Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Опухолевидные образования околоносовых пазух в аспекте лучевой диагностики

Боронджиян Тигран Сергеевич

На правах рукописи

0030548Э4

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ В АСПЕКТЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003054894

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор университета - профессор В.Н.Чернышов)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор М.В.Бабаев

Научный консультант: Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук А.А.Маслов

- доктор медицинских наук, профессор Г.И.Чиж

- доктор медицинских наук Т.В.Золотова

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится ^ */ 2007 г. в ' " часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава» (344037, Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

/¿? //-.у

Автореферат разослан ^ _2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания околоносовых пазух являются наиболее частой патологией верхних дыхательных путей (Пальчун В.Т. и соавт., 2001), и составляют до 61 % от общего количества пациентов, госпитализированных в отори-ноларингологические стационары (Пискунов Г.З. и соавт., 2003). В России ежегодно выявляют до 9 тыс. больных с опухолями черепно-челюстно-лицевой области, заболеваемость которыми составляет 0,60 на 100000 среди мужчин и 0,31 на 100000 среди женщин (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Любаев В.Л. и соавт., 2005). В Ростовской области заболеваемость раком околоносовых пазух и полости носа составляет 0,3% (Чиж Г.И., Соловьева М.А., 2000).

Эффективность лечения оториноларингологических больных, особенно с опухолевыми процессами, во многом зависит от своевременной и точной диагностики. Однако имеются нерешенные вопросы раннего выявления объёмного процесса; оценки распространенности новообразования, без которых невозможен выбор оптимальной лечебной тактики (Приходько А.Г., Ефимцев Ю.П., 1992; Минкин А.У. и соавт., 2005).

Одной из актуальных задач современной онкологии является ранняя диагностика, как злокачественных новообразований, так и облигатных состояний, предшествующих им. Трудности визуализации объемных процессов околоносовых пазух, маскирующее влияние острого и хронического воспаления, неспецифичность симптомов на ранних стадиях развития процесса, дают высокий процент (до 75-95%) пациентов, поступающих в клинику с запущенными (III-IV) стадиями заболевания (Савин A.A., 1999; Пачес А.И., 2000; Чиж Г.И., 2002; Хасанов А.И., 2006).

Неуклонный рост количества злокачественных новообразований ЛОР-органов и неудовлетворительное состояние их ранней диагностики (28-75% ошибок) диктуют необходимость разработки комплекса методов визуализации, обладающих наибольшей диагностической эффективностью (Пеньковский Г.М. и соавт., 1995; Тюрин И.Е., 2005).

Современные возможности эхографии, термографии, компьютерной и магнит-норезонансной томографии заболеваний околоносовых пазух достаточно высоки, но из-за недостаточной оснащенности лечебных учреждений использовать их на догоспитальном этапе диагностики не представляется возможным (Тарасов A.A. и соавт., 2003; Портной Л.М. и соавт., 2004; Berry J.A. et al., 1999).

Не вызывает сомнения, что эта сложная проблема современной онкологии, оториноларингологии и лучевой диагностики требует комплексного подхода к её разрешению, чему должен способствовать постоянный поиск и применение новых информативных методов диагностики.

Цель исследования. Целью работы явилось повышение эффективности диагностики опухолевидных образований околоносовых пазух путем использования разработанных способов рентгенологического исследования, выполнимых в условиях поликлинических лечебно-диагностических учреждениях.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить диагностические возможности лучевых методов в сопоставительном аспекте для выявления патологии околоносовых пазух.

2. Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся методы рентгенодиагностики опухолевидных образований околоносовых пазух, доступные для выполнения в условиях поликлиники.

3. Определить рентгенологические симптомокомплексы, характерные для опухолевидных образований околоносовых пазух в условиях разработанных способов визуализации околоносовых пазух. Выявить дифференциально-диагностические признаки опухолевых и воспалительных процессов околоносовых пазух.

4. Оценить возможности применения разработанных способов рентгенографии как одного из способов диагностики в процессе стационарного лечения заболеваний околоносовых пазух.

5. Разработать алгоритм комплексного лучевого обследования пациентов с заболеваниями околоносовых пазух.

Научная новизна работы. Впервые разработан и применен в обследовании больных оригинальный способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух, позволяющий детализировать на одной рентгенограмме состояние верхнечелюстных, лобных пазух, полости носа и передних клеток решетчатого лабиринта (Патент на изобретение РФ №2220658 от 10.01.2004г. «Способ зонографии верхне-челюстных и лобных пазух»).

Впервые разработан и применен в комплексном рентгенологическом обследовании пациентов с патологией лобных пазух способ укладки для рентгенографии лобных пазух, позволяющий изучить состояние передней и задней стенок, глубину лобных пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта (Патент на изобретение РФ

№2253367 от 10.06.2005г. «Способ рентгенографии лобных пазух»).

Впервые разработан и применен метод рентгенографии околоносовых пазух, позволяющий избежать проекционных наслоений окружающих структур на зоны альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух (Заявление на выдачу патента Российской Федерации на изобретение №2005134982 от 11.11.2005г.).

В работе приведены новые сведения о диагностических возможностях примененного комплекса методов для распознавания опухолевидных образований околоносовых пазух. Разработан стандартизированный подход к выбору адекватных методов диагностики и тактики дальнейшего обследования с учетом технической оснащенности и возможностей лечебных учреждений на различных этапах оказания медицинской помощи больным с заболеваниями околоносовых пазух.

Практическая значимость работы. Диагностическая эффективность разработанных способов визуализации околоносовых пазух сравнима с таковой при компьютерной томографии, и позволяет использовать последнюю только в «трудных» случаях.

Разработанный комплексный подход к диагностике опухолевидных образований околоносовых пазух, включающий применение оригинальных рентгенологических способов диагностики, позволяет врачам на ранних этапах обследования установить правильный предварительный диагноз и своевременно направить таких пациентов в специализированные отделения общеклинических или онкологических стационаров.

Предлагаемый методический подход в зависимости от возможностей лечебных учреждений призван оптимизировать тактические вопросы диагностики, и направлен на распознавание ранних проявлений патологических процессов околоносовых пазух в условиях обследования пациентов на уровне поликлинического звена, что позволяет начать своевременное и адекватное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение оригинальных рентгенографии и зонографии верхнечелюстных и лобных пазух на первом этапе клинико-инструментального обследования позволяет в ранние сроки выявить опухолевидные образования околоносовых пазух и своевременно направить пациента в специализированное медицинское учреждение, что сокращает сроки обследования больных.

2. Рациональное использование рекомендуемого комплекса клинических и лу-

чевых методов исследования позволяет в каждом случае определять локализацию, размеры, распространенность, характер и стадию патологического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ рентгенографии околоносовых пазух, способ рентгенографии лобных пазух, способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух внедрены и применяются в МЛ ПУЗ «Городская поликлиника №1», МЛ ПУЗ «Городская поликлиника №10» г. Ростова-на-Дону, ФГУ Клиническая больница №1 ЮОМЦ РОСЗДРАВа.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на заседании Ростовской областной ассоциации стоматологов (2001), лучевых диагностов и лучевых терапевтов (2006), апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 17.01.2007г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 1 методические рекомендации, получено 2 Патента Российской Федерации на изобретение, подана одна заявка на выдачу Патента Российской Федерации на изобретение, на которую получено положительное решение по результатам формальной экспертизы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 252 источника, в том числе отечественных - 153 и иностранных -99. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 8 диаграммами и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Комплексное клинико-рентгенологическое обследование выполнено 472 больным с объемным поражением верхнечелюстных и лобных пазух в возрасте от 9 до 75 лет, среди них было 233 мужчина и 239 женщин за период с 1999 по 2006 год.

В своей работе мы руководствовались Международной гистологической классификацией опухолей, а распространенность опухолей оценивали по клинической классификации опухолей ЛОР-органов (Антонив В.Ф. и соавт., 2001).

После обязательного клинического обследования использовался комплекс лучевых методов, который включал: обзорные рентгенограммы, зонографию лобных и верхнечелюстных пазух; контрастную гайморографию; компьютерную и магнитно-

резанансную томографию. В качестве дополнительных методов использовались диафаноскопия, эхография и термография.

Обследования выполнялась на рентгеновских аппарата типа РУМ-20 М («Мос-рентген», СССР), являющемся одним из самых распространенных и доступных как в условиях районной поликлиники, так и в крупных медико-диагностических центрах, DUO-DIAGNOST (PHILLIPS) и Bucky-DIAGNOST (PHILLIPS). Использовалась рентгеновская пленка «AGFA», кассеты «RENEX» 13x18 с усиливающими экранами ЭУИ-4.

При выполнении рентгенограмм использовалась классическая носо-подбородочная проекция в положении больного сидя или стоя лицом к кассете с пленкой, и с каудальным наклоном рентгеновской трубки на 5-7°. Технические условия: напряжение 63-66 кВ, сила тока 65-70mAs, фокусное расстояние 100 см.

Однако при данном способе отсутствовали критерии, определяющие необходимость изменения укладки или направления рентгеновского луча для предупреждения скиалогических погрешностей рентгенографического изображения околоносовых пазух (ОНП) больного. Это приводило к нежелательным последствиям получаемого изображения и разнообразию ошибок при его интерпретации (рис. 1), что указывало на необходимость разработки новых способов рентгенографии ОНП. Описанные недостатки были учтены при разработке нового способа диагностики заболеваний ОНП. Результат достигался тем, что верхнечелюстные и лобные пазухи визуализировались изолированно без проекционного наложения окружающих структур. Центральный луч направлялся через анатомические ориентиры в плоскости, проходящей через точки проекции турецкого седла на боковой поверхности головы и альвеолярные отростки передних верхних резцов при перпендикулярном расположении сагиттальной плоскости головы пациента по отношению к плоскости стола и кассеты в носо-подбородочной проекции с открытым ртом (рис. 2,3).

Методика выполнения зонографических исследований в известных вариантах при обеспечении толщины выделяемого слоя 2,5-3 см, что обычно составляет глубину верхнечелюстной пазухи, в одном срезе не захватывались гайморовы и лобные пазухи. Нередко просвет верхнечелюстной пазухи на зонограмме в носолобной проекции перекрывается тенью скуловой кости, а в носоподбородочной - альвеолярные бухты этих пазух перекрываются пирамидами височных костей, что затрудняет выявление в них патологических процессов.

Рис. 1, Схема отоорной реттено]раммЫ, выполненной В стандартной но-ооподбородоч ной укладке: практически 1Л площади ИЧ11 перекрывается тен||й пирамид височных костей.

Рис, 2. Положение больного и направление рентгеновского луча при рентгенографии о коли носовых пазух по предлагаемой методике (вид сбоку).

Рис. 3. Схема обзорной рентгенограммы, выполненной по разработанному

способу. Альвеолярные бухты полночью визуализированы, в них - овальные тени кист.

Нши разработан «Способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух» (Патент РФ №2220658), сопоставимый по информативности с такими диагностическими методами как рентгеновская компьютерная томография.

Выполнение способа достигается тем, что при угле качания рентгеновской трубки 8° (рис. 4) выделяется слой, имеющий толщину около 2,5 см, и захватывающий наиболее репрезентативную часть пазух в передне-заднем направлении вне зависимости от анатомических вариантов их формы (технические условия исследования: напряжение 63-66 кВ, экспозиция 60-65 шАБ при фокусном расстоянии 100 см). При этом использовалась н^соподбородочная проекция, что позволило получить изображение верхнечелюстных ч лобных пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта па одном срезе (рис. 5). Для оценки состояния ((зоны интереса» достаточно было выполнения одной зоио! раммы при однократном облучении пациента.

Способ рентгенографии лобных пазух в задней аксиальной проекции по \Velin является одним из информативных в диагностике патологии этой области (Волков Л.Г., 2000), К его недостаткам можно отнести проекционное наложение окружающих анатомических структур лицевого черепа; сложность выполнения, обусловленная короткой шеей или наличием патологии шейного отдела позвоночника, либо тяжелым общесоматическим состоянием пациента.

Нами разработан эффективный способ укладки для диагностики заболеваний лобных пазух. Техническим результатом способа является снижение лучевой на-

грузки на больного за счет однократности облучения И повышение информативности получаемого рентгеновского изображения. Это достигается изолированной визуализации лобных пазух без проекционного наложения прилежащих и окружающих структур лицевого черепа путем направления центрального луча по касательной к спинке носа при перпендикулярном расположения сагиттальной плоскости головы по отношению к плоскости стола и вертикальном направлении луча и центр кассеты (рис. 6,1) («Способ рентгенографии лобных пазух» Патент РФ №2253367).

Рис. 4. Разработанный способ чомга рафии Рис. 5. Схема зонографии по предложенному околоносокмЯ пазух: верхнечелюстные, лоб- способу. Визуализируется утолщение при-ные пазухи и решетчатый лабиринт выведены стеночкой слизистой с се перифокальной в одну плоскость. инфильтрацией и обеих верхнечелюстных

пазухах.

него при рентгенографии препарата черепа человека но предлагаемой методике в эксперн-лобных пазух по предпа- менте (1 - лобные пазухи; 2—орбиты; 3 - наружный нос и носовая гае мой методике, полость; 4 - передняя стенка лобной кости).

Компьютерная томография. Для уточнения границы и объема воспалительного и опухолевого процесса, наличия деструкции стенок пазух использована компь-

ютерная рентгеновская томография. Исследования осуществляли на спиральном

субсекундном компьютерном томографе Asteion VR "Тошиба". Оптимальными являлись срезы до 2 мм, произведенные в аксиальной и фронтальной плоскостях.

Магнитно-резонансная томография. Часть пациентов была обследована на магнитно-резонансном томографе (МРТ). В процессе исследования применялись импульсные последовательности PS (частичное насыщение с градиентным эхо), SE (спиновое эхо), DE (инверсия восстановления). Сканирование производилось в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях.

Диафаноскопия пазух осуществлялась с помощью источника света бронхоско-па Фриделя и волоконных световодов, симметрично подводимых к нижним стенкам лобных и верхнечелюстных пазух, в условиях полного затемнения комнаты (Волков А.Г., 2000).

Результаты исследования

Лучевая диагностика кист верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта. В наших наблюдениях больные с кистами ОНП составили 76 человек, из них 46 мужчин и 30 женщин, причем заболевание в 69,7% встречалось в возрасте 19-60 лет. Во всех случаях процесс локализовался в верхнечелюстных пазухах (табл. 1). Анамнез и предъявляемые жалобы обычно имели некоторую связь с предшествовавшими заболеваниями соответствующих областей.

Таблица 1

Локализация и распространенность кист околоносовых пазух

Кисты одонтогенные односторонние Кисты одонтогенные двусторонние Кисты неодонтоген-ные односторонние Кисты неодонтоген-ные двусторонние

56 8 7 5

Риногенные кисты верхнечелюстных пазух были представлены одиночной полукруглой тенью, с четкими, ровными контурами на фоне пониженной пневматиза-ции пазухи или утолщенной пристеночной слизистой, исходящие из нижних стенок пазух. В большинстве случаев наличие кисты в ОНП являлось случайной находкой при обследовании пазух по поводу воспалительного процесса. Обнаруженные кисты верхнечелюстных пазух не превышали 2,5 см в диаметре.

Тень одонтогенной кисты, проникающей в верхнечелюстную пазуху, на рентгенограмме в носоподбородочной проекции предлежит к нижней стенке пазухи, имеет округлую форму, однородную структуру средней интенсивности и четкий контур. При отсутствии на снимке костного ободка дифференциальная диагностика

только по обзорному снимку одонтогенной и риногенной кист практически невозможна.

Злокачественные новообразования альвеолярного отростка и твердого неба, прорастающие в верхечелюстную пазуху (ВЧП), а также цилиндромы малых слюнных желез слизистой пазух могут давать картину частичного затемнения гайморовой пазухи овальной формы.. При этом рентгенографическая картина злокачественных опухолей в зоне дна верхнечелюстной пазухи (плоскоклеточный рак, аденокар-цинома), дающих сферическую тень в пазухе, не имеет отличительных признаков.

При обнаружении на обзорной рентгенограмме кистозных образований в проекции верхнечелюстных пазух или при подозрении на объемное образование у нижней стенки или в альвеолярной бухте, прикрытых тенью пирамиды височной кости, нами выполнялись зонограммы по предложенной методике.

Так как на зонограмме в слой вместе с верхнечелюстными пазухами попадает и весь альвеолярный отросток верхней челюсти, то становилось возможным определение одонтогенной природы имеющегося процесса.

Округлые патологические образования в области верхнечелюстных пазух были хорошо видны на зонограммах и в тех случаях, когда на рентгенограммах в носо-подбородочной проекции об их наличии не возникало подозрения, и визуализировалось лишь диффузное понижение прозрачности пазухи.

На зонограммах отчетливо отображается структура костей - становится возможной детальная оценка стенок пазухи с определением их толщины, наличия истончения или нарушения целостности, структуры внутрипазушных тканей.

Проведение исследования сопряженности разработанных методов рентеноло-гического исследования ОНП для улучшения поликлинической диагностики с общепринятыми способами выявили следующее. При дифференциальной диагностике с использование разработанных способов рентгенографического исследования оказалось более эффективным, чем общепринятые методы (табл.2)

Из таблицы видно, что такой интегральный показатель как диагностическая эффективность при общепринятом рентгенологическом обследовании составляет 67,7%, что почти на 20% ниже, чем при использовании разработанных нами способов. Данное обстоятельство обусловлено низкой чувствительностью традиционных способов рентгенографии - имеет место большое количество ложноотрицательных заключений.

Таблица 2

Сравнительная характеристика качества диагностики кист околоносовых пазух

Чувствительность Специфичность Частота Точность Диагностическая эффективность

С помощью общепринятых способов 28,6% 96,8% 3,8% 80,2% 67,7%

С помощью предложенных способов 94,1% 75,5% 18,6% 93,7% 84,8%

Мы считаем, что во всех случаях осложнений кист (прорастания одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху, истончения, деструкции костных стенок верхнечелюстных пазух и деформации ее, воспалительном процессе содержимого кисты) пациентам показано КТ или МРТ исследование. МРТ за счет хорошей разрешающей способности в отношении мягких тканей при затруднении дифференциальной диагностики воспаленной кистозной ткани и злокачественного процесса может дать дополнительную информацию на Т1- и Т2-взвешенных изображениях.

Лучевая диагностика опухолей верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта. В зависимости от этиологии опухоли верхней челюсти, околоносовых пазух и полости носа делятся на первичные одонтогенные и неодонтогенные, которые в свою очередь могут быть доброкачественными или злокачественными. Вторичные же опухоли являются следствием метастазирования злокачественных новообразований из других органов, или результатом их прорастания в пазухи из мягких тканей или смежных анатомических отделов лицевого и мозгового черепа.

В наших наблюдения поражение околоносовых пазух доброкачественными опухолевыми образованиями встретилось в 32 случаях (табл. 3), из них 25 мужчин и 7 женщин, возрастной диапазон составил от 13 до 60 лет, при этом возраст 19-60 лет составил 78% (25 случаев).

Таблица 3

Локализация и характеристика доброкачественных опухолей околоносовых пазух

Остеомы верхнечелюстных пазух Остеомы лобных пазух Остеомы решетчатого лабиринта Остеохонромы лобных пазух Остеохондромы решетчатого лабиринта Фибромы верхнечелюстных пазух

1 11 11 2 1 6

Для рентгенологической идентификации опухоли были важны особенности клинических проявлений, возраст и пол больного, локализация, темпы роста, данные пальпации, наличие болевых ощущений, реакция регионарных лимфоузлов,

гематологические показатели.

Доброкачественные новообразования околоносовых пазух и полости носа (ПН) имеют настолько скудные клинические признаки, что на них не обращают внимание ни больные, ни врачи. Топографическая близость и общность развития нейро- и висцерокраниальных отделов головы обусловливают возможность проникновения опухолей из лицевой части в нейрокраниапьную и наоборот. Этому способствует тонкость костей лицевого черепа, наличие костных каналов и естественных отверстий между полостью черепа и полостями носа.

Из доброкачественных объемных образований наиболее часто встречалась остеома, располагавшаяся в 11 случаях в лобных пазухах, в 1 - в гайморовой и в 11 случаях - в передних клетках решетчатого лабиринта, что совпадает с данными В.Ф. Антонива и соавт.(2001).

Представляется целесообразным выделение в развитии остеомы латентного периода, в течение которого она не выходит за пределы пазухи и не имеет клинических проявлений, и явного периода, характеризующегося появлением клинических симптомов, связанных с разрушением стенок пазух и развитием осложнений со стороны ПН, ОНП и тяжелой внутримозговой симптоматики. По мнению В.М.Боброва (1999) латентный период длится 1-2 года, после чего, оставаясь гистологически доброкачественной, остеома может разрушать окружающие ткани и распространяться в орбиту или полость черепа, а также прорастать в полость носа и носоглотку.

В наших наблюдениях остеомы были случайными находками у больных при их обращениях к врачу по другим причинам (направление специальной медицинской комиссии РВК, МВД). И только в одном наблюдении пациент жаловался на асимметрию лица и опущение века. При ЛОР-обследовании патогномоничных симптомов не выявлялось, и только при значительном объеме процесса отмечались деформации лицевого черепа, бледность или цианотичность слизистой оболочки носа.

На рентгенограммах в пазухе выявлялась дополнительная высокоинтенсивная тень неправильной округлой формы с четкими контурами, имеющая ножку или широкое основание. С целью определения локализации остеомы относительно стенки пазухи, ее распространенности и состояния окружающих костных структур рентгенограмма ОНП дополнялась рентгенограммой лобных пазух в оригинальной укладке, которая позволяла выявить также степень занятости процессом ячеек решетчатого лабиринта. Зонограмма пазух помимо уточнения положения и распространенно-

сти опухолевого процесса давала возможность оценить особенности структуры, что способствовало уточнению гистологического характера выявленного образования.

Особенности строения иногда не позволяют провести четкую границу между остеомами и остеохондромами, которые имеют большую склонность к озлокачеств-лению. Рентгенологически они имеют неоднородную структуру за счет чередования участков костной и хрящевой ткани, а четкость контуров предполагает доброкачественность процесса. Выполненные рентгенограмма лобных пазух в предлагаемой укладке и зонограмма обеспечивали выявление структуры и границ опухоли, состояние костных структур лицевого и мозгового черепа.

Сравнительный анализ установил, что при дифференциальной диагностике с использованием разработанных способов рентгенографического исследования оказалось более эффективным, чем общепринятые методы (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика качества диагностики доброкачественных

новообразований околоносовых пазух

Способ диагностики Чувствительность Специфичность Частота Точность Диагностическая эффективность

С ПОМОЩЬЮ общепринятых способов 100% 88,1% 5,43% 100% 94,0 %

С помощью предложенных способов 100% 95,3% 8,72% 100% 97,7%

Примечание: в связи с небольшим количеством наблюдений исследования по отдельным нозоло-гиям не проводилось.

Из данных, представленных в таблице видно, что такой интегральный показатель как диагностическая эффективность при традиционном рентген обследовании довольно высока и составляет 94%, но при использовании разработанных способов достигнут лучший результат - 97,7%. Данное обстоятельство обусловлено сниженной специфичностью традиционных способов рентгенографии - в 11,9% случаев имеют место ложноположительные заключения.

Таким образом, обнаружение на обзорной рентгенограмме околоносовых пазух дополнительных теневых структур, даже не имеющих клинических проявлений, должно обязывать к выполнению дополнительных методов рентгенологического обследования, которые предоставят необходимый объем информации и позволят использовать адекватный комплекс лечебных мероприятий.

Лучевая диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстных, лобных па-

зух и решетчатого лабиринта. К сожалению, клинические признаки злокачественных новообразований околоносовых пазух не имеют патогномоничных симптомов в начальной стадии заболевания, а больной не придает им значения.

В наших наблюдениях имело место 9 случаев злокачественного поражения верхнечелюстных пазух. Примечательным является тот факт, что во всех случаях данное заболевание наблюдалось у лиц мужского пола в возрасте от 34 до 85 лет.

При рентгенографии по разработанному способу отчетливо обозримы детали лицевого скелета, даже определяется состояние задней стенки гайморовой пазухи и заднего отдела наружной стенки орбиты, что очень важно для решения вопроса о возможном прорастании новообразования в крылонебную или подвисочную ямки. Помимо этого открыта для визуального анализа альвеолярная бухта.

Несмотря на то, что новообразования, исходящие из слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, длительный период времени клинически себя ничем не проявляют, они приводят к утолщению слизистой оболочки, выстилающей дно пазухи или ее стенки. Эту гиперплазию слизистой на рентгенограмме трудно отличить от подобных изменений при хронических синуситах.

Дальнейший рост новообразования приводит к затенению пазухи, имеющему неоднородный характер и неровный и нечеткий контур. Однако наиболее достоверное определение этого характерного признака возможно при выполнении зонограм-мы, позволяющей детально визуализировать особенности внутрипазушного объемного процесса и состояния костных стенок пазухи. Кроме того, раковая пристеночная инфильтрация, в отличие от воспалительной, имеет более интенсивную плотность.

Зонографическое исследование при локализации опухоли в гайморовой пазухе позволяло подтвердить клиническое подозрение на наличие опухоли, получить новые сведения об ее распространенности. Деструкция костных стенок выявлялась в виде прерывистости или нечеткости контуров именно на зонограммах.

Для объемного процесса злокачественной этиологии характерным являлось сохранение первоначальной величины гайморовой пазухи вплоть до заполнения пазухи опухолью. Разрыв контура костной стенки пазухи в результате деструктивных изменений при понижении ее пневматизации возможен и при наличии кисты. Однако в последнем случае пораженная пазуха может быть увеличена в объеме (в сравнении с контрлатеральной пазухой), гомогенно затемнена, а стенки ее достаточно

равномерно истончены. В то же время, для ракового процесса характерно разрушение костных стенок с исчезновением рисунка костной ткани, стиранием костных границ между смежными полостями и дальнейшим прогрессированием деструктивных изменений, а затемнение пазухи имеет негомогенный характер.

Рентгенологическая картина злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа, имеет признаки, из которых характерным является дефект за счет разрушения кости опухолью. Несмотря на возможность правильной диагностики, не всегда удается при рентгенологическом исследовании определение границ опухоли.

Результаты сравнительного анализа качества поликлинической диагностики рака верхнечелюстной пазухи разработанными способами с общепринятыми представлены в таблице 5.

Анализ показал, что диагностическая эффективность при традиционном рентген обследовании неудовлетворительная (44,7%), но при использовании разработанных способов достигнут значительно лучший результат - 97,7%. Данное обстоятельство обусловлено сниженной специфичностью традиционных способов рентгенографии - в 11,6% случаев имеют место ложноположительные заключения, при этом не было зарегистрировано ни одного истинно положительного результата.

Таблица 5

Сравнительная характеристика качества диагностики рака верхнечелюстной пазухи

Способ диагностики Чувствительность Специфичность Частота Точность Диагностическая эффективность

С помощью общепринятых способов 0% 89,4% 0% 87,5% 44,7 %

С помощью предложенных способов 100% 75,3% 3,49% 100% 97,7%

Примечание: в связи с небольшим количеством наблюдений исследования по отдельным нозоло-гиям не проводилось.

Компьютерная томография, проведенная всем больным, обнаруживала образования мягкотканного характера с плотностью от 30 до 46 ед.Н, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, имеющие иногда полости распада с содержимым плотностью 15-28 ед.Н. Наличие деструктивных изменений в предлежащих костных структурах (стенках пазух, глазниц, крыловидных отростков основной кости) и опухолевая инфильтрация смежных анатомических областей (носоглотки, полости носа, подвисочной и крылонебной ямок) делали лучевую диагностику более достовер-

ной с возможностью определения тактики дальнейшего лечения и объема предстоящего хирургического вмешательства. Обратил на себя внимание тот факт, что плотность объемных структур, представленных хроническим воспалением и злокачественных опухолей находится в близком диапазоне, поэтому использование величины дисперсии плотности опухолевых масс в качестве дифференциально-диагностического признака оправдано далеко не всегда. Наличие костной деструкции и характеристики опухолевого роста являются надежными и достоверными критериями дифференциальной диагностики. Несмотря на высокую информативность компьютерной томографии, безошибочно определяющей дефект костной ткани, дифференциальная диагностика небольших (до 10 мм) объемных образований, а также сопутствующего воспаления от границ мягкотканного компонента опухоли вызывают затруднения.

Классические методы рентгенологического исследования челюстно-лицевой области не всегда дают возможность правильно оценить характер опухоли пазухи, причем, чем меньше размеры патологического образования, тем менее рентгенологическое изображение соответствует истинным анатомическим параметрам опухолевого узла. Поэтому малые образования на рентгенограммах и зонограммах чаще всего имели вид малоинтенсивных затемнений без четких контуров. При выявлении образований размерами более 1,5см информативность методов рентгенисследова-ния возрастала. При этом обнаруживались тени однородной структуры, высокой интенсивности, с нечеткими неровными контурами, и сопровождались деструктивными изменениями стенок пазухи. При опухолях более 3 см возможности разработанных рентгеновских способов и таких методов как КТ и МРТ были практически равны. Однако при КТ размеры опухоли не всегда соответствуют реальным за счет наслоения вторичных воспалительных изменений, но при этом всегда можно обнаружить краевую эрозию или деструкции стенок пазух. МРТ, имея возможность установления точного соответствия истинных размеров опухоли, полученным при исследовании, не дает возможности достоверно выявить наличие деструкции костей стенок пазухи.

Лучевая диагностика воспалительных заболеваний верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта. Воспалительные заболевания являются наиболее часто встречающимися, но достаточно сложными в определении характера, распространенности и фазы течения процесса. Подробное рассмотрение особенностей

рентгенодиагностики этих заболеваний в настоящей работе считаем необходимым потому, что на догоспитальном этапе именно воспалительные процессы околоносовых пазух являются причиной обращения больного и отвлекают внимание врача от возможного наличия опухолевого процесса.

Часто на консультацию от других специалистов поступали больные с различными проявлениями отита, тубоотита, особенно в сочетании с бронхитами, бронхиальной астмой, снижением зрения, гнойными конъюнктивитами, при исследовании околоносовых пазух которых обнаруживались различные изменения. Большое разнообразие клинических признаков, проявляющихся в различном сочетании, затрудняет оценку истинной природы и характера заболевания.

Традиционно первым методом лучевой диагностики воспалительных процессов ОНП, обычно выполняемом в поликлинических условиях при подозрении на синусит, является рентгенография в носоподбородочной проекции.

Еще раз подчеркнем, что удельный вес новообразований ОНП в структуре заболеваний этой области невелик. В наших исследованиях из 529 наблюдений опухоли и кисты выявлены у 117 пациентов (22,1%), а рак ВЧП встретился в 1,7%. Отметим положения, которые определяют важность дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух.

1. Скудность и неспецифичность жалоб больных с патологией ОНП определяет диагноз опухолевидного образования как случайную находку.

2. Появление настораживающей симптоматики и диагностический поиск опухолевидного образования ОНП происходит в случаях исключения воспалительного процесса в этой области.

3. Наличие одновременно протекающих заболеваний в области ОНП смещает диагностику в сторону наиболее клинически выраженного процесса.

4. Диагностическая эффективность общепринятых способов рентгенодиагностики недостаточна даже для формирования предварительного заключения и рекомендации дообследования специальными методами высокой точности (КТ, МРТ). Наше исследование показывает, что чувствительность стандартной обзорной рентгенографии при диагностике рака верхнечелюстных пазух составляет 0,0%.

Оценка диагностики заболеваний ОНП показала, что обзорная рентгенография пазух в стандартной укладке позволяет выявить у пациента объемное образование только в 5 случаях из 62 (8,1%), а при дообследовании у 57 пациентов (91,9%). При

использовании нашей методики этот показатель составил 16,4% , а при дообследовании 100%. Таким образом, мы считаем обоснованной необходимость изучения дифференциально-диагностической рентгеносемиотики воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Среди обследованных 412 больных с воспалительными заболеваниями наибольшее число наблюдений приходилось на возраст от 19 до 60 лет. Мужчин было -46%, женщин-54%. При распределении больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (табл. 6 и 7) нами использовалась классификация синусита, предложенная С.З.Пискуновым и Г.З.Пискуновым (1997).

Таблица 6

Распределение клинических наблюдений по характеру синусита

Остр, ка-таральн. Остр, гнойный Хрон. катаральный Хрон. гнойный Хрон. гиперпластический Хрон. по-липозный Вазомоторный

144 88 83 11 77 8 1

Таблица 7

Распределение клинических наблюдений по локализации и распространенности синусита

Этмоидит Гайморит Фронтит Эгмоидо-гайморит Эгмоидо-фронтит Гемисину-сит Пансинусит

41 161 32 72 9 35 62

В процессе клинического обследования первоначальное внимание уделялось анамнезу и характеру жалоб, предъявляемых больными. Все пациенты с острыми синуситами отмечали ранее перенесенный острый респираторный процесс.

Резюмируя результаты традиционного обследования больных, можно констатировать, что нами не обнаружены патогномоничные проявления острого воспалительного процесса. Поэтому топическая диагностика возможна при использовании комплекса лучевых методов исследования, таких как обзорная рентгенография, зо-нография, а при необходимости КТ.

Катаральное воспаление с набуханием и отеком слизистых оболочек рентгенологически проявлялось нежным пристеночным теневым наслоением различной толщины, исходящее из двух, трех, либо всех стенок пазухи; иногда приводящее к фрагментарному, субтотальному или тотальному понижению пневматизации пазухи. При этом теневые наслоения имели вид пристеночно расположенных полуовалов на широком основании, своей выпуклостью обращенных в просвет пазухи, за-

нимающих чаще верхнюю, наружную и нижнюю, реже - медиальную стенки и симулирующих кисты. В условиях поликлиники именно зонограмма позволяла провести дифференцировку характера патологического процесса и фазы его течения.

При выполнении зонографии в случаях равномерного набухания пристеночной слизистой или формирования кистоподобных выбуханий обнаруживался нечеткий наружный контур нежного ободка перифокальной инфильтрации, указывающий на наличие острого катарального процесса в пазухе.

Переход катарального воспаления в экссудативную фазу при выполнении классической носоподбородочной укладки часто остается незамеченным. В связи с этим нами выполнялась рентгенограмма ОНП в оригинальной укладке, что позволяло выявить даже минимальное количество свободной жидкости.

Нарастание отека слизистой оболочки с нарушением дренажа пазухи приводило к увеличению выпота с образованием вогнутой линии, нижний уровень которой располагался у медиальной стенки, т.н. симптом «полумесяца». Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике возникали в случаях тотального затемнения верхнечелюстной пазухи, имевших место у больных острым гайморитом.

Результаты сравнительного анализа качества поликлинической диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух с разработанными способами с общепринятыми представлены в таблице 8

Таблица 8

Сравнительная характеристика качества диагностики острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух

Способ диагностики Чувствительность Специфичность Частота Точность Диагностическая эффективность

С помощью общепринятых способов 100% 77,1% 56,9% 100% 88,6 %

С помощью предложенных способов 100% 98,3% 31,4% 100% 99,6%

Эффективность традиционной рентгенологической диагностики острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух удовлетворительная (88,6%), но при использовании разработанных способов достигнут лучший результат - 97,7%. Однако при традиционных способах рентгенографии в 23% случаев имеют место лож-ноотрицательные заключения.

Хронические синуситы различных нозологических форм имели много общих

проявлений, поэтому только тщательная детализация жалоб больного, данных анамнеза, анализ результатов осмотра и обследования позволяли установить диагноз синусита конкретной локализации и распространенности.

Больные при обращении отмечали имевшийся в прошлом острый риносинусит. У двух пациентов острый воспалительный процесс в гайморовой пазухе возник после стоматологических манипуляций, связанных с пульпоэкстракцией, у 17 человек имели место различные вмешательства лечебного характера в гайморовы или лобные пазухи.

В целях объективизации состояния пораженных пазух нами выполнялись: обзорная рентгенография пазух в усовершенствованной носоподбородочной проекции, зонография лобных и гайморовых пазух по предложенной нами методике, рентгенография лобных пазух в оригинальной укладке. Было отмечено сочетанное поражение околоносовых синусов в 43% случаев (из них 119 двусторонних гайморитов - 24% и 27 двусторонних фронтитов - 5%).

Установлено, что наиболее часто встречающейся была гиперпластическая форма хронического синусита. Ведущим признаком по данным обзорной рентгенографии являлась плотная тень, до 1см шириной, выстилающая изнутри стенки пазух и имеющая форму полуовала, примыкающего к верхней, наружной и нижней стенкам гайморовой пазухи, оставляющая свободной медиальную стенку. Тень за счет разрастания фиброзной ткани с эксцентрично располагающейся остаточной воздушной полости, либо концентрически облитерирующая пазуху, создавала на рентгенограмме двуконтурность ее стенки, при этом наружный контур формировался костной границей, а внутренний — краем обширных фиброзных разрастаний.

На этом этапе клинико-рентгенологического обследования сложности дифференциальной диагностики заключались в разграничении характера стадии процесса. В наших наблюдениях мы не смогли разграничить эти варианты облитерации пазух. Уточнение фазы воспаления и дифференциальная диагностика процесса значительно облегчалась зонографией. На зонограммах за счет выведения в одну плоскость ОНП и ПН выделялись внутрипазушные трансформации, изменения слизистой и костной структуры стенок пазух. При обострении хронического гиперпластического синусита помимо утолщения пристеночной слизистой на зонограммах отмечался инфильтративный ободок, имевший нечеткий контур; в то же время в фазе ремиссии внутренний контур имел достаточно четкие, но неровные границы.

Обострение хронического синусита в 11 (3%) случаях сопровождалось наличием экссудата - в вертикальном положении пациента определялся уровень жидкости с верхней границей в виде «полумесяца», который, в отличие от острого синусита, не доходил до костной стенки из-за пристеночных фиброзных наслоений. Кроме того, при хроническом процессе в околоносовых пазухах имеются внутрипазушные соединительнотканные и грануляционные разрастания, которые можно дифференцировать от истинного экссудата зонограммой в горизонтальном положении пациента.

Признаки воспалительных процессов околоносовых пазух на компьютерных томограммах были характерными. Определялись уплотнение и утолщение слизистой оболочки пазухи до 1,5 см плотностью 6-30 ед.Н., очертания которой имели четкие и ровные контуры. Визуализация жидкости в просвете пазухи не вызывала затруднений, а ее плотность не превышала 35 ед.Н. Для дифференциальной диагностики между солидным и жидким содержимым пазух проводилось полипозиционное исследование.

Таким образом, компьютерная томография практически подтверждает результаты рентгенографического, в частности, зонографического исследования в диагностике острых синуситов, определению характера его течения, локализации, наличия выпота. Однако иногда наличие экссудата густой консистенции является проблемным для визуализации и при КТ, что заставляет выполнять исследование в разных проекциях, а при рентгенологическом исследовании - использовать горизонтальное и вертикальное положение пациента.

В возникновении и развитии хронического полипозного синусита значительная роль отводится состоянию остиомеатального комплекса, различные аномалии и деформации которого являются предрасполагающими к нарушению мукоцилиарного транспорта и развитию пролиферативных процессов слизистой оболочки ОНП.

Действительно при наличии в пазухе выпота или массивных фиброзных наслоений выявление полипов в пазухах на обзорных рентгенограммах в носоподбо-родочной проекции не представляется возможным. Также сложна дифференциальная диагностика воспалительного пристеночного отека и полипа.

В наших наблюдениях полипозный гайморит был диагностирован у 8 больных. Всем пациентам с рентгенологическими признаками хронического синусита дополнительно выполняли зонографию в горизонтальном положении больного. Расте-

кающаяся жидкость меняла характер пневматизации пазухи, одновременно давая возможность визуализировать пристеночные структуры, которые были видны при меньшей толщине слоя выпота. При полипозном гайморите на фоне утолщенной слизистой определялись внутриполостные выпячивания с четкими, неровными контурами неоднородной структуры, чего не отмечалось при остром воспалении.

Полипы околоносовых пазух по результатам КТ представлялись однородными образованиями конусовидной формы, прилежащими широким основанием к стенке пазухи с четкими выпуклыми контурами. Оптическая плотность была в пределах 20-30 ед.Н. и не изменялась после в/в введения контрастного вещества.

Особые трудности представляла рентгенологическая диагностика изменений в ОНП после оперативных вмешательств. Проявления фиброзирующего синусита представлялись наличием фиброзной ткани в просвете пазухи, проявлением тракци-онной деформации пазухи и остеопластическими изменениями. Выявление этих изменений на обзорной рентгенограмме в носоподбородочной проекции затруднительно и представляется неоднородным неравномерным затемнением пазухи с расположением теневого компонента вдоль наружной и верхней стенок. Для обнаружения участков метапластического костеобразования, полиповидных и кистевидных изменений пазух необходимо выполнение зонографического исследования. На зонограммах эти процессы выглядят как грубые внутриполостные неоднородные и неровные пристеночные наслоения с неупорядоченными костными тяжами, обращенными в полость пазухи, и участками пневматизации различной формы.

Использование разработанных способов рентгенографического исследования околоносовых пазух при дифференциальной диагностике оказалось более эффективным, чем общепринятых методов, что важно для улучшения поликлинической диагностики (табл. 9)

Таблица 9

Сравнительная характеристика качества диагностики хронических воспалительных

заболеваний околоносовых пазух

Способ диагностики Чувствительность Специфичность Частота Точность Диагностическая эффективность

С помощью общепринятых способов 100% 83,8% 33,8% 100% 92,0%

С помощью предложенных способов 100% 98,2% 37,8% 100% 99,1%

Из таблицы видно, что диагностическая эффективность при разработанном методическом подходе составляет 99,1%, что сопоставимо с общепринятыми способами. Между тем при традиционных способах рентгенографии в 16,2% случаев имело место ложноотрицательное заключение.

По нашим наблюдениям, уже в условиях поликлинического обследования благодаря целенаправленному рентгенологическому исследованию ОНП с использованием зонографии можно, определить характер, форму, распространенность процесса и запланировать дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия.

Мы считаем, что для выбора адекватного плана лечения важным является своевременное выявление патологического процесса ОНП. Только последовательный, четко определенный набор диагностических методов, включающий как правильно выполненное рентгенографическое, так и, при необходимости, обследование методом КТ, может диагностировать опухолевидные образования пазух, сохранив вследствие этого здоровье и даже жизнь пациента (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм рентгенологической диагностики заболеваний околоносовых пазух.

Таким образом, в аспекте предлагаемого комплексного методического подхода в распознавании опухолевидных образований околоносовых пазух различной этиологии раскрываются новые возможности всестороннего объективного распознавания рассматриваемой патологии на уровне поликлинического звена. Разработанный нами и представленный на рисунке 8 алгоритм отвечает направлению национального проекта «Здоровье», в котором акцент делается на укрепление поликлинических отделений, в том числе в вопросах лучевой диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний околоносовых пазух. Особую значимость в данном контексте имеют простота выполнения, доступность, неинвазивность, полнота получаемой диагностической информации, сопряженные с минимальными материальными затратами для данной категории больных при реализации предлагаемого диагностического алгоритма. Это сделает выявляемость различных патологических процессов околоносовых пазух своевременной и позволит выработать адекватную тактику лечения таких пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные способы рентгенографии и зонографии за счет сведения к минимуму суммационных эффектов обеспечивают визуализацию всего объема верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта и дают возможность диагностики и динамического наблюдения в процессе консервативной терапии и после радикальных или циторедуктивных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах.

2. Диагностическая эффективность предложенных способов в диагностике доброка-

чественных и злокачественных опухолей составляет 97,7%, чувствительность — 100%, специфичность от 75,3% до 95,3% при показателе точности до 100,0%.

3. Предлагаемые способы рентгенологического исследования улучшают качество дифференциации острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, обеспечивая диагностическую эффективность 99,6% и 99,1%, чувствительность 100,0% и специфичность 83,3% и 98,2% соответственно.

4. Рекомендуемая оценка состояния верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта позволяет эффективно выявить патологический процесс и определить не только его характер и распространенность, но и реакцию окружающих тканей, что в значительной степени влияет на дальнейшую тактику лечения.

5. Методический подход, включающий предложенные способы рентгенологическо-

го исследования и разработанный алгоритм, позволяет повысить качество дифференциальной диагностики опухолевидных образований верхнечелюстных,

лобных пазух и решетчатого лабиринта уже на уровне поликлинического звена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании околоносовых пазух с целью исключения суммационных эффектовокружающих костных анатомических структур рекомендуется выполнение рентгенограммы с направлением центрального луча через фиксированные анатомические ориентиры в плоскости, проходящей через точки проекции турецкого седла на боковой поверхности головы и альвеолярные отростки передних верхних резцов при условии перпендикулярного расположения сагиттальной плоскости головы пациента по отношению к плоскости стола и кассеты в классической носоподбородочной проекции с открытым ртом.

2. Для создания оптимальных условий одновременной визуализации верхнечелюстных, лобных пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта независимо от анатомических и индивидуальных особенностей строения черепа рекомендуется выполнять зонограмму в носоподбородочной проекции с выведением в одну плоскость «зоны интереса». Глубина среза определяется величиной расстояния от поверхности стола до переднего края наружного угла орбиты. При этом, учитывая толщину среза 2,5см, достаточно одного снимка.

3. Рентгенографическое исследование зоны лобных пазух с оценкой их глубины, толщины их костных стенок и стенок орбит с целью предотвращения проекционного наложения прилежащих и окружающих структур лицевого черепа (в частности, орбит, наружного носа, фрагментов верхней челюсти) рекомендуется осуществлять направлением центрального луча по касательной к спинке носа при условии перпендикулярного расположения сагиттальной плоскости головы по отношению к плоскости стола и вертикального направления луча в центр кассеты.

4. Разработанная методическая последовательность рентгенографического исследования околоносовых пазух при опухолевидных образованиях различного ге-неза может быть рекомендована как исходная при обследовании пациентов с данной патологией в условиях поликлиники и стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух // Патент РФ №2220658. Бюл. №1 от 10.01.2004г. (соавт. Крюков А.И., Петровская А.Н., Бабаев М.В., Карюк Ю.А., Юрьева С.И.).

2. К диагностике патологии верхнечелюстных и лобных пазух // Тезисы докладов 1 межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа. Ростов-на-Дону, 2004. С.57 - 58 (соавт. Карюк Ю.А.).

3. Некоторые аспекты рентгенодиагностики заболеваний околоносовых пазух // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». М., 2004. С.24-25 (соавт. Бабаев М.В., Карюк Ю.А.).

4. Способ зонографии околоносовых пазух // Труды III межвузовской конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2004. С.18-19 (соавт.Бабаев М.В.).

5. К оптимизации методики рентгендиагностики заболеваний околоносовых пазух // Труды III межвузовской конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2004. С.28-29 (соавт. Бабаев М.В.).

6. Зонографическое исследование верхнечелюстных и лобных пазух // Сб. научно-практических работ Южного Окружного медицинского центра. Ростов-на-Дону, 2004. С.47-48 (соавт. Карюк Ю.А., Юрьева С.И.).

7. Зонография-метод диагностики верхнечелюстных и лобных пазух // Методические рекомендации. М., 2004. 12 с. (соавт. Крюков А.И., Петровская А.Н., Карюк Ю.А.).

8. Возможности традиционной рентгенологии в диагностике опухолей лобных пазух // Труды IV межвузовской конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2005. С.191-192 (соавт. Бабаев М.В.).

9. Способ рентгенографии лобных пазух // Патент РФ № 2253367. Бюл. №16 от 10.06.2005г. (соавт. Крюков А.И., Петровская А.Н., Бабаев М.В., Карюк Ю.А.).

10. Зонография в диагностике патологии верхнечелюстных и лобных пазух // Вестник оториноларингологии. №2.2005. С.28-30.(соавт. Карюк Ю.А.).

11. К возможностям рентгенодиагностики предопухолевых и опухолеподобных

заболеваний околоносовых пазух // Сб. научных работ, посвящ. 55-лет. научн. и педагогической деятельности д.м.н., проф. Левиной Л.Д. Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону, 2005. С.17-18 (соавт. Бабаев М.В.).

12. Возможности традиционной рентгенографии и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике хронических синуситов и злокачественных опухолей околоносовых пазух // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». М., 2005. С.25-26 (соавт. Бабаев М.В., Карюк Ю.А.).

13. Возможности традиционной рентгенографии в дифференциальной диагностике хронических синуситов, доброкачественных и злокачественных опухолей околоносовых пазух // Сб. научных трудов, посвящ. 80-лет. Юбилею проф. В.В.Мартиросяна. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону, 2005. С.222-224 (соавт. Бабаев М.В.).

14. Новые методы традиционной рентгенографии в диагностике объемных процессов околоносовых пазух // Труды У-й международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2006. С.226-227 (соавт. Бабаев М.В., Карюк Ю.А.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 60. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы. Проблема диагностики заболеваний околоносовых пазух (ОНП) остается актуальной по настоящее время. Заболевания ОНП являются наиболее частой патологией верхних дыхательных путей (Пальчун В.Т. и соавт., 2001), а в структуре госпитализированных в оториноларингологические стационары больные с патологией полости носа (ПН) и околоносовых пазух ежегодно увеличиваются на 1,5 - 2%, и составляют до 61% от общего количества пациентов (Пискунов Г.З. и соавт., 2003), при этом заболеваемость хроническим синуситом за период 2000-2003 гг. выросла с 4,6 до 12,2 на 1000 населения. Преимущественно данная патология наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, из которых мужчины составляют большую часть (Аэро P.O., 1986).

В Российской Федерации ежегодно выявляют до 9 тыс. больных с опухолями черепно-челюстно-лицевой области, заболеваемость которыми составляет 0,60 на 100000 среди мужчин и 0,31 на 100000 среди женщин (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Любаев B.JL и соавт., 2005). В Ростовской области злокачественные опухоли ПН и ОНП составляют 0,3%, при этом мужчины и женщины заболевают практически с одинаковой частотой - 57,1% и 42,9% соответственно (Чиж Г.И., Соловьева М.А., 2000).

Эффективность лечения оториноларингологических больных, особенно с опухолевыми процессами, во многом зависит от своевременной и точной диагностики. Однако имеются нерешенные вопросы, такие как раннее выявление опухолевидных образований; дифференциальная диагностика при ошибочности патоморфологических заключений; правильная оценка распространенности новообразования, без которых невозможен выбор оптимальной лечебной тактики (ПриходькоА.Г., Ефимцев Ю.П., 1992; Минкин А.У. и соавт., 2005).

Разнообразие патоморфологических особенностей опухолевидных образований околоносовых пазух, маскирующее влияние перифокального воспаления, различная их исходная локализация, увеличение количества злокачественных новообразований с инфильтративным ростом, длительное бессимптомное течение болезни, неспецифичность симптомов на ранних стадиях развития процесса, недостаточное использование современных методов визуализации дают высокий процент (до 75-95%) пациентов, поступающих в клинику с запущенными (III-IY) стадиями заболевания (Савин А.А., 1999; Пачес А.И., 2000; Чиж Г.И., 2002; Хасанов А.И., 2006).

Неуклонный рост количества злокачественных новообразований JIOP-органов и неудовлетворительное состояние их ранней диагностики (28-75% ошибок) диктуют необходимость разработки комплекса методов визуализации, обладающих наибольшей диагностической эффективностью (Пеньковский Г.М. и соавт., 1995; Тюрин И.Е., 2005).

Диагностические возможности эхографии, термографии, компьютерно-томографических и магнитнорезонансных исследований различных заболеваний околоносовых пазух за последние два десятилетия заметно возросли, однако использовать их в скрининговой диагностике не представляется возможным из-за недостаточной оснащенности лечебных учреждений и противоречивости результатов исследования (Пискунов Г.З., Агеева С.А., 1987; Тарасов А.А. и соавт., 2003; Портной J1.M. и соавт., 2004; Berry J.A.et al., 1999).

Не вызывает сомнения, что эта сложная проблема современной рентгенологии, оториноларингологии и онкологии требует дальнейшего изучения, комплексного подхода к её разрешению, чему должен способствовать постоянный поиск и применение новых информативных методов диагностики и совершенствование уже известных.

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики опухолевидных образований околоносовых пазух путем использования разработанных способов рентгенологического исследования, выполнимых в условиях поликлинических лечебно-диагностических учреждениях.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач.

1. Определить диагностические возможности лучевых методов в сопоставительном аспекте для выявления патологии околоносовых пазух.

2. Разработать новые методы рентгенодиагностики опухолевидных образований околоносовых пазух, доступные для выполнения в условиях поликлиники.

3. Определить рентгенологические симптомокомплексы, характерные для опухолевидных образований околоносовых пазух в условиях разработанных способов визуализации околоносовых пазух. Выявить дифференциально-диагностические признаки опухолевых и воспалительных процессов околоносовых пазух.

4. Оценить возможности применения разработанных способов рентгенографии как одного из способов диагностики в процессе стационарного лечения заболеваний околоносовых пазух.

5. Разработать алгоритм комплексного лучевого обследования пациентов с заболеваниями околоносовых пазух.

Научная новизна работы.

Впервые разработан и применен в обследовании больных оригинальный способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух, позволяющий детализировать на одной рентгенограмме состояние верхнечелюстных, лобных пазух, полости носа и передних клеток решетчатого лабиринта (Патент на изобретение РФ №2220658 от 10.01.2004г. «Способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух»).

Впервые разработан и применен в комплексном рентгенологическом обследовании пациентов с патологией лобных пазух способ укладки для рентгенографии лобных пазух, позволяющий изучить состояние передней и задней стенок, глубину лобных пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта (Патент на изобретение РФ№2253367 от 10.06.2005г. «Способ рентгенографии лобных пазух»).

Впервые разработан и применен метод рентгенографии околоносовых пазух, позволяющий избежать проекционных наслоений окружающих структур на зоны альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух (Заявление на выдачу патента Российской Федерации на изобретение №2005134982 от 11.11.2005г.).

В работе приведены новые сведения о диагностических возможностях примененного комплекса методов для распознавания опухолевидных образований околоносовых пазух. Разработан стандартизированный подход к выбору адекватных методов диагностики и тактики дальнейшего обследования с учетом технической оснащенности и возможностей лечебных учреждений на различных этапах оказания медицинской помощи больным с заболеваниями околоносовых пазух.

Практическая значимость работы.

Диагностическая эффективность разработанных способов визуализации околоносовых пазух сравнима с таковой при компьютерной томографии и позволяет использовать последнюю только в «трудных» случаях. Разработанный комплексный подход к диагностике опухолевидных образований ОНГТ, включающий применение оригинальных рентгенологических способов диагностики, позволяет врачам на ранних этапах обследования установить правильный предварительный диагноз и своевременно направить таких пациентов в специализированные отделения общеклинических или онкологических стационаров.

Предлагаемый методический подход в зависимости от возможностей лечебных учреждений призван оптимизировать тактические вопросы диагностики и направлен на распознавание ранних проявлений патологических процессов околоносовых пазух в условиях обследования пациентов на уровне поликлинического звена, что позволяет начать своевременное и адекватное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение оригинальных рентгенографии и зонографии верхнечелюстных и лобных пазух на первом этапе клинико-инструментального обследования позволяет в ранние сроки выявить опухолевидные образования ОНП и своевременно направить пациента в специализированное медицинское учреждение, что сокращает сроки обследования больных.

2. Рациональное использование рекомендуемого комплекса клинических и лучевых методов исследования позволяет в каждом случае определять локализацию, размеры, распространенность, характер и стадию патологического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Способ рентгенографии околоносовых пазух, способ рентгенографии лобных пазух, способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух внедрены и применяются в МЛПУЗ «Городская поликлиника № 1», МЛПУЗ «Городская поликлиника №10» г.Ростова-на-Дону, ФГУ Клиническая больница №1 ЮОМЦ РОСЗДРАВа.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на заседании Ростовской областной ассоциации стоматологов (2001), лучевых диагностов и лучевых терапевтов

2006), апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 17.01.2007г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 1 методические рекомендации, получено 2 Патента Российской Федерации на изобретение, подана одна заявка на выдачу Патента Российской Федерации на изобретение, на которую получено положительное решение по результатам формальной экспертизы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 252 источника, в том числе отечественных - 153 и иностранных - 99. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 8 диаграммами и 10 таблицами.

выводы

1. Разработанные способы рентгенографии и зонографии за счет сведения к минимуму суммационных эффектов обеспечивают визуализацию всего объема верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта и дают возможность диагностики и динамического наблюдения в процессе консервативной терапии и после радикальных или циторедуктивных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах.

2. Диагностическая эффективность предложенных способов в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей составляет 97,7%, чувствительность - 100%), специфичность от 75,3%) до 95,3% при показателе точности до 100,0%.

3. Предлагаемые способы рентгенологического исследования улучшают качество дифференциации острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, обеспечивая диагностическую эффективность 99,6% и 99,1%), чувствительность 100,0%) и специфичность 83,3%о и 98,2%) соответственно.

4. Рекомендуемая оценка состояния верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта позволяет эффективно выявить патологический процесс и определить не только его характер и распространенность, но и реакцию окружающих тканей, что в значительной степени влияет на дальнейшую тактику лечения.

5. Методический подход, включающий предложенные способы рентгенологического исследования и разработанный диагностический алгоритм, позволяет повысить качество дифференциальной диагностики объемных процессов верхнечелюстных, лобных пазух и решетчатого лабиринта уже на уровне поликлинического звена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании околоносовых пазух с целью исключения суммационных эффектов окружающих костных анатомических структур рекомендуется выполнение рентгенограммы с направлением центрального луча через фиксированные анатомические ориентиры в плоскости, проходящей через точки проекции турецкого седла на боковой поверхности головы и альвеолярные отростки передних верхних резцов при условии перпендикулярного расположения сагиттальной плоскости головы пациента по отношению к плоскости стола и кассеты в классической носоподбородочной проекции с открытым ртом.

2. Для создания оптимальных условий одновременной визуализации верхнечелюстных, лобных пазух и передних ячеек решетчатого лабиринта независимо от анатомических и индивидуальных особенностей строения черепа рекомендуется выполнять зонограмму в носоподбородочной проекции с выведением в одну плоскость «зоны интереса». Глубина среза определяется величиной расстояния от поверхности стола до переднего края наружного угла орбиты. При этом, учитывая толщину среза 2,5см, достаточно одного снимка.

3. Рентгенографическое исследование зоны лобных пазух с оценкой их глубины, толщины их костных стенок и стенок орбит с целью предотвращения проекционного наложения прилежащих и окружающих структур лицевого черепа (в частности, орбит, наружного носа, фрагментов верхней челюсти) рекомендуется осуществлять направлением центрального луча по касательной к спинке носа при условии перпендикулярного расположения сагиттальной плоскости головы по отношению к плоскости стола и вертикального направления луча в центр кассеты.

4. Разработанная методическая последовательность рентгенографического исследования околоносовых пазух при объемных процессах различного генеза может быть рекомендована как исходная при обследовании пациентов с данной патологией в условиях поликлиники и стационара.