Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика остеодистрофий у больных с хронической почечной недостаточностью

/

На правах рукописи

003057126

БАБИЧЕВА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОДИСТРОФИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14 00 19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2007

003057126

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Королюк Игорь Петрович

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

Щетинин Виктор Васильевич

кандидат медицинских наук Шавладзе Зураб Николаевич

Ведущая организация - ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » 2007 г в 11 00 часов на

заседании диссертационного совета Д 001011.01 при Государственном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Российской академии медицинских наук» по адресу 249036, г. Обнинск Калужской области, ул Королева, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Медицинский радиологический научный центр» РАМН

Автореферат разослан « г

Ученый секретарь диссертационного совета

Г Ф Палыга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В связи с увеличением продолжительности жизни и повышением внимания к качеству жизни современного человека одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения во всех развитых странах мира в настоящее время стал остеопороз Классификация остеопороза предполагает разграничение его на первичный и вторичный остеопороз Последний обусловлен каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов, внешней среды или вредных привычек Вторичные остеопорозы составляют менее 15% случаев в структуре данного заболевания (Марова ЕИ, 1998) Из этиологических факторов вторичного остеопороза многие авторы (Франке Ю и др , 1995, Марова Е И , 1998, Ильин А П , 2002, Мазуренко СО и др , 2002, Ветчинникова ОН и др, 2005) называют болезни почек и, как исход многих почечных заболеваний, развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) Часто отмечается развитие ХПН у лиц молодого возраста, что является причиной инвалидизации и смерти больных (Рябов СИ, 1997) Применяемую при тяжелых стадиях ХПН заместительную терапию, в частности гемодиализ, также относят к факторам риска развития вторичного остеопороза

С другой стороны, с возрастом происходят инволюционные анатомические и функциональные нарушения непосредственно в самих почках Они начинаются примерно с сорока лет (Саре 111 1Р., 1986) Неуклонно растет частота развития терминальной стадии ХПН и пожилые больные в возрасте старше 55 лет составляют быстро растущую долю страдающих уремией лиц в Российской Федерации, США, Европе и Австралии (Вгиппег Р Р й а1, 1989, ОеегЬгщэ Й а1, 1991)

ХПН вызывает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, что ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза и, как следствие, к возникновению костных изменений Почечная остеодистрофия относится к наиболее частым осложнениям уремии Особое значение она приобретает при увеличении продолжительности жизни больных, получающих гемодиализ (Рябов С И, 1997) Естественная эволюция почечной остеодистрофии чаще всего завершается развитием тяжелого остеопороза, приводящего к переломам и в значительной степени отягощающего состояние больных (Мазуренко СО и др, 2003)

Цель настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение диагностики остеодистрофии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании комплекса лучевых методов исследования и сопоставление эгих данных с показателями содержания маркеров костного метаболизма в крови

Задачи:

1 Изучить состояние костной минерализации как объективного показателя риска развития переломов при хронической почечной недостаточности у больных, с различными сроками проведения гемодиализа на основании рентгеностеоденситометрии скелета

2 Оценить диагностические возможности ультразвуковой денситометрии при ренальной остеодистрофии

3 Определить рентгенологические особенности остеодистрофии при хронической почечной недостаточности на фоне гемодиализа

4 Исследовать содержание в крови маркеров костного метаболизма (концентрации кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, уровни паратиреоидного гормона и остеокальцина) у больных с хронической почечной недостаточностью в динамике проведения им гемодиализа и состояния костной минерализации

Научная новизна. Показана эффективность рентгеновской остеоденситометрии в оценке минеральной плотности различных отделов скелета для определения риска развития переломов у больных с тяжелой уремией, получающих амбулаторный программный гемодиализ Впервые предложена методика использования денситометрии в оценке состояния периимплантатной зоны (рацпредложение № 308 - 1997) Определена роль ультразвуковой остеоденситометрии в выявлении остеопенического синдрома при развитии вторичного гиперпаратиреоза у этого контингента больных

Получены новые данные о закономерностях изменения хрящевой ткани при тяжелой стадии хронической почечной недостаточности и уточнена рентгеносемиотика этого поражения Впервые показано, что хрящевая ткань может изменяться как по типу доброкачественной гиперплазии, так и по типу деструктивных нарушений ее Последнее может вызывать сдавление структурно измененного хряща и приводить к развитию межкостных анкилозов в тех сегментах скелета, где преобладает статическая нагрузка

Выявлен характер взаимосвязи между содержанием маркеров костного обмена и состоянием костной минерализации Доказано, что минеральная плотность костной ткани может снижаться при любой форме ренальной остеодистрофии Впервые с помощью комплексных исследований получены данные, которые доказывают, что наиболее часто остеопенический синдром развивается при адинамической костной болезни

Обоснована целесообразность определения уровня остеокальцина в комплексной диагностике ренальных остеодистрофий, как специфического маркера костного метаболизма Впервые проведена оценка динамики его изменения в крови больных с различными формами остеодистрофии и с разной степенью выраженности остеопенического синдрома при проведении гемодиализной терапии

Практическая значимость. Полученные нами новые сведения о возможностях различных лучевых методов диагностики ренальной остеодистрофии в сопоставлении с показателями минерального обмена в крови у больных с уремией, находящихся на лечении программным гемодиализом, позволяют оптимизировать выбор рациональных, ресурсосберегающих подходов в диагностике почечных остеодистрофий для подбора адекватной медикаментозной терапии костных осложнений при ХПН и коррекции нарушений, вызванных гемодиализом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных с ХПН, получающих гемодиализ, происходят сдвиги в гуморальном гомеостазе, приводящие к развитию структурных изменений костной ткани - почечной остеодистрофии

2 Ренальная остеодистрофия харак1еризуется рядом симптомов, для неинвазивного выявления которых требуется использование различных диагностических подходов В частности, для оценки формы ренальной остеодистрофии необходимо исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, для оценки скорости и направленности метаболических сдвигов в костной ткани — определение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальцина В целях прогнозирования риска возникновения переломов показано определение минеральной плотности костной ткани с помощью остеоденситометрии Для выявления макроморфологических изменений костно-суставной системы и отложения кальция в мягких тканях целесообразно использовать рентгенографию кистей в прямой проекции, а также других отделов скелета по показаниям

3 Гуморальные параметры костного метаболизма не отражают состояние скелета на момент исследования и должны оцениваться только с учетом их динамического изменения Диагностическая ценность этих показателей возрастает при сопоставлении с результатами лучевых методов исследования, в первую очередь - с рентгеновской остеоденситометрией и рентгенографией

4 Остеопенический синдром развивается при любой форме почечной остеодистрофии Наиболее часто он сопутствует адинамической костной болезни, реже всего определяется при вторичном гиперпарагиреозе Нормальные показатели концентрации паратиреоидного гормона не исключают развитие остеопении и остеопороза

5 Макроморфологические изменения, возникающие в скелете вследствие развития ренальной остеодистрофии, могут быть выявлены только с помощью рентгенографии Однако для оценки минеральной насыщенности кос гной ткани эта диагностика не является ранней в силу ограниченных возможностей визуальной интерпретации рентгенограмм

Внедрение результатов исследовании в практику.

Результаты, полученные в ходе выполнения исследования, используются в практической деятельности отделения гемодиализа клиник Самарского

государственного медицинского университета и отделения эндокринологии ММУ «Городская больница № 6» г. Самары Материалы диссертации включены в программу преподавания лучевой диагностики на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики Самарского государственного медицинского университета студентам 3 и 6 курсов лечебно-профилактического, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а также в программу преподавания рентгенологии на курсах усовершенствования и первичной специализации врачей-рентгенологов в рамках Института последипломного образования СамГМУ Имеется рационализаторское предложение № 308 (1997)

Апробация работы. Результаты диссертационной работы представлены в материалах 7-ой Международной специализированной выставки «Медицинская техника Оборудование Лекарственные препараты» (Самара, 2002), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003), а также Российского конгресса по остеопорозу (Москва, 2003), в материалах XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), в трудах 4-й Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), на V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» (Москва, 2004), в материалах докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука- тенденции и перспективы развития Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2005» (Москва, 2005), в материалах XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Тольятти, 2005), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2006» (Москва, 2006) и в материалах VIII Всероссийского съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006)

Диссертация апробирована на межкафедральном заседания сотрудников кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, фундаментальной и клинической биохимии, травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ 20 декабря 2006 г (протокол № 15)

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками (рентгенограммами, денситограммами, диаграммами), содержит 21 таблицу Указатель литературы включает 202 источника, из них 81 - отечественных и 121 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ! СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось )03 человека В возрасте от 18 до 67 лет (46+1,3 года), страдающих третьей (терминальной) стадией XI1Н и получающих ь качестве заместительной тсранйи амбулаторный программный гемодиализ. 59 человек проходили лечение в отделении гемодиализа 1 ородской клинической больницы X» I им. Н.И,Пирогова (главный нрач - Ромашов 11.Н.) и 44 человека в отделении гемодиализа клиник Самарского государственного медицинского университета (главный врач заслуженный врач РФ. доцент Повокшенов В.С.). Преобладали лица мужского пола 62 человека (60,2%), тогда как женщин было 41 человек (39.8%) (рис.1). Все больные получали в качестве заместительной почечной терапии амбулаторный, программный гемодиализ в сроках от 3 до 153 мее. (М1о'--52,1±34,8 мес.).

до 20 31-30 31-40 41-50 61-Й0 61-70 Возрастные группы (годы)

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

Изучение минеральной плотности костной ткани проводилось на двухзнсргстическом рентгеновеком осieoденситометре Norland ХК-46 (США) по стандартной методике. Исследовалась минеральная пло тнос ть костной ткани поясничного отдела позвоночника в прямой проекции и проксимального отдела бедренной кос ти.

Больным с уровнем паратгормона выше 200 иг/мл проводилось измерение минеральной плотности на ультразвуковом денситометре Achi!lcs+ фирмы Lunar (США). Объектом исследования являлась пяточная кость, имеющая, как известно, преимущественно губчатое строение. Оба прибора оснащены референтными базами данных. Нормативные кривые строились с учетом пола, возраста, а также с учетом роста, массы тела и этнической

принадлежности обследуемого Диагностика остеопороза согласно рекомендациям ВОЗ проводилась по Т-критерию

Для визуальной оценки состояния скелета у больных с тяжелой стадией ХПН проводилась рентгенография кистей в прямой проекции Все рентгенограммы введены в память персонального компьютера с помощью планарного сканера 1200A3-PRO и обработаны в программах Adobe Photoshop 7 0, Microsoft Office Picture Manager и Microsoft Photo Editor Визуальная оценка рентгенограмм проводилась с использованием лупы двукратного увеличения, а также повторно после компьютерной обработки изображений Кроме того, по показаниям проводилась рентгенография других отделов скелета.

Для оценки некоторых элементов метаболизма костной псани изучались образцы венозной крови Определение в сыворотке крови кальция, фосфора и щелочной фосфатазы проводилось на биохимическом анализаторе «902 Automatic Anlyzer Hitachi» (Япония) с использованием ионоселективного электрода и реактивов фирмы Roche Паратареоидный гормон исследовался однократно методом элекгрохемилюминисцентной диагностики на аппарате "Hitachi Elecsys 2010" (Япония)

Кроме того, с интервалом в два года определялось содержание паратгормона и остекальцина в сыворотке методом радиоиммуного анализа Использовались стандартные коммерческие наборы РТН - IRMA и Остеокальцин - IRMA (Швеция)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние минеральной плотности костной ткани при хронической почечной недостаточности

Для оценки риска возникновения переломов 39 пациентам было проведено исследование минеральной плотности костной ткани в шейке бедренной кости и в поясничном отделе позвоночника на двухэнергетическом рентгеновском денситометре по стандартной методике

Было установлено, что минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости в целом ниже, чем в поясничном отделе позвоночника (рис 2) Это связано с отложением солей кальция в связочном аппарате позвоночника, межпозвонковых дисках и отделе аорты У больных терминальной стадией ХПН эти изменения возникают в более молодом возрасте, чем при иволютивном остеопорозе В нашем исследовании только у двух больных определялась более высокая плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости При рентгенографии тазобедренных суставов в одном наблюдении была диагностирована дисплазия тазобедренного сустава с подвывихом бедра, деформацией головки и шейки бедренной кости с развитием диспластического коксартроза Во втором наблюдении выявлена

кальцификаций парааргаку лярньй£ мягких тканей, что явилбсь причиной ложноотрицател ьного результата остеодснсигометрии.

О

поясничный отдел позвоночника

шейка бедра Облает ь исследования

□ норма

□ остеопения

□ осге о пороз

Рис.1 Распределение больных но степени минерализацня шейки бедренной кости и поясничного отдела позвоночника.

Ир» сравнительном анализе минеральной плотности коечной ткани у мужчин и женщин было установлено, что в поясничном отделе позвоночника у мужчин чаще всего была выявлена нормальная плотность костной ткани (66,7% наблюдений) и реже наблюдался остеопороз (3,3%). У жен ищи с одинаковой частотой диагностирована остеоиепия и остеопороз (но 44,4%) и реже определялась нормальная плотность кости (11,2%). И проксимальном отделе бедренной кост и у мужчин чаще встречалась остеоПения (50%), а у женщин — остеопороз (44,4%). Реже всего в этом отдела скелета у мужчин и у женщин определялись нормальные показатели костной плотности (16,7% и 22,3% соответственно) (рис.3).

В нашем наблюдении продолжительность пребывания на гемодиализной терапии не указывала существенного влияния на минеральную плотность костной ткани.

У мужчин не выявлено зависимости между возрастом и шгапшетыо кости в шейке бедра. Коэффициент корреляции составил г<±0,2. У женщин было выявлено существенное влияние возраста пациенток на показатели минерализации шейки бедренной коети. Так, при Остеопенин коэффициент корреляции г быд равен 0,6, а при нормальной плогности кости и ари оетеопорозе коэффициент корреляции г приближался к -1.

TOGO a? 50

5 40

^ 30

| 20 э-

ю о

•t5rf¡:

30 ■¿i ; -

sí''

' —'— 'à'. *

■'■■'■i.

ÍG

44.4 44,4

11.2

п остеопороэ О остеопения П НОриЗ

ГТоясничнь1Й отдел гюэвиночникэ

МУКМИНЫ жкн^лны Шейка бедренной кости

Рис.3. Состояние минеральной плотности поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной Кое1и но данным рентгеновской остеоденситометрик в зависимости от пола.

При повторном денеито метрическом исследовании через 1,5-2 года минеральная плотность костной ткани « поясничном отделе йаввоночника достоверно возросла но Т-критеряк> (М±о) с -1>51±1,0 до -0,86±0,9 SD, а в проксимальном отделе бедренной кости с -2,72±0,56 до -1,92^0,4.3 SD. Вероятно, положительная динамика обусловлена проводимым остсотронным лечением.

20 больным {10 мужчинам и 10 женщинам) с иторнчпым ги пернаратнреозом, т.е. с уровнем паратнреридного гормона 200ш7мл, проведена, ультразвуковая остеоденситометрия пяточной кости. Между группами мужчин и женщин не выявлено достоверного различия по содержанию кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы и уровни» паратгормопа в крови. Группы не различались по ультразвуковым параметрам остеоденситометрии индексу прочностй костной ткани - Siiffncss (%), скорости распространения ультразвука в кости — SOS (м/с) и широкополосному ослаблению ультразвука BUA (дБ/Ml 'ц).

У 7 обследованных (Я4%) выявлена нормальная минеральная плотность пяточной кости, у 9 больных (45%) — оетеопения, у 4 человек (20%) -остеопороз. Было установлено, что в группах больных с различной минеральной плотностью пяточной кости параметры ультразвуковой денситометр и и достоверно отличаются чем ниже Т-критерий, тем

меньше индекс прочности костной ткани, ниже скорость распространения ультразвука в кости и выше широкополосное ослабление ультразвука (табл.1)

Таблица 1

Сравнение показателей ультразвуковой остеоденситометри при изменении минеральной плотности костной ткани у больных с вторичным гиперпаратиреозом

Параметры ультразвуковой остеоденситометрии пяточной кости Т-критерий шейки бедренной кости (М+а)

Норма (Т-критерий -0,37±0,65) Остеопения (Т-критерий -1,65±0,11) Остеопороз (Т-критерии -3,28±0,48)

Индекс прочности костной ткани - Stiffness (%) 95,3±8,5 78,4±4,1 р*<0,001 57,25±6,4 р**<0,05 р***<0,05

Скорость распространения ультразвука в кости -SOS (m/c) 1540,9± 15,5 1517,9±9,3 р*<0,05 1473,3±21,1 р**<0,05 р"*<0,05

Широкополостное ослабление ультразвука — BUA (dB/MHz) 125,7±8,1 110,6±8,4 р*<0,05 97,25±6,34 р"<0,001 р***<0,05

Примечание

* - достоверность различия между первой и второй группами ** - достоверность различия между первой и третьей группами *** - достоверность различия между второй и третьей группами

Это позволяет предположить, что при развитии и прогрессировании остеопороза в пяточной кости возникает изменение размеров и пространственной ориентации костных трабекул, что может быть выявлено ультразвуковой остеоденситометрией

При сравнении результатов ультразвуковой и рентгеновской остеоденситометрии установлена умеренная обратная корреляционная зависимость между минеральной плотностью шейки бедренной кости и скоростью распространения ультразвука в кости в пяточной кости (г=-0,47) Между остальными параметрами ультразвуковой и рентгеновской остеоденситометрии корреляционная связь слабая или отсутствует В связи с этим оценивать риск развития перелома в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости по показаниям ультразвукового исследования пяточной кости у больных с ХПН, получающих гемодиализ, по нашему мнению, некорректно

и

Рентгенологические изменения в скелете у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ

Для изучения макроморфологических изменений, возникающих в скелете, нами проведено рентгеновское исследование кистей рук 56 больным с ХПН, получающих гемодиализ Были проанализированы рентгеновские снимки 112 кистей. Наиболее часто выявляемыми симптомами были разволокнение кортикального слоя (в 66% наблюдений) и наличие лоозеровских зон просветления в диафизах фаланг и пястных костей (у 68% пациентов) Сочетание этих симптомов встречалось в 55% наблюдений Другим часто встречаемым симптомом было обызвествление мягких тканей Это могло быть отложение солей кальция в стенках сосудов (у 25% больных) либо обызвествление связок у мест их прикрепления (у 16% обследованных) Приблизительно у трети больных (29%) выявлены очаги склероза в костях По нашему мнению, можно выделить два вида очагов склероза Во-первых, это относительно большие участки отложения солей кальция Другой вид очагов склероза встречается при выраженной деминерализации в коротких трубчатых костях кистей рук, чаще всего в основных фалангах Это мелкие, в виде штрихов 1-2 мм в длину, вкрапления солей кальция которые, вероятно, являются фрагментами сохранившихся костных трабекул, отчетливо видимых на фоне значительно повышенной рентгенопрозрачности костей Нами отмечено, что в отличие от сенильного остеопороза кости запястья меньше подвержены заметной деминерализации, чем короткие трубчатые кости кистей

При усилении порозности костей повышается рентгенопрозрачность прежде всего концевых отделов фаланг и пястных костей На этом фоне становятся заметны кистоподобные, с нечеткими контурами участки просветления в эпифизах и метафизах головок фаланг (28,8% наблюдений)

Внескелетная капьцификация проявлялась преимущественно обызвествлением стенок кровеносных сосудов (у 25% больных) и реже -обызвествлением связок у мест их прикрепления, что давало картину артрозных изменений

При выраженных рентгенологических изменениях, которые, как правило, сопровождались значительными сдвигами биохимических показателей костного обмена, была выявлена субпериостальная резорбция диафизов средних фаланг по лучевой стороне (в 4% наблюдений) В далеко зашедших случаях появляются довольно четко очерченные кистозные образования в эпифизах, в непосредственной близости от замыкательных пластинок суставов

При исследовании других отделов скелета, в частности, поясничного и грудного отделов позвоночника, рентгенологические признаки снижения костной плотности были выявлены у 23% обследованных Кроме повышения рентгенопрозрачности позвонков определялась клиновидная деформация тел 23 соседних позвонков или платиспондилия на большем протяжении Также выявлялось два варианта поражения межпозвонковых дисков В первом случае

диск на ограниченном участке «продавливал» замыкательную пластинку тела позвонка, внедряясь в патологически измененную костную ткань При этом изменения напоминали грыжи Шморля, но контуры этих образований были нечеткими, «размытыми» В литературе такие изменения названы «эрозивная спондилопатия» (Николаев А Ю и др, 1999) Другой формой поражения диска было более или менее равномерное снижение высоты его с развитием межпозвонкового анкилоза По-видимому, процессы в диске носят характер асептического воспаления Изменения, напоминающие воспалительную реакцию, были обнаружены на рентгенограммах коленных суставов Причем, патологические изменения выявлялись, прежде всего, по заднему краю надколенника

Вблизи крестцово-подвздошного и лонного синдесмозов были выявлены опухолевидные разрастания хрящевой ткани с негомогенным отложением солей кальция. Вероятно, такая гиперплазия хряща развивается у этой категории больных нередко, но становится доступной рентгеновской диагностике только после кальцификации хрящевой ткани

За время наблюдения двое больных обратились с жалобами на боли в скелете после травмы В одном случае был диагностирован перелом позвонка, в другом - шейки бедренной кости Чаще переломы не были связаны с острой травмой и выявлялись при рентгенологическом исследовании в виде клиновидной деформации позвонков или равномерного снижения высоты тел позвонков

Характеристика состояния костной ткани по данным рентгеновской остеодснситометрии и показателям обмена

Проведенное исследование выявило повышение уровня паратиреоидного гормона у больных с ХПН, получающих гемодиализ В нашем исследовании повышение уровня паратиреоидного гормона в крови больных слабо коррелировало с возрастом больных и продолжительностью гемодиализной терапии (г<0,3) В зависимости от концентрации паратиреоидного гормона в сыворотке крови больные были разделены на три группы I группу (37 человек) составили больные, у которых уровень паратиреоидного гормона был ниже 66 пг/мл (М±о=35,1±15,2), когда высока вероятность развития адинамического заболевания скелета Во II группу (26 человек) вошли пациенты, у которых содержание паратиреоидного гормона находилось в диапазоне от 66 до 200 пг/мл (М±а=117,5±42,6) В этом случае у больных с тяжелой уремией возможны как нормальное течение обменных процессов в костной ткани, так и развитие смешанной формы ренальной остеодистрофии У больных III группы (40 человек) показатели паратиреоидного гормона превышали 200 пг/мл (М±о=505,0±394,8), т е. у них заместительная терапия осложнилась развитием вторичного гиперпаратиреоза

Во всех трех группах наблюдения определялось повышенное содержание фосфора в крови больных. Достоверных различий по уровню фосфора между

группами сравнения, а также при динамическом наблюдении не установлено (р>0,05)

Показатели кальция во всех трех группах наблюдений не превышали референтную норму, но достоверно отличались между I группой, т е у больных с низким костным оборотом и III группой с гиперпаратиреозом (р<0,05) Через два года содержание кальция достоверно стало меньше в III группе (р<0,05)

В I и II группах наблюдений показатели активности щелочной фосфатазы не превышали референтной нормы В III группе она превысила нормальные значения, и ее активность достоверно отличалась от I (р<0,01) и от II (р<0,05) групп наблюдений Это согласуется с мнением ЛЯ Рожинской (1998), которая указывает на то, что щелочная фосфатаза является тонким маркером костного обмена при вторичном гиперпаратиреозе (табл 2)

Таблица 2

Содержание маркеров метаболизма костной ткани в крови у больных с разным уровнем паратиреоидного гормона (М±а)

Показатели гуморальной регуляции костного метаболизма I группа (п=37) II группа (п=26) III группа (п=40)

Кальций (мМ/л) 2,14±0,21 2,21 ±0,31 р*>0,05 2,26±0,25 р**<0,01 р***>0,05

Фосфор (мМ/л) 1,79±0,55 1,86±0,6 р*>0,05 1,82±0,51 р**>0,05 р*">0,05

Щелочная фосфатаза (Ед/л) 186,7±220,4 217,0±228,9 р*>0,05 369,9±464,7 р'*<0,01 р*"<0,05

Остеокальцин (нг/мл) 109,3±64,0 140,6±69,3 р*>0,05 177,8±41,9 р**<0,01 р***<0,05

Примечание

* - достоверность различия между I и 11 группами ** — достоверность различия между 1 и 111 группами *** - достоверность различия между II и III группами

Уровень остеокальцина в крови больных с ХПН, получающих гемодиализ, во всех трех группах был выше референтной нормы в 4-7 раз В III группе показатели уровня остеокальцина были достоверно выше, чем показатели I (р<0,01) и II (р<0,05) групп наблюдений

Через 2 года во всех группах наблюдения уровень остеокальцина достоверно возрос (р<0,05) Причем, повышение его происходило прямо пропорционально росту показателей паратиреоидного гормона, т е при усилении обменных процессов в кости (табл 3)

У больных, получающих заместительную почечную терапию, повышение уровня остеокальцина связано, вероятнее всего, с нарушением его почечного клиренса По-видимому, остеокальцин может служить мерой активности остеобластов не только при первичном остеопорозе, но и при ренальных остеодистрофиях

Таблица 3 .

Оценка уровня гормонов костного ремоделирования в крови в динамике наблюдения(М±о)

Группы наблюдения Паратиреоидный гормон (пг/мл) Р Остеокальцин (нг/мл) Р

1-ое исследование 2-ое исследование 1-ое исследование 2-ое исследование

I группа 35,1±15,2 42,1 ±43,6 р>0,05 109,3±64,0 459,8±587,0 р<0,05

II группа 117,5±42,6 169,5±231,5 р>0,05 140,6±69,3 680,0±561,9 р<0,05

III группа 505,0±394,8 359,7±275,0 р>0,05 177,8±41,9 1172±668,5 р<0,05

Остеокальцин также является более чувствительным маркером костного обмена, чем общая щелочная фосфатаза Последняя, как известно, представлена несколькими изоферментами Поэтому активность щелочной фосфатазы может изменяться при заболеваниях печени и других патологических состояниях

При оценке влияния уровня паратиреоидного гормона на минерализацию костной ткани было установлено (табл 4), что минеральная плотность кости в

Таблица 4

Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с разным уровнем паратиреоидного гормона в крови (М±<т)

Область исследования Показатели рентгеновской остеоденситометрии Группы наблюдения

I группа (п=18) 11 группа (п=11) III группа (п=9)

Поясничный отдел позвоночника В МО (г/см") 0,9869±0,19 0,9529±0,16 1,0322±0,25

Т - критерий -1,05±1,16 -1,13±0,96 -0,73±1,36

Ъ - критерий (БЭ) -0,52±0,95 -0,89±0,90 -0,56±1,37

Шейка бедренной кости ВМЭ (г/см2) 0,7721±0,83 0,7927±0,14 0,8777±0,13

Т - критерий (ЯЭ) -2,39±0,83 -2,18±1,02 -1,58±1,10

Ъ - критерий (8Р) -1,11±1,0 -1,08±1,13 -0,47±1,14

шейке бедра чаще всего страдает у больных I группы (с адинамической костной болезнью) Остеопенический синдром в этой группе наблюдений был выявлен в 88,9% наблюдений (у 50% обследованных была диагностирована остеопения и у 38,9% больных - остеопороз) В I группе частота выявления остеопенического синдрома составила 81,8% (45,4% наблюдений приходилось на остеопению и 36,4% - на остеопороз) В III группе остеопенический синдром составил 66,7% наблюдений (33,4% и 33,3%, соответственно)

Таким образом, по нашим данным, адинамическая костная болезнь более опасна в плане снижения минеральной плотности шейки бедренной кости и, следовательно, риска возникновения перелома, чем смешанная форма ренальной остеодистрофии или вторичный гиперпаратиреоз

ВЫВОДЫ

1 По данным рентгеновской абсорбциометрии у больных с ХПН, получающих гемодиализ независимо от формы ренальной остеодистрофии, происходит снижение минеральной плотности костной ткани, что увеличивает риск возникновения переломов у этой группы больных в 2-3 раза по сравнению с популяционным уровнем Учитывая, что показатели остеоденситометрии в поясничном отделе позвоночника часто завышены из-за обызвествления паравертебральных мягких тканей, более важным показателем, указывающим на развитие вторичного остеопороза, следует считать минеральную плотность шейки бедренной кости

2 При адинамической костной болезни наблюдалась более выраженная деминерализация скелета, что указывает на максимальный риск возникновения переломов при этой форме ренальной остеодистрофии. минеральная плотность костной ткани составила (М±о) по Т-критерию=-2,39±0,83БО При нормальном костном метаболизме или смешенной форме ренальной остеодистрофии Т-критерий = -2,18± ±1,02 При вторичном гиперпаратиреозе Т-критерий =-1,58±1,1 БЭ

3. Показатели ультразвуковой остеоденситометрии пяточной кости умеренно коррелируют с результатами рентгеновской остеоденситометрией шейки бедра (г=0,5) и имеют слабую корреляционную связь с минеральной плотностью поясничного отдела позвоночника (г=-0,3) Поэтому использовать ультразвуковую денситометрию пяточной кости для оценки минеральной насыщенности костной ткани и риска развития переломов в других отделах скелета некорректно

4 Изменения в скелете при ренальной остеодистрофии носят характер остеохондропатии Диагностика костных нарушений наиболее информативна при рентгенографии кистей Поражения хрящевой ткани является характерным, но поздним рентгенологическим симптомом из-за особенностей визуализации хрящевой ткани только после отложения в ней кристаллов гидроксиапатита

5. Изменение содержания маркеров костного метаболизма в крови является ранним показателем интенсивности костного обмена, но не отражает состояния костной ткани на момент исследования Паратиреоидный гормон служит базовым показателем формы ренальной остеодистрофии При уровне паратиреоидного гормона ниже 66 пг/мл развивается адинамическая костная болезнь При концентрации паратгормона от 66 да 200 иг/мл возможно как нормальное состояние костной минерализации, так и развитие любой формы ренальной остеодистрофии Повышение концентрации паратгормона более 200 пг/мл указывает на развитие вторичного гиперпаратиреоза Концентрация ионов кальция и фосфора не специфична в оценке состояния костной ткани при различных формах почечной остеодистрофии У больных ХПН уровень остеокальцина в крови повышен в 4,5-7 раз, и концентрация его возрастает прямо пропорционально росту уровня паратиреоидного гормона и снижению минеральной плотности костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с ХПН, получающих амбулаторный программный гемодиализ, необходим комплексный подход в диагностике состояния скелета 1. Для оценки риска возникновения переломов 1 раз в 2 года контролировать уровень минерализации скелета с помощью рентгеновской остеодеиситометрии При обнаружении хотя бы в одном из отделов скелета остеопении (Т-критерий < -180) начинать остеотропную терапию Контроль за ее эффективностью осуществлять при помощи рентгеновской остеоден ситометрии

2 При значительных расхождениях в показателях остеодеиситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости выполнять рентгеновские снимки для выявления врожденной или приобретенной патологии, влияющей на показания остеодеиситометрии При обнаружении рентгенологических признаков дистрофии межпозвонковых дисков следует проводить 1 раз в 2 года контрольную рентгенографию позвоночника в двух проекциях для выявления бессимптомных переломов позвонков и (или) развития их конкресценции

3. При высоких показателях костного обмена (прежде всего - повышении активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона и остеокальцина) один раз в год выполнять снимки кистей рук По показаниям - выполнять рентгенографии соответствующих отделов скелета для выявления изменений со стороны костно-суставного аппарата и хрящевой ткани

4 Исследовать состояние метаболизма костной ткани, включающее помимо определения концентрации кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в крови, также определение уровней паратиреоидного гормона и остеокальцина каждые 3-6 мес

5 Данные о динамическом состоянии костной ткани следует вносить в реестр обследования больных с почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, для назначения соответствующей терапии и решения вопроса о целесообразности почечной трансплантации данному пациенту с учетом прогноза риска переломов и оценки дальнейшего качества жизни больного

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шехтман АГ, Бабичева НЮ Рентгеновская денситометрия скелета в клинической практике // 7-ая Международная специализированная выставка «Медицинская техника Оборудование Лекарственные препараты» Самара,

2002 - С 43

2 Бабичева Н Ю Лучевая диагностика остеопороза у больных хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию // Молодые ученые - медицине Аспирантские чтения 2003 Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции Самара, 2003 - С. 46-47

3 Королюк И П, Бабичева Н Ю , Капишников А В , Зернов Ю А, Шехтман А Г Денситометрия и гормональная диагностика остеопороза у больных хронической почечной недостаточностью // Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» Российский конгресс по остеопорозу 2003 -С 126

4 Шехтман А Г, Бабичева Н Ю. Двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия и ультразвуковая биолокация в диагностике остеопороза // Профилактика — основа современного здравоохранения Материалы XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновск, 2003 -С 140-142

5. Королюк И П, Бабичева Н Ю Диагностика остеопороза у больных хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию // Актуальные проблемы совремешюй науки Часть 24 Медицинские науки Труды 4-й Международной конференции молодых ученых Самара,

2003 - С 9-11

6 Королюк И П , Бабичева Н Ю , Лузан Н И Сравнительная характеристика изменения минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии и биохимическим показателям сыворотки крови у больных, получающих гемодиализ // Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы V научно-практическая конференция Сборник докладов М,2004 - С 103-105

7 Бабичева Н Ю Изменение показателей крови и минеральной плотности костной ткани по данным ультразвуковой и рентгеновской денситометрии у больных с уремией, получающих гемодиализ // Региональная медицинская наука тенденции и перспективы развития Аспирантские чтения-2004 Сборник

материалов докладов V научной конференции молодых ученых Самара, 2004 -С 398-400

8 Королюк ИП, Бабичева НЮ, Лузан НИ Сравнительная оценка классической рентгенографии и абсорбционной остеоденситометрии в диагносшке потери костной массы у пожилых пациентов // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология-2005» М , 2005 - С 99-101

9 Королюк И П, Бабичева Н.Ю., Гойербарг М,Я Диагностика ренальной остеопатии у гемодиализных больных // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология-2005» М , 2005 - С. 194-196

10 Бабичева Н Ю. Современные методы диагностики остеопении у гемодиализных больных // Материалы XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» Самара - Тольятти, 2005 - С 34-35.

11 Королюк И.П , Бабичева Н Ю Состояний минеральной плотности костной ткани при хронической почечной недостаточности // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология-2006» Москва, 2006 - С 126127

12 Бабичева IIЮ Комплексная диагностика ренальной остеопатии у больных, получающих программный гемодиализ // Травматология и ортопедия XXI века Материалы VIII съезда травматологов и ортопедов России Самара, 2006 - Т 2 -С 764

13 Бабичева НЮ Минеральная плотность костной ткани у больных, получающих гемодиализ// Вестник Самарского государственного университета Самара, 2006 -№8/2(46) - С. 41-50

Рационализаторское предложение

1 Оценка состояния костной ткани периимплантатной зоны методом денситометрии ортопантограмм // Удостоверение № 308, выданное 14 01 1997 Главным Управлением здравоохранения администрации Самарской области (соавт В П.Тлустенко)

Подписано в печать 20 02 2007 Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 уел печ л Заказ № 675 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии Клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет ФА по здравоохранению и социальному развитию» 443021, г.Самара, пр К Маркса, 165 «Б»

В связи с увеличением продолжительности жизни и повышением внимания к качеству жизни современного человека остеопороз, как метаболическое заболевание скелета, стал одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения во всех развитых странах мира. Существующая классификация (Марова Е.И., 1998) разграничивает остеопороз на первичный, не обусловленный каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов, внешней среды, вредных привычек, и вторичный, включающий вышеперечисленные причины. Вторичные остеопорозы составляют менее 15% случаев остеопороза. По этиологии вторичный остеопороз подразделяют на эндокринный, лекарственный и вызванный разнообразными другими факторами, в том числе, заболеванием почек (Франке Ю. и др., 1995; Марова Е.И., 1998; Корнилов Н.В., 1999; Рожин-ская Л.Я., 2000).

Одновременно в последнее время изменились показатели заболеваемости и смертности у людей пожилого возраста. В частности, популяционный уровень заболевания почек у лиц в возрасте старше 60 лет превышает таковой у лиц молодого возраста в три раза. Неуклонно растет частота развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), и пожилые больные в возрасте старше 55 лет составляют быстро растущую долю страдающих уремией лиц в Российской Федерации, США, Европе и Австралии (Brunner F.P. et al., 1989; Geerlings W. et al., 1991). Кроме того, ХПН является исходом многих почечных заболеваний. Нередко отмечается развитие ХПН у лиц молодого возраста, что является причиной инвалидизации и смерти больных (Рябов С.И., 1997).

Изменения в скелете, возникающие при хронической почечной недостаточности, относятся к метаболическим остеопатиям. Ренальная остеодистрофия — это одно из наиболее частых осложнений уремии. Особое значение она приобретает при увеличении жизни больных, получающих гемодиализ (Рябов С.И.,

1997). Естественная эволюция почечной остеодистрофии чаще всего завершается развитием тяжелого остеопороза, приводящего к переломам и в значительной степени отягощающего состояние больных. (Мазуренко С.О. и др., 2003).

Прижизненная неинвазивная диагностика и своевременная коррекция ре-нальной остеодистрофии и ее осложнений при совершенствовании методов заместительной терапии ХПН позволит обеспечить значительное снижение ин-теркуррентной заболеваемости и смертности больных с уремией (АЫшап J., 1996).

Цель исследования:

Целью исследования является улучшение диагностики остеодистрофий у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании комплекса лучевых методов исследования и сопоставление этих данных с показателями содержания маркеров костного метаболизма в крови.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить состояние костной минерализации как объективного показателя риска развития переломов при хронической почечной недостаточности у больных с различными сроками проведения гемодиализа на основании рентге-ностеоденситометрии скелета.

2. Оценить диагностические возможности ультразвуковой денситометрии при ренальной остеодистрофии.

3. Определить рентгенологические особенности остеодистрофии при хронической почечной недостаточности на фоне гемодиализа,

4. Исследовать содержание в крови маркеров костного метаболизма (концентрации кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, уровень пара-тиреоидного гормона и остеокалыдана) у больных с хронической почечной недостаточностью в динамике проведения им гемодиализа и состояния костной минерализации.

Научная новизна

Доказана необходимость комплексного использования рентгеностеоден

-j ситометрии и рентгенографии скелета для оценки состояния скелета у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих заместительную гемодиализную терапию.

Показана эффективность рентгеновской остеоденситометрии в оценке минеральной плотности различных отделов скелета для определения риска развития переломов у больных с тяжелой уремией, получающих амбулаторный, программный гемодиализ. Впервые предложена методика использования ден-ситометрии в оценке состояния периимплантатной зоны (рацпредложение № 308, 1997). Определена роль ультразвуковой остеоденситометрии в выявлении остеопенического синдрома при развитии вторичного гиперпаратиреоза у этого контингента больных.

Получены новые данные о закономерностях изменения хрящевой ткани при тяжелой стадии хронической почечной недостаточности и уточнена рент-геносимеотика этого поражения. Впервые показано, что хрящевая ткань может изменяться как по типу доброкачественной гиперплазии, так и по типу деструктивных нарушений ее. Последнее может вызывать сдавление структурно измененного хряща и приводить к развитию межкостных анкилозов в тех сегментах скелета, где преобладает статическая нагрузка.

Выявлен характер взаимосвязи между содержанием маркеров костного обмена и состоянием костной минерализации. Доказано, что минеральная плотность костной ткани может снижаться при любой форме ренальной остео-дистрофии. С помощью комплексных исследований получены данные, которые доказывают, что наиболее часто остеопенический синдром развивается при адинамической костной болезни.

Обоснована целесообразность определения уровня остеокальцина в комплексной диагностике ренальных остеодистрофий, как специфического маркера костного метаболизма. Впервые проведена оценка динамики его изменения в крови больных с различными формами остеодистрофии и с разной степенью выраженности остеопенического синдрома при проведении гемодиализа.

Практическая значимость исследования

Разработан новый алгоритм лучевой диагностики ренальной остеодистрофии у больных с тяжелой уремией, получающих гемодиализ.

Полученные нами новые сведения о возможностях различных лучевых методик диагностики ренальной остеодистрофии в сопоставлении с показателями минерального обмена в крови у больных с уремией, находящихся на лечении программным гемодиализом, позволяют оптимизировать выбор рациональных, ресурсосберегающих подходов в диагностике почечных остеодистрофии для подбора адекватной терапии осложнений хронической почечной недостаточности и коррекции нарушений, вызванных гемодиализом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ХПН, получающих гемодиализ, происходят сдвиги в гуморальном гомеостазе, приводящие к развитию структурных изменений костной ткани - почечной остеодистрофии.

2. Ренальная остеодистрофия характеризуется рядом симптомов, для не-инвазивного выявления которых требуется использование различных диагностических подходов. В частности, для оценки формы ренальной остеодистрофии необходимо исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, для оценки скорости и направленности метаболических сдвигов в костной ткани — определение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальцина. В целях прогнозирования риска возникновения переломов показано определение минеральной плотности костной ткани с помощью остеоденситометрии. Для выявления макроморфологических изменений костно-суставной системы и отложения кальция в мягких тканях целесообразно использовать рентгенографию кистей в прямой проекции, а также других отделов скелета по показаниям.

3. Гуморальные параметры костного метаболизма не отражают состояние скелета на момент исследования и должны оцениваться только с учетом их динамического изменения: диагностическая ценность этих показателей возрастает при сопоставлении с результатами лучевых методов исследования, в первую очередь — с рентгеновской остеоденситометрией и рентгенографией.

4. Остеопенический синдром развивается при любой форме почечной ос-теодистрофии. Наиболее часто он сопутствует адинамической костной болезни, реже всего — определяется при вторичном гиперпаратиреозе. В то же время, нормальные показатели концентрации паратиреоидного гормона не исключают развитие остеопении и остеопороза.

5. Макроморфологические изменения, возникающие в скелете вследствие развития ренальной остеодистрофии, могут быть выявлены только с помощью рентгенографии. Однако для оценки минеральной насыщенности костной ткани эта диагностика не является ранней в силу ограниченных возможностей визуальной интерпретации рентгенограмм.

Внедрение результатов в практику

Результаты, полученные в ходе выполнения исследования, используются в практической деятельности отделения гемодиализа клиник Самарского государственного медицинского университета и отделения эндокринологии ММУ «Городская больница № 6» г. Самары. Материалы диссертации включены в программу преподавания лучевой диагностики на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики СамГМУ студентам 3 и 6 курсов лечебно-профилактического, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а также в программу преподавания рентгенологии на курсах усовершенствования и первичной специализации врачей-рентгенологов в рамках Института последипломного образования СамГМУ. Имеется рационализаторское предложение № 308 (1997).

Апробация работы

Результаты диссертационной работы представлены в материалах 7-ой Международной специализированной выставки: «Медицинская техника. Оборудование. Лекарственные препараты» (Самара, 2002), Всероссийской конференции: «Молодые ученые — медицине. Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003), Российского конгресса по остеопорозу (Москва, 2003), в материалах XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика — основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), в трудах 4-й Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), на V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» (Москва, 2004), в материалах докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2005» (Москва, 2005), в материалах XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Тольятти, 2005), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2006» (Москва, 2006), в материалах УШ Всероссийского съезда травматологов и ортопедов (Самара, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, 7 из них — в центральной печати. Имеется 1 рационализаторское предложение № 308 (1997).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

выводы

1. По данным рентгеновской абсорбциометрии у больных с ХПН, получающих гемодиализ независимо от формы ренальной остеодистрофии, происходит снижение минеральной плотности костной ткани, что увеличивает риск возникновения переломов у этой группы больных в 2-3 раза по сравнению с популяци-онным уровнем. Учитывая, что показатели остеоденситометрии в поясничном отделе позвоночника часто завышены из-за обызвествления паравертебральных мягких тканей, более важным показателем, указывающим на развитие вторичного остеопороза, следует считать минеральную плотность шейки бедренной кости.

2. При адинамической костной болезни минеральная плотность костной ткани составила (М±а) по T-KpHTepmo=-2,39±0,83SD. При нормальном костном метаболизме или смешенной форме ренальной остеодистрофии Т-критерий = -2,18±1,02 SD. При вторичном гиперпаратиреозе Т-критерий =-1,58±1,1 SD. Таким образом, при адинамической костной болезни наблюдалась более выраженная деминерализация скелета, что указывает на максимальный риск возникновения переломов при этой форме ренальной остеодистрофии.

3. Показатели ультразвуковой остеоденситометрии пяточной кости умеренно коррелируют с результатами рентгеновской остеоденситометрией шейки бедра (i—0,5) и имеют слабую корреляционную связь с минеральной плотностью поясничного отдела позвоночника (г=-0,3). Поэтому использовать ультразвуковую денситометрию пяточной кости для оценки минеральной насыщенности костной ткани и риска развития переломов в других отделах скелета не корректно.

4. Изменения в скелете при ренальной остеодистрофии носят характер остео-хондропатии. Диагностика костных нарушений наиболее информативна при рентгенографии кистей. Поражения хрящевой ткани является характерным, но поздним рентгенологическим симптомом из-за особенностей визуализации хрящевой ткани только после отложения в ней кристаллов гидроапатита.

4. Изменение содержания маркеров костного метаболизма в крови является ранним показателем интенсивности костного обмена, но не отражает состояния костной ткани на момент исследования. Паратиреоидный гормон служит базовым показателем формы ренальной остеодистрофии. При уровне паратиреоидного гормона ниже 66 пг/мл развивается адинамическая костная болезнь. При концентрации паратгормона от 66 да 200 пг/мл возможно как нормальное состояние костной минерализации, так и развитие любой формы ренальной остеодистрофии. Повышение концентрации паратгормона более 200 пг/мл указывает на развитие вторичного гиперпаратиреоза. Концентрация ионов кальция и фосфора не специфична в оценке состояния костной ткани при различных формах почечной остеодистрофии. У больных ХПН уровень остеокальцина в крови повышен в 4,5-7 раз, и концентрация его возрастает прямо пропорционально росту уровня паратиреоидного гормона и снижению минеральной плотности костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с ХПН, получающих амбулаторный программный гемодиализ, необходим комплексный подход в диагностике состояния скелета. В связи с этим предлагается алгоритм лучевой диагностики ренальной остеодистрофии у этой категории больных (рис. 48).

1. Для оценки риска возникновения переломов 1 раз в 2 года контролировать уровень минерализации скелета с помощью рентгеновской остеоденситометрии. При обнаружении хотя бы в одном из отделов скелета остеопении (Т-критерий < -1SD) начинать остеотропную терапию. Контроль за ее эффективностью осуществлять при помощи рентгеновской остеоденситометрии.

2. При значительных расхождениях в показателях остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости выполнять рентгеновские снимки для выявления врожденной или приобретенной патологии, влияющей на показания остеоденситометрии. При обнаружении рентгенологических признаков дистрофии межпозвонковых дисков следует проводить 1 раз в 2 года контрольную рентгенографию позвоночника в двух проекциях для выявления бессимптомных переломов позвонков и (или) развития их конкресценции.

3. При высоких показателях костного обмена (прежде всего повышении активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона и остеокальцина) один раз в год выполнять снимки кистей рук. По показаниям выполнять рентгенографии соответствующих отделов скелета для выявления изменений со стороны костно-суставного аппарата и хрящевой ткани.

4. Исследовать состояние метаболизма костной ткани, включающее помимо определения концентрации кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в крови, также определение уровней паратиреоидного гормона и остеокальцина каждые 3-6 мес.

5. Данные о динамическом состоянии костной ткани следует вносить в реестр обследования больных с почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, для назначения соответствующей терапии и решения вопроса о целесообразности почечной трансплантации данному пациенту с учетом прогноза риска переломов и оценки дальнейшего качества жизни больного.

Рис. 48. Алгоритм лучевой диагностики ренальной остеодистрофии