Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сочетанные операции при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух

На правах рукописи

Василенко Дмитрий Юрьевич

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 170790

Курск-2008

003170790

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский Университет» Росздрава

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Пискунов Виктор Серафимович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

Ведущая организация Московский Государственный

Медико-стоматологический Университет

Защита состоится « /7» 2008г в /(Р часов на заседании

диссертационного совета Д 208 071 03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, Москва, ул Баррикадная д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445,г Москва, ул Беломорская 19

Автореферат разослан « /6 » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) в последние десятилетия прочно заняли первое место в общей структуре заболеваемости ЛОР-органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (К Г Апостолиди, 1998, Г 3 Пискунов, С 3 Пискунов, 2002,2006)

Поскольку нарушение носового дыхания и другие функциональные изменения, ведущие к развитию патологического процесса в полости носа, ОНП и прилегающих тканях, могут быть вызваны сочетанием нескольких причин, во время хирургического вмешательства возникает необходимость одномоментно выполнить комплекс операций на структурах полости носа с целью восстановить утраченные функции и ликвидировать патологический процесс

Проблеме симультанных операций в ринологии посвящены немногочисленные работы отечественных авторов (Г 3 Пискунов 1987, В С Козлов, 1994, АС Лопатин, ГЗ Пискунов, 1995, ГА Гаджимирзаев, 1993, А П Якушенкова, 2006, О В Парахина, 2006)

Поскольку при сочетанных операциях в той или иной степени травмируется слизистая оболочка в различных участках полости носа, исключительно важное значение приобретает проблема профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита (Кхалид Н , 2003, А С Лопатин с соавт, 2005)

Цель и задачи исследования

Совершенствование методики сочетанных эндоназальных хирургических вмешательств при патологических состояниях полости носа, околоносовых пазух и разработка способа профилактики послеоперационного травматического ринита

Задачи исследования:

1 Дать характеристику сочетанных хирургических вмешательств при различных типах деформации перегородки носа

2 Усовершенствовать методику сочетанных оперативных вмешательств при кистовидном растяжении лобных пазух, проникающих в орбиту

3 Определить алгоритм сочетанных хирургических вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите

4 Дать характеристику типов травматического ринита

5 Разработать способ профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита

Научная новизна

Впервые дана характеристика типичных вариантов сочетанных оперативных вмешательств на латеральной стенке полости носа, соустьях околоносовых пазух в зависимости от типов деформации перегородки носа Впервые разработан алгоритм выполнения комплекса хирургических вмешательств при перфоративном верхнечелюстном синусите

Дана характеристика сочетанных операций в полости носа при кистовидном растяжении околоносовых пазух, впервые разработан и использован в практической работе подход к кистовидно растянутой лобной пазухе, вскрывшейся в орбиту, через медиальную стенку орбиты В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса впервые дана характеристика типов травматического послеоперационного ринита Разработан способ профилактики травматического послеоперационного ринита с использованием антибактериальных биорастворимых пленок пролонгированного действия на полимерной основе Практическая значимость На основании анализа эндоскопической картины полости носа определен оптимальный вариант сочетанных оперативных вмешательств на латеральной стенке полости носа, соустьях ОНП в зависимости от типа деформации перегородки носа Установлена последовательность

оперативных вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите, даны рекомендации по использованию в процессе пластики синоорального соустья обогащенной тромбоцитами аутоплазмы Описан оперативный доступ через структуры латеральной стенки полости носа к медиальной стенке орбиты с целью вскрытия кистовидно растянутой лобной пазухе, проникающей в орбиту Разработана методика приготовления и использования в послеоперационном периоде антибактериальных полимерных пленок, снижающих выраженность воспалительного процесса в слизистой оболочке после сочетанных хирургических вмешательств, сокращающих продолжительность послеоперационного периода

Внедрение в практику Разработанные методики сочетанных хирургических вмешательств апробированы и внедрены в практику ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г Курчатов, Белгородской горбольницы №2

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии Курского государственного медицинского университета

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов

27 10 05г , 29 03 06г , 27 11 06г , на регионарных конференциях в г Курске

28 10 06г , 12 04 2007г , на конференции оториноларингологов Украины в г Ялта 25 05 2006г, на 7-ом конгрессе Российского общества ринологов в г Таганроге 30 05 07г

По материалам работы опубликовано 9 работ По материалам выполненной работы утверждено одно рационализаторское предложения (Тампон для задней тампонады, № 1677005, от 05 12 2005)

На защиту выносятся следующие положения диссертации

1) типичные варианты сочетанных оперативных вмешательств при деформации перегородки носа

2) сочетанные оперативные вмешательства с целью вскрытия кистовидного растяжения лобной пазухи, проникшего в орбиту, позволяющее исключить необходимость использования экстраназального доступа,

3) алгоритм сочетанных хирургических вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите,

4) типы травматического послеоперационного ринита

5) способ профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита с использованием антибактериальных полимерных пленок

Объем и структура работы Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста, содержит 79 рисунков, 17 таблиц Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 114 отечественных и 52 иностранных наименований работ

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материал и методы исследования. С 2004 по 2007 годы нами проведено обследование и лечение 152 больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы, которым были выполнены сочетанные эндоназальные хирургические вмешательства Нозологические формы пролеченных заболеваний представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам.

Заболевание Количество Частота

больных встречаемости

Деформация перегородки носа 116 0,76

Кистовидное растяжение околоносовых пазух 11 0,07

Хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит 25 0,16

Всего 152 1

Воспалительное поражение околоносовых пазух, вызванное деформацией перегородки носа, наблюдалось у 25 больных, у которых были выявлены следующие формы их поражения (таблица 2)

Таблица 2

Формы поражения околоносовых пазух.

Форма синусита Кол-во частота

больных встреч

Острый катаральный 3 0,12

Острый гнойный 9 0,36

Хронический гнойный 10 0,4

Хронический пристеночно- 3 0,12

гиперпластический

Всего 25 1

В соответствии с намеченными задачами исследования нами была разработана тематическая карта на каждого больного, в которую вносились паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, результаты клинического и объективного исследования, описание эндоскопической картины полости носа, данные специального функционального и лабораторного исследования Всем больным помимо выполнения передней и задней риноскопии проводилось эндоскопическое исследование полости носа с помощью

ригидных эндоскопов фирмы "Шторц" или «Элепс» с оптикой 0°, 30°, 70° По данным эндоскопического исследования намечался объем хирургического вмешательства В тех случаях, когда у больного при клиническом обследовании выявлялись признаки синусита, мы ограничивались выполнением обзорной рентгенографии околоносовых пазух в носоподбородочной и боковой проекциях на рентгенаппарате ЭДР в вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой, так как в случае наличия жидкости в лобной и верхнечелюстной пазухах в этом положении она образует горизонтальный уровень и легко может быть выявлена

Компьютерная томография больным с поражением околоносовых пазух выполнялась на аппарате 3-его поколения Somatom CRX фирмы Siemens

Исследование выполнялось в аксиальной и коронарной проекциях

Оценка функционального состояния слизистой оболочки носа, ее выделительной и всасывательной функций, мукоцилиарного клиренса осуществлялось с помощью полимерной водорастворимой пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ), содержащей сахарин и метиленовый синий

Методика исследования кусочек пленки размерами 1 х 0,5 см укладывался на верхнюю поверхность нижней носовой раковины перпендикулярно к ее продольной оси, отступая от переднего края на 1-1,5 см Второй кусочек пленки такого же размера укладывался на перегородке носа напротив первого перпендикулярно дну полости носа Третий кусочек пленки размерами 0,5 х 0,5 см укладывался на передний конец средней носовой раковины Пациента просили сообщить, когда он почувствует ощущение сладкого вкуса во рту Ощущение субъективного вкусового индикатора (сахарина) информировало нас о времени, за которое слизь достигала носоглотки Через 10-12 минут после нанесения пленки проводилось исследование полости носа эндоскопом Хопкинса По времени прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины и перегородки носа до носоглотки судили о транспортной функции, о состоянии

выделительной функции судили по скорости растворения полимерной пленки о всасывательной функции (отсутствие окрашивания, слабое, умеренное, интенсивное)

Температуру слизистой оболочки полости носа измеряли электротермометром ТПЭМ-1, в котором в качестве зонда использовали терморезистор КМТ-14 с точечным датчиком (С 3 Пискунов, 1986) Указанный терморезистор дает точные показания измерения температуры от -10С° до + 300 С0, которые не зависят от температуры окружающей среды Стрелка шкалы электротермометра устанавливается в положении, соответствующем измеряемой температуре, через 2-4 секунды после контакта датчика с поверхностью слизистой оболочки

В повседневной клинической практике мы использовали компьютерный риноманометр Rhinomanometer PC 200 (фирмы ATMOS, Германия), позволяющий проводить переднюю активную риноманометрию (ПАРМ)

Удаленные при эндоскопических вмешательствах кусочки слизистой оболочки, хряща и кости фиксировались в 10% нейтральном формалине и подвергались гистологическому исследованию Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, мукополисахариды определяли по Мак - Манусу и Хочкиссу и толуидиновым синим

Для определения микрофлоры полости носа и околоносовых пазух производили бактериологический посев содержимого полости носа стерильным тампонами на кровяной агар и сахарный бульон Микробиологические исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам проводили в бактериологической лаборатории областной клинической больницы

Цифровые данные обрабатывали статистически с вычислением средней арифметической, частот встречаемости, критерия различий у2, расчеты производились с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 11.0

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Типичные варианты сочетанных эндоназальных операций при деформациях перегородки носа.

Центральное место в полости носа занимает его перегородка, которая состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов Костный отдел представлен перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, хрящевой - четырехугольным хрящом, который является неокостеневшей частью перпендикулярной пластинки решетчатой кости Существует значительное число классификаций искривления перегородки носа (М Самойленко, 1913, АС Юнусов, МР Богомильский, 2001, М1ас11па Я, Б^аю Ь, 1997) Однако, с нашей точки зрения, наиболее удобной для использования в практической работе, анатомически обоснованной является классификация деформаций, предложенная В С Пискуновым, О Ю Мезенцевой (2006), дающая характеристику основных вариантов изменения ее положения на основании данных эндоскопического исследования полости носа

При отсутствии в анамнезе травматических повреждений перегородки наиболее часто встречается пять видов деформации, которые формируются в местах соединения составляющих ее костного и хрящевого отделов и в участках соприкосновения ее с костями черепа

1) вывих каудального края четырехугольного хряща из костного желобка премаксиллы, что приводит к различной степени выраженности сужению носового клапана,

2) искривление или Ф - образное утолщение перегородки на границе четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости, которое приводит к сужению или закрытию общего носового хода и структур, формирующих остиомеатальный комплекс,

3) гребни и шипы на месте соединения перпендикулярной пластинки и сошника,

4) шипы и девиации перегородки в задних отделах в месте соединения клиновидного клюва (rostrum sphenoidale) с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости,

5) сочетание нескольких вариантов деформации

Таблица 3

Виды деформации перегородки носа

Вид деформации Кол-во больных Частота встр.

I 15 0,12

II 62 0,53

III 18 0,15

IV 6 0,05

V 15 0,12

Всего 116 1

В связи с изменениями, развивающимися в полости носа при деформациях перегородки, во время ее хирургической коррекции возникает необходимость одновременно выполнить комплекс хирургических вмешательств на структурах латеральной стенки полости носа и соустьях околоносовых пазух

При первом типе деформации перегородки носа, наряду с нарушениями носового дыхания, вызванного сужением или полным закрытием просвета носового клапана, отмечается деформация колумеллы и смещение хрящевого отдела наружного носа в ту или иную сторону В этих случаях производилась резекция избыточного участка основания хрящевого отдела перегородки, горизонтальными и вертикальными насечками хряща обеспечивалась его мобильность, перемещение в центральное положение, восстановление просвета носового клапана, исправление формы колумеллы и наружного носа

При втором типе деформации перегородки, наблюдаются выраженные изменения структур ОМК, в первую очередь, переднего конца средней носовой раковиньг с обеих сторон При этом типе деформации закрывается

общий носовой ход, воздушный поток отражается в ОМК, где открываются соустья передней группы ОНП (В С Пискунов, 2002), способствуя развитию в них воспалительного процесса

При этом типе деформации сочетанные операции включают ограниченную септопластику деформированного участка перегородки, затем после восстановления просвета общих носовых ходов производятся различные варианты коррекции средней носовой раковины сдавление ее переднего конца щипцами Люка с целью уменьшить размеры располагающейся в ней воздушной клетки, латерализация средней носовой раковины, медиализация ее в сторону перегородки, вскрытие и иссечение латеральной ее части при конхобуллите При этом типе деформации перегородки носа наиболее часто наблюдается поражение околоносовых пазух, поэтому третьим этапом сочетанного оперативного вмешательства является выполнение эндоназального вскрытия пораженных синусов, что произведено нами у 19 пациентов У больных с переходом воспалительного процесса на клетчатку орбиты выполняется четвертый этап сочетанного хирургического вмешательства - орбитотомия с последующим вскрытием и дренированием абсцесса орбиты Таким образом, при втором типе деформации перегородки носа, располагающимся впереди ОМК, выполняется наибольший объем сочетанных оперативных вмешательств

При наличии шипа или гребня на месте соединения перпендикулярной пластинки и сошника после ограниченной септопластики деформированного участка производилась резекция заднего конца нижней носовой раковины или подслизистая вазотомия

Как показал проведенный нами анализ КТ околоносовых пазух в аксиальной проекции, формированию четвертого типа деформации в месте соединения клиновидного клюва и перпендикулярной пластинки решетчатой кости способствует гиперпневматизация клиновидной пазухи по направлению кпереди, ко1да формируется ростральный карман, распространяющийся в клиновидный клюв и задний отдел перегородки носа

В таких случаях деформация перегородки сочетается с блокадой сфеноэтмоидального кармана на стороне деформации, гипертрофией заднего конца верхней носовой раковины на противоположной стороне Сочетанные операции включают ограниченную септопластику под эндоскопическим контролем, коррекцию задних отделов решетчатого лабиринта и верхних носовых раковин, сфеноидотомию в случае поражения клиновидной пазухи При выполнении септопластики при распространении пневматизации в задний отдел перегородки можно войти в здоровую клиновидную пазуху

При сочетании нескольких вариантов деформации перегородки на основании эндоскопической оценки состояния перегородки и структур латеральной стенки определяется объем последовательность этапов симультанного хирургического вмешательства

Таким образом, для каждого вида деформации перегородки носа характерны типичные варианты симультанных операций, которые включают вмешательства на перегородке, структурах латеральной стенки носа, пораженных околоносовых пазух, орбите, в различных сочетаниях в зависимости от распространенности патологического процесса

Сочетанные операции у больных с кистевидными растяжениями околоносовых пазух Актуальной проблемой является совершенствование хирургического лечения кистовидного растяжения околоносовых пазух Основным способом хирургического лечения до сегодняшнего дня является широкое наружное вскрытие пораженного синуса, сопряженное с высокой степенью травматизации, последующим косметическим дефектом лица Сочетанные эндоназальные эндоскопические операции выполнены нами у 11 больных с кистовидным растяжением околоносовых пазух, позволившее избежать выполнения экстраназального подхода Нами разработан и впервые использован оперативный подход к пио-мукоцеле лобной пазухи, распространяющегося в орбиту Перед операцией производится тщательный анализ КТ околоносовых пазух с целью установления соотношения пио-

мукоцеле с эндоназальным структурами, при этом наибольшую информацию дает КТ в коронарной проекции Затем производится эндоскопический анализ полости носа, его перегородки, остиомеатального комплекса (ОМК) Если имеется деформация перегородки, закрывающая зону ОМК, производится ограниченная септопластика В случае гипертрофии переднего конца средней носовой раковины производится резекция ее латеральной порции Затем вскрывается решетчатый пузырь, обнажается медиальная костная стенка орбиты, которая с осторожностью перфорируется костной ложкой, костное окно аккуратно расширяется по направлению кверху и кзади

Сформировав окно в бумажной пластинке, необходимо определить границу между клетчаткой орбиты и оболочкой пио-мукоцеле, руководствуясь следующими признаками

1) между содержимым орбиты и кистозным мешком проходит почти горизонтальная борозда, выше которой находится пио-мукоцеле,

2) клетчатка орбиты менее напряжена,

3) стенка пио-мукоцеле имеет гладкую поверхность,

4) в связи с тем, что к медиальной стенке орбиты прилегает внутренняя прямая, верхняя косая и нижняя косая мышцы при движении глазного яблока удается увидеть их сокращение,

5) пио-мукоцеле располагается кверху и кзади от содержимого орбиты После определения локализации кистозного мешка производилась его

пункция Из-за высокой вязкости в шприц не удается получить содержимого, но из инъекционного отверстия начинает под давлением поступать гнойный или мукозный секрет В этом месте вскрывается кистозный мешок, формируется окно не менее 1 см в диаметре, через которое в полость пио-мукоцеле вводится марлевый тампон с антисептиком на сутки

Разработанный нами подход к лобной пазухе малотравматичен, легко переносится больным, сокращает сроки пребывания больного в стационаре

на 10-12 дней, обеспечивает создание широкого соустья в пазуху, позволяет добиться стойкого выздоровления

Сочетанные операции у больных с хроническим одоитогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

Сочетанные хирургические вмешательства выполнены нами у 25 больных с хроническим верхнечелюстным синуситом Проведя эндоскопический анализ состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у этой группы больных, мы убедились, что распространенность ее поражения различна и зависит от состояния естественного соустья пазухи Если соустье открыто, сохраняется его дренажная функция, в таких случаях наблюдается поражение слизистой оболочки только на ее дне вокруг синооральной фистулы, проявляющееся образованием грануляций, полипов, кист При блокаде соустья, вызванного эндоназальными патологическими процессами, слизистая оболочка пазухи поражается тотально, она выглядит утолщенной, воспаленной, на ее поверхности формируется полиповидные возвышения

Таблица 4

Операции, выполненные на латеральной стенке полости носа.

Название операции Количество операций частота встреч

Полипотомия 8 0,26

Этмоидотомия 10 0.33

Резекция латеральной порции средней носовой раковины 7 0,23

Удаление гипертрофированного крючковидного отростка 3 од

Перемещение средней носовой раковины медиально 2 0,06

Всего 30 1

Использованные нами методики сочетанной хирургии при хроническом перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите включали следующие этапы 1) устранение причины, блокирующей естественное соустье верхнечелюстной пазухи, восстановления его просвета,

2) выполнейие микрогайморотомии с целью санации пораженного синуса, удаления инородных тел из пазухи, 3) пластика синоорального свища с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, обладающей стимулирующим воздействием на регенеративные процессы Для получения аутоплазмы мы использовали метод, предложенный в 2000 году F Adda, J Choukroun, R Schleicher Получаемая фракция крови при этом содержит помимо тромбоцитов, лейкоциты и белки фибриновой группы (фибриноген, фибрин,фибронектин, витронектин) Производится однократное центрифугирование крови на безвибрационной центрифуге «ЕВА-20» (Hettich, Германия) Скорость вращения - 2400 оборотов в минуту, время работы 12 минут Материал, полученный после центрифугирования крови, представляет собой гелеобразный сгусток При гистологическом исследовании, установлено, что морфологически он представлен в виде четырех четко визуально идентифицируемых слоев, расположенных друг над другом в следующей последовательности снизу вверх слой эритроцитов, слой из белых клеток крови, слой, представляющий насыщенную тромбоцитарную массу, широкий слой из фибрина и плазменных белков Количество тромбоцитов в третьем слое превышает их обычную концентрацию в крови более чем в 5 раз

Для пластического закрытия синоорапьных свищей мы использовали 3 слой, содержащий наибольшее количество тромбоцитов Для этого стерильными ножницами отделяли часть сгустка, расположенную непосредственно над эритроцитами, равную примерно 10мм Из оставшейся части готовили фибриновую мембрану, раздавливая сгусток между двумя стерильными стеклами

Методика пластики ороантрального свища зависела от его размеров При небольших свищах проводилось освежение краев раны вокруг свищевого отверстия, выполнялись два параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на небную сторону Для ослабления степени натяжения лоскутов слизистой оболочки делался надрез слизистой оболочки

на небной стороне С использованием такого метода пластики прооперировано 5 пациентов

У остальных больных с зияющими ороантральными фистулами для ее закрытия выкраивался слизисто- надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта до переходной складки

После подготовки лоскутов обогащенную тромбоцитами плазму погружали непосредственно в свищевой ход, а фибриновую мембрану укладывали со стороны полости рта под сформированный слизисто-надкостничный лоскут После этого на слизистую оболочку накладываются швы без ее натяжения, нитками Оехоп-4-О или Ро1|5О1'Ь-4-0, которые удаляются через 10-12 дней Таким образом, сочетанные оперативные вмешательства у больных с хроническим перфоративным одонтогенном верхнечелюстным синуситом, выполненные на эндоназальных структурах с целью восстановления просвета и функции естественного соустья, включающие микрогайморотомию и пластику синоорального свища с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, позволили достичь высокого лечебного эффекта, сократить пребывание больного в среднем на 25 дня, позволили полностью исключить необходимость выполнения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе

Способы профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита В настоящее время исключительно важное значение приобретает разработка методик предотвращения воспалительных осложнений после эндоназальных хирургических вмешательств, лечения послеоперационного травматического ринита, которые бы сочетали максимальный клинический эффект при минимальных экономических затратах Исходя из этого, нами для лечения травматического ринита разработана технология приготовления антибактериальных полимерных растворимых пленок, содержащих антибиотики (рифампицин, цефазолин, цефалексин), к которым была наиболее чувствительна микрофлора высеиваемая у больных, находящихся

на лечении в ЛОР- отделении С целью профилактики травматического ринита первое введение полимерных пленок проводилось за 30 минут до операции, а затем после удаления тампонов через сутки их вводили один раз в сутки 5-6 дней Для профилактики и лечения травматического ринита готовили пленки с содержанием антибиотиков 3 мг/см2 Полимерные пленки с антибиотиком готовят в асептических условиях методом полива пленочной массы на подложки Состав для изготовления 100 см2 пленки антибиотик -0,30г, оксипропилметиллцелюлоза-0,50г, глицерин-0,20г, вода очищенная-15,0 мл

Пленки представляют собой тонкие, эластичные, непрозрачные, однородные, прочные на разрыв пластинки прямоугольной формы, белого цвета, размерами ширина-1,0см, длина 3,0см, толщина 0,1мм С целью профилактики развития травматического ринита первое введение полимерных пленок с антибиотиком или антисептиком осуществлялось за 30 минут до операции Для этого на поверхность слизистой оболочки нижней носовой раковины и перегородки носа штыкообразным пинцетом помещали полимерные матрицы, содержащие антибиотик размерами 2x1 см, и на среднюю носовую раковину - размером 1,5x1 см Пленки плотно фиксируются к поверхности слизью, через 2-3 минуты набухают, становятся мягкими, распадаются на более мелкие кусочки Полное растворение пленок происходит через 10-15 минут На поверхности слизистой оболочки образуется полимерный гель с лекарственным веществом, равномерно распределяющийся в виде тонкого слоя При необходимости пленки укладывали и на средние носовые раковины В отдельных случаях размеры пленок колебались в соответствии с размерами полости носа больного

Через сутки после операции у больных мы удаляли тампоны и на слизистую оболочку вновь помещали исследуемые пленки вдоль нижней носовой раковины и на перегородку носа Пленки с антибиотиком применяли один раз в сутки в течение 5-6 дней (срок лечения)

Проведенный нами анализ эндоскопической картины у больных основной и контрольной групп, сопоставленный с функциональными показателями слизистой оболочки позволили выявить 5 типов выраженности воспалительной реакции при травматическом рините

I тип характеризуется отсутствием воспалительной реакции, слизистая оболочка бледно-розового цвета, на ее поверхности мало слизистого секрета, на отдельных участках на 2-3 сутки после удаления тампонов отмечается образование сухих кровянисто-фибринозных пленок, которые легко снимаются пинцетом, слизистая оболочка под корками после их снятия не кровоточит, просвет носовых ходов широкий, дыхание свободное

II тип характеризуется умеренно выраженной гиперемией и отечностью слизистой оболочки Поверхность ее несколько избыточно увлажнена, между перегородкой носа и его латеральной стенкой протянуты нити слизи, однако скопления секрета в общем носовом ходе и на дне полости носа не наблюдается

III тип воспалительной реакции характеризуется умеренно выраженной гиперемией и отечностью слизистой оболочки, достаточной увлажненностью ее поверхности, наличием на отдельных участках слизистой оболочки отложений фибрина, однако нет скопления секрета в просвете носовых ходов, носовое дыхание удовлетворительное

IV тип характеризуется значительной выраженностью воспаления слизистой оболочки, проявляющегося отечностью, гиперемией, избыточной секрецией, скоплением умеренного количества экссудата в общем носовом ходе, фибринозным выпотом на значительных участках поверхности слизистой оболочки, ведущим к сужению просвета носовых ходов, различной степени выраженности затруднение носового дыхания

V тип характеризуется гиперергической реакцией слизистой оболочки, проявляющейся выраженной ее гиперемией, отеком и утолщением, обильной экссудацией вязкого секрета, образованием на поверхности слизистой

оболочки фибринозного выпота, распространяющегося на значительные ее участки, выраженной или полной обструкцией просвета полости носа

Таблица 5

Выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки полости __носа в послеоперационном периоде.

Количество больных

Тип воспаления Основная частота Контрольная частота

группа встреч группа встреч

1 тип 10 0,16 0 0

2 тип 28 0,45 4 0,1

3 тип 12 0,19 15 0,37

4 тип 11 0,18 12 0,3

5 тип 0 0 9 0,22

Всего 61 1 40 1

Статистической задачей выступает задача сравнения преобладания типа воспаления (1,2,3,4,5) в основной и контрольной группах Анализируется частота встречаемости признака (тип воспаления) отдельно в основной и контрольной группах Данные представлены в номинативной шкале, что определяет выбор критерия различий у2 В каждой сравниваемой группе имеется пять типов признака (тип воспаления)

Все расчеты проводились с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 11 О

Таблица 6

Test Statistics

Основная Контроль

Эмпирическое значение -а 15,200 6,600

Степени свободы 3 3

Уровень статистической значимости р 0,002 0,086

В результате расчетов, подтвердилась гипотеза, что в основной группе преобладает определенный тип воспаления (при уровне значимости р=0,002) Можно говорить, о преобладании второго (2) типа воспаления в основной группе

У пациентов основной группы преобладал 2 и 3 тип воспаления, 4 тип встречался редко, 5 тип воспаления отсутствовал В контрольной группе большую часть составили пациенты с 3 и 4 типами воспалительной реакции, 5 тип воспаления встречался достаточно часто, пациентов с 1 типом не встречалось Наибольший противовоспалительный эффект отмечен при использовании лекарственных пленок с цефазолином

ВЫВОДЫ:

1 Для каждого типа деформации перегородки носа характерны типичные варианты перестройки анатомических структур латеральной стенки полости носа Сочетанные эндоназальные операции при патологических процессах, обусловленных деформацией перегородки, необходимо начинать с коррекции деформированного участка перегородки, а затем выполнять операции на структурах латеральной стенки, соустьях околоносовых пазух, прилегающих органах

2 При пио-мукоцеле лобной пазухи, проникшего в орбиту, опорожнение кистовидно растянутой пазухи осуществляется после комплекса сочетанных операций на перегородке носа, средней носовой раковине, решетчатом лабиринте, медиальной стенке орбиты, что исключает необходимость использования травматичного экстраназального подхода

3 Наблюдается две клинические формы перфоративного хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита если соустье пазухи открыто отмечается поражение слизистой оболочки только на ее дне вокруг синооральной фистулы, проявляющееся образованием грануляций, кист или полипов, если соустье блокировано наблюдается тотальное воспаление слизистой оболочки

4 Сочетанные оперативные вмешательства у больных с хроническим перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом, выполненные с целью восстановления просвета и функции естественного соустья, включающие микрогайморотомию и пластику

синоорального свища с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы позволяют достичь высокого лечебного эффекта, позволили исключить необходимость выполнения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе

5 На основании анализа эндоскопической картины и оценки функционального состояния слизистой оболочки, после выполнения сочетанных эндоназальных операций можно выделить 5 типов воспалительной реакции

6 Использование в послеоперационном периоде аппликации на слизистую оболочку носа антибактериальных биорастворимых полимерных пленок, содержащих антибиотики, оказывает выраженный противовоспалительный эффект

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Объем сочетанных хирургических вмешательств при деформациях перегородки носа определяется на основании анализа эндоскопической картины полости носа и КТ околоносовых пазух

2 Тампонаду полости носа целесообразно производить узкими марлевыми тампонами под эндоскопическим контролем, что позволяет придать эндоназальным структурам правильное анатомическое положение

3 При возникновении в послеоперационном периоде носового кровотечения с целью избежать выполнения травматичной, тяжело переносимой больным традиционной задней тампонады рекомендуется использовать поролоновый тампон в пальце от резиновой перчатки, который проводится через полость носа и закрывает хоану

4 Всем пациентам с кистевидным растяжением околоносовых пазух необходимо проводить детальный эндоскопический осмотр полости носа, сопоставив результаты осмотра с данными компьютерного исследования околоносовых пазух, с целью определить оптимально правильный участок эндоназального вскрытия пораженного синуса

5 Оперативному вмешательству при одонтогенном перфоративном

верхнечелюстном синусите должен предшествовать эндоскопический

осмотр полости носа и структур остиомеатального комплекса Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Эндоназальные эндоскопические операции при кистовидном растяжении околоносовых пазух /С 3 Пискунов, Ф Н Завьялов, А В Алексеев Д Ю Василенко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней -Киев -2007-№3 -С 218

2 Типы послеоперационного травматического ринита и влияние местной антибактериальной терапии на воспалительную реакцию слизистой оболочки носа /С 3 Пискунов, Л Н. Ерофеева, Ф Н Завьялов, Д Ю Василенко, Л В Неваленная Российская ринология, №3, 2007, с-25-28

3 Сочетание эндоназальных операций с целью вскрытия пио-мукойеле лобной пазухи проникающего в орбиту /С 3 Пискунов, Ф Н Завьялов, И С Пискунов, Д Ю Василенко Российская ринология№2,2007, с 97

4 Совершенствование методики задней тампонады носа /В С Пискунов, ДЮ Василенко Журнал ушных, носовых и горловых болезней №3, Киев, 2006, с 248-249

5 Сочетанные операции при риносинусогенных орбитальных осложнениях/ Ф Н Завьялов, Д Ю Василенко Журнал ушных, носовых и горловых болезней №3, Киев, 2006, с 209-210

6 Транссептальный подход к клиновидной пазухе при деформациях перегородки носа в задних отделах/ С 3 Пискунов, Д Ю Василенко Вестник оториноларингологии 2007, № 3 ,с-179

7 Сочетанные операции при одонтогенном перфоративном гайморите/ Василенко Д Ю, Честникова С Э Тезисы конференции Молодежная наука и современность, часть1, Курск 2006, с-101-102

8 Эндоназальный хирургический подход к пиоцеле лобной пазухи, распространяющегося в орбиту /С 3 Пискунов, Ф Н Завьялов, И С Пискунов, Д Ю Василенко Российская ринология, №4,2007, с-42-43

9 Типичные варианты сочетанных эндоназальных операций при деформацях перегородки носа/ Д Ю Василенко, тезисы учебно-методической конференции, Курск 2008, с53

Подписано в печать 15 05 2008 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,9 Тираж 100 экз Заказ №1505

Отпечатано ООО «ЦР «Лоцман» Курск, ул Садовая, 13 Тел (4712)51-22-81

Актуальность работы

Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) в последние десятилетия прочно заняли- первое место в общей структуре заболеваемости JTOP-органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (К.Г. Апостолиди, 1998; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002,2006). С внедрением методик эндоназальной* эндоскопической^ хирургии значительно" увеличилось количество с оперативных вмешательств, выполняемых в* полости носа (С.З. Пискунов с соавт., 2000). В настоящее время на основании анализа данных эндоскопического исследования« полости носа, KT носа и околоносовых пазух, проведенных функциональных исследований намечается план лечения, направленного на устранение патологического процесса, максимальное сохранение слизистой оболочки носа и пазух, анатомических костных структур, исправление их конфигурации, восстановление утраченных функций.

В работах последнего времени накоплен большой материал по функциональным эндоназальным щадящим операциям (Г.З. Пискунов, A.C. Лопатин, 1992; B.C. Козлов с соавт., 1995; A.C. Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002, 2006; М. Wigand et al., 1979; H. Stammberger, 1991; I.W. William, 1992).

Поскольку нарушение носового дыхания и другие функциональные изменения, ведущие к развитию патологического процесса в полости носа, ОНП- и прилегающих тканях, могут быть вызваны сочетанием нескольких причин, во время хирургического вмешательства возникает необходимость одномоментно выполнить комплекс операций на структурах полости носа с целью восстановить утраченные функции и ликвидировать патологический процесс. Несмотря на достижения современной консервативной терапии количество сочетанных (симультанных) операций при заболеваниях полости носа, ОНП и прилегающих органах и тканях не уменьшаются (Г.А. Гаджимирзаев, 1993; Г.А. Гаджимирзаев, Ю.А. Джамалудинов, З.С. Асланов, 1998). Проблеме симультанных операций в ринологии посвящены немногочисленные работы отечественных авторов (Г.З. Пискунов 1987; B.C. Козлов, 1994; A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, 1995; Г.А. Гаджимирзаев, 1993; А.П. Якушенкова, 2006; О.В. Парахина, 2006).

Современные достижения медицины, позволяют расширить, диапазон сочетанных хирургических вмешательств. В литературе до сегодняшнего дня не освещены вопросы, касающиеся выполнения типичных вариантов сочетанных операций при деформациях перегородки носа, структур латеральной стенки полости, носа, патологических процессах в области соустий околоносовых пазух; при перфоративных одонтогенных верхнечелюстных синуситах; кистовидных, растяжениях околоносовых пазух, сочетающихся с поражением орбиты.

Поскольку при сочетанных операциях в той или иной' степени травмируется слизистая оболочка в различных участках полости носа, исключительноважное значение приобретает проблема профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита (Кхалид Н., 2003; A.C. Лопатин с соавт., 2005). Однако рекомендуемые методы профилактики послеоперационных осложнений и травматического ринита предусматривают внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков цефалоспоринового ряда, что может способствовать развитию дисбактериоза и вторичного иммунодефицита.

Цель исследования:

Совершенствование методики, сочетанных* эндоназальных хирургических вмешательств при патологических состояниях полости носа, околоносовых пазух и разработка способа профилактики послеоперационного травматического ринита.

Задачи исследования;

1. Дать характеристику сочетанных хирургических вмешательств при различных типах деформации перегородки носа.

2. Усовершенствовать методику сочетанных оперативных вмешательств при кистовидном растяжении лобных пазух, проникающих в орбиту.

3. Определить алгоритм сочетанных хирургических вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите.

4. Датьгхарактеристику типов травматического ринита.

5. Разработать способ профилактики» и1 лечения послеоперационного травматического ринита.

Научная новизна исследования (

Впервые дана характеристика типичных вариантов сочетанных оперативных вмешательств на латеральной стенке полости носа, соустьях околоносовых пазух в зависимости от типов деформации перегородки носа. Впервые разработан алгоритм выполнения комплекса хирургических вмешательств при перфоративном верхнечелюстном синусите; на заключительном этапе пластического закрытия синоорального свища-использована обогащенная тромбоцитами аутоплазма. Дана характеристика сочетанных операций в полости носа при кистовидном растяжении околоносовых пазух; впервые разработан и использован в практической работе подход к кистовидно растянутой лобной пазухе, вскрывшейся в орбиту, через медиальную стенку орбиты. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса впервые дана характеристика типов травматического послеоперационного ринита. Разработан способ профилактики травматического послеоперационного ринита с использованием антибактериальных биорастворимых пленок пролонгированного действия на полимерной основе.

Практическая значимость работы

На основании анализа эндоскопической картины полости носа определен оптимальный вариант сочетанных оперативных вмешательств на латеральной стенке полости носа, соустьях ОНП в зависимости от типа деформации перегородки носа. Установлена последовательность оперативных вмешательств при перфоративном- одонтогенном* верхнечелюстном синусите, даны рекомендации по использованию в процессе пластики синоорального соустья обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Описан оперативный доступ через структуры латеральной стенки« полости носа к медиальной стенке орбиты с целью вскрытия кистовидно растянутой лобной пазухе, проникающей в орбиту. Разработана методика приготовления и использования в послеоперационном периоде антибактериальных полимерных пленок, снижающих выраженность воспалительного процесса в слизистой оболочке после сочетанных хирургических вмешательств, сокращающих продолжительность послеоперационного периода.

Внедрение в практику

Разработанные методики сочетанных хирургических вмешательств апробированы и внедрены в практику ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г. Курчатов, Белгородской горбольницы №2.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 27.10.05г., 29.03:06г., 27.11.06г., на регионарных конференциях в г. Курске 28.10.06г., 12.04.2007г.; на конференции оториноларингологов Украины в г. Ялта 25.05.2006г., на 7-ом конгрессе Российского общества ринологов в г. Таганроге 30.05.07г.

По материалам работы опубликовано 9 работ. По материалам выполненной работы утверждено одно рационализаторское предложения (Тампон для задней тампонады, № 1677005, от 05.12.2005)

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) типичные варианты сочетанных оперативных вмешательств при деформации перегородки носа.

2) сочетанные оперативные вмешательства с целью вскрытия кистевидного растяжения лобной пазухи, проникшего в орбиту, позволяющее исключить необходимость использования экстраназального доступа;

3) алгоритм сочетанных хирургических вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите;

4) типы травматического послеоперационного ринита.

5) способ профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита с использованием антибактериальных полимерных пленок.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста, содержит 79 рисунков, 17 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 114 отечественных и 52 иностранных наименований работ.

ВЫВОДЫ:

1. Для каждого типа деформации перегородки носа характерны типичные варианты перестройки анатомических структур латеральной стенки полости носа. Сочетанные эндоназальные операции при патологических процессах, обусловленных деформацией перегородки, необходимо начинать с коррекции деформированного участка перегородки, а затем выполнять операции на структурах латеральной стенки, соустьях околоносовых пазух, прилегающих органах.

2. При пио-мукоцеле лобной пазухи, проникшего в орбиту, опорожнение кистовидно растянутой пазухи осуществляется после комплекса сочетанных операций на перегородке носа, средней носовой раковине, решетчатом лабиринте, медиальной стенке орбиты, что исключает необходимость использования травматичного экстраназального подхода.

3. Наблюдается две клинические формы перфоративного хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита: если соустье пазухи открыто отмечается поражение слизистой оболочки только на ее дне вокруг синооральной фистулы, проявляющееся образованием грануляций, кист или полипов; если соустье блокировано наблюдается тотальное воспаление слизистой оболочки.

4. Сочетанные оперативные вмешательства у больных с хроническим перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом, выполненные с целью восстановления просвета и функции естественного соустья, включающие микрогайморотомию и пластику синоорального свища с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы позволяют достичь высокого лечебного эффекта, позволили исключить необходимость выполнения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

5. После выполнения сочетанных эндоназальных операций на основании анализа эндоскопической картины и оценки функционального состояния слизистой оболочки можно выделить 5 типов воспалительной реакции.

6. Использование в послеоперационном периоде аппликации на слизистую оболочку носа антибактериальных полимерных пленок, содержащих антибиотики, оказывает выраженный противовоспалительный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Объем сочетанных хирургических вмешательств при деформациях перегородки носа определяется на основании анализа эндоскопической картины полости носа и КТ околоносовых пазух.

2. Тампонаду полости носа целесообразно производить узкими марлевыми тампонами под эндоскопическим контролем, что позволяет придать эндоназальным структурам правильное анатомическое положение.

3. При возникновении в послеоперационном периоде носового кровотечения с целью избежать выполнения травматичной, тяжело переносимой больным традиционной задней тампонады рекомендуется использовать поролоновый тампон в пальце от резиновой перчатки, который проводится через полость носа и закрывает хоану.

4. Всем пациентам с кистевидным растяжением околоносовых пазух необходимо проводить детальный эндоскопический осмотр полости носа с целью определить оптимально правильный участок эндоназального вскрытия пораженного синуса.

5. Оперативному вмешательству при одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите должен предшествовать эндоскопический осмотр полости носа и структур остиомеатального комплекса.