Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Усовершенствование диагностического алгоритма у больных с асцитом неясной этиологии с применением малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии

На правах рукописи

КОСТЮКОВА Юлия Васильевна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ С АСЦИТОМ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ МНОГОЧАСТОТНОЙ БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ

14.01.04-внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г ш 2314

005548504

Смоленск - 2014

005548504

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Борсуков Алексей Васильевич Официальные оппоненты:

Лемешко Зинаида Ароновна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова; Пиманов Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии №2 Факультета повышения квалификации специалистов и переподготовки кадров (ФПК и ПК) Витебского государственного имени ордена Дружбы народов медицинского университета.

Ведущая организация - ФГБОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Защита состоится « // » И^О^СсР 2014 г. в /<2^?часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Большого внимания заслуживает рост показателей смертности, связанных с патологией печени, биллиарной системы и сердечнососудистой системы в Российской Федерации. За период с 1982 по 1994 годы он увеличился у мужчин на 85%, у женщин на 185% на 100 тысяч населения. В целом по стране не менее 1000 человек в год умирают от хронических гепатитов и циррозов печени и их осложнений. Поэтому ранняя диагностика и дифференциальная диагностика осложенений, таких как портальная гипертензия, одним из проявлений которой является асцит, на сегодняшний день не потеряли своей актуальности. Хронические заболевания печени в 80% случаев являются основной причиной развития асцита. Существует несколько причин развития асцита: цирроз печени, сердечная недостаточность, карциноматоз брюшины, туберкулез брюшины, хилезный асцит, нефротический синдром, панкреатический асцит [Хазанов А.П, 2009, Павлов Ч.С., 2011, Маевская М.В., 2103, Буеверов А.О.]. При длительно неустановленной этиологии врач сталкивается с рефрактерными асцитами, с невозможностью проведения контроля за накоплением жидкости даже на фоне применения максимальных доз диуретиков, а также при развитии выраженных побочных доз диуретиков, препятствующих усилению мочегонной терапии. Его развитие указывает на декомпенсацию цирроза и служит плохим прогностическим признаком: выживаемость больных в течение года составляет около 25%. Наиболее распространенной причиной развития цирроза печени в России является злоупотребление алкоголем. Увеличение приема алкоголя населением наблюдается во всем мире, в основном это страны Европы и США. Мировая статистика по алкогольной болезни печени с каждым годом становится все менее оптимистичной [Хазанов А.П, 2009, Павлов Ч.С., 2011, Ивашкин В.Т., 2103].

Асцит - патологическое накопление жидкости в брюшной полости - является обязательным симптомом декомпенсированного цирроза. Осложненные асцитом хронические гепатиты и циррозы печени по своей медицинской и социально-экономической значимости занимают одно из ведущих мест среди заболеваний человека [Хазанов А.П, 2009, Павлов Ч.С., 2011, Ивашкин В.Т., 2103]. Это связано с их широкой распространенностью, прогредиентностью и тяжестью течения, высокой летальностью. Тяжелое течение хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является ведущей причиной утраты трудоспособности у лиц с патологией органов пищеварения [Ратников В.А, 2011, Кармазановский Г.Г., 2012, Пиманов С.И., 2102].

Исходя из вышеизложенного, возникает необходимость поиска дополнительной методики, позволяющей с достаточной степенью надежности и без ущерба для здоровья пациента с асцитом неясной этиологии определить фактор заболевания, быстро оценить степень, динамику процесса, а также прогнозировать дальнейшее течение патологии, развития дальнейших исходов [Павлов Ч.С., 2011, Ивашкин В.Т., 2103].

До недавнего времени единственным методом, дающим представление о

з

предполагаемой этиологии асцита являлся биохимический анализ асцитической жидкости и цитологический методы исследования. Однако эти методы исследования экономически затратны, при проведении цитологического исследования асцитической жидкости невозможно всегда получить достоверный результат, что приводит к усложнению дифференциально-диагностического ряда [Лемешко З.А., 2012, Павлов А.И., 2011, Маевская М.В, 2013].

В последнее время в клиническую практику активно стали внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях. Одним из методов, позволяющих определить морфофункциональное состояние внутренних органов, является биоимпедансный анализ. Данный метод основан на измерении полного электрического сопротивления биологических тканей — импеданса [Николаев Д.В., 2006, Леонов С.Д, 2012, Панченков Д.Н., 2012, Косова A.A., 2011]. Расширение диагностического алгоритма путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей, жидкостных сред позволяет более критично отнестись к выбору лечебного подхода и ведению пациента [Борсуков A.B., 2012].

Таким образом, решение задач по совершенствованию диагностического алгоритма и внедрение новых методов малоинвазивной диагностики асцитов неясной этиологии относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.

Цель работы

Усовершенствование диагностического алгоритма обследования больных с асцитами неясной этиологии с применением малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии.

Задачи исследования

1. Исследовать взаимосвязь результатов биоимпедансометрии в условиях in vivo и in vitro с характером асцитической жидкости по данным нативных методов исследования и цитологического исследования.

2. Оценить диагностическую ценность биоимпедансометрии in vivo и in vitro при асцитах неясной этиологии.

3. Определить критерий клинического прогноза асцитов неясной этиологии по данным малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии.

4. Разработать алгоритм использования малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии при асцитах неясной этиологии.

Научная новизна

* впервые доказана правомерность применения малоинвазивной "биоимпедансометрии для дифференциальной диагностики этиологии асцита как

альтернативного и/или дополнительного метода на ранних сроках пребывания

пациента в стационаре;

ф впервые установлены биоимпедансометрические характеристики асцитической жидкости в зависимости от цитологического и биохимического исследований;

• доказана зависимость коэффициента дисперсии импеданса асцитической жидкости как предиктора развития осложнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы и печени;

# впервые установлено ,что увеличение коэффициента импеданса при in vivo более 3,0 у.е., при in vitro более 7,0 у.е. свидетельствует об экссудатах с присоединением вторичной инфекции и возможным развитием перитонита (р < 0,05);

* доказано, что при появлении симптомов «раздражения брюшины», лейкоцитозе и ускорении СОЭ в общем анализе крови, воспалительных фракций в биохимическом анализе крови (преобладание у-глобулинов над а-глобулинами, наличие С-реактивного белка +++, содержание а-амилазы более 500 ед/л) -рекомендовано проводить малоинвазивную биоимпедансометрию in vitro с целью дифференциального диагноза процесса нагноения в брюшной полости;

♦ разработан усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из анамнеза, клинико-лабораторных исследований, ультразвукового исследования органов брюшной полости в режиме серой шкалы, диагностической тонкоигольной абдоминальной пункцией и биоимпедансометрии in vivo и in vitro.

Практическая значимость работы.

• Применение малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии при асцитах неясной этиологии и усовершенствование диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов в максимально ранние сроки.

О Использование методики малоинвазивной мультичастотной биоимпедансометрии in vivo и in vitro в комплексе с ультразвуковым, цитологическим, биохимическим и биоимпедансометрическими критериями в диагностическом алгоритме при асцитах неясной этиологии повышает информативность последнего.

в Методика малоинвазивной мультичастотной биоимпедансометрии дает возможность оценить возможность присоединения вторичной инфекции, как дополнительный и/или альтернативный метод в диагностическом алгоритме при асцитах неясной этиологии, при невозможности оценки процесса присоединения вторичной инфекции при экссудативном характере жидкости. Биоимпедансометрические критерии транссудата и экссудата с присоединением вторичной инфекции и без снижают количество неинформативных цитологических исследований, что улучшает качество жизни пациентов, а также ограничивает использование полуавтоматических биохимических систем для оценки характера асцита, которые являются экономически затратными.

О Применение методики малоинвазивной мультичастотной биоимпедансометрии в условиях in vivo и in vitro, обосновывает дифференцированный подход к биоимпедансометрическому исследованию асцита in vivo и in vitro для прогнозирования осложненного течения заболеваний сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы и печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Диагностическая методика многочастотная биоимпедансометрии является высокоинформативной для диагностики и мониторирования асцитов неясной этиологии у больных с асцитами при хронической сердечной недостаточности, обострениях хронического панкреатита, развитием деструктивного панкреатита, циррозом печени (класс С по Чайлд-Пью).

2. Диагностический алгоритм больных с асцитами неясной этиологии в сочетании ультразвукового исследования, цитологического и биохимического методов исследования асцитической жидкости, диагностическую абдоминальную пункцию и лапароцентез с биоимпедансометрией in vitro и in vivo повышает информативность диагностики на ранних этапах.

Степень достоверности полученных данных и апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на Российской гастроэнтерологической неделе в 2011-2012г., на ежегодном международном конгрессе «Гепатология сегодня-2012», на конференции молодых ученых СГМА 2012г., на национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011», «Радиология-2012», на научно-практической конференции с международным участием в г. Гродно 2012г., на 6 международном Невском Радиологическом форуме в 2013г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в ВАК-рецензируемых журналах, выпущено учебно-методическое пособие, одобренное центральным методическим советом СГМА (протокол заседания №10 от 27.10.2011.)

Личный вклад диссертанта

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах

6

серой шкалы, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 108 пациентам. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнено автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 стандартных страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 41 рисунками и документирована 29 таблицами. В список литературы, используемой для написания диссертации, включено 327 источников, из которых - 204 отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больпых и методы исследования

С 2010 по 2012 гг. на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» отделения «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» г. Смоленска комплексно обследовано 108 пациентов с циррозом печени, проявлениями портальной гипертензии, сердечной недостаточностью и осложненным течением панкреатита. Стаж заболевания у пациентов не менее 5 лет. Степень выраженности асцита варьировала от минимальной до клинически выраженной. Среди обследованных пациентов мужчин — 73 (67,6%), женщин — 35 (32,4%). Средний возраст пациентов составил 46,93±8,3 лет. Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу

Группы Всего Мужчины Женщины Средний возраст

абс. % абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6 7 8

1 группа (п=37) асцит при ХСН 37 34,2 21 28,8 16 54,3 41,5±8,34

2 группа (п=32) асцит при обострении хронических и деструктивных панкреатитов 32 29,7 27 36,9 5 25,7 47,3±9,42

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5 6 7 8

3 группа (п=39) асцит при циррозе печени,класс С по Чайлд-Пью 39 36,1 25 34,3 14 20,0 47,6±11,65

Всего 108 100 73 100 35 100 47,1±8,12

Примечание: р>0,05

Контрольная группа включала 32 человека, страдающих вышеуказанными заболеваниями, но без проведения малоинвазивной биоимпедансометрии, а выделение этой группы было необходимо с целью оценки портальной гемодинамики в печеночных венах, а также нижней полой вене в сравнении с пациентами основной группы.

Перечень обязательных методов исследований и лечения был в полном соответствии со стандартами (протоколами) приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 декабря 2011 г. №571н, г. Москва. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в В-режиме, диагностический и/или лечебный лапароцентез, малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем.

Определены критерии включения в исследование и исключения при отборе больных в исследуемую группу.

Критерии включения: пациенты с асцитом различной этиологии; пациенты с правожелудочковой сердечной недостаточностью и кардиальным фиброзом печени; пациенты с осложненным течением панкреатита.

Критерии исключения: асцит онкологической природы; декомпенсированные коагулопатии.

Всем больным было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости с цветовым допплеровским картированием, диагностический лапароцентез под ультразвуковым контролем для цитологического, нативного исследования, посев асцитической жидкости на микрофлору и чувствительность, забор асцитической жидкости для биохимического анализа. Всем пациентам была проведена малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем для нахождения корреляционной зависимости между данными in vivo и in vitro (табл. 2).

Общая методика исследования включала комплексное обследование с применением неинвазивных и инвазивных инструментальных методов диагностики.

Таблица 2 - Методы инструментальной диагностики

Вид исследования Количество больных Количество исследований

Абс. 1 % Абс. 1 %

Неинвазивные методы

Ультразвуковая томография в серошкальном режиме 108 100 347 450

Ультразвуковая томография в режиме цветового допплеровского картирования 108 100 347 450

Инвазивные методы

Пункционная аспирационная биопсия асцитической жидкости под ультразвуковым контролем для цитологического, нативного, биохимического исследований, посева на микрофлору и чувствительность 108 100 171 213,8

Малоинвазивная биоимпедансометрия in vivo под ультразвуковым контролем 108 100 215 215

Малоинвазивная биоимпедансометрия in vitro 108 100 215 215

Измерение биоимпеданса асцитов неясной этиологии производилось на модифицированном многочастотном биоимпедансном томографе (МЭМ) с использованием двух токопроводящих электродов для малоинвазивного измерения (ООО «Импедансные Медицинские Технологии», г. Ярославль), предназначенного для измерения сопротивления или электропроводности тканей поверхностно расположенных органов, нарушения в которых ведут к изменению характера проводимости электрического тока.

Данный прибор имеет все разрешительные документы для использования его в медицинской отрасли: регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02744 от 22.05.2008 года ТУ 9442-002-71188036-2008, сертификат соответствия № РОСС Ru.HM04.B07259 по 31.05.2012 год, санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.37.944.Д.011926.11.08 от 01.11.2008 года, лицензия на производство № 99-03001-374 от 26.12.2008 года, европейский сертификат на прибор МЭМ No 08 0031 C/NB 21.01.2008 года.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2007 с помощью пакета программ Статистика 7.0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде (М±т).

Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов вариационной статистики, используя критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимых, несвязанных групп) в зависимости от того, имела ли исследуемая величина нормальный закон распределения. Кроме того, применялся многофункциональный статистический критерий - угловое преобразование Фишера — для сравнения долей. Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05, допустимой при проведении медицинских научных исследований.

Статистический анализ начинался с определения соответствия исследуемых показателей в выборках закону нормального распределения признака с использованием критерия

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе оценки полученных данных в клинических группах проводился анализ цитологических данных аспирированной асцитической жидкости. Цитологическое исследование проводилось с помощью окраски по Романовскому -Гимзе, при помощи микроскопа х40Х120. По тандартной методике Романовского С.Г, 1997 г (табл. 3)

Таблица 3 - Результаты цитологического метода исследования асцитической жидкости (окраска по Романовскому-Гимзе)_____

Группы Основные клетки в поле зрения (частота встречаемости у пациентов)

Клетки мезотелия Лейкоциты Эритроциты

1группа (п=37) Асциты при ХСН п= 37 (100%)* п=9 (24,3%)** п=1 (2,7%)**

2 группа (п=32) Асцит при обострении хронических и деструктивных панкреатитов п=32 (100%)* п=27 (84,3%)** п=19 (59,3%)**

Згруппа (п=39) Асцит при циррозе печени, класс С по Чайлд-Пью п=39 (100%)* п=16 (41,0%) п=7 (17,9%)

Примечание: * - р>0,05; ** - р<0,05 - в сравнении между группами

Таким образом, у пациентов всех групп в асцитической жидкости отмечались эпителиальные клетки и у ряда пациентов лейкоциты и эритроциты. У всех пациентов отсутствовали клетки опухолей, что и входило в критерии исключения. Цитологическое исследование позволяло дифференцировать при асцитах неясной этиологии только злокачественный процесс и не помогало в уточнении диагноза транссудата или экссудата даже при наличии в анализе лейкоцитов.

При подсчете количества клеток, а именно полиморфно-ядерных нейтрофилов

ю

было установлено, что у 69 (63,9%) больных - от 100 до 215 ммЗ клеток, что соответствовало транссудату, но в тоже время следовало рассматривать как «синдром бактериального избыточного роста» - роль предстадии спонтанного бактериального перитонита. 39 (36,1%) пациентов - более 500 ммЗ клеток, что соответствовало экссудату, а также свидетельствовало о необходимости посева жидкости на эшернихии и другие грамотрицательные кишечные микробы.

Диагноз спонтанного бактериального перитонита в основном базировался на обнаружении в асцитической жидкости более 500 лейкоцитов в 1 ммЗ (из них более 50% нейтрофилов) и положительных результатов посевов. Из 39 больных, посев был сделан 14 (35,8%) пациентам и лишь у 2-х исследуемых посев дал грамотрицательную кишечную микрофлору через 72 часа.

При оценке биохимического исследования асцитической жидкости были отмечены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4 - Результаты биохимического исследования асцитической жидкости

Б/х показатели асцитической жидкости Группы

1 группа (п=3 7) асцит при ХСН 2группа (п=32) асцит при обострении хронического и деструктивного панктреатита Згруппа (п=39) асцит при циррозе печени, класс С по Чайлд-Пью

Удельный вес 1008±0,14* 1014±2,31* 1019±3,01*

Белок общий 10,6±4,7г/л* 55,3±2,1г/л 42,2±7,9г/л*

Альбумин 5,9±3,6г/л* 29,5±4,9г/л* 6,6±8,1г/л*

а-амилаза 180±22,7 ед/л* 670±95,7 ед/л* 250±65,4 ед/л*

С-реактивный белок + +++ ++

Примечание: * - р<0,05 - при сравнении между группами

Таким образом, результаты биохимического исследования показали наличие у пациента транссудата или экссудата (р<0,05), только по значениям протеинограммы, расширял дифференциально - диагностический ряд между доброкачественным или злокачественным асцитом. Следовательно необходим поиск методики, которая поможет более четко установить наличие экссудата и решить вопрос о его нагноении.

Проведение биохимического исследования достаточно дорогостоящая процедура, трудоемка и не все лечебно-профилактические учреждения могут приобрести эту систему. По длительности процедура исследования занимает от 4 до 6 часов, что также является отрицательным моментом процедуры исследования.

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости проводилась всем пациентам (п=108) по стандартной методике исследования паренхиматозных органов. Оно включало в себя этап исследования печени, поджелудочной железы, исследование на наличие свободной жидкости в брюшной полости и определение ее количества. Описание ультразвуковых изменений проводилось по стандартизированному ультразвуковому протоколу.

В группе пациентов с асцитом неясной этиологии в 53 (49,1%) случаях статистически значимо чаще пациенты имели асцит 1-ой степени (жидкость в

брюшной полости определялась только при ультразвуковом исследовании (р<0,05), 19 (17,6%) пациентов имели 2-ую степень асцита (проявляется симметричным увеличением живота), 36 (33,3%) больных - 3-ю степень (представляет собой напряженный асцит). Таким образом, по результатам ультразвукового исследования среди пациентов с асцитами неясной этиологии у большего количества больных обнаружена свободная жидкость, что подтверждено статистически.

Результат позволил распределить частоту встречаемости трех степеней асцита, в зависимости от клинической формы При проведении эхографии в В-режиме у всех больных контуры печени выглядели ровными; края долей печени -закругленными. У всех пациентов наблюдалась неоднородная, с неравномерным повышением эхогенности паренхима печени. Сосудистый рисунок печени был резко обедненным у всех больных. Размеры селезенки у 11 (36,7%) пациентов были резко увеличены, у 26 (63,3%) пациентов умеренно увеличены. Отмечалось умеренное увеличение диаметров воротной вены (15,45±4,2 мм) и селезеночной вены (10,76±3,1 мм) за счет снижения степени резистентности сосудов. Изменения диаметра селезеночной вены в зависимости от фазы дыхания отсутствовали или были незначительными. У всех больных наблюдалась неоднородная структура печени с неравномерным умеренным и значительным повышением эхогенности. Узловые цирротические изменения в паренхиме визуализировались у 4 (11,1%) больных. Размеры селезенки не превышали показателей контроля у 11 (30,6%) пациентов, спленомегалия имела место у 25 (69,4%) пациентов. Эхоструктура селезенки у 32 (88,9%) больных была однородной и у 4 (11,1%) неоднородной. Отмечалось увеличение диаметров воротной и селезеночной вен на вдохе по сравнению с показателями контроля до 13,14±3,9 мм и 7,12±1,9 мм соответственно.

В режиме цветового допплеровского картирования выявлено статистически значимое снижение линейной скорости кровотока по воротной вене (14,35±4,0 см/с) и селезеночной вене (16,24±4,0 см/с) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Показатели объемной скорости кровотока по воротной и селезеночной венам достигали 768,38±213,1 мл/мин и 465,38±131,1 мл/мин соответственно, что достоверно отличалось от контрольных значений в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Группу пациентов с осложненным течением заболеваний поджелудочной железы составили 32 больных, среди них 26 (77,6%), страдающие острым деструктивным панкреатитом и 6 (22,4%), страдающих хроническим панкреатитом, осложненное течение, с псевдокистами и перитонитом. При эхографии в В-режиме увеличение размеров ПЖ отмечалась в 100% случаях. Четкие ровные контуры поджелудочной железы выявлялись у 10 (17,2%) больных, неровность и бугристость краев - у 22 пациентов (82,8%). Эхо-однородность структуры ПЖ отмечались у 6 (10,3%) больных, неоднородность структуры - 52 (89,7%). Наличие свободной жидкости в сальниковой сумке имело место у 15 (25,9%) больных, у 17 (74,1%) - наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Разница полученных данных малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии в исследуемых группах показали достоверное различие

показателей электропроводности асцитической жидкости (Ом) на протяжении всего курса наблюдения в исследуемых группах при проведении метода БИМ ín vivo (р<0,05). Значения биоимпедансометрии в группах пациентов на протяжении всего периода исследования имели разные показатели, что позволило их разделить на две клинически значимые группы - I и II.

Максимальные значения электропроводности были получены в клинической группе с циррозом печени, при этом измерения проводились с использованием трех частот допустимых разрешительными медицинскими документами 1, 10 и 100 кГц в условиях in vivo. В клинической группе с хронической сердечной недостаточностью отмечалось минимальное значение электропроводности на всех частотах.

Таким образом, 48 (44,4%) больных имели транссудат, что было подтверждено биохимическим исследованием асцитической жидкости. 60 (55,6%) больных имели значения биоимпеданса соответствовавшие экссудату, что подтверждено биохимическим методом исследования, но нельзя было точно диагностировать риск или развитие нагноения при методе in vivo, несмотря на преобладание в группах I и II показателей электропроводности в группе 3 (асциты при заболеваниях печени).

Количественно оценка импеданса проводилась по коэффициенту импеданса (Кср). Коэффициент импеданса рассчитывался по формуле:

K=VZ2, (1)

где Z] - полное сопротивление на первой (меньшей) частоте, Z2 - импеданс на второй (большей) частоте.

Сравнение средних значений коэффициентов импеданса у пациентов I группы показало следующие результаты (табл. 5).

Таблица 5 - Сравнение средних значений коэффициентов импеданса у пациентов с транссудатом ___

Сравнение средних значений коэффициентов импеданса у исследуемых пациентов I группы 1 группа асциты при ХСН, (Ом) 2 группа асциты при обострении хронических и деструктивных панкреатитов, (Ом) 3 группа асциты при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью, (Ом)

1 2 3 4

1кГц 2969,8±804,8 2791,1±586,4 3052,6±612,4

10 кГц 1664,2±506,1 1658,6±477 1940,8±440,5

100 кГц 1097,2±338,7 900,4±711,5 1557,8±299,8

К(ср) (у.е.) 1,58±0,46 1,74 ±0,3 7 1,92±0,46

Примечание: К(ср) - среднее значение коэффициента биоимпеданса в группе, равный отношению БИМ на 1, 10 и 100 кГц; БИМ(ср) - среднее значение

биоимпеданса, измеренного на частоте 1, 10 и 100 кГц

Таким образом, максимальные значения электропроводности были получены также в клинической группе с циррозом печени в условиях in vivo. В клинической группе с хронической сердечной недостаточностью отмечалось минимальное значение электропроводности на всех частотах.

Сравнение средних значений коэффициентов импеданса у пациентов II группы показало следующие результаты (табл. 5). Таблица 6 - Сравнение средних значений коэффициентов импеданса у

Данные БИМ, (ср) 1 группа асциты при ХСН, (Ом) 2 группа асциты при обострении хронических и деструктивных панкреатитов, (Ом) 3 группа асциты при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью, (Ом)

1кГц 3087,7±714,3 2654,1±472,3 4067,6±514,5

10 кГц 2705,3±416,4 2078,6±405,1 3012,6±400,2

100 кГц 2067,7±305,9 1007,8±613,3 3000,5±501,5

К(ср) (у.е.) 2,46±0,49 2,19±0,37 2,94±0,35

равный отношению БИМ на 1, 10 и 100 кГц; БИМ(ср) - среднее значение биоимпеданса, измеренного на частоте 1, 10 и 100 кГц

Таким образом, максимальные значения электропроводности были получены также в клинической группе с циррозом печени в условиях in vivo. В клинической группе с хронической сердечной недостаточностью отмечалось минимальное значение электропроводности на всех частотах. Коэффициент соответствовал экссудату.

Для оценки средних значений полученных данных, а также для возможности их правильной интерпретации проводился статистический анализ.

Измерения в условиях in vitro проводились в течение 60 минут с интервалом измерения 10 минут. Значения биоимпедансометрии в группах пациентов на протяжении всего периода исследования имели разные показатели, что позволило их разделить на две клинически значимые группы -1 и II.

В первой группе средние значения при измерении в условиях in vitro были следующие (табл. 6).

Таблица 7 - Значения БИМ в I группе при измерениях в условиях in vitro

Клиническа я группа Время измерения в условиях in vitro

Юмин 20 мин ЗОмин 40мин 50мин бОмин

1 2 3 4 5 6 7

1 группа асциты при ХСН (п=31) 2078+21 2358+18 3005+17 3004+21 2997+16 2900+15

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5 6 7

Кср у.е. 3,001±0,1

2 группа Асциты при обострении хроническог о и деструктивн ого панкреатита (п=9) 2876+65 2981+78 3678+73 3569+54 3287+70 2898+49

Кср 3,582+0,57

3 группа Асциты при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью (п=18) 4023+114 4138+108 5109+98 4987+102 4876+107 3876+128

Кср 4,579+0,156

Р р<0,005 | р<0,005 р<0,005 р<0,005 р<0,005 р<0,005

Примечание: К(ср) - среднее значение коэффициента биоимпеданса в группе, равный отношению БИМ на 1, 10 и 100 кГц; БИМ(ср) - среднее значение биоимпеданса, измеренного на частоте 1, 10 и 100 кГц

Пик показателей отмечался на 30 минуте, что связано со стабилизацией раствора асцитической жидкости.

Таким образом, 58 (53,7%) больных имели транссудат, что также было подтверждено in vivo, а 50 больных (46,3%) - экссудат.

Ниже приведено графическое отображение данных II группы пациентов, которая позволяет дифференцировать экссудат с нагноением и без нагноения (рис.1).

Таким образом, при среднем значении коэффициента биоимпеданса более 7,0 у.е. следует рассматривать как риск нагноения экссудата.

Ом

»-асцит при ХСН с нагноением

г-асцит при обострении хронического панкреатита, деструктивном панкреатите без нагноения

—асцит при обострении хронического панкреатита, деструктивном панкреатите с нагноением

асцит при циррозе печени (класс С по Чайлд-Пью) без ь

Рис. 1. Показатели биоимпедансометрии in vitro (Ом) асцитической жидкости в дифференциальной диагностике экссудата без нагноения и с нагноением

При назначении антибактериальной терапии 18 пациентам оперативное вмешательство через 2-3-суток потребовалось 3 больным. При проведении динамической биоимпедансометрии при in vivo Кср был более 2 Ом, при in vitro более 7 Ом. При проведении хирургического вмешательства был подтвержден перитонит.

15 больным была проведена повторная биоимпедансометрия in vivo и in vitro через 7-10 дней после назначенной антибактериальной терапии (рис. 3).

Кср.у.е.

БИМ In vivo

БИМ In vitro

креатита и деструктив

креатитедо

в асциты при ХСН до ЛБ лечения

■ асциты при ХСН после АБ лечения

з асциты при обострении хроническое АБ лечения

■ асциты при обострении хронического панкреатита и деструктивном панкреатите после АБ лечения

асцита при циррозе печени (класс С по Чайлд-Пью) до АБ лечения « асцита при циррозе печени (класс С по Чайлд-Пью) после АБ лечения

Рис. 3. Изменение среднего коэффициента биоимпеданса in vivo и in vitro до и после антибактериального лечения. Примечание: К(ср) - среднее значение

16

коэффициента биоимпеданса в группе, равный отношению БИМ на 1, 10 и 100 кГц;

Таким образом, при проведении антибактериальной терапии и при измерении биоимпеданса в динамике, наблюдается снижение значений Кср: при БИМ in vivo ниже 2 у.е., а при БИМ in vitro менее 7 у.е., что свидетельствовало о благоприятном прогнозе для пациента. Таким образом, тест Краскела-Уоллиса (р>0,05, р=0,9045) и медианный тест (р>0,05, р=0,7334) при БИМ in vivo, а также тест Краскела-Уоллиса (р>0,05, р=0,9578) и медианный тест (р>0,05, р=0,9609) при БИМ in vitro показали, что группы между собой не различаются, а значит коэффициент биоимпеданса можно рассматривать как диагностически целесообразный показатель в оценке динамики и дальнейшего течения асцита.

По результатам основных статистических параметров было установлено повышение чувствительности, специфичности и точности метода биоимпедансометрии при асцитах неясной этиолгии в комплексном обследовании пациента. Таким образом, включение малоинвазивной биоимпедансометрии в общий алгоритм исследования пациентов асцитами неясной этиологии повысило точность диагностического алгоритма на этапе ранней диагностики и дальнейшей тактики ведения пациентов (рис.4).

Кривые ROC

Источник кривой

Биоимпедансометрия In vitro

Цитологическое исследование

Биохимическое исследование

_Биоимпедансометрия In vivo

Опорная линия

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Рис. 4. Характеристика чувствительности и специфичности усовершенствованного алгоритма диагностики при асцитах неясной этиологии

17

Были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности методов исследования (табл.9).

Таблица 9 - Показатели сравнительной диагностической эффективности

УЗИ

В/ЦЦК-

УЗИ В/ЦДК- режим, Цитологии

Информативность методик УЗИ В/ЦЦК режим режим + Цитологическ ое исследование асцитической жидкости ческое исследование асцитической жидкости + Б/х исследование асцитической жидкости (алгоритм) Алгоритм +БИМ in vivo Алгорит м+БИМ in vitro

Чувствительность 77,5% 82,9% 93,7% 91,3% 98,4%

Специфичность 79,5% 79,9% 91,6% 93,6% 96,5%

Точность 68,4% 81,6% 92,5% 92,4% 97,3%

Алгоритм оптимизации диагностической тактики ведения пациентов с асцитами неясной этиологии при ХСН, обострениях хронического панкреатита, развитии осложненного деструктивного панкреатита, циррозе печени класс С по Чайлд-Пью представлен следующим образом (рис. 5).

Исходя из полученных результатов в ходе проведенного исследования, стало очевидно, что диагностическая методика многочастотной биоимпедансометрии является высокоинформативной для диагностики и мониторирования асцитов неясной этиологии у больных с асцитами при хронической сердечной недостаточности, обострениях хронического панкреатита, развитием деструктивного панкреатита, циррозом печени (класс С по Чайлд-Пью). Разработанный нами диагностический алгоритм больных с асцитами неясной этиологии в сочетании ультразвукового исследования, цитологического и биохимического методов исследования асцитической жидкости, диагностическую абдоминальную пункцию и лапароцентез с биоимпедансометрией in vitro и in vivo повышает информативность диагностики на ранних этапах.

Все это позволяет рассматривать малоинвазивную многочастотную биоимпедансометрию под ультразвуковым контролем in vivo и in vitro как важный информативный метод, улучшающий комплексную диагностику, за счет повышения ее точности, получения дополнительной информации об этиологии асцита его электропроводных характеристик и средних значений коэффициента. Полученные данные по многочастотной биоимпедансометрии совершенствуют алгоритм диагностики, а также тактику ведения пациентов асцитами неясной этиологии.

Первичная диагностика

(анамнез, кли ни ко- лабораторные методы, исследования)

1

Диагностическая абдоминальная пункция с уточнением этиологии асцита

Ультразвуковое исследование с уточнением этнологии асцита

Т

Консилиум

терапевт + врач

лучевой

диагностики

Лапароцентез с уточнением этиологии асцита

Цитологическое и биохимическое исследование асцитической жидкости

Транссудат

Ци пихпогнчесное исследование - клетки */«зотвлия в нояе зрения Биохимическое исспедоеа* ние—альбумин до 2.5 г>'я Удельный вес < ¡,0¡S Риск нагноения: Снмстом «раздражения брюшины», лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивкыП белок +++, а-амилаза > 500 ед/л

Экссудат

Цитологическое исспедоеоние - клетки мезотелия в нояе зрения, лейкоциты Биохимическое исследоео* кие—альбумин > 3 г/я. Удельный tec > ¡,0¡6 Риск нагноения: Симптом «раздражения брюшины», лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивный белок +++. а-амнлаза > 500 ед/л

Малоинвазивная биоимпедансометрия i

X

In vivo

1п vitro

Транссудат Ксо - 1 у.е. + Цитологи чесхое исследование -клетки мезотелия е паяв зрения Биахими чесхое исследование— альбумин до 3,5 г/ я. удельный вес < 1.015 Экссудат с нагноением Экссудат без нагноения Ксо - до 2 у.е. Транссудат Кср - 3-4 у.е. Экссудат с нагноением Кср > 7 v.e. Экссудат без нагноения Ксо - 5-6 у.е.

Цитологическое исследование -кяепт лкзотеяия а поле зрения, лейкоциты Биохими чеасое исследование— альбумин > 3 г/я, удельный вес > 1.016 Цитологи ческое исследование -кмткц мезотелия в лейкоциты Биохимическое исследование— альбумин > 3 г/я. Удельный вес > 1.016 + Цитологи чеаеое исследование-кчеткы лкэотелъя в ноле зрения, лейкоциты Биохимическое исследование— альбумин до 2.5 Ул. удельный вес < 1.015 + Цшши$огическое исследование ~ клетки мезотелия е нале зрения, левкоциты Биохимическое исследованы*— альбушн > 3 г/я. Удельный вес > 1.016 + Цитологическое исследование -ю> етки мезотелия в поле зрения, лейкоциты Биохимическое исследование— альбумин > 3 ¿'д. Удельный вес > 1.016

Консилиум терапевт + врач лучевой диагностики. Дли выбора тактики наблюдения к динамического моннторнннга

Рис. 5. Усовершенствованный алгоритм оптимизации диагностической тактики ведения пациентов с асцитами неясной этиологии

Примечание: Кср — средний коэффициент биоимпедансометрии (у.е.)

выводы

1. Диагностический алгоритм асцитов неясной этиологии при включении в себя комплексного ультразвукового исследования брюшной полости с обязательным допплеровским режимом, диагностического лапароцентеза, биоимпедансометрии, позволяет врачу-терапевту прогнозировать дальнейшее течение заболевания, своевременно корректировать тактику ведения пациентов, а также диагностировать этиологию асцитов в более ранние сроки.

2. Наблюдается высокая корреляционная взаимосвязь данных биохимических методов исследования асцитической жидкости (содержание альбумина, удельный вес) и биоимпедансометрии in vitro (г = 0,96), средняя корреляционная взаимосвязь (г = 0,63) данных биохимических методов исследования асцитической жидкости и биоимпедансометрии in vivo.

3. Средние значения коэффициента биоимпедансометрии in vivo составили: асциты при хронической сердечной недостаточности - 1,58±0,46, при обострении хронического и деструктивного панкреатитов - 1,74±0,37, при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью - 1,92±0,46, что соответствовало транссудату (р < 0,05).

Коэффициент биоимпеданса у пациентов с предполагаемым экссудатом по биохимическому исследованию: асциты при заболеваниях хронической сердечной недостаточности К(ср) = 2,46±0,49 , при обострении хронического и деструктивного панкреатитов - К(ср) = 2,19±0,37, при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью К(ср) = 2,94±0,35 (р < 0,05).

4. Средние значения коэффициента биоимпедансометрии in vitro при транссудате составил: асциты при заболеваниях сердечно - сосудистой системы К(ср) = 3,001 ±0,19, асциты при хроническом и деструктивном панкреатитах К(ср) = 3,582±0,57, при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью К(ср) = 4,579±0,156 (р < 0,05). Коэффициент биоимпеданса у пациентов с экссудатом: асциты при заболеваниях сердечно - сосудистой системы К(ср) = 3,629±0,65, асциты при хроническом и деструктивном панкреатитах К(ср) = 6,524±0,59, при циррозе печени класс С по Чайлд-Пью К(ср) = 6,995±0,106 (р < 0,05).

5. Чувствительность малоинвазивной биоимпедансометрии in vivo при асцитах неясной этиологии составляет 82,9%, специфичность - 79,9%, точность -81,6%; при проведении малоинвазивной биоимпедансометрии in vitro вышеуказанные показатели увеличиваются: чувствительность - 91,4%, специфичность - 86,5%, точность - 89,2%. При применении всего алгоритма исследования для пациентов, страдающих асцитами неясной этиологии (клинико-лабораторные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости, биохимическое исследование асцитической жидкости, биоимпедансометрия) показатели составляют: чувствительность - 98,4%, специфичность - 96,5%, точность - 97,3%.

6. Малоинвазивная многочастотная биоимпедансометрия является высокоинформативным методом диагностики в алгоритме оценки течения и прогноза при асцитах неясной этиологии: увеличение коэффициента импеданса при in vivo более 3,0 у.е., при in vitro более 7,0 у.е. свидетельствует об экссудатах с нагноением и возможным развитием перитонита (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Выявление и прогнозирование течения асцитов неясной этиологии в диагностическом алгоритме должно базироваться на консилиуме терапевта, врача лучевой диагностики с обязательным трехэтапным исследованием: в 1-ые сутки, на 1-ом этапе - ультразвуковое исследование брюшной полости, 2-ой этап — диагностический лапароцентез с последующим цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости, 3-й этап - биоимпедансометрия in vivo и/или in vitro .

2. Малоинвазивную биоимпедансометрию in vivo проводят по монополярной методике, устанавливая стилет-катетер G21 под УЗ-контролем в безопасную зону асцита при проведении диагностического лапароцентеза, а второй электрод помещают накожно в области лучезапястного сустава, измерения необходимо производить на 10, 20, 30 мм от апоневроза передней брюшной стенки в течение 1 минуты.

3. Малоинвазивную биоимпедансометрию in vitro проводят в течение 60 минут, с частотой измерений - 1 измерение в 10 минут, при использовании двух фиксированных электродов (G 21) на глубине 35 мм в стандартизированном контейнере с асцитической жидкостью (100 мл), находящиеся на расстоянии менее 10 мм друг от друга, с обязательным определением биохимических маркеров в ней (альбумин >3 г\л, в полях зрения преобладание лейкоцитов при цитологическом исследовании, удельный вес более 1016).

4. При появлении симптомов «раздражения брюшины, лейкоцитозе и ускорении СОЭ в общем анализе крови, воспалительных фракций в биохимическом анализе крови (преобладание у-глобулинов над а-глобулинами, наличие С-реактивного белка -ьи-, содержание а-амилазы более 500 ед/л) -рекомендовано проводить малоинвазивную биоимпедансометрию in vitro с целью дифференциального диагноза процесса нагноения в брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Костюкова Ю.В., Малоинвазивная методика биоимпедансометрии под ультразвуковым контролем при асцитах неясной этиологии: пилотные результаты [Текст]/ Ю.В.Костюкова, А.В.Борсуков// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.№5. Материалы шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели.-2010г- С.147.

2. Костюкова Ю.В. Малоинвазивная методика биоимпедансометрии при асцитах неясной этиологии: клинические возможности. [Текст]/ Ю.В.Костюкова, А.В.Борсуков//, Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии, Москва, тезисы, научно-практическая конференция с международным участием, с.18-19., 2010.

3. Костюкова Ю.В. Усовершенствование методики проведения лапароцентеза с применением малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии в диагностике асцитов неясной этиологии. [Текст]/

Ю.В.Костюкова.//Материалы 16 Российского конгресса «Гепатология сегодня»,-2011.-С.36.

4. Костюкова Ю.В. Малоинвазивная многочастотная биоимпедансометрия при асцитах неясной этиологии: диагностические возможности. [Текст]/Ю.В .Косткжова.//Диагностическая интервенционная радиология, том 5, №2, 2011.. Москва, - с.221-222.

5. Костюкова Ю.В. Методика проведения многочастотной биоимпедансометрии в диагностике асцитов неясной этиологии. [Текст]/ Ю.В.Костюкова// Материалы международного невского радиологического форума.-2011.-С. 118-119.

6. Костюкова Ю.В. Малоинвазивная методика биоимпедансометрии под ультразвуковым контролем при асцитах неясной этиологии: пилотные результаты. [Текст]/ Ю.В.Костюкова, А.В.Борсуков // Материалы международного невского радиологического форума.-2011 .-С.119.

7. Костюкова Ю.В. Двухкомпонентная малоинвазивная биоимпедансометрия при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны (in vivo и in vitro). Новые диагностические возможности для врача клинициста[Текст]/ Ю.В.Костюкова [и др]// -Ученые записки Орловского государственного университета, 2012 . № 6 (50). -с.202 - 206.

8. Костюкова Ю.В. Клиническое значение малоинвазивной методики биоимпедансной методики печени и асцита. [Текст]/ Ю.В.Костюкова [и др]// Ученые записки Орловского государственного университета, 2012 . № 3 (47). — с.246 - 248.

9. Сафронова Ю.В. Клинические возможности биоимпедансной пункции печени. [Текст]/ Ю.В.Сафронова [и др]// Сборник материалов 19Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2012, с. 42.

10. СафроноваЮ.В. Малоинвазивная контролируемая биоимпедансометрия при асцитах неясной этиологии. [Текст]/Ю.В.Сафронова// Материалы конференции с международным участием «Ультразвуковые технологии в клинической практике». Гродно. ГрГМУ.-2012.- С.96-99.

11. Костюкова Ю.В. Биоимпедансная пункция печени и асцита: новые диагностические технологии в гепатологии[Текст]/ Ю.В.Костюкова [и др]// . -Вестник новых медицинских технологий —2012, Т. XIX, № 1—С. 129-131.

12. Костюкова Ю.В. Возможности малоинвазивной биоимпедансометрии при заболевааниях органов брюшной полости. .[Текст]/Ю .В .Костюкова.// Вестник новых медицинских технологий — 2013 - Т. XX, №1, С. 129-131.

13. Сафронова Ю.В. Применение малоинвазивной биоимпедансометрии под УЗ-контролем в диагностике асцитов неясной этиологии для усовершенствования диагностической ценности проведения лапароцентеза. [Текст]/Ю.В.Сафронова// Материалы 19 Российской гастроэнтерологической недели. №5. T.XXIII. -2013.-С.73.

14. Возможности малоинвазивной биоимпедансометрии при заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны и асците неясной этиологии [Текст] : протокол заседания секции абдоминальной радиологии Московского общества

медицинских радиологов от 19 ноября 2012 г. /Костюкова Ю.В. [и др.] // Мед. визуализация. - 2013. - №1. - С. 137-140.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

БИМ - биоимпедансометрия.

СААГ - сывороточно-асцитический градиент

МРТ - магнитно-резонансная томография

АЛТ — апанинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БИМ - биоимпедансометрия

В-Г- окраска по ван Гизон

г-э - окраска гематоксилин-эозином

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИГА - индекс гистологической активности

К - коэффициент дисперсии импеданса

кОм - килоОм

кГц - килоГерц

ОБП - органы брюшной полости ПБП - пункционная биопсия печени УЗИ - ультразвуковое исследование F - морфологическая стадия фиброза печени Z - импеданс

Автореферат

Костюковой Юлии Васильевны

«Усовершенствование диагностического алгоритма у больных с асцитом неясной этиологии с применением малоинвазивной многочастотной биоимпедансометрии»

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 25.04.2014 г. Заказ № 2631/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70