Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике остеопороза у больных с хронической почечной недостаточностью

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Мазурешсо п 7 г; Н

Ц иЭ ^ ^

Оксана Генриховна

1 2 ФЕВ 2004

РОЛЬ ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ АБСОРБЦИОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском ренттено-радиологическом институте Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Тютан Л.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Амосов В.И. Доктор медицинских наук, профессор Пручанский B.C.

Ведущее учреждение Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится 2004 года, в часов на

заседании Специализированного Совета при Центральном научно-исследовательском рентгенорадиолопгческом институте МЗ РФ, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская 70/4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан « »

-2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

Мус В.Ф.

У {

Аюуальность проблемы. А

' - )

Последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к неуклонному росту числа /

/ /

больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), а также к увеличению продолжительности их жизни (Reikes S.T., 2000). При этом хроническая почечная недостаточность остается тяжелым инвалидизирукяцим состоянием, ставящим перед клиницистами и исследователями множество проблем, требующих решения. Одной из таких серьезных проблем является почечная остеодистрофия (ПОД) - тяжелое метаболическое заболевание костей, поражающее практически всех больных с ХПН (Дрюке Т., 1998; Некачалов В.В., 2000; Kurokava К., Fukagawa М., 1999; Ritz Е, et al.,

1999). При всех формах почечных остеодистрофий отмечается увеличение риска переломов (Parfitt A.M., Duncan Н., 1982). По сравнению с общей популяцией риск перелома шейки бедра при уремии возрастает в три, четыре раза (Gupta A., et al., 1997; Alem A.M., et al., 2000). Несмотря на то, что у пациентов с ХПН спонтанные переломы могут провоцироваться локальными повреждениями (бурая опухоль - остеокластома при фиброзном остеите или кистозная трансформация кости при амилоидозе и др.), большинство переломов у этих больных, видимо, происходит из-за генерализованной потери костной массы - остеопороза. Пересадка почки в значительной степени улучшает состояние больных ХПН. Однако примените коргикостероидов и иммуносупрессоров у пациентов с трансплантированной точкой, может способствовать прогрессированию остеопороза, который у 7-15% больных осложняется переломами (Carlini R.G., et al., 1998; Durieux S., et al., 2002), В диагностике ПОД основным методом остается биопсия кости. Однако это метод не позволяет предсказывать риск возможных переломов и является инвазивным вмешательством, что затрудняет его широкое и повторное применение (Рябов С.И., et al., 2001). В настоящее время в клиническую практику активно внедряется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). По мнению ряда авторов (Лепарский Е.А., 1996; Рахманов А.С., 1998; Рожинская Л.Я., 2000; Kanis J.A., Guler С.С.,

2000) этот метод, благодаря точности, простоте и удобству применения, а также низкой лучевой нагрузки, является наиболее перспективным для изучения минеральной плотно ста кости. В последние годы накоплен значительный опыт по применению ДРА для диагностики остеопороза и предсказания риска переломов в общей популяции (Рахманов А.С., 1998; Passariello R., et al., 1997; Kanis J.A., Guler C.C., 2000). Однако следует признать, что число работ, посвященных использованию этого метода для изучения костной патологии у больных ХПН, крайне недостаточно. Большинство

выполненных исследований ограничивалось аналшом минеральной плотности одного отдела скелета, и выполнялись с участием небольших групп больных, не был использован анализ динамического наблюдения за изменениями плотности кости. Сведения о применении двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для предсказания риска переломов у больных получающих лечение гемодиализом (ГД) и после пересадки почки, а также для контроля за эффективностью терапии в литературе практически отсутствуют. Все сказанное позволяет считать актуальным изучение закономерностей изменения минеральной плотности костей у пациентов с хронической почечной недостаточностью с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, направленное на выявление факторов риска развития остеопороза, а также на определение риска переломов у этих больных.

Цель исследования:

Определить возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в изучении состояние костей у больных с хронической почечной недостаточностью и разработать рекомендации по использованию этого метода для обследования больных с почечными остеодистрофиями. Задачи исследования:

1. Изучить возможности использования ДРА для ранней диагностики остеопороза, объективной оценки степени выраженности потери костной массы и динамики развития патологических изменений в костях в зависимости от длительности ХПН и проводимого лечения.

2. Изучить с помощью (ДРА) закономерности изменения показателей МПК в трех отделах скелета (дисталыгом отделе предплечья, проксимальном отделе бедренной кости и поясничном отделе позвоночшжа) у больных с хронической почечной недостаточностью, до получения заместительной терапии, у получающих лечение гемодиализом и перенесших трансплантацию почки в зависимости от клинических показателей.

3. Выявить основные факторы риска, определяющие низкие показатели МПК в исследуемых группах больных.

4. Выполнить сравнительный анализ показателей МПК в различных группах больных ХПН, разделенных по полу, возрасту, вариантам фармакотерапии.

5. Определить возможности динамического использования ДРА в наблюдении за состоянием скелета у больных ХПН, получающих ГД или перенесших трансплантацию

почки, а также определить в какой степени показатели МПК этих больных способны предсказывать риск переломов. Научная новизна работы:

В работе впервые проведен сравнительный анализ изменений минеральной плотности костей в трех отделах скелета с помощью ДРА у большой группы (179) больных с терминальной стадией ХПН до заместительной терапии, а также у пациентов получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки. С помощью этого метода установлена частота встречаемости остеопороза и остеопении в исследуемых группах пациентов. Изучено влияние возраста, пола, основных конституциональных характеристик пациентов, продолжительности лечения, биохимических показателей, лекарственной терапии с применением альфакальцидола на показатели минеральной плотности костной ткани в различных отделах скелета. Впервые установлены критерии риска переломов костей и возможности ДРА в прогнозировании переломов у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом и пациентов после трансплантации почек. Практическая ценность работы:

Получены данные, касающиеся закономерностей изменения минеральной плотности костей у больных с почечными остеодистрофиями, определены основные факторы риска развития и прогрессирования остеопенического синдрома у больных с терминальной почечной недостаточностью. Доказана эффективность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с целью наблюдения за состоянием скелета у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, а также в оценке риска развития переломов у этих больных и для контроля за лечением. Разработаны рекомендации по применению ДРА для оценки состояния костной ткани у больных с ХПН. Полученные результаты внедрены в практику в рентгенологическом отделении ЦМСЧ №122, рентгенологическом отделении и отделении гемодиализа Ленинградской областной больницы, в научную и практическую деятельность кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ.

Положения выносимые па защиту:

1. У пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, остеопения и остеопороз встречаются как до начала заместительной терапии, так и в процессе лечения гемодиализом или трансплантации почки, что

подтверждает необходимость денситометрического контроля минеральной плотности костей у этой категории больных на всех этапах наблюдения.

2. Как правило, остеопороз реже выявляется у пациентов с ХПН до начала заместительной терапии, чаще всего наблюдается у больных ХПН после трансплантации почки. Без дополнительного лечения у больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом или после трансплантации почки, отмечается прогрессирующая потеря минеральной плотности во всех трех изученных отделах скелета, однако, с некоторым опережением потери минеральной плотности в костях предплечья.

3. Основным фактором, определяющим выраженность остеопении в группе больных ХПН до начала диализа, является длительность менопаузалыюго периода, и, в меньшей степени, возраст пациентов. Основными и универсальными факторами, определяющими темпы потери костной массы у пациентов, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, являются длительность заместительной терапии, уровни паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы.

4. Повторное выполнение денситометрии позволяет не тог-.ко наблюдать темпы прогрессирования остеопении, но и контролировать скорость прибавки костной массы на фоне лечения, например, альфакальцидолом. Анализ минеральной плотности костной ткани с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет прогнозировать риск переломов больных с ХПН, а наиболее чувствительным индикатором высокого риска переломов являются критерии отражающие МПК предплечья.

Апробация работы

Материалы и результаты работы доложены на IV всероссийском конгрессе эндокринологов: «Актуальные проблемы современной эндокринологии» в 2001 г в Санкт-Петербурге, на международной нефрологической конференции "Белые Ночи" и XI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре в 2003, на Российском конгрессе по остеопорозу в 2003 г. в Москве. Опубликовано 17 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 190

наименований, из которых отечествеш1ых авторов - 46, иностранных 144. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками. Материал и методы исследования.

Характеристика обследованных больных и принципы формирования групп.

Всего обследовано 179 пациентов: 76 мужчин и 103 женщины (Таблица 1). Все пациенты были разделены на три основные группы: больные ХПН до получения заместительной терапии; больные ХПН получавшие лечение гемодиализом различные сроки; больные ХГШ перенесшие успешную трансплантацию почки (Таблица №1). Также в процессе анализа данных выделялись следующие подгруппы: в зависимости от пола, отдельно рассматривались мужчины и женщины, в зависимости от проводимой дополнительной терапии пациенты, полупавшие и, не получавшие альфакальцидол, в зависимости от длительности заместительной терапии. Распределение больных по группам представлено в таблице № 1.

Таблица №1. Распределение пациентов включенных в исследование по группам

Группы Больных ХГШ Всего Муж Жен Получавшие альфакальцидол Не получавшие альфакальцидол

Всего Муж Жен Всего Муж Жен

До гемодиализа 35 12 23 35 12 13

Получающие гемодиализ 108 50 58 50 27 35 58 35 23

После трансплантации 36 14 22 11 4 7 25 10 15

Всего 179 76 103 61 33 42 118 57 51

Характеристика группы больных с терминальной ХПН до получения заместительной терапии гемодиализом или трансплантации почки. В эту группу были включены 35 пациентов, 12 мужчин и 24 женщины, в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст 41,1 +/- 10,5) с хронической почечной недостаточностью, с уровнями креатинина выше 0,71 ммоль/л. Всем больным этой группы было выполнено денситометрическое исследование в рентгенологическом отделении ЦМСЧ № 122 в период лечения в различных клиниках города или преддиализиой подготовки. Из 24

женщин, представленных в этой группе, средний возраст которых составил 38,7 +/- 10,1 (от 15 до 54 лет), большинство имели нарушения менструального цикла в анамнезе в виде задержек менструаций и/или дисгормональных кровотечений.

Характеристика группы больных с терминальной стадией ХПП получавших лечение гемодиализом. В эту группу вошли IOS больных ХПН (50 мужчин, 58 женщин), в возрасте от 16 до 68 лет (42,9% + 11,3). Средняя продолжительность лечения с момента начала гемодиализа составила 42,3 +/- 28,6 месяца, варьируя от 12 до 136 мес. Средние показатели щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона составили соответственно 362,6 +/- 253,1 МЕ/л и 731,8 +/-253,1 пг/мл. 50 больных 46,3% (27 мужчин и 35 женщин), получали лечение альфакальцидолом, средняя кумулятивная доза которого составила 30,86 +/-42,2 мкг.

Характеристика группы больных ХПН с функционирующим почечным трансплантатом. Группу больных перенесших удачную трансплантацию почки составили 36 больных (14 мужчин, 22 женщины), в возрасте от 15 до 54 лет (в среднем 33,4% +/- 10,9). Все пациенты до трансплантации получали заместительную терапию гемодиализом. Средняя суммарная продолжительность лечения с момента начала гемодиализа, включающая срок функционирования трансплантата, составила 78,4 +/- 34,1 месяца, варьируя от 17 до 157 мес. Средняя продолжительность функционирования трансплантата до выполнения денситометрии, составила 46,9 +/- 29,3 месяцев, варьируя от б до 110 месяцев. Средние показатели щелочной фосфатазы составили 283,6+/-214,1 МЕ/л, и паратиреоидного гормона - 353+/-361.2 пг/мл. И (30,6%) больных (4 мужчины и 7 женщин), получали лечение альфакальцидолом, средняя кумулятивная доза которого составила 52,3 +/- 94,3 мкг. Все больные после трансплантации получали трехкомпонентную схему иммуносупрессии, включавшую: циклоспорин-А в средней дозе 4 мг/кг/сут; преднизолон 0,2 мг/кг/сут; азатиоприн 2 мг/кг/сут. В рассмотрение принимались кумулятивные дозы преднизолона, как наиболее серьезного, по литературным данным, фактора, влияющего на минеральную плотность костей, которая составила в среднем 13491,7 +/- 9272,1 мг. Методы исследования. Общеклинические методы.

Общее клиническое обследование больных проводили один раз в месяц. Вес измерялся до и после диализа. Масса тела, используемая в статистическом анализе, была средней

величиной трех измерений после диализа выполненных за неделю до денситометрического исследования. Биохимические методы.

У всех больных один раз в месяц измеряли концентрацию общего кальция, неорганического фосфата и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Для определения концентрации интактного паратгормона применили метод его радиоиммунного определения. Методы лучевой диагностики

Лучевое обследование больных включало рентгенографию и денситометрию. Рентгенография

Рентгенографию костей кисти у всех больных выполняли не реже одного раза в год. Рентгенологическое исследование других отделов скелета выполнялось по необходимости. Применяли стандартные методики. Депситометрия

Потерю костной ткани оценивали методом денситометрии с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (аппарат QDR-4500 Elite фирмы Hologic, USA) в рентгеновском отделении ЦМСЧ № 122. Исследование выполнялось в трех отделах скелета (поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, предплечье). Оценивалась минеральная плотность поясничного отдела LI - L4, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья. Статистические методы.

Применяли стандартный пакет программы прикладного статистического анализа "Statistica for Windows v5.5a". Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) и величины среднеквадратичного отклонения. Межгрупповые различия оценивали с использованием критериев Крускада-Уоллиса и Манна-Уитни. Для выявления зависимостей был использован метод ранговой корреляции Спирмена. Также был выполнен многовариантный регрессионный анализ прогностической значимости различных клинико-лабораторных и морфометрических показателей. В каждой из приведенных методик критический уровень значимости определен исходя из значения не более 0,05.

Результаты денситометрического исследования изумепных пациентов. Результаты денситометрического исследования всех пациентов вошедших в исследование в трех

отделах скелета представлено в таблице № 2. Нормальные показатели минеральной плотности костной ткани (МПК) были выявлены у 40,2% больных. Несмотря на то, что дефицит МПК имел место у 59,8% больных, одинаково для всех отделов скелета, выраженность этого дефицита (пропорции остеопении (-2,5<Т<-1,0) к остеопороза (Т<-2,5) в различных отделах скелета распределялись неравномерно.

Таблица № 2. Денсигометрические показатели всех пациентов вошедших в исследование

Отдел Скелета МПК г/см2 Критерии Т Критерий г % остеопороза % остеопении

Предплечье 0,523+7-0,12 -1,71+/-2,0 -1,31+/-2,0 37,4 22,4

Ы-Ь4 0,909+/-0,15 -1,41+/-1,4 -1,07+7-1,4 24,0 35,8

Бедро 0,830+7-0,15 -1.37+7-1,2 -1,02+/-1,2 15,1 44,7

Наиболее часто остеопороз встречался в предплечье (37,8%), далее следовал поясничный отдел позвоночника (24%), и реже всего остеопороз выявлялся в проксимальном отделе бедра (15,1%). В таблице Кя 3 представлены результаты денситометрического исследования пациентов с хронической почечной недостаточностью до получения лечения гемодиализом. Всего в этой группе дефицит костной массы (МПК) был обнаружен у 11 (31,4%) пациентов, при этом в костях предплечья у 7 пациентов (из них остеопороз у 3 и остеопения у 4); в поясничном отделе позвоночника - 1Л-Ь4 у 11 пациентов (остеопороз имел место у 2 и остеопения у 9 пациентов), в проксимальном отделе бедра дефицит МПК отмечен у 10 пациентов (остеопороз у 1 и остеопения у 9) (Рисунки 1;2; 3).

Таблица № 3. Результаты денситометрического исследования 35 пациентов с

терминальной стадией ХПН до начала лечения гемодиализом.

Отдел Скелета МПКТ г/см2 Критерий Т Критерий г % остеопороза % остеопении

Предплечье 0,598+/-0,09 -0,1+7-1,33 0,3+7-1,26 8,6 11,4

1Л-Ь4 0,999+/-0,12 -0,59+/-1,2 -0,25+7-1,15 5,7 25,7

Бедцо 0,930+7-0,11 -0,54+/-0,9 -0,21+7-0,88 2,9 25,7

Результаты денситометрического исследования пациентов, получающих заместительную терапию только гемодиализом, представлены в таблице № 4. Всего в этой группе дефицит костной массы был обнаружен у 63% пациентов в предплечье (из них 35,2% имели остеопороз), у 50,3% в Ь 1-1.4 (остеопороз у 23,2%) и у 62% больных в проксимальном отделе бедра (остеопороз у 14,8%). У 10 больных (9,3%) были указания на переломы в анамнезе, либо переломы были отмечены в процессе наблюдения. (Рисунки 1; 2; 3).

Таблица № 4. Результаты денситометрического исследования 108 больных с хронической почечной недостаточностью получающих заместительную терапию гемодиализом.

Отдел Скелета МПКТг/см2 Критерий Т Критерий Z Остеопороз Остеопения

Предплечье 0,521+/-0,115 -1,82+/-1,96 -1,4+/-1,94 35,2% 27,8%

L1-L4 0,909+/-0,141 -1,44+/-1,29 -1,0+/-1,32 23,2% 36,1%

Бедро 0,826+/-0,148 -1,4+7-1,17 -1,02+/-1,16 14,8% 47,2%

Результаты денситометрического исследования пациентов, после трансплантации почки, представлены в таблице № 5.

Таблица №5. Результаты денситометрического исследования денситометрического исследования 36 больных после трансплантации почки.

Отдел Скелета МПКТг/см2 Критерий Т Критерий Z % остеопороза % остеопении

Предплечье 0,453+/-0,096 -2,97+/-1,73 -2,7+/-1,89 72Д 13,9

L1 -L4 0,822+/-0,135 -2,14+/-0,14 -1,98+А 1,37 41,7 41,7

Бедро 0,747+/-0,116 -2,04+/-0,97 -1,84+/-1,05 33,4 47,2

Всего в этой группе дефицит костной массы был обнаружен в дистальном отделе предплечья у 86,1% пациентов (из них остеопороз у 72,2%), в 1Л-Ь4 у 83,4% (остеопороз в 41,1%), и в проксимальном отделе бедра у 80,6%% больных (остеопороз у 33,4%) (Рисунки 2; 3; 4). У 6 больных (16,7%) были указания на переломы в анамнезе, либо переломы были отмечены в процессе наблюдения.

Рис. 2. Выявляемостъ остеопороза и остеопении в группах (Кости предплечья)

1 2 3

Группы: 1 - До диализа; 2 - Гемодиализ; 3 - После трансплантации почки

Рис. 3. Выяаляемость остеопороза и остеопении в группах (Поясничный отдел позвоночника).

68,6%

Оостеогороз

40,7% □ норма

Группы: 1 - До диализа; 2 - Гемодиализ; 3 - После трансплантации почки

Рис. 4. Выявляемость остеопороза и остеопении в группах (Проксимальный отдел бедра).

Группы: 1 - До диализа; 2 - Гемодиализ; 3 - После трансплантации почки

Изучение влияния различных факторов на показатели минеральной плотности кости в выделенных группах (корреляционный анализ). Влияние различных факторов на показатели МОК в группе додиализных больных

ХПП. В группе додиализных больных ХПН из конституциональных факторов свое влияние на МПК проявили только возраст и рост. Возраст отрицательно коррелировал с критерием Т предплечья, МПК и критерием Т проксимального отдела бедра (Р<0,05). Рост положительно сказывался на МПК предплечья (Р<0,05). Существенное отрицательное влияние на МПК всех изученных отделов проявила длительность постменопаузалыюго

периода или аменореи (Р<0,01). Другие факторы, такие как вес, индекс массы тела, а также такие клинические показатели, как длительность ХПН, уровни 1111 и щелочной фосфатазы крови не продемонстрировали статистически значимого влияния на МПК больных ХПН до получения заместительной терапии.

Влияние различных факторов на показатели МПК в группе больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом.

Изучение влияния конституциональных признаков пациентов (возраст, рост, вес, индекс массы тела) на МПК в изученных отделах скелета продемонстрировало полное отсутствие ассоциации между минеральной плотностью кости и возрастом гемодиализных больных (Р>0,05). Рост больных наилучшим образом ассоциировался с МПК предплечья, и значительно хуже, но статистически достоверно выявляя связь с МПК бедра и поясничного отдела позвоночника (Р<0,05). Вес пациентов наиболее выражено положительно коррелировал с МПК предплечья и бедра, и значительно слабее, но также статистически значимо с МПК поясничного отдела позвоночника (Р< 0,001). Индекс массы тела лучшим образом демонстрировал ассоциацию с МПК бедра и предплечья (Р<0,001), и меньше всего с МПК поясничного отдела позвоночника. Из факторов отрицательно влияющих на МПК в исследованных отделах наибольшее влияние (в порядке убывания) проявили средние показатели ГПТ, средние показатели щелочной фосфатазы и длительность заместительной терапии. Не проявила влияния па МПК больных получавших лечение гемодиализом длительность менопаузы у женщин (Р>0,05). Кумулятивная доза преднизолона и альфакальцидола не выявила достоверно значимого влияния на показатели МПК. Также не обнаружено зависимости показателей МПК от уровней кальция и фосфора крови (Р>0,05).

Влияние различных факторов на показатели МПК в группе больных ХПН после удачной трансплантации почки.

В группе больных ХПН с функционирующим трансплантатом "парадоксальное" положительное влияние на показатели МПК поясничного отдела позвоночника проявил возраст (Р<0,01), не оказав достоверного влияния на другие отделы скелета. Из конституциональных факторов в этой группе также положительное влияние на МПК проявил вес больных, причем наиболее значимое на МПК предплечья (R=+0,46) и бедра (R=+0,37) (Р<0,05). Рост выявил положительное влияние только на МПК бедра больных (Р<0,05), не демонстрируя статистически значимой зависимости с МПК других отделов. Из клинических параметров только показатели иПТГ показали отчетливую

отрицательную корреляцию с МПК всех исследованных отделов. Уровни щелочной фосфатазы статистически значимо коррелировали с показателями МПК предплечья и поясничного отдела позвоночника (Р<0,05), не влияя значимо на МПК бедра (Р>0,05). Суммарная длительность заместительной терапии ХПН, включая гемодиализ и срок функционирования трансплантата, обнаружила отрицательное влияние только на МПК поясничного отдела позвоночника (Р<0,05), не сказываясь на других отделах. Длительность функционирования трансплантата выявила положительное влияние на критерии Т и Z, характеризующие МПК предплечья (Р<0,01), но, не влияя на показатели МПК других исследованных отделов скелета. Длительность менопаузы и/или аменореи отрицательно коррелировала с показателями МПК всех изученных отделах скелета, однако статистически достоверным это влияние проявило себя только в отношении показателей плотности кости поясничного отдела позвоночника (Р<0,05). Кумулятивная доза преднизолона отрицательно ассоциировалась с критериями Т и Z предплечья (Р<0,05), а кумулятивная доза альфакалыщдола выявила статистически значимое положительное влияние на показатели МПК поясничного отдела позвоночника (Р<0,05).

Сравнительный анализ показателей МПК в выделенных группах и подгруппа*. Сравнительный анализ МПК, оцененной по критерию 2, в основных группах.

В группе больных ХПН до начала гемодиализа показатели МПК оцененные по критерию Ъ незначительно отклонялись от среднепопуляционной нормы (0) во всех исследованных отделах скелета (Р>0,05). В группах диализных больных и больных с функционирующим трансплантатом показатели критерия Ъ были статистически значимо меньше показателей додиализных больных и среднепопуляционной нормы (Р<0,001). При этом в группе больных с функционирующим трансплантатом отмечалась самая выраженная потеря МПК в сравнении с другими группами и среднепопуляционными показателями (Р<0,001). При сравнении МПК, по критерию 2, между изученными отделами скелета, в каждой отдельной группе, наиболее выраженная потеря МПК выявлена в костях предплечья у больных с функционирующим трансплантатом и, несколько меньшая, но статистически значимая у больных получающих лечение гемодиализом (Р<0,001).

Сравнительный анализ показателей МПК оцененных по критерию Ъ в группах у мужчин и женщин.

При сравнении МПК оцененного по критерию Z у мужчин и женщин в пределах каждой из основных групп статистически достоверного различия между ними получено не было (Р>0,05).

Сравнительный анализ показателей МПК, оцененных по критерию Z, в подгруппах выделенных по возрасту.

Вариационные ряды основных групп были разделены по медиане на две возрастные подгруппы: младшая -1 и старшая- 2. В группе больных ХПН до получения заместительной терапии достоверное различие получено только по критерию Т характеризующему МПК предплечья, и по МПК и критерию Т бедра (Р< 0,05), что подтвердило результаты корреляционного анализа. В группе гемодиализных больных достоверное различие получено по всех показателям, характеризующим МПК предплечья (Р<0,05). При этом как в группе больных ХПН до получения заместительной терапии, так и в группе больных получающих лечегаге гемодиализом, старшие группы имели худшие показатели МПК по сравнению с младшими. Иная картина была отмечена у больных с функционирующим трансплантатом. Достоверное различие по показателям МПК в этой группе было выявлено только и поясничном отделе позвоночника (Р<0,05). Сравнительный анализ показателей M1IK по критерию Z, в подгруппах больных получающих и не получающих лечение альфакальцидолом (ДЗ).

В группе больных получающих лечение гемодиализом и регулярно получавших альфакальцидол отмечены значительно лучшие показатели МПК, оцененных по критерию Z, по сравнению с диализными пациентами не получавшими этот препарат во всех исследованных отделах скелета. В группе пациентов с функционирующим трансплантатом, получавших альфакальцидол, средние показатели критерия Z во всех отделах скелета, также превышали средние значения Z у больных не получавших этот препарат, однако статистически достоверной эта разница не оказалась (Р>0,05). Динамика минеральной плотности кости по данным повторной депсктометрии.

112 пациентов, включенных в исследование, повторили денситометрическое исследование примерно через год с момента первого исследования. Разница между показателями МПК первого и повторных исследований была выражена в процентах от исходного значения МПК (г/см2) со знаком "+", если имела место прибавка костной массы и, со знаком "-", если наблюдалась ее потеря. В группе больных, получающих гемодиализ и не получавших лечение альфакальцидолом, в основном отмечалась потеря

МПК в среднем на 3,1+/-4,1% в костях предплечья, 4,2+/-3,6% в поясничном отделе позвоночника, и на 4,4+/-5,5% в проксимальном отделе бедра. (Таблица № 6).

Таблица № 6. Динамика минеральной плотности костной ткани по данным повторной денситометрии в группе гемодиализных больных не получавших лечение альфакалыщдолом (естественное прогрессирование остеопороза).

Отдел Скелета Средние значения изменения МПК за год в% Пределы значения изменения МПК За год в % Средние значения изменения МПК за год наблюдения в подгруппах (%)

Муж Жен Р

Предплечье -3,1+/-4,1 -10,7 + 1,9 -4,4+1-4,4 -2,8 +/-2,3 >0,05

Ы-М -4,2+/-3,6 -14,6 + 1,2 -3,9+/-3,9 -4,8+/-2,9 >0,05

Бедро -4,4+/-5,5 -19,8 + 0,3 -4,1+/-6,7 -4,9+/-2,2 >0,05

В группе больных получавших лечение гемодиализом и альфакалыщдолом, средние значения изменения МПК указывали на преимущественную прибавку костной массы под влиянием препарата во всех изученных отделах скелета (таблица № 7). Статистически достоверной разницы между этими показателями у мужчин и женщин в этой подгруппе также отмечено не было (Р>0,05).

Таблица № 7. Динамика минеральной плотности кости по данным повторной денситомегрии в группе больных получавших лечение гемодиализом и лечение альфакальцидолом.

Отдел Скелета Изменения МПК за год в% Пределы изменения МПК за год в % Средние значения изменения МПК за год наблюдения в подгруппах (%)

Муж Жен Р

Предплечье + 2,0 +/- 6,6 -7,8 +8,9 + 3,2+/-7,7 + 1,7 +/- 6,1 >0,05

и-и + 6,3 +/- 5,6 -5,5 +9,8 + 5,2+/-4,6 + 6,8 +/- 5,9 >0,05

Бедро + 3,5+/-4,8 -8,2 +3,4 + 4,0+/-2,7 + 3,2+/- 5,6 >0,05

Сравнительный анализ значений изменения МПК с применением критерия Манна-Уигни, в описываемых подгруппах больных, получавших и не получавших лечение альфакальцидолом, подтвердил выявленную разницу для всех трех изучаемых отделов скелета (Р<0,001). Коэффициент корреляции (Спирмена) во всех отделах выявил положительную ассоциацию между кумулятивной дозой альфакальцидола и прибавкой костной массы (таблица №8).

Таблица №8. Анализ зависимости ежегодной динамики МПК у гемодяализных больных от кумулятивной дозы альфакальцидола (ДЗ).

Динамика МПКТ В изученных отделах скелета Кумулятивная доза альфакальцидола за время лечения

Коэффициент корреляции Спирмена Я Р

Предплечье + 0,48 <0,01

Ы-Ь4 + 0,52 < 0,001

Бедро + 0,55 < 0,001

В группе пациентов с функционирующим трансплантатом, не получавших лечение альфакалыщдолом, во всех отделах наблюдалась потеря костной массы. Средняя потеря МПК за год варьировала от минимальной (3,49+/-2,19%) в поясничном отделе позвоночника до максимальной (4,63 +/-3,8%) в костях предплечья. При этом пределы значений потери костной массы за год наблюдения варьировали от 10,7% в предплечье до 0,1% в позвоночнике. Статистически достоверной разницы в потере костной массы между мужчинами и женщинами, ни в одном из изученных отделов скелета, обнаружено не было (Р>0,05) (таблица №9).

Таблица №9 .Динамика минеральной плотности кости по данным повторных денситометрий в группе больных ХПН с функционирующим трансплантатом почки, не получавших лечение альфакалыщдолом

Отдел Скелета Средние значения изменения МПК за год в% Пределы значения изменения МПК За год в % Средние значения изменения МПК за год наблюдения в подгруппах (%)

Муж Жен Р

Предплечье -4,63 +/-3,8 -10,7 -1,0 - 5,7+/-4,5 -2,7+/-1,4 Р>0,05

и-и -3,49+/-2,2 -6,3 -0,1 - 2,6 +/-2,3 -4,7+/-1,6 Р>0,05

Бедро 412+/-2,8 -7,7 -0,9 - 3,2+7-2,3 - 4,5+/-2,9 Р>0,05

В группе больных с функционирующим трансплантатом, получавших лечение альфакальцидолом, средние значения изменения минеральной плотности кости за год лечения демонстрировали положительную динамику МПК во всех изученных отделах скелета, варьируя от минимальной (4,45+/-6,35%) в бедре до максимальной (6,12+/-8,5%) в поясничном отделе позвоночника. Пределы значений изменения МПК за год варьировали от максимальной потери 5,5%, до максимальной прибавки 14,9% в поясничном отделе позвоночника. Сравнительный анализ показателей изменения МПК у мужчин и женщин этой подгруппы не выявил существенной разницы

(Р>0,05). Также был выполнен корреляционный анализ влияния кумулятивной дозы альфакалышдола на изменение МПК в подгруппе пациентов с функционирующим трансплантатом, получавших этот препарат. Коэффициент корреляции (Спириена) во всех отделах выявил положительную ассоциацию между кумулятивной дозой альфакальцидола и прибавкой костной массы. Частота переломов в различных группах.

Из 179 больных на момент завершения исследования переломы были зарегистрированы у 16 (8,9%) из них 7 переломов было зарегистрировано у мужчин, 9 у женщин. При этом в группе больных ХПН до начала заместительной терапии не было отмечено ни одного перелома. У пациентов, получавших заместительную терапию только гемодиализом, переломы были зарегистрированы у 10 больных (9,3%), у пациентов с функционирующим трансплантатом у 6 больных (16,7%) (Таблица №10). Лечение альфакальцидолом из пациентов с переломами получали 1 мужчина и 3 женщины (25%). По локализации переломы распределялись следующим образом: 4 компрессионные переломы позвонков, 4 переломы бедренной кости, 4 перелома костей предплечья, 2 переломы плечевой кости, 1 перелом костей голени, 1 перелом ребер и ключицы.

Таблица №10. Частота переломов в различных грушах.

ГРУППА Количество пациентов имевших переломы Процент пациентов имевших переломы

Всего 16 8,9 %

До диализа 0 0%

Гемодиализные больные Ю 9,3 %

После трансплантации 6 16,7%

Анализ прогностической значимости факторов, определяющих риск переломов у больных ХПН.

Все изученные параметры, имеющие потенциальное прогностическое значение в определении риска переломов у больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом или после пересадки почки, были подвергнуты оценке с применением многовариантного регрессионного анализа, чтобы определить статистическую значимость каждого в определении этого риска. Анализ показал (таблица № 11), что параметры, отражающие выраженность потери кортикального слоя кости (критерии Т, Z и МПК) в периферических отделах скелета (кости предплечья), являются лучшими предикторами возможного перелома.

Таблнца№ 11. Прогностическая значимость факторов,

определяющих риск переломов у больных ХПБ

ФАКТОРЫ РИСКА Р

Критерий Т предплечья <0,001

Критерий Ъ предплечья <0,001

МПКТ предплечья <0,001

МПКТ Ь 1-1.4 <0,001

Критерий Т Ы-14 <0,001

Критерий Ъ Ы-Ь4 <0,001

Критерий Т бедра <0,001

Критерий 7', бедра <0,001

Месяцы лечения* <0,001

ПТГ <0,001

Щел. Фосфатаза <0,001

МПКТ бедра <0,001

Масса тела больного <0,05

Далее, по значимости в порядке убывания следовали МПК, критерии Т и Ъ поясничного отдела позвоночника (Ь1-1/4), критерий Т и Ъ проксимального отдела бедра, суммарная продолжительность заместительной терапии ХПН, уровни интактного

паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы, МПК проксимального отдела бедра. Из конституциональных параметров слабое, но статистически достоверное отрицательное влияние на риск переломов оказала масса тела больного, доказывая положительное действие массы тела у больных ХПН, как и в общей популяции, на прочность кости (Р<0,05).

Выводы

1. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является высокочувствительным методом раннего выявления остеопении у больных ХПН, который позволяет в динамике контролировать скорость потери костной массы при прогрессировании заболевания или ее прибавку на фоне лечебных мероприятий, а также прогнозировать риск переломов.

2. Основными факторами риска развития остеопороза у больных ХПН до получения заместительной терапии являются: длительность постменопаузалышго периода, пожилой возраст; продолжительность и тяжесть ХПН в этих условиях не оказывают значительного влияния на показатели минеральной плотности кости.

3. У больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом или перенесших удачную трансплантацию почки, остеопороз развивается во всех отделах скелета, вовлекая в процесс все типы костной ткани, с опережающим поражением костей компактного типа периферических отделов скелета.

-204. Общими индикаторами, определяющими риск развития и прогрессирования остеопороза в группах больных ХПН получающих заместительную терапию гемодиализом или перенесших удачную трансплантацию почки являются: суммарная длительность заместительной терапии, повышенная концентрация паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В группе больных с функционирующим трансплантатом дополнительным фактором риска прогрессирования остеопороза является длительность постменопаузального периода или аменореи. 5. Наиболее достоверными показателями высокого риска переломов являются критерии Т, отражающие МПК соответствующих отделов скелета. При этом наилучшими индикаторами высокого риска переломов периферических отделов скелета, включая проксимальные отделы бедра, являются критерии Т и Ъ, отражающие МПК костей дистального отдела предплечья.

Практические рекомендации

1. У больных ХПН, независимо от характера проводимой терапии, и ее варианта необходимо исследовать различные отделы скелета, отражающие состояние кортикальной и трабекулярной костной ткани.

2. В период преддиализной подготовки денситометрическое исследование показано всем больным ХПН, вне зависимости от наличия факторов риска развития остеопороза, для анализа исходных показателей МПК и определения необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий и последующего контроля их влияния на костную массу пациентов.

3. Повторное денситометрическое исследование у больных ХПН, получающих тот или иной вариант заместительной терапии, должно выполняться с частотой не реже одного раза в год, а при проведении лечебных мероприятий по поводу выявленного дефицита костной массы или уже установлешшго остеопороза, кратность повторных исследований может бьггь увеличена до одного раза в пол года.

4. При выявлении остеопороза в костях дистального отдела предплечья необходимо проводить профилактику переломов всех костей периферического скелета, включая переломы шейки бедра, даже при лучших показателях МПК в этих отделах.

5. Денситометрическое исследование не заменяет другие методы оценки состояния скелета больных ХПН (рентгенографию, биопсию костной ткани, показатели фосфорно-кальцевого обмена и т.д.), а в значительной степени дополняет их,

обеспечивает важную количественную информацию врачу, позволяющую оценивать эффективность лечения и прогнозировать возможные осложнения.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Анализ возрастных изменений плотности костной ткани у женщин в пред и постменопаузальный период методом денситометрии. // Материалы Российского национального Конгресса "Человек и его здоровье". Санкт-Петербург. 1999 г. С. 19.

2. Прогностическое значение денситометрии в перименопаузе. // Материалы конференции "Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии". Москва. 2000 г. С. 66. (Соавторы: Е.А.Бажанов, И.Е. Заозерская)

3. Анализ данных денситометрии у больных с хронической почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом, получающих лечение гемодиализом. // Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов: «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Сангг-Петербург. 2001. С.338. (Соавторы: А.Н. Шишкин, С.О. Мазуренко.)

4. Анализ факторов, влияющих на изменение минеральной плотности кости, у больных с хронической почечной недостаточностью. // Сборник трудов IX ежегодного Санкт-петербургского нефрологического семинара. 2001. С. 199-200. (Соавтор: А.Н. Шишкин)

5. Факторы риска уменьшения минеральной плотности костей у больных с хронической почечной недостаточностью. // Нефрология, 2001. Том 5. № 3. С. 138.

6. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий.// Нефрология, 2002. Том 6. № 3, С. 2-12. (Соавторы: А.Н. Шишкин, С.О. Мазуренко.)

7. Prevalence of osteoporosis and fracture risk in patients with end-stage renal disease on haemodialisis and after renal transplantation. // (Abstract) XXXIX Congress of the European Renal Association. 2002. P. 201. (Authors: S. O. Mazurenko, O. Gerasimova, A. Shishkin.)

8. Estimation of some parameters of hormonal homeostasis in patients with chronic renal failure treated with hemodialysis // (Abstract) XXXIX Congress of the European Renal Association. 2002. P. 141. (Authors: S. Kotova, M. Komandenko, V Koloskov, S. Teslenko.)

9. Лучевые методы диагностики в изучении почечных остеодистрофий.// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002. № 3 (Приложение). С. 67-70. (Соавторы: С.О. Мазуренко, Е.А. Бажанов).

-2210. Остеопороз у больных почечной недостаточностью.// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002. № 3 (Приложение). С. 70-72. (Соавторы: С.О. Мазуренко, А Н. Шишкин).

11. Стандарты диагностики больных остеопорозом. // Проблемы стандартизации в здравоохранении (Тезисы конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении").

2002 Том. 2 С.95. (Соавтор: С.О. Мазуренко).

12. Анализ факторов влияющих на позднюю диагностику остеопороза. // Научные аспекты практической медицины. (Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы РАН. 2002. С. 43-44. (Соавторы: А.Н. Богданов, С.О. Мазуренко, Е.А.Бажанов).

13. Применение двухэнергетической абсорбциометрии для контроля эффективности терапии остеопороза у гемодиализных больных. // Научные аспекты практической медицины. (Материалы научно-практической конференции, посвящешюй 40- летаю Санкт-Петербургской клинической больницы РАН. 2002. С. 44. (Соавторы: С.О. Мазуренко, А.Н. Шишкин, A.A. Енькин.).

14. Частота встречаемости остеопенических состояний у больных хронической почечной недостаточностью в додиализньш период. // Научные аспекты практической медицины. (Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы РАН. 2002. С. 44 -45. (Соавторы: С.О. Мазуренко, А.Н, Шишкин, H.A. Самохвалова.).

15. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония у женщин в постменопаузальном периоде с остеопешей.// Научные аспекты практической медицины. (Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы РАН. 2002. С. 46-47. (Соавторы: С.О. Мазуренко).

16. Остеопороз у больных с хронической почечной недостаточностью: оценка прогностической значимости факторов, определяющих риск переломов. // Приложение к журналу "Остеопороз и остеопатии" - Материалы Российского конгресса по остеопорозу.

2003 г. С. 104. (Соавторы: С.О. Мазуренко, A.A. Енькин, H.A. Самохвалова.).

17. Оптимальный денситометрический контроль терапии остеопороза различного генеза. // Приложение к журналу "Остеопороз и остеопатии" - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 82. (Соавторы: С.О. Мазуренко, В.И. Соловьева, H.H. Стряпунина.)