Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им.акад.Н.Н.Бурденко

Р$ 6 ОД На правах рукописи

-8 МД'1 1935 УДК 616-714-007

ЧЕРЕКАЕВ ВАСИЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА, РАСПРОСТРАНЯЮЩИХСЯ В ГЛАЗНИЦУ И ОКОЛОНОСОВЫЕ

ПАЗУХИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученей степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском,ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор [У.А.Габибов Доктор медицинских наук, профессор Н.С.Благовещенская

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный Деятель науки РФ, член-корреспондент Академии Естественных наук К.Я.Оглезнев

Доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии В.О.Ольшанский

Доктор медицинских наук

Ш.Ш.Элиава

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

Защита состоится " & " М-С1Л-_1995 г. в № часов на

заседании Специализированного Совета Д.001.26.01 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул.Фадеева,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан " " 1995 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета член-корреспондент РА№]Н, доктор медицинских наук,

профессор Ф.А.Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЬ!

Опухоли основания черепа, вовлекающие глазницу, околоносовые пазухи, являются сложной, коплексной проблемой, требующей специального подхода при определении тактики лечения. Вовлечение в процесс указанных выше анатомических структур вызывает сложности при удалении этих новообразований ринохирургами, офтальмохирургами или нейрохирургами. При этом объем хирургических вмешательств,как правило, ограничен "зоной интереса " специалиста - хирурга. Следствием этого является нерадикальность операций, а также необоснованное расширение понятия "неоперабельность", В настоящее время, как новое направление в медицине, развивается краниофациальная хирургия, задачей которой является разработка и внедрение методов лечения больных с краниофациальной патологией на основе опыта накопленного в ринохирургии, офтальмохирургии, нейрохирургии,

хирургической стоматологии и пластической хирургии. Созданы специализированные центры, в которых концентрируются больные с краниофациальными уродствами развития, последствиями краниофациальной травмы, краниофациальными опухолями, совершенствуется диагностика и хирургическая техника, накапливается клинический опыт. С 1990 года в США издается международный журнал "Краниофациальная хирургия", в котором анализируются теоретические и практические аспекты краниофациальной патологии. Главным направлением в краниофациальной хирургии является лечение краниофациальных уродств развития .Опыт лечения опухолей ограничен редкими наблюдениями.Как правило, больные с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи направляются поело определения внутричерепного распространения процесса на компьютерных томограммах в нейрохирургическое учреждение. Таким образом,ответственность за дальнейшую судьбу больного ложится на специалистов нейрохирургического учреждения. При этом возникает ряд специальных проблем, связанных со спецификой этих больных: предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, в которых большую роль играет совместная работа отоневрологов, офтальмологов,

нейрохирургов. В институте нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН проблема разработки методов диагностики и лечения сочетанной патологии околоносовых пазух,глазницы и структур полости черепа имеет глубокие традиции. Разработаны на большом материале основные принципы диагностики и лечения травматических, опухолевых и воспалительных сочетанных поражений околоносовых пазух и мозга ( Благовещенская Н.С.,1972). Широко применяются в хирургической практике методы лечения краниоорбитальных опухолей (Арутюнов А.И. с соавт. , Габибов Г.А. с соавт., Соколова О.Н. с соавт. ). Накопленный опыт показал целесообразность выделения группы больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи в связи с особенностями диагностики и тактики лечения.

Совершенствование хирургии опухолей основания черепа поставил ряд вопросов .связанных с хирургической анатомией основания черепа. Оказалось, что хирургическая анатомия верхней глазничной щели, являющейся ключевой анатомической областью при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи, не изучена, с чем связаны сложности при стремлении к радикальному удалению этих новообразований.

Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка методов хирургического лечения опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1.Изучить микрохирургическую анатомию верхней глазничной щели, которая является одним из главных барьеров при стремлении к радикальному

удалению опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи.

2. Разработать классификацию опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи с учетом преимущественного распространения процесса и выбора хирургического доступа.

3.Обосновать дифференцированную хирургическую тактику лечения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи в зависимости от локализации и распространенности процесса.

4.Разработать новые хирургические доступы к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи, при которых существующие доступы не позволяют достичь необходимого положительного эффекта.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые описана микрохирургическая анатомия верхней глазничной щели, являющейся "ключевой" анатомической областью при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Это описание стало возможно благодаря разработке метода препаровки верхней глазничной щели, имеющего практическое значение при хирургических вмешательствах на этой области. Суть этого метода заключается в том, что сначала выделяются в глазнице лобная ветвь тройничного нерва и блоковый нерв. Препаровка этих двух нервов в задне-латеральном направлении позволяет выделить остальные структуры верхней глазничной щели из конгломерата, включающего ткани надкостницы глазницы, твердой

мозговой оболочки, сухожилия латеральной прямой мышцы, верхнюю глазную вену, ветви тройничного нерва, глазодвигательный и отводящий нервы.

2. Разработана классификация опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Основным принципом этой классификации является обоснование хирургического доступа в зависимости от локализации и распространенности процесса. Из выделенных &ести типов опухоли первые два поражают преимущественно медиальные отделы основания черепа; третий и четвертый типы - преимущественно латеральные отделы основания черепа; пятый тип включает в себя распространенные опухоли, " включающие признаки предыдущих типов; шестой тип-сочетание опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи с другими множественными опухолями основания черепа и головного мозга.

3. Выделены клинические синдромы поражения структур основания черепа, глазницы, околоносовых пазух, характерные для каждого из типов опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи, в соответствие с предложенной классификациецией. Это имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного направления больных на компьютерную томографию или магнитнорезонансную томографию.

4. Обоснована дифференцированная хирургическая тактика при опухолях основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи в зависимости от локализации и распространенности процесса. Эта тактика заключается в применении двух групп хирургических доступов: 1. без формирования костного лоскута через медиальные отделы лицевого скелета; 2. с формированием низких латеральных костных лоскутов с подходом к верхней и нижней глазничным щелям.

5. Предложено два новых хирургических доступа к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи: 1. Доступ с формированием единого лоскута мягких тканей верхних отделов лица и глазницы с мягкими тканями лобновисочной области, путем продления лицевого разреза через переносье в лобновисочную область; 2. Доступ путем 4

смещения вниз двухстороннего мягкотканного лоскута

лобновисочнонадбровной области до обнажения крыши и медиальной стенки глазницы на стороне патологического процесса. Эти доступы позволяют наиболее эффективно удалять опухоли медиальных отделов основания черепа, распространяющиеся в глазницу и околоносовые пазухи с преимущественно экстрадуральным ростом.

6. Показаны особенности послеоперационного периода у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи : 1. тампонада полости, образовавшейся после удаления опухоли, у больных, оперированных лицевым доступом, с постепенным удалением тампона через носовой ход в течение 1 недели; 2. установка люмбального дренажа на одну неделю или ежедневные люмбапьные пункции в течение этого времени.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате настоящей работы удалось расширить представление о микрохирургической анатомии основания черепа.Ранее была подробно изучена микрохирургическая анатомия кавернозного синуса и глазницы. Разработанный метод препаровки позволил выделить структуры верхней глазничной щели из единого ;<онгломерата, включающего дупликатуру твердой оболочки,надкостницу глазницы, сухожилия латеральной прямой мышцы, верхнюю глазную вену, ветви тройничного нерва, глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Изучение взаимоотношений этих структур имеет значение как в хирургии опухолей, так и при сосудистых и травматических поражениях, вовлекающих верхнюю глазничную щель. Примененная в работе хирургическая тактика показала возможность резекции обширных участков основания черепа, пораженных опухолью, с пластикой образовавшихся дефектов. Суть этой тактики заключается в выборе адекватного хирургического доступа в зависимости от локализации и распространенности процесса в соответствии с предложенной рабочей классификацией опухолей основания черепа,

5

распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Каждый из предложенных доступов позволяет подойти к определенным отделам основания черепа, поэтому теоретическое обоснование операции в каждом конкретном наблюдении имеет большое значение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- разработана и внедрена в практику методика препаровки образований верхней глазничной щели;

- разработана и внедрена в практику рабочая классификация опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи, являющаяся основой для выбора хирургического доступа;

- разработаны и внедрены в практику модификации лицевого доступа к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи;

- апробированы и внедрены в практику низкие боковые доступы к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи с включением в костный лоскут верхнего и наружного отделов переднего края глазницы и скуловой дуги;

разработана и внедрена в клиническую практику методика послеоперационного ведения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная методика препаровки образований верхней глазничной

щели.

2. Классификация опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи.

3. Хирургические доступы к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи.

4. Тактика послеоперационного ведения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации внедрены в хирургическую практику НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко и НИИ Онкологии им.П.А. Герцена. По теме работы получено 2 авторских свидетельства и одно положительное решение на выдачу патента. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (1991,1994 гг.), на заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области ( 1994 г.), на 9-ом Европейском Конгрессе нейрохирургов (Москва,1991 г.), 1-ом Международном Конгрессе "Основание черепа" (Ганновер, Германия, 1992), на Международном Симпозиуме "Основание черепа" ( Санкт-Питербург-Кижи,1994 г.), на научной конференции Пенфилдского Института неврологии (Монреаль, Канада, 1994 г.). Основные положения работы были представлены в виде 31 публикации , из них 6- в американских журналах "Journal of Neurosurgery" , "Neurosurgery" , "Craniofacial surgery" ; 7- в "Журнале Вопросы нейрохирургии" , 4 - в научных сборниках по нейрохирургии, 2 - в журнале " Вестник оториноларингологии " , 1 - в журнале "Вестник офтальмологии", остальные - в виде тезизов на отечественных и международных конгрессах и симпозиумах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста,

иллюстрирована 74 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Указатель литературы содержит 155 источников, 33 отечественных и 122 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика анатомического исследования

Микрохирургическую анатомию верхней глазничной щели изучали на 7 блок-препаратах основания черепа, на 3 из них производили наливку окрашенным латексом артерий и верхней глазной вены , на 2 - наливку только артерий, 2 блока препарировали без наливки сосудов. Препаровку осуществляли микроинструментом под лабораторным микроскопом МБС - 2 и операционным микроскопом ОРМ1 - 6.

Характеристика клинического материала и методов исследования

В работе анализируется 91 больной с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи в возрасте от 12 до 87 лет, 53 женщины и 38 мужчин .обследованных и оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН с 1990 по 1994 годы.

По возрастным группам больные распределялись следующим образом: 12-20 лет - 11 больных,

20 - 40 лет - 32 больных,

40 - 60 лет - 34 больных,

60 и более лет - 14 больных.

Таким образом,подавляющее большинство больных были в возрасте от 20 до 60 лет.

По гистологической структуре новообразований основания черепа,

распространяющихся в глазницу распределялись следующим образом:

околоносовые пазухи больные

1. Менингиомы 67 больных.

2. Остеомы 4 больных.

3. Невриномы 4 больных.

4. Хордомы 3 больных.

5. Ангиофибромы 3 больных.

6. Холестеатомы 2 больных.

7. Хондромиксоидные фибромы - 2 больных.

и

8. Эозинофильные гранулемы - 2 больных.

9. Нейрофибромы - 2 больных.

10. Амелобластома - 1 больной.

11. Кавернозная гемангиома - 1 больной.

Подавляющее большинство больных в анализируемой группе были с менингиомами.

План обследования больных с опухолями основания нерепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи включал неврологическое, отоневрологическое, офтальмонесрслогическое

обследования, рентгенографию черепа, рентгенографию придаточных пазух носа, компьютерную томографию, в 9 наблюдениях производилась каротидная ангиография, в 4 - магнитно-резонансная томография..

Результаты исследования

Микрохирургическая анатомия верхней глазничной щели Верхняя глазничная щель является ключевой анатомической областью при удалении опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Она является частью как структур глазницы, так и передних отделов средней черепной ямки. Книзу от нее расположена верхнечелюстная пазуха, медиально - пазуха решетчатой кости и передние отделы основной пазухи. Инфильтрация верхней глазничной щели опухолью может быть как со стороны глазницы, так и со стороны средней черепной ямки.

Подход к образованиям верхней глазничной щели требует низкого птерионального доступа с резекцией крыльев основной кости с обнажением надкостницы глазницы, дупликатуры твердой оболочки в области верхней глазничной щели и, при необходимости, внутриканальцевой части зрительного нерва. Как показывает наш опыт, препаровку образований верхней глазничной щели целесообразно начинать со стороны глазницы, идентифицировав под надкостницей глазницы лобную ветвь V нерва и IV нерв. Препаровка этих двух нервов позволяет выйти на другие важные ориентиры верхней глазничной

9

щели верхнее сухожилие латеральной прямой мышцы и верхнюю глазную вену, а затем выделить все остальные структуры. Дальнейшая препаровка в заднем направлении позволяет определить ход этих образований в передних отделах кавернозного синуса. Препаровка в переднем направлении открывает их взаимоотношения а глазнице. Таким образом, предлагаемая методика позволяет ориентироваться во взаимоотношениях образований верхней глазничной щели и патологического процесса ( опухоли, травмы .сосудистой патологии), расположенного как в средней черепной ямке,так и в глазнице. Эта методика может быть использована как доступ к передним отделам кавернозного синуса, а также для выделения поврежденных глазодвигательных нервов ( III, IV, VI) с целью их реиннервации.

Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся о глазницу и околоносовые пазухи

На основании данных диагностики выбирался метод хирургического лечения. На основании разработанной нами классификации все больные разделены на 6 групп :

1. Опухоль поражает пазухи решетчатой кости .переднюю черепную ямку, медиальные отделы одной или обеих глазниц, клиновидную пазуху, медиальные отделы одной или обеих верхнечелюстных пазух.полость носа и носоглотку - 12 больных ( рис 1 ).

2. Ограниченные опухоли в области крыши и медиальной стенки глазницы с преимущественным распространением в глазницу .пазуху решетчатой кости и небольшим распространением в переднюю черепную ямку - 6 больных ( рис 2 ).

3. Опухоль поражает преимущественно одну из глазниц, распространяется в переднюю и среднюю черепные ямки, верхние отделы верхнечелюстной пазухи, подвисочную ямку - 11 больных ( рис 3 ).

4. Опухоль поражает преимущественно область височной, подвисочной, крылонебной ямок, распространяясь по основанию черепа в среднюю

черепную ямку, в нижне - латеральные отделы глазницы и верхне-латеральные отделы верхнечелюстной пазухи - 15 больных { рис 4 ).

5. Распространенные опухоли, включающие признаки предыдущих четырех типов - 41 больной.

6. Опухоли основания черепа, распространяющиеся в глазницу и околоносовые пазухи, сочетающиеся с другими опухолями головного мозга и основания черепа - 6 больных.

Основными принципами хирургии опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи являются: 1. Подход к новообразованию с минимальной тракцией ткани головного мозга. 2. Удаление новообразования с сохранением сосудов, нервов и мышечного аппарата глазного яблока. 3. Герметичное закрытие образовавшихся дефектов основания черепа .

В настоящее время разработаны хирургические доступы практически ко всем отделам основания черепа. Применение методик низкой трепанации с включением верхне-наружных отделов перенего края глазницы и скуловой дуги и стачивание бором кости основания черепа позволяет подойти практически ко всем отделам передней и средней черепных ямок экстрадурально, при этом доступны верхнечелюстная, лобная, основная пазухи, пазухи решетчатой кости, полость глазницы, подвисочная и крылонебная ямки. Передние лицевые доступы позволяют подойти к полости носа, носоглотке, обеим верхнечелюстным пазухам, решетчатому лабиринту, медиальным отделам обеих глазниц, передней черепной ямке.

Выбор хирургического доступа зависит от ряда факторов: 1. Локализация и распространенность процесса; 2. Взаимоотношения с нервами, магистральными сосудами, тканью мозга, образованиями глазницы и глазным яблоком, слизистой околоносовых пазух, носоглоткой. 3. Источник кровоснабжения и сосудистая сеть опухоли. 4. Костные изменения {гиперостоз, деструкция кости). 5. Соматическое состояние больного. 6. Наличие специального инструментария. 7. Наличие специальных хирургических навыков. 14

Важными факторами, влияющими на результаты лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в околоносовые пазухи и глазницу, являются предоперационная подготовка и правильная тактика послеоперационного периода. В оценке предоперационного состояния больного, помимо общепринятых критериев, большое значение имеет оценка состояния околоносовых пазух. При врастании опухоли в полость носа и околоносовые пазухи возникают специфические осложнения, связанные с блокадой околоносовых пазух опухолью: гнойные и гнойнополипозные синуиты, мукоцеле и пиомукоцело. Другими осложнениями этих новообразований являются носовые кровотечения, в связи с распадом кровоточивой ткани опухоли, и носовая ликворрея из-за разрушения тканей основания черзпа, включая твердую мозговую оболочку. При наличии гнойных осложнений перед операцией важно провести курс противовоспалительной терапии до полного исчезновения острых воспалительных явлений. При наличии носовых кровотечений с большой кровопотерей , несмотря на показания к срочной операции, целесообразно на фоне тампонады носа провести предоперационную подготовку для компенсации кровопотери и стабилизации состояния больного.

Имеются определенные особенности анестезиологического обеспечения операций по поводу опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. У больных с распространением опухоли на подвисочную и • крылонебную ямку, под скуловую дугу имеются грубые ограничения объема движений в суставе нижней челюсти, с чем связана сложность интубации больных. Как правило, доступ и удаление опухоли связаны с обильной кровопотерей, поэтому важно проведение анестезии с ' управляемой артериальной гипотонией на наиболее кровоточивых этапах операции. Во время орбитального этапа операции следует учитывать возникновение окулокардиального рефлекса при сдавлении глазного яблока.

После окончания операции важным является определение оптимальных сроков пробуждения и экстубации больного, так как в большинстве случаев добиться абсолютного гемостаза из околоносовых пазух 16

невозможно и имеется риск обтурации дыхательных путей при преждевременной экстубации.

Примененные нами хирургические доступы можно разделить на 2 группы: 1. без формирования костного лоскута; 2. с формированием низких латеральных костных лоскутов.

В первой группе удаление опухоли производилось после смещения вниз мягких тканей лица и глазницы и подхода к передней черепной ямке снизу через крышу глазницы и пазуху решетчатой кости. Для удаления ограниченных процессов ( 2 тип опухоли) было достаточно смещения вниз кожно-надкостничного лоскута в лобновисочнонадбровной области до обнажения крыши и медиальной стенки глазницы( рис.5 ). Этот ограниченный доступ требует для его эффективного использования обязательного интраоперационного увеличения микроскопом или лупой. Его опасной стороной является растяжение тканей глазницы, смещаемых при этом в нижнелатеральном направлении. При распространенных процесах (1 тип опухоли) применяли доступ с разрезом на лице, с продлением разреза либо по брови, либо с формированием лоскута в лобновисочнонадбровной области (рис. 6 ). Это широкий доступ, позволяющий удалить опухоль из обеих глазниц, решетчатого лабиринта, полости носа, обеих верхнечелюстных пазух, носоглотки, передней черепной ямки. Удаление опухоли, как празило, сопровождается кровотечением из ветвей передней и задней решетчатых, верхнечелюстной, передней менингеальной, глазничной артерий, поэтому этап удаления опухоли целесообразно производить как можно быстрее с тугой тампонадой образовавшейся полости длинным мазевым тампоном, с выведением его конца через носовой ход.

В во второй группе доступов производилось формированием низких костных лоскутов, позволяющих подойти к основанию черепа с минимальной трзкцией ткани мозга. При относительно ограниченных процессах в лоскут включались ( рис.7 )верхний и латеральный отделы переднего края глазницы и прилежащие участки чешуи лобной и височной кости ( 3 тип опухоли). При распространении опухоли вниз и медиально ( крылонебную, подвисочную

17

Рисунок 5.

ямки, медиальные отделы средней черепной ямки - (4 тип опухоли) в лоскут включалась скуловая дуга (рис.8). При наличии поражения опухолью кости аналогичные доступы осуществлялись путем либо полной резекции пораженной кости, либо резекции пораженной кости и формировании аналогичных лоскутов из оставшихся участков кости. Во многом эффект операции зависит от влияния патологического процесса на костные структуры основания черепа и взаимоотношения с твердой мозговой оболочкой. Разрушение кости экстрадуральной опухолью, как при хордомах и фибромах, облегчает операцию и позволяет, как показывает наш опыт, удалять распространенные новообразования. Наличие гиперостоза кости и инфильтрации твердой оболочки, как при менингиомах, затрудняет ситуацию. При этом даже при полном (по мнению хирурга и данным послеоперационной компьютерной томографии) удалении опухоли нет никаких гарантий радикальности в связи с инфильтрацией прилежащих тканей.

Значительно расширяются возможности хирурга при применении современных технологий ( ультразвуковой отсос, специальный бор для резекции кости). Выполнение глубинных этапов операции обязательно должно проводится под микроскопом.

Важным вопросом является пластика дефектов основания черепа, образовавшихся после удаления опухолей. ОснЬвной задачей такой пластики является разобщение внутричерепного пространства и верхних дыхательных путей. Применяемый метод пластики зависит от размеров и локализации дефекта. При небольших и средних дефектах достаточна тампонада отверстия жировой клетчаткой с закрытием сверху лоскутом надкостницы в два слоя. При больших дефектах, когда существует опасность выбухания баэапьной твердой оболочки, целесообразно применять метод пластики деепидермизированным кожным лоскутом после закрытия дефекта лоскутом надкостницы. Нами этот метод применен в двух наблюдениях. При сочетании дефекта основания черепа с косметическим дефектом мягких тканей лица целесообразно применять замещение этих дефектов свободным лоскутом сальника со сшиванием сосудов, или торакодорзальным или иным лоскутом,

21

включающим мышцы и сосуды . На нашем материале одной больной произведены пластика дефекта сальником с применением микрохирургической техники, у двух - торакодорзальным лоскутом.

Осложнениями операций были назальная ликворея, трофические нарушения глазного яблока, нагноение раны. Скрытая или явная назальная ликворея в первые сутки после операции, по нашему мнению, имеется у всех больных после обширной резекции основания черепа со вскрытием твердой мозговой оболочки и околоносовых пазух. Как правило, на фоне люмбального дренажа или ежедневных люмбальных пункций она исчезает через неделю после операции. В пяти наблюдениях на нашем материале имелась стойкая назальная ликворея, потребовавшая дополнительной дренирующей операции -люмбоперитонеального анастомоза. У всех этих больных опухоль удалена частично, поэтому оценка краев дефектов основания черепа была затруднена и пластика оказалась неэффективной. Грубые трофические нарушения глазного яблока были в 3 наблюдениях у больных с инфильтративными менингиомами, у двух из них, в связи с отсутствием эффекта консервативной терапии произведена энуклеация глазного яблока. Нагноение операционной раны наблюдалось у двух больных. У одной больной было эффективным консервативное лечение, у другой - потребовалось удаление костного лоскута. Нарастание глазодвигательных нарушений и опущение верхнего века в той или иной степени было у всех больных после операции. Птоз сохраняется у 5 больных через полгода и больше после операции. Во всех наблюдениях отмечалось исчезновение или значительное уменьшение экзофтальма после операции. Во всех наблюдениях с нарушениями носового дыхания после операции оно восстановилось.

Всего 91 больному было произведено 158 операций. 16 больных были оперированы 2 раза, 12 больных - 3 раза, 3 больных - 4 раза, 2 больных - 5 раз,двум больным произведена эндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли, 7 операций произведено в связи с осложнениями. 19 больных были оперированы ранее в сроки от одного до четырех лет, эти операции включены в перечень повторных операций. Повторные операции проводились с

23

интервалами от 3 недель до 4 лет, что зависело от показаний к повторной операции в соответствие с выбранной тактикой лечения. Все повторные операции можно разделить на 4 группы: 1. Повторные операции с целью полного удаления опухоли с контрольной компьютерной томографией после каждого этапа (интервалы от 3 недель до 6 месяцев) - 6 больных ,из которых одна оперирована 5 раз , 2-3 раза ,3-2 раза. 2. Повторные операции в связи с отсутствием положительного эффекта после операции частичного удаления опухоли (сохранение экзофтальма, болевого синдрома, нарушений носового дыхания) с интервалами между операциями от 6 месяцев до 3 лет - 9 больных,из которых один больной оперирован 5 раз, 3-4 раза, 2-3 раза, 3-2 раза. 3. Повторные операции в связи с появлением симптомов продолженного роста опухоли у больных после частичного удаления опухоли с достижением положительного эффекта ( исчезновение экзофтальма, восстановление носового дыхания, исчезновение болевого синдрома) с интервалами между операциями от 2 до 4 лет - 18 больных, из них 8 больных -3 раза, 10-2 раза. 4. Повторные операции в связи с осложнениями - 7 больных (интервалы от 3 недель до 6 месяцев): люмбоперитонеальный анастомоз произведен 5 больным, энуклеация глазного яблока - 2. После операции погиб один больной от тромбоэмболии легочной артерии.

Срок наблюдения за больными после операций по поводу опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи составляет от 6 месяцев до 5 лет.

При оценке эффективности методов хирургического лечения главными критериями являются радикальность и клинический эффект операции. До применения компьютерной томографии степень радикальности операций по поводу опухолей основания черепа оценивалась субъективно хирургом. Компьютерная томография позволила объективизировать результаты операций. Контрольная компьютерная томография с контрастным усилением после операции была произведена 73 больным. Отсутствие остатков опухоли на томограммах было в 23 наблюдениях; наличие остатков опухоли в области верхней глазничной щели, зрительном канапе, медиальных отделах средней 24

черепной ямки было в 18 наблюдениях; наличие остатков опухоли в средней черепной ямке, верхнечелюстной пазухе, крылонебной ямке было в 26 наблюдениях; незначительное уменьшение размеров опухоли после частичного удаления было в 6 наблюдениях. На нашем материале впечатление о полном удалении опухоли во время операции было в 31 наблюдении , и лишь в 23 наблюдениях компьютерная томография показала отсутствие остатков опухоли. Столь низкий процент радикальности связан с наличием в подавляющем большинстве наблюдений распространенных процессов.

выводы

1. Впервые описана микрохирургическая анатомия верхней глазничной щели',являющейся "ключевой" анатомической областью при удалении опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Это описание стало возможно благодаря разработке метода препаровки верхней глазничной щели .имеющего практическое значение при хирургических вмешательствах на этой области.

2. Разработана классификация опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Основным принципом этой классификации является обоснование хирургического доступа в зависимости от локализации и распространенности процесса. Из выделенных шести типов опухоли первые два поражают преимущественно медиальные отделы основания черепа; третий и четвертый типы-преимущественно латеральные отделы основания черепа; пятый тип включает в себя распространенные опухоли, включающие признаки предыдущих типов; шестой тип - сочетание опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи с другими множественными опухолями основания черепа и головного мозга.

3. Выделены клинические синдромы поражения структур основания черепа, глазницы, околоносовых пазух, характерные для каждого из типов опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи, в соответствие с предложенной классификацией. Это имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного направления больных на компьютерную томографию или магнитнорезонансную томографию.

4. Показано, что почти половина больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи, поступают в далекозашедшей стадии заболевания.

5. Обоснована дифференцированная хирургическая тактика при опухолях

основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи в

зависимости от локализации и распространенности процесса. Эта тактика

заключается в применении двух групп хирургических доступов: А. без 26

формирования костного лоскута через медиальные отделы лицевого скелета; В. с формированием низких латеральных костных лоскутов с подходом к верхней и нижней глазничным щелям.

6. Предложено два новых хирургических доступа к опухолям основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи: 1. Доступ с формированием. единого лоскута мягких тканей верхних отделов лица и глазницы с мягкими тканями лобновисочной области, путем продления лицевого разреза через переносье в лобновисочную область; 2. Доступ путем смещения вниз двухстороннего мягкотканного лоскута лобновисочнонадбровной области до обнажения крыши и медиальной стенки глазницы на стороне патологического процесса. Эти доступы позволяют наиболее эффективно удалять опухоли медиальных отделов основания черепа, распространяющиеся в глазницу и околоносовые пазухи с преимущественно экстрадуральным ростом.

7. Показаны особенности послеоперационного периода у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи : 1. тампонада полости,образовавшейся после удаления опухоли, у больных, оперированных лицевым доступом, с постепенным удалением тампона через носовой ход в течение 1 недели; 2.установка люмбального дренажа на одну неделю или ежедневные люмбальные пункции в течение этого времени.

8. Наиболее частым осложнением у больных после операций по поводу опухолей основания черепа,- распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи была назальная ликворея, потребовавшая в пяти наблюдениях дополнительной шунтирующей операции-люмбоперитонеального анастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная томография в диагностике объемных процессов глазницы. // Вестник офтальмологии, 1983, 6, 26 - 30. Соавт. :А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, Г. А. Габибов.

2. Микрохирургическая анатомия глазницы. Анатомическое обоснование транскраниального доступа к глазничной части зрительного нерва. //В кн. : Диагностика и хирургическое лечение опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга. М. , 1983, 83 - 85 .

3. Микрохирургия опухолей зрительного нерва. //В кн. : Современные аспекты диагностики и лечения опухолей головного мозга, М. , 1984, 47 -55. Соавт. : Г. А. Габибов.

4. Первый опыт краниофациапьных резекций по поводу распространенных злокачественных опухолей верхней челюсти. //В кн. : Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, М. ,1986, 69-73. Соавт. :А.М.Сдвижков.

5. Ксантогранулема лобной кости. //Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 1987, 1, 52 - 54 . Соавт. : У. Б. Махмудов,И. К. Алексеевский.

6. Первый опыт краниофациальных резекций при местно-распространенных злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа, имеющих интракраниальный рост. //В кн. : Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи, М. , 1987, 90 - 94.

Соавт. : Г. А. Габибов, В. Н. Корниенко, А. М. Сдвижков.

7. Менингиомы зрительного нерва (Клиника, диагностика, морфология). // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 1988, 2, 21-24. Соавт. : Г. А. Габибов, О. Н. Соколова, В. Н. Корниенко, Л. В. Шишкина.

8. Хирургическое лечение краниофациальных опухолей. // IV Всесоюзный съизд нийрохирургов, Тозисы докладов, М, , 19ВВ, 211 • 212,

9. Риносинусогенный воспалительный процесс в орбите, протекавший как опухоль орбиты. // Вестник отоларингологии, 1988, 6, 59-60. Соавт. : Н. С. Благовещенская, Н. 3. Мухамеджанов.

10. Дермоидные кисты глазницы, распространяющиеся в полость нерепа. Ц Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 1989, 5, 49 - 51. Соавт. : Г. А. Габибов, О. Н. Соколова, Н. Д. Парфенова, X. Ю. Шахуд.

11. Трепанация черепа при различных краниоорбитальных опухолях. // Медицинский журнал Узбекистана, 1989, 5, 51 - 55. Соавт. : Г. А. Габибов, X. Ю. Шахуд, В. Н. Шиманский.

12. Микрохирургическая анатомия глазницы. Анатомическое обоснование вариантов транскраниального доступа к глазничной части зрительного нерва. // В кн. : Заболевания орбиты, М, 1989, 132 - 135. -

13. Краниофациальная резекция с пластикой дефектов основания Черепа и лицевого скелета. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 1991, 4, 33 - 36. Соавт. : Г. А. Габибов, К. Сельер, М. Хабал, К. А. Эбоян.

14. Удаление гигантской краниофациальной тератомы с пластикой дефекта основания черепа. // Журнал Вопросы нейрохирургии им Н. Н. Бурденко, 1992, 4 - 5, 35 - 36 . Соавт. : Г. А. Габибов, К. А. Эбоян.

15. Менингиомы основания черепа, распространяющиеся в глазницу, околоносовые пазухи и полость носа. // Вест. Оториноларингологии , 1993, 1, 17 - 20. Соавт. : Г. А. Габибов, Н. С. Благовещенская, В. Н. Корниенко, А. А. Туманова, В. К. Егорова, К. А. Эбоян.

16. Краниоаниофациапьные менингиомы : клиника и диагностика. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 1993, 1,3 - 6. Соавт. : Г. А. Габибов, Н. С. Благовещенская, В. Н. Корниенко, В. К. Егорова, К. А. Эбоян.

17. Лечение распространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. // Российская ринология, приложение 2, 1994, 92. Соавт. : В. О. Ольшанский, А. М. Сдвижков.

18. Transcranial approach to orbital tumors. Results of 206 operations. // In. : 7th European Congress of Neurosurgery, Brussels, Belgium, 1983, 137. Соавт. :G. A. Gabibov, S. M. Biinkov, V. N. Kornienko.

19. Transcranial surgical approaches to the orbital part of the optic nerve: an anatomical study. // J. Neurosurg. 1986, 65, 44 - 47. CoaBT. :S. M. Blinkov, G. A. Gabibov.

20. Surgical treatment of craniofacial tumors. // In: 8th European Congress of Neurosurgery, Barcelona, Spain, 1987, 434. CoaBT. : G. A. Gabibov.

21. The management of optic nerve meningiomas and gliomas. // J. Neurosurg. , 1988, 68, 889 - 893. CoaBT. : G. A. Gabibov, S. M. Blinkov.

22. The management of optic nerve meningiomas. // In. : 9th International Congress of Neurosurgery, New-Delhi-lndia, 1989, 216. Coqbt. G. A. Gabibov.

23. The treatment of craniofacial meningiomas. // The J. of Craniofacial Surg., 1990, 1, 4, 196 - 199. CoaBT. : G. A. Gabibov.

24. Management of craniofacial meningiomas. // In. : 9th European Congress of Neurosurgery, USSR, Moscow, 1991, 161. CoaBT. : G. A. Gabibov, A. I. Nerobeev, K. A. Heboyan.

25. Transcranial surgery of orbital tumors. // In. : 9th European Congress of Neurosurgery, USSR, Moscow, 1991, 208. CoaBT. : G. A. Gabibov, H. Shahud

26. Anterior skull base defect plasty . // First International Skull Base Congr., Hannover, Germany, 1992, 141. CoaBT. : G. A. Gabibov, A. V. Kozlov, K. A. Heboyan.

27. Transcranial surgical approach to superior orbital fissure and orbit. //First International Skull Base Congr. , Hannover, Germany, 1992, 69.

28. Transoral approach to tumors of the clivus: Report of two cases. // The Journal of Craniofacial surgery, 1992, 3, 1, 35 - 38.CoaBT. : U. B. Makhmudov, S. V. Tanyashin.

29. Meningiomas of the anterior skull base expanding into the orbit, paranasal sinuses, nasopharynx and oropharynx. // The J. of Craniofacial Sutq. , 1993 , 4, 3, 124 - 127. CoaBT. : G. A. Gabibov, A. G. Korshunov, K. A. Heboyan.

30. The superior orbital fissure: A microanatomical study. // Neurosurgery, 1994, 35, 6, 1087 - 1083.CoaBT. : M. Morard. N. de Tribolet.