Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация алгоритма обследования больных раком молочной железы на догоспитальном этапе

На правах рукописи

САФРОНОВА Мария Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.01.12 — онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 АВГ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005571133

Работа выполнена на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Борсуков Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

Манихас Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, заведующий 1 онкологическим хирургическим отделением Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер»

Серебрякова Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая кабинетом МРТ рентгеновского отделения клиники №1 ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 29 » сентября 2015 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01. при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России и на сайте http://niioncoIogii.ru/ru/node/284

Автореферат диссертации разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Бахидзе Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения, рак молочной железы (РМЖ) - самая часто диагностируемая опухоль у женщин в мире. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) у женщин, РМЖ так же занимает первое место (Ганцев Ш.Х., 2012; Каприн А.Д.,2012; Пак Д.Д.,2010; Семиглазов В.Ф., 2015).

Каждый год во всем мире регистрируется более одного миллиона новых случаев РМЖ, и более 400 тысяч женщин умирает от этого заболевания. Проблема данной патологии является одной из главных в клинической онкологии и остается весьма актуальной. В 2008 году зарегистрировано 52469 новых больных РМЖ, а распространенность на 100000 населения составила 328,8. По данным экспертов ВОЗ, в последние 20 лет заболеваемость РМЖ удвоилась, главным образом, за счет его выявления у лиц молодого и среднего возраста. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения смертность от РМЖ в России не уменьшается - 17,2 на 100000 населения (Аксель Е.М., 2011; Петров Г.В., 2013; Рахимжанова Р.И., 2014; Рожкова Н.И., 2014; Старинский В.В., 2013; Харченко В.П., 2009).

Степень разработанности темы

Усовершенствование ранней диагностики и систематическое использование неоадьювантной химиотерапии существенно улучшили результаты лечения больных РМЖ. В настоящее время доказано, что один из наиболее важных параметров, влияющих на тактику лечения РМЖ, является оценка степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов, для определения которых наиболее часто используют методы лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, маммография, аксиллография) (Бусько Е.А., 2014; Летягин В.П., 2004; Моисеенко В.М.,2013; Metreweli С., 2000).

На современном этапе ультразвуковая диагностика регионарных лимфоулов при РМЖ рассматривается как метод диагностики, позволяющий оценить практически все регионарные зоны лимфоотока молочной железы, а аксиллография - улучшает степень топической диагностики (Заболотская Н.В.,2010; Сенча А.Н., 2011; Труфанов Г.Е., 2013).

Биопсия регионарных лимфоузлов по - прежнему является стандартной процедурой стадирования при данной патологии, хотя при первичном осмотре поражение регионарных лимфоузлов не всегда диагностируется (Волченко H.H., 2014). Неправильная оценка характера поражения регионарных лимфоузлов при РМЖ приводит как к нарушению последовательности методов лечения, так и к выполнению неадекватных оперативных вмешательств, что ухудшает прогноз и качество жизни пациенток (Подцубная И.В., 2014; Рожкова Н.И., 2013).

^ /

Таким образом, оптимизация алгоритма обследования больных раком молочной железы на догоспитальном этапе является актуальной проблемой онкологии требующей решения.

Цель работы

Оптимизация алгоритма обследования больных раком молочной железы II - III стадии на догоспитальном этапе путем использования компрессионной соноэластографии и биоимпедансометрии.

Задачи исследования

1. Провести анализ диагностических алгоритмов больных раком молочной железы II - III стадии с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов на догоспитальном этапе.

2. Определить эффективность блока компрессионной соноэластографии молочных желез и лимфатических узлов аксиллярной области как уточняющий этап.

3. Оценить диагностические возможность малоинвазивной биоимпедансометрии у пациенток больных раком молочной железы.

4. Разработать" критерии эффективности диагностических алгоритмов с позиций показателей рестадирований после хирургического этапа лечения.

Научная новизна исследования

Впервые разработан усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из информационных блоков: физикального обследования молочных желез и зон регионарного метастазирования, ультразвукового исследования молочных желез и аксиллярной области в режиме серой шкалы, допплеровского исследования, компрессионной соноэластографии, маммографии с аксиллографией, морфологического исследование опухолевого субстрата и малоинвазивной биоимпедансометрии для оптимизации тактики обследования больных раком молочной железы на догоспитальном этапе.

Впервые метод малоинвазивной биоимпедансометрии использован для определения морфологического и функционального характера новообразований молочных желез и измененных лимфатических узлов аксиллярной области.

В ходе данного исследования впервые установлена зависимость коэффициента дисперсии импеданса и соноэластографии новообразований молочной железы и лимфатических узлов аксиллярной области в зависимости от морфологии образования.

Впервые установлены средние и пограничные биоимпедансометрические характеристики новообразований молочной железы и лимфатических узлов аксиллярной области в зависимости от морфологической и ультразвуковой картины.

Теоретическая и практическая значимость работы

Применение разработанных критериев компрессионной соноэластографии и малоинвазивной биоимпедансометрии очаговых новообразований молочной железы и лимфатических узлов аксиллярной области и усовершенствование диагностического предоперационного алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и снизить процент рестадирования диагноза.

Методика малоинвазивной биоимпедансометрии с одномоментным проведением соноэластографии новообразований молочных желез позволит скорректировать оптимальные зоны для забора биопсийного материала.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 172 источника, из них отечественных - 115, зарубежных - 57.

На втором этапе научной работы были проанализированы 115 историй болезни и амбулаторных карт пациенток, которым в период с 2007 по 2011 года был установлен диагноз рака молочной железы, проведено хирургическое лечение. Проводился анализ причин рестадирования диагнозов до и после хирургического лечения. Обследованы 65 пациенток, которым в период с 2011 по 2014 года к стандартному алгоритму обследования дополнительно включено проведение компрессионной соноэластографии и малоинвазивной биоимпедансометрии.

На третьем этапе диссертационного исследования был проведен комплексный статистический анализ полученных данных компрессионной соноэластографии и малоинвазивной биоимпедансометрии узловых новообразований молочной железы и лимфатических узлов аксиллярной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Компрессионная соноэластография в сочетании с малоинвазивной биоимпедансометрией информативна для выбора оптимальных зон и сроков проведения трепан-биопсии молочных желез и тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатических узлов аксиллярной области.

2. Диагностический алгоритм обследования больных с новообразованиями молочных желез и измененными лимфатическими узлами аксиллярной области при включении в стандартный комплекс обследования компрессионной соноэластографии и малоинвазивной биоимпедансометрии позволяет снизить процент рестадирования с 23% до 5,6%.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования функционального отделения ОГБУЗ « Клиническая больница № 1» города Смоленска; в диагностическую практику отделения ультразвуковой

диагностики ГБУ РО ОКОД города Рязани; в учебный процесс кафедры онкологии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 41-й, 42-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2013, 2014); семинаре для врачей онкологов « Новые диагностические и малоинвазивные технологии для врачей онкологов» (Смоленск, 2012); семинаре для дерматологов, терапевтов, ревматологов и врачей других специальностей «Новые диагностические и малоинвазивные технологии для дерматологов, терапевтов, ревматологов и врачей других специальностей» (Смоленск, 2013); международном 6 невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2013); заседании Смоленского противоракового общества и областного общества УЗИ-диагностов (Смоленск, 2014); научно-практической конференции с международным участием «Возможности соноэластографии в современной клинической практике» (Смоленск, 2014); научно-практической конференции «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка» (Смоленск, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (статей - 5, тезисов -12, в центральной печати - 12, в местной печати - 5), (из них 3 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 1 учебно-методические рекомендации (протокол № 1от 30 октября 2014 года).

Личный вклад диссертанта

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изученной проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично определялись цель и задачи исследования, методы его выполнения, осуществлялся набор 180 пациенток, их клиническое обоснование, проведение малоинвазивной биоимпедансометрии и компрессионной соноэластографии, обработка полученного материала, анализ и интерпретация результатов, их апробация.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 209 стандартных страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 84 рисунками, документирована 65 таблицами и 28 графиками. В список литературы, используемой для написания диссертации, включено 172 источников, из которых - 115 отечественных и 57 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных н методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ материалов исследования 180 пациенток. Пациентки направленные с подозрением на рак молочной железы в поликлиническое отделение и в последующим находились на стационарном лечении в хирургическом отделении № 2 ОГБУЗ Смоленского областного онкологического клинического диспансера. Все пациенты с верифицированным диагнозом были внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра.

В соответствии с задачами исследования были сформированы следующие группы:

1.Основная (проспективная) группа (п=65) - больные, которым в период с 2011 по 2014 г.г. был выполнен расширенный стандарт предоперационного обследования. Дополнительно к стандартному алгоритму обследования были включены проведение малоинвазивной биоимпедансометрни и компрессионной эластографии опухоли и лимфатических узлов аксиллярной области. Включение в группу производилось в строгом соответствии с критериями включения и предполагало обязательное информационное согласие пациента на обследование.

Критериями включения в основную группу служили: наличие опухолевого новообразования в молочной железе с признаками увеличенных групп аксиллярных лимфатических узлов на стороне образования по данным пальпаторного обследования, аксиллографии, либо ультразвукового исследования.

2. Контрольная (ретроспективная) группа (п=115) - больные, которым в период с 2007 по 2011 г.г. был установлен диагноз рака молочной железы, проведено специальное лечение и в последующем диспансерное наблюдение в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере. Анализировались первичные документы — истории болезни и амбулаторные карты больных.

Критериями включения в контрольную группу служили: наличие морфологически подтвержденного и в дальнейшем прооперированного рака молочной железы. В данной популяции пациентов проводился анализ причин рестадирования диагнозов до и после хирургического лечения.

Среди обследуемых пациентов в 100% были женщины. Средний возраст пациентов составил 58,35 ± 10,99 (таблица 1).

Распределение больных по возрасту

Группы женщины Средний возраст

Абс. %

1 группа (п=65) Основная (проспективная) 65 36,1 % 59,06 ± 12,22

2 группа (п=115) Контрольная (ретроспективная) 115 63,9 % 57,64 ± 9,77

Всего 180 100% 58,35 ± 10,99

В основной группе к стандартным методам обследования было введено проведение малоинвазивной и неинвазивной биоимпедансометрии, компрессионной соноэластографии молочных желез и лимфатических узлов аксиллярной области (таблица 2).

Таблица 2.

Методы инструментальной диагностики основной группы_

Вид исследования Количество больных Количество исследований

Абс. 1 % Абс. 1 %

Неинвазивные методы

Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез (В-режим + ЦЦК) 65 100% 65 100%

Неинвазивная биоимпедансометрия 38 58,5% 38 58,5%

Комплексное ультразвуковое исследование лимфатических узлов аксиллярной области (В-режим + ЦЦК) 65 100% 65 100%

Компрессионная соноэластография молочных желез 65 100% 65 100%

Компрессионная соноэластография лимфатических узлов аксиллярной области 65 100% 65 100%

Инвазивные методы

Трепан-биопсия опухоли молочной железы (морфологическая верификация диагноза) 65 100% 65 100%

Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем узловых образований молочной железы 65 100% 65 100%

Компрессионной эластографиии проводилась по стандартизированной методики (Борсуков A.B., 2014) на УЗ - аппарате HITACHI Preirus. Для осмотра молочных желез применяли мультичастотный линейный датчик с частотой от 5,0 до 13,0 МГц.

Измерение биоимпеданса молочной железы и лимфатических узлов аксиллярной области проводилось на модифицированном многочастотном биоимпедансном томографе (МЭМ) с использованием двух токопроводящих электродов для малоинвазивного измерения (ООО «Импедансные Медицинские Технологии», г. Ярославль), предназначенного для измерения сопротивления или электропроводности тканей поверхностно расположенных органов, нарушения в которых ведут к изменению характера проводимости электрического тока.

Данный прибор имеет все разрешительные документы для использования его в медицинской отрасли: регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02744 от 22.05.2008 года ТУ 9442-002-71188036-2008, сертификат соответствия № РОСС Яи.ИМ04.В07259 по 31.05.2012 год, санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.37.944.Д.011926.11.08 от 01.11.2008 года, лицензия на производство № 99-03-001-374 от 26.12.2008 года, европейский сертификат на прибор МЭМ No 08 0031 C/NB 21.01.2008 года.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка данных проводилась на языке R. Перед описанием мер центральной тенденции у количественных признаков, нами проверялась гипотеза о согласии с нормальным законом распределения данного признака с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае согласия распределения признака с нормальным законом распределения, для описания меры центральной тенденции нами использовалось среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего. В случае если на заданном уровне значимости отвергнули нулевую гипотезу о согласии распределения признака с нормальным законом, для описания мер центральной тенденции нами использовались: медиана, первый и третий квартили.

Для описания качественных признаков нами использовались абсолютные и относительные частоты. Кроме того, для получения более наглядных интервальных значений, нами использовался бутстрап-анализ с количеством выборок равным 1000.

Для сравнения двух групп, распределения которых согласуются с нормальным законом, нами использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения двух несвязанных групп с распределениями, отличными от нормального закона, нами использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения более чем двух несвязанных групп с распределениями, отличными от нормального закона, нами использовалась модификация классического дисперсионного анализа, более робастная в данном случае - критерий Крускала-Уоллиса. Для проведения в дальнейшем апостериорных сравнений нами использовался критерий Данна. Для сравнения двух связанных групп с

распределениями, отличными от нормального закона, нами использовался критерий Вилкоксона. Для сравнения более чем двух связанных групп с распределениями, отличными от нормального закона, нами использовалась модификация классического дисперсионного анализа для связанных групп -критерий Фридмана.

Для проверки гипотезы о равенстве распределения частот между группами нами использовался критерий %2 и точный биномиальный критерий Фишера. Кроме того, точный биномиальный критерий Фишера нами использовался для подгонки модели процесса рестадирования в разных диагностических условиях. Для оценки диагностической ценности признаков в бинароной классификации и для подпора оптимального порога отсечения нами использовался ЯОС-анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностические возможности и ограничения традиционного алгоритма по данным ретроспективного анализа

Проведен ретроспективный анализ 115 историй болезни пациенток, находившихся на лечении в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере за период с 2007 по 2011 года с диагнозом РМЖ и наличием послеоперационного рестадирования. Всем пациенткам на предоперационном этапе для уточнения распространения опухолевого процесса была выполнена маммография совместно с аксиллографией.

В 2009 году с диагнозом РМЖ всего было прооперировано 239 пациенток, из них у 40 пациенток после проведенного оперативного вмешательства имело место рестадирование, что составляет 16,7% от всего числа прооперированных пациенток. В 2011 году всего было прооперировано 254 пациентки, у 47 из них имело место рестадирование после проведенного оперативного вмешательства, что составляет 18,5% от всего числа прооперированных пациенток. В результате проведенного бутсреп анализа нами были получены интервальные характерестики процента рестадирования для 2009 и 2011гг. Таким образом, 95% доверительный интервал для процента рестадирования в 2009 году составляет 12,1% - 21,3%, что не противоречит результатам подгонки биномиального распределения, где процент рестадирования в генеральной совокупности достигает 21,23% (таблица 3).

Показатели рестадирования пациенток в 2009 и 2011 гг

Год Рестадирование Абс. % Бутстреп для процента

Смещ ение Станд. ошибк а Доверительный интервал 95%

Нижня я Верхняя

2009 Нет 199 83,3 од 2,4 78,7 87,9

Да 40 16,7 -од 2,4 12,1 21,3

2011 Нет 207 81,5 0 2,4 76,8 86,2

Да 47 18,5 0 2,4 13,8 23,2

При анализе 115 историй болезни пациенток с диагнозом РМЖ и наличием послеоперационного рестадирования выявлено, что у 113 пациенток рестадирование связано с изменением стадии по N. что составляет 98,3% среди всех пациенток (рисунок 1,2).

тгиомо пномо

Рисунок 1. Распределение пациенток по ТЫМ до оперативного вмешательства

Рисунок 2. Распределение пациенток по ТММ после оперативного вмешательства

Таким образом, при прочих равных условиях, у впервые обследуемой женщины по поводу РМЖ с помощью маммографии и аксиллографии при

подтверждении диагноза вероятность рестадирования после проведенного оперативного вмешательства достигает 23%.

Результаты исследования проспективной группы с помощью маммографии

Для оценки вклада размера новообразования по данным маммографии в диагностику ЗНО молочной железы нами был проведен ROC - анализ (график 1 ). Площадь под кривой составила 0,68, что соответствует среднему качеству классифицирующей способности размера новообразования по данным маммографии. В результате сравнения площади под полученной ROC - кривой с площадью под ROC - кривой бесполезного классификатора, равной 0,5, при одностороннем тесте были найдены статистически значимые различия (р<0,05). При подборе оптимального порога отсечения, который составил 2,2 см, чувствительность составила 61,53%, специфичность 61,53%.

График № 1

ROC - кривая для размера новообразования молочной железы

------

( ' ,

/

- у

Для оценки вклада размера лимфоузла по данным аксиллографии в диагностику метастазирования нами был проведен ROC - анализ (график 2). Площадь под кривой составила 0,54, что соответствует неудовлетворительному качеству классифицирующей способности размера лимфоузла по данным аксиллографии. В результате сравнения площади под полученной ROC - кривой с площадью под ROC - кривой бесполезного классификатора, равной 0,5, при одностороннем тесте значимых различий выявлено не было. При подборе оптимального порога отсечения, который составил 1,8 см, чувствительность составила 50%, специфичность 62%.

График № 2

ROC - кривая для размера лимфоузла по данным аксиллографии

При сравнении площади под ROC - кривой, характеризующей качество классифицирующей способности размера новообразования по данным маммографии, и площади под ROC - кривой, характеризующей качество классифицирующей способности лимфоузла по данным аксиллографии, статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

Результаты исследования узлового образования в молочной железе при помощи компрессионной эластографни

Для оценки диагностической возможности коэффициента компрессии, определенного с помощью эластографии нами был проведен ROC-анализ (график 3). Площадь под кривой составляет 0,936, что соответствует отличному качеству классифицирующей способности. При подборе оптимального порога отсечения, который составил 5,2, чувствительность составила 96,2%, специфичность 84,6%. Таким образом, при коэффициенте компрессии новообразования выше чем 5,2, с вероятностью 96,2% данное новообразование можно отнести к злокачественному.

График № 3

ROC - кривая для коэффициента компрессии новообразования

Г"

/

Для наглядного представления распределения по Strain типам пациенток со злокачественным и доброкачественным новообразованием, а так же для проверки гипотезы о неравномерном распределении пациенток разных групп по Strain типам, нами была построена таблица сопряженности (таблица 4).

Таблица № 4

Распределение пациенток по Strain типам в зависимости от гистологического

заключения _

Гистологическое заключение Strain 2 Strain 3 Strain 4 Strain 5

Доброкачественное 15,38% 76,92% 0% 7,69%

Злокачественное 0% 3,85% 40,38% 55,77%

Таким образом, среди пациенток со ЗНО преобладают пациентки с типом 5 Strain, в то же время среди пациенток с доброкачественным новообразованием преобладают пациентки с типом 3 Strain.

По .классификации Bi-RADS пациенток со злокачественным и доброкачественным новообразованием, а так же для проверки гипотезы о неравномерном распределении пациенток разных групп по классификации BiRADS, была построена таблица сопряженности (таблица 5).

Таблица № 5

Распределение пациенток по классификации ВМЪШ8 в зависимости

от гистологического заключения _

Гистологическое заключение Bi-RADS 2 Bi-RADS 3 Bi-RADS 4 Bi-RADS 5

Доброкачественное 7,69% 84,62% 0% 7,69%

Злокачественное 0% 3,92% 41,18% 54,9%

При проверке гипотезы о неравномерном распределении пациенток разных групп по классификации ВьРА08 были найдены статистически значимые различия (р<0,05). Таким образом, среди пациенток с ЗНО преобладают пациентки с классом 5 ВМ1А05.

Результаты исследования лимфатических узлов акснллярной области при помощи компрессионной эластографии

Среднее значение коэффициента компрессии у метастачиски измененного лимфоузла составило 6,5±4,35 (Ме=4,92, (21=4,55, (}3=6,66). Среднее значение коэффициента компрессии у реактивно измененного лимфоузла составило 2,36±1,98 (Ме=1,71, 01=1,3 03=3,04) (график 4).

При сравнении коэффициента компрессии между исследуемыми группами были найдены статистически значимые различия (р<0,05).

График № 4

Значение показателей коэффициента компрессии лимфоузла в зависимости от гистологического заключения

Для оценки диагностической способности коэффициента компрессии лимфоузла определенного с помощью эластографии нами был проведен 1ЮС-анализ (график 5). Площадь под кривой составляет 0,921, что соответствует отличному качеству классифицирующей способности. При подборе оптимального порога отсечения, который составил 3,28, чувствительность составила 91,7%, специфичность - 88,9%.

График № 5

Я ОС - кривая для коэффициента компрессии лимфоузла

Таким образом, при значении коэффициента компрессии лимфоузла выше 3,28, с вероятностью 91,7% его можно отнести к метастатическим лимфоузлам, если менее, то с вероятностью 88,9% лимфоузел следует отнести к реактивно измененному.

Для наглядного представления распределения по классификации ВнЯАОЗ метастатических и реактивных лимфоузлов, а так же для проверки гипотезы о неравномерном распределении разных типов лимфоузлов по классификации В1-НАОБ, нами была построена таблица сопряженности (таблица 6).

Распределение пациенток по классификации ЕП-ЯАОЗ в зависимости от гистологического заключения

Гистологическое заключение В1-ЯАВ8 0 ВьЯАОБ 2 ВьКАОБ 3 ВМШЭБ 4 В1-ЯА08 5

Доброкачествен ное 4% 68% 24% 4% 0%

Злокачественное 0% 0% 33,33% 46,67% 20%

При проверке гипотезы о неравномерном распределении разных типов лимфоузлов по классификации ВМ^АОБ были найдены статистически значимые различия (р<0,05). Таким образом, среди метастатически измененных лимфоузлов преобладают лимфоузлы с классом 4 В^ЯЛОв, а среди реактивных, преобладают узлы с классом 2 В1-ЯА05.

Дифференциально-диагностические возможности малоинвазивной биоимпедансометрии для молочной железы

С помощью малоинвазивной БИМ проводилось измерение импеданса тканей молочной железы, как в центре первичного очага, так и на его периферии на частотах в 1 кГц, 10 кГц, 100 кГц (график 6). Информативностью обладал импеданс измеренный на 1 кГц по периферии очага.

График № 6

Импеданс на периферии очага у пациенток с ЗНО в зависимости от частоты

тока

12000

«оо ■ -

_1_ .7?,.............

с с^и

..г» им» «м*

.к Г- -Л 'с-.' I

Таким образом, с ростом частоты тока импеданс тканей на периферии очага у пациенток с ЗНО уменьшается.

Для оценки вклада малоинвазивной БИМ в дифференциальную диагностику новообразований молочной железы мы провели 1ЮС - анализ показателей импеданса тканей (график 7).

График № 7

ROC - кривая для импеданса ткани на периферии очага, измеренного на частоте

в 1 кГц

■■■■■_ _л~

Г/'

J

1 - Специфичность

Если в качестве классифицирующей переменной выступает импеданс ткани в центре очага, измеренный на частоте в 1 кГц, площадь под кривой составляет 0,751 (стандартная ошибка (т) 0,097, 95% ДИ: 0,56-0,94), что соответствует хорошему качеству классифицирующей способности. При подборе оптимального порога отсечения, который составил 2621 Ом, чувствительность составила 96,15%, специфичность - 61,64%.

Дифференциально-диагностические возможности малоинвазивнои биоимпедансометрии для лимфатических узлов аксиллярной области

С помощью малоинвазивнои БИМ проводилось измерение импеданса тканей визуализированного лимфоузла, как в центре, так и на его периферии на частотах в 1кГц, 10 кГц, ЮОкГц (график 8). Информативностью обладал импеданс измеренный на частоте 100 кГц в центре лимфатического узла (график 9).

График № 8

Импеданс в центре метастатического лимфоузла в зависимости от частоты тока

Таким образом, с ростом частоты тока импеданс тканей в центре метастатического лимфоузла уменьшается.

График № 9

ROC - кривая для импеданса ткани в центре лимфоузла, измеренного на частоте

в 100 кГц

! /

Г' / ' : -' /

rJ /

/

1 - СП»ЦЛфИЧ«ОС1Ь

Таким образом, наилучшей классифицирующей способностью обладает импеданс ткани в центре лимфатического узла, измеренный на частоте в 100 кГц (площадь под кривой составляет 0,647 (стандартная ошибка (т) 0,1, 95% ДИ: 0,451-0,844)). При подборе оптимального порога отсечения, который составил 1262 Ом, чувствительность составила 66,5%, специфичность - 55,6%.

Полученные данные показали не эффективность малоинвазивной БИМ в стандартном диагностическом алгоритме, когда ее проводят параллельно с другими исследованиями или в монорежиме. Таким образом, стандартный алгоритм который применяется всеми для этой методики не подходит. Мы предлагаем иной подход, с учетом высокой специфичности малоинвазивной БИМ (96,15%), данную методику мы используем после проведения эластографии в сомнительных случаях, когда четко дифференцировать данные соноэластографии нельзя (рисунок 3).

Примечание:

БЯ - коэффициент компрессии Ъ - импеданс

Рисунок 3. Усовершенствованный предоперационный алгоритм обследования больных раком молочной железы на догоспитальном этапе.

ВЫВОДЫ

1. В ретроспективной группе, у впервые обследуемой женщины по поводу рака молочной железы с помощью маммографии и аксиллографии при подтверждении диагноза, вероятность рестадирования после проведенного оперативного вмешательства достигает 23%.

2. Коэффициент компрессии узлового образования молочной железы выше чем 5,2, с вероятностью 96,2% свидетельствует о злокачественной природе образования и при значении коэффициента компрессии 2,5 необходимо проведение пункционной биопсии.

3. При значении коэффициента компрессионной эластографии лимфатического узла выше 3,28, с вероятностью 91,7% можно отнести к метастатически измененному, если менее, то с вероятностью 88,9% лимфатический узел следует отнести к реактивно измененному. При помощи компрессионной эластографии возможно оценить класс ВиРАОв лимфоузла, который статистически и клинически значим для дальнейшей тактики ведения пациента (метастатически измененные соответствуют 4 классу ВьКАОЙ, а с классом 2 В^ЯАВБ реактивно измененные (р<0,05)).

4. Максимальной информативностью обладает импеданс ткани в центре очага молочной железы измеренный на частоте в 1 кГц, значение более 2621 Ом характерно для злокачественного новообразования (чувствительность -

96,15%, специфичность - 61,64%). Импеданс ткани в центре лимфатического узла на частоте в 100 кГц более 1262 Ом свидетельствует о метастатической природе (чувствительность - 66,5%, специфичность - 55,6%). Методика малоинвазивной биоимпедансометрии максимально информативна при сомнительных результатах соноэластографии, в монорежиме не информативна.

5. Оптимизированный диагностический алгоритм очаговых образований молочных желез, при подозрении на рак молочной железы с включением компрессионной эластографии и малоинвазивной биоимпедансометрии, снижает рестадирование после проведенного оперативного вмешательства до 5,6% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на рак молочной железы и диагностированных увеличенных лимфатических узлов аксиллярной области в традиционный диагностический алгоритм необходимо включать проведение компрессионной соноэластографии и малоинвазивной биоимпедансометрии очаговых образований и лимфатических узлов, при подтверждении доброкачественной природы образования в целях дальнейшего мониторинга роста и характера образования проведение стандартного комплекса обследования в комбинации с компрессионной эластографией целесообразно проводить 1 раз в 3 месяца. При проведении повторной пункционной тонкоигольной биопсии целесообразно одновременно проведение малоинвазивной биоимпедансометрии для определения показателей импеданса.

2. С целью дифференциальной диагностики увеличенных лимфатических узлов и узловых образований молочной железы при подозрении на злокачественный характер более информативно проведение малоинвазивной биоимпедансометрии на частоте 1 кГц в молочной железе, и на частоте 100 кГц в лимфатическом узле, при оптимальном пороговом отсечения равным 2621 Ом для молочной железы и 1262 Ом для лимфатического узла.

3. Для проведения дифференциальной диагностики увеличенных лимфатических узлов аксиллярной области при раке молочной железы необходимо применять разработанные коэффициенты компрессии увеличенных лимфатических узлов.

4. Полученные результаты компрессионной соноэластографии очаговых образований молочной железы и лимфатических узлов должны описываться по системе Ш-ИАОБ для преемственности и определении тактике дальнейшего ведения пациента.

СПИСОК ЛИРЕРАТУРЫ, ОПУБЛИКОВАННОЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сафронова М.А. Диагностические возможности применения компрессионной соноэластографии и малоинвазивной биосшпедансометрии у больных со злокачественными новообразованиями молочных желез /A.B. Борсуков, М.А. Сафронова, В.И. Соловьев // Вестник новых медицинских технологий-2013. - Т. 20, Ml. - С. 117-119.

2. Сафронова М.А. Соноэластография — центральное новое звено в предоперационном алгоритме у пациенток с подозрением на злокачественные новообразования молочных желез / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков, В.И. Соловьев // Ученые записки орловского государственного университета-2014. - №3(59). - С. 259-262.

3. Сафронова М.А. Опыт внедрения рекомендаций по стандартизированной методике компрессионной соноэластографии поверхностных органов и структур /A.B. Борсуков, М.А. Сафронова [и др.]// Медицинская визуализация - 2014. — N° 4. - С. 122—131.

4. Сафронова М.А. Компрессионная соноэластография в алгоритме обследования больных раком молочной железы / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков, В.И. Соловьев // Ученые записки орловского государственного университета-2014,- №7(63).- С. 304-305.

5. Сафронова М.А. Рак молочной железы: возможности малоинвазивной биоимпедансометрии в предоперационном диагностическом алгоритме / A.B. Борсуков, М.А. Сафронова // Медицинский алфавит. Больница - все для ЛПУ -2013.- №3,- С. 12-15.

6. Сафронова М.А. Проект эластографии у больных со злокачественными новообразованиями молочной железы / В.И. Соловьев, A.B. Борсуков, М.А. Сафронова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии -2012. - Т. 11, №4. - С. 79-80.

7. Сафронова М.А. Клинические возможности соноэластографии в предоперационном алгоритме обследования у пациенток с подозрением на злокачественные новообразования молочных желез / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков, В.И. Соловьев // Злокачественные опухоли - 2013. - № 2. - С. 167168.

8. Сафронова М.А. Алгоритм дооперационной лучевой диагностики злокачественных новообразований молочной железы с применением соноэластографии / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков, В.И. Соловьев // Материалы 6 международного невского радиологического форума - 2013. -С. 123-124.

9. Сафронова М.А. Применение малоинвазивной биоимпедансометрии в алгоритме обследования злокачественных новообразований молочных желез / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков // Материалы 7 международного невского радиологического форума-2014. - С. 258-259.

10. Сафронова М.А. Внедрение новых методик в предоперационный алгоритм обследования больных с подозрением на злокачественные

новообразования молочных желез / В.И. Соловьев, A.B. Борсуков, М.А. Сафронова // Межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 70-летию ГБОУ ВПО Ряз ГМУ Минздрава России «Инновационные подходы к диагностике и лечению онкологических заболеваний» —2013. — С. 159—162.

11. Сафронова М.А. Соноэластография и мапоинвазивная биоимпедансометрия в дооперационной диагностике рака молочной железы / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков [и др.] // Материалы 7 всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» -2013.- С. 374-375.

12. Сафронова М.А. Показатели рестадирования злокачественных новообразований молочных желез до и после хирургического лечения по Смоленской области / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков, В.И. Соловьев // Материалы большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы» - 2014. -С. 262.

13. Сафронова М.А. Возможности компрессионной соноэластографии в ранней дифференциальной диагностике сторожевых лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков,

B.И. Соловьев//Злокачественные опухоли-2014. — №3.- С. 322-323.

14. Сафронова М.А. Клинические перспективы использования малоинвазивной биоимпедансометрии молочных желез и лимфатических узлов аксиллярной области в предоперационном алгоритме у пациенток с подозрением на злокачественные новообразования / М.А. Сафронова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии (специальный выпуск)— 2014,- С. 63-65.

15. Сафронова М.А. Оптимизация алгоритма обследования больных раком молочной железы на догоспитальном этапе / М.А. Сафронова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии (специальный выпуск)-

2013.- С. 66-67.

16. Сафронова М.А. Мапоинвазивная биоимпедансометрия при злокачественных новообразованиях молочных желез: возможности и перспективы / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков, В.И. Соловьев // Межрегиональный сборник научных трудов «Актуальные вопросы организации специализированной помощи больных со злокачественными новообразованиями в период реформирования региональной онкологической службы» - 2013. -

C. 100-102.

17. Сафронова М.А. Организационные аспекты проведения компрессионной соноэластографии: проект стандартизированной методики / М.А. Сафронова, A.B. Борсуков [и др.] // Материалы научно-практической конференции «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка.» —

2014,- С. 16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БИМ - биоимпедансометрия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗНО - злокачественное новообразование

кГц - килоГерц

РМЖ - рак молочной железы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 17.07.2015 г. Заказ № 4452/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70