Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая эффективность и влияние на качество жизни усовершенствованного терапевтического обучения больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

КОДРЯНУ Лариса Ивановна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005

Работа выполнена на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

доктор медицинских наук,

профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Полятыкина Тамара Семеновна

доктор медицинских паук,

профессор Коршунов Николай Иванович

Ведущая организация —

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 7О » января 2006 года в ¡7_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « /Г » декабря 2005 года.

Ученый секретарь диссер!анионного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертония (АГ) - одна из ведущих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения. Основная цель лечения больных АГ - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Одним из важнейших условий последнего является достижение целевого уровня АД. По эпидемиоло! ическим данным, эффективный контроль АГ достигается редко (ОгановР.1 ., 2002; ШальноваС.А.,

В настоящее время признано, что для успешного лечения АГ необходима достаточная информированность больных о своем заболевании и методах его кошроля, что обеспечивается терапевтическим обучением пациентов с АГ. В нашей стране разработана структурированная (типовая) программа обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с АГ», утвержденная Министерством здравоохранения Российской Федерации. Продемонстрирована клиническая эффективность обучения больных АГ (Поздняков Ю.М., 2002; Балкаров И.М., 2002). Целевой уровень АД достигается у 48-54% больных, прошедших обучение (Шапиро И А., 2002; Калинина A.M., 200J), и даже у 98% больных (Бакшеев В.И., 2002). Однако опыт проведения типового обучения показал, что только одного информирования пациентов об АГ для достижения желаемой цели недостаточно, так как полученный клинический эффект является краткосрочным, а мотивация больных АГ к модификации образа жизни и пожизненному медикамешозному лечению своею заболевания -неустойчивой (Калинина A.M., 2004).

Для достижения изменений поведения пациентов в отношении контроля заболевания важны не только содержание подаваемой пациентам информации, но и методы ее донесения (Калинина A.M., 2003; ВОЗ, 2003). Как показывает опыт работы Школы для больных сахарным диабетом, обучение больных приводит к достижению стойкого клинического эффекта, коюрый напрямую зависит 01 формы преподавания (Дедов И.И., 2003). Среди современных методов преподавания наиболее эффективным является личное гно-ориентированное обучение, основанное на моделировании жизненных ситуаций, использовании собственного опыта обучающегося и обеспечении групповой поддержки (Якиманская И.С., 1995).

Высказываются предположения, что пролонгированные формы терапевтического обучения больных АГ могут быть более эффективными, чем кратковременное обучение в «Школе здоровья для пациентов с АГ» (ШутемоваЕ.А., 2004). На основании вышеизложенного можно предположить, что совершенствование методики обучения больных АГ будет способствовать повышению его эффективности.

2003).

РОС. НАЦИОНАЛ! I БИБЛИОТЕКА

Цель научного исследования — усовершенствован, типовую структурированною программу обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» и оценить ее клиническую, медико-социальную эффективность и влияние на качество жизни пациентов для улучшения контроля заболевания.

Задачи научного исследования

1. На основании оценки клинической и медико-социальной эффективности обучения больных в «Школе здоровья» по типовой структурированной программе, а также изучения его влияиия на качество жизни определить возможности совершенствования терапевтическою обучения пациентов с артериальной гипертонией.

2. Усовершенствовать способ типового обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» путем введения личностно-ориентированного подхода в преподавании и пролонгирования обучения в течение года, оценить его клиническую и медико-социальную эффективность, влияние на качес(во жизни пациентов.

3. Сравнить результаты типового и усовсршенспзованного способов обучения больных артериальной гипертонией по параметрам их информированности о заболевании, сформированпости навыков самоконтроля артериальной гипертонии и мотивации больных к длительному лечению заболевания.

4. Сопоставить книническую и медико-социальную эффективность типового структурированного и усовершенствованного способов обучения больных артериальной гипертонией для определения места последнего в системе терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что обучение больных ар1ериальной [ипертонией по типовой структурированной профамме, являясь клинически эффективным, недостаточно влияе! на формирование устойчивой мотивации пациентов к лечению заболевания и не способствует длительному сохранению дос|игнутого уровня их информированности об артериальной гиперюнии.

На основании клинической и медико-социальной эффекшвности усовершенствованного способа обучения больных артериальной гипертонией, продемонстрированы пути совершенствования типового структурированного обучения, заключающиеся во введении личностно-ориентированного подхода в преподавании и его пролонгировании н течение года.

Установлено преимущество усовершенствованного способа обучения больных артериальной Iипертонией перед типовым структурированным по

параметрам его клинической и медико-социальной эффективности, влиянию на качество жизни больных.

Показано повышение информированности пациентов об артериальной гипертонии, степени сформированности навыков самоконтроля заболевания и уровня положительной мотивации больных к длительному лечению артериальной гипертонии.

Впервые получены данные об уровне мотивации больных артериальной гипертонией к длительному лечению заболевания.

Практическая значимость результаюв исследования

Предложен усовершенствованный способ обучения больных артериальной гипертонией, который позволяет повысить эффективность лечения этой категории пациентов. Доказано, что использование личностно-ориентированно! о подхода в обучении больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе и организация пролонгирования обучения в течение года приводит наряду с длительно сохраняющимся высоким уровнем информированности пациентов об артериальной гипертонии к стойкому формированию навыков самоконтроля заболевания и повышению мотивации больных к длительному лечению артериальной гипертонии.

Разработан способ комплексной оценки готовности больных к контролю заболевания, включающей информированность пациентов об артериальной гипертонии, навыки самоконтроля заболевания и мотивацию к длительному лечению артериальной гипертонии.

Внедрен способ балльной оценки информированности об артериальной гипертонии и навыков самоконтроля заболевания с выделением 4 степеней их сформированное! и и описанием содержательной наполненности каждой степени для определения результативности обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией».

Предложена и апробирована методика изучения скрытой мотивации больных к длительному лечению артериальной гипертонии.

Положения, выносимые на защигу

1. Обучение больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» по типовой структурированной профамме может быть усовершенствовано путем введения личностно-ориентированного подхода в преподавании и пролонгирования обучения в течение года.

2. Усовершенствованный способ обучения больных артериальной гипертонией имеет преимущества перед типовым структурированным обучением в виде большей частоты дооижения целевою уровня АД, модификации ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, регресса признаков сердечно-сосудистого ремоделироваиия, повышения приверженности медикаментозному лечению, снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни больных. Повышение клинической эффективности усовершенствованною способа

обучения больных артериальной гипертонией по сравнению с обучением по i и новой структурированной программе обеспечивается сохранением высокого уровня их информированности о заболевании, большей сформированностью навыков самоконтроля артериальной гипертонии и устойчивой положительной мотивацией пациентов к длительному лечению заболевания.

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованный способ обучения пациенюв в «Школе здоровья для больных артериальной гипертонией» внедрен в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» г Иваново. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВГЮ «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Опубликованы методические рекомендации для врачей «Терапевтическое обучение больных: методика работы «Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией».

Апробация результатов исследования

Результаты исследования были преде твлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2004); Всероссийских научно-практических конференциях «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003), «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003); II Всероссийском съезде геронтологов (Москва, 2003); Четвертом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003); Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004); Международных конгрессах «Hypertension- from Korotkov to present days» (С.-Псгербург, 2005), «Паллиативная медицина и реабилтация» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005); Научной конференции РКППК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005); на итоювых конференциях Научного общества молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2003, 2004).

По материалам диссертации опубликованы 22 печатные рабош

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 сфаницах машинописною (скста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы представлен 233 наименованиями научных работ, в том числе отечественных - 126 и зарубежных - 107. Диссертация шшосфирована 42 таблицами, 9 рисунками. Представлены 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных. Дизайн и методы исследования.

В исследование были включены 163 пациента с АГ I и II стадии в возрасте от 30 до 60 лет, наблюдавшиеся в ГУЗ «Кардиологический диспансер» г.Иваново. Отбор пациентов в исследование проводился в cootbctci вии с положениями Приказа № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным АГ в РФ» от 24.01.03. Критериями исключения из исследования являлись наличие АГ симптоматического xapaKiepa, АГ III стадии и ассоциированных клинических состояний (ИБС; застойная сердечная недостаточность); нарушения ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, миграция водителя ритма, частая экстрасистолия, афиовентрикулярная блокада); сахарный диабег I и II типа; сосудистые заболевания магистральных артерий, в том числе клинически проявляющийся атеросклероз аорты и ее ветвей; хронические заболевания внутренних органов в стадии суб- и декомпенсации.

Среди всех включенных в исследование было 61,3% женщин. Работающие пациенты сооавили 89,6%. Половина больных имела высшее образование. На момент включения в исследование целевого АД не имел ни один больной.

По типовой структурированной программе было обучено 80 пациенюв с АГ, которые составили группу типового обучения (ТО). Программа обучения (8 занятий продолжительностью 1,5 часа каждое) соответствовала положениям Организационно-методическою письма «Организация Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения», утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации.

У совершен с 1Вованис типового структурированного обучения заключалось во введении личностно-ориенгированного подхода в преподавании, основанного на ориентации на личный опыт каждого пациента, использовании в качестве учебной единицы жизненных ситуаций из опыта больного и организации групповой поддержки. Усовершенствование 1ипового обучения заключалось также в его продолжении в течение года после завершения обучения в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», где в форме индивидуальной беседы с врачом проводился мониторинг уровня знаний больного и его навыков самокошроля заболевания с целью выявления проблем кот роля АГ для дальнейшею их решения.

Группу усовершенствованного обучения (УО) составили 83 пациента с

АГ.

Общеклиническое обследование больных включало: сбор анамнеза; общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови с определением концентрации креагинина, общею холестерина, сахара, калия; ЭКГ; осмотр глазного дна и ультразвуковое исследование почек.

Пациенты обеих групп наблюдались в 1счепис юда. Резулыаш обучения больных АГ оценивали по клиническим, медико-социальным параметрам и

показателям качества жизни в точках до обучения и сразу после него, а также через 3, 6 и 12 месяцев после окончания обучения.

Клиническая эффективность обучения больных обеих групп оценивалась по достижению целевого уровня АД или эффективному контролю АД, модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, регрессу поражения органов-мигпеней, снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и повышению приверженности медикаментозному лечению Уровень АД оценивали офисным мсчодом Модификация пациентами факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, стресс, избыточное потребление соли и насыщенных жиров в пище) оценивалась по опросникам Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины. Изменение статуса курения выявлялось методом опроса и по анкетным данным пациентов. Уровень общего холестерина крови определяли ферментативным методом CHOD PAP (Biosub ''"CHOL). Гиперхолесгеринемия диагностировалась при значениях >5,2 ммоль/л

Приверженность медикаментозному лечению оценивалась в категориях: регулярный прием антигипертензивных препаратов (АГП), прием АГП при ухудшении самочувствия и отсутствие лечения.

Для оценки поражения органов-мишеней проводили эхокардиографию (ЭХО-КГ) и определение скорости распространения пульсовой волны (CPI1B).

Структурно-функциональные параметры сердца оценивали на ультразвуковом аппарате допплср - ЭХО-КГ «I OG1Q 500» («General Electric», США) в М- и B-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE). Изучались структурные параметры сердца: толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм). Расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) проводили по корригированной кубической формуле R. В. Devereux, 1986. Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. В соответствии с «Рекомендациями ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии» (2004г.) нормальной считалась масса миокарда при ИММЛЖ <125 г/м2 у мужчин и <110 г/м2 у женщин. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диасголического кровотока в импульсном допплеровском режиме Изучалось соотношение максимальной скорости раннею пика диастоличсского наполнения к максимальной скорости фансмифальиою кровоюка во время систолы левого предсердия (1;/А).

Для оценки эластических свойов сосудов использовали меюд определения СРПВ по сосудам эласшческого типа (каротдно-феморальный сегмент) и мышечного типа (каротидно-радиальный сегмент) на сфи! мографической приставке аппарашо-профаммного комплекса

«ПолиСпектр-12» фирмы «Нейрософт» (Иваново). Оценивались показатели СРГГО по сосудам эластического типа (Сэ, м/с) и по сосудам мышечного типа (См, м/с). Определялись соотношения скоростных параметров (См/Сэ). У женщин считали повышенной Сэ более 7,54 м/с и См более 8,75 м/с, у мужчин Сэ более 8,62 м/с и См более 9,32 м/с (Назарова O.A., 2005).

Медицинскую эффективность оценивали по динамике числа случаев временной нетрудоспособности, гипертонических кризов, госпитализаций, вызовов «скорой помощи», обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ухудшения состояния в пересчете на 1 больного за год, предшествующий обучению, и за год после обучения.

Качество жизни больных исследовалось с помощью опросника Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Status Survey (MOS SF - 36), разработанного в Институте здоровья США (John Е. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Оценивались показатели КЖ по 7 шкалам, исключая шкалу «интенсивность боли» как неспецифическую при АГ.

Информированность пациентов об АГ изучалась путем анкетирования. Анкеты включали вопросы об осложнениях АГ, целевом уровне АД, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и питании при АГ. Перечень изучаемых навыков самоконтроля заболевания включал регулярность измерения АД, ведение дневников самоконтроля АГ, контроль факторов риска и приверженность лечению. Ответы пациентов на вопросы анкеты оценивались в баллах. По сумме баллов судили о степени информированности больных об АГ и сформированности навыков самоконтроля заболевания. Сумма в 9-10 баллов соответствовала высокой степени; 6-8 баллов - средней, 3-5 баллов -низкой и менее 2 баллов - очень низкой степени.

Уровень мотивации пациентов к длительному лечению АГ определялся индивидуально у каждого пациента методом «Логического квадрата Лазарсфельта» в модификации Н.В.Кузьминой (1986). Различали следующие уровни мотивации: максимально положительная; скорее положительная, чем отрицательная; противоречивая; неопределенная; максимально отрицательная и скорее отрицательная, чем положительная.

Вычисляли общий индекс положительной мотивации пациентов в группе по формуле:

а (+1) + b (+0,5) + с (- 0,5) + d (-1) + с (0)

Индекс мотивации = ----------------------------------------------------,

N

где а - число пациентов с максимально положи!ельпой мотивацией, b - число больных со скорее положительной, чем отрицательной мошвацией, с - число больных со скорее отрицательной, чем положительной мотивацией, d - число пациентов с максимально отрицательной мотивацией и е - число больных с неопределенной и противоречивой мо!ивацией; N - общее число пациентов

группы. Результат оценивался по показателям: ( + 1) отражает максимум положительной мотивации, (—1) — максимум офицательной мотивации.

Исследование было одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федеральною aiентства по здравоохранению и социальному развитию». Больные давали письменное информированное согласие на учаоие в исследовании.

Рабо I а выполнена в рамках Договора о научном сотрудничестве с кафедрой педагогики ГОУ ВПО «Ивановский государственный университет» (зав. кафедрой - д.-р псд. наук, профессор Т.А. Воронова).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows» (StatSoft. Jnc, USA, 1999). Числовые данные представлены в форме среднего значения (М) и стандартного отклонения (а) в виде М±а. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t-критерия Стьюдеша (в случае нормального распределения) и U-критсрия Вилкоксона-Манна-Уитни (в случае распределений, oiличных от нормальных). Для оценки межгрумповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам использовали точный критерий Фишера. Достоверными считали различия показателей при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Клиническая характеристика пациентов двух групп обучения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Параметры Группа ТО п = 80 Группа УО п = 83

Средний возраст, лет 50,3 А 7,3 52,2 ± 6,3

Длительность АГ, лет 10,9 ±9,5 11,0 ±8,8

АГ I стадии, % больных 31,2 30,1

АГ II стадии, % больных 68,8 69,9

САД, мм рт.ст. 160,3± 15,3 158,8 ± 12,3

ДАД, мм рт.ст. 100,3 ± 6,2 97,1 +7,0

Общий холестерин, ммоль/л 6,2 ± 1,5 6,5 ± 1,4

ИМТ, кг/м2 30,9 А 5,2 30,1 ±5,2

Регулярный прием АГП,% больных 41,3 40,5

Обе группы пациентов были сопоставими по полу, возрасту и тяжести

АГ.

Всем пациентам при включении в исследование было назначено адекватное лечение современными АГ'П. Терапию комбинацией двух препаратов получали 114 больных (69,9%), трех препаратов - 13 пациентов (7,9%) и монотерапию - 36 больных (22,2%). В качестве монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента лечились 17 больных (47,2%), бета-адреноблокаторами - 14 пациентов (38,9%), диуретиками - 4 человека (11,1%) и антагонистами кальция 1 больной (2,8%).

Эффективность типового структурированного обучения больных артериальной гипертонией

Из 80 пациентов с АГ группы ТО через 3 месяца после обучения целевого уровня АД достигли 44 больных (55,0%),через 6 месяцев - 41 пациент (51,3%), через 12 месяцев - 38 человек (47,5%). Среди пациентов, не достигших целевого АД, через 12 месяцев после обучения у 39 больных (48,8%) контроль АД был эффективным и у 3 пациентов (3,7%) - неэффективным. К концу периода наблюдения диастолическая функция левого желудочка улучшилась у 28,3% больных, а регресс ГЛЖ был зафиксирован у 13,8% пациентов (ИММЛЖ у женщин достоверно снизился с 123,8±20,5 до 109,5±16,9 г/м2, достоверной динамики ИММЛЖ у мужчин не произошло). Через 12 месяцев после обучения параллельно с регрессом ГЛЖ произошло улучшение эластических свойств сосудов эластического типа у 24,8% пациентов и сосудов мышечного типа у 2,7% больных. Среднее значение Сэ достоверно снизилось с 9,7±0,8 до 7,6±0,6 м/с, достоверной динамики средних значений См не отмечено.

К концу года наблюдения доля лиц с высоким риском сердечнососудистых осложнений уменьшилась с 68,8 до 55,6% (р<0,05). Число больных, имеющих средний риск, увеличилось с 28,7 до 42,4% (р<0,05). Процент больных с низким риском в течение года не изменился.

В этой группе достоверно увеличилось число пациентов, ограничивших потребление соли и насыщенных жиров в пище (с 31,2 до 63,8% и с 32,5 до 55,0%, соответственно). Не изменилась распространенность гиподинамии, сфесса и курения. Из 66 пациентов с избыточной массой тела и ожирением в течение года наблюдения снизили свой вес (на 5-10 кг) 12 больных (18,2%). Один пациент, снизив свой вес, перешел из категории лиц с ожирением в категорию лиц с избыточной массой тела.

Через 6 месяцев после обучения достоверно увеличилось число пациентов группы ТО с уровнем холестерина <5,2 ммоль/л (с 26,2 до 40,0% больных), но к концу года наблюдения сгатисжчсски шачимой коррекции гиперхолестеринемии не произошло.

Через 3 месяца после обучения достоверно возросло число пациентов, регулярно принимающих AI И (с 41,3 до 83,8% больных), к окончанию периода наблюдения оно составило 71,3% нацистов и было достоверно выше исходного. При ухудшении самочувствия принимали АГП 25,0% пациентов, 3 пациента (3,7%) не лечились совсем.

Произошло достоверное уменьшение числа случаев временной нетрудоспособности, госпитализаций, вызовов «скорой помощи», обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ухудшения сосшяния на 1 больного в течение года после обучения по сравнению с предшествующим обучению годом (табл.3).

Через 6 месяцев после обучения было отмечено достоверное улучшение КЖ пациентов с АГ по всем шкалам опросника MOS SF-36, которое сохранялось до конца периода наблюдения Оабл. 4). Через 12 месяцев после обучения улучшение КЖ по всем шкалам опросника MOS SF-36 было выявлено у 53,8% больных. В большей степени среди показателей КЖ, отражающих компонент физического здоровья, возросли средние показатели шкалы «физическое функционирование». Среди показа!елей КЖ, отражающих компонент психологического здоровья, значительно увеличились средние значения шкалы «психическое здоровье» В общем ряду показателей всех шкал опросника SF-36 к концу года наблюдения максимальная положительная динамика средних значений была выявлена но шкале «общего состояния здоровья», относящейся к коррелирующей с обоими компонентами.

Сразу после обучения достоверно возросла информированноеп> больных об АГ. Доля больных с высокой информированностью увеличилась с 21,8 до 34,5% больных (р<0,05), со средней - с 50,0% до 65,5% (р<0,05). Средний балл информированное!и достоверно повысился с 6,74+2,01 до 8,05+1,23. Через 6 месяцев после обучения число папистов с высокой информированностью снизилось до 23,0% К концу юда наблюдения распределение пациентов по степеням информированности об АГ не отличалось oi исходного. Средний балл информированности пациентов об АГ в i руппе составлял б,88±1,75.

После обучения навыки самоконтроля заболевания были сформированы в высокой степени у 12,1% больных Средний балл сформированноеги навыков достоверно повысился (с 4,91 + 1,84 до 6,76+1,65). Через 6 месяцев после обучения число больных, владеющих навыками самоконтроля AI в высокой и средней степени, приблизилось к исходному. Через 12 месяцев нацисты группы ТО владели навыками самокотроля в юй С1епени, которая определялась у них до обучения. Средний балл сформированное!и навыков самоконтроля досювсрпо не оишчался oi исходною Среди составляющих навыки самокотроля юболенания, наряду с модификацией фактров риска и повышения приверженное!и лечению, описанных выше, ишепилась 4acioia измерения А/1 нацистами и ведения дневников самокотроля ДГ. Cpasy после обучения во {росло число больных, ежедневно и теряющих АД (с 25,6 до

62,7%, р<0,05), и фиксирующих цифры ЛД в дневниках самоконтроля АГ (с 0,0 до 12,5%. р<0,05), но к концу года наблюдения ежедневно кошролировали АД 27,4% больных, регулярно вели дневники 3,7% пациенюв.

Достоверно выросла доля лиц с положительной мотивацией к длительному лечению АГ (с 55,0 до 72,0%, р'"0,05). Индекс положительной мотивации в группе достоверно возрос с 0,35 до 0,68. Однако через 6 месяцев положительно мотивированных больных было 55,6%, индекс положи 1Сльной мотивации составил 0.58 К концу периода наблюдения положительная мотивация к длительному лечению АГ была отмечена у 69,8% пациентов, индекс положительной мотивации составлял 0,63.

[аким образом, типовое структурированное обучение больных АГ способствует повышению эффективности лечения в виде достижения целевого уровня АД у половины обученных нацистов, раресса ГЛЖ и улучшения эластических свойств сосудов, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, повышения приверженности лечению, улучшению качества жиши более чем у половины больных и досюверпому улучшению медико-социальных нарамефов, но не оказывает влияния на сохранение сформированных после обучения навыков самоконтроля АГ, модификацию ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, длительное сохранение информированности пациентов об АГ' и формирование устойчивой положительной мотивации к лечению заболевания.

Эффективность усовершенствованною обучения больных и сравнительная оненка результатов двух способов обучения

Оценка клинической эффективности обучения пациенюв АГ показала достоверное преимущество усовершенствованного способа обучения по сравнению с типовым в плане достижения большими целевою уровня ЛД и эффективного контроля ЛД через 6 и 12 месяцев после обучения (табл. 2).

Таблица 2

Структура изучаемых групп больных в зависимости

от состояния контроля АГ_________

Критерии контроля АД

Целевое АД

Число паниснюв д)уппы ТО (п=80)

3 мес. 6 мсс. 12 мсс.

55,0% 32,5% 12,5%

51,3% 37,4% 11,3%

Эффективный контроль ЛД Неэффективный кон I роль ЛД

* достоверность различий с показателем до обучения (р<0,05). Л - достоверность различий с показателем тр\тшы Ю (р^0,05).

47,5% 48,8%* 3,7%*

Число пациенюв 1 руииы УО (п=83)

Змее. 6 мес. 12 мес.

57,8% 38,6% 3,6%л

68,6%л 30,0% 1,4%л

74,7%*' 25,3%*' 0,0%

В результате достижения больными целевого уровня АД у пациентов группы УО через 12 месяцев достоверно улучшились показа юли ЭХО-КГ, отражающие структурные параметры левого желудочка — ТЗСЛЖ (с 1,13+0,1 до 1,06±0,1см), ТМЖП (с 1,16+0,1 до 1,07+0,1см), ММЛЖ (с 230,7J39,3 до 209,7+39,7г) и ИММЛЖ (у мужчин с 133,4+19,5 до 118,2+15,9г/м2, у женщин -с 129,5±23,8 до 102,9+16,2г/м2). Через 12 месяцев после обучения в группе УО улучшение диастолической функции левого желудочка был выявлено у 44,7% пациентов, что достоверно было больше, чем в группе ТО. Регресс ГЛЖ среди больных группы УО был отмечен у 29,9% пациентов, что статистически превышало число лиц с регрессом ГЛЖ группы ТО.

Через 12 месяцев после обучения параллельно с регрессом ГЛЖ у больных группы УО произошло достоверное снижение средних значений Сэ с 8,8±1,7 до 7,2±0,8 м/с и средних значений См с 9,7±1,1 до 7,9+1,3 м/с. Нормализация Сэ была диагностирована у 53,8% пациентов, что досювсрно было больше, чем в группе ТО. Нормализация См была отмечена у 32,2% пациентов, что достоверно превышало долю лиц с нормальными значениями См группы ТО.

В результате усовершенствованного обучения изменилась степень риска сердечно-сосудистых осложнений. Уменьшилось число больных с высоким риском с 69,9 до 40,0% (р<0,05), что было достоверно больше, чем в группе ТО. Увеличилось число пациенюв со средним риском с 28,9% до 56,4% (р<0,05). У двоих больных группы УО выявлено снижение степени риска со среднего до низкого.

К концу юда наблюдения достоверно увеличилось число пациентов, ограничивающих потребление соли в пище с 25,3 до 83,1% и насыщенных жиров с 31,3 до 91,7%, а также лиц, у которых по данным опроса было зафиксировано отсутствие стресса (с 21,7 до 51,6%, р<0,05). Не получено статистически достоверной динамики по распроораненности гиподинамии (с 58,4 до 41,8%) и курения (2 из 8 курящих пациентов прекратили куригь). Доля больных с ожирением уменьшилась (с 45,8 до 28,9%, р<0,05). Из 67 пациентов с избыточной массой тела и ожирением в течение года наблюдения снизили свой вес (на 5-10 кг) 29 больных (43,3%), что достоверно превышало число снизивших вес пациентов группы ТО.

При сравнении двух групп обучения отмечено, что в группе УО достоверно больше, чем в группе ТО, была доля больных, которые через 12 месяцев после обучения офаничили потребление соли и насыщенных жиров в пище, повысили физическую акшвносп, (16,6% против 1,2%), отметили по данным опроса отсутствие стресса и, снизив свой вес, перешли из категории лиц с ожирением в категорию пациентов с избыючной массой тела.

Через 12 месяцев после обучения было зафиксировано достоверное снижение концентрации общего холестерина с 6,5+1,4 до 5,7±1,7ммоль/л, р<0,01.

К концу года наблюдения достоверно возросло число пациентов с уровнем холестерина <5,2 ммоль/л (с 24,1 до 36,1%). Уменьшилась доля больных с гиперхолестеринемией выше 6,5 ммоль/л (с 42,2 до 26,5%, р<0,05), что достоверно больше, чем в группе ТО.

Через 3 месяца после обучения достоверно возросло число пациентов, регулярно принимающих АГН (с 40,5 до 86,7%). Через 12 месяцев их число составило 89.1%, что достоверно превышало число регулярно лечившихся пациентов группы ТО. Соответственно, к концу года наблюдения после обучения уменьшилось число больных группы УО, принимающих АГП при ухудшении самочувствия (с 51,8 до 9,6%, р<0,05), а также число пациентов, которые не принимали АГП вообще (с 7,7 до 1,2%, р<0,05).

Таким образом, усовершенствованный способ обучения нацистов АГ по сравнению с типовым оказался достоверно эффекшвнее в плане достижения целевого уровня АД, регресса поражений органов-мишеней, модификации ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений.

Аналогично результатам обучения больных по 1иповой про1 рамме, усовершенствованное обучение пациентов с А1" привело к достоверному снижению их потребности в медицинской помощи (табл.3).

Таблица 3

Динамика частоты обращений за медицинской помощью пациентов

двух групп

Среднее количество на 1 больного

Показатель, Группа ТО (п=80) Группа \ О (п=83)

количество год до год после год до год после

обучения обучения обучения обучения

Вызовы СП 0,86±1,2 0,03±0,2* 0,93+1,1 0,03+0,2*

Госпитализации 1,06+0,5 0,16+0,5* 1,19+0,5 0,10+0,3*

Временная 0,29+0,6*

не трудоспособность, 2,03±1,3 2,58+1,7 0,07+0,4*А

случаи

Амбулаторные 3,42±1,6 0,61+1,1* 2,95+1,3 0,43+0,7*

посещения

* - достоверное!ь различий с показателем до обучения (р<0,05). л - достоверность различий с показателем фуппы ТО (р<0,05).

В группе УО по сравнению с группой ТО достоверно больше было пациентов, у которых в течение года наблюдения после обучения не зарегистрировано ни одного ГК (66,3 против 50,0%, р<0,05).

Таблица 4

Динамика показателей КЖ пациентов двух групп обучения____

Шкалы MOS SF - 36 Средние значения баллов

Г руппа ТО (п=80) Г руппа УО (п=83)

исходно 6 месяцев 12 месяцев исходно 6 месяцев 1 12 месяцев

Физическое функционирование 42,9±9,2 48,4±7,4* 49,1±7,5* 43,2±8,4 51,0±5,4*л J 52,9±7,1*л

Ролевое физическое функционирование 46,1±5,6 50,1 ±6,6* 50,6±5,8* 47,9±8,4 53,1±5,1*л ( 53,2±4,9*л

Общее состояние здоровья 37,7±7,0 | 45,7±7,3* 47,1±8,3* 39,3±7,7 45,7±7,4* | 43.1±5,4*л 1

Жизнеспособность 44,0±9,0 I 48,1±8,3* 49,8±8,5* 44,7±7,7 50,7±6,3*л , 50,7±7,1*

Социальное функционирование 38,9±10,4 46,3±8,5* 45,8±8,6* 38,1±9,2 48,4±7.9* 1 48,9±7,3*л

Ролевое эмоциональное функционирование 44,0±8,2 48,3±8,2* 49,3*6,9* 45,6±7,6 j 51.7±7,2*Л 52,9±5,6*л

Психическое здоровье j ^ ^ 42,9±8,6* , 43,4=t8,l * 1 36,2±8,9 ' 47,7±7,4*А 44,0±7,5*

*- достоверность различий с исходным показателем (р<0,05). Л - достоверность различий с показателем группы ТО (р<0.05).

Как и в труппе ТО, в группе УО наблюдалось достоверное улучшение КЖ больных АГ по всем шкалам опросника MOS SF-36 в течение всего периода наблюдения.

Из шкал КЖ, отражающих комнонеш физического здоровья, в большей степени повысились средние показатели шкалы «физическое функционирование». Из шкал КЖ, отражающих компонент психологического здоровья, значительно увеличились средние значения шкалы «социальное функционирование». Максимальная динамика средних показателей КЖ в ряду всех шкал у пациентов группы УО была выявлена по шкале «социальное функционирование» через 12 месяцев после обучения.

При сравнении результатов оценки КЖ пациентов было выявлено, что повышение средних показателей по всем шкалам опросника было равномерным и одинаковым в обеих группах Однако в группе УО по сравнению с группой ТО через 12 месяцев после обучения были достоверно выше средние показатели КЖ, отражающие компонент физическою здоровья: «физическое функционирование» и «ролевое физическое функционирование»; средние значения шкал КЖ, отражающие компонент психологического здоровья: «социальное функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование» и коррелирующей с обоими компонешами шкалы «общего состояния здоровья» (табл. 4). » Улучшение КЖ по всем шкалам опросника MOS SF-36 было выявлено у

59,4% больных группы УО.

Сразу после обучения информированность об АГ пациенюв 1руппы УО ^ достоверно возросла. Высокая степень информированности была отмечена у

75,9% пациентов, что достоверно больше, чем в ipynne ТО Средний балл информированности пациентов группы УО возрос (с 6,55+2,17 до 9,07+0,95, р<0,05) и достоверно превышал данный показатель группы ТО Через 12 месяцев после обучения достигнутая степень информированное!и об АГ сохранилась высокой среди 74,7% больных, средний балл сосшвил 9,01+1,34 Полученные данные свиде1ельствовали на сохранение высокой информированности пациентов об АГ группы УО через год после обучения, .тогда как среди больных группы ТО было выявлено {атухание знаний уже через 6 месяцев после обучения.

Навыки самоконтроля АГ были сформированы сразу после обучения в высокой степени у 35,5% больных, остальные пациенты владели навыками самоконтроля АГ в средней степени. Средний балл уровня сформированности навыков самоконтроля заболевания возрос (с 4,72+2,09 до 7,45+1,42, р<0,05) и достоверно превышал значение среднего балла фуппы ТО. Через 12 месяцев высокая степень сформированное i и навыков самоконтроля АГ сохранилась у 28,1% пациентов, средний балл сосшвил 7,42+1,37. Среди составляющих навыки самоконтроля иболевапия, наряду с модификацией факторов риска и повышения приверженности лечению, изменились 1акие навыки, как- частота

измерения ЛД и ведение дневников самоконтроля АГ с достоверным преимуществом по сравнению с группой ТО. Сразу после обучения возросло число больных, ежедневно измеряющих АД, с 27,7до 81,9%, р<0,05, и регулярно фиксирующих цифры АД в дневниках самоконтроля АГ (с 0,0 до 42,3%, р<0,05). Через 12 месяцев после обучения ежедневно контролировали АД 52,8% больных, регулярно вели дневники - 19,1% пациентов.

Сразу после обучения в группе УО достоверно возросла доля больных с положительной мотивацией к длительному лечению заболевания (с 53,0 до 76,8%). Индекс положи 1ельной мотивации достоверно повысился с 0,35 до 0,69. К концу периода наблюдения число положительно мотивированных больных составило 94,5%, что достоверно превышало число положительно мотивированных пациентов группы ТО. Индекс положительной мотивации был равен 0,84, что было достоверно выше аналогичного показателя группы ТО.

Таким образом, усовершенствованное обучение больных АГ повышает информированность об АГ до высокой степени, способствует формированию навыков самоконтроля АГ у пациентов, в основном, в средней степени, обеспечивая при этом сохранение достигну тых уровней в течение года, и приводит к увеличению числа положительно мотивированных больных АГ к длительному лечению заболевания.

На основании высокой клинической эффективности усовершенствованного обучения, обеспеченной длительным сохранением информированности больных об АГ в течение года и значимым ростом уровня сформированное™ навыков самокошроля заболевания на фоне формирования устойчивой мотивации пациентов к лечению АГ, усовершенствованное обучение больных АГ можно считать методом выбора.

ВЫВОДЫ

1. Терапевтическое обучение больных артериальной гипертонией по типовой структурированной профамме обеспечивает достижение целевого ар1ериального давления у 47,5% нацистов, регресс гипертрофии левого желудочка у 13,8% больных и сопровождается повышением качества жизни у 53,8% пациентов. Обучение по типовой структурированной программе повышает информированность больных об артериальной гипертонии, но недостаточно влияет на формирование у них навыков самоконтроля заболевания и не способствует длительному сохранению достигнутой после обучения информированности, так как через 6 месяцев после обучения выявлено за!ухание знаний пациентов о заболевании.

2. Улучшение результате 1срапевтического обучения больных артериальной гипертонией возможно путем использования личностно-ориентироваппо! о подхода в преподавании и пролош ироваиия обучения с индивидуальным контролем уровня знаний и степени

сформированное™ у пациентов навыков самоконтроля заболевания. Больные артериальной гипертонией, обученные по усовершенствованной методике в «Школе здоровья», через год после обучения имели целевое артериальное давление в 74,5% случаев, регресс [ ипертрофии левого желудочка - в 29,9%, повышение качества жизни - в 59,4%. Вследствие усовершенствованного обучения больных наблюдалось достоверное снижение числа случаев временной нетрудоспособности, гипертонических кризов, гоепшализаций, вызовов «скорой помощи», обращений больных за амбулаторной медицинской помощью по поводу ухудшения заболевания.

3. Более высокая клиническая и медико-социальная эффективность усовершенс 1 вованного способа терапевтического обучения больных артериальной гипертонией по сравнению с типовым структурированным обучением обеспечивается значительным повышением и Сохранением в течение года достигнутого уровня их информированности об артериальной гипертонии, а также большей степенью сформированное™ навыков самоконтроля заболевания и повышением мотивации больных к длительному лечению.

4. Усовершенствованный способ обучения пациенюв с артериальной гипертонией, имеющий доказанное преимущество по клинической эффективности в сравнении с типовым структурированным обучением в виде большей частоты достижения целевого уровня АД, модификации ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, регресса признаков сердечно-сосудисю! о ремоделировапия, повышения приверженности медикаментозному лечению, снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов, является методом выбора в системе образования больных артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Усовершенствованное обучение являе1ся методом выбора при организации образовательной работы с пациентами АГ в «Школе здоровья для больных артериальной гипертонией» как более эффективного по сравнению с типовым структурированным обучением.

Для повышения эффективности терапевтического обучения больных АГ рекомендуется использовать разработанный усовершенс(вованный способ обучения, для чего требуется дополни(ельное знакомство преподавателя «Школы» с личноегно-ориентированной меюдикой обучения.

Для определения эффективности обучения больных АГ наряду с общепринятыми клиническими и медико-социальными кри!ериями, рекомендуется оценивать в динамике информированность пациентов об АГ, владение навыками самоконтроля ¡аболевания и мошвацию больных к длительному лечению АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение метода суточного мониторирования артериального давления в выявлении i ипотонических состояний у пожилых больных артериальной гипертонией/Лретья Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования», С.-Петербург, 24-25 мая 2002г. - СПб., 2002. - С.97. (соавт.: Е.А.Шутемова, О.А.Назарова, А.П.Задорожный, А.Л.Журинова).

2. Значимость школ для больных артериальной гипертонией и их экономическая эффективность//Четвертый конгресс молодых ученых и специалистов, Томск, 15-16мая 2003г. - Томск, 2003. - С.40. (соавт. А.В.Концевая).

3. Значение влияния обучения пожилых больных артериальной гипертонией на эффективность контроля артериального давления//Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003г.-М., 2003.- С.59-60. (соавт. Ь.А.Шу темова, С.Е.Ушакова, А.В.Концевая, О.А.Назарова).

4. Анализ экономической эффективности школ для больных артериальной гипертензией//Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 3-4 июня 2003г. - М., 2003. - С.63-64. (соавт. Е.А.Шутемова, С.Е.Ушакова, А.В.Концевая, О.А.Назарова).

5. Актуальность проблемы эффективного контроля артериального давления больными гипертонической болезныо//Клиничсская геронтология. -2003.-Т.9, №9.-С.26. (соавт. Е.А.Шутемова, С.Е.Ушакова, А.В.Концевая, О.А.Назарова).

6. Анализ экономической эффективности обучения пожилых пациентов с артериальной гипертонией//Клиническая геронтология. - 2003.- Т.9, №9-С.142. (соавт. Е.А.Шутемова, С.Г..Ушакова, А.В.Концевая, О.А.Назарова).

7. Клиническая и экономическая эффективность обучения пациентов с артериальной т ит1ертензией//От исследований к стандартам лечения: Материалы конгресса, Москва, 7-9 октября 2003i.-M., 2003. С.166-167. (соавт. А.В.Концевая).

8. Мотивация к обучению и самоконтролю своего заболевания больных артериальной гипертензией разных возрастных гругт//Сборник тезисов научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрасшые аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003г. - Иваново, 2003 - С.67. (соавт. Е.А.Шутемова, С.Е.Ушакова, A.B. Концевая, О.Ю.Барочкина, О.А.Назарова)

9. Влияние терапевтического обучения в школе для больных артериальной гипертонией на психологический статус пациентов//Сборник тезисов научно-практической конференции «Артериальная гипертония' возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003т. - Иваново, 2003,- С.43. (соавт. Е.А.Шутемова, С.Ь.Ушакова, А.В.Концевая, Л.В.Куклина, O.A.I lasapona).

10.Возможности различных методов терапевтического обучения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями//Тезисы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаючносги», Москва, 9-10 декабря 2003г. -М, 2003 - С.100. (соавг. Е.А.Шутемова, С.Е.Ушакова, А.В.Концивая, О.А.Назарова).

11. Уровень знаний больных артериальной типертензией разных возрастных групп о своем заболевании//Матсриалы Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Москава, 8-9 июня 2004г. -М., 2004. С.9-10. (соавт. Е.А.Шутемова, С.Е.Ушакова, А.В.Концевая, О.А.Назарова).

12 Роль образовательных программ во вторичной профилакшкс артериальной гипертензии//Молодые женщины в науке: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2-3 апреля 2004т-Иваново,2004. -С.227-229.

13.Хотят ли пожилые пациенш с артериальной гипертонией овладеть навыками самолечения?//Альманах «Геронтология и i ериатрия» -М.,2004.-Вып.З.-С.135-138 (соавт. С. Е. Ушакова, Е.А.Шугемова, О.Н.Алеу 1ская, Л.В.Куклина, О Л.Назарова).

14. Изменение приверженности к лечению как критерий эффективности обучения в школе для пациентов с артериальной гипер'1ензией//Ма1сриалы

' Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития

\. кардиологии и внедрение новых меюдов диат ностики и лечения сердечно-

сосудистых заболеваний», Москва, 8-9 июня 2004]. -М., 2004.- С.26-27. (соавт. С.Е.Ушакова, Е.А.Шутемова, А В.Концевая, Т.Б Концевая, О.Л.Назарова).

15. Влияние фиксированной комбинации периндоирила и индапамида на качество жизни пациентов с артериальной гипертонией//Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии», Москва, 18-19 мая 2005г.-М., 2005.-С.153-154. (coaBi. С.А.Рачкова, О.Л.Назарова).

16. Клинические эффекты терапевтического обучения больных артериальной гипертснзией/Я[аллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №2. - С.38. (соавт. С.Е.Ушакова, О.А.Назарова).

17. Оценка эластических свойств сосудистой стенки у больных гипертонической болезныо//Паллиагивная медицина и реабилитация - 2005. -№2 -С.35. (соавт. А М.Березина, Ф.Ю.Фомин, М.В.Берсзин, O.A.HasapoBa).

18. Оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией через юд после терапевтического обучсния'/Тезисы научной конференции РКППК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиолотов «Достижения отечественной кардиологии», Москва, 1-2 июня 2005г. - М., 2005. С.50.

19. Influense of fixed combination perindopril and indapamide on heart and vascular remodeling in hypertensive paticnts//C6opHHK тезисов Международного конгресса «Hypertension - from Korotkov to present days», St.Petersburg, 15-17 September 2005r - St.Petersburg, 2005. С. 114-115.(coll. S.A. Rachkova, O.A.Nazarova).

20. Comparision of the quality of life in patients with arterial hypertension in different age groupsVCGopnnK 1езисов Международного кошресса «Hypertension - from Korotkov to present days», St.Petersburg, 15-17 September 2005r-St.Petersburg, 2005.-C.138-139. (coll. S.E.Ushakova, E.A.Shutyomova, N.V.Yudina, A.M.Berezina, S.A. Rachkova, O.A.Nazarova).

21. Результаты пролонгированного терапевтического обучения больных артериальной гипертензией//Перспективы российской кардиологии: материалы Российского национального кошресса кардиологов, Москва, 18-20 октября 2005г.- М., 2005. - С.4-5. (соавт. С Е.Ушакова, Е.А.Шутемова, О.А.Назарова).

22. Возможности повышения эффективности терапевтического обучения больных артериальной гипертензией//Всстник Ивановской медицинской академии.-2004.-Т.9, №1-4.-С.88-89. (соавг. С.Е.Ушакова, О.А.Назарова, Л.В.Куклина, Т.А.Воронова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

I К - гиперюническии криз

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

УО - усовершенствованное обучение

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ТО типовое структурированное обучение

СРПВ - скороеib распространения пульсовой волны

ТЗСЛЖ- толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ЭК1 ' - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

КОДРЯНУ Лариса Ивановна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

АВТОРКФНРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 9.12. 2005. Формат 60x84 1/16 Печ.л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экч.

ГОУ ВПО ИвГМА Росчдрава 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса,8

РНБ Русский фонд

2006-4 28343

№ 2 6 0 1 6

Артериальная гипертония - одна из наиболее актуальных проблем кардиологии, так как ее распространенность по возрасту, по данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1% [75] Основная цель лечения больных АГ - максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Одним из важнейших условий последнего является достижение целевого уровня АД.

Существенные успехи в изучении механизмов развития АГ и связанное с этим улучшение возможностей эффективного лечения заболевания коренным образом изменили прогноз больных данной категории, однако не в полной мере сказались на результатах лечения [30, 53] Отмечена высокая частота АГ, низкая осведомленность населения по вопросам, касающимся АД и здорового образа жизни в целом, неадекватные стереотипы немедикаментозного и медикаментозного лечения Доказано, что контроль АГ в общей популяции практически отсутствует [ 18, 20, 82]

В настоящее время признано, что для успешного лечения АГ необходима достаточная информированность больных о своем заболевании и методах его контроля, что обеспечивается терапевтическим обучением пациентов с АГ В нашей стране разработана структурированная (типовая) программа обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с АГ», утвержденная Министерством здравоохранения Российской Федерации Продемонстрирована клиническая эффективность обучения больных АГ [48, 89, 95, 119]. Целевой уровень АД достигается у 48-54% больных [48, 119] и даже у 98% пациентов, прошедших обучение [8] Однако, опыт проведения типового обучения показал, что одного информирования пациентов об АГ для достижения желаемой цели недостаточно, так как полученный клинический эффект является краткосрочным, а мотивация больных АГ к модификации образа жизни и пожизненному медикаментозному лечению своего заболевания - неустойчивой [48]

Для достижения изменений поведения пациентов в отношении контроля заболевания важны не только содержание подаваемой пациентам информации, но и методы ее донесения [48, 109]

Среди современных методов преподавания наиболее эффективным является личностно-ориентированное обучение, основанное на моделировании жизненных ситуаций, использовании личного опыта обучающегося и обеспечения групповой поддержки [4, 126].

Высказываются предположения, что пролонгированные формы терапевтического обучения больных АГ могут быть более эффективными, чем кратковременное обучение в «Школе здоровья для пациентов с АГ» [122]. На основании вышеизложенного можно предположить, что совершенствование методики обучения больных АГ будет способствовать повышению его эффективности.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ усовершенствовать типовую структурированною программу обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» и оценить ее клиническую, медико-социальную эффективность и влияние на качество жизни пациентов для улучшения контроля заболевания ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании оценки клинической и медико-социальной эффективности обучения больных в «Школе здоровья» по типовой структурированной программе, а также изучения его влияния на качество жизни больных определить возможности совершенствования терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией.

2. Усовершенствовать способ типового обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» путем введения личностно-ориентированного подхода в преподавании и пролонгирования обучения в течение года и оценить его клиническую и медико-социальную эффективность, влияние на качество жизни пациентов.

3. Сравнить результаты типового и усовершенствованного способов обучения больных артериальной гипертонией по параметрам их информированности о заболевании, сформированное™ навыков самоконтроля артериальной гипертонии и мотивации больных к длительному лечению заболевания.

4. Сопоставить клиническую и медико-социальную эффективность типового структурированного обучения и усовершенствованного способов обучения больных артериальной гипертонией для определения места последнего в системе терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые показано, что обучение больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе, являясь клинически эффективным, недостаточно влияет на формирование устойчивой мотивации пациентов к лечению заболевания и не способствует длительному сохранению достигнутого уровня информированности пациентов об артериальной гипертонии.

На основании клинической и медико-социальной эффективности усовершенствованного способа обучения больных артериальной гипертонией продемонстрированы пути совершенствования типового структурированного обучения, заключающиеся во введении личностно-ориентированного подхода в преподавании и его пролонгирования в течение года.

Установлено преимущество усовершенствованного способа обучения больных артериальной гипертонией перед типовым структурированным по параметрам его клинической и медико-социальной эффективности, влияния на качество жизни больных.

Показано повышение информированности пациентов об артериальной гипертонии, степени сформированности навыков самоконтроля заболевания и уровня положительной мотивации больных к длительному лечению артериальной гипертонии

Впервые получены данные об уровне мотивации больных артериальной гипертонии к длительному лечению заболевания

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Предложен усовершенствованный способ обучения больных артериальной гипертонией, который позволяет повысить эффективность лечения этой категории пациентов. Доказано, что использование личностно-орнентированного подхода в обучении больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе и организация пролонгирования обучения в течение года приводит наряду с длительно сохраняющимся высоким уровнем информированности пациентов об артериальной гипертонии к стойкому формированию навыков самоконтроля заболевания и повышению мотивации больных к длительному лечению артериальной гипертонии.

Разработан способ комплексной оценки готовности больных к контролю заболевания, включающей информированность пациентов об артериальной гипертонии, навыки самоконтроля заболевания и мотивацию к длительному лечению артериальной гипертонии.

Внедрен способ балльной оценки информированности об артериальной гипертонии и навыков самоконтроля заболевания с выделением 4 степеней их сформированное™ и описанием содержательной наполненности каждой степени для определения результативности обучения больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией»

Предложена и апробирована методика изучения скрытой мотивации больных к длительному лечению артериальной гипертонии

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2003, 2005), Международных конгрессах «Hypertension-from Korotkov to present days» (С.-Петербург, 2005), «Паллиативная медицина и реабилитация» (Москва, 2005), Всероссийских научно-практических конференциях «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003), «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), «Молодые женщины в науке» (Иваново,2004), «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), II Всероссийском съезде геронтологов (Москва, 2003), Научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005), Четвертом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003), на итоговых конференциях Совета Научного Общества студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2003, 2004).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствованный способ обучения пациентов в «Школе здоровья для больных артериальной гипертонией» внедрен в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» г.Иваново Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Опубликованы методические рекомендации для врачей «Терапевтическое обучение больных: методика работы «Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией»

По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обучение больных в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» по типовой структурированной программе может быть усовершенствовано путем введения личностно-ориентированного подхода в преподавании и пролонгирования обучения в течение года.

2. Усовершенствованный способ обучения больных АГ имеет преимущества перед типовым структурированным обучением в виде большей частоты достижения целевого уровня АД, модификации ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, регресса признаков сердечно-сосудистого ремоделирования, повышения приверженности медикаментозному лечению, снижения суммарного риска сердечнососудистых осложнений и улучшения качества жизни больных АГ Повышение клинической эффективности усовершенствованного способа обучения больных АГ по сравнению с обучением по типовой структурированной программе обеспечивается сохранением высокого уровня информированности больных об АГ, большей сформированностью навыков самоконтроля заболевания и устойчивой положительной мотивацией пациентов к длительному лечению АГ

ВЫВОДЫ

I Терапевтическое обучение больных артериальной гипертонией по типовой структурированной программе обеспечивает достижение целевого артериального давления у 47,5% пациентов, регресс гипертрофии левого желудочка у 13,8% больных н сопровождается повышением качества жизни у 53,8% пациентов Обучение по типовой структурированной программе повышает информированность больных об артериальной гипертонии, но недостаточно влияет на формирование у них навыков самоконтроля заболевания н не способствует длительному сохранению достигнутой после обучения информированности, так как через 6 месяцев после обучения выявлено затухание знаний гЕацнентов о заболевании

2. Улучшение результатов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией возможно путем использования лнчиостно-ориентированного подхода в преподавании и пролонгирования обучения с индивидуальным контролем уровня знаний и степени сформированное™ у пациентов навыков самоко*гтроля заболевания Бальные артериальной гипертонией. обученные по усовершенствованной методике в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», через год после обучения имели целевое артериальное давление в 74,5% случаев, регресс гипертрофии левого желудочка - в 29,9%. повышение качества жизни - в 59,4%. Вследствие усовершенствованного обучения больных наблюдалось достоверное снижение числа случаев временной нетрудоспособности, гипертонических кризов, госпитализаций, вызовов «(скорой помощи», обращений больных за амбулаторной медицинской помощью по поводу ухудшения забатевания

3. Более высокая клиническая и медико-социальная к1»фек-гивност1. усовершенствованного способа терапевтического обучения больных артериальной гипертонией но сравнению с типовым структурирован™ м обучением обеспечивается значительным повышением и сохранением в течение года достигнутого уровня информированности больных об артериальной гипертонии, а также большей степенью сформированностн навыков самоконтроля заболевания и повышением мотивации больных к длительному лечению

4 Усовершенствованный способ обучения пациентов с артериальной гипертонией, имеющий доказанное преимущество по клинической эффективности в сравнении с типовым аруктурнрованным обучением в виде большей частоты достижения целевого уровня АД, модификации ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, регресса признаков сердечно-сосудистого рсмоделированкя, повышения приверженности медикаментозному лечению, снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов, является методом выбора в системе образования больных артериальной гипертонией

ПРЛКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ

Усовершенствован шк обучение является метолом выбора при организации образовательной работы с пациентам и АГ в «Школе здоровья для больных артериальной гипертонией» как более эффективного по сравнению с типовым структурированным обучением

Для повышения эффективности терапевтического обучения больных АГ рекомендуется использовать разработанный усовершенствованный способ обучения, для «(его требуется дополнительное знакомство преподавателя «Шкалы» с лнчноспю-орис»ггированиой методикой обучения Для определения эффективности обучения больных АГ наряду с общепринятыми клиническими и медико-социальными критериями, рекомендуется оценивать в динамике информированность пациентов об АГ. владение навыками самоконтроля заболевания и мотивацию больных к длительному лечению АГ