Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике

На правах рукописи

К' « -

О Г1

л

15

ШАРАФУТДИНОВА Любовь Леонидовна

ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В КРУПНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт Петербург 2002

п Р' ■ Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Вишняков.

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник C.B. Охотников.,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Кувакин доктор медицинских наук, профессор В.И.Орел

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ РФ».

1-. ■■ ,.

' ' Г. • ■ 1 *; .

Защита диссертации состоится » _2002г. в 73 час

на заседании Диссертационного совета К.208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» по адресу: Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2, зал Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100 Санкт-Петербург, ул. Кантимировская, д. 16).

Автореферат разослан « ''У » апреля 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент

Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом медицинской помощи, так как около 80% пациентов начинают и заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Поэтому от объема и качества оказания амбулаторной помощи в значительной степени зависит уровень заболеваемости населения и потребности населения в дорогостоящем стационарном лечении (Кудрявцев Ю.Н., Шило В.Ю., 1989; Денисов И.Н. и соавт., 1997).

В связи с этим, в настоящее время большое внимание уделяется проблемам реформирования внебольничной помощи, повышению ее доступности для населения, с одной стороны, и, экономичности - с другой. В практику отечественного здравоохранения внедряются стационарозаме-щающие технологии (дневные стационары, центры амбулаторной хирургии, стационары на дому), принципы общеврачебной практики, создаются современные консультативно-диагностические центры (Загородний В.В. и соавт., 1989, Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1977; Кравченко Н.В., 2000; Ще-пин О.П., Овчаров В.К., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2001).

В условиях достаточно активного реформирования поликлинической помощи чрезвычайно важно сохранить ее профилактическую направленность и обеспечить эффективность и высокое качество. В последние годы многие исследования были посвящены вопросам контроля качества амбулаторной помощи субъектами вневедомственного звена контроля качества: лицензирующими органами, страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющими функцию страховщика (Вишняков Н.И. и соавт., 1997; Петрова Н.Г. и соавт., 1998).

Существенные изменения произошли и в системе ведомственного, в том числе внутриучрежденческого контроля качества медицинской помощи. Прежде всего, необходимо отметить повышение роли экспертной оценки. Наряду с использовавшейся в практике отечественного здравоохранения в течение многих десятилетий системой показателей, экспертная оценка, стандарты медицинского обслуживания, как основные средства контроля качества, позволили обеспечить контроль всех компонентов качества медицинской помощи: качества структуры, технологии и результата (Мыльникова И.С., 1996; Галкин P.A., 1997).

В штатное расписание лечебно-профилактических учреждений введены должности заместителей главного врача по клинико-экспертной работе, приказом МЗ РФ определены функции клинико-экспертной комиссии и заведующих отделениями, как субъектов внутриучрежденческого контроля

качества медицинской помощи. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования, посвященные изучению клинико-экспертной деятельности в амбулаторно-поликлинических учреждениях, что и обусловливает актуальность темы настоящего исследования.

Целью исследования является изучение организации клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике и разработка научно обоснованных предложений по ее совершенствованию в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить организацию клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике и ее роль в системе внутриучрежденческого контроля качества медицинской помощи.

2. Провести комплексный анализ случаев представления пациентов на клинико-экспертную комиссию и решений комиссии в течение года.

3. Проанализировать результаты одномоментного врачебного контроля, осуществляемого заведующими подразделениями и заместителем главного врача по лечебной работе.

4. Изучить результаты целевой и текущей экспертизы законченных случаев амбулаторного лечения.

5. Проанализировать случаи направления пациентов поликлиники на медико-социальную экспертизу.

, 6. Проанализировать динамику показателей деятельности поликлиники, характеризующих объем и качество оказываемой амбулаторной помощи.

7. Разработать предложения по совершенствованию организации клинико-экспертной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Научная новизна исследования обусловлена тем, что впервые проведен комплексный анализ результатов различных форм и методов клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике в течение года. Изучение организации клинико-экспертной работы, анализ результатов одномоментного врачебного контроля, текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения позволили определить частоту выявления различных дефектов ведения больных и их структуру, а также их особенности при различных видах экспертизы.

В ходе исследования изучены социально-демографический и нозологический состав пациентов, лечение которых было подвергнуто экспертизе. Результаты клинико-экспертной деятельности заместителя главного врача по лечебной работе и заведующих подразделениями базовой поликлиники анализировались в комплексе с основными показателями работы поликлиники.

Данные исследования позволили сформулировать основные направления совершенствования клинико-экспертной работы в поликлинике, касающиеся принципов отбора случаев для проведения одномоментного вра-

чебного контроля, текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения; выделения уровней экспертизы качества медицинской помощи в крупной поликлинике и распределения полномочий между ними и т.д.

Практическая значимость исследования состоит в том, что по его результатам разработана оптимальная модель организации клинико-экспертной работы в крупной территориальной поликлинике, позволяющая оценивать объем и качество амбулаторной помощи на различных этапах ее оказания. В ходе исследования разработаны и апробированы учетные статистические документы для проведения различных видов экспертизы, в том числе: «Карта одномоментного врачебного контроля и консультаций», «Карта экспертной оценки случая направления пациента на МСЭ», «Карта экспертной оценки законченного случая лечения», «Карта экспертной оценки случая представления пациента на КЭК». Для обработки первичных учетных статистических документов разработана специальная автоматизированная система.

Результаты исследования используются в деятельности Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга, территориальных поликлиник, страховых медицинских организаций. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и в Институте реформ здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на 4-й международной конференции по лазеротерапии (Рига, 1995 г.), на Всероссийской конференции организаторов здравоохранения (Саратов, 1998 г.), 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО Медсоцэкономинформ (Москва, 1999 г.), на заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» (1998, 2002 гг.). Результаты исследования представлены в 6 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты работы клинико-экспертной комиссии, одномоментного врачебного контроля целевой и экспертизы законченных случаев амбулаторного лечения

2. Анализ показателей деятельности поликлиники, характеризующих объем и качество оказания амбулаторной помощи.

3. Основные направления совершенствования клинико-экспертной работы в крупной поликлинике.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы, приложений и материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 12 рисунками. Список литературы содержит 246 источников, в том числе 98 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель И задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. ,.-первой главе диссертации представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам развития амбулаторной помощи и обеспечения ее эффективности и качества.

„, Во второй главе излагается методика исследования, выполненного на , базе крупной городской территориальной поликлиники, обслуживающей 127129 жителей. В состав поликлиники на правах подразделений входят два поликлинических отделения для взрослого населения, два детских по-диклинических отделения и женская консультация.

Для выполнения исследования была составлена специальная программа, позволившая изучить результаты различных видов клинико-экспертной работы заместителей главного врача и заведующих подразделениями поликлиники. В ходе исследования сплошным методом были изучены все случаи направления пациентов на клинико-экспертную комиссию в течение 2000 года. Всего было проанализировано 3664 случая освидетельствования пациентов клинико-экспертной комиссией базовой поликлиники. С использованием выборочного метода было изучено 11237 случаев одномоментного, врачебного контроля. В соответствии с «Положением о ведомственном контроле», утвержденным приказом МЗ РФ ц ФФ ОМС № 363/77 от 24.10.96 г., большое внимание в деятельности заместителей главного врача и заведующих отделениями должно уделяться проведению целевой и текущей экспертизы законченных случаев лечения. Поэтому был проведен комплексный анализ 6846 законченных случаев амбулаторного лечения и 2451 случая направления пациентов на медико-социальную экспертизу.

В настоящее время используются три основных средства контроля качества: экспертная оценка, стандарты и показатели работы лечебно-профилактического учреждения. Ввиду отсутствия федеральных технологических стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях возрастает роль экспертной оценки и показателей деятельности учреждений здравоохранения. В связи с этим, наряду с анализом результатов экспертной деятельности в базовой поликлинике, были изучены основные показатели работы поликлиники, характеризующие объем и качество оказываемой амбулаторной помощи (общая и первичная заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, показатели диспансеризации, показатели работы вспомогательных лечебных и диагностических подразделений и др.). Показатели рассчитывались по данным, представленным в отчетных документах базовой поликлиники: в форме-30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»; форме-17 «Сведе-

ния о медицинских кадрах»; форме-16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности»; форме -12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения». Показатели рассчитывались и анализировались в динамике за 5 лет. Всего изучено 20 отчетных статистических документов.

Общее число наблюдений составило 24218 единиц.

При проведении исследования использовались историко-аналитический метод, метод экспертной оценки, современные статистические методы, в том числе расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, расчет показателей динамического ряда с выравниванием динамического ряда методом наименьших квадратов, корреляционный анализ.

В третьей главе представлены результаты деятельности клинико-экспертной комиссии базовой территориальной поликлиники за 2000 год. Несмотря на многообразие функций, регламентированных Положением о клинико-экспертной комиссии, утвержденным приказом МЗ РФ от 13.01.1995г. № 5, в большинстве случаев (96%) направление пациентов на КЭК было обусловлено необходимостью продления листка нетрудоспособности. Незначительную долю составили случаи, когда причиной проведения экспертизы были: предстоящее направление пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭ) - 1,9%; необходимость консультации, в том числе в конфликтных ситуациях - 1,8% и, наконец, получение разрешения на выдачу листка нетрудоспособности - 0,3%.

Наибольшую долю всех случаев представления пациентов на КЭК составили случаи временной утраты трудоспособности с длительностью до 30 дней (54,6%). Более чем в каждом четвертом случае (28,6%) длительность ВУТ составила от 31 дня до 60 дней. Значительно меньший удельный вес имели представленные на КЭК пациенты с длительностью временной нетрудоспособности от 61 дня до 90 дней (8,8%), от 91 дня до 120 дней(4,2%) и более 120 дней (3,8%).

Качество и объективность медицинской экспертизы в значительной степени зависит от формы ее проведения. Безусловно, оптимальным вариантом является очное освидетельствование пациента членами комиссии, позволяющее провести тщательный осмотр. Тем не менее, по различным причинам 17,9% всех случаев экспертизы осуществлялось комиссией заочно, в том числе 15,1% - в поликлинике и 2,8% - на дому. Большинство случаев заочного освидетельствования было обусловлено двумя причинами: либо требовалось разрешение на оформление листка нетрудоспособности, либо пациент представлялся на КЭК повторно, а предыдущая экспертиза осуществлялась при очном освидетельствовании.

В соответствии с действующими инструкциями пациент должен представляться лечащим врачом на КЭК не позднее, чем на 30-ый день времен-

ной утраты трудоспособности. В случае длительной нетрудоспособности повторное направление на КЭК должно осуществляться через каждые 30 дней. Результаты исследования показали, что большинство пациентов (88,6%) направлялись на КЭК вполне своевременно, однако, почти каждый 10-ый пациент (11,4%) направлен на комиссию с опозданием. Наибольший удельный вес несвоевременных случаев направления на КЭК выявлен сре-. ди пациентов со сроками ВУТ от 31 дня до 60 дней (22,3%) и от 61 до 90 дней (11,4%). Таким образом, одной из задач председателя КЭК является усиление контроля своевременности повторного направления пациентов на комиссию.

Клинико-экспертная комиссия является важным звеном в системе ведомственного контроля качества медицинской помощи. Как правило, на клинико-экспертную комиссию направляются пациенты с достаточно длительными сроками ВУТ. Поэтому, чрезвычайно важно при комиссионном осмотре пациента определить качество и своевременность лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых лечащим врачом. В большинстве случаев (93,9%) по мнению КЭК, обследование пациентов проводилось своевременно, в 5,9% случаев некоторые виды обследования выполнены несвоевременно, и в 0,2% все диагностические мероприятия проведены несвоевременно. Достаточно высоким оказался и удельный вес пациентов, обследование которых было выполнено в полном объеме - 94,0%. Вместе с тем, у 5,8% больных обследование было не вполне адекватным и у 0,2% оно было признано неадекватным.

Большинство пациентов, представленных на КЭК, получило адекватное лечение (95,8%), причем, в большинстве случаев (96%) оно назначалось лечащим врачом своевременно.

Большое внимание при проведении экспертизы в базовой поликлинике уделяется качеству оформления медицинской документации. Важно отметить, что даже в поликлинике, в которой налажен систематический контроль качества оказания медицинской помощи, замечания к заполнению медицинской документации отсутствовали лишь в 86,9% всех случаев проведения КЭК, в 12,0% имели место отдельные замечания, а в 1,1% -оформление медицинской документации не соответствовало установленным требованиям.

Анализ структуры решений клинико-экспертной комиссии свидетельствует о том, что в большинстве случаев (80,1%) по решению КЭК листок нетрудоспособности продлевался для продолжения лечения; в 13% листок нетрудоспособности продлевался на определенный срок с последующей выпиской к труду; в 4,6% листок нетрудоспособности продлевался до проведения медико-социальной экспертизы. Незначительную долю составили пациенты, которым листок нетрудоспособности был продлен до плановой госпитализации (1,0%) или до последующей явки в другое лечебно-

профилактической учреждение (0,9%), а также пациенты, которым листок нетрудоспособности продлевался по решению бюро МСЭ (0,1%), и пациенты, которые по результатам комиссионного освидетельствования были признаны трудоспособными и выписаны к труду (0,3%).

Анализ частоты выявляемых членами КЭК дефектов показал, что наиболее часто выявляются дефекты в оформлении медицинской документации (13,1%) и несоблюдение сроков направления пациентов на КЭК (11,4%). Значительно реже экспертами высказывались замечания, касающиеся несвоевременного обследования (6,1%), неадекватности лечения и обследования (4,2% и 6,0%), отсутствия комплексного подхода к лечению больного (4,3%) и несвоевременности проведения лечебных мероприятий (4,0%).

Четвертая глава посвящена анализу результатов одномоментного врачебного контроля (ОВК), текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения.

В связи с увеличением срока, в течение которого лечащему врачу дано право единолично продлевать листок нетрудоспособности, в поле зрения КЭК практически не попадают случаи лечения с небольшой длительностью временной утраты трудоспособности. Кроме того, в связи с традиционной ориентацией деятельности КЭК на освидетельствование работающих пациентов, заболевания у которых сопровождаются временной нетрудоспособностью, экспертами КЭК крайне редко оценивается качество амбулаторного лечения неработающих пациентов и, прежде всего, пенсионеров и инвалидов. В то же время от качества и объема медицинской помощи, предоставляемой данным контингентам больных в поликлинике, в значительной степени зависит их потребность в дорогостоящем стационарном лечении. Поэтому, в современных условиях в системе внутриучрежденческого контроля качества амбулаторной медицинской помощи большая роль должна отводиться одномоментному врачебному контролю и оценке качества ведения больных лечащими врачами при проведении консультаций заведующими отделениями. Значимость одномоментного врачебного контроля обусловлена и тем, что в большинстве случаев эта форма контроля проводится в начальные сроки лечения, и в связи с этим появляется возможность осуществлять коррекцию лечебно-диагностических мероприятий в первые дни заболевания.

Данные исследования показали, что более половины всех случаев ОВК и консультаций заведующих отделениями (57,9%) проводились в первый день обращения пациента к врачу, 17,1% - во второй, 7,5% - на третий день, 6,3% на четвертый и 4,4% на пятый день после первого обращения больного к врачу по поводу острого или обострения хронического заболевания. Лишь 6,8% случаев ОВК и консультирования выполнены в более поздние сроки. Следует отметить, что механизм проведения одномомент-

ного контроля отличается от порядка проведения клинико-экспертной комиссии не только тем, что одномоментный врачебный контроль осуществ--¡■Чляется не комиссионно, а единолично заведующими отделениями. Боль-1 шинство случаев ОВК и консультаций (71,9%) проведено заочно, то есть по данным медицинской документации, лишь 27,5% проведено очно в поликлинике и 0,6% очно на дому у пациента. Следует также подчеркнуть, что доля очных консультаций в поликлинике более, чем в три раза превышает ; долю случаев ОВК, проведенных очно в поликлинике (соответственно 1 61,7% и 19,5%; р>0,01), а удельный вес заочных ОВК более, чем в два раза г выше, чем удельный вес заочных консультаций (80,3% и 36,5%; р<0,01).

Одним из важнейших вопросов, решаемых при проведении одномо-■ ментного контроля, является определение обоснованности оформления листка нетрудоспособности лечащим врачом. Результаты исследования показали, что практически во всех случаях проведения одномоментного ■контроля (99,8%) листки нетрудоспособности выдавались обоснованно.

Большое внимание в ходе проведения одномоментного контроля и консультирования пациентов уделялось качеству оформления амбулаторных карт. Необходимо подчеркнуть, что лишь в 68,1% случаев проведения ОВК " И консультаций у эксперта не возникло никаких претензий к оформлению ' медицинской документации, в 30,2% случаев имели место некоторые замечания, а в 1,7% случаев ОВК и консультирования больных оформление медицинских карт было признано неудовлетворительным.

При проведении консультаций и одномоментного врачебного контроля оценивалось и качество диагностики. Несмотря на то, что в 99,2% случаев имело место совпадение диагноза лечащего врача и эксперта, почти в каждом шестом случае обследование было дополнено. Дополнения к лечению были высказаны в 3,0% случаев ОВК и консультаций. Значительное влияние на объем рекомендаций по поводу дальнейшего ведения больного оказали место и характер проведения ОВК и консультирования. Так, при проведении ОВК и консультаций очно в поликлинике, обследование было дополнено почти в каждом четвертом случае (23,7%). При очном контроле и очном консультировании на дому рекомендации по дополнению обследования были дань* более, чем в каждом третьем случае (38,3%). В то же время, при проведении заочных консультаций и заочного одномоментного контроля, лишь в 12,0% было рекомендовано дополнить обследование.

Аналогичная тенденция выявлена и при анализе качества лечения пациентов на дому и в поликлинике при очном и заочном контроле. Наименьший удельный вес консультаций и случаев ОВК, сопровождавшихся рекомендациями по дополнению лечения, выявлен при заочном их проведении (1,7%). Вместе с тем, почти 1/3 (30,0%) очных консультаций и случаев ОВК, выполненных на дому у пациентов, включали рекомендации, дополнявшие назначенное ранее лечение. Значительно ниже был уровень

данного показателя при очном консультировании и очном одномоментном контроле в поликлинике - 5,9% (р<0,01).

В целом на 100 случаев ОВК экспертами высказано 50,2- замечания. Наиболее часто отмечались недостатки ведения медицинской документации (31,9%), в два раза реже - недостатки в обследовании пациентов (15,3%) и достаточно редко замечания экспертов касались адекватности лечения (3,0%).

Среди важнейших форм экспертной . работы в лечебно-профилактических учреждениях необходимо отметить и экспертизу законченных случаев лечения, которая позволяет в максимальной степени оценить практически все компоненты качества ведения больного в.течение всего периода амбулаторного лечения. Анализ результатов экспертной оценки законченных случаев лечения свидетельствует о том, что наиболее часто заведующие подразделениями поликлиники выявляли дефекты, в оформлении медицинской документации (27,0%). В расчете на 100 случаев экспертизы выявлено 25,1 случая неадекватного обследования. Кроме того, достаточно часто (20,1%) фактические сроки лечения существенно отличались как от средних сроков лечения больных с данным заболеванием в базовой поликлинике, так и от ориентировочных сроков лечения, рекомендованных Министерством здравоохранения РФ. Почти с такой же частотой (17,1%) выявлялись нарушения инструкций по оформлению временной нетрудоспособности, по проведению диспансеризации и др. Значительно реже эксперты отмечали неадекватность проведённого лечения (3,5%) и недостаточное обоснование заключительного диагноза (3,7%).

Таким образом, при данной форме контроля частота выявляемых дефектов существенно превышает частоту выявления аналогичных дефектов при проведении КЭК и ОВК, что является вполне закономерным. При направлении пациента на КЭК лечащие врачи уделяют большее внимание и качеству обследования, и качеству лечения, и качеству оформления медицинской документации. ' —

Одномоментный врачебный контроль, как уже отмечалось, проводится в первые дни обращения пациента в поликлинику, и эксперты, безусловно, учитывают, что проведение полного объема лечебно-диагностических мероприятий в первые дни лечения больного в поликлинике практически невозможно. • '

В пятой главе представлен анализ показателей деятельности поликлиники, характеризующих объем и качество оказания амбулаторной медицинской помощи в динамике за 5 лет. К таким показателям, прежде всего, относится общая и первичная заболеваемость населения. Данные исследования показали, что в 2000г. по сравнению с 1996г. общая заболеваемость детского населения увеличилась с 1509,9°/00 до 1706,8о/оо (+13,0%), заболеваемость подростков - с 1170,2°/оо до П96,0700 (+2,2%) и заболеваемость

взрослого населения увеличилась с 556,7°/оо ДО 794,5°/0о (+40,2%). В целом заболеваемость населения увеличилась с 780,4°/оо в 1996г. до 962,4700 в 2000г. Необходимо отметить, что и на уровень и на структуру заболеваемости населения существенное влияние оказывает не только возрастно-половой состав населения, но и проведение реорганизационных мероприятий в ЛПУ. Так, централизация детских травматологических пунктов и исключение данного подразделения из состава базовой поликлиники привело к сокращению уровня травматизма, регистрируемого в базовой поликлинике с 231,87оо до 3,2°/00 и, соответственно к изменению структуры заболеваемости детского населения.

Результаты деятельности клинико-экспертной комиссии, одномоментного врачебного контроля, экспертизы законченных случаев лечения свидетельствуют о том, что одним из дефектов ведения больных в поликлинике является неполный объем обследований. Анализ данных годовых отчетов показал, что в 2000г. по сравнению с предыдущим 1999г. существенно сократился объем исследований и число исследований в расчете на 100 посещений, в том числе рентгенологических — с 8,4 до 6,6; ультразвуковых - с 3,4 до 2,6. Имеет место и некоторое сокращение числа физиотерапевтических процедур в расчете на 100 посещений: с 49,6 в 1999г. до 37,4 в 2000г. Поэтому, одной из важнейших задач заведующих подразделениями, является обеспечение постоянного контроля за своевременным назначением и выполнением необходимого перечня диагностических исследований и лечебных мероприятий при амбулаторном лечении.

Для выполнения этой задачи необходимо формирование комплексной системы контроля качества, основанной на экспертной оценке случаев амбулаторного лечения, как в период его проведения, так и по окончании лечения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что для обеспечения комплексности и объективности контроля качества медицинской помощи целесообразно осуществлять следующие виды экспертной деятельности:

1) освидетельствование пациентов клинико-экспертной комиссией;

2) одномоментный врачебный контроль;

3) целевую экспертизу законченных случаев лечения;

4) текущую экспертизу законченных случаев лечения.

Причем, первые два вида экспертизы позволяют выявить дефекты непосредственно в период лечения и обследования пациентов, что, безусловно, имеет большое значение и оказывает существенное влияние на эффективность и сроки лечения. Однако, и экспертиза законченных случаев лечения, несмотря на то, что в данном случае практически отсутствует возможность вмешательства эксперта в лечебно-диагностический процесс в конкретном случае амбулаторного лечения пациента, играет весьма значи-

тельную роль. По результатам текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения можно определить не только наиболее часто встречающиеся дефекты, но и выявить степень их влияния на длительность и исход заболевания. Кроме того, становится возможным определение уровня теоретической подготовки и практических навыков лечащих врачей по различным разделам медицины.

При проведении различных видов экспертизы отличаются не только сроки лечения, в период которых осуществляется экспертная оценка, но и нозологический состав случаев заболеваний, подвергнутых экспертному контролю. Так, из числа пациентов, прошедших КЭК, наибольший удельный вес составили пациенты с болезнями органов кровообращения (26,8%), органов пищеварения (12,5%) и травмами (11,4%). Из числа случаев амбулаторного лечения, подвергнутых одномоментному врачебному контролю, наибольшую долю (61,2%) составили случаи лечения больных с болезнями органов дыхания, болезнями органов кровообращения (16,9%) и нервной системы (9,3%). Среди законченных случаев лечения, прошедших экспертизу, более половины (51,9%) составили случаи лечения больных по поводу болезней органов дыхания, значительную долю составили случаи заболеваний органов кровообращения и костно-мышечной системы (соответственно 12,8% и 10,1%).

Следует отметить, что если случаи направления пациентов на клинико-экспертную комиссию регламентированы соответствующими приказами Министерства здравоохранения РФ, то при проведении одномоментного врачебного контроля, целевой и текущей экспертизы законченных случаев лечения необходимо сформировать репрезентативную выборку случаев амбулаторного лечения. Так, при отборе случаев лечения больных для проведения одномоментного врачебного контроля важно учитывать уровень,и структуру общей и первичной заболеваемости. Максимальное внимание должно уделяться контролю качества лечения больных молодыми специалистами.

Целевая экспертиза законченных случаев лечения должна охватывать все случаи лечения инфаркта миокарда, пневмонии, ангины, злокачественных новообразований, случаи расхождения диагнозов поликлиники и стационара, осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность и случаи лечения, сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников, а также случаи лечения с длительной или, наоборот, кратковременной продолжительностью временной нетрудоспособности.

При проведении текущей экспертизы законченных случаев лечения целесообразно формировать выборку с учетом уровня и структуры общей и первичной заболеваемости в различных возрастных группах населения.

Целесообразно разделение полномочий по контролю качества медицинской помощи между заведующими отделениями и заместителями глав-

ного Врача. Заведующими отделениями преимущественно должен осуществляйся одномоментный врачебный контроль и текущая экспертиза законченных случаев лечения. Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе должен осуществлять экспертную оценку случаев представления пациентов на КЭК и целевую экспертизу случаев направления на медико-социальную экспертизу, а также текущую экспертизу законченных случаев лечения больных, заболевание у которых сопровождалось временной нетрудоспособностью. Заместитель главного врача по лечебной работе должен осуществлять текущую экспертизу законченных случаев лечения, а также целевую экспертизу случаев лечения, сопровождавшихся жалобами пациентов, случаев расхождения диагнозов поликлиники и стационара, случаев первичного выхода на инвалидность, развития тяжелых осложнений, случаев лечения с летальным исходом, а также законченных случаев лечения больных ангиной, острой пневмонией, злокачественными новообразованиями, инфарктом миокарда.

Таким образом, модель организации клинико-экспертной работы, сформированная и апробированная в крупной территориальной поликлинике, в максимальной степени позволяет обеспечить непрерывность и объективность контроля качества амбулаторной помощи и возможность комплексной оценки основных элементов лечебно-диагностической помощи в конкретных случаях лечения больных с различными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. В условиях формирования комплексной системы контроля качества медицинской помощи, включающей ведомственное и вневедомственное звено, повышается роль экспертной оценки, позволяющей анализировать эффективность и качество лечебно-диагностической помощи в конкретных случаях лечения больных. В связи с отсутствием федеральных стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, до настоящего времени используется нестандартизованная экспертная оценка случаев лечения больных, основанная на квалификации и практическом опыте экспертов.

2. Изучение случаев направления пациентов на клинико-экспертную комиссию показало, что в большинстве случаев (96,0%) причиной направления больного на КЭК является необходимость продления листка нетрудоспособности. Важно также отметить, что значительный удельный вес среди пациентов, освидетельствованных клинико-экспертной комиссией, составили больные с длительными сроками временной нетрудоспособности: в 45,4% длительность ВУТ на момент проведения КЭК составила бо-

лее 30 дней. Важно также отметить, что по разным причинам более, чем каждый десятый пациент был направлен на КЭК с опозданием.

3. Результаты исследования показали, что в расчете на 100 случаев представления пациентов на КЭК членами комиссии было высказано 49,1 замечаний. Наиболее часто высказывались замечания, касающиеся несвоевременного направления на комиссию (11,4%) и некачественного оформления медицинской документации (13,1%). Значительно реже члены КЭК отмечали несвоевременное проведение диагностических исследований (6,1%), неадекватность лечения и обследования (соответственно 4,2%' и 6,0%), отсутствие комплексности терапии (4,3%) и несвоевременность ее назначения (4,0%).

4. Важной формой контроля качества амбулаторного лечения является одномоментный врачебный контроль, осуществляемый, как правило, в первые дни лечения больного. Более половины (57,9%) всех случаев ОВК в базовой поликлинике выполнялось в день первого обращения пациента в поликлинику по поводу острого или обострения хронического заболевания. В целом, на 100 случаев ОВК экспертами было высказано 50,2 замечания. Наиболее часто отмечались недостатки в ведении медицинской документации (31,9%), значительно реже - недостатки в обследовании (15,3%) и в лечении (3,0%).

5. Следует подчеркнуть, что удельный вес случаев ОВК, сопровождавшихся рекомендациями экспертов по дополнению лечения и обследования, существенно зависит от места и формы проведения контроля. Так, если при заочном проведении ОВК, дополнения к обследованию были рекомендованы в 12,0% случаев, то при очном контроле в поликлинике - в 23,7%, а при очном контроле на дому - в 38,3%. При заочном контроле лишь в 1,7% случаев лечение было дополнено, при очном контроле в поликлинике — в 5,9%, а при очном проведении ОВК на дому - в 30,0% случаев.

6. В системе внутриучрежденческого контроля качества медицинской помощи важная роль отводится экспертизе законченных случаев лечения. Результаты исследования показали, что при данной форме экспертизы частота выявления различных дефектов составили 96,5 дефектов на 100 экспертиз. Чаще всего эксперты выявляли недостатки ведения медицинской документации (27,0%), неадекватное обследование (25,1%) и существенное отличие фактических сроков лечения от средних сроков лечения, рекомендованных Министерством здравоохранения РФ (20,1 %).

7. Система внутриучрежденческого контроля качества оказания медицинской помощи наряду с различными видами экспертизы включает и анализ показателей деятельности учреждения. Причем, важно оценивать не только их уровень в настоящее время, но и динамику показателей, и факторы, влияющие на уровень показателей. Изучение показателей общей заболеваемости населения, обслуживаемого в базовой поликлинике, свидетель-

ствуют о негативной динамике — увеличении данного показателя во всех возрастных группах населения. В наибольшей степени произошло увеличение показателя общей заболеваемости среди взрослого населения: с 566,7°/00 в 1996г. до 794,5°/00 в 2000г. (+40,0%).

8. Одним из дефектов ведения больных в поликлинике, наиболее часто регистрируемым при экспертной оценке случаев амбулаторного лечения, является невыполнение необходимого объема обследования. Анализ показателей деятельности диагностических подразделений также свидетельствует о сокращении числа различных исследований в расчете на 100 посещений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. С целью обеспечения непрерывности и объективности, система контроля качества амбулаторной помощи должна включать не только анализ показателей деятельности поликлиники, но и различные формы экспертной оценки, в т.ч. экспертную оценку качества ведения пациентов, направляемых на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу, одномоментный врачебный контроль, целевую и текущую экспертизу законченных случаев амбулаторного лечения.

2. При отборе случаев амбулаторного лечения для проведения одномоментного врачебного контроля, текущей и целевой экспертизы законченных случаев лечения целесообразно использовать разработанные и апробированные в ходе выполнения данного исследования принципы формирования выборки, обеспечивающие ее репрезентативность.

3. Целевой экспертизе должны подвергаться не только случаи летальных исходов, возникновения тяжелых осложнений, случаи расхождения диагнозов поликлиники и стационара, случаи лечения больных, сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников, но и все случаи лечения больных в поликлинике по поводу инфаркта миокарда, пневмонии, ангины, злокачественных новообразований, а также случаи лечения с короткими или очень длительными сроками временной нетрудоспособности.

4. Методика формирования выборки для проведения текущей экспертизы, разработанная при проведении данного исследования, с учетом уровня и структуры заболеваемости населения в разных возрастных группах населения, и система автоматизированной обработки данных может быть использована и в других амбулаторных учреждениях (поликлиниках, медсанчастях, женских консультациях, диспансерах), а также при проведении экспертизы экспертами страховых медицинских организаций.

5. В связи с тем, что при проведении очного одномоментного контроля случаев лечения больных, выявляется значительно больше дефектов обсле-

дования и лечения, чем при заочной форме его проведения, необходимо увеличить количество случаев очного одномоментного врачебного контроля, т.к. это позволяет осуществить коррекцию лечебно-диагностического процесса в первые дни обращения пациента за медицинской помощью.

6. Для оценки объема и качества лечения пациентов, направленных на КЭК, проведения одномоментного врачебного контроля, текущей и целевой экспертизы, могут применяться разработанные и используемые в течение трех лет в базовой поликлинике учетные статистические документы, в т.ч. «Карта экспертной оценки случая представления пациента на КЭК», «Карта одномоментного врачебного контроля и консультаций», «Карта экспертной оценки случая направления пациента на МСЭ», «Карта экспертной оценки законченного случая лечения».

7. Результаты экспертной деятельности заместителей главных врачей, заведующих подразделениями должны не только обсуждаться на совещании заведующих и врачебных конференциях. По результатам экспертной оценки случаев лечения больных и выявления дефектов должны: приниматься соответствующие управленческие решения, касающиеся дисциплинарных взысканий, депремирования врачей, допускающих ошибки и дефекты при лечении больных, обращения руководства учреждений в аттестационную комиссию для решения вопроса о лишении соответствующего врача-специалиста квалификационной категории. Кроме того, должны применяться и различные виды поощрения врачей, не допускающих дефектов при лечении больных.

8. Объем экспертной работы и ее качество должны учитываться при оценке деятельности руководителей подразделений и заместителей главного врача, в т.ч. для решения вопроса о присвоении квалификационной категории, установлении персональных доплат к должностному окладу и применении других форм материального и морального поощрения руководителей подразделений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрашевич В.А., Прочуханов P.A., Шарафутдинова JI.JI., Корюкина Э.В., Хомяков П.А. Разработка и внедрение методики когерентной стабилизации систем регуляции на базе низкоинтенсивного лазерного излучения при основных вариантах клинической патологии // Сб. научных трудов 4-й международной конференции по лазеротерапии. — Рига, 1995 г. - С. 98.

2. Проус А.Р., Хомяков П.А., Шарафутдинова Л.Л., Пенюгина E.H. Важнейшие принципы организации клинико-экспертной работы в территориальном медицинском объединении // Социально-экономические пробле-

мы довременного здравоохранения: Материалы Всероссийской конференции организаторов здравоохранения (Саратов ЗОноября - 1 декабря 1998). -Саратов, 1998.-С. 190-191. . . ч

3. Петрашевич В.А., Хомяков П.А., Петрова Н.Г., Шарафутдинова Л.Л. О новом опыте работы неотложной помощи // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения: Материалы Всероссийской конференции организаторов здравоохранения (Саратов ЗОноября — 1 декабря 1998). - Саратов, 1998. - С. 192-193.

4. Хомяков П.А., Шарафутдинова Л.Л. О состоянии преемственности в работе участковой службы и неотложной помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов - вып. 4. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 1999. —С. 119-122.

5. Вишняков Н.И., Петрашевич В.А., Петрова Н.Г., Проус А.Р., Шарафутдинова Л.Л., Хомяков П.А. Автоматизированная система контроля уровня организации и качества внебольничной медицинской помощи населению // Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации: Материалы 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО Медсоцэкономинформ. (Москва, 27-28 мая 1999) -М., 1999.-С. 106-108.

6. Вишняков Н.И., Петрашевич В.А., Петрова Н.Г., Проус А.Р., Хомяков П.А., Шарафутдинова Л.Л. Медико-социальная характеристика лиц, перенесших инфаркт миокарда // Социальная медицина на рубеже XXI века. - Краснодар: КГМА., 1999. - С. 49-50.