Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Совершенствование алгоритма выявления и мониторирования остеопороза и остеопении у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом

На правах рукописи

РЕШЕТНИКОВ Олег Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АЛГОРИТМА ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЯ ОСТЕОПОРОЗА И ОСТЕОПЕНИИ

У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 омар 7ППЗ I и и^Г —'

Смоленск - 2009

003464026

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Борсуков Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович

доктор медицинских наук доцент Хозяинова Наталья Юрьевна

Ведущая организация -

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Заищта состоится «. 2009 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » узс^ОТ? 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одним из факторов развития вторичного остеопороза (ОП) являются болезни почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) (Ильин А.П., 2002; Даугирдас Д. и соавт., 2003). Отмечается тенденция к росту числа больных, страдающих ХПН, а также к увеличению продолжительности их жизни, вызванной проведением заместительной почечной терапии (Бабарыкина Е.В., 2004; Бибков Б.Т., 2004; Даугирдас Д., 2003).

Длительность основного заболевания почек и длительность заместительной почечной терапии являются дополнительными факторами, отягощающими их состояние. Риск развития у них остеопенического синдрома составляет 75,6%, половина которого приходится па системный ОП (Ильин А.П., Богоявленский В.Ф., 2002; Ветчинникова О.Н. и соавт., 2007). Прогрессирование ос-теопении и ОП на фоне реналыюй остеодистрофии отягощают состояние диализного больного, приводя к переломам костей, а в ряде случаев и к летальным исходам в результате переломов шейки бедра (Weiss N.S. и соавт., 2000; Мое S.M., 2006). Риск перелома шейки бедра у больных диализной популяции у мужчин в 4,4 раза, а у женщин в 4 раза выше, чем в основной (Alem A.M. и соавт., 2000; Stehman-Bren С.О. и соавт., 2000). Помимо высокого риска переломов костей, снижение минеральной плотности костной ткани у диализных больных сочетается с высоким риском сердечно-сосудистой кальцификации (Rodriguez G.M. и соавт., 2005; Tomanoski V. и соавт., 2006; Kirkpantur А. и соавт., 2006) и со снижением выживаемости (Taal M. W. и соавт., 2003; Matsubara К. И соавт., 2005).

Попытки выделить основной критерий, определяющий устойчивость кости к переломам, привели к выводу, что таковым является костная масса (Hui S.L. и соавт., 1989; Adams J.E., 1992; Kurabayashi Т. и соавт., 2009), а лучшим, неинвазивным способом ее оценки - исследование минеральной плотности кости методом костной денеш-ометрии (Kanis J.A. и соавт., 2000; Sapin Е. и соавт., 2008), позволяющее провести качественную оценку состояния костной ткани.

Известны две основные лучевые методики: рентгенологическая абсорб-циометрия и ультразвуковая денсигометрия (УЗ-денситометрия), которые используются для изучения состояния костной ткани у больных с ХПН, а также для решения вопросов о своевременности и целесообразности назначения лекарственных веществ в комплексном лечении системного ОП.

Методика рентгенологической абсорбциометрии достаточно отражена в современной научной литературе (Иванов Н.В. и соавт., 2005; Родионова С.С. и соавт., 2006; Jelis D. и соавт., 2008). Данные по УЗ-денситометрии крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении. Не отработана методология оптимального применения данной методики у контингента диализных пациентов.

Актуальность данной работы определена необходимостью усовершенствования лечебно-диагностической помощи пациентам с системным остеопо-прозом находящихся на лечении гемодиализом.

Цель исследования

Оптимизация диагностических мероприятий и алгоритма ведения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом, для раннего выявления и дальнейшего мониторирования остеопении и остеопороза, с последующей коррекцией лечения при использовании ультразвуковой денситометрии и двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрии.

Задачи

1. Усовершенствовать стандартную методику ультразвуковой денситометрии периферического скелета для улучшения воспроизводимости результатов исследования.

2. Оценить в динамике соответствие результатов ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

3. Оценить информативность ультразвуковой денситометрии различных участков периферического скелета для наиболее раннего выявления остеопении и остеопороза у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

4. Определить оптимальную кратность применения усовершенствованной методики периферической ультразвуковой денситометрии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом.

5. Выработать тактику консервативной терапии при ведении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе, для лечения и профилактики остеопении и остеопороза.

Основные положения выносимые на защиту

1. Динамика нарастания остеопении и остеопороза у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, является критерием осложненного клинического течения основного заболевания.

2. В диагностический алгоритм пациентов у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, оптимально включать комбинацию двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (начальный тгап) и ультразвуковой денситометрии (мониторинг), что дает возможность повышения качества коррекции лечения остеопении и остеопороза.

Научная новизна исследования

Впервые оценено клиническое значение метода ультразвуковой денситометрии различных локализаций (пяточной, лучевой костей и кости первой фаланги третьего пальца кисти) в раннем выявлении и последующем монигориро-ваиии остеопении и остеопороза у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Выявлены корреляционные связи полученных данных при ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и

оценены корреляционные связи системы показателей у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Разработаны критерии оптимизации диагностического алгоритма с использованием ультразвуковой денситометрии и даухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у данной категории больных. Доказано, что наиболее чувствительным индикатором прогрессирования остеопении и остеопороза являются критерии, отображающие результаты исследования предплечья.

Доказана возможность использования ультразвуковой денситометрии в сочетании с даухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией в наблюдении за состоянием периферического скелета больных с терминальной ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Практическая значимость

Предложена методика ультразвуковой денситометрии («Способ проведения ультразвуковой одноточечной денситометрии». Положительное решение о выдаче патента на изобретение №2007136337/14(039744) от 01 октября 2007 г. Выдано Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам) для больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом позволяющая повысить качество динамического контроля остеопении и остеопороза.

Разработан диагностический алгоритм с использованием ультразвуковой денситометрии и даухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для более раннего выявления и последующего мониторирования остеопении и остеопороза у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, дающий возможность контроля за их выявлением и лечением, что позволяет удешевить стоимость ведения таких больных.

Прелагаемая методика позволяет выделить информативные временные периоды в течение терминальной стадии ХПН, коррегируемой гемодиализом, для мониторирования процесса развития остеопении и остеопороза по изменению минеральной плотности костной ткани в виде Т-критерия. Созданы практические рекомендации по оценке прогностической значимости денситометрии в клиническом течении заболевания.

Разработаны практические рекомендации для врачей терапевтов по алгоритму клинического наблюдения и тактике лечебных мероприятий, позволяющие замедлить динамику развития остеопении и остеопороза у названной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в отделении гемодиализа муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в диагностический алгоритм обследования терапевтических, неврологических, эндокринологических больных поликлиники военно-медицинской службы управления ФСБ России по Смоленской области.

Апробация результатов диссертации

Результаты и основные вопросы обсуждены на конференциях в виде выступлений:

!. Межобластная научно-практическая конференция 16 декабря 2006 г. «Ос-теопороз: диагностика, лечение и профилактика в современной клинике».

2. Научно-практическая конференция «Остеопороз - современные тенденции в диагностике и лечении», 11 декабря 2007 года, г. Смоленск.

3. 6-ая Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы», 5-6 декабря 2008 года, г. Смоленск.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (статей - 8, тезисов - 3), (из них одна статья в журнале, включенном в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 2 учебно-методические пособия (протокол №8 от 31.05.07, протокол №4 от 21.03.08), получено положительное решение о выдаче патента на изобретение №2007136337/14(039744) от 01.10.07.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Работа проиллюстрирована 28 рисунками и документирована 21 таблицей. Библиографический указатель содержит 210 источников литературы (66 работы отечественных и 144 работ зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных

В исследование включено 90 больных: 45 мужчин и 45 женщин. Больные проживают в Смоленской области и находятся на заместительной почечной терапии по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности в отделении гемодиализа муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Заболевания приведшие к терминальной стадии ХПН, отражены в таблице 1.

Средняя продолжительность заместительной терапии (включая гемодиализ) составила 54,61+/-38,76 месяца. Так как в большинстве случаев дата начала основного заболевания почек, приведшего к ХПН, и дата начала ХПН оставались неизвестными (из-за отсутствия клинических проявлений на ранних стадиях), продолжительность предшествующего заболевания до начала заместительной терапии в рассмотрение не принималась. Статистически достоверной разницы между мужчинами и женщинами по основным клинико-лабораторным характеристикам получено не было (р<0.05).

Таблица 1. Распределение больных по клиническим диагнозам

Группы пациентов Число наблюдений Пол Среднии возраст, лет

Муж. абс. (%) Жен. абс. (%)

Груши с хроническим гломеру-лонефритом 64 37 (38,89%) 27 (32,22%) 45,1 ± 5,7

Груша с хроническим пиелонефритом 4 1 (1,11%) 3 ((3,33%) 51 ±4,1

Группа с поликистозом почек 13 4 (4,44%) 9 (10,0%) 52 ± 2,3

Группа с диабетической нефро-патией 6 3 ((3,33%) 3 ((3,33%) 41 ± 5,3

Группа с врожденной гипоплазией почек 1 1 0,1%) 0 24

Группа с аномальным развитием почек 1 1 (1,1%) 0 25

Группа с амилоидозом почек 1 1 (1,1%) 55

В качестве показателя адекватности диализа является обеспеченная доза диализа. Использовалась однопуловая модель - spKT/V, где К - клиренс диализатора по мочевине, Т - время гемодиализа в минутах, V - объем распределения мочевины (объем водного пространства пациента в мл). При трехразовом (в неделю) диализе минимальная доза диализа составляла не менее 1,2. Целевой процент очищения крови по мочевине (URR), рассчитываемый как ( Ur до Гд -Ur посш гд У Ur до гд х 100% был не менее 65%. Процедура осуществлялась на индивидуально подобранных половолоконных диализаторах: Polyflux 17L, Polyflux 21L. Содержание кальция в диализате составляло 1,75 ммоль/л и 1,5 ммоль/л. Кроме кальция, в состав диализата входят: Na+1 - 38 ммоль/л, К+ - 2,0 ммоль/л, Mg lr - 0,75 ммоль/л, С1" - 107 ммоль/л, Bic ~ - 27-32 мэкв/л. Режим диализа: 12-15 часов в неделю (три раза по 4-5 часов). В качестве постоянного сосудистого доступа в подавляющем большинстве случаев использовалась дативная артерио-венозная фистула. Скорость кровотока составляла 300±30 мл/мин., поток диализирующего раствора - 500 мл/мин.

Диализные больные получали per os карбонат кальция, в суточной дозе 1,5 гр три раза в день (4,5 гр/сутки), что дополнительно являлось фактором связывания фосфатов в кишечнике. Кроме того, при уровне кальция крови ниже полученной средней статистической величины, назначались активные метаболиты витамина ДЗ в суточной дозе 0,25-0,50 мкг. При повышенном уровне щелочной фосфатазы, болевых ощущениях в костях дополнительно назначался синтетический аналог гормона щитовидной железы - кальцитоцин, в виде назального спрея, в суточной дозе 200 ME, по прерывистой схеме (одна доза через день, в течение двух месяцев, с перерывом в один месяц и дальнейшем повторением курса). Длительность наблюдения за проводимым лечением составила 2,5 года. Группа больных, которые по различным причинам не осуществ-

.чя.ча прием препаратов кальция, считалась контрольной. При высоких показаниях фосфатов крови, больному рекомендовалось провести коррекцию диеты, увеличивалось время гемодиализа, увеличивался прием препаратов кальция до 5 ip/сутки, активные метаболиты витамина ДЗ отменялись. Длительность нахождения на диализе к моменту исследования в среднем составила 55,69±38,4 месяцев (от 5 до 163 месяцев). Возраст больных варьировался от 20 до 70 лет (средний возраст 47,51±11,08 лет).

Методы исследования

Диагностический алгоритм исследования состоял из следующих этапов:

- биохимический мониторинг один раз в месяц;

- клиническое обследование, включающее еженедельный опрос пациента и физикальный осмотр;

- ультразвуковая денситометрия костей периферического скелета один раз в шесть месяцев;

- двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия кратностью один раз в год.

Общее клиническое обследование больных проводили один раз в месяц.

Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия

Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия костей периферического скелета - предплечья недоминантной руки у правшей левой руки, у левшей правой руки, проводилась в положении сидя. Исследование выполнялось 1 раз в год. Изучали изменения костей периферического скелета: предплечья. Использовался рентгеновский аппарат - детекторный денситометр DTX-200, (Дания) точность и достоверность в исследованиях составила in vivo 0%, воспроизводимость (погрешность) менее 1%. Применялась стандартная методика. 11ри анализе выявляли признаки остеопении, остеопороза и тяжелого остеопо-роза. Результаты полученных исследований минеральной плотности костной ткани [г/см2], выражались по Т-критерию в стандартных девиациях [SD]. Характеристика Т-критерия [SD]: от «+1» до «-1» - норма; от «-1» до «-2,5» - ос-теопения; от «-2,5» и ниже - остеопороз; от «-2,5» и ниже, при наличии хотя бы одного остеопоротического перелома - тяжелый остеопороз.

Ультразвуковая денситометрия

При оценке результатов УЗ-денситометрии, термин остеопения и остеопороз приобретает иной, чем в традиционной рентгенографии смысл, и не отражает морфологических изменений, происходящих в кости. Параллельно, оценивался Т-критерий по результатам интегрального показателя (Stiffnes) (аналога минеральной плотности костной ткани [МПКТ], по Т-критерию), выражающейся в стандартных девиациях [SD], костей предплечья, пятки, первой фаланги третьего пальца кисти. Это позволило дифференцировать характер и степень потери костной массы в различных отделах периферического скелета. Диагностика проводилась на основании Т-критерия, но с более дробным разбиением, что обусловлено применением трех различных аппаратов с разными техниче-

скими характеристиками и методами исследования, а так же для большей наглядности оценки результатов исследования: от «+1» до «-1» - норма; от «-1» до «-2» - остеопсния, от «-2» до «-2,5» - преклинический остеопороз; от «-2,5» и ниже, или при наличии хотя бы одного остеопоротического перелома, - остеопороз.

Исследования проводились на двух аппаратах: на одноточечном аппарате «Остеодин» фирмы БИОС, Россия (в дальнейшем называется «аппарат №1»). Исследовашм выполнялись в двух отделах скелета: пятка, предплечье (недоминантной руки); на аппарате «Омнисенс 7000», Израиль (в дальнейшем называется «аппарат №2»), Исследования выполнялись в двух отделах скелета: предплечье и первая фаланга третьего пальца кисти (недоминантной руки).

УЗ-денсигометрия осуществлялась по усовершенствованной методике (Борсуков A.B., Решетников O.A., Моисеев Д.О.), сущность которой заключается в том, что исследование костной ткани проводилось в стандартной позиции и 4 дополнительных: исследуемую конечность пациента устанавливали так, чтобы фрагмент конечности с требуемым участком кости находился между ультразвуковыми датчиками. Включали прибор ультразвуковой одноточечной денситометрии и проводили исследование в стандартной позиции. Затем конечность пациента поворачивали на угол 25-30 градусов против часовой стрелки и проводили исследование. Возвращали конечность пациента в исходное положение и поворачивали на угол 25-30 градусов по часовой стрелке и проводили исследование. Дальше возвращали конечность в исходное положение и сдвигали по длиннику вперед на 10 мм и проводили исследование по плоскости. Возвращали конечность пациента в исходное положение и сдвигали по длиннику назад на 10 мм и проводили исследование по плоскости. Полученные пять результатов суммировали и вычисляли среднее значение, отражающее оценку свойств костного фрагмента в виде цилиндра диаметром 20 мм, которое достоверно отражает суммарную оценку всего объема костной ткани.

Вышеуказанный способ ультразвуковой одноточечной денситометрии пяточной кости, костей предплечья и фаланг кисти обоснован законами геометрии об изучении требуемого объема пространства вдоль оптимального количества плоскостей исследования. На усовершенствованную методику ультразвуковой одноточечной денситометрии получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Статистические методы

Было проведено динамическое исследование результатов измерений, полученных при проведении рентгеновской двухэнергетической абсорбциомет-рии костей периферического скелета и ультразвуковой денситометрии костей периферического скелета. После сбора запланированных данных (клинические, лабораторные и денситометрические параметры) статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов статистики, применяли стандартный пакет программ прикладного статистического анализа. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), среднеквадратическое отклонение (СКО) и ошибки

репрезентативности (т), нахождение доверительных интервалов для каждого параметра. Межгрупповые различия оценивались с помощью критериев Вил-коксона и Манна-Уитни. Для выявления зависимостей была использована ранговая корреляция Спирмена. Также был выполнен анализ прогностической зависимости морфологических показателей, полученных при помощи рентгеновской абсорбциометрии от различных клиншео-лабораторных и морфологических показателей, полученных при помощи ультразвуковой денситометрии. 11рименялась модель АИСОУЛ для проверки гипотезы о том, что данные, полученные при рентгеновском исследовании денситометром БТХ-200 костей предплечья (ОХА), могут быть подтверждены методами ультразвуковой денситометрии с применением аппаратов «Остеодин» (Россия) и «Омнисенс 7000» (Израиль) (обозначенные как аппарат №1 и аппарат №2) проведенной на различных отделах скелета. В каждой из приведенных методик критический уровень значимости определен исходя из значения не более 0,05.

Результаты рентгеновского и УЗ-депситометрического исследования всех пациентов и распределение диагнозов по Т-критерию в трех отделах скелета представлены на рисунке 1. Выраженность дефицита МПКТ, пропорции остео-пении, преклинического остеопороза и остеопороза в различных отделах скелета распределялись неравномерно._

Результаты исследования

4

2

0

□

а

-г

о

□

о

□

п Medían

охлклпи вхлклп« пдшп пдтпп

ОХАКЛП17 ПДКЛП1 УЗДКЛШ ПДТПК2 яд та

УЗДПК1

1 125%-75% "Т" Min-Max

Рис. 1. Распределение всех результатов измерений

...................1------- Ц.ЦЦ '

DM КПЛТ-читячяб чядгм УЗД КГГТчфитУЗДПКТчщктедум* УЗД ТПК Т-*р<т српднма (зднм м«а>***|Я

¡tD(>1 ) выше нормы и(1.-1)нэрма В(-1..2)остеогтения а (-2. -2.5) првкпинйчэский остестюрга а(-2.5инкке)остеопорсд|

Рис. 2. Распределение средних показателей по диагнозам в общей популяции пациентов по Т-критерию в различных отделах скелета

Примечания: DXA двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия костей предплечья (КПП1 ), исследование первое; DXA двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия костей предплечья (КПП2), исследование второе; DXA двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия костей предплечья (КППЗ), исследование третье; УЗД ТПК1 (№2) - УЗД кости первой фаланги третьего пальца кисти, исследование первое, аппарат № 2; УЗД ТПК2 (№2) - УЗД кости первой фаланги третьего пальца кисти, исследование второе, аппарат № 2; УЗД КПП1 (№2) - УЗД костей предплечья, исследование первое, аппарат № 2); УЗД КПП2 (№1) -УЗД костей предплечья, исследование второе, аппарат №1); УЗД КППЗ (№2) -УЗД костей предплечья, исследование третье, аппарат № 2); УЗД ПКО ( № 1 ) - УЗД пяточной кости, исследование нулевое, аппарат № 1 ; УЗ Д ПК 1 ( № 1 ) - УЗД пяточной кости, исследование первое, аппарат №1 ; УЗД ПК2 ( № 1) - УЗД пяточной кости, исследование второе, аппарат № 1.

Нормальные показатели МПКТ по Т-критерию были выявлены в среднем у 17,5% (1,39%+16,11%) больных, (рис. 2) Распределение средних показателей по диагнозам в общей популяции больных при проведении лучевой диагностики по Т-критерию различных отделов скелета и проведенный сравнительный анализ данных (средних и текущих) ДХА и УЗД периферических отделов скелета позволил утверждать, что существует возможность использования данных ультразвуковых исследований для мониторинга МПКТ вместо рентгеновской абсорбциометрии, возможность замены рентгеновских измерений ультразвуковым в течение некоторого времени.

За время проведения исследования пациенты были разделены на две группы: основную, получающую лечение (в количестве 57человек), и консольную (в количестве 33 человек), больные в которой по разным причинам не получали лечения. Были проанализированы основные биохимические показатели в данных группах.

У всех больных, ежемесячно, до начала исследования и в процессе исследования измеряли концентрацию общего кальция и ионизированного кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы сыворотки крови. Определение общего кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы проводилось автоматически на биохимическом анализаторе «Specific» фирмы «Könne» (Финляндия), используя наборы фирмы «Vital». Кальций в сыворотке крови определяли унифицированным колориметрическим методом по цветной реакции с хромогеном (о-крезолфталеин комплексон, 8-гадроксихинолин). Средний показатель общего кальция в сьюоротке крови составил 1,92±0,13 ммоль/л. Нормой считали содержание кальция в пределах 2,02-2,6 ммоль/л. В процессе наблюдения нормальные показатели, принятые международной системой измерения, сравнивались со средними показателями, полученными для исследуемой популяции больных. Средние показатели составили - 1,92±0,13 ммоль/л, их условно распределили на «умеренно низкий» - 2,0-1,8 ммоль/л, «низкий» - 1,8-1,6 ммоль/л и «значительно низкий» - меньше 1,6 ммоль/л.

Представлено сравнение за время наблюдения средних результатов общего кальция в основной и контрольной группах, распределенных по диагнозам (норма, остеопения, преклинический остеопороз, остеопороз). Наиболее показательны подгруппы с условным распределением кальция «норма», «умеренно низкий», «низкий». За время наблюдения в контрольной группе и в основной (где проводилось лечение препаратами кальция), выявлено следующее:

1. В основной группе:

a) нормальные показатели общего кальция («норма»), во всех условно распределенных подгруппах, колеблется от 23,65% до 33,81% (среднее значение 29,5%);

b) «умеренно низкий» общий кальций колеблется от 46,1 до 72,41 (среднее значение 60,07%).

2. В контрольной группе:

a) «норма» общего кальция колеблется от 17,91% до 26,78% (среднее значение 22,82%);

b) «умеренно низкий» кальций колеблется от 50,57% до 76,71% (среднее значение 65,45%);

c) на долю остальных показателей общего кальция («низкий», «значительно низкий») приходится 15%, от общего числа пациентов, что является незначительной величиной.

Таким образом, на фоне лечения, в основной группе прослеживается динамика увеличения показателей «нормы» общего кальция во всех условно распределенных подгруппах по диагнозам («норма», «остеопения», «преклинический остеопороз», «остеопороз»), в среднем, на 6,68%. В контрольной группе данная динамика отсутствует.

Динамика изменений общего кальция в контрольной и основной группах отражена на рисунке 3.

Фосфор в сыворотке крови определяли унифицированным методом (ЦУ) без депротеинизации с реактивом «молибденовый реагент». Нормой считали содержание фосфора в пределах 0,87-1,45 ммоль/л. Средние показатели фосфора в исследуемой популяции больных составили - 2,11 ¿0,36 ммоль/л, их условно распределили на «умеренно высокий» - 1,45-2,0 ммоль/л, «высокий» - 2,0-3,0 ммоль/л и «значительно высокий» - больше 3,2 ммоль/л.

В основной группе било выявлено следующее:

a) «умеренно высокий» фосфор колеблется от 42% до 51,75% (среднее значение 46,58%);

b) «высокий» фосфор колеблется от 41,76% до 54,65% (среднее значение 49,34%).

В контрольной группе выявлено следующее:

a) «умеренно высокий» фосфор колеблется от 35,43% до 49,02% (среднее значение 40,92%);

b) «высокий» фосфор колеблется от 45,61% до 60,86% (среднее значение 55,07%).

Представленное на рисунке 4 сравнение за время наблюдения средних результатов фосфора в основной и контрольной группах, распределенных по диагнозам (норма, остеопения, преклинический остеопороз, остеопороз), наглядно отражает динамику изменения фосфора в процессе лечения в разделах с условным распределением фосфора на «умеренно высокий» и «высокий».

49ДО ■

«4,00

Фосфор "умеренно высокий*, %

■^8,91

ч

41,43

■ 51,75 / />49,02

43.67

/

-— <Й42.0СЬ

Э4Д0

38.09

Норма

Остеопения Преклинический Остеопороз ____остеопороз_

• контрольная группа

-основная группа

а)

/

сом бело 60 ло т до 40 ДО

Рис 4. Динамика изменений фосфора в контрольной и основной группах

Фосфор 'высокий", %

Норна

Остеопения Преклинический Остеопороз остеопороз

контрольная группа

I -основная группа

Таким образом, на фоне лечения, в основной группе прослеживается уменьшение «высоких» и «умеренно высоких» показателей фосфора во всех условно распределенных подгруппах («норма», «остеопения», «преклиниче-ский остеопороз», «остеопороз»), в среднем, на 5,67% и 5,73%. В контрольной группе данная динамика отсутствует.

Ионизированный кальций в сыворотке определяли ионоселективным способом на аппарате ионометре «EH-F» фирмы «Fresenius», используя стандартные наборы «Fresenius Medical Саге». Нормой считали содержание ионизированного кальция в пределах 1,13-1,23 ммоль/л. Средний уровень ионизированного кальция составил 1,17±0,13 ммоль/л. За время наблюдения изменения ионизированного кальция были незначительны и колебались в пределах нормы с небольшим уменьшением или увеличением.

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови определяли кинетическим методом (метод IFCC) с реактивом н-нитрофенилфосфат и 2-амино-2-метил-1-пропанол. Нормой считали содержание уровня щелочной фосфатазы до 117 ед/л. Средний показатель уровня щелочной фосфатазы составил 180,15±164,98 ед/л.

За время исследования наблюдался постепенный рост показателей щелочной фосфатазы прн увеличении тяжести заболевания. Таким образом, выяснили, что тяжесть заболевания подтверждается не только показаниями лучевой диагностики, но и результатами анализа щелочной фосфатазы. Достоверно значимой разницы в показателях щелочной фосфатазы в основной и контрольной группах не выявлено.

На фоне выше приведенного лечения (карбонат кальция, в суточной дозе 1,5 гр. три раза в день (4,5 гр/сут), активные метаболиты витамина ДЗ в суточной дозе 0,25-0,50 мкг, кальцитоцин, в виде назального спрея, в суточной дозе 200 МЕ, по прерывистой схеме: одна доза через день, в течение двух месяцев, с перерывом в один месяц (в дальнейшем курсы лечения повторяются четыре раза в год) с применением диализата с содержанием кальция 1,75 ммоль/л), имелась тенденция роста общего кальция крови, тенденция уменьшения фосфора крови и отсутствие изменений ионизированного кальция.

В контрольной группе, не получавшей данного лечения, подобного эффекта не отмечалось. Щелочная фосфатаза увеличивается пропорционально изменению тяжести заболевания. В основной группе, получавшей лечение, скорость уменьшения МПКТ по Т-критерию была значительно меньше и составила около 2% за год, по сравнению с 4-6% в контрольной, не получавшей лечение.

На рисунке 5 представлена выявленная динамика изменения МПТК по Т-критерию в процессе наблюдения за три года в основной и контрольной группах на фоне проводимого лечения.

3.60 -3,00 -2.30 -2,00 -1.50 -1.00 -0,50 0,00 0.50 1,00

2006 г од кон трольная и основная группы

2007 год контрольная и основная фуппы

2008 год контрольная и основная группы

Внори* Еоствоо»»!« апрввяишчвскийостжоторо» аостопороз

Рис. 5. Динамика изменения МПКТ по Т-критерию в процессе наблюдения за три года в основной и контрольной группах

Выводы

1. Предлагаемый диагностический алгоритм у больных с ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, в виде комбинации двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии, позволяет повысить возможность раннего выявления остеопении и остеопороза, выделить периоды оптимального мониторинга, улучшить качество лечения.

2. При исследовании костей предплечья, ультразвуковая денситомегрия имеет высокую корреляцию с результатами двухэнергетической рентгеновской аб-сорбциометрией предплечья (коэффициент корреляции г - 0,59; уровень значимости <0.05) по Т-критерию. Это указывает на возможность частичной замены рентгеновских измерений ультразвуковыми, что позволяет удешевить стоимость ведения таких больных.

3. Повышение воспроизводимости результатов ультразвуковой денситометрии достигается при пятикратном измерении Т-критерия исследуемого участка кости, при стандартизированных изменениях положения датчика, с последующим вычислением среднего значения.

4 В динамическом наблюдении больного с ХПН, абсолютное значение Т-критерия не имеет ведущего значения; клинически значима динамическая оценка данного показателя, дающая информацию о тенденциях в развитии остеопении и остеопороза и степени тяжести патологического процесса. |

5. Использование предлагаемого диагностического алгоритма выявления и последующего мониторирования остеопороза и остсопении у диализных больных, в сочетании с использованием диализирующих растворов с различным содержанием кальция - 1,75 ммоль/л при остеопорозе и 1,5 ммоль/л, при остсопснии и с дополнительным консервативным лечением - позволяет замедлить скорость потери минеральной плотности костной ткани по Т-критершо до 2% за год, по сравнению с 4-6% без лечения.

Практические рекомендации

1. Оптимальная кратность направления врачом-терапевтом пациента с XIIH, находящегося на лечении гемодиализом для проведения рентгеновской абсорб-циометрии - один раз в два года, ультразвуковой денситометрии (в качестве клинического мониторинга) - два раза в год.

2. Рекомендованы оптимальные локализации для проведения исследования: при ультразвуковой денситометрии - кости предплечья, при рентгеновской аб-сорбциометрии - кости предплечья. Пяточная кость и кость фаланги пальцев мало информативны при ультразвуковой денситометрии.

3. Врачу-терапевту в лечении пациентов с ХПН целесообразно рекомендовать назначать больным препараты кальция (в ориентировочной дозе 4,5-5,0 гр/ сутки), на всем протяжении заместительной почечной терапии, с ориентацией на Т-критерий. При тенденции к уменьшению Т-критерия следует добавлять активные метаболиты витамина ДЗ (ориентировочная доза 0,25-0,5 мкг/сутки) и синтетический аналог гормона щитовидной железы - кальцитонин.

4. Для экономически обоснованной модели мониторинга Т-критерия у диализных больных оптимально использование дистальных рентгеновских абсорб-циометров и дистальных УЗ-денситометров (с оценкой костей предплечья).

5. Рекомендуется использовать ультразвуковую денситометр ию в усовершенствованном диагностическом алгоритме выявления и мониторирования остео-пении и остеопороза у диализных больных: рештеновскую абсорбциометрию в качестве референтного метода (один раз в два года), УЗ-денситометрию - клинический мониторинг (количество исследований не ограничено, оптимально два раза в год).

6. Для адекватного динамического контроля лечения остеопении и остеопороза целесообразно контролировать общий и ионизированный кальций, фосфор, щелочную фосфатазу в биохимическом анализе один раз в месяц.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Борсуков A.B., Борсукова М.В., Моисеев Д.О., Решетников O.A. Пилотные результаты ультразвуковой денситометрии МЛПУ КБ 1 г. Смоленска // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2006. - № 1. - С. 103-107.

2. Моисеев Д.О., Борсуков A.B., Борсукова М.В., Решетников O.A. Пилотные результаты ультразвуковой денситометрии в стационаре многопрофильной больницы // Функциональная диагностика. - 2006. - № 3. - С. 76-78.

3. Решетников O.A. Усовершенствование методики комплексной денситомет-

рии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом // Вестник Смоленской медицинской академии. -2007. -№ 2. -С. 147-149.

4. Решетников O.A. Толкачёв А.Н., Борсуков A.B., Борсукова М.В., Ковалев Л.И. Ультразвуковая денситометрия и рентгеновская абсорбциометрия в мониторинге остеопороза и остеопешш у больных с ХПН // Нефрология и диализ. -

2007.-Т.9, №3.-С. 261.

5. Моисеев Д О., Борсуков A.B., Решетников O.A.., Ковалев А.И. Возможности ультразвуковой денситометрии для диагностики заболеваний опорно-двигательной системы в многопрофильном стационаре // Тезисы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 225.

6. Решетников O.A. Усовершенствование методики комплексной денситометрии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы: Материалы 5 Российской научно-практической конференции, посвященной 15-летию Смоленского гуманитарного университета и 85-летию санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Смоленск: Универсум, 2007. - С. 253-254.

7. Толкачев А.Н., Решетников O.A., Волынец Л.И. О состоянии гемодиализной помощи в Смоленской области // Медицинские вести регионов. - 2008. - № 1. -С. 13-14.

8. Решетников O.A. Сравнение диагностических возможностей ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом //Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. 26-29 мая 2008г. - М., 2008. - С. 237-239.

9. Решетников O.A., Борсуков A.B., Толкачев А.Н. Сравнительный анализ результатов ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии периферического скелета у больных с хронической почечной недостаточностью //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 3. - С. 108-110.

10. Волынец Л.И., Мартынов Б.И, Пугачев А.Н., Решетников O.A., Бельков A.B. Коррекция анемии у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе // Медицинские вести регионов. - 2008. - № 2. - С. 63-44.

11. Решетников O.A. Проблема остеопороза у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом // Здоровье и здоровый образ жизни: Материалы 6 Российской научно-практической конференции, 5-6 декабря 2008 г. - Смоленск: Принт-Экспресс,

2008.-С. 189-191.

12.Борсуков A.B., Ковалев А.И., Решетников O.A. Способ проведения ультразвуковой одноточечной денситометрии. Положительное решение о выдаче патента на изобретение №2007136337/14(039744) от 01 октября 2007 г. Выдано Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

РЕШЕТНИКОВ Олег Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АЛГОРИТМА ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЯ ОСТЕОПОРОЗА И ОСТЕОПЕНИИ

У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16 Тир. 100 Зак. 0367/1. Печ. листов 1.0 Подписано в печать 25.02.09 Отпечатано в типографии ООО «ЭТО-К» Лиц. ПЛД № 73-37 от 18.04.96 г. г. Смоленск, проспект М. Жукова, 81.