Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика микроциркуляции и проницаемости капилляров у больных острой и хронической почечной недостаточностью леченных гемодиализом

.^\3-р:старсТЮ'ЗДРЛВ00ХРАНЕНГЯ РСШШЮЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСШ-а гссударстезншй ордена трудового красного • ЗНАНИИ ВДЦШСК1Й 15НСТИТУТ имени С.В.КУРАПЮВА

На правах рукописи

танеев талгат султаноеич

дшачика ;,п-кро1дашш5пт и проницаемости шшляров у еолънцх сотой и хронической почечной недостаточностью

леченных гемодиализом 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации ка соискание званой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ - 1593

■■у,

(

Работа выполнена в Казанском государственном гаституте усовершенствования врачей им. В.И.Ленша.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, засл. деятель науки ТАССР, профессор В.Ф.Еогоявленский

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук,-лауреат Государственной премии СССР, профессор Л.В.Козловская

кандидат медицинских наук, доцент Р.Г.Альбекова

Московская медицинская академия кл. И.М.Сеченова, проблемная лаборатория по нефрологии

Задета диссертации состоится <bl % 1993 г.

в_час. на заседании специализированного Учёного Совета

К 064. 29. 02 в Казанском ордена Трудового Красного Знамени государственной медицинском институте им С.В.Курашова / 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49 /.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института / ул. Бутлерова, д. 49, корп. "Б" /. ^

Автореферат разослан

Учений секретарь специализированного Совета! доцент

Р.М.Газизов

общая характеристика работы

Актуальность теш. В настоящее время не вызывает сомнения, что расстройству микроциркуляции Д?Ц/ и проницаемости капилляров /ПК/ принадлежи решающая роль в патогенеза многих заболеваний / A.M.Чернух, 1984 /, и поэтому в функциональной диагностике ряда патологических состояний исследованию системы МЦ и ПК придается большое значение.

Выраженные нарушения МЦ и реологических показателей крови всегда сопутствуют острой почечной недостаточности / ОПН / и хронической почечной недостаточности / ХПН /, что сопровождается нарушением функции почек, ухудшая клиническое течение ОПН и ХПН. Лечение больных с ОПН и предупреждение ХПН по-прешему остается основной проблемой нефрологии. Зта проблема актуальна еще и тем, что ОПН и ХПН поражаются в большинстве случаев лица молодого возраста. Ранняя коррекция гемореологических нарушений благоприятно сказывается на результатах лечения, вследствие улучшения внутри-почечной МЦ / В.А.Козлов и соавт., 1590; И.Е.Тареева, Л.З.Козловская, 1992 /. Знание факторов, которые способны оказывать пагубное действие на темпы прогрессирования патологических процессов в почках, монет способствовать своевременному предупреждению наступления ХПН или отсрочке ее проявлений / А.Н.Шпигель, 1992 /.

Статистические данные свидетельствуют о сравнительной частоте ЗГИ и терминальной стадии ХПН, при которых показано лечение гемодиализом. Данные литература о состоянии Щ.у больных ОПН различ-юго генеза и ХПН в Teptглналыюй стадии, леченных гемодиализом, :ало.численны и противоречивы / Л.П.Еандурко, 1980; П.А.Воробьев t соавт., 1964; В.Д.Шекетап, В.А.Ландарь, 1988; М.И.Неймарк, 1989; г.5.Власов и соавт., 1989; К.Л.Федорченко, 1989; Dintenffass .,1976; Paaicuool P. et al.t 1983 и др./. До настоящего врэ-ени дискутаболен вопрос о степени' воздействия этого метода на

I

.реологические свойства крови при использовании различных типов полупроницаемых мембран для диализа. Отсутствуют публикации о влиянии гемодиализа на ПК. Большинство научных изысканий посвящено воздействии гемодиализа на агрегационнуто способность эритроцитов и тромбоцитов in vitro / И.А.Мухакетзянов и соавт., 1980; М.И.Неймарк, 1984, 1985; И.А.Рудько и соавт., Кед; Е.А.Стецюк И соавт., 1988;Hildenbrand V.,1285;Andressy К.,Ritz E.IS85; Na-sage S.I988 И др. /.

До настоящего времени прогнозирование исходов ОПН и ХПН в прс цессе лечения гемодиализом строилось на основании статистики, клйнико-лабораторных показателей и гистоыорфологическкх данных / Г.И.Гордеева, 1980; Х.К.Чернезских, IS80; Н.Р.Шинкарэнко, 1981 В.Ф.Моршаков и соавт., 1984; В.И.Еурцев и соавт., IS93;Held Ph. et al., 1987;Bradley J.R.et al, 1987 /. Целесообразность же применения показателей МЦ и ПК для оценки тяжести состояния боль' ных ОПН и ХПН и прогнозирования их исходов требует дальнейшего изучения / С.Л.Селезнев .и соавт., I984;Bohme V.H..IS7I /. Поэтому комплексное исследование Щ и ПК при этих болезнях представляет большой клинический интерес.

Цели и задачи работы. Целью работы явилось определение по динамике Щ и ПК возможности прогнозирования развития ХПН у лиц, перенесших ОПН, и_продолжительности жизни больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе.

Были поставлены следующие задачи:

I/ выяснение глубины нарушений МЦ и ПК у больных ОПН различной этиологии;

2/. оценка степени нарушений Щ и ПК у больных с терминальной стадией ХШ различного генеза, находящихся на програмшои гемодиализе; '

. 3/ выявление корреляции между изменениями Щ и ПК у больных ОПН и терминальной стадией ХПН;

" ' 2

4/ изучение вяия.шя "гемодиализа на ХЦ и ПК у больных ОПН и ХПИ при использовании различных типов полупроницаемых мембран и диализаторов.

Научная новизна, йаполченив указангшх задач з настоящем исследовании позволило получить целостное представление о состоянии МЦ и ГК у больных ОПН и терминальной стадией ХПН различной этиологии. Показано, что независимо от причины у подавляющего большинства большое ОПН имеются изменения »,Щ и ПК, степень которых' находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Отмечена поло;.штсльная динамика этих изменений в процессе лечения гемодиализом. У лкц, перенесших крайне тягелую форму ОПН, стойкие нару-пения Щ к ПК остаются и через 2 месяца после выписки из стационара. Полученные данные свидетельствуют об относительной стабилизации нарушений !,!Ц и ПК у больных ХПН в среднем через 1,5 месяца от начала программного гемодиализа и отсутствии положительной динамики в дальнейшем. Степень этих нарушений зависит от причины возникновения ХЬН. Констатировано, что гемодиализ,как метод активного лечения больных ОПН и ХПН, временно улучшает состояние независимо от типоз кспользусмых полупроницаемых диализных мембран, а также оказывает положительное влияние на состояние Ш, но уте .в зависимости от типов мембран и диализаторов.

Практическая ценность работы. Полученные данные позволяют рекомендовать включение в комплекс определения критерия тяжести ОПН и ХПН, кроме общеизвестных, исследование состояния Щ буль-барной конъюнктлеы■л ПК ввиду их простоты и доступности. Тщательная оценка состояния "Щ и ПК может служить дополнительным критерием для перевода больных ХПН на амбулаторный программны" гемодиализ. Наличие сто-Лк:к изменений МЦ VI ПК в периоде роконвалес-денци',! у больных, пзрсаесЕих крайне тяаелу» форму ОПН, позволяет трогнозирогать еэзмо.-зюсть развития в дальнеПием Г'Ш. .'Отсутствие "ю.^ог-з: д^и^^-х в л толпе: к Ж в точекш первых 1,5

месяцев после начала диализной терапии прогностически неблагоприятно для дальнейшего течения ХПИ.

Положения, выносимые на защиту. ОПН и ХПН в терминальной стадии сопровождаются значительными нарушениям! Щ к ПК, степень которых находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Гемодиализ временно улучшает состояние МЦ и ПК у больных ОПН и ХПН.

Все реконвалесценты, церенесшие крайне тязелую форму ОПН, долк-.ны быть взяты под диспансерное наблюдение, с оценкой.состояния МЦ и ПК для раннего выявления перехода заболевания в ХПН.

Необходима тщательная оценка состояния МЦ и ПК у больных с терминальной стадией ХПН при переводе на амбулаторный программный гемодиализ. Степень нарушений Щ является вапным прогностическим признаком, отражающим дальнейшее течение почечного процесса.

Внедрение результатов исследования. Метод конъюнктивальной биомикроскопии по i.Haxding-Knicol и исследование ПК по Г.П.Ар-тынову и Е.Д.Семигдазовой в модификации В.П.Казначеева у больных ОПН внедрены в практику учебного процесса на курсе нефрологии Казанского ГИДУВа им. В.И.Ленина и лечебно-диагностического процесса в отделении гемодиализа городской клинической больницы № б гор. Казани.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Основные положения работы доложены на У1 Поволжской конференции терапевтов "Функциональная диагностика в пульмонологии и кардиологии" / Казань, 1681/, зональной научно-практической конференции " Микроциркуляторные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний" / Казань, 1582/, Всесоюзной научной конференции " Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте" /'Москва, 1984/, III Всесоюзном съезде нефрологов / Киев, 1986/, рабочем совещании ВНМОТ, ВНМОК, ПКВБ и 1Ш МЗ РС2СР / Астрахань, 1987/, Международном симпозиума " Роль бронхи-

ального и легочного кровообращения в обмене жидкости и белка в ' легком" / Ленинград, 1989/, заседании кафедры терапии И? 2 Казанского ГЭДУВа / Казань, 1989/, заседании Ученого Совета Казанского ГЦЦУВа / Казань, 1989,.1990/, заседании проблемкой комиссии Казанского ЩЦУВа / Казань, 1950/, конференции Казанского ГДЦУВа " Совершенствование профилактики, диагностики, лечения к реабгаитации в практическом здравоохранении" / Казань, 1990/, заседании общества терапевтов / Казань, 1991/, I Всесоюзном симпозиуме по реогра- , фнп " Место импедансометрт в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине" / й-хевск, 1991/, II съезде терапевтов Республики Татарстан / Казань, 1992/.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками. Список литературы, включающий 112 отечественных и 63 зарубежных источников, расположен на 20 страницах. Приложения заня-г^аот 0 стрвниц машинописи. • ' .

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач била изучена дикампка Щ бульбарной конъюнктивы и ПК у 204 больных, леченных в отделении гемодиализа. Из них. 159 больных были с ОПН, 45 - с терминальной стадной ХПН. У 25 реконвалесцентов ОШ исследованы данные показатели через 2 меся-,г. после выписки - из ■ стационара.

Среди больных с 0ПН у 44 ] 27,/ изначально был септический аборт, у. 54 / / - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом /ГЛПС/, у 16 / 10% / - синдром длительного раздавливания / СДР /, у 17 / 10,7^ / -осложнения беременности :: родов, у 28 / 17,4:5 / - проч:-я патология. 3 группе'больных ХПН к терминальной стсгт:,п'. ^.'болоЕ.а::::л привел .^кичаский гломерулонефрит у 30 /66,6^'/

'больных, хронический пиелонефрит - у S / 20?° /, полпкпстоз почек - у 6 / 13,454 /.

Контрольную группу составили 25 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Всем больным проводили общеклинические, биохимические, рентгенологические и инструментальные исследования. Состояние ¡.Щ кзуча-лось методом конъхнктивальной бкомикроскопии в области нарукко-,го угла глаза по Хардинг-Книзели с помощь» биомпкроскопа I.D3C-2 к щелевой фотолампы с одновременной фоторегистрацией сосудов бульварной конъюнктивы. Для оценки состояния Щ использована классификация Елоха и Дитцеля в модификации В.Ф.Еогоявленского / ТС75 / и В.С.Волкова с соавт. / 1976 /. Учитывали периваскулярше / KHj/, сосудистые / KKg/ и внутрисосудистыо / КИд/ микроциркуляторные изменения. Каждый из признаков, в зависимости от его внраненнос-ти, оценивали в баллах. Сумма всех баллов составляла общий конъ-юнктивальный индекс / KHq/. У некоторых больных с помощью курвиметра КУ-1 проводили морфометрпческую оценку показателей микроцлр-куляторного сосудистого русла.

' Состояние ПК у диализных больных изучалось методом Г'.П.Артыко-ва и Е.Д.Семиглазовой, у реконвалесцентов ОПН и здоровых лиц ка-пиллярно-венознкм методом В.П.Казначеева с гидростатической пробой. Оценка состояния ПК проводилась по В.П.Казначееву и А.А.Дзи-зинскому / 1975 /,

В соответствии с задачами работы изучено влияние гемодиализа на состояние Щ и ПК у больных ОШ и терминальной стадией ХПН. Гемодиализы проводились на аппарате " Искусственная почка" АИП--140 и СГД - 8 с использованием пластинчатых диализаторов тиг.а . "Kmui" с полупроницаемой мембраной тип - 100, одноразовых диализаторов ДИП - 0202 с мембраной ОБ - 20 и " Купрофан" фирмы . "Енка", капиллярных дкали'затров Г5 - 120 и ГФ - 180. фирмы "Гам-бро". Сеансы гемодиализа проводили по стиял'артной методике длите-

6

лькостью о? 3 до 5 чгасов в зависимости от исходных биохимических показателе« крови. Для антикоагуляции при ¡сняли гепатаж отечест-вепного производства и завода "Гедеон-Рихтер" / ВНР /. Выполняли общую штершжгарглощуг гепарпкизацию от 15000 до 20000 5Д за сеанс. Состояние ?,!Ц л ПК оценивали до сеанса гемодиализа и сразу после него. Вссго изучено влияние 183 сеансов гемодиализа на состояние МЦ к ПК. Все исследования выполняли комплексно, в динамике и оценивали с учетом степени'тягести заболевания.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась" на ШЕй " Искра - 1030 ". Математический анализ включал вычисление следующих показателей: средняя арифметическая величета, вероятная ошибка средней, показатель достоверных разлитой по Стьюденту корреляционный ачзлкз по Спирмену.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТ!! ' ИССЛЕДОВАНИЯ Установлено, что у больных ОПН, независимо от причины ее вызвавшей, в периоде олиго-анурии имелись значительные нарушения МЦ в терминальном отделе сосудистого русла. В частности, у 66/5 больных зарегистрирована патологическая извитость артеркол, у 89,3^ - гену.., неравномерность их калибра, поязлекио участков "запусте-вания" капиллярного русла. Артериоло-венулярныо соотношения диаметров изменялись в сторону увеличения диаметра зенул / 1:4, 1:5/; КИ2 - 11,81 ± 0,54 баллов / Р<0,001/. Перлваскулярныз изменения в виде отека конъюнктивы обнаружены у 100# больных, микрогеморра-гип - у 53,& / .Ю^ - 2,33 - 0,17 баллов; ?<0,001/. Внутрнсосу-' дкетые признаки феномена Ккизели в артериолах, венулах и капиллярах в разной степени выявлены у 100/5 обследованных /Кйд - 8,33 • ± 0,27 баллов; Р<0,001/.

Нарушения Щ бульбарной конъюнктивы коррелировали с тяжестью мимической картины. У всех больных в периоде олиго-ануряи отме-чалгеь компенсирорглныЛ ила деюяягенспрозаннн!* ацидоз, водйо-• слзктголитгае '.го'гоил, днспрого;:нсм::я. ?ти изменения

7

*в совокупности являлись основным пусковым механизмом нарушения МЦ. Меньшее значение имели высшая COS и анемия. Кроме того, различная выраненность нарушений Щ зависела от наличия или отсутствия сопутствующее осложнений.

В процессе лечения гемодиализом в периоде восстановления диуреза, особенно в фазе полиурии, отмечалась положительная динамика Щ / Табл. I /. Периваскулярныо изменения подвергались обратному развитию. Отек конъюнктивы наблюдался у 55,45» больных, геморрагии - у 24,5/4 Ш1 - 0,98 ~ 0,25 баллов; Р <0,001; Р2 0,05 /. Извитость венул отмечена у 44% обследованных, артериол - у 47,1%. Наряду с уменьшением спазма и извитости сосудов увеличивалось количество функционирующие кагаДОщров. Артериоло-венулярные соотношения диаметров приходило к норме / 1:3 /, Кй? - 8,7 - 0,51 баллов/ Р<0,05; Pg>0,05 /. Внутрисосудистые изменения сохранялись, но-феномен Книзели уменьшался до I и II степени / ККд - 5,93 - 0,4 баллов; Р<^0,001; Р2<0,05 /.

К выписке из стационара у 85'/ больных исчезали все перпваску-лярныэ изменения. Уменьшалось число больных с патологической извитостью сосудов, увеличивалась скорость кровотока. Феномен Книзели колебался на уровне 0.+.Kq_j. Лишь у больных, перенесших крайне тяжелую форму ОПН, сохранялись стойкие нарушения в системе ЫЦ, несмотря на- нормализацию лабораторных данных, которые оставались и через 2 месяца после выписки из стационара. Наиболее выраженные нарушения Щ бульбарной конъюнктивы были установлены у реконвалесцентов когда причиной ОПН была акушерско-гинекологи-чесая патология / KHj - 1,8 ± 0,2, КИ2 - 1,8 ± 0,2, КИ3 - 1,8 ± 0,2, ККд г 5,4 * 0,24 баллов /.

Таким образом, стойкие нарушения со стороны терминального отдела сосудистого русла у больных ОПН свидетельствовали о незавершенности воспалительного процесса, а также с морфологических изменениях в почках, в виде кортикального нок ооа пли скларозирова-

Таблица I,

Динамика Щ у болышх ОШ в разные периода заболевания (М + т )

-1-1---

I _Больные

щ 1 1 1 |в периоде олл-{гоанурии ■{в фазо началь-| {ного диуреза | т. !в фаза по-! | I {лиурии { р !рекоква-| р 2 |ЛесцентЫ| 3

щ 0,06+0,055 2,33+0,17 1,6+0,22 <0,01 0,98+0,25 >0,05 1,52+0,23 >0,05

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

КИ2 1,76+0,087 11,81+0,54 9,92+0,66 <0,05 6,7+0,51 >0,05 1,56+0,22 <0,001

Р <0,001 <оТоо1 <0705 > 0,05

' КИ3 0,44+0,101 8,33+0,27 6,76+0,48 <0,01 5,93+0,4 >0,05 1,64+0,22 <0,001

Р < о7оо1 <.0,001 <. 0,001 <0,001

КИо 2,28+0,147 22,23+0,6 18,3+1,07 <0,01 15,6+0,82 <0,05 4,7+0,26 <0,001

Р <о7оо1 . <0,001 <0,001 <о7оо1

п 25 159 72 58 25

Примечание. Р - достоверность различий с показателями здоровых; Р| - с показателями больных в периоде олигоанурии; Р^ -. с показателям:! больных в фазе начального диуреза; Р3 -с показателями больных в фазе полиурии.

кия части нефронов. У 3 больных с патологией МЦ, сохранявшейся при обследовании через 2 месяца после выписки из стационара, через 5 лет развилась терминальная стадия ХПН, и больные были взяты на прогргмшый гемодиализ.

Изучение состояния МЦ у больных с терминальной стадией ХПН так-ае выявило значительные изменения в терминальном отделе сосудистого русла, которые проявлялись в виде периваскулярного отека конъ-.ипстибы у 1СШ больных, наличием плазморр.агий у 86,5^, участками гемосидероза и отлонениями липидов у 68,3;» обследованных / КИ^ -3,69 - 0,5 баллов; Р <0,001/. У 56,4!$ больных имелись аневризма-тические выпячивания венул. Артериоло-венулярные соотношения диаметров составляли 1:3, 1:4 / КИ2 - 9,05 - 0,08 баллов; Р <0,001/.

Выявлена зависимость степени феномена Кшзели от причины развития ХПН / Табл. 2/. У больных хроническим гломерулонефритом показатель феномена сладка равнялся 3.3.^^ и 3.4.К^ / КК3 _ 10,13 4 0,06 баллов; Р <0,001/; у больных хроническим пиелонефритом и поликистозом почек он был в пределах / КИд -9,1 ± 0,1 баллов; Р < 0,001 /.

Таблица ?.

Состояние ыикроциркуляции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / М - и /

Показатели ! Здоровые

щ

Причины ХПН

¡хронический !хронический ¡поликистоз |гломеруло- {пиелонефрит | почек

¡нефрит

1

!

КИт

.КИп

п =

0,08 ± 0,05 3,89 ± 0,05 3,66 ± 0,23

<0,001 <0,001

1,76 ± 0,08 9,05 * 0,08 8,22 ± 0,22

<0,001 <0,001

0,44 ± 0,1 Ю,13'± 0,06 9,11 ± 0,2

<0,001 <0,001

2,28 ± 0,14 23,07 ± 0,15 21,0 ± 0,52 <0,001

25 . го

10

4,0 ± 0,1 <0,001

8,0 ± 0,21 <0,001

9,0 ± 0,1 <0,001

21,0 ± 0,21 <С,001

б

Р

Р

Р

Эти нарушения МЦ коррелировали с тяжестью магической картины и лабораторными показателями / анемия, азотемия, ацидоз, водно--электролитше нарушения и др./.

У 75^ больных ХПН в течение первых 1,5 месяцев лечения программным гемодиализом наблюдалось уменьшение феномена Книзели с 3.3.

2,3,К11-1П 1131:1 с 2'3,К11-Ш л° 2.2.К]Г| и стабилизации его / КИ3 - 9,39 ± 0,1 баллов; Р <0,001 /. За этот яе период компенсировался ацидоз, улучшился водно-электролитный баланс, азотемия снизилась до субуремии, и пациенты были переведены на амбулаторное лечение. В дальнейшем положительной динамики со стороны . терминального отдела сосудистого русла не отмечалось.

Анализ состояния ПК во всех группах больных ОПН показал, что нарушения ПК в виде повышения и понижения ее для белка и повышенной для шздкой части крови имеется во всех периодах заболевания. Пониженная проницаемость для жидкости имела место только в периоде олиго-анурки у 3 /3,1^/ больных ГЛПС. В периоде восстановления диуреза пониженная ПК для жидкости отсутствовала. Кроме того, во всех периодах, за исключением фазы начального диуреза, у болькмх с осложнениями в течении беременности и в родах имела место и нормальная проницаемость для кидкости и белка. Зо всех периодах, кроме реконвалесценцни, констатирован третий тип нарушения ПК - дисфункция проницаемости, когда для лкдиости ПК была повышенной, а для белка - пониженной, либо длл тдкост/л нормальной, а для белка повышенной или пониженной у одних и тех пациентов.. Во всех

• остальных случаях, во всех периодах ОПН наблюдался параллелизм в динамике состояния ПК мекду жидкостью и белком.

' Наблюдаемые типы нарушений чередовались в зависимости от динамики СПН. Констатирована тесная взаимосвязь меяду состоянием ПК и стадией, фазой и клиническими проявлениями ОПН. Если в периоде олиго-анурни с ярко выраженной клинической симптоматикой ОШ про-

• 1гец-гемость была пониженной, то у таких больных ОШ протекала' кра-

II

Яне тяжело. Так, при олиго-анурии констатирована повышенная ПК для кидкости /до пробы - 6,77 ± 0,87 ил., после нее - 8,44 - 0,79 ыл.; Р > 0,05/ у 5В5 больных, для белка /до пробы - 11,16 - 1,3455» после нее - 13,19 * 2,27?'; Р > 0,05/ у 6В5 большх. В фазе начального диуреза увеличивалось число больных с повышенной ПК для амдкости: до. пробы - 5,94 * 1,44 мл, после нее - 8,2 ± 1,15 мл; Р > 0,05/, для белка оставаясь в прежних пределах - 77,7?». В фа-,зе полиурии периода восстанозяения диурез.а выявлялась тенденция к нормализации ПК для нидкости и белка у 82,955 больных: до пробы- 3,56 ± 0,21 ил, после нее - 3,13 ± 0,66 мл /Р > 0,05/, и у 37?5 больных - до пробы - 6,07 ± 0,8155, после нее - 5,01 ± 1,1% / Р> 0,05/, соответственно / Рис. I /.

у больных острой почечной недостаточностью в разные периоды заболевания / в 55 /.

Примечание: Д - повышенная проницаемость для жидкости, о - пониженная проницаемость для жидкости, ф - нормальная проницаемость для жидкости, А - повышенная проницаемость для белка, в -'пониженная проницаемость для белка,. 4 - нормальная проницаемость для балка, I - период олиго-анурии, II- фаза начального диуреза, .•III - -фаза полиурии, 1У - период реконЕалесценции. .

Нарушения ПК в виде повышения к понижения при ОПН патогенетически первичны. Они возникали под влиянием патогенных факторов на капиллярно-соединительнотканные структуры или в связи с расстройствами не^фоэндокринно-гуморальных механизмов их регуляции и носили функциональный и динамический характер. У больных с крайне тяжело" формой ОПН длительное нарушение ПК способствовало развитии структурных и морфологических изменений в виде дистрофии, некроза, атрофии и склероза. В этом случае нарушения ПК носили органический ¡сарактер. Отмеченный факт подтверждают нарушения ПК в виде повше-шя / у 6Ш / и понижения / у 20^ / для жидкости и белка у обследованных реконвалесцентов через 2 месяца после выписки.

Анализ состояния вектора проницаемости в периоде олиго-анурш [оказал, что во Есех группах больных ОПН превалирует процент "от-ицательного" вектора / у 6&,7% больных/ по направлению кровь -»• кань как для жидкости, гак и для белка, что проявлялось задеря-ой жидкости в организме и кнтерстициальным отеком тканей. В фазе . ачального диуреза увеличивалось число больных / 53,555 / с "поло-ктельным" вектором по направлению ткань —»■ кровь, проявляясь арастанкем диуреза. Фаза полиурии характеризовалась такими лее зменениями векторов, как и период олиго-анурии, несмотря на из-лочный дкураз. Такое казалось бы несоответствие между направле-1ем вектора и клинической картины ш объясняем наступившей реге-грациэй канальцевого эпителия и увеличением гидростатического 1вления в клубочках нефрона. В периоде реконвалесценции ш набрали значительное увеличение "положительной" проницаемости как :я нидкости / 72Я /, так и для белка / 3055 /. Исключение состави-: реконвалесценты с прочей патологией ОПН, Выявлен четкий парал-лизм в динамике направления вектора ПК для обеих фракций крови кидкости и белка /, то есть они были равнонаправленными во всех риодах ОПН.

Сохраняющиеся нарушения ПК у реконвалесцентов, перенесших край-» не тякелую форму ОПН в виде ее понижения у 20#, свидетельствуют о незавершенности воспалительного процесса и грубых морфологических изменениях стенки капилляров, несмотря на клшпшеское'выздоровление. Это может служить показателем хронизации процесса в почказ в дальнейшем и ускорить развитие ХПН. Данная категория реконвалесцентов должна быть отнесена к группе повышенного риска для тщательного диспансерного наблюдения.

Исследованиями установлено, что у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе, превалирует повышенная ПК как для жидкости / до пробы - 10,15 - 1,68 мл, после нее - 14,97 ± 2,87 мл у 55,4% больных; Р >0,05 / так и для белка / до пробы - 11,03 ± 1,63^, после нее - 18,52 ± 3,05« у 60,больных; Р > 0,05 /. Пониженная ПК была констатирована только для белка у 12,5% больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом / до пробы - 1,66 ± 0,33?о, после нее - 1,72 ± 0,69?;; Р > 0,05 /. Пониженная ПК для жидкости отсутствовала во Бсех группах обследованных. Нормальная ПК для жидкости / до пробы - 4,22 ± 0,17 мл, после нее - 4,41 * 0,53 мл; Р > 0,05 / и для белка / до пробы -6,79 - 0,42Й, поело нее - 3,69 - 0,61?6; Р > 0,05 / выявлена только у больных хроническим гломерулонефритом*и пиелонефритом /Рис.2, Во всех группах больных ХПН преобладал "отрицательный" вектор про

ницаемоети / у 75,6^ для жидкости и у 83,4Й - для белка /, клинически проявляясь полисерозитами.

Полученные данные свидетельствуют, что в развитии хронических воспалительно-склеротических и дистрофических процессов, в почках равноценную роль играют оба типа нарушения ПК, являясь универсаль ным неспецифическим механизмом. Об этом'свидетельствует отсутствк положительной динамики ПК у больных с терминальной стадией ХПН. Относительная нормализация к стабилизация ПК наступала в первые

месяцы лечения программным гемодиализом. В далънеяпем нарушения ПК претерпевали изменения как в сторону повышения, так и ее понижения у одних и тех же больных. Одновременно с этим нарастали клинические проявления поражения жизненно важных органов и систем органов, которые становились стойкими.

Для жидкости Для белка

I II III I II III

Рис. 2. Динамика проницаемости капилляров для жидкости и белка

' больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / в СЛ /

римечание: А - проницаемость при хронической гломерулонефрите, Э - проницаемость при хроническом пиелонефрите, 0 - проницае-ость при поликистозе почек, I - повышенная проницаемость, II -огаяенная проницаемость, III - нормальная проницаемость.

Анализ влияния гемодиализа с применением различных типов полу-юницаемых диализных мембран и диализаторов не выявил существен->й разницы между ниш / Табл. 3 /. Изменения в состоянии МЦ под иянием гемодиализа, при соблюдении одинаковых условий его прове-ния, зависели от исходных, преддиализных, нарушений в терминаль-м отделе сосудистого русла. Зависимости состояния МЦ от частоты чодиализа также не обнаружено. После сеанса гемодиализа картина временно улучшалась. Увеличивалось количество функционирующих

•капилляров. Кровоток кз "зернистого" становился "штрих-пунктирным Стаза крови почти кэ отмечалось.Феномен Книзели уменьшался с 3.3. ^111 до илк с 2.3.К11_1Т1 до 2.2.KJJ. Положительная

динамика в состоянии МЦ после сеанса гемодиализа возникала за сче^ улучшения интравазального статуса. В то ке время выявлено, что если больные ХПН поступали на программный гемодиализ в тяжелом состоянии с выраженными дистрофическими изменениями органов и систем с уже развившейся анурией, то реологические свойства крови улучшались не всегда.

Таблица 3.

Влияние гемодиализа на ыикроциркуляцию у больных острой и хронической почечной недостаточностью с использованием . различных типов мембран / М - и /

Показатели!_

Щ Г

Типы диализных мембран

Р

ки2

Р .

10% р

Щ). ' р"

п «=

тип

100

ОБ - 20

1.57 ± 0.Т23

I,46 ± 0,124 >0,05

II.61 * 0,313 Ц,46 ± 0,323 ' '>0,05

7,55 * 0,232 6,01 ± 0,247 >0,05

20,83 ± 0,498 19,85 ± 0,501 >0,05 49

Купрофан

2.55 ± 0.124 2,46 * 0,129 >0,05

11,05 ± 0.32 10,78 ± 0,3 >0,05

8,2 * 0,217 7,6 ± 0,216 >0,05

21.8"- 0.57 20,86 ± 0,55 >0,05 60

3.45 ± 0,169 3,45 * 0,169 >0,05

10,65 ± 0,29 10,35 ; 0,31 >0,05

9,7 ± 0,308 8,7 ± 0,303 <0,05

23,8 ± 0,394 22,5 ± 0,426 <0,05 20.

Примечание: Р - достоверность различий с показателями до гемодиализа; в числителе - показатели МЦ до гемодиализа, в знаменателе- после гемодиализа.

Выявлено, что если во время гемодиализа осуществлялась гемотр; нсфузня свсяей консервированной донорско!'* крови б объеме более

375 мл или ультрафильтрация, с удалением более 2 литров внеклеточной жидкости, то реологические свойства крови либо не изменялись либо ухудшались. В этих случаях отмечается достоверное увеличение КИ3 с 5,62 ± 0,154 до 11,31 ± 0,15 / Р <0,001 / с одновременным уменьшением KHj с 4,0 - 0,05 до 3,25 - 0,11 баллов / Р <0,001 /, В этом случае следует применять другую схему гепаринизации, либо дополнительно использовать дезагреганты.

Сравнительное исследование влияния гемодиализа с применением однотипных полупроницаемых диализных мембран на состояние ПК не установило достоверной разницы в изменении ПК в разных группах больных ОПН, что свидетельствует об одинаковых механизмах нарушения Ж. Результаты исследования позволяют считать, что гемодиализ с ^пользованием мембран ОБ -. 20 и "Купрофан" оказывает полокитель-юе влияние на состояние выявленных нарушений ПК для жидкости и ¡елка у больных ОПН в смысле уменьшения числа больных с повышений проницаемостью после сеанса. Мембрана тип - 100 такими качес-. вами не обладает.

Сравнительный анализ влияния гемодиализа на ПК с использоваки-« различных типов мембран у больных с терминальной стадией ХПН, аходяцкхся на программном гемодиализе / Рис. 3 / показал, что оп-шальньми качествами обладает мембрана тип - 100, в меньшей стеши - капиллярный диализатор ГЗ - 120, еще в меньшей - мембрана "упрофан". Более того, мембрана ОБ - 20 оказывает дата отрицате-ное действие на ПК, увеличивая число больных с повышенной и по-женной ПК для пидкости. Сравнение динамики ПК под влиянием диа-зной терапии при использовании мембраны ОБ - 20 у больных ОПТ. и :! показало, что ее предпочтительнее использовать при лечении боли ОПН, чей у больных ХПН.

СдноГ. из причин уменьшения нарушенного состояния ПК после сеан-гемодиализа является, возможно, частичное удаление из кровенос-

*ного русла .больных через мембраны диализаторов местных факторов , проницаемости / гистамин, серотонин, брадикинин, катехоламины и др./, концентрация которых в крови больных СПИ к ХПН, по данным некоторых автров, повышена.

Мембрана ОБ - 20

I II

Диализатор Р£ - 120

100

СО

60

40 20

%

Мембрана "Купоойан"

-О

I II

Г.'ембтака тип - 100

„„„ С/о

100 г

00 60

---- ---А

оо—«==—- -о

40 20

Рис. 3. Динамика проницаемости капилляров у больных хронической почечной недостаточностью под влиянием гемодиализа с использованием различных типов мембран и диализаторов / в Л /.

Примечание: А - повышенная проницаемость для жидкости, О - по ни женная проницаемость для жидкости, ф - нормальная проницаемость для жидкости, А - повышенная проницаемость для белка, о - пониженная проницаемость для белка, ф - нормальная проницаемость дл белка, I - проницаемость до гемодиализа, II - проницаемость посла гемодиализа.

Установлено, что сеанс гемодиализа увеличивает число больных с "отрицательным" вектором по направлению кровь —>• ткань. Так, у больных СШ - с 53,6 до 71,45« для жидкости и с 63 до 73,855 - для белка; у больных ХПН - с 76,2 до 78,5'/> для зтадкости и с 64 до 8655 - для белка, независимо от типов используемых мембран и диализаторов. Увеличение числа больных с "отрицательным" вектором после сеанса гемодиализа свидетельствовало о преобладании процесса ультрафильтрации над адсорбцией как увеличение разности гидростатических давлений в капиллярах и интерстициальноя жидкости. Интенсивность лее процесса ультрафильтрации зависит от количества функционирующих капилляров, состояния кровотока в микроциркуляторном русле и, особенно, от ПК, что согласуется с результатами исследовали:":.

Согласно целям и задача).!, поставленным в работе, сделана по-штка выявить корреляцию меяду параметрами МЦ и ПК у больных ОПН 5 разные периода заболевания и больных с терминальной стадией ХПН, . [аходящихся на программном гемодиализе / Табл. 4 /.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции / /

Группы _Корреляционные связи_

бследованных ¡КИ-рЮ^КИ-]-- К!КИГ Б|КИд- Ж|КИ3- Е!Ж - Б

ольше

в периоде олиго- .0,43 -0,101 0,104 -0,017 0,028 0,631

анурии ОПН

в ¿Базе начального 0,219 -0,411 -0,431 -0;31 -0,309 0,933

дауреза ОПН '

в^йазе полиурии 0,291 -0,057 0,254 -0,415 -0,303 0,619

¡конвалесценты ОПН 0,113 0,329 0,20 0,002 -0,03 0,874

)льные ХПН ' 0,276 0,13 •• -•0,066 0,009 -0,175 0,54

[оро'вке -0,061 -0,064 -0,28 0,039 0,179 -0,09

Корреляционный анализ полученных результатов показал, что не всех случаях имеются статистически достоверные связи ивжду

изменениями МЦ и ПК. Так, обнаружена слабая обратная корреляция .у больных ОШ в фазе начального диуреза ме.-эду КИ1, КИд с одной стороны, и показателями сосудистой проницаемости, характеризующими выход за пределы сосудистой стеши; жидкости и белка / г =

- 0,41,г = -0,43,г = -0,51,2- = -0,30 / - с другой. Б фазе полиу-рии у больных 0ПН также выяснена обратная корреляция между КИд,

с одной стороны, и ПК для жидкости и бежа /г = -0,41, г = -0,30.

- с другой. В периоде олиго-анурии ОПН коэффициент корреляции между показателями К!^ к ККд составил 0,43. У реконвалесцентов ОПН прямая корреляция обнаружена между КИ^ и Ш для жидкости

/ г = 0,32/. Выраженные, статистически достоверные, пря^е коэффициенты .корреляции установлены меэзду показателями ПК для жидкой части крови и белка в периоде олиго-анурии ОПН / г = 0,63 /, в фазе начального диуреза ОПН / г = 0,93 /, фазе полиурии 0ПН А- = 0,61 /, реконвалесцентов ОШ / г = 0,87 /, и больных терминальной стадией ХШ / г = 0,54 /. Во всех остальных случаях коэффициенты корреляции между КИд-, КИд, с одной стороны, и показателями ПК для жидкости и белка с дрзтой, были ниже 0,30. Это обусловлено, по-видшому, индивидуально присущими каждому отдельно взй . тому пациенту сдвигами в гомеостазе и неоднозначными измененими ПК в динамике у больных ОШ и ХШ.

ВЫВОДЫ

I. У больных острой почечной недостаточностью выявлены значительные нарушения мккроциркуляции, проявляющиеся перишскулярны-ми/ отек конъюнктивы, геморрагии /, сосудистыми / неравномерность калибра, патологическая извитость, нарушения артериоло-ве нулярнкх соотношений диаметров, уменьшение количества функциони руюцргс капилляров / и внутрисосудистыми / феномен сладка / изме нениями, степень которыз зависит от тяжести заболевания. Как пр г.ило, они нормализуются в результате лечения гемодиализом.

2. У больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности обнаружены более глубокие расстройства всех звеньев микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, степень выраженности котор!ос зависит от причины и тяжести заболевания, В процессе лечения программным гемодиализом наступает лишь временное их улучшение.

3. У больных острой почечной недостаточностью и терминальной стадией хронической почечной недостаточности констатированы сдвиги проницаемости капилляров в виде дисбаланса для жидкой части крови и белка. Они имеют положительную динамику у больных острой почечной недостаточностью и не нормализуются у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

4. Гемодиализ временно улучшает микроциркуляцию у больных острой почечной недостаточностью и терминальной стадией хронической почечной недостаточности независимо от типов используемых полупроницаемых диализных мембран. Отсутствие стойкой положительной динамики Ш1кроциркуляции является плохим прогностическим признаком дальнейшего течения заболевания.

5. Под влиянием гемодиализа улучшается состояние проницаемости капилляров у больных острой и хронической почечной недостаточ-яости. Эффективность процедуры гемодиализа в таких случаях занизит от типа используемой диализной мембраны.

6. Избыточные ультрафильтрация и гемотрансфузия во вреш гемо-щализа достоверно ухудшают реологические свойства крови.

7. Динамика микроциркуляции и проницаемости капилляров у боль-ых острой почечной недостаточностью и терминальной стадией хро-ической почечной недостаточности в комплексе с общепринятыми ис-ледованиями может служить дополнительным критерием для прогнозн-ования дальнейшего точения заболевания.

. ПРМСГП'КСШЖ ГРЛШЭДДАЦШ

I, Исследование ммгпоппр'сулнцш! бульбарной кон-ыиктпви и ттро-

'ницаемости капилляров рекомендуется включить в диагностический комплекс определения степени тякести острой и хронической почечной недостаточности и использовать для оценки эффективности гемо-диализной терапии.

2. Все реконвалесценты, перенесшие крайне тякелуга форму острой почечной недостаточности, долгагы быть, взяты под диспансерное наблюдение с целью раннего выявления перехода процесса в хроническую почечную недостаточность и проведения адекватного лечения. Во все} случаях следует оценивать состояние микроцкркуляции в бульбарной конъюнктиве и проницаемости капилляров.

3. Результаты исследования динамики микроциркуляцш: к проницаемости капилляров у больных острой и хронической почечной недостаточностью, особенно при проведении избыточной ультрафильтрации и гемотрансфузии, дают основание рекомендовать включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов, улучшающих микроциркуляцию и нормализующих проницаемость капилляров / курантил, трентал, ге-модез, аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоты и др. /.

4. Результаты тщательного изучения состояния транскапилляриого обмена могут служить дополнительным критерием для перевода больных с терм-шальной стадие:", хронической почечной недостаточности на амбулаторный программный гемодиализ.

список работ, опуш1ковл№тых по темя диссертаций

1, Танеев Т.С. Нарушение микроциркуляции у больных с острой почечной недостаточностью // Функциональная диашостика в пульмонологии и кардиологии: Тез. докл. 6-ой Поволжской конференции терапевтов.- Казань, 1961.- ч.2,- С. 33-34.

2. Танеев Т.С. Состояние проницаемости капилляров и микроциркуляции у больных с острой почечной недостаточностью // Микроцир-куляторные аспекты сердечно-сосудистых заболевании: Тез. докл.

■ Зонально!! научно-практической конференции.- Казань, -

- С. 40-41.

3. Танеев Т.О., Копылов А.Н. Динамика микроциркуляции и спектр лактатдегидрогеназы у больных с острой почечной недостаточностью. // Микроцкркуляторные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний: . Тез. докл. Зональной научно-практической конференции,- Казань, 1982.- С. 41-42.

4. Богоявленский В.Ф., Танеев Т.О. Особенности динамики микроциркуляции и показателей гомеостаза у больных острой почечной недостаточностью // Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте: Тез. докл. Всесоюзной научной конференции.- Москва, IS84.- С. 233-235.

5. Танеев Т.О., Мухаметзянов Ш.А. Влияние гемодиализа на микроциркуляцию у больных с хронической почечной недостаточностью // III Всесоюзный съезд нефрологов: Тез. докл.- Киев, IS86.-Г.2.- С. 128-129.

6. Богоявленский В.Ф., АтнагулоЕа Р.И., Еилич И.Л., Воронин С.В., Ганеез Т.О., Гульмедов К.Х., Копылов А.Н., Курагаов М.И., йшославский Я.М., Никонова Л.В., Садиков Е.Г., Салихов И.Г., -ироткин В.М., Смирнов Ю.В., Талантов В.В,, Шрага A.M. Система мкроциркуляции как чувствительный индикатор нарушений гемокоа-'уляции и гомеостаза // Проблеш диспансеризации и реабилитации

клинике внутренних болезней: Тез. докл. рабочего совещания ГО,ЮТ, Ш.-ЮК, ГКВБ, ПКК МЗ РСЗСР.- Астрахань, 1987.- С.63-65.

7. Богоявленский В.Ф., Танеев Т.С. Влияние ультрафильтрации

а реологические свойства крови у больных'с отеком легких // Роль эонхиального и легочного кровообращения в обмене жидкости и беса в легком: Тез. докл. Международного симпозиума,- Ленинград, ■89.- С. 12.

8. Танеев Т.С. Микроциркуляция и проницаемость капилляров у льных острой почечной недостаточностью, леченных гемодиализом

Каз. hc-д. дурн. - 1990.- Т.71.- № I.- С. 15-17.

9. Богоявленский В.Ф., АмировП.Б., Анчикова Л.И., Атнагулова i, Р.Ш., Танеев Т.С., Копылов АЛ ., Кураяюв M.U., Мартынова Л.А., Никонова Л.В., Садыков Б.Г., Сироткин В.М., Смирнов 10.В., Талантов Ё.В., Хребченкова Н., [Прага A.M. Алгоритмы прогнозирования течения заболевания по динамике микроциркуляции в клинике внутренних болезней // Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в практическом здравоохранении: Тез. докл. конференции ЩЦУВа по результатам разработки программы "Здоровье" на 1986 - 1990 г.г.".- Казань, 1990.- С. 34-35.

10. Богоявленский В.Ф., Танеев Т.О. Влияние программного гемодиализа на -импеданс у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Место импедансометрии в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине: Тез. докл. I Всесоюзного симпозиума по реографии,- Ижевск, 1991,- С. 65- 66.

11. Богоявленский В.Ф., Танеев Т.О. Особенности микроциркуляции и проницаемости капилляров на гемодиализе у больных с почечной недостаточностью // Сов. мед. - 1991. - Р 5.- С. 32 - 35.

12. Богоявленский В.Ф., Танеев Т.С. Особенности динамики артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточностью при лечении программным гемодиализом // II съезд терапевтов Республики Татарстан: Тез. докл..- Казань, 1992. - С. 11-12.

Тираж 100. . Заказ i2/

Офсетная лаборатория КГТУ К.Маркса, 68 Казанский Государственный технологический университет