Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование деятельности заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник

На правах рукописи

Гоев Кирилл Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ЧАСТИ ГОРОДСКИХ

ПОЛИКЛИНИК

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

2 9 т т

005549143

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-методическим отделом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Алексеева Вера Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инновационного медицинского менеджмента ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Российской Федерации

Комаров Георгий Алексеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится в 10:00 18 июня 2014 года в_

на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1. и на сайте организации (URL: http://www.vniijg.ru/)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1).

Автореферат разослан u'/fö » 2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета JLSJßjÖO 1.01,

доктор медицинских наук^^ГОвечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Эффективная деятельность лечебно-профилактических учреждений во многом зависит от правильной организации работы заместителей главных врачей по медицинской части, которые осуществляют контроль качества медицинской помощи, обеспечивают слаженность в работе персонала, решают вопросы систематического повышения квалификация сотрудников, способствуют созданию хорошего психологического климата в коллективе и внедрению новейших методов диагностики и лечения (Г.Н. Гончарова, 2002; И.С. Мыльникова, 2003; В.А. Миняев, 2003; Н.И. Вишняков, 2003; Ф.Н. Кадыров, 2003 и др.).

Повышение качества оказываемой населению медицинской помощи напрямую зависит от принимаемых управленческих решений и способов их реализации, что определяется эффективностью менеджмента в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) (В.Л. Горбунова, 2010; Г.П. Сквирская, 2010; А.П. Николаев, 2010).

Организация клинической деятельности ЛПУ является прерогативой заместителя главного врача по медицинской части, который осуществляет её планирование, обеспечение ресурсами, оптимальное организационное соответствие клинических процессов цели и задачам медицинского учреждения. В компетенцию заместителей главных врачей по медицинской части входят вопросы диагностики, рационального лечения, реабилитации пациентов в таких ситуациях, которые представляют определенные сложности при принятии решений, выполняются в наиболее сложных или конфликтных случаях, что возлагает дополнительную ответственность за обеспечение высокого качества оказанной помощи (А.П. Голубева, 2003; М.В. Авксентьева, 2003-2007; П.А. Воробьев, 2004-2005; Д.В. Лукьянцева, 2004).

Заместитель главного врача по медицинской части анализирует результаты деятельности ЛПУ, оценивает показатели «цена/результат», разрабатывает способы непрерывного улучшения качества медицинской помощи (Л.А. Габуева, 2001; Л.А. Горшкова, 2003; В.Б. Соколова, 2006).

Степень разработанности темы. Идея исследования основана на углубленном анализе специальной литературы, обобщённых практических рекомендациях по изучению деятельности заместителей главных врачей по медицинской части. В отличие от более ранних научных работ B.C. Козак (2004),1 Е.Р. Мироновой (2005)2, А.П. Тернавского (2006) и др., ориентированных на исследование роли заместителей главных врачей в действенных механизмах контроля работы подразделений и персонала ЛПУ, качества лечебно-диагностического процесса, психологических аспектов управления медицинскими коллективами, в настоящем исследовании сделан акцент на изучении функциональных обязанностей, профессиональных компетенций и рационализации затрат рабочего времени при выполнении различных функций заместителями главных врачей типовых городских поликлиник.

Потребность практического здравоохранения и органов управления

'Козак B.C. О месте начмеда в руководстве ЛПУ // Качество медицинской помощи, 2004. N 3 http://radoctor.net/medicine/bz-ww/med-omjex.htm (06.02.2014)

2 Миронова Е.Р. Психологические детерминанты профессионально-личностного самоопределения врача-руководителя: дис. ... канд.психол.наук: 19.00.01 / Миронова, Елена Рубеновна. - Краснодар, 2005. - С.

здравоохранением всех уровней в решении проблемы совершенствования деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений первичного медико-санитарного звена посредством оптимизации работы заместителей главного врача по медицинской части определила актуальность тематики исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения мероприятий по совершенствованию деятельности заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник.

Задачи исследования:

1. Изучить социально-гигиеническую характеристику заместителей главных врачей городских поликлиник.

2. Провести анализ работы заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник и определить различия в частоте выполнения функциональных обязанностей в зависимости от медико-социальной характеристики исследуемого контингента.

3. Изучить годовой бюджет рабочего времени заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник и оценить его сбалансированность по направлениям работы.

4. Разработать мероприятия по совершенствованию работы заместителей главных врачей городских поликлиник и оценить эффект от их внедрения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Изучена социально-гигиеническая характеристика заместителей главного врача по медицинской части типовых городских поликлиник г. Москвы. Выявлены различия, обусловленные полом и возрастом руководителей, касающиеся образовательных компетенций и стажа в занимаемой должности.

2. Проведен анализ работы заместителей главных врачей по медицинской части в аспекте частоты выполнения различных функциональных обязанностей. Установлены различия показателя, связанные с социально-гигиенической характеристикой руководителей при выполнении клинических и административно-распорядительных обязанностей.

3. Определен годовой бюджет рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части. Установлены различия в затратах рабочего времени по направлениям работы, обусловленные социально-гигиенической характеристикой руководителей.

4. Разработаны мероприятия по совершенствованию работы заместителей главных врачей по медицинской части, основанные на автоматизации контроля баланса затрат рабочего времени при выполнении различных функций.

5. Определен эффект от разработки и внедрения маршрутизации функциональных обязанностей заместителей главного врача по медицинской части в виде положительных структурных сдвигов в годовом балансе рабочего времени и связанной с ними интенсификацией работы врачей разных специальностей.

Научно-практическая значимость

1. Результаты исследования, отражающие эффект от внедрения маршрутизации функциональных обязанностей заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник, использованы при подготовке информационного письма Государственного казённого учреждения Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Троицкого и Новомосковского административных округов Департамента здравоохранения г. Москвы (2014).

2. Внедрение мероприятий совершенствования деятельности заместителей главных

врачей по медицинской части городских поликлиник способствовало созданию системы мониторинга эффективности затрат рабочего времени руководителей амбулаторно-поликлинических ЛПУ, а результаты мониторинга используются при планировании работы руководителей поликлиник на территории Троицкого и Новомосковского административных округов г. Москвы.

3. Методика оценки годового бюджета рабочего времени заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник изложена в методических рекомендациях по профессиональной переподготовке и повышению квалификации руководителей ЛПУ на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университете им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

4. Результаты работы внедрены в практику и используются в организации медицинской помощи в условиях ГБУЗ «Амбулатория Мосрентген Департамента здравоохранения города Москвы».

Положения, выносимые на защиту:

1. Социально-гигиеническая характеристика заместителей главных врачей городских поликлиник имеет ряд особенностей, обусловленных полом и возрастом руководителей.

2. В работе заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник имеют место различия по частоте выполнения функциональных обязанностей в зависимости от социально-гигиенической характеристики руководителей.

3. Формирование годового бюджета рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части городских поликлиник имеет недостатки и нуждается в разработке методического инструментария по обеспечению сбалансированности затрат рабочего времени.

4. Внедрение маршрутизации функциональных обязанностей заместителей главных врачей городских поликлиник сопровождается положительным эффектом в виде оптимизации структуры годового бюджета рабочего времени по различным направлениям работы и интенсификации работы врачей различного профиля. Уровень внедрения: Региональный.

Формы внедрения. Публикации в научной печати, научные доклады на конференциях, разработка информационно-методического письма и методических рекомендаций.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XXIX Международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск, 2014); III Международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии» (Россия, 2014); Международной конференции «Наука и современность: вызовы XXI века» (Киев, 2014); IX Международной научно-практической конференции «Наука вчера, сегодня и завтра» (Новосибирск, 2014); межкафедральной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, включая 3 статьи в

журналах по перечню ВАКи 1 методические рекомендации по подготовке обучающихся по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Методология и методы исследования

В ходе исследования была использована методика комплексного социально-гигиенического исследования, которая включала использование методов научного наблюдения и эксперимента, хронометража, сравнительного анализа, расчетно-аналитического, экспертного и статистического методов.

Сбор первичной информации осуществлялся методами хронометража и экспертной оценки затрат рабочего времени.

Анализ результатов исследования проводился с применением статистических методов исследования, таких как расчет интенсивных и экстенсивных показателей, анализ достоверности различия показателей.

Степень достоверности полученных результатов

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов обработки и анализа информационных данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, пунктам 3 и 8.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 3-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 147 отечественных и 6 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 14 таблиц, иллюстрирован 3 рисунками. Так же диссертация содержит 2 приложения на 13 страницах.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по совершенствованию деятельности заместителей главных врачей городских поликлиник, которые были необходимы для разработки мероприятий совершенствования, положенных в основу диссертационного исследования. Помимо этого, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, рассчитаны показатели эффекта от мероприятий по маршрутизации функциональных обязанностей заместителей главных врачей. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию деятельности заместителей главных врачей городских поликлиник.

В главе 2 «ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» приведены соответствующие данные.

Научно-исследовательская работа выполнялась в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с комплексной программой исследований МГМСУ.

Разработка научно-теоретических основ совершенствования деятельности заместителей главных врачей по медицинской части проводилась в течение 2010-2013гг.

Объект исследования: заместители главных врачей по медицинской работе.

Предмет исследования: организация деятельности заместителя главного врача по медицинской работе.

Единицей наблюдения являлся: заместитель главного врача по медицинской части.

Базой исследования стали 119 типовых городских поликлиник г. Москвы, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, с общим числом работающих заместителей главных врачей по медицинской части 120 человек.

Решение поставленных задач предусматривало проведение исследования в 4 этапа.

На 1 этапе проводился анализ социально-гигиенической характеристики заместителей главных врачей по медицинской части типовых городских поликлиник г. Москвы. Изучалось распределение руководителей по возрастным группам 24-30, 31-40, 41-50, 51-60 и старше 60 лет, а также тендерные особенности социально-гигиенической характеристики.

После этого изучалось распределение заместителей главных врачей в зависимости от ранее полученного образования: исключительно высшее медицинское образование, наличие второго высшего образования.

Далее изучалась компетентностная составляющая социально-гигиенической характеристики в зависимости от профессиональной траектории изучаемого контингента. Проанализирована связь между компетентностной составляющей, полом и возрастом руководителей, а также изучены показатели зоны профессиональной ответственности заместителей главного врача: численность находящихся в подчинении врачей, численность прикрепленного контингента обслуживания.

Для решения задач этого этапа были собраны сведения из 120 личных карточек заместителей главных врачей 119 поликлиник г. Москвы (форма Т-2 от 2004 г., приложение № 1). Сведения о зонах профессиональной ответственности заместителей главного врача получены из единой электронной базы данных (реестр) лечебно-профилактических учреждений г. Москвы. Методом случайных чисел (использовалась соответствующая функция Microsoft Excel) отобраны 30 московских городских поликлиник, в которых методом выкопировки данных получены сведения о численности прикрепленного контингента, количестве штатных единиц врачей различных специальностей и укомплектованности врачебных штатов.

На 2 этапе проводился анализ работы заместителей главных врачей городских поликлиник путем оценки периодичности и длительности выполнения различных функциональных обязанностей. Основными методами данного этапа стали метод хронометража, который использовался для замеров времени при исполнении ежедневных обязанностей, и экспертный метод, который использовался для определения затрат времени на выполнение обязанностей, кратность которых была ниже 24 раз в год.

Экспертный метод осуществлялся путем предоставления 120 вышеназванным заместителям главных врачей типового перечня функциональных обязанностей (приложение 2) с просьбой указать время, затрачиваемое на их выполнение.

На 3 этапе исследования проводилась оценка годового бюджета времени заместителей главных врачей по медицинской части в городских поликлиниках. Для проведения оценки использовался расчетно-аналитический метод. Проводилось структурирование функциональных обязанностей по направлениям деятельности и суммирование соответствующих затрат времени. Помимо этого были определены средние величины затрат рабочего времени с учетом особенностей формирования годового бюджета в различных возрастных группах заместителей главных врачей по медицинской части.

На основании полученных результатов проведена разработка мероприятий по оптимизации затрат рабочего времени заместителей главных врачей, для чего было сформулировано содержание маршрутизации функциональных обязанностей и определены вектор и точки взаимодействия руководителя с различными организационными формированиями поликлиники и системой городского здравоохранения.

На 4 этапе проведена оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию работы заместителей главных врачей городских поликлиник, для чего проводился сравнительный анализ структурных сдвигов годового бюджета времени руководителей до и после внедрения маршрутизации функциональных обязанностей.

Методы сбора, анализа и обработки информации приведены в таблице 1. Таблица 1 - Методы сбора, анализа и обработки информации

Направления исследования Источник информации Методы сбора и обработки информации Объем исследования

1 этап: Изучение медико-социальной характеристики заместителей главных врачей городских поликлиник Первичная медицинская документация Ретроспективный анализ; Выкопировка данных; Статистический; Расчетно-аналитический 120 личных карточек заместителей главных врачей (форма Т-2 от 2004 г.)

2 этап: Анализ работы заместителей главных врачей городских поликлиник Кадровые отчеты медицинских организаций. Экспертная оценка; Хронометраж; Выкопировка данных Логический Аналитический Статистический 32 функциональны е обязанности; 120 заместителей главных врачей

3 этап: Разработка мероприятий по совершенствованию работы заместителей главных врачей городских поликлиник Обобщенные результаты настоящего исследования. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151 от 07.05.1998. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № Аналитический Статистический Логический 153 источника научной литературы; 120 карт хронометража

366н от 16 апреля 2012 года

4 этап: Оценка эффекта от внедрения мероприятий по совершенствованию деятельности заместителей главных врачей городских поликлиник Обобщенные результаты настоящего исследования Расчетно-аналитический 120 карт хронометража

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Объем наблюдений рассчитывался по общепринятой в статистике формуле выборочного наблюдения. Статистический анализ подразумевал расчет относительных величин и их ошибок, средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних, статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t>2. Для оценки полученного эффекта в виде влияния структуры годового бюджета времени заместителя главного врача по медицинской части на интенсивность работы врачей-специалистов был проведен корреляционный анализ, где степень тесноты корреляционной связи определялась по линейному коэффициенту корреляции, при расчете которого учитывались не только его отклонения от средней величины, но и величина этих отклонений3. Сам линейный коэффициент корреляции рассчитывался для показателей структурных сдвигов годового бюджета времени руководителей до и после внедрения маршрутизации функциональных обязанностей, а также показателей выполнения плана посещений (количество посещений, % от плана), количества пациентов, направленных на скрининг по раннему выявлению заболеваний предстательной железы, шейки матки, молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, количества пациентов, направленных на вакцинопрофилактику, флюорографию, количества активно осмотренных на дому ветеранов Великой отечественной войны (ВОВ), одиноких и маломобильных пациентов, количества заболеваний, выявленных на ранней стадии, запущенных заболеваний, случаев расхождения диагнозов при направлении в стационар (с диагнозом стационара), количества направлений на плановую госпитализацию, случаев некачественного оформления медицинской документации, количества пациентов, направленных в центр здоровья, на реабилитацию, количества осложнений при проведении операций, законченных случаев диспансеризации, а также обоснованных жалоб. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBMPC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA - 10.

В главе 3 «СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ЧАСТИ ТИПОВЫХ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИК»изучалась по нескольким направлениям. Так, в результате анализа распределения руководителей по возрасту, было установлено, что доля руководителей в возрасте 41-50 лет была максимальной и составила 60,0%. Далее по нисходящей следовали возрастные группы 51-60 лет - 15,0%, 31-40 лет - 11,67%,

Экономико-статистические показатели. - URL: http://forexaw.com/TERMs/ Economic_terms_and_concepts/Exchange_Terminology/l 1549_(дата обращения 01.03.2014)

старше 60 лет - 8,33%. Минимальной оказалась доля руководителей в возрасте 24-30 лет, которая составила 5,00%.

В результате анализа распределения руководителей по полу, было установлено, что доля руководителей-мужчин несколько превышала долю женщин и составила 51,67%. Из общего количества изучаемого контингента руководителей (п=120) доля мужчин в возрасте 24-30 лет составила 3,33%, 31-40 лет - 5,83%, 41-50 лет - 31,67%, 51-60 лет - 8,33% и старше 60 лет - 2,51%, а женщин -в возрасте 24-30 лет - 1,67%, 3140 лет - 5,83%, 41-50 лет - 28,33%, 51-60 лет - 6,67% и старше 60 лет - 5,83%.

Средний возраст руководителей-мужчин составил 45,15±4,08, а женщин -54,71±5,19 года.

В результате анализа полученного руководителями образования, было установлено, что доля руководителей-мужчин, имеющих исключительно высшее медицинское образование (35,83%), превышала свой аналог у женщин (22,50%). Соответственно доля женщин-руководителей, имеющих второе высшее образование (25,83%), превышала свой аналог у мужчин (15,83%).

Средний возраст мужчин, имеющих только высшее медицинское образование -47,25±4,27 года, был достоверно выше, чем возраст специалистов-мужчин, имеющих второе высшее образование - 43,05±3,88 года. (р=0,044). Аналогичная картина наблюдалась и у женщин, возраст которых составил соответственно 56,92±5,15 и 52,50±4,75 года (р=0,041).

В результате анализа компетентностной составляющей социально-гигиенической характеристики заместителей главных врачей по медицинской части типовых городских поликлиник г. Москвы было установлено, что средний стаж работы в предшествующей должности заведующего отделением существенно не отличался у руководителей-мужчин и женщин и составил соответственно 6,15±0,51 и 6,31±0,53 года (р=0,056). При этом в возрастном аспекте были установлены существенные различия. Так, в возрастной группе от 24 до 30 лет средний стаж работы руководителей-мужчин составил 1,25±0,05, а женщин - 2,16±0,14 года (р=0,042), а в группе старше 60 лет -соответственно 10,18±0,88 и 9,74±0,84 года (р=0,049). Средний стаж работы в занимаемой должности заместителя главного врача также имел существенные различия у руководителей-мужчин и женщин и составлял соответственно 9,96±0,86 и 11,63±1,01 года (р=0,037).В результате анализа возрастного аспекта занимаемой должности было установлено, что в возрастной группе от 41 до 50 лет средний стаж работы руководителей-мужчин составил 8,29±0,71, а женщин - 10,17±0,88 года (р=0,045), в группе от 50 до 60 лет - соответственно 14,68±1,29 и 17,32±1,53 года (р=0,041), а в группе старше 60 лет - соответственно 21,64± 1,93 и 24,71±2,21 года (р=0,040).

В результате анализа зоны ответственности, было установлено, что в 30-ти городских поликлиниках, отобранных для участия в аналитической оценке случайным образом с помощью программных средств Microsoft Excel, функция «случайные числа», усредненный показатель численности населения, прикреплённого к поликлинике, составил 38190,53±688,06 чел., численности врачей, находящихся в подчинении у руководителя, -46,13±8,33 чел.

Таким образом, социально-гигиеническая характеристика заместителей главного врача по медицинской части типовой городской поликлиники определяется в равной степени руководителями обоих полов, среди которых преобладают возрастные группы от 41 до 50 лет (31,67% у мужчин и 28,33% у женщин), в сферу ответственности которых входит управление в среднем 46,13±8,33 врачами, а также организация

медицинской помощи прикрепленному населению, численность которого составляет в среднем 38190,53±688,06 чел. Вместе с тем социально-гигиеническая характеристика имеет существенные различия, связанные с возрастом и полом руководителей:

средний возраст руководителей-мужчин (45,15±4,08) моложе возраста женщин (54,71 ±5,19 года) - р=0,032;

- руководители-женщины более образованы и чаще имеют, помимо медицинского, второе высшее образование (25,83%);

- при почти одинаковом среднем стаже работы в предыдущей должности заведующего отделением, у руководителей-мужчин средний стаж работы в занимаемой должности заместителя главного врача (9,96±0,86 года) меньше, чем у женщин (11,63±1,01 года) - р=0,037.

Глава 4 «АНАЛИЗ РАБОТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ЧАСТИ» содержит результаты ранжирования функциональных обязанностей, входящих в должностную инструкцию, по частоте выполнения в год, в том числе в зависимости от пола и возраста руководителей; определения функциональных обязанностей, не входящих в должностную инструкцию, по частоте выполнения в год, в том числе в зависимости от пола и возраста руководителей.

В результате ранжирования функциональных обязанностей, входящих в должностную инструкцию, по частоте выполнения в год, было установлено, что все функциональные обязанности можно разделить на 6 групп: выполняемые ежедневно, трижды и дважды в неделю, ежемесячно, дважды в год и 1 раз в год.

Так, контроль за соблюдением сотрудниками поликлиники трудовой дисциплины и правил внутреннего трудового распорядка осуществляются руководителями практически ежедневно, частота выполнения этой обязанности оказалась максимальной - 209,59±18,97 случая выполнения обязанности в год. Далее по нисходящей следовали личный контроль качества ведения медицинской документации - 207,81± 18,48, организация административных совещаний поликлиники с составлением протоколов -206,81± 17,94, приём посетителей по вопросам качества лечения, диагностики, квалификации медицинского персонала - 202,64±18,28, работа в качестве председателя врачебных комиссий - 196,5 5± 16,64, проведение личных проверок качества диагностики и лечения больных в поликлинике и на дому - 194,84±15,10, подготовка и составление проектов приказов главного врача - 185,93±15,38, работа по прикреплению населения к поликлинике, не имеющего постоянной регистрации на территории обслуживания, - 173,65±14,28, организация квалифицированной консультативной помощи больным, как в поликлинике, так и на дому - 167,13±9,82, проверка комплексности обследования, периодичности динамических наблюдений и выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий лицами, ранее состоящими на диспансерном учёте, -165,81±13,64. Из всех ежедневных обязанностей заместителей главного врача по медицинской части городских типовых поликлиник наименьшая частота выполнения отмечена при осуществлении контроля своевременности взятия на диспансерный учёт вновь выявленных больных - 162,84±13,10 случая выполнения обязанности в год.

Среди обязанностей, исполняемых трижды в неделю, максимальная частота установлена при работе с наркотическими лекарственными средствами, включая контроль за их выпиской, хранением и уничтожением ампул и неиспользованных остатков, - 152,47±12,72 случая выполнения в год. Далее следовали обязанности по своевременному доведению до сотрудников поликлиники приказов и распоряжений, а

также инструктивно-методических и других директивных документов - 144,15±11,93, работа с жалобами населения и подготовка ответов на них - 112,61±10,25. Реже всех других обязанностей этой группы, как правило, осуществляется координация взаимодействия подчинённых служб, а также контроль соблюдения преемственности в работе между поликлиникой и стационаром, поликлиникой и службой скорой и неотложной медицинской помощи - 109,65±7,94 случая выполнения в год.

Среди обязанностей, исполняемых дважды в неделю, максимальная частота установлена при осуществлении контроля санитарно-противоэпидемического, дезинфекционно-стерилизационного режимов в поликлинике - 97,69±7,37 случая выполнения в год. Далее следовали обязанности по проведению воспитательной работы в коллективе поликлиники - 96,84±7,22, контролю работы заведующих отделениями и кабинетами - 89,52±7,55, проведению анализа средней нагрузки врачей всех специальностей по приёму в поликлинике и вызовам на дом - 87,73±7,31. Реже всех других обязанностей этой группы осуществляется контроль состояния инфекционной заболеваемости, её динамики, своевременности выявления и госпитализации инфекционных больных, а также качества диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими инфекционные и паразитарные заболевания, бацилловыделителями -68,18±5,92 случая выполнения в год.

Среди обязанностей, исполняемых ежемесячно, максимальная частота установлена при осуществлении своевременности внедрения и обеспечения использования в работе врачей современных методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных - 34,92±4,35 случая выполнения в год. Далее следует обязанность по организации медицинского обеспечения различных мероприятий, проводимых на территории обслуживания поликлиники, - 29,42±2,49. Реже всех других обязанностей этой группы осуществлялись мероприятия по организации систематического информирования врачей о новых лекарственных средствах -27,81±2,14 случая выполнения в год.

Среди обязанностей, выполняемых два раза в год, максимальная частота была установлена при осуществлении контроля проведения иммунизации населения в рамках национального календаря и приоритетного национального проекта «Здоровье» -16,93±1,42 случая выполнения в год. Далее следовали обязанности по контролю за проведением периодических осмотров и обследований сотрудников предприятий, расположенных на территории поликлиники, - 16,87 ±1,55, за работой с подростками и подготовкой к постановке юношей на воинский учёт - 15,12±1,76, за инфекционной заболеваемостью на территории поликлиники - 15,06±1,33, а также обязанности по организации систематического повышения квалификации медицинского персонала на базе поликлиники путём проведения врачебных и сестринских научно-практических конференций - 14,94±1,36, работа в составе медицинского совета поликлиники и личное участие в подготовке его заседаний - 14,52±1,41, контроль за работой медицинской аппаратуры поликлиники, качеством лабораторной диагностики, своевременностью проверок медицинского оборудования поликлиники - 14,24±1,36, за диспансеризацией участников и инвалидов Великой Отечественной Войны -14,16±1,34. Еще реже осуществлялось проведение воспитательной и разъяснительной работы в коллективе по вопросам медицинской этики и деонтологии - 13,71±1,36, а также дежурств в будние и праздничные дни - 13,63±1,29. Далее следовали контроль за проведением диспансеризации работающего населения - 13,01±1,27, целевых программ

- 12,96±1,17, некоторых других мероприятий, организуемых в соответствие с текущей потребностью прикрепленного контингента больных и требованиями вышестоящих органов управления здравоохранением - 12,56±0,78, организацией и проведением встреч с населением - 12,37±1,18, контроль за диспансеризацией лиц, принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, - 12,34±1,16, работа с врачами-экспертами страховых медицинских организаций - 12,32±1,10, участие в разработке рациональных графиков работы врачей и среднего медицинского персонала с учётом безотказного обеспечения населения медицинской помощью - 12,32±1,10, контроль выполнения плана флюорографических обследований населения - 11,42±1,16. Реже других обязанностей этой группы осуществлялся контроль и личное участие в санитарно-просветительской работе среди населения - 11,28±1,20 случая в год.

Среди обязанностей, исполняемых преимущественно 1 раз в год, максимальная частота установлена при осуществлении контроля комплектности и сроков хранения врачебных укладок для оказания экстренной медицинской помощи - 10,4±3,8 случаев выполнения в год. Далее следовали обязанности по контролю и личному участию в составлении и сдаче отчётов главным специалистам округа - 8,67±0,76, приёмке годовых отчётов и объяснительных записок к ним от заведующих отделениями и кабинетами — 8,09±0,72, по анализу опыта работы лучших отделений и кабинетов с последующим представлением главному врачу предложений о внедрении полученных результатов — 6,72±0,57. Еще реже осуществлялись обязанности по повышению собственной квалификации, как в области клинических дисциплин, так и по организации здравоохранения, - 4,54±0,25, разработке перспективного плана повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала - 4,31±0,31, по согласованию, утверждению и контролю графиков проведения диспансерных осмотров лиц, состоящих на учёте у врачей всех специальностей, - 4,19±0,39, согласованию планов-графиков проведения периодических осмотров и контролю их выполнения -4,06±0,42. Установлена более низкая частота выполнения обязанностей по изучению и внедрению передовых форм организации лечебно-диагностической и профилактической помощи населению - 3,15±0,29, утверждению планов работы лечебных и диагностических отделений и кабинетов поликлиники - 1,82±0,17, составлению годовых планов лечебно-профилактической работы поликлиники и представлению их на утверждение главному врачу поликлиники - 1,48±0,08, проведению анализа показателей лечебно-диагностической и профилактической деятельности поликлиники по итогам года с составлением объяснительной записки -1,46±0,12. Реже всех остальных обязанностей этой группы проводилась оценка качества и эффективности диспансеризации по всем терапевтическим отделениям в целом -1,25±0,09 случая выполнения в год.

По итогам проведенного сравнения результатов ранжирования функциональных обязанностей, входящих в должностную инструкцию, по частоте их выполнения в год были установлены существенные различия в зависимости от пола и возраста руководителей. Так, в возрастной группе руководителей от 31 до 40 лет частота выполнения функциональных обязанностей по повышению собственной квалификации, как в области клинических дисциплин, так и по организации здравоохранения, в целом по выборке составляет 4,54±0,25, у руководителей мужчин - 6,57±0,55 (р=0,031), а у женщин - 5,89±0,49 случаев выполнения в год, что также достоверно чаще, чем в целом по выборке (р=0,042), но достоверно реже, чем у руководителей-мужчин (р=0,048).

Частота выполнения функциональных обязанностей по контролю и личному участию в санитарно-просветительской работе среди населения составляет в целом по выборке 11,28±1,20, у руководителей-мужчин - 12,96±1,17 (р=0,044), а у женщин - 14,15±1,25 случаев выполнения в год, что достоверно выше, чем в целом по выборке (р=0,033) и у руководителей-мужчин (р=0,038). Частота выполнения функциональных обязанностей по контролю своевременности взятия на диспансерный учёт вновь выявленных больных в целом по выборке составляет 162,84±13,10, у руководителей-мужчин -167,44±15,24 (р=0,029), а у женщин 165,73±15,08 случаев выполнения в год, что также достоверно чаще, чем в целом по выборке (р=0,036), но достоверно реже, чем у руководителей-мужчин (р=0,039). Частота выполнения функциональных обязанностей по организации квалифицированной консультативной помощи больным в поликлинике и на дому составляет в целом по выборке 167,13±9,82, у руководителей-мужчин -169,38±15,42 (р=0,042), а у женщин - 169,11±15,39 случаев выполнения в год, что достоверно чаще, чем в целом по выборке (р=0,043), и приблизительно так же, как у руководителей мужчин (р=0,056). Частота выполнения функциональных обязанностей по проведению личных систематических проверок качества диагностики и лечения больных в поликлинике и на дому составляет в целом по выборке 194,84±15,10, у руководителей-мужчин - 199,36±18 (р=0,026), а у женщин - 196,92±17,93 случаев оказания в год, что достоверно чаще, чем в целом по выборке (р=0,046), но достоверно реже, чем у мужчин (р=0,039). В возрастных группах руководителей старше 50 лет частота выполнения функциональных обязанностей по организация административных совещаний поликлиники с оформлением соответствующих протоколов в целом по выборке составляет 206,81±17,94, у руководителей-мужчин - 209,17± 19,05 (р=0,042), а у женщин - 208,63± 19,00 случая выполнения в год, что достоверно чаще, чем в целом по выборке (р=0,044), но реже, чем у руководителей-мужчин (р=0,049). Частота выполнения функциональных обязанностей по контролю за соблюдением сотрудниками поликлиники трудовой дисциплины и правил внутреннего трудового распорядка в целом по выборке составляет 209,59± 18,97, у руководителей-мужчин -214,55±19,54 (р=0,028), а у женщин - 216,74±19,74 случаев выполнения в год, что достоверно выше, чем в целом по выборке (р=0,024) и у руководителей-мужчин (р=0,043). Частота выполнения функциональных обязанностей по подготовке и составлению проектов приказов главного врача составляет в целом по выборке 185,93±15,38, у руководителей-мужчин - 194,50±17,71 (р=0,021), а у женщин -195,03±17,76 случая выполнения в год, что достоверно чаще, чем в целом по выборке (р=0,020) и практически так же, как и у руководителей-мужчин (р=0,055). И, наконец, частота выполнения функциональных обязанностей по своевременному доведению до сотрудников приказов и распоряжений, а также инструктивно-методических и других директивных документов в целом по выборке составляет 144,15±11,93, у руководителей-мужчин - 178,62±16,26 (р=0,018), а у женщин - 176,35±16,05 случая выполнения в год, что достоверно выше, чем в целом по выборке (р=0,019), но достоверно реже, чем у руководителей-мужчин (р=0,042).

Таким образом, у заместителей главных врачей по медицинской части городских типовых поликлиник имеются существенные различия в частоте выполнения функциональных обязанностей в зависимости от пола и возраста руководителей. В возрастной группе 31-40 лет частота выполнения обязанностей, связанных с лечебной деятельностью, оказалась выше, чем в целом по выборке, причем у мужчин чаще, чем у руководителей-женщин. В возрастных группах старше 50 лет превалировала частота

оказания функциональных обязанностей, связанных с распорядительно-контролирующей деятельностью, причем у мужчин также достоверно чаще, чем у женщин.

В главе 5 «Мероприятия по совершенствованию работы заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник и полученный эффект от их внедрения»на основании результатов анализа социально-гигиенической характеристики исследуемых руководителей, а также сравнительного анализа выполняемой ими работы был сделан промежуточный вывод о целесообразности разработки мероприятий по совершенствованию их деятельности в целях оптимизации рабочего времени, затрачиваемого на исполнение функциональных обязанностей, входящих и не входящих в их должностную инструкцию.

Названные мероприятия охватывали следующие направления работы:

- определение средней величины затрат рабочего времени на выполнение различных функциональных обязанностей с учетом пола и возраста руководителей, а также их стажа работы в занимаемой должности;

- разработка и внедрение методической базы для повышения самоконтроля затрат рабочего времени заместителями главных врачей по медицинской части с приведением структуры методической базы в соответствие с социально-гигиенической характеристикой руководителей и их профессиональным компетентностным профилем;

- оценка эффекта от внедренных мероприятий.

В результате определения средней величины затрат рабочего времени путем оценки средней продолжительность выполнения должностных обязанностей методом хронометража было установлено, что максимальные затраты времени связаны с приёмом посетителей по вопросам качества диагностики и лечения, а также квалификации медицинского персонала - 65,2±5,8 мин. Далее следовали контроль работы заведующих отделениями и кабинетами - 36,45±3,1, работа в качестве председателя врачебных комиссий - 30,7±2,8, проведение личных систематических проверок качества диагностики и лечения больных в поликлинике и на дому - 25,2±2,1, подготовка и составление проектов приказов главного врача - 23,9±2,1, организация квалифицированной консультативной помощи больным в поликлинике и на дому -22,6±2,2, анализ средней нагрузки в час врачей всех специальностей по приёму в поликлинике и вызовам на дом - 21,7±1,9, организация административных совещаний поликлиники с составлением их протоколов - 19,2±1,5, координация взаимодействия подчинённых служб, а также контроль соблюдения преемственности в работе поликлиники и стационара, поликлиники и службы скорой и неотложной медицинской помощи - 17,7±1,4, работа с жалобами населения, подготовка ответов на жалобы -16,7±1,4, своевременное доведение до сотрудников приказов и распоряжений, а также инструктивно-методических и других директивных документов - 14,8±1,2, контроль состояния инфекционной заболеваемости, её динамики, своевременности выявления и госпитализации инфекционных больных- 14,1±1,1, работа по прикреплению населения к поликлинике, не имеющего постоянной регистрации на территории обслуживания, -14,1 ±1,1, контроль санитарно-противоэпидемического, дезинфекционно-стерилизационного режимов в поликлинике - 13,9±1,1, проверка комплексности обследования, периодичности динамических наблюдений и выполнения плана лечебно-

оздоровительных мероприятий лицами, ранее состоящими на диспансерном учёте, -11,1±0,9, изучение и внедрение передовых форм организации лечебно-диагностической и профилактической помощи населению - 10,4±0,8, контроль за соблюдением сотрудниками поликлиники трудовой дисциплины и правил внутреннего трудового распорядка - 10,3±0,9, проведение постоянной воспитательной работы в коллективе поликлиники - 9,6±0,8, контроль своевременности взятия на диспансерный учёт вновь выявленных больных - 9,2±0,7, работа с наркотическими лекарственными средствами, контроль за выпиской, хранением и своевременным уничтожением остатков - 9,1 ±0,7, личный контроль качества ведения медицинской документации -8,9±0,8, организация систематического информирования врачей о новых лекарственных средствах - 7,6±0,6 мин. Минимальные затраты рабочего времени были связаны с внедрением в работу врачей современных методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных - 3,3±0,2 мин.

В результате определения средней величины затрат рабочего времени путем оценки средней продолжительность выполнения должностных обязанностей экспертным методом было установлено, что максимальные затраты времени связаны с дежурствами ответственным администратором по поликлинике в будние и праздничные дни -540,0±29,8 мин. Далее по нисходящей следовали затраты времени на повышение собственной квалификации в области клинических дисциплин и по организации здравоохранения - 360,0±19,7, на организацию ранее незапланированных мероприятий, обусловленных нуждами населения или распоряжениями органов управления здравоохранением - 87,1±4,6, приём годовых отчётов и объяснительных записок от заведующих отделениями - 72,9±4,1, составление годовых планов лечебно-профилактической работы поликлиники - 59,2±2,6, организация систематического повышения квалификации медицинского персонала - 55,9±2,4, участие в разработке рациональных графиков работы врачей и среднего медицинского персонала с учётом безотказного обеспечения населения медицинской помощью - 55,8±2,6, организация и проведение встреч с населением - 52,5±2,8, работа по подготовке и проведению заседаний медицинского совета поликлиники - 48,2±3,4, контроль и личное участие в санитарно-просветительской работе среди населения - 46,4±3,1, контроль за проведением целевых программ - 41,8±2,9, проведение по итогам года анализа показателей лечебно-диагностической и профилактической деятельности поликлиники

- 40,4±2,9, контроль и личное участие в составлении и сдаче отчётов главным специалистам округа - 38,8±2,5, контроль за проведением периодических осмотров и обследований сотрудников предприятий, расположенных на территории поликлиники,

- 37,1 ±2,4, комплектности и сроков хранения врачебных укладок для оказания экстренной медицинской помощи - 29,7±1,8, работа с врачами-экспертами страховых медицинских организаций - 29,3±1,6, контроль за проведением иммунизации населения

- 28,7±1,5 и работой с подростками - 28,6±1,9, за проведением диспансеризации работающего населения и составление отчётов по ней - 27,4±1,8, контроль за диспансеризацией участников и инвалидов ВОВ- 27,1 ±1,7, проведение анализа качества и эффективности диспансеризации по терапевтическим отделениям в целом 24,3±1,8, согласование, утверждение и контроль графиков проведения диспансерных осмотров лиц, состоящих на учёте у врачей всех специальностей, - 23,1±1,7, проведение воспитательной и разъяснительной работы в коллективе по вопросам

медицинской этики и деонтологии - 22,6±1,5, контроль за диспансеризацией лиц, принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 22,3±1,5, за инфекционной заболеваемостью на территории поликлиники - 21,8±1,3, выполнения плана флюорографических обследований населения - 19,2±1,2, за работой медицинской аппаратуры поликлиники, качеством лабораторной диагностики и своевременностью проверок медицинского оборудования поликлиники - 18,3±0,9, разработка перспективного плана повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала - 16,2±1,0, анализ опыта работы лучших отделений и кабинетов - 16,1±0,9, утверждение планов работы лечебных и диагностических отделений и кабинетов поликлиники - 15,5±0,9, согласование планов-графиков проведения периодических осмотров и контроль их выполнения - 14,6±0,9 мин. Минимальные затраты времени, установленные экспертным путем, соответствовали организации различных мероприятий, проводимых на территории обслуживания поликлиники - 7,2±0,4 мин.

Результаты определения средней величины затрат рабочего времени в год путем расчета годового бюджета времени приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Годовой бюджет рабочего времени заместителя главного врача по медицинской части_

Наименование должностных обязанностей Годовой бюджет в мин.

Приём посетителей по вопросам качества лечения, диагностики, квалификации медицинского персонала 13212,13

Дежурства в будние и праздничные дни 7360,20

Работа в качестве председателя врачебных комиссий 6034,09

Проведение проверок качества диагностики и лечения больных 4909,64

Подготовка и составление проектов приказов главного врача 4443,73

Организация административных совещаний 3970,75

Организация квалифицированной консультативной помощи больным 3777,38

Контроль работы заведующих отделениями и кабинетами 3258,53

Работа по прикреплению населения к поликлинике 2448,47

Контроль за соблюдением трудовой дисциплины и внутреннего распорядка 2158,78

Доведение до сотрудников приказов и распоряжений, других документов 2133,42

Координация взаимодействия и контроль преемственности работы 1940,81

Анализ средней нагрузки врачей всех специальностей 1903,74

Работа с жалобами населения, подготовка ответов на жалобы 1880,59

Личный контроль качества ведения медицинской документации 1849,51

Повышение собственной квалификации 1634,40

Проверка полноты обследования лиц, подлежавших диспансерному учёту 1498,17

Контроль своевременности взятия на диспансерный учёт новых больных 1498,13

Продолжение таблицы 2

Наименование должностных обязанностей Годовой бюджет в мин.

Работа с наркотическими лекарственными средствами 1387,48

Контроль санитарно-противоэпидемического режима 1357,89

Другое 1093,98

Контроль состояния инфекционной заболеваемости 961,34

Проведение воспитательной работы в коллективе поликлиники 929,66

Организация повышения квалификации медицинского персонала 835,15

Работа в составе медицинского совета поликлиники 699,86

Участие в разработке рациональных графиков работы медперсонала 687,46

Организация и проведение встреч с населением 649,43

Контроль за проведением периодических осмотров и обследований сотрудников предприятий, расположенных на территории поликлиники 625,88

Приём годовых отчётов 589,76

Контроль за проведением целевых программ 541,73

Контроль и личное участие в санитарно-просветительской работе с населением 523,39

Контроль за проведением иммунизации населения 485,89

Контроль за работой с подростками, постановкой на воинский учёт 432,43

Работа с врачами-экспертами страховых медицинских организаций 360,98

Контроль за проведением диспансеризации работающего населения 356,47

Участие в составлении и сдаче отчётов главным специалистам округа 336,40

Контроль за инфекционной заболеваемостью на территории поликлиники 328,31

Проведение воспитательной и разъяснительной работы в коллективе 309,85

Контроль комплектности и сроков хранения врачебных укладок 308,88

Контроль за диспансеризацией участников и инвалидов ВОВ 283,74

Контроль за диспансеризацией ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС 275,18

Контроль за работой медицинской аппаратуры поликлиники 260,59

Контроль выполнения плана флюорографических обследований населения 219,26

Организация мероприятий, проводимых на территории обслуживания 211,82

Систематическое информирование врачей о новых лекарственных средствах 211,36

Внедрение современных методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных 115,24

Анализ опыта работы лучших отделений и кабинетов 108,19

Контроль диспансеризации населения (поврачебно) 96,79

Составление годовых планов лечебно-профилактической работы 87,62

Разработка планов повышения квалификации медицинского персонала 69,22

Согласование планов-графиков проведения периодических осмотров 59,28

Анализ показателей деятельности поликлиники 58,98

Внедрение передовых форм организации помощи населению 32,76

Анализ качества и эффективности диспансеризации по терапевтическим отделениям в целом по данным соответствующего анализа, по итогам года 30,38

Утверждение планов работы лечебных и диагностических отделений и кабинетов поликлиники 28,21

ИТОГО затраты времени 81863,31

Установлено, что годовой бюджет рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части сформирован нерационально. На организацию квалифицированной консультативной помощи больным в поликлинике и на дому затрачивается в 3,5 раза меньше времени (3777,38 мин. в год), чем на приём посетителей по вопросам качества диагностики и лечения, и в 2,2 раза меньше, чем на составление проектов распоряжений главного врача и организацию административных совещаний. Работа с жалобами населения (1880,59 мин.) занимает больше времени, чем осуществление контроля качества ведения медицинской документации (1849,51 мин.). Затраты времени на изучение и внедрение передовых форм организации лечебно-диагностической и профилактической помощи населению (32,76 мин.), проведение анализа качества и эффективности диспансеризации по терапевтическим отделениям в целом (30,38) и утверждение планов работы лечебных и диагностических отделений поликлиники (28,21 мин. в год) являются минимальными.

В результате определения средней величины затрат рабочего времени, проведенного с учетом особенностей формирования годового бюджета в различных возрастных группах заместителей главного врача по медицинской части, было установлено, что более молодые руководители затрачивают достоверно меньше времени на работу с жалобами населения (1610,23±146,95 мин.), контроль качества ведения медицинской документации (1701,38±155,27 мин.) и утверждение планов работы отделений и служб поликлиники (26,82±2,40 мин.) в сравнении с самой старшей возрастной группой (соответственно 2057,63±187,79 мин., 1717,26±156,72 и 29,62±2,66 мин. в год) - все р<0,05.Стало очевидно, что заместители главного врача по медицинской части для оптимизации годового бюджета рабочего времени должны быть обеспечены специально разработанным методическим инструментарием, позволяющим нивелировать дисбаланс времени при выполнении различных функций.

Мероприятия по оптимизации затрат рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части типовых городских поликлиник основываются на идее внедрения системы программной маршрутизации их функциональных обязанностей, выполняемых с различной периодичностью и длительностью в течение года.

Под маршрутизацией функциональных обязанностей в процессе настоящего исследования понимался список путей доступа к объектам деятельности и регламентов отведенного на её выполнение времени, которые предназначены для автоматизации контроля затрат времени и аналитической обработки результатов работы заместителей главного врача по медицинской части. Объекты деятельности были разделены на 4

группы: пациенты; медицинский персонал; процессы оказания медицинской помощи; медико-экономические результаты работы (пообъектно). Все функциональные обязанности заместителя главного врача по медицинской части были структурированы по функциям (направлениям деятельности): планирование; организация; контроль; анализ; координация; инновации и внедрение; другие функции. Для каждой функциональной обязанности был присвоен код (имя), разряд (направление деятельности) и шифр (интервал времени, запланированного для выполнения этой обязанности). Все функциональные обязанности были встроены в системы организационно-экономической деятельности поликлиники, кадрового анализа, учета льготного обеспечения населения медикаментами, учета движения медицинских услуг и систему делопроизводства. Оптимизация затрат рабочего времени достигалась посредством использования автоматизированных систем и программных средств через синхронизацию данных об организации и управлении лечебно-диагностическим процессом, управлении диагностическими исследованиями, консультациями и лечебными процедурами (система диспетчеризации), о медицинской статистике.

Для оптимизации затрат рабочего времени заместителей главных врачей по медицинской части был разработан новый интерфейс компьютера руководителя с автоматизированной медико-технологической системой поликлиники, включая автоматизированные рабочие места (АРМ) врачей-специалистов, автоматизированные диагностические системы (в первую очередь, автоматизированные системы инструментальной, лучевой и функциональной диагностики). Под новым интерфейсом понималось создание принципиально новой системы связей и взаимодействия компьютера руководителя с удаленными базами данных. С другой стороны, новый интерфейс определялся внедрением ранее неиспользуемых средств взаимодействия руководителя как пользователя индивидуального компьютера с операционной системой компьютера и пользовательскими программами. Проделанная работа позиционировалась как принципиально важный этап в обеспечении единого информационного пространства здравоохранения, поскольку комплексная автоматизация работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) амбулаторно-поликлинического типа является наименее часто внедряемой формой автоматизации здравоохранения. Маршрутизация функциональных обязанностей заместителя главного врача по медицинской части проводилась в соответствие с информатизацией поликлиники, с основным вектором информатизации городского здравоохранения и реализовывалась как один из процессов построения корпоративной автоматизированной информационной системы (КАИС), отражающей функционально-организационную структуру поликлиники и связи заместителя главного врача по медицинской части с ее организационными элементами. Техническое решение задач маршрутизации достигалось через индикацию отклонений в затратах рабочего времени заместителя главного врача, автоматический пересчет оставшегося времени и его перераспределение в рамках установленного лимита на другие обязанности, выполнение которых запланировано в текущий период работы. Таким образом, маршрутизация функциональных обязанностей представляет собой комплексный продукт учета затрат рабочего времени заместителя главного врача, которые связаны с взаимодействием руководителя со всеми существующими информационными системами поликлиники и городского здравоохранения. Названный комплексный продукт ориентирован на решение медицинских и управленческих задач в условиях обеспечения оптимального годового бюджета рабочего времени.

Эффект от внедрения мероприятий по оптимизации затрат рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части типовых городских поликлиник

Внедрение мероприятий по оптимизации затрат рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части типовых городских поликлиник сопровождалось положительным эффектом (таблица 3).

Таблица 3 - Динамика затрат рабочего времени, структурированного по направлениям деятельности_

Наименование функции Время, затрачиваемое на выполнение обязанностей (мин)

2012 2013

Абс. Доля, % Абс. Доля, %

Планирование 872,51 1,07±0,01 1760,06 2,15±0,01

Организация 30431,85 37,17±0,12 23822,22 29,10±0,10

Контроль 34412,12 42,04±0,13 22938,10 28,02±0,10

Анализ 2101,29 2,57±0,03 17363,21 21,21±0,07

Координация 11169,16 13,64±0,09 9938,21 12,14±0,06

Инновации и внедрение 148 0,18±0,01 3724,78 4,55±0,03

Другие функции 2728,38 3,33±0,03 2316,73 2,83±0,02

Итого 81863,31 100,00 81863,31 100,00

Так в структуре затрат рабочего времени доля функций «планирование», «анализ», «инновации и внедрения» существенно возросла - соответственно с 1,07±0,01 в 2012 г. до 2,15±0,01% в 2013 г., с 2,57±0,03 до 21,21±0,07% и с 0,18±0,01 до 4,55±0,03%.

Для оценки полученного эффекта от оптимизации структуры годового бюджета времени заместителя главного врача по медицинской части и его влияния на интенсивность работы врачей-специалистов был проведен корреляционный анализ (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты корреляционного анализа влияния затрат рабочего времени заместителей главных врачей по медицинской части на интенсификацию работы врачей поликлиники__

Показатели интенсификации Коэффициенты корреляции

2012 2013

Количество законченных случаев диспансеризации 0,203 0,752*

Количество осложнений при проведении операций 0,192 0,708*

Количество пациентов направленных на реабилитацию 0,244 0,628*

Количество пациентов направленных в центр здоровья 0,237 0,645*

Количество случаев некачественного оформления медицинской документации 0,116 0,752*

Количество направлений на плановую госпитализацию 0,223 0,708*

Количество случаев расхождения диагнозов при направлении в стационар (с диагнозом стационара) 0,194 0,628*

Количество выявленных запущенных заболеваний 0,217 0,645*

Количество выявленных на ранней стадии заболеваний 0,106 0,752*

Наличие обоснованных жалоб 0,215 0,708*

Количество активно осмотренных на дому ветеранов ВОВ, одиноких и маломобильных пациентов 0,195 0,628*

Количество пациентов, направленных на флюорографию 0,201 0,645*

Количество пациентов, направленных на вакцинопрофилактику. 0,174 0,752*

Количество пациентов, направленных на скрининг по раннему выявлению сердечно- сосудистых заболеваний 0,119 0,708*

Количество пациентов, направленных на скрининг по раннему выявлению заболеваний молочных желез 0,183 0,628*

Количество пациентов, направленных на скрининг по раннему выявлению заболеваний шейки матки 0,142 0,645*

Количество пациентов, направленных на скрининг по раннему выявлению заболеваний предстательной железы 0,127 0,752*

Выполнение плана посещений 0,108 0,708*

*- все р<0,05

Установлено, что в 2012 г. (до введения оптимальной структуры годового бюджета времени) коэффициенты корреляции между суммарной величиной затрат рабочего времени на выполнение функций «планирование», «анализ», «инновации и внедрения» и показателями интенсификации имели величины, укладывающиеся в интервалОЛ < гху< 0.3, что соответствовало их оценке как слабых при использовании критериев шкалы Чеддока. В 2013 г., то есть после введения оптимальной структуры годового бюджета времени заместителя главного врача по медицинской части, коэффициенты корреляции между суммарной величиной затрат рабочего времени на выполнение функций «планирование», «анализ», «инновации и внедрения» и вышеназванными показателями уже имели величины, укладывающиеся в интервалы 0.5 < гху< 0.7 и 0.7 < гху< 0.9, что соответствовало их оценке как заметных и высоких по шкале Чеддока.

Таким образом, положительный эффект от внедрения мероприятий по оптимизации затрат рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части типовых городских поликлиник определяется изменением структуры годового бюджета времени за счет увеличения суммарной доли времени, отводимого на планирование медицинской помощи, анализ её результатов, а также осуществление инновационной и внедренческой деятельности до 27,91%, что достоверно способствовало интенсификации работы врачей-специалистов поликлиники.

ВЫВОДЫ

1. Социально-гигиеническая характеристика заместителей главного врача по медицинской части типовой городской поликлиники определяется в равной степени руководителями обоих полов, среди которых преобладают возрастные группы от 41 до 50 лет (31,67% у мужчин и 28,33% у женщин), в сферу ответственности которых входит

управление в среднем 46,13±8,33 врачами, а также организация медицинской помощи прикрепленному населению, численность которого составляет в среднем 38190,53±688,06 чел.

2. Социально-гигиенической характеристике заместителей главного врача по медицинской части типовой городской поликлиники присущи существенные различия, связанные с возрастом и полом руководителей. Средний возраст руководителей-мужчин (45,15±4,08) моложе возраста женщин (54,71±5,19 года) - р=0,032. Руководители-мужчины быстрее продвигаются по служебной лестнице: при почти одинаковом среднем стаже работы в предыдущей должности заведующего отделением, у руководителей-мужчин средний стаж работы в занимаемой должности заместителя главного врача (9,96±0,86 года) меньше, чем у женщин (11,63±1,01 года) - р=0,037. Однако руководители-женщины более образованы и чаще имеют, помимо медицинского, второе высшее образование (25,83%).

3. Анализ работы заместителей главных врачей по медицинской части городских типовых поликлиник выявил существенные различия в частоте выполнения функциональных обязанностей руководителями в зависимости от их пола и возраста. В возрастной группе 31-40 лет частота выполнения обязанностей, связанных с лечебной деятельностью, оказалась выше, чем в целом по выборке, причем у мужчин чаще, чем у руководителей-женщин. В возрастных группах старше 50 лет превалировала частота оказания функциональных обязанностей, связанных с распорядительно-контролирующей деятельностью, причем у мужчин достоверно чаще, чем у женщин.

4. Формирование годового бюджета рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части городских поликлиник имеет ряд недостатков. На организацию квалифицированной консультативной помощи больным в поликлинике и на дому затрачивается в 3,5 раза меньше времени (3777,38 мин. в год), чем на приём посетителей по вопросам качества диагностики и лечения, и в 2,2 раза меньше, чем на составление проектов распоряжений главного врача и организацию административных совещаний. Работа с жалобами населения (1880,59 мин.) занимает больше времени, чем осуществление контроля качества ведения медицинской документации (1849,51 мин.). Затраты времени на изучение и внедрение передовых форм организации лечебно-диагностической и профилактической помощи населению (32,76 мин.), проведение анализа качества и эффективности диспансеризации по терапевтическим отделениям в целом (30,38) и утверждение планов работы лечебных и диагностических отделений поликлиники (28,21 мин. в год) являются минимальными.

5. Маршрутизация функциональных обязанностей заместителя главного врача по медицинской части городской поликлиники представляет собой комплексный продукт учета затрат рабочего времени, которые отражают взаимодействие руководителя со всеми существующими информационными системами поликлиники и городского здравоохранения. Названный комплексный продукт ориентирован на решение медицинских и управленческих задач в условиях обеспечения оптимального годового бюджета рабочего времени, что подтверждено при оценке его сбалансированности.

6. Положительный эффект от внедрения мероприятий по оптимизации затрат рабочего времени заместителей главного врача по медицинской части типовых городских поликлиник определяется изменением структуры годового бюджета времени за счет увеличения суммарной доли времени, отводимого на планирование медицинской помощи, анализ её результатов, а также осуществление инновационной и внедренческой деятельности до 27,91%, что способствует интенсификации работы врачей-специалистов поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов управления здравоохранением различных уровней целесообразно использовать маршрутизацию функциональных обязанностей заместителей главных врачей по медицинской работе в качестве методического инструментария для оптимизации затрат рабочего времени названного контингента.

2. Главным врачам медицинских организаций целесообразно использовать результаты маршрутизации для разработки критериев оплаты труда своих заместителей.

3. Разработанные в процессе исследования методические рекомендации для подготовки слушателей по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации могут быть также использованы в учебном процессе других медицинских ВУЗов и включены в цикл лекций по специальности «Организация медицинской помощи» и «Экономика здравоохранения» для студентов по направлению подготовки 080200.62 «Менеджмент».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бутова В.Г. Должностная инструкция заместителя главного врача по медицинской части в современных условиях / В.Г. Бутова, К.В. Гоев // Заместитель главного врача. Приложение к журналу «ГлавВрач». - 2013- № 11- С. 2-7.

2. Гоев К.В. Основные направления деятельности заместителя главного врача по медицинской части / К.В. Гоев, Чубаха Ю.О. // Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины: Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены - 4 мая 2011 -С. 74-75.

3. Гоев К.В. Административно-управленческий учёт в деятельности заместителя главного врача по медицинской части / К.В. Гоев // Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины: Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены - 4 мая 2011 -С. 61-64.

4. Бутова В.Г. Актуальность анализа нагрузки и профессиональных обязанностей заместителей главных врачей по медицинской части поликлиник для взрослого населения / В.Г. Бутова, К.В. Гоев // Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины: Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвящённой 65-летию окончания второй мировой войны— 3 сентября 2010 -С. 117-121.

5. Бутова В.Г. Основы управления медицинской организацией / В.Г. Бутова, К.Г. Гуревич, А.К. Конаныхина, О.В. Чигринец, К.В. Гоев // - Методическое пособие для слушателей факультета последипломного образования медицинских ВУЗов. Москва. -2011,- 190 с.

6. Бутова В.Г. Оценка работы персонала заместителем главного врача по медицинской части городской поликлиники в современных условиях / В.Г. Бутова, К.В. Гоев // Проблемы управления здравоохранением. - 2012- № 4- С. 1-8.

7. Бутова В.Г. Основные направления деятельности заместителя главного врача по медицинской части городской поликлиники в современных условиях / В.Г. Бутова, К.В. Гоев // Экономика здравоохранения - 2012- № 7- С. 33-44.

8. Гоев К.В.Особенности социально-гигиенической характеристики заместителей главного врача по медицинской работе / К.В. Гоев // Фундаментальные исследования.

- 2014. - иЯЬ:Ьир:/Лу\у\у.гае.ги/Г5/?шоп1Ь=10&ор=аг11с1е5&раг1=9&зес11оп=соп1еп1 &уеаг=2014 .

9. Гоев К.В. Совершенствование деятельности заместителей главных врачей по медицинской части городских поликлиник./ К.В. Гоев // Актуальные вопросы методологии, теории и практики современной медицины: Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 130-й годовщине со дня рождения профессора А.И. Евдокимова - 5декабря 2013 -С. 48-49.

Заказ № 99-а/04/2014 Подписано в печать 28.04.2014 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru