Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Совершенствование диагностического алгоритма при хронических вирусных гепатитах с применением малоинвазивной биоимпедансометрии

На правах рукописи

ПЕРЕГОНЦЕВА Ольга Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ОКТ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005535073

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич доктор медицинских наук, профессор ХРАМЦОВ Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

Амосов Виктор Иванович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины

Кузнецов Николай Ильич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени М.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней Ведущая организация:

ФГБО ДПО «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится 25 октября 2013 г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова » МО РФ

Автореферат диссертации разослан « »_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последнее десятилетие сохраняется высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации, определяющаяся ежегодной регистрацией высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами (ХВГ, ХГ) В и С, которые характеризуются возможным неблагоприятным исходом заболевания, включая развитие цирроза (ЦП) и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (Чуланов В.П., Комарова C.B. и соавт., 2012, Онищенко Г.Г., 2013). По данным ВОЗ 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфицированием вирусами гепатитов В или С. Трудности в распознавании ХГ В и С связаны с частым малосимптомным течением и наличием только морфологических изменений в ткани печени (Майер К.П., 2000; Лучшев В.И. с соавт., 2004, Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С, 2012).

Важно отметить, что несмотря на то, что ГЦК наиболее часто встречается у пациентов с ЦП, в 30-50% случаев ГЦК, ассоциированная с вирусом гепатита В, развивается при отсутствии цирроза, а ХГ С с различной степенью воспаления печеночной ткани и прогрессированием фиброза, как правило не всегда зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки (Ершова О.Н., Ивашкин В.Т.,2010, Bartosch В., 2009).

Комбинированное применение современных методов медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (Лемешко З.А., 2011, Камалов Ю.Р., 2009). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузных заболеваний печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, внедрением комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (Шифф.Ю.Р.,2011). Несмотря на

многообразие современных методов инструментальной диагностики, интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, в ряде случаев переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Карпова Р.В.,2011, Хамитов Р.Ф.,2012,Пирогова И.Ю.,2011).

Степень разработанности темы. В последнее время отмечается повышенный интерес к неинвазивным методам диагностики стадий фиброза, сопровождающего развитие ХВГ В и С, что является очень важным диагностическим этапом, поскольку позволяет определять прогноз хронического заболевания печени и контролировать эффективность его лечения (Ивашкин В.Т., 2008, Goertz R.S., 2010, Ющук Н.Д., 2011, Морозов В.Г.,2011).

Процедура биопсии печени, являющаяся на современном этапе «золотым стандартом» диагностики фиброза печени у больных ХГ В и С. В тоже время, она несет в себе определенный риск для здоровья пациентов, а современный уровень гистологической оценки образцов имеет ряд недостатков, снижающих ее диагностическую ценность (Шифф Ю.Р.,2011, Павлов Ч.С. и др., 2011). В последнее время в клиническую практику активно стали внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях (Долгушин Б.И., 2007, Могутов М.С., 2008, Борсуков A.B., 2011).

Одним из методов, позволяющих определить морфо-функциональное состояние ткани, является биоимпедансный анализ. Данный метод основан на измерении полного электрического сопротивления биологических тканей -импеданса (Велик Д.В., Велик К.Д., 2007, Степанова Ю.А., 2012, Панченков Д.Н. и соавт., 2012), который зависит от гистоархитектоники измеряемого биообъекта, интенсивности кровотока и биохимических реакций проходящих

в ткани (Хачатрян А.П, 1992, Николаев Д.В., 2005). Расширение диагностического алгоритма путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей печени позволит более критично отнестись к выбору лечебного подхода (Мартиросов Э.Г., 2006; Николаев Д.В., 2009; Троханова О.В., 2010; Heymsfield S.B., 2005).

Таким образом, решение задач по совершенствованию диагностического алгоритма и внедрение новых методов малоинвазивной диагностики фиброза и оценки активности воспалительного процесса в печени у больных хроническими гепатитами В и С относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.

Цель исследования.

Определить диагностическую и прогностическую ценность биоимпедансного анализа при пункции печени у больных с хроническими вирусными гепатитами В и С.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую значимость биоимпедансометрии печени у пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.

2. Оценить возможность применения процедуры малоинвазивной биоимпедансной биопсии печени у всех пациентов с ХВГ.

3. Проанализировать взаимосвязь результатов биоимпедансного анализа с клиническими проявлениями и лабораторными показателями ХВГ

4. Разработать критерий оценки прогноза ХВГ В и С по данным биоимпедансометрии.

Научная новизна исследования

Впервые установлены средние и пограничные

биоимпедансометрические характеристики паренхимы печени в зависимости от показателей неинвазивной и морфологической картины. Для оптимизации тактики ведения пациентов разработан усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из динамических лабораторных исследований, ультразвукового исследования паренхимы печени в режиме серой шкалы, эластографии, пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ) и биоимпедансометрии . Впервые метод малоинвазивной биоимпедансометрии использован для определения изменений морфологического и функционального характера в паренхиме печени при хронических вирусных гепатитах В и С, патент №2482792 от 27.05.2013г. В ходе данного исследования впервые установлена и оценена зависимость коэффициента дисперсии импеданса паренхимы печени как предиктора естественного течения и прогноза развития цирроза печени при ХВГ В и С.

Теоретическая и практическая значимость работы

Применение разработанных критериев биоимпедансной пункции печени при хронических вирусных гепатитах В и С и усовершенствование диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов.

Методика малоинвазивной мультичастотной биоимпедансной пункции печени согласно ультразвуковым, эластографическим и биоимпедансометрическим критериям может использоваться как альтернативный метод в диагностическом алгоритме в указанной группе пациентов. Методика малоинвазивной мультичастотной

биоимпедансометрии согласно ультразвуковым, эластографическим, морфологическим и биоимпедансометрическим критериям может быть применена, как дополнительный и альтернативный метод в

диагностическом алгоритме при ХВГ при невозможности проведения повторных ПАБ или в качестве метода динамической оценки течения заболевания. Биоимпедансометрические критерии ХВГ снижают количество неинформативных ПАБ, что улучшает качество жизни пациентов. Обоснован дифференцированный подход к биоимпедансометрическому исследованию печени для прогнозирования неблагоприятного течения хронических вирусных гепатитов В и С.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая методика мультичастотной биоимпедансометрии является высокоинформативной для диагностики и мониторирования естественного течения и развития фиброзных изменений ткани печени у больных хроническим вирусным гепатитами В и С.

2. Диагностический алгоритм больных хроническими вирусными гепатитами должен включать проведение ультразвукового исследования, эластографии, биопсию печени с биоимпедансометрией. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и С при наличии противопоказаний к биопсии возможна замена ее тонкоигольной биоимпедансной пункцией.

Внедрение результатов в праісгику

Результаты работы апробированы и внедрены в практику гепатологического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедр инструментальной диагностики и терапевтического профиля ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Степень достоверности апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на Российской гастроэнтерологической неделе в 2012г., на ежегодном международном конгрессе «Гепатология сегодня-2012», на конференции молодых ученых СГМА 2012г., на научно-практической конференции «Василенковские чтения» в г. Москве в 2012г., на межобластной научно-практической конференции терапевтов, на национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012», на научно-практической конференции с международным участием в г.Гродно 2012г., на 6 международном Невском Радиологическом форуме в 2013г, на областных научно-практических конференциях иммунологов, онкологов, педиатров 2012-201 Згт.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 в ВАК-рецензируемых журналах, выпущено учебно-методическое пособие, одобренное центральным методическим советом СГМА (протокол заседания №10 от 21.12.2012.) , получен патент №2482792 от 27.05.2013г., бюлютень №15.

Личный вклад диссертанта

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 121 пациенту. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 стандартных страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 37 таблицами. В список литературы, используемой для написания диссертации, включено 327 источников, из которых -204 отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В процессе выполнения данной научной работы за период 2010-12гг. на базе ПНИЛ « Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии обследован 121 пациент ( 1 группа - 43 больных с ХГС, 2 группа - 31 с ХГВ и 3 группа- 47 пациентов с неизмененной паренхимой печени, в качестве контрольной группы). Дизайн работы включал комплексное исследование с применением неинвазивных и инвазивных инструментальных методов диагностики. У 94 пациентов после трепан-биопсии с биоимпедансометрией паренхимы печени под ультразвуковым контролем осуществлялась морфологическая верификация диагноза, токоигольная биопсия печени с малоинвазивной биоимпедансометрией под ультразвуковым контролем проводилась 27 пациентам. Динамическая малоинвазивная биоимпедансометрия проводилась 34 пациентам.

Работа по изучению мультичастотной биоимпедансометрии на макропрепаратах, а также вся клиническая часть исследования проведена в научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии и на базе инфекционного и хирургического отделений ОГБУЗ

«Клиническая больница №1» в период с 2010 по 2012 год. Гистологическая часть блока патоморфологического исследования проводилась на базе Смоленского областного института патологии.

Критериями включения в основные группы служили: верифицированный диагноз хронического гепатита В или С в течение 6 и более месяцев; отсутствие ранее проведенного курса этиотропной терапии перед обследованием и позитивных результатов серологических исследований; возраст от 18 до 80 лет; информированное согласие на обследование.

Критериями отбора пациентов в контрольную группу являлись: наличие верифицированного диагноза заболевания; отсутствие признаков диффузного поражения печени по данным гематологических, биохимических исследований крови, а также маркеров вирусных гепатитов, ультрасонографического обследования брюшной полости; возраст от 18 до 80лет; информированное согласие на обследование, отсутствие клинико-лабораторных признаков острых и обострения хронических заболеваний на момент обследования; отсутствие анамнестических признаков других диффузных заболеваний печени; информированное согласие на обследование.

В диагностическом алгоритме ведения пациентов с хроническими вирусными гепатитами были использованы следующие методы исследования:

1. Сбор эпидемиологического анамнеза и лабораторные исследования печени. При опросе оценивался срок, пути возможного инфицирования, проведенное лечение. При пальпации определялись размеры печени, эластичность, консистенция, однородность, болезненность.

При лабораторном обследовании пациентов определялись основные параметры общего анализа крови и основные биохимические показатели ( уровень билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, железа), коагулограмма. В каждом случае определялись серологические маркеры вирусных гепатитов В и С с использованием ИФА, ПЦР диагностика. У больных с ХГС проводилось генотипирование ХВГ С.

2. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «HITACHI-EUB-525» и «HITACHI PREIRUS», «SonoScape S-8», оснащенных линейными электронными высокочастотными датчиками 3,56,0 МГц и функцией динамической фокусировки для определения качественных и количественных характеристик печени и портального кровотока. УЗ-диагностику заболеваний печени проводили с использованием В-режима, цветного доплеровского картирования, режима пульсового доплера и энергетического доплера.

3. Комплексная мультифокальная эластография печени проводилась на аппарате «ФиброСкан» (Echosens, Франция) с измерением эластичности ткани печени, охватом большего объема тканей органа у больных с ХВГ.

4.Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем паренхимы печени с целью оценки их общего электрического сопротивления проводилась на аппарате МЭМ, г. Ярославль, Россия, имеющего необходимые разрешительные документы Минздрава.

5. Комплексная трепан-биопсия с морфологическим и биоимпедансометрическим исследованием и биоимпедансометрия биоптата печени проводилось с диагностической и диапевтической целями, а также для оценки естественного течения ХВГ биопсийным пистолетом Sterylab, иглами для трепан - биопсии G16.

6. Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2007

с помощью пакета программ Статистика 7,0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (ш), стандартные отклонения (8 Б) и 95% доверительный интервал. Статистический анализ данных проводился методами описательной статистики и сравнения выборок (с использованием параметрических и непараметрические критериев). Проверка гипотезы о соответствии полученных данных биоимпедансометрии результатам биопсии осуществлялась путем определения показателей прогностической ценности (чувствительности и специфичности).

Таблица 1

Общая клиническая характеристика больных

Группы Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

1 группа (да=43) Хронический гепатитС 31 72,09 12 27,91 43 35,54

2группа (п=31) Хронический гепатит В 15 48,39 16 51,61 31 25,62

3 группа (п=47) с неизмененной паренхимой печени 28 59,57 19 40,43 47 38,84

Всего 74 61,2 47 38,8 121 100

Среди обследованных наблюдалось 74 мужчины (61,2%) и 47 женщин (38,8%). Средний возраст мужчин составлял - 39,37± 8,178, женщин-37,67+9,633. По данным лабораторных исследований пациенты были

разделены на 3 группы (табл.1). Первую группу составляли пациенты с хроническим вирусным гепатитом С (п=43). Средний возраст в данной популяции пациентов составлял 37,4 ±3,8 лет. Хронический вирусный гепатит С диагностировали в случае длительности заболевания более 6 месяцев, наличия анти-НСУ и РНК НСУ в крови.

Вторую группу составили пациенты с хроническим вирусным гепатитом В (п=31) . Средний возраст в данной группе составил 31±4,2г. Диагностическими критериями постановки диагноза была длительность болезни более 6 месяцев, обнаружение HBsAg и ДНК НВУ в крови. Верификация диагноза в группах пациентов с хроническими вирусными гепатитами проводилась на основании анализа амбулаторных карт, данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов динамического лабораторного и ультразвукового мониторинга.

Третью контрольную группу пациентов составили больные с очаговыми заболеваниями печени без признаков диффузного поражения паренхимы органа, которые находились на стационарном обследовании и лечении в хирургическом стационаре (п=47). В данной популяции пациентов проводилось исследование биоимпеданса и морфологической структуры неизмененной паренхимы печени по ходу трассового канала перед малоинвазивным лечением непаразитарных ретанционных кист печени, что позволяло провести одномоментно диагностическую и лечебную процедуру без дополнительных инвазивных вмешательств. Включение пациентов в обследуемые группы производилось в строгом соответствии с критериями включения с получением обязательное информированное согласия пациентов на обследование.

После общего осмотра, сбора эпидемиологического анамнеза, получения результатов лабораторных анализов пациентам проводилось ультразвуковое исследование и мультифокальная эластография печени. После проведенных исследований алгоритм обследования дополнялся

трепан-биопсией с биоимпедансометрией или малоинвазивной мультичастотной биоимпедансной пункцией печени.

С целью верификации диагноза пациентам после проведения биопсии печени под ультразвуковым контролем с последующим биоимпедансным анализом проводилось морфологическое исследование биоптата. Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем (аппарат МЭМ, Ярославль, Россия) с целью измерения сопротивления тканей печени проводилась на частотах 1, 10 и 100 кГц с полизональным измерением импеданса ткани (2). Исследование проводилось последовательно на глубине 10, 20 и 40 мм от капсулы органа под ультразвуковым-контролем. Далее вычислялись средние значения биоимпеданса на каждой частоте, с пересчетом полученных значений сопротивления определялисьв коэффициенты биоимпедансометрии на глубине 10, 20 и 40 мм от паренхимы печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторного и неинвазивного обследования.

Длительность заболевания у больных ХГС и ХГВ с известной и предположительной давностью инфицирования до момента проведения биопсии печени составила, в "среднем, 6,2б±5,6 лет и варьировала в широких пределах от 0,5 до 16 лет.

Предположительную давность заболевания у части пациентов можно было определить по дате гемотрансфузии , началу внутривенного введения наркотических средств . У части больных установить давность заболевания не представлялось возможным как в группе с ХГС, так и в группе с ХГВ . Половой путь инфицирования преобладал у больных с НВУ инфекцией. В гуппе наркопотребителей преимущественно были пациенты с НСУ инфекцией (таблица 2).

Пути инфицирования обследованных больных

В группе пациентов с ХГС наблюдалось повышение следующих лабораторных показателей: среди женщин AJTT- 71,17 ± 37,30 ЕД\л; ACT -56,75 + 32,99 ЕД\л, у мужчин АЛТ-119,74±70,56 ЕД\л, ACT- 81,10+54,29 ЕД\л.

У пациентов с ХГВ отмечалось повышение биохимических показателей : у мужчин АЛТ- 53,80±50,54 ЕД\л, у женщин достоверно чаще регистрировался нормальный уровень трансаминаз. В популяции пациентов с неизмененной паренхимой печени наблюдалось отсутствие повышения биохимических показателей независимо от пола пациентов.

Комплексное лабораторное обследование пациентов с хроническими вирусными гепатитами включало оценку количества вируса в крови методом ПЦР. Средняя вирусная нагрузка у пациентов с ХГС составляла - 3 350 291,67 ± 6 110 268,17 МЕ\мл, у пациентов с ХГВ- 25 546, 65+66 903,56 МЕ\мл.

Высокий уровень виремии в группе пациентов с хроническим гепатитом С регистрировался у 72,10% , низкий уровень виремии - у 27,9%.

Все пациенты во второй группе с определяемым НВеА§ имели уровень вирусной нагрузки более 2000МЕ\мл. У больных с ХГВ без НВеАя в 80,8% уровень вирусной нагрузки - менее 2000МЕ\мл. В группе пациентов с ХГС 1 генотип вируса определялся в 67,45%, 2генотип - в 4,65%случаев, Згенотип - в 27,90%.

На первом этапе пациентам проводилось ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы с определением основных качественных и количественных ультразвуковых характеристик печени и патологических изменений в ней, динамическая транзиторная эластография печени проводилась всем пациентам с ХВГ В и С.

Комплексная оценка малоинвазивной бноимпедапсометрии в диагностическом алгоритме

В соответствии с результатами ультразвукового исследования и эластографиии алгоритм обследования дополнялся малоинвазивными диагностическими методами. Тонкоигольная пункция печени с малоинвазивной биоимпедансометрией под ультразвуковым контролем была применена во всех группах больных, участвовавших в данном исследовании (Таблица 3).

Методы инструментальной диагностики

Вид исследования Количество больных Количество исследований

Абс. % Абс. %

Неинвазивные методы

Ультразвуковая томография в серошкальном режиме 121 100 363 300

Ультразвуковая эластография 121 100 363 300

Инвазивные методы

Трепан-биопсия паренхимы печени под ультразвуковым контролем (морфологическая верификация диагноза) 94 78 94 78

Динамическая трепан-биопсия паренхимы печепи под ультразвуковым контролем с полизональной мультичастотной биоимпедансометрией in vivo 34 28 306 253

Мультичастотная биоимпедансометрия биоптата печени in vitro 94 78 94 78

Тонкоигольная пункция печени под ультразвуковым контролем с полизональной мультичастотной биоимпедансометрией in vivo 27 22 243 201

Динамическая тонкоигольная пункция печени под ультразвуковым контролем с полизональной мультичастотной биоимпедансометрией in vivo 89 74 801 662

Трепан-биопсия паренхимы печени под ультразвуковым контролем с последующей морфологической верификацией диагноза проводилась 78% пациентов из всех исследуемых групп (таблица 3).

Для оценки естественного течения заболевания динамическая малоинвазивная биоимпедансометрия проводилась 3-х кратно 34 пациентам с ХВГ, ХГС- 21, ХГВ 12)

Рисунок 1. Схема биоимпедансометрии печени при хроническом вирусном гепатите ( патент №2482792 от 27.05.2013г.) , 1-уз-датчик, 2-мягкие ткани, 3-паренхима печени, 4-игла, 5-диэлектрический наконечник, 6-рабочий конец иглы, 7- зажим типа «крокодил».

В группе пациентов с ХГС абсолютные значение биоимпеданса на глубине 20 мм в среднем составили 3,39±2,97 кОм на частоте 1кГц и 0,35±0Д2 кОм на частоте 100 кГц, в группе больных с ХГВ показатели биоимпеданса на такой же глубине и частоте составили 4,77±3,40 и 0,41±0Д6 кОм соответственно, в группе пациентов с интактной паренхимой

печени значения биоимпеданса при схожих параметрах составили соответственно 6,29±3,71 и 0,43+0,17кОм.

Таблица 4.

Показатели полизонального мультичастотного измерения биоимпеданса при хронических вирусных гепатитах С и В

Группы исследования Частота, кГц Зональное измерение биоимпеданса (кОм)

Глубина 10 мм Глубина 20 мм Глубина 40 мм

1 группа Больные с гепатитом С (п=43) 1 3,53±3,04 3,39±2,97 3,29±2,85

10 0,77±0,45 0,73±0,42 0,71 ±0,41

100 0,36+0,12 0,35±0,12 0,33±0,12

2 группа Больные с гепатитом В (п=31) 1 4,82±3,32 4,77+3,40 4,69±3,33

10 1,08+0,61 1,05±0,60 1,02+0,58

100 0,42±0,1б 0,41+0,16 0,40+0,15

3 группа Больные с неизмененной паренхимой печени (п=47) 1 6,53±3,70 6,29±3,71 6,46+3,69

10 1,27±0,59 1,27±0,59 1,27+0,59

100 0,43±0,17 0,43±0,17 0,43+0,17

При использовании метода Манна-Уитни проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий обследуемых групп.

Этот метод позволял определить нахождение изучаемых групп в одной или разных генеральных совокупностях с равными медианами. В результате оценки показателей биоимпеданса на разных глубинах с использованием метода Манна-Уитни (р>0,о5) оказалось, что нулевая гипотеза об отсутствии

различий в изучаемых группах не отклоняется независимо от глубины исследования импеданса.

Было установлено, что группы относятся к одной генеральной совокупности или из генеральных совокупностей с равными медианами.

Таблица 5.

Значения биоимпеданса биоптата печени in vitro

Данные БИМ (ср) 1 группа Больные с хроническим гепатитом С (п=43) 2 группа Больные с гепатитом В (п=31) 3 группа Больные с неизмененной паренхимой печени (п=47)

1 кГц 100,37±36,10 113,62±34,54 123,67±23,10

10 кГц 75,15±28,75 84,51 ±29,34 181,09+22,16

ЮОкГц 53,99±19,87 64,93±23,88 51,24+15,44

Критерий Краскела-Уоллиса показал, что между коэффициентами дисперсии биоимпеданса на различной глубине и для соотношений с различной частотой и коэффициентами дисперсии биоимпеданса биоптата для соотношений с различной частотой in vitro существуют значимые ■ различия (р<0,05),а между коэффициентами дисперсии биоимпеданса на различной глубине и для соотношений с различной частотой не существуют значимых различия (р>0,05).

Характеристика коэффициентов дисперсии импеданса у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в зависимости от глубины исследования.

В К 2 ср.1\10 кГц

КЗ ср. 10\100 кГц

После применения критерия знаков можно говорить о существовании различий между коэффициентами дисперсии импеданса на различной глубине и для соотношений с различной частотой и коэффициентами дисперсии биоимпеданса in vitro для соотношений с различной частотой.

(р<0,05) и об отсутствии различий между коэффициентами дисперсии импеданса на различной глубине и для соотношений с различной частотой (р<0,05).

Таблица 7.

Частота малоинвазивных исследований при динамическом наблюдении за пациентами с ХВГ.

О 1год 2года

Таблица 8.

Показатели сравнительной диагностической эффективности

Информативность методик УЗИ В-режим УЗИ -Ю-режим УЗИ ВАЗ-режим +ПАБ УЗИ ВЯЗ-режим +ПАБ +БИМ

Чувствительность 72,4% 78,4% 89,7% 94,6%

Специфичность 60,5% 74% 85,5% 88,3%

Точность 78,3% 77,8% 83,8% 92,5%

После первичного обращения пациента и проведения полного алгоритма исследования, включая комплексную ультразвуковую диагностику в В- и ЦЦК- режимах, лабораторные исследования, эластографию решением

консилиума в составе инфекциониста, специалиста лучевой диагностики и терапевта-гастроэнтеролога пациент направлялся на пункционно-аспирационную биопсию и малоинвазивную биоимпедансометрию, на этапе контроля патологического процесса 1 раз в 1 год проводить УЗИ+БИМ для оценки динамики процесса.

Рис.2. Усовершенствованный алгоритм оптимизации диагностической тактики ведения пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С.

Таким образом, включение малоинвазивной биоимпедансометрии в общий алгоритм исследования пациентов с хроническими вирусными

гепатитами повышает точность диагностического алгоритма (рис.2) и упрощает его на этапе динамического контроля за данными пациентами.

ВЫВОДЫ

1. Мультичастотная малоинвазивная биоимпедансометрия in vivo и in vitro у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С позволяет прямым достоверным методом оценить характер и глубину поражения печени в случае противопоказаний к биопсии печени и\или необходимости динамического мониторинга поражения печени.

2. Малоинвазивная биоимпедансометрия в сочетании с пункционной биопсией печени позволяет снизить количество ложноотрицательных результатов и повысить количество истинноположительных с повышением точности диагностического алгоритма с 78,3 % до 92,5%.

3. При отсутствии лабораторных биохимических показателей поражения печени хронические вирусные гепатиты В и С характеризуются снижением абсолютных показателей биоимпеданса паренхимы печени в 23,4% и изменением коэффициента дисперсии импеданса в 39,2%, а при отсутствии фиброза по данным эластографии- в 31,7% случаев.

4. Динамическая мультичастотная биоимпедансометрия является высокоинформативным методом диагностики в алгоритме оценки течения и оценки степени прогноза при ХВГ. Снижение величины коэффициента импеданса в 43,7% при динамическом исследовании является ранним прогностическим критерием неблагоприятного течения ХВГ и формирования цирроза печени.

5. В диагностический алгоритм ХВГ В и С следует включать комплексное ультразвуковое исследование, эластографию и биопсию печени, а при наличии противопоказаний к биопсии печени - малоинвазивную биоимпедансометрию при тонкоигольной пункции печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование течения патологического процесса у больных хроническими вирусными гепатитами и назначение оптимального лечения с целью минимизации негативных последствий должно проводиться с учетом результатов комплексного обследования с использованием уз - диагностики с доплеровским исследованием, проведения пункционно-аспирационной биопсии с последующим морфологическим исследованием биоптата и одновременной малоинвазивной биоимпедансометрией. Окончательное решение должно принимается коллегиально инфекционистом, специалистом лучевой диагностики и терапевтом-гастроэнтнрологом.

2. Малоинвазивную биоимпедансометриюрекомендуется проводить по монополярной методике, устанавливая биопсийную иглуС21 (диаметром 0,9мм) с диэлектрическим наконечником в зону с уз-признаками патологического процесса, второй электрод помещают накожно в области лучезапястного сустава. При необходимости прицельного исследования может быть использована динамическая малоинвазивная биоимпедансометршйтчуо, а также исследование импеданса биоптата тукго.

3. При показателях коэффициента биоимпедансаот 2,0 до 2,5 и высокой биохимической активности, диагностический алгоритм в динамическом контроле должен обязательно включать ультразвуковое исследование и тонкоигольную пункционно-аспирационную биопсию с биоимпедансометрией 1раз в год.

4.При значениях коэффициента биоимпедансометрии от 1,4 до 2,0 и, отсутствии биохимических признаков активности гепатита, уз-признаков диффузного поражения органа и эластографических показателей фиброза

печени в процессе мониторинга необходимо проводить динамическуюбиоимпедансометрию.

5. Патогистологическое исследование печени подтверждает информативность метода малоинвазивной биоимпедансометрии у больных хроническими вирусными гепатитами (уровень значимости г < 0,05), в связи с чем можно рекомендовать замену биопсии печени мультичастотной биоимпедансометрией при наличии противопоказаний к рутинной пункционно-аспирационной биопсии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, ОПУБЛИКОВАННОЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перегонцева О.С., Борсуков, A.B., Мамошин A.B., Костюкова Ю.В. Клиническое значение малоинвазивной методики биоимпедансометрии печени и асцита / О.С. Перегонцева, A.B. Борсуко // Ученые записки Орловского государственного университета.-2012.- №3 (47). - С. 246-288.

2. Перегонцева О.С., Борсуков A.B., Храмцов М.М., Мамошин A.B., Костюкова Ю.В. Двухкомпоиентная малоинвазивная биоимпедансометрия при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны (in vivo и in vitro): новые диагностические возможности для врача клинициста / A.B. Борсуков, О.С.Перегонцева [и др.] // Ученые записки Орловского государственного университета.-2012.- №6 (50). - С. 202-206.

3. Перегонцева О.С., Борсуков A.B., Костюкова Ю.В. Биоимпедансная пункция печени и асцита: новые диагностические технологии в гепатологии / A.B. Борсуков, О.С. Перегонцева [и др.] // Вестник новых медицинских технологий -2012-Т.19, №1. - С. 129-131.

4. Перегонцева О.С., Борсуков A.B. Роль малоинвазивной импедансометрии в диагностике хронических вирусных гепатитов / О.С. Перегонцева, A.B. Борсуков //Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - 2012. - С. 95.

5. Перегонцева О.С. Диагностическая ценность многочастотной малоинвазивной импедансометрии печени у пациентов с хроническими вирусными гепатитами / О.С. Перегонцева // Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - 2012. - С. 134.

6. Перегонцева О.С. Биоимпедансная пункция печени: новые диагностические возможности при диффузных заболеваниях печени / О.С. Перегонцева // Вестник Смоленской медицинской академии (специальный выпуск). - 2012. - С. 48-50.

7. Перегонцева О.С., Борсуков A.B., Сафронова Ю.В., Иванова Е.В. Клинические возможности биоимпедансной пункции печени / О.С. Перегонцева, A.B. Борсуков // Матер. 19 Рос. конгр. «Человек и лекарство». — 2012.-С. 324.

8. Перегонцева О.С. Малоинвазивная биоимпедансная пункция печени: новый инструмент в диагностике хронических вирусных гепатитов / О.С. Перегонцева // Материалы 6 всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - 2012. - С. 397-398. .

9. Перегонцева О.С., Борсуков A.B. Малоинвазивная биоимпедансометрия-инструмент для повышения диагностической эффективности биопсии печени / A.B. Борсуков, О.С.Перегонцева // Материалы симпозиума с международным участием «Современные диагностические технологий в научной и практической медицине». — 2012. — С. 124-125.

10. Перегонцева О.С., Борсуков A.B., Храмцов М.М. Биоимпедансная пункция печени:новая диагностическая технология в гепатологии Локальное лечение узлового зоба малоинвазивным электрохимическим лизисом: пилотные результаты / О.С. Перегонцева, A.B. Борсуков [и др.] // материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - 2012. — С. 58-59.

11. Перегонцева О.С., Борсуков A.B., Храмцов М.М. Клинические возможности малоинвазивной биоимпедансометрии при хронических заболеваниях /A.B. Борсуков, М.М. Храмцов [и др.] // Материалы конференции с международным участием. - 2012. - С. 81-84.

12. Перегонцева О.С., Борсуков A.B. Первый опыт биоимпедансной пункции печени при диффузных заболеваниях печени / A.B. Борсуков, О.С. Перегонцева // Материалы 17 Росиийского конгресса «Гепатология сегодня». -2012.-С.23.

13. Перегонцева О.С. Методика малоинвазивной биоимпедансометрии паренхимы печени // О.С. Перегонцева // Материалы 17 Росиийского конгресса «Гепатология сегодня». - 2012. - С.23.

14.Перегонцева О.С., Борсуков A.B. Диагностические возможности малоинвазивной биоимпедансометрии при диффузных и очаговых заболеваниях печени/ О.С. Перегонцева, A.B. Борсуков, // Материалы 6 международного невского радиологического форума.-2013.-С.54

15. Перегонцева О.С., Борсуков A.B., Костюкова Ю.В. Возможности малоинвазивной биоимпедансометрии при заболеваниях органов брюшной полости/ О.С. Перегонцева A.B. Борсуков, [и др.] // Вестник новых медицинских технологий -2013-Т.20, №1. — С. 129-131.

16. Перегондева О.С., Борсуков A.B., Храмцов М.М. Мультичастотная биоимпедансометрия биоптата печени при хронических вирусных гепатитах/ О.С. Перегондева, A.B. Борсуков // Материалы 18 Росиийского конгресса «Гепатология сегодня». - 2013. - С.39.

Список сокращений

AJIT — аланинтрансаминаза

ACT -— аспартаттрансаминаза

БИМ — биоимпедансометрия

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ИМП — импедансометрия печени

ИМБП — импедансометрия биоптата печени

К — коэффициент дисперсии импеданса

кОм — килоОм

кГц —килоГерц

ОБП — органы брюшной полости

HBV — вирусный гепатит В

HCV — вирусный гепатит С

ПАБ — пункционно-аспирационная биопсия печени

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХГС — хронический вирусный гепатит С

ХГВ — хронический вирусный гепатит В

F — морфологическая стадия фиброза печени

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 10.06.2013 г. Заказ № 6413/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70