Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

Алиджанова, Севил Шабан кызы

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алиджанова, Севил Шабан кызы Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

АЛИДЖАНОВА Севил Шабан кызы

ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004606250

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук

профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

п /Г ^ ^

Защита состоится «/У »_(Рб_2010г. в г-3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 193015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский проспект., д.1/82.

Автореферат разослан «/^ ¿25"" 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ежегодно в Европе и России выполняют до 2,5 млн. операций на желчом пузыре и желчевыводящих протоках. Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Бударин В:Н. и соавт., 1999; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Нечай А.И., 2006; Grerm J.D., et al., 1990; Putunsen-Himmer G., 1992).

При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф.Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15-20 % больных. Рядом авторов показано, что течение ЖКБ на фоне гепатита, в том числе при наличии механической желтухи, течение раннего послеоперационного периода усугубляется развитием манифестации скрыто протекающей печеночной недостаточности, что определяет значительное повышение летальности и уровня осложнений (А.Е.Борисов, НЛ.Борисова, B.C. Верховский, 1997; J.L Joris, D. P.Noirot, L.Legrand et al., 1993).

Трудности своевременного распознавания хронического гепатита В, С (ХГ-В,С) связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Майер К.П., 1999; Нагорный В.А. и соавт., 2000; Седов А.П., и соавт., 2005; Bowry V.W. et al., 1992).

Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н.,1997; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000).

Учитывая тенденцию высокого сочетания ЖКБ с вирусным гепатитом В (А.Максимова и соавт., 1993), при преимущественном латентном течении гепатита (Бушуева Н.В. и соавт., 2005) представляет интерес оптимизация ранней дооперационной и морфологической диагностики со-

стояния печени, обусловленная необходимостью вносить коррективы в лечебную тактику у таких пациентов.

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода имму-ногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту выявления серологических маркеров вирусного гепатита В и С у пациентов с желчнокаменной болезнью.

2. Определить критерии дифференциальной диагностики вирусного гепатита по данным ультразвукового и серологического исследования.

3. Оценить диагностические возможности гистологической и им-муногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэк-томии.

4. Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчокаменной болезью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.

Научная новизна исследования. Выявлены ультразвуковые критерии диагностики при остром гепатите, которые показывают, что воспалительный процесс не ограничивается только областью печени, а переходит в проекцию правой половины живота. Эти критерии развиваются во времени, по этим же критериям оценивается эффект проведенной терапии.

Показана низкая диагностическая значимость выявления раннее перенесенного гепатита по данным серологического исследования.

Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнью, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в последующем ЖКБ.

Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и

сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и им-муногистохимических маркеров.

Практическая значимость работы. Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.

Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, раннее протекащий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов с ЖКБ в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.

Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном раннее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного раннее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.

2. Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаях имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладет низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.

3. Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт ранее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.

4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно

участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуноги-стохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург - 2008), на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Реализация работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Основу работы составили результаты обследования и лечения 373 пациентов (мужчин - 104), поступивших в Санкт-Петербургский Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (291 чел.) и в приемный покой ГУЗ «Городской Александровской больницы» (82чел.) за 20002007г. По ходу исследования все пациенты были распределены по группам. Группа с изолированным вирусным гепатитом - 201 пациент, 127 пациентов с холециститом, 20 здоровых волонтеров, 25 умерших.

В группу из 201 пациента, изолированную вирусным гепатитом, вошло 30 пациентов, поступивших в хирургический стационар с подозрением на острый холецистит в экстренном порядке, у которых отсутствовал явный эпидемиологический анамнез. По ходу обследования диагноз острого холецистита был исключен, пациенты находились на лечении у терапевта и инфекциониста, однако эхографическая картина печени и внепеченоч-ных желчных путей указывала на воспалительный процесс в желчном пузыре. В связи с этим дополнительная программа обследования включила в себя исследование печени (динамическая трансабдоминальная сонография, иммуноферментный анализ сыворотки крови), что позволило верифицировать острый вирусный гепатит в преджелтушной фазе. В дальнейшем пациентам с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом с целью выявления характерных ультразвуковых симптомов ОВГ проводилось углубленное ультразвуковое исследование.

В этой группе (201 пациент) у 66 (32,8%) пациентов определилась легкая степень, у 129 (64,1%) пациентов средняя степень и у 6 (2,9%) - высокая степень тяжести вирусного гепатита. При определении степени тяжести острого вирусного гепатита был учтен основной симптомокомплекс (астено-вегетативный, холестатический, цитолитический синдром). Использованы критерии (клинические, лабораторные).

Возраст больных - от 18 до 62 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых волонтеров, которым также было проведено углубленное УЗИ брюшной полости и серологическое исследование.

Вторую группу составили 127 пациентов, из них 30 - с острым холециститом и клиникой желтухи различного генеза (оперированы 7) и 97 - с хроническим холециститом (оперированы все).

У 97 пациентов с хроническим холециститом произведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная биопсия печени (у 45 больных пункционная, у 42 - щипковая методика биопсии). Эти пациенты по результатам комплексного обследования были разделены на 3 подгруппы. У 30 (29,7%) пациентов первой подгруппы на фоне желчнокаменной болезни имелся верифицированный хронический вирусный гепатит В и С различных сроков давности. Мужчин было 6 (22,2%), женщин - 24 (77,7%).

У 35 (37,2%) пациентов второй подгруппы с ЖКБ имелся неверифи-цированный хронический гепатит, из них мужчин - 6 (17,1%), женщин -29 (82,8%).

Среди 32 (34,0%) пациентов третьей подгруппы при поступлении в стационар со стороны зоны печени сопутствующей патологии не выявлено. Из них мужчин - 4 (17,0%) и женщин - 28 (82,9%).

Среди оперированных пациентов большинство составляли женщины - 81(82,9%), средний возраст которых - 47,9±13,9 лет.

В контрольную группу входило 25 умерших. Из них 6 пациентов скончалось от тяжелой черепно-мозговой травмы и 19 пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения. Группу формировали из тех, у кого были отрицательные маркеры на вирусный гепатит В и С, биохимические показатели в пределах нормы и отсутствовала ЖКБ.

Все пациенты проходили комплексное обследование в условиях стационара. Пациенты, оперированные в плановом порядке, поступали с результатами обследования в поликлиники.

Исследования проводились в динамике: при постутаении в стационар, во время нахождения в стационаре и при выписке.

Для исследования клинического и биохимического анализа крови был использован автоматический гематологический анализатор CELL -DYN 3700 фирмы Abbott (USA).

Оценку тяжести холестатического синдрома проводили с использованием показателей общего билирубина и его фракций (прямого, связанного), гаммаглютамилтранслелтидазы (11111), 5-нуклеотидазы (5 ПУК) и щелочной фосфатазы. Для оценки тяжести цитолитического синдрома определяли уровень общего белка, альбумина и его фракции, протромбиновый индекс фибриногена, актавность аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), а-амилазы, щелочной фосфатазы.

Всем пациентам исследовали уровень мочевины и креатинина.

Биохимические исследования проводились в условиях клинической и биохимической лаборатории на диагностической системе AEROSET фирмы TOSIBA (Япония).

Серологическая диагностика была проведена методом иммунофер-ментного анализа (ИФА), включая его микромодификацию. Использовались тест-наборы Щ поколения ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики вирусных гепатитов.

Окончательная стратификация тяжести острого и хронического гепатита проводилась с учетом комплексного обследования, использовалась классификация хронического гепатита (ХГ), принятой в 1994 г. (V.Desmet и соавт., 1994) в Лос-Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению болезней печени.

Гистологическая оценка биоптатов печени, помимо общепринятых методик (Серов В.В., 1989, Лобзин Ю.В., 1999, Соринсон С.Н., 1998), включала определение индекса гистологической активности (ИГА) хронических гепатитов по R.G. Knodell и соавт. (1981) с учетом рекомендаций V.Desmet и соавт.(1994). Стадию ХГ определяли, основываясь на выраженности фиброза в соответствии с рекомендациями V.Desmet и со-авт.(1994).

В последующем, для верификации хронического гепатита в подгруппах оперированных пациентов, дополнительно выполнено иммуногисто-

химическое (ИГХ) исследование биоптатов печени (Мансуров Х.Х. и со-авт.,1980) и ткани желчного пузыря. Эти исследования проведены в ФГУ Федеральном центре сердца, крови, эндокринологии им. В.А. Алмазова, научно-исследовательской лаборатории морфологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (руководитель - доктор медицинских наук Л.Б.Митрофанова). У 97(100%) оперированных пациентов в ткани печени и желчного пузыря определяли экспрессию антигенов вируса гепатита В (HbsAg, HbcAg) и неструктурного белка вируса гепатита С (NS3) на парафиновых срезах толщиной 5мкм стрептавидино-биотиновым иммунопероксидазным методом с использованием коммерческой иммуногистохимической системы LSAB2 HRP (Dako.USA). В качестве первичных антител использовались поликлональные кроличьи антитела к HbcAg (в разведении 1:700), моноклональные мышиные антитела к NS3HCV (в разведении 1:50) и HbsAg ( в разведении 1:100). Для демаскировки HbsAg проводилась предварительная обработка срезов ткани проте-олитическими ферментами (Proteinasa К, Dako, USA). Для демаскировки NS3HCV в ткани производилась высокотемпературная обработка срезов в цитратном буфере (pH 6,0). В каждой серии ИГХ реакции проводилось негативное контрольное исследование (один из двух серийных срезов, помещенных на предметное стекло вместо первичных антител, инкубировался с фосфатным буфером pH 7,0). После проведенной ИГХ реакции, согласно рекомендациям фирмы-изготовителя, срезы докрашивались гематоксилином и заключались в полистироль.

Гистологическое обследование и результаты ИГХ исследования проведены при помощи светооптического микроскопа Микмед-1.

Статистический анализ. Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, включенных в алгоритм, использовался метод построения классификационных деревьев (Боровиков В.П.и соавт., 2001.; Дюк В.А и соавт., 2001). Построенное дерево классификации дает основания для формулирования решающих правил на основе последовательного (рекурсивного, иерархического) анализа влияния отдельных переменных. Деревья классификации способствуют выявлению признаков принадлежности наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной результирующей переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких предикторских переменных, т.е. показателей, которые можно считать причинами исследуемого явления.

В ходе нашей работы были выявлены показатели и их пороговые значения при использовании различных вариантов построения «деревьев», в т.ч. полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления. Реализованы также разные задания типа ветвления и измерения критерия согласия, а также выбора момента прекращения дальнейшего ветвления.

При этом мы получали одни и те же результаты, что свидетельствует об их устойчивости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов с изолированным острым вирусным гепатитом были получены положительные результаты на маркеры. Среди 201 пациента первой группы у всех выявлен поверхностный антиген (HBsAg), из них в 8 случаях выявлены антитела вирусного гепатита С (НСУаЬ).

Серологические исследования сыворотки крови умерших были отрицательны во всех случаях.

У 30 (30,9%) пациентов первой подгруппы в анамнезе (5 - 10 и более лет давности) имелся хронический вирусный гепатит В. Этим пациентам диагноз вирусный гепатит В был установлен на основании выявления в крови поверхностного антигена гепатита В (НВзА§), а у 3 пациентов дополнительно выявлен внутренний антиген (HBeAg) гепатита В.

Контрольное серологическое исследование этих пациентов при поступлении не подтвердило в 50% случаев ранее выставленный диагноз гепатита, так как только у 3 (3,23%) пациентов (р<0,05) выявлен поверхностный антиген (НВбА§), а антитела апйНВсог1§0 к внутреннему (сердцевидному) антигену выявлены только у 12 (45,8%) пациентов (р<0,001).

Во второй подгруппе, где сочеталась желчнокаменная болезнь с хроническим неверифицированным гепатитом, из 35 (36,0%) пациентов антитела ко внутреннему (сердцевидному) антигену гепатита В (апйНВсог^) выявлены только у одного пациента (2,8 %).

У пациентов третьей подгруппы все серологические реакции были отрицательными.

Полученные результаты иммуноферментного анализа показали малую информативность метода в диагностике вирусного гепатита В и С в отдаленном периоде после эпизода гепатита. Как в группе с верифицированным гепатитом, в которой ранее у всех пациентов были выявлены маркеры на вирусный гепатит В и С, так и в группе поступивших в стационар с подозрением на гепатит через 5-10 лет после вероятного эпизода инфицирования, чувствительность выявления антител и антигенов вирусов невелика и не превышает по разным маркерам 50%. В силу этого отрицательные результаты типирования у пациентов третьей подгруппы (с ЖКБ) не позволяют окончательно исключить вероятность инфицирования вирусом гепатита, что требует дополнительных исследований. В группе пациентов с острым гепатитом получены результаты, не выходящие за рамки среднестатистических показателей.

По данным гистологического исследования биоптата печени изменения различной степени, характерные для гепатита, выявлены у 99,8% пациентов с ЖКБ.

Из общего числа обследованных у 18 (18,6%) пациентов выявлен хронический гепатит с минимальной активностью, у 70 (72,1%) пациентов выявлен хронический гепатит со слабо выраженной активностью и у 9 (9,2%) пациентов - хронический гепатит с умеренной активностью по Я-й. КпоаеИ и соавт.(1981).

Обращает на себя внимание несоответствие выявленных морфологических изменений печени с лабораторными показателями, характеризующими ее функцию. У пациентов во второй и третьей подгруппе, исключая одного пациента, маркеры вирусного гепатита не были обнаружены.

У 99,8% пациентов с желчнокаменной болезнью как в подгруппе с верифицированным, так и в подгруппе с неверифицированным гепатитом при гистологическом исследовании биоптата печени обнаружены изменения, характерные для перенесенного гепатита различной степени тяжести. Отмеченные патоморфологические изменения печени не коррелировали с большинством общепринятых функциональных печеночных проб .

Результаты исследования подтверждают данные В.А.Максимова, согласно которым при всех формах холецистита, за редким исключением, имеется сочетанное поражение ткани печени. Это дает основание учитывать получение результаты при проведении дооперационных и послеоперационных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для верификации этиологии ХГ у пациентов, которые оперированы по поводу ЖКБ (97 больных) и 25 трупов без ЖКБ (контрольная группа), было проведено иммуногистохимическое исследование печени с определением экспрессии антигенов HbsAg, HBcoгAg и ЫБЗ НСУ.

Сравнительные данные ИФА и ИГХ подтвердили, что имеет место совпадение показателей экспрессии только по маркеру HBsAg гепатита В. Но в отношении антигена (HBcAg) гепатита В и гепатита С серология не позволяет подтвердить их наличие, напротив, ИГХ дала возможность выявить эти антигены у 6(20 %) обследованных первой подгруппы и у 6((17,1%) - второй (р<0,05). Следует отметить, что у всех пациентов первой подгруппы был доказанный эпизод перенесенного вирусного гепатита и имел место хронический вирусный гепатит, а положительный результат ИГХ был получен только у 43,3% пациентов. Анализируя полученные данные, можно заключить, что этот метод не всегда позволяет обеспечить высокий уровень диагностических характеристик, почти в половине случаев он не выявляет изменений, характерных для гепатита. Это связано, по-видимому, с наличием феномена топической обособленности поражения паренхимы печени при вирусной инвазии и формировании апоптоза. Наши исследования подтверждают мнение авторов (Комарова Д.В., Цинзер-линг В.А.,1999) о том, что необходимо учитывать данный фактор и то, что большую роль играет «попадание» биопсийной иглы в зону поражения. Для верификации этиологии гепатита у пациентов с ЖКБ, особенно у тех,

у кого ИГХ биоптатов печени дала отрицательный результат, было решено использовать этот же метод для исследования стенки желчного пузыря, в силу его анатомичекой и физиологической близости к печени.

Иммунногистохимическое исследование стенки желчного пузыря было проведено у 97 (100,0%) пациентов с ЖКБ и у 25 умерших без ЖКБ. Необходимо отметить, что ранее было проведено у умерших серологическое исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита. А одним из критериев включения в исследование умерших была информация об отсутствии в анемнезе и документах сопровождения информации о перенесении эпизода гепапита. Всем им определена экспрессия на НЬбА^ НВсо^ и N83 НСУ.

При определении экспрессии НЬбАц в тканях желчного пузыря положительный результат получен у 13 (13,4% )пациентов, при этом в подгруппе с верифицированным ранее гепатитом положительный результат определен в 26,6% случаев (р<0,05). В целом отмечается повышение чувствительности выявления поражения вирусом гепатита В почти в 2 раза, в сравнении с результатами ИГХ исследования печени (р<0,01).

Такая же тенденция отмечена при определении экспрессии ШЗНСУ в тканях желчного пузыря, положительный результат получен в первой подгруппе у 11 (36,6%) пациентов (р<0,01) и у 17 (48,6%) пациентов из второй подгруппы (р<0,001). В третьей подгруппе у 17 (53,1%) пациентов выявлен положительный результат (р<0,001), а у 15 (46,8%) результат отрицательный.

Учитывая, что по данным литературы метод ИГХ обладает высокой специфичностью, приближающейся к 99%, наши результаты показывают высокий уровень корреляции ЖКБ с перенесенным ранее гепатитом, а предложенная тактика исследования ИГХ стенки желчного пузыря повышает чувствительнось73,3% метода ИГХ и в целом информативность, так как при холецистэктомии отпадает необходимость выполнения биопсии, ососбенно при измененной печени.

При сравнении полученных данных иммуногистохимических исследований биоптатов печени и ткани желчного пузыря информативность второго выше на 36,5% в первой подгруппе, на 22,8% во второй подгруппе и на 12,9% в третьей подгруппе.

Таким образом, гистологическое исследование биоптатов печени позволило выявить гистологическую активность хронического гепатита у пациентов с ЖКБ во всех случаях, хотя по данным ИФА положительные ответы получены только в 5 (36,6 %). Нами предложена методика ИГХ ткани стенки желчного пузыря (удаленного при операции), результаты которой позволили повысить чувствительность метода до 86% и в целом информативность исследования. Чувствительность 73,3%, иммуногистохимическо-го исследования стенки желчного пузыря выше, чем ткани печени 56,6%.

Полученные результаты данной серии исследований позволяют прийти к заключению о высокой корреляции ЖКБ с перенесением ранее вирусного гепатита В или С. Для выявления этой взаимосвязи стандартных методов оказалось недостаточно. Результаты иммуногистохимии подтверждают персистирование вируса в клетчаточных пространствах, стенках полых органов, в том числе в стенке желчного пузыря (ЖП). Это косвенно также подтверждается результатами УЗИ у пациентов с острым гепатитом.

Результаты трансабдоминальной сонографии в дифференциальной диагностике исследуемых пациентов. Пациенты с диагнозом и клиническими симптомами острого холецистита поступили в хирургическое отделение (всего 46 человек). У 30 из них, имевших в анамнезе факт перенесенного вирусного гепатита по результатам УЗИ и данным клиники, выявлены изменения, характерные для острого холецистита. Среди данных пациентов при дополнительном исследовании (ИФА) в дальнейшем были выявлены маркеры вирусного гепатита у 9 (30,0%) человек. Эти пациенты были консультированы инфекционистом. У 21 пациента, госпитализированного в Александровскую больницу с клиникой острого холецистита, ИФА не подтвердил наличие маркеров гепатита, несмотря на анамнестические документированные данные. Дальнейшая ИГХ стенки ЖП у 4 оперированных подтвердила наличие маркеров гепатита В и С.

У остальных 16 человек, поступивших с клиникой ОХ, диагноз подтвержден по данным УЗИ, но в ходе лечения и дополнительного обследования диагноз холецистита был снят и подтверждено наличие острого гепатита у 9 человек и обострение ХГ у 7 человек. Пациенты в дальнейшем переведены в инфекционный стационар.

Задачей исследования явилось решение следующего вопроса: насколько ультразвуковая картина острого холецистита симулирует острый вирусный гепатит и наоборот. Поэтому основное внимание при УЗИ было уделено оценке состояния печени (размеры, ультраструкгура), желчновы-водящих путей, клетчаточных пространств гепатопанкреато-дуоденальной зоны.

Изменение стенки желчного пузыря является наиболее важным эхо-графическим признаком при констатации патологии желчного пузыря. У пациентов с патологией печени (гепатитом) также имел место отек стенки пузыря, при выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более. Этот симптом при ОВГ и остром холецистите изменяется в динамике и прямо коррелирует с тяжестью процесса и степенью ответа организма на проводимое консервативное лечение.

С учетом патологии и ее тяжести нами были определены с помощью статистического метода построения классификационных деревьев весовые

коэффициенты описанных ультразвуковых симптомов. Максимальный вес симптома соответствует цифре 5, минимальный -1 (табл. 1).

Таблица 1.

Весовые коэффициенты ультразвуковых симптомов при остром гепатите

Ультразвуковой симптом Весовой коэффициент Степень значимости

«выделяющихся сосудов» 1 Р<0,001

«трансформаций двустволки» 1 Р<0,001

«равномерной отечности и слоистости стенок желчного пузыря» 2 Р<0,01

«отека клетчаточных пространств» 3 Р<0,001

«асцита» 4 Р<0,001

«темная печень» 5 Р<0,001

Оценка тяжести течения гепатита по данным суммирования весовых значений каждого симптома в диапазоне от 0 до 16 баллов представлена в таблице 2.

При этом было отмечено, что весовая характеристика каждого симптома меняется во времени в зависимости от изменения тяжести процесса и эффективности лечения.

Таблица 2.

Прогностические критерии тяжести острого гепатита по данным трансаб-

доминальной сонографии (т±М)

Степень тяжести N М т Минимум Максимум

здоровые 20 0,2 0,1 0 2

легкая и средняя степень тяжести 194 7,0 0,1 1 12

тяжелая степень тяжести 6 14,8 0,8 11 16

С помощью метода построения классификационных деревьев были определены пороговые значения диагностического алгоритма: 0-2 балла -нет патологии, 3-11 баллов -легкая и средняя степень тяжести, 12 и более баллов — тяжелая степень тяжести.

Для дифференциации легкой и средней тяжести гепатита провели оценку величины отека стенки желчного пузыря. Выявлено достоверное (р<0,001) увеличение размера отека стенки желчного пузыря при легкой и средней тяжести гепатита

Методом построения классификационных деревьев получено пороговое значение величины отека, статистически значимо разделяющее лег-

кая и средняя степени тяжести гепатита и составившее 6,5 мм. Это позволило повысить специфичность метода в выявлении степени тяжести гепатита Данные диагностические характеристики трансабдоминальной соно-графии в выявлении степени тяжести поражения печени при вирусном гепатите с учетом характеристик стенки желчного пузыря приведены в таблице 3.

Таблица 3

Диагностические характеристики трансабдоминальной сонографии в вы-

явлении степени тяжести поражения печени при вирусном гепатите

Чувствительность 94,6%

Специфичность 95,5%

Прогностическая ценность положительного результата 97,6%

Прогностическая ценность отрицательного результата 90,0%

Диагностическая точность 94,9%

Необходимо отметить, что все вышепредставленные данные ультразвуковых симптомов в совокупности имеют чувствительность 94,6%, специфичность 95,5%, диагностическую точность 94,9% у пациентов в стадии продромального (преджелтушного) периода и безжелтушного варианта течения острого вирусного гепатита.

Среди пациентов с клиникой острого холецистита вывлена картина ложноположительных заключений сонографии, связанная с особнностями течения процесса при остром вирусном гепатите. Это приводит к диагностическим ошибкам, преимущественно к гипердиагностике острого холецистита, в том числе и у пациентов с явлениями острого гепатита. Учитывая, что имеется высокая корреляционная связь ЖКБ с пренесенным ранее гепатитом, вопросы дифференциальной диагностики острого холецистита и острого гепатита (или обострения ХВГ) имеют важное тактическое значение.

Лечебная тактика у пациентов с холециститом на фоне вирусного гепатита.

Сочетание различных проявлений ЖКБ на фоне острого или хронического вирусного гепатита вносило изменения в лечебно-диагностическую тактику. На этапе диагностики задачей явилось решение вопроса о профиле госпитализации: необходимо было исключить наличие острого инфекционного процесса или обострения этого процесса у пациентов, поступающих с подозрением на острый холецистит. Вторая задача -верификация сопутствующего поражения печени у пациентов с подтвержденным ОХ или ЖКБ.

На этапе формирования протокола лечения получение информации о наличии поражения печени и характеристики ее тяжести позволяло планировать оптимальную тактику в отношении конкретного пациента (табл.4).

Таблица 4

Характеристика лечебной тактики в зависимости от инфекционной

патологии

Характер патологии Общее число пациентов Лечебная тактика Лечение и консультация специалиста

оперативное лечение консервативное лечение

операция ЭПСТ, пункция желчного пузыря

Острый холецистит + верифицированный гепатит 9 2 3 4 хирург, инфекционист

Острый холецистит + невери-фицированный гепатит 21 5 / из них 2 с ЭПСТ 6 10 хирург, инфекционист

Подозрение на острый холецистит на фоне острого вирусного гепатита 16 - - 16 инфекцонист, гастроэнтеролог

ЖКБ + ХВГ верифицированный 30 30 /из них 6 с ЭПСТ - - хирург, инфекционист

ЖКБ + ХВГне-верифицированный 35 35/из них 5 с ЭПСТ - - хирург, инфекционист

ЖКБ без гепатита 32 32 / из них 3 с ЭПСТ - хирург

Всего: 143 104 9 30 -

Лечебная тактика у пациентов с острым холециститом на фоне острого вирусного гепатита, включающая как антибактериальные средства, так и гепатопротекторную, детоксикационную терапию, а также последовательное этапное применение миниинвазивных манипуляций под сонографическим и эндоскопическим контролем позволила снизить оперативную активность в этой группе пациентов с 85% в общей популяции до 23,3%.

Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита Результаты лечения у этих пациентов прямо

коррелировали с тяжестью изменений в печени и последующем развитии печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Подводя итоги, следует отметить, что при учете изменений в печени и индидуализированном подходе, использовании малоинвазивны оперативных пособий у пациентов с ОХ и ЖКБ на фоне ХВГ удается существенно улучшть результаты лечения, снизить количество осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Полученные результаты подтверждают превалирование носи-тельства вирусного гепатита в популяции пациентов с желчнокаменной болезнью, составляющего 62,4%

2. При остром вирусном гепатите имеются специфичные ультразвуковые симптомы, оценивающие состояние печени и внепеченочных клетчаточных пространств, которые имеют высокую специфичность (95,5%) и чувствительность (94,5%), изменяются во времени в зависимости от тяжести процесса и эффективности проведенной терапии.

3. Ультразвуковая картина, описывающая изменение стенки желчного пузыря как «холецистит», может симулировать острый холецистит и обострение желчнокаменной болезни, хотя это проявления острого вирусного гепатита.

4. Биопсия печени и индекс гистологической активности по Кно-делю значительно повышают чувствительность выявления скрытого гепатита с 4,7% до 99,8%, информативность в верификации ультраструктурных изменений паренхимы печени при ее хроническом поражении и прямо коррелируют с тяжестью процесса.

5. Иммуногистохимический метод позволяет верифицировать экспрессию ЫБЗ НСУ, НЬзА§, НЬсА§ в ткани печени и ткани желчного пузыря даже при отсутствии данных о носительстве вирусного гепатита.У пациентов с ЖКБ скрытого носительства вирусного гепатита экспрессия данных маркеров выявлено 62,4%.

6. Иммуногистохимическое исследование стенки желчного пузыря имеет высокую эффективность в верификации экспрессии N83 НСУ, НЬзА§, НЬсА§ при ЖКБ на фоне скрытого носительства вирусов гепатита, причем чувствительность таковой составляет 73,3%, превышая чувствительность при анализе биоптата паренхимы печени 56,7%.

анестезиологического риска у таких пациентов значительно повышается в послеоперационном периоде в силу обязательного прогрессирования скрытой печеночной недостаточности.

8. При наличии показаний к оперативному вмешательству при остром холецистите максимально возможное дифференцированное этапное применение навигационных, эндоскопическик, эндобилиарных вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию, восстановление проходимости билиарного тракта и купирование явлений холангита, могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите на фоне вирусного гепатита у 30%, и с учетом консервативной терапии такая тактика позволят снизить оперативную активность до 23,3%, общую летальность с 28,6% до нуля, а уровень осложнений с 45% до 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех пациентов, поступающих на лечение в стационар в связи с ЖКБ, необходимо обследовать на предмет скрытого течения вирусного гепатита.

2. Диагностическая значимость рутинных общепринятых методов верификации гепатита при хроническом течении недостаточна и требует дополнительного применения морфологических исследований биоптатов печени и желчного пузыря.

3. Иммуногистохимическое исследование стенки желчного пузыря является неинвазивным методом для верификации хронического вирусного гепатита В и С у пациентов с ЖКБ на фоне скрытого носительства вирусов гепатита.

4. При дифференциальной диагностике острого гепатита и обострения ХВГ показано выполнение динамической трансабдоминальной со-нографии, которая позволяет по стратифицированным специфичным ультразвуковым критериям определить наличие острого гепатита, тяжесть процесса и эффективность проводимой терапии.

5. Наиболее специфичными ультразвуковыми симптомами при остром вирусном гепатите являются: симптом «выделяющихся сосудов», симптом «трансформаций двустволки», симптом «равномерной отечности и слоистости стенок желчного пузыря».

6. Лечебная тактика при ЖКБ на фоне вирусного гепатита должна определяться состоянием печени и максимально возможным снижением

оперативной активности при остром холецистите и обеспечении адекватной одновременной гепатотропной и антивирусной терапии на всех этапах лечения при ЖКБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Борисов А.Е. Интраоперационноя биопсия печени при выполнении оперативного вмешательства / А.Е.Борисов, Е.Н.Виноградова, В.А. Кащенко, С.Ш.Алиджанова // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им, Н.Д. Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидиохирургии Александровской больницы.- Санкт-Петербург, 2006.-С.54.

2. Алиджанова С.Ш. Результаты иммуногистохимического исследования биоптата печени и стенки желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью / А.С.Алиджанова // Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника - Красноярск.— 2008.- С.21-22.

3. Борисов А.Е. Особенности ультразвуковой семиотики при диагностике острых гепатитов различного генеза / А.Е. Борисов., С.Ш. Алиджанова., A.B. Баранов., Ю.Е. Веселов., Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана.— 2008. —.№1— С.34-38.

4. Алиджанова С.Ш. Клинико-гистохимические параллели при сочетании желчнокаменной болезни и вирусного гепатита / С.Ш. Алиджанова., Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана — 2008. —№1— С.39-40.

5. Алиджанова С.Ш. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни с учетом состоянии печени по данным иммуногистохимии / С.Ш Алиджанова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- СПб.- 2008.- С.207-209.

6. Алиджанова С.Ш. Ультразвуковая семиотика при сочетании желчнокаменной болезни и острых гепатитов различного генеза / С.Ш Алиджанова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины,- СПб.- 2008 - С.207-209.

7. Борисов А.Е. Особенности верификации вирусного гепатита В у пациентов с острым холециститом / А.Е. Борисов., С.Ш. Алиджанова., Ю.Е. Веселов И Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 2010 - №2.-С.20-24.

Подписано в печать 07.05.20)0. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 112. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.

Оглавление диссертации Алиджанова, Севил Шабан кызы :: 2010 :: Санкт-Петербург

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Причина и частота сочетания желчнокаменной болезни и вирусного гепатита.

1.2 Клинические проявления хронического холецистита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом.

1.3 Диагностика желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита.

1.4 Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита.

1.5 Особенности лечебной тактики желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ

С ЖКБ.

ГЛАВА 4 ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЖКБ.

ГЛАВА 5. ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА ' 63 И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА.

5.1 Диагностические значения ультразвуковых симптомов верхнего этажа брюшной полости при выборе тактики у пациентов с ОВГ,

ХВГ и желчнокаменной болезнью.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С

ХОЛЕЦИСТИТОМ НА ФОНЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

6.1 Лечебна тактика у пациентов с острым холециститом на фоне острого вирусного гепатита.

6.2 Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиджанова, Севил Шабан кызы, автореферат

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является широко распространенной. В Европе и России холелитиазом страдают более 20 млн. человек (10-15% взрослого населения). На территории Российской Федерации примерно 1 млн. человек в год обращается по поводу желчнокаменной болезни. Каждый год в мире выполняют до 2,5 млн. операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках (Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А., 2002).

Больным с желчнокаменной болезнью, особенно с длительным анамнезом заболевания, рецидивирующими приступами холецистита производится холецистэктомия, и на этом дальнейшее лечение этой категории пациентов прекращается. Остаются не выявленными и, как следствие, не излеченными реактивные изменения в печени при ЖКБ, которые, в свою очередь, в течение долгого бессимптомного периода приводят к развитию диффузных поражений печени - вторичных билиарных гепатитов и циррозов печени. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Апросина З.Г. и др., 1988; 2001; Майер К.П., 2004; Павлов Ч.С. и др., 2005; Пинцани М., 2002; Серов В.В. и соавт.,2004, Borrow Р., 1997; Bartenschlager et al., 2000).

Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Игнатова Т.М и др., 2001; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2005; Шерлок Ш. и др.,1999; Takahashi Т. et al., 1991; Guido М. et al., 1996; Alter HJ. et al., 1997; Hezode et al., 1999).

При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф. Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15 - 20 % больных. Трудности своевременного распознавания ХГ-В и С связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм (Аксенова Э.М. и др., 1999; Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г., 2002; Абдурахманов Д.Т., 2002; Евдокимова Е.Ю., Арямкина O.JL, 2006; Карпов С.Ю. и соавт., 2006), которые, как правило, диагностируются у пациентов при обследовании по поводу патологии разных органов и систем (Сулягина Л.Г. и соавт., 2004).

Вопросы дифференциальной диагностики патологии печени и желчных путей при остром процессе определяются близостью изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне. Оказалось, что общепринятые в клинике методы диагностики либо громоздки, либо недостаточно чувствительны, либо недостаточно специфичны. Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н., 1995, 1997; Горбоков В.В.,1998; Михайлов М.И., 2001; Yoffe В. et al., 1990; Loriot М. A. et al., 1992; Martell M. et al., 1992; Mason A. et al., 1993; Luo K. et al., 1996; Carman W.F.et al., 1997; Schmidt W.N. et al, 1997; Badizadegan K. et al., 1998; De Francesco R.,1999; Chan H.L. et al., 2000; Zein N.N., 2000, Zampino R. et al., 2002; Lin C.L. et al., 2005; Okomoto P. et al., 1990; Lenzi M. et al., 1991; Zanetti et al., 1991). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Ludwig J., 1995; Malhotra V. et al., 2000).

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода иммуногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.

Задачи исследования:

3. Оценить диагностические возможности гистологической и иммуногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэктомии.

4. Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.

Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнь, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в дальнейшем ЖКБ.

Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и иммуногистохимических маркеров.

Практическая значимость работы.

Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.

Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, ранее протекающий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов сочетанием ЖКБ с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.

Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном ранее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного ранее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов острого вирусного гепатита (ОВГ) и острого холецистита (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.

2. Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаех имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладает низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.

3. Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт раннее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.

4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования

Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуногистохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Реализация работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ "Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" и хирургических отделений ГУЗ "Городской Александровской больницы" г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики"

ВЫВОДЫ

1. Полученные результаты подтверждают превалирование носительства вирусного гепатита в популяции пациентов с желчнокаменной болезнью, составляющего 62,4%.

4. Биопсия печени и индекс гистологической активности по Кноделю значительно повышают чувствительность выявления скрытого гепатита с 4,7% до 99,8%, информативность в верификации ультраструктурных изменений паренхимы печени при ее хроническом поражении и прямо коррелируют с тяжестью процесса.

5. Иммуногистохимический метод позволяет верифицировать экспрессию NS3 HCV, HbsAg, HbcAg в ткани печени и ткани желчного пузыря даже при отсутствии данных о носительстве вирусного гепатита. У пациентов с ЖКБ скрытого носительства вирусов гепатита экспрессия данных маркеров выявлено 62,4%.

6. Иммуногистохимическое исследование стенки желчного пузыря имеет высокую эффективность в верификации экспрессии NS3 HCV, HbsAg, HbcAg при ЖКБ на фоне скрытого носительства вирусов гепатита, причем чувствительность таковой составляет 73,3%, превышая чувствительность при анализе биоптата паренхимы печени 56,7%.

7. При остром холецистите на фоне вирусного гепатита наиболее оправдана тактика, предусматривающая максимально возможное снижение оперативной активности, так как тяжесть операционно-анестезиологического риска у таких пациентов значительно повышается в послеоперационном периоде в силу обязательного прогрессирования скрытой печеночной недостаточности.

8. При наличии показаний к оперативному вмешательству при остром холецистите максимально возможное дифференцированное этапное применение навигационных, эндоскопических, эндобилиарных вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию, восстановление проходимости билиарного тракта и купирование явлений холангита, могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите на фоне вирусного гепатита у 30%, и с учетом консервативной терапии такая тактика позволят снизить оперативную активность до 23,3%, общую летальность с 28,6% до нуля, а уровень осложнений с 45% до 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При дифференциальной диагностике острого гепатита и обострения ХВГ показано выполнение динамической трансабдоминальной сонографии, которая позволяет по стратифицированным специфичным ультразвуковым критериям определить наличие острого гепатита, тяжесть процесса и эффективность проводимой терапии.

6. Лечебная тактика при ЖКБ на фоне вирусного гепатита должна определяться состоянием печени и максимально возможным снижением оперативной активности при остром холецистите и обеспечением адекватной одновременной гепатотропной и антивирусной терапии на всех этапах лечения при ЖКБ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Алиджанова, Севил Шабан кызы

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой // Вестник хирургии, 1993. - № 1 - 2. - С. 92-95.

2. Абдурахманов Д.Т. Клинические аспекты и трудности диагностики латентной HBV-инфекции // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. Информ. бюлл. 2002. - № 1 (14). - С. 11-16.

3. Абдурахманов Д.Т. Латентная HBV-инфекция в патогенезе хронических заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - № 6. - С. 31-37.

4. Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М. О патогенезе нарушений функции печени после холецистэктомии при желчнокаменной болезни // Терап. архив. 1999. Т.71,№2. С. 48-52.

5. Андросова И.П. Коррекция нарушений проходимости внепеченочных желчных протоков неопухолевой этиологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1997, -21 с.

6. Антонова Т.В. Клинико-биохимическая характеристика геморрагического синдрома у больных вирусным гепатитом. Автореф. Дис.канд мед наук-Л., 1980.-21с.

7. Апросина З.Г., Крель П.Е., Лопаткина Т.Н. Клиническая характеристика, течение и распознавание хронических прогрессирующих поражений печени у больных с наличием в анамнезе острого вирусного гепатита // Тер. архив. 1985. - № 6. - С. 113-118.

8. Артемьева Н.Н., Воинов В.А., Цветков С.П., Зеликсон Б.М. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе и гнойном холангите // Веста. Хирургии, 1988. - № 2. - С, 119-120.

9. Артемьева Н.Н., Ситкевич Р.В., Чаленко В.В.и др Нарушения свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининвой системы крови при механической желтухе // Вестн. хир., 1986,№8, с.31-37.

10. Арямкина О.Л. Прогнозирование течения и исходов хронических гепатитов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Ульяновск, 2006. - 39 с.

11. Астапенко В.Г., Мачулин Е.Л. Клинико-биохимическая классификация печеночной недостаточности // Хирургия. 1985. - № 1. -С.30-34.

12. Ашрафов А. А., Алиев С. А. Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, осложненным желтухой у больных различных возрастных групп // Хирургия 1998,-№1.с10-14.

13. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальна хирургия. — М.: Изд-во ИМА-пресс, 1996.-152с.

14. Барнаев А.Л. Непосредственные, отдаленные результаты и качество жизни больных после малоинвазивных вмещательств на желчовыводящих путях: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.: Изд. РНЦХ РАМН, 2006. 15 с.

15. Батвинков Н.И., Нефедов Л.И., Фомин К.А. Функциональное состояние печени при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчнокаменной болезни / Клин. хир. 1993. - № 5. - С. 53-60.

16. Бацких С.Н., Хвостункова И.Н., Павлова Т.В., Исаков В.А. Особенности диагностики HBsAg-негативного гепатита В //Тез. IX Российской конференции "Гепатология сегодня" // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - Т. 14, № 1. - С. 5 (5).

17. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии под ред. д.м.н. пр. Е.И. Ткаченко СПб. 1995.

18. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А. и др. Значение лапароскопической биопсии печени у больных с желчнокаменной болезнью. // Тезисы докладов V всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. //Эндоскопическая хирургия . -2002. -№2- с. 19-20.

19. Борисов А.Е., Курпилянский А.В., Акимов В.П., Пикин И.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны. СПБ. Изд. дом СПбМАПО 2005. С .59.

20. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Веровский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: Эскулап, 1997.-152с.

21. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA -Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: «Филин», 1997.

22. Бударин В.Н., Темнышов С.В., Большаков В.В. и др. Лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. 1999. №2. С .58.

23. Бударина Н.А. Генодиагностика вирусных гепатитов // Тез. IX Российской конференции "Гепатология сегодня" //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - Т. 14, № 1. - С. 7 (14).

24. Буеверов А.О., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени: Методическое пособие для врачей. Под ред. акад. В.Т. Ивашкина и акад. Н.Д. Ющука. М.: Медицина, 2003.

25. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. — М.: Высш.шк., 1989. 264 с.

26. Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии): Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1997.-38.С.

27. Виноградова Е.Н. Вирусный гепатит С. СПб, 1995. - С.41.

28. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.-282 с. 29

29. Галлингер Ю.М. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.М. Галлингер, А.Д. Тимошин. -М., 1992.

30. Горбаков В.В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1998.-Т. 8, № 5. С. 61-67.

31. Турин Н.Н., Логунов R.B., Митичкин А.Е. Лечение острого холецистита. СПб., 1999. - 96 с.

32. Демиденко Т.П., Каменцева А.Н., Кузнецов Н.И., Степанова Е.В. Хронические вирусные гепатиты (этиология, патогенез, подходы к терапии) / Учебно-методическое пособие для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб. -2004. -43 с. 29.

33. Джураев Х.Ш., Меркульева Н.Р., Казакова Н.М. Содержание кальция в желчи больных холелитиазом, хроническим гепатитом, циррозом печени и здоровых людей // Лабораторное дело. 1990. - № 1. - С. 23-24.

34. Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макаров В.Б. Метод полимеразной цепной реакции в лабораторной практике // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 7. - С. 4-11.

35. Дуданова О.П. Роль морфологических методов исследования в прижизненной диагностике хронического гепатита // Мед. акад. журн. 2003. - Т. 3, № 3. - С. 105-116.

36. Дуданова О.П., Яхонтова О.И., Валенкевич Л.Н. и др. Диагностические, клинические и морфологические особенности хронического гепатита В "дикой" и мутантной форм // Мед. акад. журн. -2006.-Т. 6, №2.-С. 86-93.

37. Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Изд. 3-е. - Тверь. 1993. - 185 с. Далидович К.К. Болезни пищеварительного тракта. - Минск: Бел. изд. г-Т-во «ХАТА», 1994.-202 с.

38. Дюк В.А., Самойленко А. В. Data mining: учебный курс. СПб.: Питер, 2001.-368с.

39. Игнатова Т.М., Серов В.В. Патогенез хронического гепатита С // Арх. патол. 2001. - № 3. - С. 54-59.

40. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева I т. М. Видар, 1996. 31.

41. Колб В.Г., Камышников В.С, Лабораторная диагностика хирургических заболеваний: Справ., пособие. — Минск: Высш. Шк., 1993. — 185с.

42. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. СПб.: Сотис, 1999. - 245 с.

43. Королев Б.Л. Экстренная хирургия желчных путей / Б.Л. Королев, Д.Л. Пиковский. М.: Медицина, 1990. - 240 с.

44. Королева Л.Р. Современные гепатопротекторы // Российский медицинский журнал. 2005. №2. С. 5-7.

45. Крель П.Е. Клиническое значение полимеразной цепной реакции при лечении хронических гепатитов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - № 5. - С. 45-47.

46. Лабораторная диагностика гепатита С. Рекомендации Национального центра по борьбе с инфекционными заболеваниями. Февраль 2003 г. // Стандарты мировой медицины. 2004. - № 1. - С. 35-39.

47. Леонченко В.В. Патогенез расстройств кровообращения и внешнего дыхания при лапароскопических холецистэктомиях: автореф. дисс. канд. мед. наук / В.В. Леонченко. СПб., 1999.

48. Лисицын К.М., Ревской А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях, М.: Медицина, 1988. -335 с.

49. Лобзин Ю.В., Никитин В.Ю., Цыган В.Н. и др. Иммунный статус больных хроническим гепатитом С со слабовыраженным и умеренным фиброзом // Мед. акад. журн. 2005. -Т. 5, № 3. - С. 68-73

50. Логинов А.С, Аруин А.С. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. -239 с

51. Логинов А.С, Аруин Л.И., Шепелева Д. С, Ткачев В.Д. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени // Тер. арх. 1996, -№2. - С 5-7.

52. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита / Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 720 с.

53. Майер К.-П. Естественное течение и диагностика вирусного гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - № 4. -С. 21-23.

54. Максимов В.А., Матвеев В.И., Радбиль О.С. Постхолецистэктомический синдром. М.: Изд. ВНИИМИ, 1988. 66 с.

55. Максимов В. А., Чернышов А. Л., Михайлов М.И. и др. Желчнокаменная болезнь и вирусный гепатит В // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.-1993.-№2.- с.89-91.

56. Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., Салиев Ф.Ш., Морфологические возможности выявления НВс-антигена в ткани печени при хроническом гепатите и циррозе. — Душанбе, журн. Архив патологии, медицина том XLII., 1980, №2, с-24-27.

57. Михайлов М.И. Лабораторная диагностика гепатита С (серологические маркеры и методы их выявления) // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. 2001. - № 2. - С. 8-17.

58. Морозова О.М. Значение ретроградной панкреатохолангиографии при хронических гепатитах и циррозах печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. —Л. 1990.-21 с.

59. Мохов Е.М., Семененко И.А., Лубашевский В.Т. Морфологические изменения печени при желчнокаменной болезни качество жизни оперированных больных // Анналы хирургической гепатологии. — 2008, том 13, №2.

60. Мукомолов С.Л., Валькова И.В., Чайка Н.А.Вирусные гепатиты.-СПб: НИИим.Пастера,1992.-92с.

61. Мясников А.Д., Бежин А.И., Бондарев А.А. и др. Опыт лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите // Хирургия. 2000. №11. С. 24-27.

62. Непомнящих Г.И., Айдагулова СВ., Непомнящих Д.Л. и др. Иммуногистохимическое, молекулярно-биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 2002. -Т. 134,№9.-С 356-360.

63. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром // Анн. хирург, гепатолог. 2006. №11. С. 24-27.

64. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения // Клин, перспективы в гастроэнтерол., гепатол. 2001. - № 3. - С 7-11.

65. Николаева Л.И., Оленина Л.В., Колесанова Е.Ф. Иммунитет при разных формах гепатита С // Рус. журн. иммунологии (Rus. J. Immunol.) -1999.-Т. 4, №2.-С. 91-112.

66. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. -№4. - С. 48.

67. Опарина Т.В. Анализ структуры летальности больных хроническими заболеваниями печени в СПбГМА им. И.И. Мечникова за 5 лет // Приложение к журн. "Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова". 2003. -№1.-С. 143.

68. Павлов Ч.С, Шульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б., Ивашкин

69. B.Т. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2005,-№2.-С. 13-20.

70. Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии // Клинические перспективы в гастроэнтерол. гепатол. 2001. - № 3.1. C. 2-11.

71. Пальцев М.А., Северин Е.С., Иванов А.А. Патологическая анатомия и молекулярная диагностика // Арх. патол. 2006. - № 4. - С. 3-7.

72. Панфилов Б. К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита / Б.К. Панфилов // Хирургия. 1996. - № 3. - С. 41^45.

73. Пинцани М. Эволюция фиброза печени: от гепатита к циррозу // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2002. Т. 12, № 5. - С. 4-9.

74. Повзун С.А., Чирский B.C., Жданов К.В. Изменения печени у лиц призывного возраста "носителей" вирусов гепатита В и С // Арх. патол. -1999. - J№ 1. - С. 36-39.

75. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 2-е изд. -М: Медицина, 1993. - 544 с.

76. Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов // Бюл. экспер. биол. и мед. -2003. Т. 135, № 4. - С. 364-376.

77. Причины неудачных попыток лапароскопических холецистэктомии / И.А. Корешкин, А.А. Паншин, А.А. Лойт, А.К. Лебедев // Вестн. хир. 2000. - № 1. - С. 50-54.

78. Прогнозирование риска пневмоперитонеума и коррекция расстройств венозного кровотока в лапароскопической хирургии / С. И. Емельянов, В. В. Феденко, Н. Л. Матвеев, А. В. Федоров // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 1. - С. 62-63.

79. Рахманова А.Г. и др. Хронические вирусные гепатиты. СПб.: ССЗ. 1997. 85с.

80. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Кирпичникова Г.И. и др. Вирусные гепатиты: этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия: Пособие для врачей. Кольцово: Б.изд., 2005. - 60 с. 123

81. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Винагродова Е.Н., Борисов А.Е., Кащенко В.А. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени. СПб. Спец Лит. 2006.-413.

82. Рекомендации по лечению гепатита С (Согласительная конференция по лечению гепатита С. Париж, Франция, 27-28 февраля 2002) // Рос. Журн. гастроэнтерол. гепат. колопрокт. 2003. - №2. -С.4 - 12.

83. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит.-М.: Медицина, 1991,320 с.

84. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов В.И. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия, 1988, №1, с.3-7.

85. Сафаров А.О. Ультрасонография в диагностике и лечении механической желтухи: Авторсф. дис. канд. мед наук. — Баку, 1990. — 26 с.

86. Серов В.В., Севергина JI.O. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Арх. патол. 1996. - № 4. - С. 61-64.

87. Серов В.В., Секамова JI.O., Танащук E.JI. Морфологическая оценка хронического поражения печени, обусловленного вирусами гепатита // Хронический вирусный гепатит. Глава 6.- М.: Медицина, 2004. 384 с.

88. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1997.

89. Спевакова Г.К. Определения ферментов и белкового спектра сыворотки крови при вирусных гепатитах и желтухах другой природы Автореф. дис.канд. мед. наук.-Л., 1983.-24с.

90. Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., Банин В.В. и др. Жировая дистрофия гепатоцитов и хронический HCV-гепатит // Арх. патол. 2000. - № 6. -С. 27-32.

91. Сулягина Л.Г., Шляхтенко Л.И., Шаргородская Е.П. Эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов в период подъема заболеваемости гепатитами В и С // Мед. академ. журн. 2004. - Т. 4, № 3, прилож. 5. - С. 110-111.

92. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения: учебное пособие для врачей / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, В.П. Земляной и др. СПб. : СПбМАПО, 2001.- 188 с.

93. Токин И.И. Сравнение процессов апоптоза и некроза у больных ХГС // Мед. академ. журн. 2004. - Т. 4.- № 3, прилож. 5. - С. 239.

94. Токин И.И., Аникина О.В. Изучение процесса апоптоза у больных ХВГС // Мед. академ журн. 2004. - Т. 4, № 3, прилож. 5. - С. 238.

95. Филимонов П.Н., Гаврилова Н.И., Ольховикова Е.А., Шкурупий В.А. Сравнительная морфология сочетанного вирусного гепатита В и С и моногепатитов В и С у детей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. -№ 2. - С. 54-61.

96. Филиппов СВ., Ряднова И.Ю., Кветный И.М. Возрастная патология печени // Мед. академ. журн. 2003. - Т. 3, № 3. - С 12-21.

97. Хазанов А.И. К вопросу о клиническом значении функциональных проб печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998.-Т. 8, №5.-С. 28-34.

98. Хронический вирусный гепатит // Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. М.: Медицина, 2004. - 384 с.

99. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Домансий Б.В. Хирурги печени желчевыводящих путей. Киев: Здоровья, 1993, с.508.

100. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.

101. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук. // Пер. с англ. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. 864 с.

102. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 5. - С. 23-35.

103. Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты). СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. - 290 с.

104. Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Валенкевич JI.H. и др. Значимость факторов риска в развитии хронических вирусных гепатитов В и С // Российский журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - № 5.-С.29-34.

105. Alter H.J., Conry-Cantilena С, Melpolder J. et al. Hepatitis С in asymptomatic blood donors // Hepatology. 1997. - Vol. 26, № 3, Suppl. -P. 29S-33S.

106. Asystolic cardiac arrest: a rare complication of laparoscopy J. L. Shifren, L. Adlestin, N. J. Finkler // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 79. - P. 840841.

107. Badizadegan К., Jonas M.M., Ott M.J. et al. Histopathology of the liver in children with chronic hepatitis С viral infection // Hepatology. 1998. -Vol. 28, №5.-P. 1416-1423.

108. Bartenschlager R., Lohmann V. Replication of hepatitis С virus // J. Gen. Virol. 2000. - Vol. 81, № 7. - P. 1631-1648.

109. Borrow P. Mechanisms of viral clearance and persistence // J. Viral Hepat. 1997. - Vol. 4, Suppl. 2. - P. 16-24.

110. Carman W.F. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis В virus // J. Viral Hepatitis. 1997. - Vol. 4, Suppl. 1. - P. 11-20.

111. Chan H.L., Hui Y., Leung N.W. et al. Risk factors for active liver disease in HBeAg-negative chronic hepatitis В virus-infected patients // Am. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, № 12. - P. 3547-3551.

112. Chang K.-M., Chisari F.V. Immunopathogenesis of hepatitis В virus infection // Clinics in Liver Disease. 1999. - Vol. 3. - P. 221-234.

113. De Francesco R. Molecular virology of the hepatitis С virus // J. Hepatol. 1999. -Vol. 31, Suppl. 1. -P. 47-53.

114. De Lukas S. et al. Histological damage in chronic hepatitis С is not related to the extent of infection in the liver//Am. J. Pathol.-1999.-Vol. 154, №6. -P. 1877-1881.

115. De Moliner L., Pontisso P., De Salvo G.L. et al. Serum and liver HCV RNA levels in patients with chronic hepatitis C: correlation with clinical and histological features // Gut. 1998. - Vol. 42, № 6. - P. 856-860.

116. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging // Hepatology. 1994. - Vol. 19, №6.-P. 1513-1520.

117. Galle P.R. Apoptosis in liver disease // J. Hepatol. 1997. - Vol. 27, №2.-P. 405-412.

118. Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement, September 14—16. —1992.

119. Gerber M.A. Histopathology of HCV infection // Clin. Liver Dis.1997.-Vol. 1, №3. P. 529-541.

120. Gonzalez-Peralta R.P., Fang J.W., Davis G.L. et al. Optimization for the detection of hepatitis С virus antigens in the liver // J. Hepatol. 1994. -Vol. 20, №1. - P. 143-147.

121. Goodman Z.D., Ishak K.G. Histopathology of hepatitis С virus infection // Semin. Liver Dis. 1995. - Vol. 15, № 1. - P. 70-81.

122. Gowans E.J. Distribution of markers of hepatitis С virus infection throughout the body// Semin. Liver Dis. 2000. -Vol. 20, № 1. - P. 85-102.

123. Grob P.J. Hepatitis B: virus, pathogenesis and treatment // Vaccine.1998.-Vol. 16, Suppl. l.-P. S11-S16.

124. Guido M., Rugge M., Chemello L. et al. Liver stellate cells in chronic viral hepatitis: the effect of interferon therapy// J. Hepatol. 1996. -Vol.24, №3.-P. 301-307.

125. Hemodynamic, respiratory and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy / R. L. Goodale, D. S. Beebe, M. P. McNevin // Am. J. of Surg.1993. Vol. 166. - P. 533-537.

126. Ishak K.G., Baptista A., Bianchi L. et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis // J. Hepatol. 1995. - Vol. 22, № 6. - P. 696-699.

127. Kage M., Shimamatu К., Nakashima E. et al. Long-term evolution of fibrosis from chronic hepatitis to cirrhosis in patients with hepatitis C: morphometry analysis of repeated biopsies // Hepatology. 1997. - Vol.25, №4.-P. 1028-1031.

128. Kawai K., Horiike N., Michitaka K., Onji M. The effects of hepatitis В virus core promoter mutations on hepatitis В core antigen distribution in hepatocytes as detected by laser-assisted microdissection // J. Hepatol. -2003. -Vol. 38, № 5. P. 635-641.

129. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. 1981. - Vol. 1, № 5. -P. 431-435.

130. Laparoscopic cholangiography: a prospective study / A. J. Sabharwal, E. J. Minford, L. P. Marson et al. // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 624-626.

131. Laparoscopic surgery. The nineties / C. Cozza, M. Rambaldi, A. Affuso // Anesthesia. Masson. 1994. - P. 77-90.

132. Lauer G.M., Walker B.D. Hepatitis В virus infection // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 345, № 1. -P. 41-52.

133. Leroy V., Arvieux J., Jacob M.C. et al. Prevalence and significance of anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein I and antiprotrombin antibodies in chronic hepatitis С // Br. J. Haematol. 1998. - Vol. 101, № 3. - P. 468-474.

134. Look M.P., Gerard A., Rao G.S., Fisher H.P., Spengler U. Interferon/antioxidant combination therapy for chronic hepatitis C~a controlled pilot trial, Antiviral Res. - 1999. -Sept. -43(2). -P. 113422.

135. Ludwig J. Histopathological diagnosis and terminology of chronic hepatitis // J. Hepatol. 1995. -Vol. 23, Suppl. 1. - P. 49-53.

136. Luo J.C., Hwang S.J., Lai C.R. et al. Clinical significance of portal lymphoid aggregates/follicles in Chinese patients with chronic hepatitis С // Am. J. Gastroenterol. 1999. -Vol. 94, № 4. - P. 1006-1011.

137. Luo К., He H., Zhu Y. FAS-expression and DNA impairment of hepatocyte in chronic hepatitis В // Chung Hua Nei Ко Tsa Chin. 1996. -Vol. 35.-P. 750-752.

138. Maddrey W.C. Safety of combination interferon alfa-2b/ribavirin therapy in chronic hepatitis C-relapsed and treatment-naive patients. Semin. Liver Dis. -1999. - 19 Suppl. 1. - P. 67=75.

139. Malhotra V., Sakhuja P., Gondal R. et al. Histological comparison of chronic hepatitis В and С in an Indian population // Trop. Gastroenterol. -2000.-Vol. 21, №1.—P. 20-21.

140. Martell M., Esteban J.I., Quer J. et al. Hepatitis С virus (HCV) circulates as a population of different but closely related genomes: quasispecies nature of HCV genome distribution // J. Virol. 1992. - Vol. 66, №5.-p. 3225-3237

141. Mason A., Wick M., White H., Perrillo R. Hepatitis В virus replication in diverse cell types during chronic hepatitis В virus infection // Hepatology. 1993. -Vol. 18, № 4. -P. 781-789.

142. Milich D.R. Influence of T-helper cell subsets and crossregulation in hepatitis В virus infection // J. Viral Hepat. 1997. - Vol. 4, Suppl. 2. - P. 48-59.

143. Minutolo V., Trainiti M., Scilletto B. et alt. Ultrasonografic diagnosis of obstructive jaundice//Ttal. I surg. Sci. 1989. - V. 19.-J&1.P. 19-22.

144. Nayak N.C., Sathar S.A. Immunohistochemical detection of hepatitis С vims antigen in paraffin embedded liver biopsies from patients with chronic liver disease // Acta Histochem. 1999. - Vol. 101, № 4. - P. 409-419.

145. Pan C.Q., Zhang J.X. Natural history and clinical consequences of hepatitis В virus infection // Int. J. Med. Sci. 2005. - Vol. 2, № 1. - P. 36-40.

146. Pawlotsky J.M., Ben Yahia M., Andre C. et al. Immunological disorders in С virus chronic active hepatitis: a prospective case-control study // Hepatology. 1994. - Vol. 19, № 4. - P. 841-848.

147. Peters J.H., Miller J., Nichols K.E. Laparoscopic cholecystectomy in patients admitted with acute biliary symptoms // Am. J. Surg. ~ i993. V. 166. - P. 300-303.

148. Poynard Т., Bedossa P., Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINTVIR, and DOSVIC groups // Lancet. -1997. -Vol. 349, №9055.-P. 825-832.

149. Putunsen-Himmer G. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy / G. Putunsen-Himmer, C. Putensen // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. - P. 675-680.

150. Reichen J. Prescribing in liver disease. J. Hepatol 1997. - V. 26., Suppl. 1. - P. 36-40.

151. Roggendorf M. New developments in diagnosis of viral hepatitis // Internist. 1995. - V. 36. -*fe2. P. 133-138.

152. Rubbia-Brandt L., Quadri R., Abid K. et al. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis С virus genotype 3 // J. Hepatol. 2000. -Vol. 33, №1.-P. 106-115.

153. Sakaida I., Nagatomi A., Hironaka K. et al. Quantitative analysis of liver fibrosis and stellate cell changes in patients with chronic hepatitis С after interferon therapy // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, № 2. -P.489-496.

154. Schmidt W.N., Wu P., Cederna J. et al. Surreptitious hepatitis С virus (HCV) infection detected in the majority of patients with cryptogenic chronic hepatitis and negative HCV antibody tests // J. Infect. Dis. 1997. -Vol. 176, № 1.-P. 27-33.

155. Searle J., Hannon B.V., Bishop С J., Kerr J.F.R. Progress in Liver Disease / Ed. by J.L. Boyer, R.K. Ockner. 1995.

156. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. 8 ed. - Oxford etc.: Blackwell 1989. XVI, 749 p.

157. Takahashi Т., Kamimura Т., Asakura H., Ichida F. Hepatic lesions in alcoholic HBV carriers // Dig. Dis. Sci. 1991. - Vol. 36, № 9. - P. 1234-1242.

158. Takata M. Effects of abdominal pressure on venous return: abdominal vascular zone conditions / M. Takata, R. A. Wise // Appl. Physiol.- 1990.— Vol.69.-P. 1961-1972.

159. Testa R., Giannini E., Picciotto A„ Risso D. et al. Probability' of nonresponse during interferon therapy in patients with chronic hepatitis С II Hepatogastroenteroiogy. 1999. - May-Jim. - 46 (27). - P, 1928-1936.

160. Thomas H.C, Thursz M.R. Immunogenetics of hepatitis В virus infection // J. Viral Hepatit. 1997. - Vol. 4, Suppl. 2. - P. 98-100.

161. Title hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy / J. L. Joris, D. P. Noirot, L. Legrand et al. // Source Anesthesia. 1993. - Vol. 76, №5.-P. 1067-1071.

162. Van Damme P. Hepatitis В a global problem // J. Viral Hepatitis. -1995.-V. 3-№2.-P. 4-7.

163. Villano S.A., Vlahov D., Nelson K.E. et al. Persistence of viremia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis С infection // Hepatology. 1999. - Vol. 29, № 3. - P. 908-914.

164. Yoffe В., Burns D.K., Bhatt H.S., Combes B. Extrahepatic hepatitis I virus DNA consequences in patients with acute hepatitis В infection / Hepatology. 1990. -Vol. 12, № 2. -P. 187-192./

165. Zein N.N. Clinical significance of hepatitis С vims genotypes // Clir Microbiol. Rev. 2000. - Vol. 13, № 2. - P. 223-235.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

Оглавление диссертации Алиджанова, Севил Шабан кызы :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиджанова, Севил Шабан кызы, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Алиджанова, Севил Шабан кызы

Похожие научные работы

Каталог диссертаций