Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование активной хирургической тактики лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей

На правах рукописи

БЕСЧАСТНОВ Владимир Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.17— хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 ИЮЛ 2014

Нижний Новгород, 2014 005550700

005550700

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Малков доктор

Игорь Сергеевич

Мохов

Евгений Михайлович

Шляпников Сергей Алексеевич

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тверь

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита состоится «_» _ 2014 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За и на сайте http://nauka.nizhgma.ru/dissertations

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижения современной медицины, сохраняет актуальность проблема лечения инфицированных ран мягких тканей. К сожалению, вооруженные даже самыми современными технологиями, концепциями и идеями хирурги всего мира борются с последствиями, а не с причинами роста хирургической инфекции. Так, в структуре первичной обращаемости к общему хирургу частота инфицированных ран достигает 70 % (Шляпников С.А., 2003), причем имеется отчетливо выраженная тенденция к росту инфекционно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, связанная с изменением патогенных свойств микроорганизмов, иммунного статуса, качества питания и бытовых условий населения (Кубышкин В.А., Блатун JI.A., 2007; Беляев А.Н., 2007; Мохов Е.М. и соавт., 2011, 2012; С. Di Benedetto et al., 2013).

Другой составляющей увеличения частоты хирургической инфекции является инфекция области хирургического вмешательства на фоне роста резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры (Мал-ков И.С., 2008; Буткевич А.Ц. и соавт., 2009; Липатов К.В. и соавт., 2013). Хотя попытки решения этой проблемы предпринимаются постоянно, частота инфекции области хирургического вмешательства (без разделения пациентов по степени загрязненности ран) достигает 21,1 % при наблюдении в течение одного месяца (Ramos-Luces О. et al., 2011) и ежегодно манифестирует миллиардами долларов экономических потерь (Graf К. et al., 2011), высокой инвалидизацией и смертностью (Гостищев В.К., 2009; Anderson D.J., 2011; Smith C.D., 2012). Частота послеоперационных раневых осложнений колеблется в пределах 3-34% в зависимости от типа операции (Фадеева Т.В., 2007; de Godoy J.M. et al., 2010). В России, согласно только официальной статистике, ежегодно регистрируется около 30 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования, а практически, по данным проспективных исследований, эта цифра приближается к 2-2,5 миллионам человек, обусловливая 11,5-27,8% от всех инфекционно-воспалительных процессов хирургического стационара (КукошМ.В., 2003, 2012; Ефимен-

ко H.A. и соавт., 2004; Владимиров Н.И., 2005; Онищенко Г.Г., 2006; Ларичев А.Б., 2012). При этом в случае развития инфекционно-септических осложнений пребывание больного в стационаре продлевается в среднем на семь дней (McHugh S.M. et al., 2011).

По мнению многих авторов, в предупреждении и лечении местных инфекционных осложнений ведущая роль отводится активной хирургической тактике, разработанной и научно обоснованной сотрудниками Института хирургии им. A.B. Вишневского (Костючёнок Б.М., Светухин A.M., 1979; Амирасланов Ю. А. и соавт., 1981, 2008; Кузин М.И., 1990; Саркисов Д.С. и соавт., 1998; Митиш В.А., Мединский П.В., 2013; Diefen-beck M. et al., 2013), которая подразумевает раннее закрытие раневой поверхности швами в условиях адекватного дренирования или проведение пластических операций (Базаев A.B., 2007; Баулин A.A. и соавт., 2012; Лохвицкий C.B., 2012; Липатов К.В., 2013; Mohan Н.М. et al., 2012). Однако при наличии воспалительной инфильтрации тканей, дефиците кожи закрытие раны становится проблематичным (Горюнов C.B., 2004; Овчинников В.А., 2005; Meaume S., 2011), а способы дренирования не всегда соответствуют задаче изоляции раневой полости в условиях риска госпитальной суперинфекции (Зубарев П.Н., Рисман Б.В., 2011; ОсинцевЕ. Ю. и соавт., 2012). Другой серьёзной проблемой является гипоксия, возникающая в тканях раны и околораневой области и требующая объективной оценки и коррекции в процессе лечения (Покровский A.B., 1994; Власов А.П., 2002; Мороз В.Ю. и соавт., 2004; Кавалерский Г.М. и соавт., 2012).

Количество больных с обширными ранами резко увеличилось в связи с участившимися случаями техногенных и природных катастроф, террористических актов, локальных военных конфликтов (Федоров В.Д., 2005; Ефименко H.A., 2005; Bartlett C.S., 2003). Не вызывает разногласий необходимость раннего закрытия раневого дефекта, но технические приемы и способы его выполнения активно обсуждаются, и одним из перспективных направлений является растяжение покровных тканей. В течение последних десятилетий хирурги всего мира активно разрабатывают и ис-

пользуют технические приспособления для сведения краев раны: Измайлов Г.А., Измайлов С.Г., 1983; Митиш В.А. и соавт., 1990; Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., 1994; Амирасланов Ю.А. и соавт., 1993, 2011; Гришке-вич В.М., 1994 (РФ); Hirshowitz В. et al., 1993; Barnea Y. et al., 2006 (Израиль); Marek DJ. et al., 2005 (США); Kocialkowski A., 1998 (Великобритания); Subramania K.I. et al., 2005; Ismavel R. et al., 2011 (Индия); Lu K.H., 1999 (Китай); Lee E.T., 2004 (Республика Корея); Melis P. et al., 2001; LapidO., 2006 (Нидерланды), Topaz M., 2012; Felcht M., 2013 (Германия). Однако метод дермотензии имеет относительные ограничения, связанные с риском гнойно-воспалительных осложнений на фоне гипоксии при растяжении кожного лоскута, и одной из нерешенных проблем остается контроль его жизнеспособности.

Таким образом, тенденция последних лет, заключающаяся в росте резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры и увеличении количества проблемных ран в результате травм и обширных операций, диктует необходимость дальнейшего развития и совершенствования активной хирургической тактики лечения ран мягких тканей.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей на основе совершенствования активной хирургической тактики, позволяющей снизить риск местных раневых осложнений и оптимизировать процесс растяжения покровных тканей.

Задачи исследования

1. Изучить динамику видового состава возбудителей хирургической инфекции в общехирургическом стационаре и влияние госпитального суперинфицирования на течение раневого процесса.

2. На основе полученных сведений разработать способы лечения инфицированных ран мягких тканей, уменьшающие риск нозокомиальной инфекции в I фазе раневого процесса.

3. Предложить объективный критерий инструментальной оценки жизнеспособности кожного лоскута на основании изучения микроциркуляции в краях раны при растяжении покровных тканей.

4. Исследовать в эксперименте влияние локальной циркулятор-ной гипоксии, возникающей при растяжении покровных тканей, на активность процессов регенерационной гипертрофии в области растягиваемого лоскута и репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

5. Разработать устройство для оптимизации процесса растяжения покровных тканей путем стимуляции процессов репаративной регенерации при закрытии обширных гранулирующих ран мягких тканей и оценить его клиническую эффективность.

6. Оценить условия для назначения рациональной антибиотико-терапии при закрытии раневых дефектов методом дозированного растяжения покровных тканей на основе анализа динамики микрофлоры.

7. Внедрить в клиническую практику разработанные способы лечения инфекционно-воспалительных процессов в мягких тканях с применением новых оперативно-инструментальных технологий, дать объективную оценку их эффективности.

Научная новизна

Установлено, что абсолютный риск вторичного инфицирования ран ^ нозокомиальной флорой при лечении традиционным способом достигает к 10-м суткам лечения 82,1 % (95 % ДИ - 64-99%), а нозокомиальная раневая инфекция в большинстве случаев представлена госпитальными штаммами энтеробактерий.

Разработаны и концептуально обоснованы полуоткр ытые способ ы лечения инфицированых ран, основанные на ранней изоляции раневой полости от внешней среды полнослойным кожным лоскутом и снижающие риск нозокомиального суперинфицирования у больных с дефектами мягких тканей (патенты РФ на изобретение № 2217065 от 27.11.2003 г., № 2299024 от 20.05.2007 г.).

Предложен новый критерий определения жизнеспособности растягиваемого кожного лоскута, характеризующий резервные возможности микроциркуляторного русла индивидуального организма.

Впервые доказано, что компенсированная циркуляторная локальная гипоксия, возникающая при дозированном растяжении покровных тканей околораневой области, оказывает стимулирующее воздействие на процессы репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

Разработано новое устройство для оценки жизнеспособности растягиваемого лоскута при выполнении дозированного спицевого аппаратного растяжения покровных тканей и стимуляции процессов репаративной регенерации при лечении обширных ран (патент РФ на изобретение № 2455951 от 20.07.2012 г.), что позволило проводить динамический контроль состояния краев раны. Усовершенствовано устройство для дренирования подлоскутного пространства при растяжении покровных тканей (патент РФ на изобретение № 2261699 от 10.10.2005 г.).

Практическая значимость

Изучение особенностей динамики раневой микрофлоры позволило оптимизировать алгоритм антибиотикотерапии с целью профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений при выполнении острого и дозированного растяжения покровных тканей.

Разработанные полуоткрытые способы лечения гнойных ран обеспечили эффективную раннюю изоляцию раневой полости с использованием кожных покровов как барьера между внешней и внутренней средой, что уменьшило вероятность госпитального суперинфицирования и привело к статистически значимому снижению частоты местных инфекционных осложнений при лечении ран в первой фазе раневого процесса с 17,9 до 9,4 % (р=0,03).

Усовершенствованная активная хирургическая тактика лечения инфицированных ран мягких тканей дала возможность уменьшить риск местных инфекционных осложнений, расширить показания к наложению первичного отсроченного шва на инфицированную рану и тем самым улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Использование разработанного критерия оценки состояния микроциркуляции в коже при дозированном растяжении покровных тканей позволило выявить категорию больных, у которых возможно увеличение нагрузки на растягиваемый лоскут и скорости закрытия раны за счет индивидуального резерва кровотока в микроциркуляторном русле.

Внедрено в промышленное производство разработанное «Устройство для сведения краев раны» (Медико-инструментальный завод им. В.И. Ленина (г. Ворсма)), что позволило расширить возможности хирургических отделений в лечении больных с инфицированными ранами мягких тканей.

Внедрены в клиническую практику новые оперативно-инструментальные технологии, обеспечивающие расширение показаний к закрытию раневого дефекта полнослойным кожным лоскутом. В результате использования комплекса предложенных мероприятий для профилактики вторичного инфицирования и раннего закрытия раневого дефекта получены хорошие функциональные и косметические результаты лечения в 79,9 % случаев.

Усовершенствованы устройства для сближения краев ран в зависимости от их формы, глубины и анатомической локализации (патенты РФ на изобретения 2234865 от 27.08.2004 г., № 2234866 от 27.08.2004 г., №2234867 от 27.08.2004 г., № 2257861 от 08.10.2005 г., №2292849 от 02.10.2007 г., № 2332940 от 09.10.2008 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Возбудителями нозокомиальной раневой инфекции у пациентов общехирургического стационара, которым не выполнялись полостные операции, сопровождающиеся вскрытием полых органов желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев являются госпитальные штаммы кишечной флоры. Длительное лечение раны «под повязкой» сопровождается увеличением абсолютного риска вторичного инфицирования нозокомиальной флорой, которое приводит к клинически значимым осложнениям и удлиняет сроки лечения больного.

2. Разработанные полуоткрытые способы лечения инфицированных ран позволяют расширить показания к ранней изоляции раны путем сведения краев раневого дефекта и являются эффективной мерой хирургической профилактики нозокомиального инфицирования.

3. Предложенный критерий жизнеспособности растягиваемого кожного лоскута адекватно отражает изменения кровотока в микроциркулятор-ном русле.

4. Компенсированная циркуляторная локальная гипоксия, возникающая в области растягиваемого лоскута при дозированном растяжении покровных тканей, оказывает благоприятное действие на процессы репа-ративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

5. Применение в клинике разработанного способа стимуляции процессов репаративной регенерации и системы контроля основных параметров жизнеспособности тканей околораневой области при выполнении дозированного спицев ого аппаратно го растяжения покровных тканей п о-зволяет улучшить результаты лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей путем снижения числа раневых осложнений и выраженности системной воспалительной реакции.

6. Разработанный на основе проведенных микробиологических исследований алгоритм комплексной антибактериальной терапии при дозированном растяжении покровных тканей снижает риск развития местных инфекционных осложнений в процессе закрытия раны.

Реализация результатов исследования

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ НО ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО БСМП г.Дзержинска, Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России (г. Москва), стационара медико-санитарной части (г. Анапа); отмечены премией города Нижнего Новгорода в области медицины в 2005 году. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) (акт внедрения результатов НИР в образовательный процесс, per. № 161/5779 от 20.09.2013 г.), опубликованы в монографиях, учебных пособиях и руково-

s

детве для врачей. Подготовлен отчет по результатам научно-исследовательской работы «Современные подходы к комплексному лечению гнойных ран мягких тканей» (per. № 161/1733/2 от 01.12.2010 г.), выполненной согласно плану научно-исследовательской деятельности Института ФСБ России (г. Нижний Новгород). Разработанное «Устройство для сведения краев раны» (артикул У-14) внедрено в производство на Медико-инструментальном заводе им. В.И. Ленина (г. Ворсма).

Апробация работы

Положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (Нижний Новгород, 2003); Ш Международной конференции «Актуальные вопросы герниоло-гии» (Москва, 2004); сетевой конференции хирургов (Муром, 2004); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); заседаниях Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов (Нижний Новгород, 2011, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии» (2013); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), кафедр хирургии факультета повышения квалификации врачей, общей, факультетской и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Нижний Новгород, 2013), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2014); VIII Всероссийской конференции общих хирургов, совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии Минздрава России и РАМН (Самара, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, из них 19 - в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и 10 патентов на изобретения. Изданы 1 руководство для врачей, 2 рецензированные монографии, 3 учебных пособия, 2 из которых рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских вузов и системы послевузовского профессионального образования.

Личный вклад автора

Автором разработан дизайн (80 %) и выполнены все этапы экспериментального исследования (80 %), интерпретация гистологических и им-муногистохимических препаратов проводилась совместно с доктором медицинских наук Н.Ю. Орлинской. Разработан дизайн клинического исследования, осуществлен сбор и анализ информации из первичной медицинской документации (100%). Проводились клиническое обследование больных и наблюдение за ними в до- и послеоперационном периоде (90 %), оперативное лечение (90 %), выполнялись забор клинического материала пациентов для микробиологического исследования, анализ его результатов (70 %), статистический анализ полученных данных (100 %).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 58 рисунками. Список литературы состоит из 363 источников литературы, из них 233 отечественных и 130 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проведены в полном соответствии с требованиями законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологических исследований и одобрены локальным этическим комитетом НижГМА по проведению научных исследований с участием человека и животных в качестве объекта исследования.

Экспериментальный раздел работы

Экспериментальные исследования проводили в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 августа 2010 г. № 708н «Об утверждении Правил лабораторной практики».

При проведении эксперимента использовали 36 белых беспородных крыс-самцов. Объектом исследования явилась инфицированная рана мягких тканей на этапе ее закрытия при помощи дозированного спицевого растяжения покровных тканей. Гипотеза состояла в том, что натяжение тканей околораневой области, приводящее к локальной компенсированной циркуляторной гипоксии, ведет к повышению пролиферативной активности в области раневого дефекта и ускорению регенерационной гипертрофии растягиваемого лоскута. Критериями, позволяющими оценить правильность гипотезы, были: скорость заживления раны, сроки эпители-зации, данные гистологического и иммуногистохимического исследований.

Контрольной группой служили 12 животных с инфицированными ранами, заживающими без дополнительного воздействия на них. На первом этапе эксперимента для проверки гипотезы о положительном влиянии локальной циркуляторной гипоксии на течение процессов репаративной регенерации в области раневого дефекта и растягиваемого лоскута выполняли дозированное растяжение покровных тканей и оценивали влияние

растяжения тканей околораневой области на процессы репаративной регенерации (12 животных) в сравнении с контрольной группой.

На втором этапе проводили изучение влияния степени растяжения тканей на микроциркуляцию и процессы репаративной регенерации в растягиваемом лоскуте (12 животных). Дозированное растяжение тканей контролировали путем лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) аппаратом ЛАКК-02. На этом этапе проводили три серии эксперимента (по 4 животных): выполняли дермотензионную пробу в диапазонах: более 150 %, 130150%, менее 130%, сравнивая активность процессов репаративной регенерации у животных основной и контрольной групп.

Для количественной оценки активности процессов репаративной регенерации использовали иммуногистохимический анализ. Исследование проводили по методу L.A. Sternberger (1979) с применением панели моно-и поликлональных антител к белку Ki-67 с последующим докрашиванием гематоксилином Майера. Для оценки экспрессии Ki-67 рассчитывали индекс пролиферации (ИП) по формуле:

HIl=(n/N)x 100%, (1)

где п — количество меченых ядер; N - общее число ядер в поле зрения микроскопа.

Гистологические и иммуногистохимические исследования проводили при консультативной помощи профессора кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России доктора медицинских наук Н.Ю. Орлинской.

Клинический раздел работы

Проведена серия контролируемых исследований эффективности разработанной тактики хирургического лечения 718 больных с острыми ин-фекционно-воспалительными заболеваниями и травматическими дефектами мягких тканей, а также раневыми послеоперационными гнойными осложнениями, находившихся на лечении в ГБУЗ НО ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода и ГБУЗ НО БСМП г. Дзержинска с 2003 по 2013 гг.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 85 лет; наличие инфицированной раны мягких тканей 2-4-го уровней пора-

жения по классификации D.H. Ahrenholz (1991). Критерии исключения из исследования: беременность; 1-й уровень поражения по классификации D.H. Ahrenholz (1991); наличие повреждений длинных трубчатых костей; ожоговые раны; несогласие больного или невозможность выполнения протокола исследования.

Основными причинами образования инфицированных ран мягких тканей являлись: острые инфекционно-воспалительные заболевания - 329 пациентов (45,8%), травматические повреждения - 107 пациентов (14,9 %), инфекция области хирургического вмешательства - 282 пациента (39,3 %).

Больные были разделены на две группы.

Основная группа - 378 пациентов, при лечении которых применяли разработанную в клинике систему лечения инфицированных ран мягких тканей.

Контрольная группа - 340 пациентов, которым лечение инфицированных ран и закрытие раневого дефекта проводили традиционными методами, наиболее часто применяемыми в практике гнойной хирургии -лечение инфицированных ран «под повязкой», местная пластика полно-слойным кожным лоскутом, аутодермопластика или наложение вторичного шва на гранулирующую рану.

Анализ результатов внедрения предложенного алгоритма лечения проводили согласно фазам раневого процесса. В первой фазе раневого процесса изучали эффективность разработанных способов, сравнивая результаты лечения 160 пациентов основной и 190 пациентов контрольной группы. Во второй фазе раневого процесса применяли предложенный алгоритм закрытия обширных ран мягких тканей у 218 больных и традиционный способ лечения у 150 больных.

Для анализа и сравнения полученных результатов в зависимости от степени тяжести состояния больных выделены четыре подгруппы пациентов: с локальной формой инфекции (отсутствие ССВР - синдрома системной воспалительной реакции), сепсисом, тяжелым сепсисом (сепсис-синдром) и септическим шоком. Тяжелый сепсис или септический шок

диагностировали у 126 пациентов (33,3 %) основной группы и у 116 пациентов (34,1 %) контрольной группы.

В ходе исследований контроль течения и оценку динамики клинических проявлений раневого процесса проводили по традиционно используемым критериям: степень выраженности отёка, гиперемии, инфильтрации тканей; наличие некрозов в ране; сроки исчезновения гнойного экссудата, появления первых и зрелых грануляций, краевой и островковой эпи-телизации ран; скорость сокращения размеров ран и разрешения инфильтрата за сутки.

При определении плана лечения выделяли группу больных с обширными ранами по признаку возможности одномоментного закрытия раневого дефекта. Обширными или проблемными считали раны, края которых нельзя сопоставить одномоментно традиционным способом (швами) независимо от их размеров (Золтан Я., 1984). Больные с такими дефектами кожных покровов в основной группе составили 77,5 % (293 пациента), в контрольной - 56,4 % (192 пациента).

Для технического обеспечения сопоставления краев раневого дефекта разработаны различные модификации раневых контракторов, принцип действия которых заключается в сведении краев раны путем растяжения тканей околораневой области и распределении воздействующей силы на относительно большую площадь подкожно проведенных спиц или игл. Воздействие на ткани осуществляется путем проведения подкожно спиц Киршнера или игл, фиксации их к браншам контрактора и в последующем дозированном сведении бранш под контролем состояния кровоснабжения краев раны. Различия в модификациях устройств связаны, прежде всего, с конструкцией бранш, узлов крепления и формой спиц или игл, при этом основной принцип - распределение силы, сближающей края раны, по площади проведенной подкожно спицы - остается неизменным.

При оценке адекватности микроциркуляции в растягиваемых покровных тканях (оценке тканевой перфузии) использовали традиционные критерии: клинические признаки - степень натяжения, тургор, симптом «белого пятна» (в норме 3-4 с); механический критерий - величина уси-

лия, прикладываемого к краям раны, - 16 Н; физиологический критерий: данные ЛДФ - снижение ПМ более чем на 2 пф.ед. или до уровня менее 2 пф.ед. (Ульянина A.A., 2006).

Для объективной оценки общего состояния больного 1 раз в 3-5 суток применяли интегральную шкалу APACHE II и рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).

В первую фазу раневого процесса в исследование включены 350 больных с острой хирургической инфекцией мягких тканей. Для реализации идеи максимально ранней изоляции раневой полости от внешней среды с целью предупреждения вторичной инфекции разработаны два варианта полуоткрытого способа лечения гнойных ран и инструментально-техническое обеспечение этих способов. Основную группу составили 160 пациентов. У 131 больного применяли полуоткрытый способ лечения гнойных ран - первый вариант (патент РФ на изобретение № 2299024 от 20.05.2007 г.), из них у 36 больных с обширными ранами мягких тканей использовался метод дозированного растяжения покровных тканей для сведения краев раневого дефекта. У 29 пациентов основной группы применяли полуоткрытый способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки - второй вариант (патент РФ на изобретение № 2217065 от 27.11.2003 г.).

Полуоткрытый способ лечения гнойных ран заключался в следующем. После хирургической обработки гнойного очага края раны сводили с помощью клеевых повязок или проведенных подкожно спиц, создавая с помощью кожи изоляцию раневой полости от внешней среды. При выраженном натяжении краев раны применяли раневой контрактор. Если при хирургической обработке жизнеспособность поврежденных тканей или ее сохранение в дальнейшем представлялись сомнительными, то такие ткани оставляли на месте для наблюдения за ними и удаления в случае некроза или развития инфекционного процесса при повторной санации раны. Устанавливали дренажи, налаживали проточно-промывное дренирование полости раны. Через 24 часа проводили ревизию раны путем разведения ее краев. При необходимости выполняли повторную хирургическую обра-

ботку - удаление некротизированных тканей, санацию раневой поверхности, после чего края раны сводили вновь. При очищении полости раны и сохранении жизнеспособности тканей накладывали первичный отсроченный шов через все слои раны с проточно-промывным дренированием и активной аспирацией.

Показанием для применения полуоткрытого способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки служило наличие инфицированной раны мягких тканей 2-го уровня поражения по классификации D.H. Ahrenholz (1991), воспалительные изменения краев раны и возможность сопоставить края раны без натяжения. Лечение проводили следующим образом. Производили хирургическую обработку гнойного очага из трех линейных соединяющихся разрезов в виде римской цифры «I». Кожные лоскуты отсепаровывали, выполняли удаление девитализированных тканей. При формировании лоскутов по большей длине и параллельно свободным краям подкожно с каждой стороны проводили спицы или использовали клейкие повязки. Полученные прямоугольные лоскуты на широком основании укладьшали на марлевые салфетки и закрепляли путем подшивания к коже или адгезивной фиксации. Через сутки с помощью спиц лоскуты приподнимали и осматривали рану, с обязательной ее санацией и, при необходимости, некрэктомией. Повторные плановые санации производили в зависимости от состояния раны, характера отделяемого и выраженности признаков ССВР. После стихания воспалительных явлений в ране и уверенности в отсутствии прогрессирования воспалительного процесса накладывали швы.

В фазе регенерации у 218 пациентов основной группы усилия также были направлены на возможно более раннее закрытие раневого дефекта. При этом для ускорения заживления раны старались воздействовать на процесс регенерационной гипертрофии. С этой целью разработан и применен в клинике способ стимуляции процессов репаративной регенерации и специальное устройство для его выполнения. Способ основан на принципе, согласно которому за счет увеличения пролиферативной активности

происходит абсолютное увеличение площади кожного лоскута при его растяжении. Поставленная цель достигалась тем, что добивались постоянного усилия при растяжении тканей околораневой области в пределах заданных параметров и, таким образом, стимуляции процессов репаратив-ной регенерации путем использования устройства (патент РФ на изобретение №2455951 от 20.07.2012 г.), разработанного совместно с сотрудниками кафедры автоматизации машиностроения Нижегородского государственного технического университета (кандидат технических наук С.С. Горбунов, А.Е. Шевелев). Устройство включает в себя раневой контрактор и блок регистрации параметров, сопровождающих процесс сближения краев раны, состоящий из следующих взаимосвязанных частей: микрокомпьютер, датчики регистрации усилия, прилагаемого к краям раны, и температуры кожи краев раны. Устройство для стимуляции процессов репаративной регенерации использовано у 48 пациентов основной группы с обширными гранулирующими ранами.

Для закрытия раневого дефекта у 218 пациентов основной группы применяли острую, дозированную дермотензию лоскутов и их комбинацию с другими видами пластик. Метод острого растяжения покровных тканей использовали у 70 больных. В 42 случаях острое растяжение покровных тканей выполняли в сроки раннего вторичного шва, в 28 - после появления рубцовой ткани, то есть в сроки, соответствующие позднему вторичному шву. Площадь ран, закрытых методом острого растяжения покровных тканей, составила 160 [120; 190] см2.

Дозированное растяжение покровных тканей в основной группе применяли у 112 пациентов и в комбинации со свободной кожной пластикой - у 36 больных. У 78 пациентов (52,7 %) дозированное растяжение покровных тканей выполняли после появления грануляций и до начала развития рубцовой ткани, то есть в сроки, соответствующие раннему вторичному шву, у 70 (47,3 %) - после появления рубцовой ткани, то есть в сроки, соответствующие позднему вторичному шву. Площадь ран, закрытых методом дозированного растяжения покровных тканей, составила 260 [220; 340] см2. Поверхностные раны в основной группе имели место у

41 больного (27,7 %), глубокие раны - у 107 пациентов (72,3 %) (дном раны являлась мышечная ткань или внутренние органы). Следует отметить, что при проведении дозированного растяжения покровных тканей истинный дефект мягких тканей, то есть абсолютный недостаток кожных покровов, наблюдался в 125 случаях (84,5 %).

Дозированное аппаратное растяжение покровных тканей выполняли следующим образом. Мобилизовали края раны, иссекали грануляции и рубцовые ткани. Затем в подкожной жировой клетчатке параллельно краям раны проводили спицы, по возможности ориентируя ось раны параллельно линиям Лангера. К концам спиц крепили раневой контрактор и постепенно сводили края раны под контролем показателей микроциркуляции тканей. При наличии остаточных полостей в ране применяли проточно-промывное дренирование с активной аспирацией. Критерием эффективности дренирования считали очищение промывных вод, уменьшение полости раны при замере количества жидкости при фракционном дренировании. У 36 пациентов (24,3 %), когда резервы растяжения кожи оказывались исчерпанными, выполняли комбинированные вмешательства (дозированное растяжение покровных тканей со свободной кожной пластикой расщепленным лоскутом).

В контрольной группе (150 человек) пациентам с обширными ранами мягких тканей проводили закрытие раневых дефектов с помощью традиционной хирургической техники - вторичной кожной пластики, включающей в себя наложение швов, пластику полнослойным или расщепленным кожным лоскутом.

Отличия в ведении пациентов основной группы от контроля заключались в сроках и видах восстановительных операций, протоколе анти-биотикотерапии, применении системы профилактики хирургической инфекции.

Микробиологические исследования выполняли на базе бактериологических лабораторий ГБУЗ НО ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода и ГБУЗ НО БСМП г. Дзержинска. Выделение и культивирование микроорганизмов проводили по стандартным методикам (методические указания МУ

4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории», 2005 г.; приказ Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»). Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом (Сидоренко C.B., Колупаев В.Е., 1999). Забор материала для микробиологического исследования производили во время первичной операции, в дальнейшем на 3, 5, 7, 10, 15-е сутки при наличии дренажей или открытой раны. При лечении инфицированных ран в первую фазу раневого процесса (350 пациентов) забор материала проводили при обработке гнойного очага, затем при перевязках традиционным способом; в основной группе - при обработке гнойного очага, затем при ревизии раны и санациях, в дальнейшем из дренажей. При ретроспективном анализе динамики микробиологического пейзажа инфицированных ран выделена группа больных (150 человек), у которых не было полостных операций, сопровождавшихся вскрытием полых органов, и получавших лечение традиционным способом. Антибактериальная терапия в контрольной группе в первые 3-4 суток госпитализации носила эмпирический характер и включала монотерапию или сочетание антибактериальных средств широкого спектра действия.

После получения результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам и сохранении клинической необходимости применяли этио-тропную антибиотикотерапию. При наличии в ране некротических тканей и обширных гнойных процессов антибактериальную терапию сочетали с препаратами группы нитроимидазола, обладающими активностью в отношении анаэробной флоры. Для контроля течения раневого процесса использовали термометрию, планиметрические методы, проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков из ран и ультразвуковое сканирование области раневого дефекта.

Результаты лечения у всех пациентов были оценены по трехбалльной системе перед их выпиской из стационара: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

Хорошим считали результат, при котором удалось добиться заживления не менее 80 % площади раны. Хорошие функциональные результаты предусматривали восстановление полноценного кожного покрова с линейным рубцом, сохранение объема движений, отсутствие контрактур в области суставов, сохранение опороспособности при локализации раны на конечности.

Как удовлетворительный расценивали результат, при котором закрывали от 40 до 80 % площади раневой поверхности. В такой ситуации пациенты с остаточной гранулирующей раной могли быть выписаны на амбулаторное лечение до ее заживления вторичным натяжением. В эту же группу относили пациентов, если у них имелись в отдаленном периоде рубцовые деформации мягких тканей, изъязвления, выраженный косметический дефект за счет сморщивания трансплантата, образования складок на нем, гиперпигментации, поперечных борозд в области послеоперационного рубца после удаления швов, умеренные нарушения функции суставов в связи с рубцовыми деформациями, ограничивающими объем движений.

Неудовлетворительным ближайший результат лечения считали в случае развития осложнений, при которых значительная часть раны (не менее 40 %) оставалась незакрытой, при выраженных нарушениях движений, контрактурах, нарушении опороспособности конечности. При этом больным предлагали повторные кожно-пластические операции либо длительное местное лечение до заживления раны вторичным натяжением.

Статистическая обработка

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу 81айзйса 6.0 (Реброва О.Ю., 2006). Применяли следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова; проверка равенства генеральных дисперсий с

помощью критериев Фишера и Кохрэна. Для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по качественному признаку применяли точный метод Фишера, по количественному признаку - критерий U Манна-Уитни. Для анализа взаимосвязи качественных признаков использовали метод нелинейного регрессионного анализа. Оценку доверительных интервалов для относительных показателей осуществляли по методу Уилсона. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Me - медиана, Q! - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, минимум (min) и максимум (тах) — минимальное и максимальное значения переменной, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. В виде M±s представлены: M -среднее арифметическое, s - среднеквадратичное отклонение. Относительные показатели представлены в виде Р% (95% ДИ), где Р - относительный показатель, ДИ - доверительный интервал. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

При изучении воздействия локальной циркуляторной гипоксии, возникающей при растяжении покровных тканей, на течение процессов репаративной регенерации в области раневого дефекта получены следующие результаты. У животных обеих групп на первом этапе эксперимента наблюдали однонаправленные изменения локального статуса - очищение ран от гноя и некрозов и заполнение их грануляционной тканью с одновременным исчезновением местных и регионарных признаков воспаления. Так, появление грануляций у животных всех групп отмечено на 3-й [3; 5] сутки лечения, полное очищение ран зафиксировано на 5-е [4; 8] сутки.

При анализе результатов эксперимента на первом этапе выявлена статистически значимая разница в сроках полной эпителизации ран между основной (медиана составила 21 сутки) и контрольной (медиана - 24 суток) группами (р<0,001).

По данным морфометрнческого анализа иммуногистохимических препаратов, на 3-й и 5-е сутки течения раневого процесса количество Кл-67-позитивных клеток у животных основной и контрольной групп имело статистически значимые различия. При изучении образцов ткани, взятых у животных основной и контрольной групп из области раневого дефекта, установлено, что в грануляционной ткани животных основной группы через 3-е суток растяжения покровных тканей доля Кл-67-иммунопозитивных клеток составила 57% [51; 64], а в контрольной -34% [30; 43] (р=0,016). На 5-е сутки моделирования локальной циркуля-торной гипоксии сохранялись статистически значимые различия по этому признаку - 61 % [55; 65] в основной группе против 42 % [38; 49] в контрольной (р=0,03). На основании изложенного можно заключить, что сравнительное морфометрическое исследование грануляционной ткани ран животных основной и контрольной групп показало статистически значимое изменение динамики процессов репаративной регенерации в ткани раневого дефекта в условиях локальной компенсированной гипоксии околораневой области.

Кроме того, при иммуногистохимическом анализе образцов ткани растягиваемого кожного лоскута также выявлены статистически значимые различия между активностью процессов регенерационной гипертрофии в основной и контрольной группах. По данным морфометрнческого анализа иммуногистохимических препаратов кожи области растягиваемого лоскута, индекс пролиферации (Кл-67) на 3-й сутки в основной группе составил 52 % [46; 60], в контрольной - 46 % [38; 54] (р=0,028). На 5-е сутки доля иммунопозитивных пролиферирующих клеток увеличивалась в основной группе до 65 % [56; 74] и до 57 % [52; 63] в контрольной (р=0,032). Таким образом, с помощью иммуногистохимического анализа установлено, что при дозированном растяжении покровных тканей в условиях локальной компенсированной циркуляторной гипоксии существенно усиливается пролиферативная активность (внераневой вставочный рост) в тканях растягиваемого лоскута.

Полученные новые знания существенно детализируют оценку ги-поксического воздействия на организм, что способствует поиску как методов контроля степени гипоксии в растягиваемом лоскуте, так и новых хирургических способов воздействия на процессы регенерационной гипертрофии при местном лечении инфицированных ран мягких тканей.

Для решения задачи инструментальной оценки состояния микрокровотока растягиваемого лоскута по данным ЛДФ в процессе растяжения покровных тканей разработана гемодинамическая модель инфицированной раны мягких тканей. На основании гемодинамической модели выработан новый критерий безопасного натяжения кожного лоскута - резерв кровотока при выполнении дермотензионной пробы (РКет) - и проведена экспериментальная проверка его эффективности. До начала дермотензии фиксировали значение показателя микроциркуляции в области растягиваемого лоскута - ПМисх- Дермотензионную пробу (ДП) реализовывали путем растяжения соответствующего участка тканей околораневой области при помощи устройства для растяжения покровных тканей таким образом, чтобы вызвать снижение кровотока и, соответственно, гипоксию в исследуемой области. Это проявлялось снижением показателя микроциркуляции до уровня ПМдг. Через 1 минуту дермотензию прекращали (релаксация кожного лоскута), кровоток восстанавливался, и развивалась реактивная постдермотензионная гиперемия, которая проявлялась в увеличении показателя микроциркуляции до величины ПМНЩС, превышающей исходный уровень ПМ„СХ, с последующим возвращением к исходному уровню.

Резерв кровотока при дермотензии (РКДТ) рассчитывался по следующей формуле:

РКДТ= ПМмаксхЮ0%, (2)

где ПМисх - среднее значение показателя микроциркуляции до

дермотензии в перфузионных единицах (пф. ед);

ПММакс - максимальное значение показателя микроциркуляции в процессе развития реактивной постдермотензионной гиперемии в перфузионных единицах (пф. ед).

В первой серии второго этапа эксперимента растяжение покровных тканей проводили в течение суток при исходном показателе РКДТ >150%. При гистологическом исследовании образцов растягиваемого кожного лоскута определялись обширные зоны некроза с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и наличием сегментоядерных нейтрофилов. Во второй серии растяжение покровных тканей выполняли при отсутствии критических изменений в гемодинамической модели раны, но при наличии локальной компенсированной гипоксии (130%<РКДТ<150%). При гистологическом исследовании в дерме отсутствовали выраженный отек и дистрофия клеток, воспалительная инфильтрация была минимальна. Следует отметить отсутствие разрыхления в коллаген-эластическом каркасе. На 3-и сутки экспрессия ядерного белка Кл-67 в образцах кожи растягиваемого лоскута животных основной группы составила 55 % [44; 60], против 46 % [38; 54] в контрольной (р=0,037). В третьей серии эксперимента при РКДТ<130% в 1-е сутки при гистологическом исследовании растягиваемого лоскута кожи в коллаген-эластическом каркасе дермы некрозов не отмечалось. В то же время на 3-й сутки индекс пролиферации как в коже растягиваемого лоскута, так и в грануляционной ткани раневого дефекта статистически значимо не отличался от данного показателя в контрольной группе: соответственно 39 % [32; 45] и 34 % [30; 43] (р>0,05).

Таким образом, новый критерий безопасного натяжения кожного лоскута - резерв кровотока при выполнении дермотензионной пробы (РКдт), разработанный на основе гемодинамической модели инфицированной раны, - характеризует резервные возможности микроциркуляторного русла индивидуального организма, то есть способность системы микроциркуляции реагировать на увеличение потребности тканей в кислороде, и является эффективным методом контроля жизнеспособности растягиваемого лоскута.

Результаты клинических исследований

Результаты микробиологического исследования инфицированных ран мягких тканей. При ретроспективном анализе результатов первичных бактериологических исследований в группе из 150 больных, у которых наличие инфицированной раны не сопровождалось вскрытием полого органа, установлено, что видовой состав возбудителей представлен следующими основными группами микроорганизмов: стафилококки (коагулазоположительные - 43,3% и коагулазоотрицательные - 10%), стрептококки (14,7%), энтерококки (11,3%), энтеробактерии (12,6%) и псевдомонады (1,3 %). Последние были изолированы у пациентов с нагноившимися посттравматическими ранами.

При исследовании микробного пейзажа инфицированных ран в процессе лечения микрофлора очагов хирургической инфекции мягких тканей выделялась как в виде монофлоры (77,3 %), так и ассоциаций микроорганизмов (22,7 %). Клинически значимыми бактериальными патогенами были коагулазопозитивные стафилококки - 30,3 %, энтеробактерии (43,8 %) и энтерококки - (8,9 % штаммов).

В результате анализа динамики микрофлоры инфицированных ран выявлено, что при лечении больного в общехирургическом стационаре даже при отсутствии вскрытия полых органов в микробиологическом пейзаже инфицированных ран мягких тканей к 10-м суткам лечения значительную часть (52,7 %) составляет кишечная флора.

Таким образом, можно констатировать, что развитие местных гнойно-некротических осложнений у больных с хирургической инфекцией мягких тканей, у которых не было полостных операций со вскрытием полых органов, в большинстве случаев сопровождается изменением видового состава возбудителей, происходящем в направлении от грамположи-тельной флоры к грамотрицательной. Поскольку, по данным литературы, основным механизмом обсеменения ран мягких тканей кишечной флорой является кросс-контаминация и селекция вирулентных штаммов на фоне сниженного иммунитета больных, применяемые в данной ситуации методы антибиотикопрофилактики, использование новейших антисептиков,

меры инфекционного контроля оказываются явно недостаточными. Необходимым элементом профилактики вторичного инфицирования является сокращение времени лечения открытой раны, что может быть достигнуто путем применения новых хирургических способов, направленных на раннюю изоляцию раны от внешней среды.

Результаты лечения инфицированных ран в первой фазе раневого процесса. В клиническом исследовании проверяли следующую гипотезу: использование разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран позволит уменьшить вероятность нозокомиапьной суперинфекции и, таким образом снизить раневые осложнения и тем самым сократить сроки лечения этого контингента больных.

При анализе результатов лечения больных представленных групп выявлено следующее. Исчезновение местных признаков воспаления происходило на 2-4-е сутки во всех группах больных, при этом между группами по этим показателям не выявлено статистически значимых различий. В первые несколько суток лечения больных всех групп отмечены однонаправленные изменения в сторону улучшения местного статуса и общего состояния больных. Сокращалась площадь отека, уменьшалась гиперемия кожных покровов в области раны. Однако в дальнейшем у части больных контрольной группы клинически манифестировала госпитальная инфекция. Смена микрофлоры в процессе лечения традиционным способом «под повязкой» на 10-е сутки лечения зафиксирована в 156 случаях из 190 (82,1 %). При этом выявлена статистически значимая разница в частоте развития местных осложнений у больных со сменой микрофлоры в процессе лечения и без смены микрофлоры. У больных со сменой микрофлоры местные инфекционные осложнения развились в 30 случаях из 136, а без смены микрофлоры - в 4 из 54 (р=0,02), что приводило к удлинению сроков ликвидации раневого дефекта (путем эпителизации или наложения вторичных швов) на (Ме) 6,5 суток.

В группе больных основной группы, у которых применяли полуоткрытый способ лечения (160 пациентов), смена микрофлоры к 10-м сут-

кам лечения зафиксирована лишь в 62 случаях (38,8 %). Дальнейших микробиологических исследований не проводили, поскольку к 10-м суткам воспалительный процесс купировался, дренажи удалялись. По данному показателю (смена видового состава возбудителя) выявлена статистическая значимость различий (р<0,0001) между основной и контрольной группами.

При сравнении частоты развития местных инфекционных осложнений в группах больных выявлена статистическая значимость различий по этому признаку. В основной группе наличие осложнений отмечено в 15 случаях из 160 (9,4 %), а в контрольной - в 34 из 190 (17,9 %) (р=0,029). При этом в основной группе из 62 пациентов, у которых зафиксирован факт смены микрофлоры, местные инфекционные осложнения развились у 10 больных (16 %), в контрольной группе при смене микрофлоры - у 30 из 136 (22 %). При статистическом исследовании полученных данных методом нелинейного регрессионного анализа проверялась гипотеза о том, что исследуемый фактор (госпитальное суперинфицирование) ассоциирован с изучаемым событием (местные инфекционные раневые осложнения). Коэффициент логистической регрессии составил 2,62. Полученные результаты с уровнем статистической значимости р=0,016 свидетельствовали об имеющейся корреляции между этими признаками. Таким образом, можно сделать вывод, что имеется корреляция между количеством местных инфекционных осложнений и явлением вторичного инфицирования раны полирезистентной госпитальной флорой. Следовательно, сокращение сроков лечения больных данной категории возможно путем ранней изоляции раневой полости от внешней среды.

При статистическом анализе выявлено, что снижение абсолютного риска вторичного инфицирования при лечении полуоткрытым способом по сравнению со способом «под повязкой» составило 43,3 % (95 % ДИ -39-57,2%, р<0,05). Применение разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран в первую фазу раневого процесса снижает риск но-зокомиальной инфекции в 2,1 раза (95 % ДИ 1,8-2,9, р<0,05).

В основной группе для контроля состояния тканей сомнительной жизнеспособности требовалось от 1 до 4 санаций раны и ушивание раны производили еще до развития грануляций, сокращение сроков по сравнению с группой контроля в среднем составило 6,3±0,5 суток (р<0,001). Показаниями к прекращению плановых санаций и наложению первичного отсроченного шва считали: отсутствие в ране видимых некрозов и выраженных воспалительных изменений тканей околораневой области; уменьшение в динамике раневого отделяемого и отсутствие признаков системной воспалительной реакции. Необходимо отметить, что при решении этого вопроса руководствовались в основном клиническими признаками и данными ультразвукового исследования полости раны, так как результаты микробиологического исследования становятся доступны через 3-4 суток.

На третьи сутки лечения пациентов с признаками хирургического сепсиса лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был повышен у 100 % больных и составил 6,3 [2,9; 8,8]. В дальнейшем наблюдали постепенное снижение показателей ЛИИ: 3,8 [2,3; 6,9] на седьмые сутки и 3,2 [1,8; 4,6] на десятые сутки. В сопоставимой по тяжести группе больных, леченных традиционным способом, динамика показателя ЛИИ была менее выражена - 6,4 [5,4; 7,3], 4,6 [3,2; 5,5] и 4,8 [3,3; 5,9] соответственно на 3-и, 7-е, 10-е сутки, что связано с развитием местных инфекционно-воспалительных осложнений и манифестацией госпитальной инфекции. Нормализация этого показателя в контрольной группе происходила медленнее. Различия между сравниваемыми группами на 5, 7, 10, 15-е сутки лечения по этому признаку статистически значимы (р<0,05).

Интегрирующим показателем лечения инфицированной раны является ее полное заживление. Сроки заживления в основной группе составили соответственно (M±s) 10,1±1,5 суток, а при традиционном лечении «под повязкой» - 17,3±1,2 суток (р<0,001).

В процессе лечения проводился мониторинг температуры краев раны и усилия сопоставления краев раны. В условиях постоянного проточно-промывного дренирования с активной аспирацией при неосложненном

течении раневого процесса не было отмечено повышения температуры краев раны более чем на 0,9 °С. В одном случае прогрессирования воспаления отмечен подъем кожной температуры в области краев раны на 1 °С, что явилось показанием к удалению спиц и дальнейшему ведению раны открытым способом «под повязкой». В дальнейшем, после купирования воспалительного процесса и перехода раны в фазу регенерации, был наложен вторичный шов.

Результаты применения полуоткрытого способа лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки свидетельствовали о том, что способ позволяет обеспечить оптимальную аэрацию раневой поверхности, контролировать ход раневого процесса. Временная изоляция раневого дефекта предупреждала гнойные осложнения в смежных областях и позволяла сократить срок лечения на 4 [3; 6] суток по сравнению с традиционным способом.

В первой фазе раневого процесса применялась тактика растяжения покровных тканей в ее спицевой аппаратной модификации у 36 больных. При помощи этого метода закрыты раневые поверхности шириной от 7 до 16 см и после наложения швов получено заживление раны по типу первичного у 32 пациентов из 36. У 4 больных из 36 после проведения спицевой аппаратной дермотензии использовали свободную кожную пластику расщепленным лоскутом после стихания воспалительного процесса. Сроки дозированного сопоставления краев инфицированной раны в первой фазе раневого процесса составили 6 [5; 9] суток.

Применение дозированного растяжения покровных тканей в фазе воспаления должно выполняться по строгим показаниям. Такими показаниями являются: наличие в полости раны функционально и анатомически важных образований, контакт которых с внешней средой может привести к тяжелым осложнениям (например кишечный свищ, аррозивное кровотечение).

При выполнении растяжения покровных тканей и дренирования подлоскутного пространства традиционным дренажом из силиконовой трубки в условиях активной аспирации выявлен существенный недоста-

ток, заключающийся в обтурации отверстий дренажа растягиваемым кожным лоскутом, находящимся в состоянии натяжения, с регистрируемым усилием более 1,5 Н/см подкожно проведенной спицы. У 8 больных эта ситуация привела к возникновению остаточных полостей и нарушению непрерывности дренирования, что требовало переустановки дренажной системы. В процессе решения задачи повышения эффективности дренирования инфицированной раны во время растяжения покровных тканей и профилактики вторичного инфицирования разработаны новые способ и устройство, повышающие эффективность лечения гнойных ран и полостей, предупреждающие развитие осложнений при растяжении покровных тканей, в частности перегиб дренажа, формирование остаточных полостей и обтурацию дренажных отверстий растягиваемым лоскутом (патент РФ №2261699 от 10.10.2005 г.). В результате использования предложенного способа у больных наблюдалось сокращение сроков лечения на 3-5 суток по сравнению с группой, где использовались традиционные методы дренирования.

Результаты лечения инфицированных ран во второй фазе раневого процесса. В случае вынужденного открытого ведения инфицированной раны «под повязкой» необходимо обеспечить возможно раннее закрытие раны после стихания воспалительного процесса. Поскольку оптимальным является закрытие раны с помощью местных тканей полнослойным лоскутом, нами разработано техническое обеспечение способа дозированного спицевого растяжения покровных тканей.

Проведенные исследования позволили определить показания и противопоказания к проведению дозированного аппаратного растяжения покровных тканей. Дозированное аппаратное растяжение покровных тканей показано в случае необходимости закрытия обширной гранулирующей раны мягких тканей в области мышечных массивов при невозможности одномоментного сопоставления краев раны. Противопоказанием к применению раневых контракторов для закрытия гранулирующих ран мягких тканей являются локализация в анатомической области, для кото-

рой характерны низкие виско-эластические свойства кожи (передняя поверхность голени, голова); грубые нейротрофические изменения кожи (ввиду системных заболеваний соединительной ткани или длительного приема пациентом гормонов); наличие воспалительных изменений в области проведения спиц; размеры раны, при которых ширина раневого дефекта конечности достигает не менее Уг длины окружности конечности; низкая комплаентность пациента.

При помощи разработанного способа стимуляции процессов репара-тивной регенерации закрыты раневые поверхности шириной от 7 до 22 см и после наложения вторичных швов получено заживление раны по типу первичного у 40 пациентов из 48 (83 %). У 8 больных (17 %) из 48 после проведения аппаратного растяжения покровных тканей оставались раневые поверхности площадью 25-40 см2, для закрытия которых использовалась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом.

Учитывая, что длина проведенной подкожно спицы Киршнера составляла разную величину (в зависимости от длины раны), рассчитывали относительный показатель силы, прикладываемой к тканям (к):

k=F/l, (3)

где F - сила, зафиксированная при сведении краев раны, Н;

1 - длина части спицы Киршнера, проведенной подкожно, см.

По нашим данным, при закрытии раны методом спицевого растяжения покровных тканей под контролем только тензометрии безопасными уровнями натяжения тканей являются показатели, равные 3 Н/см проведенной подкожно спицы Киршнера в фазе регенерации и 2 Н/см - в фазе воспаления.

В основной группе больных растяжение покровных тканей путем постепенного сдвигания бранш раневого контрактора выполнялось под контролем локального кровообращения в течение (min, max) 2-18 суток (сроки определялись размерами дефекта). Если микроциркуляторные расстройства достигали критического уровня, что в подгруппе из 170 больных определялось только по клиническим признакам (блеск и побледне-ние кожных покровов, болевые ощущения у пациента), а у 48 пациентов

подтверждалось показаниями тензо- и термодатчиков блока регистрации, и датчика JIAKK-01 и JIAKK-02, процесс сближения бранш временно прекращали. Сроки дозированного сопоставления краев гранулирующей раны под инструментальным контролем в подгруппе из 48 больных составили 5 [3; 7] суток. В подгруппе из 170 больных, у которых степень натяжения тканей контролировали только клинически (блеск и побледнение кожных покровов, болевые ощущения у пациента, симптом «белого пятна») сроки дозированного сопоставления краев раны составили 7 [4; 10] суток (р=0,04).

У больных с сопутствующими заболеваниями, влияющими на состояние микроциркуляторного русла (сахарный диабет, артериальная ги-пертензия и т.д.), величину ПМ менее 2 пф. ед. считали критической, в этом случае снижали степень натяжения краев раны до повышения данного показателя. Максимальное значение показаний тензодатчика фиксировали в момент прекращения дозированного сопоставления краев раны. При использовании дермотензионной пробы (РКДТ) в группе из 7 пациентов без сопутствующих заболеваний к краям раны прилагали большее усилие, при этом развития ишемических расстройств зафиксировано не было. Так, по данным динамометрии в подгруппе больных с инструментальным контролем традиционным способом по методике A.A. Ульяниной (2006) усилие, приложенное к краям раны составило 3,4 [2,5; 4,0] Н/см подкожно проведенной спицы. В подгруппе больных, у которых для контроля степени натяжения тканей применяли дермотензионную пробу РКДТ, усилие, приложенное к краям раны, составило 4,1 [3,0; 4,6] Н/см. Это в свою очередь приводило к ускорению закрытия раневого дефекта в этой подгруппе на 1-2 суток.

Общее количество осложнений при использовании метода дозированного аппаратного растяжения покровных тканей составило 32 (14,7 %). Возникновение осложнений при проведении дермотензии не являлось показанием к изменению метода лечения - раневой контрактор позволял управляемо снижать натяжение краев раны и после купирования признаков воспаления продолжить растяжение покровных тканей. В контроль-

ной группе общее количество местных инфекционных осложнений составило 36 случаев (24 %), из которых 29 - нагноение, 7 - локальный некроз. Разница между группами по признаку местных инфекционных осложнений статистически значима (р=0,029).

Длительное наличие обширной раны у 192 пациентов основной группы из 218 и у 130 больных из 150 контрольной группы сопровождалось признаками ССВР, то есть определялся хирургический сепсис по диагностическим критериям Американской Коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee USA, 1992). В большинстве случаев в контрольной группе требовались многоэтапные операции (86 пациентов - 57,3 %), когда после наложения вторичного шва или свободной кожной пластики появлялись местные раневые осложнения, в результате которых окончательное закрытие раны откладывалось, а в части случаев (32 пациента -21,3%) оказывалось невозможным, и больные выписывались с гранулирующей раной на долечивание в поликлинику. В условиях наличия открытой раны купирование ССВР в контрольной группе отмечалось лишь к 13-м [10; 18] суткам. В основной группе признаки ССВР купировались при сопоставлении краев раневого дефекта на фоне активного проточно-промывного дренирования на 7-е [4; 11] сутки лечения (р<0,001).

Сроки эпителизации обширной гранулирующей раны при лечении традиционным способом составляли 25 [21; 29] суток, а сроки от момента операции до снятия швов в основной группе - 17 [13; 22] суток (р<0,001). При этом, сравнивая традиционную технику закрытия раны при помощи дозированного растяжения покровных тканей и разработанную систему аппаратного закрытия обширных ран под инструментальным контролем параметров растягиваемого лоскута, необходимо отметить сокращение сроков дозированной дермотензии ввиду возможности задействовать резерв кровотока и стимулировать внераневой вставочный рост.

Выявленные характерные особенности микрофлоры, длительно ве-гетирующей в открытой, обширной, длительно не заживающей ране, свидетельствуют о преобладании в этом случае полирезистентных госпиталь-

ных штаммов. В связи с этим принципиально важным моментом является как можно ранняя изоляция тканей раневого дефекта от внешней среды. При этом необходимо учитывать, что выполнение хирургической операции по закрытию раны неизбежно нарушает сформировавшееся равновесие между микрофлорой раны и организмом ввиду разрушения грануляционной ткани, мобилизации краев раны, наличия инородных тел (спицы, шовный материал) и выполняется в условиях присутствия вирулентной флоры.

Полученные данные микробиологического исследования позволили выработать тактику назначения антибактериальных препаратов при лечении обширных ран предложенным способом. При поступлении больных с признаками ССВР, не получавших антибактериальных препаратов в стационаре, в качестве стартовой антибиотикотерапии использовали ингиби-тор-защищенные пенициллины или цефалоспорины второго поколения в сочетании с аминогликозидом. Непосредственно перед оперативным вмешательством и на период проведения растяжения покровных тканей назначали антибиотики резерва, действующие на грамотрицательные микроорганизмы. Поскольку количество больных в хирургическом отделении с обширными ранами мягких тканей, требующими дозированного растяжения покровных тканей, не превышает 1-2 человек в месяц, а период, в который необходима антибактериальная профилактика, незначителен по времени и составляет в большинстве случаев до 10-12 суток, опасность селекции госпитальных форм минимальна. В комплексном лечении всегда использовались препараты с антианаэробной активностью. При планировании антибактериальной терапии учитывали данные реестра возбудителей и антибиотикорезистентности в конкретной медицинской организации. Программа антибактериальной терапии, разработанная на основе анализа особенностей микрофлоры ран и хирургической техники в основной группе, позволила минимизировать местные и системные проявления

воспалительной реакции.

В процессе работы нами выявлены недостатки используемых раневых контракторов, в связи с чем для улучшения результатов лечения

больных с данной патологией проводилась дальнейшая работа по их совершенствованию.

Таким образом, проведенные клинические исследования показали, что соблюдение принципов активного хирургического лечения инфицированных ран мягких тканей, расширение показаний к раннему закрытию раневого дефекта позволяют сократить сроки лечения больных с хирургической инфекцией и создать условия для проведения ранних восстановительных операций. Комплексное применение разработанных способов лечения ран, устройств для сближения краев раны и дренирования в процессе растяжения покровных тканей, принципов антибиотикотерапии позволили осуществить закрытие раны у больных основной группы полнослой-ным кожным лоскутом в 338 случаях из 378 (89,4 %), а в контрольной - в 220 из 340 (64,7%) (р<0,001). Среди пациентов, перенесших пластику полнослойным кожным лоскутом, отмечена наибольшая доля хороших результатов - 289 пациентов из 338 (85,5%) в основной группе и 166 из 220 (75,5 %) в контрольной при статистически значимой разнице между группами по этому признаку (р=0,035). При комбинированной пластике и пластике расщепленным лоскутом доля хороших результатов статистически значимо ниже: в основной группе 13 из 40 пациентов (32,5 %), в контрольной -45 из 120 (37,5 %). Комплексное использование предложенных способов лечения инфицированных ран мягких тканей в системе активной хирургической тактики позволило улучшить результаты лечения за счет возможности закрытия раны полнослойным кожным лоскутом и привело к сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с группой, где применялось лечение «под повязкой» в среднем на 7,2±1,4 суток в первой фазе раневого процесса и на 8,1±1,4 суток во второй фазе.

35

ВЫВОДЫ

1. Смена видового состава возбудителей раневой инфекции происходит за счет условно-патогенных микроорганизмов в условиях общехирургического стационара к 10-м суткам лечения в 82,1 %, (95% ДИ - 64-99 %) наблюдений и определяет развитие, особенности течения местных инфекционных осложнений и тактику лечебных мероприятий. В 52,7 % случаев раневая инфекция в общехирургическом стационаре представлена штаммами кишечной флоры.

2. Применение разработанных способов лечения инфицированных ран мягких тканей позволяет расширить показания к активной хирургической тактике, заключающейся в ранней изоляции раневой полости, и таким образом снизить риск ее вторичного инфицирования но-зокомиальной флорой по сравнению с традиционным способом лечения в 2,1 [95% ДИ 1,8-2,9] раза (р<0,05), что привело к статистически значимому уменьшению местных инфекционных осложнений и сокращению сроков лечения больных в первой фазе раневого процесса в среднем на 7,2±1,4 суток.

3. Предложенный инструментальный критерий жизнеспособности «резерв кровотока при дермотензионной пробе» позволяет учитывать индивидуальные особенности микрокровотока растягиваемого лоскута и у больных без сопутствующих заболеваний системы кровообращения выбрать оптимальный темп закрытия раневого дефекта при дозированном растяжении покровных тканей.

4. Экспериментально установлено, что в условиях локальной циркуля-торной гипоксии, созданной дозированным растяжением покровных тканей, наблюдается активизация пролиферативных процессов в области растягиваемого лоскута и первичного раневого дефекта. Так, индекс пролиферации клеток в зонах образования соединительной ткани растягиваемого лоскута и в области первичного раневого дефекта при дозированном растяжении покровных тканей на 5-е сутки статистически значимо выше в основной группе по сравнению с

контролем (65 против 57 % (р=0,032) и 61 против 42 % (р=0,03) соответственно).

5. Разработанный способ стимуляции процессов репаративной регенерации и устройство для его обеспечения позволяет расширить показания к закрытию обширных ран мягких тканей полнослойным кожным лоскутом и сократить сроки эпителизации ран на 8,1 ±1,4 суток.

6. Клинически значимыми факторами, которые необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии при закрытии обширных ран мягких тканей методом дозированного растяжения покровных тканей являются: разрушение барьера между внутренней средой организма и микрофлорой раны, которая с вероятностью 64-99 % представлена госпитальными штаммами, наличие гипоксии и инородных тел (спицы, иглы, шовный материал) в тканях околораневой области.

7. Внедрение разработанных способов лечения инфицированных ран мягких тканей в клиническую практику позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией. При использовании комплекса предложенных мероприятий для раннего закрытия раневого дефекта и профилактики вторичного инфицирования в основной группе получены хорошие результаты лечения в 302 случаях (79,9 %), а в контрольной в 211 (62,1 %) (р<0,001), удовлетворительные - в 62 (16,4 %) и 103 (30,3 %) (р<0,001), неудовлетворительные - в 14 (3,7 %) и 26 (7,6 %) соответственно (р=0,023).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После вскрытия гнойного очага при наличии сомнений в радикальности хирургической обработки и возможности сведения краев раневого дефекта наиболее целесообразным является применение полуоткрытого способа лечения гнойных ран для профилактики нозо-комиального инфицирования.

2. Ревизию раны при полуоткрытом способе лечения следует проводить через 12-24 часа. Отсутствие отрицательной динамики является показанием для наложения первичного шва в условиях проточно-промывного дренирования с активной аспирацией. Показанием к прекращению дренирования является уменьшение полости раны, очищение промывных вод и отсутствие признаков синдрома системной воспалительной реакции.

3. Изоляция раневой полости путем острого или дозированного растяжения покровных тканей в I фазе раневого процесса должна выполняться только при наличии в полости раны функционально и анатомически важных образований, контакт которых с внешней средой может привести к тяжелым осложнениям.

4. Для закрытия обширных ран мягких тканей полнослойным кожным лоскутом методом растяжения покровных тканей целесообразно использовать раневые контракторы с параллельным относительно оси раны подкожным проведением спиц. При длительности дозированного растяжения покровных тканей более 14 суток необходимо дополнить указанный вид закрытия раны альтернативным способом пластики.

5. Спицевое растяжение покровных тканей должно производиться под контролем состояния микроциркуляции клиническими или инструментальными методами. Если в качестве метода контроля используется лазерная доплеровская флоуметрия, показатель «резерв кровотока при дермотензионной пробе» должен находиться в диапазоне 130-150%. При использовании в качестве метода контроля динамометрии усилие на края раны не должно превышать 2 Н/см подкожно проведенной спицы в первой фазе раневого процесса и 3 Н/см - во второй фазе.

6. При натяжении растягиваемого лоскута с усилием более 1,5 Н/см подкожно проведенной спицы для дренирования подлоскутного пространства следует применять разработанное дренажное устройство.

7. После вскрытия гнойного очага при наличии возможности изолировать его от внешней среды и отсутствии синдрома системной воспалительной реакции антибактериальную терапию назначать нецелесообразно. Если диагностируется синдром системной воспалительной реакции и имеется возможность изолировать раневую поверхность в первые сутки после вскрытия гнойного очага, назначается эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра. При дозированном сведении краев раны целесообразно использовать антибиотики резерва и препараты с антианаэробной активностью.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Измайлов, С.Г. Хирургическое лечение карбункула / С. Г. Измайлов [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 9. - С. 33-37.

2. Измайлов, С.Г. Современные методы предупреждения развития синдрома абдоминальной компрессии и полиорганной дисфункции при распространенном перитоните / С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, В.В. Бесчастнов, М.Н. Киселев // Общая реаниматология. - 2006. - № 4/1. - С. 61-62.

3. Измайлов, С.Г. Аппаратная техника ушивания ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 6164.

4. Измайлов, С. Г. Применение раноадаптера для лечения гнойных ран / С. Г. Измайлов, В. В. Бесчастнов, Д. С. Ледяев И Хирургия. - 2004. - № 4. - С. 24-26.

5. Измайлов, С.Г. Микробиологические аспекты аппаратного способа лечения гранулирующих ран / С.Г. Измайлов [и др.] // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» / Военно-медицинская академия. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 45.

Измайлов, С.Г. Опыт лечения обширных гранулирующих ран / С.Г. Измайлов [и др.] // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» / Военно-медицинская академия. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 45-46.

Измайлов, С.Г. Аппаратный способ в лечении огнестрельных ран / С.Г.Измайлов [и др.] // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» / Военно-медицинская академия. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 46-47.

Измайлов, С.Г. Способ оценки процесса заживления гнойной раны / С.Г. Измайлов [и др.] // Амбулаторная хирургия.-2004,-№4,- С. 89. Измайлов, С.Г. Внераневой программированный вульносинтез в лечении раневых осложнений после релапаротомии / С.Г. Измайлов [и др.] // Новые технологии в хирургии : сб. науч. тр. / Международный хирургический конгресс. - Ростов-на-Дону, 2005. -С.114.

Измайлов, С.Г. Новые направления в хирургических технологиях лечения ран мягких тканей / С.Г. Измайлов [и др.] // Вестник РАМН. - 2005. - № 10. - С. 25-30.

Измайлов, С.Г. Экспериментально-клиническое обоснование лечения гранулирующих ран мягких тканей с помощью устройства для их сближения / С. Г. Измайлов [и др.] // Вестник хирургии. - 2005. - № 5. - С. 74-77.

Измайлов, С.Г. Внераневой программированный вульносинтез в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов [и др.] // Хирургия.-2005.-№12. -С. 49-53.

13. Измайлов, С.Г. Морфофункциональная динамика изменений в инфицированных ранах мягких тканей при различных способах их ушивания (экспериментальное исследование) / С.Г. Измайлов [и др.] // Труды П съезда Российского общества патологоанатомов : сб. науч. тр. Т.I; Москва,2006.-С. 179-180.

14. Бесчастнов, В.В. Использование дозированной аппаратной дермотензии для закрытия обширных дефектов мягких тканей / В.В. Бесчастнов [и др.] // Инфекции в хирургии мирного и военного времени : сб. мат. / VI Всеармейская межд. конф. - Москва, 2006. - С. 3031.

15. Измайлов, С.Г. Влияние способа ушивания гранулирующих ран на процессы репаративной регенерации / С.Г. Измайлов [и др.] // Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений : сб. науч. тр. Обл. науч.-практ. конф. / НижГМА. -Н. Новгород, 2007. - С. 47-49.

16. Бесчастнов, В.В. Метод дозированной аппаратной дермотензии в лечении обширных ран мягких тканей / В.В. Бесчастнов [и др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. тр. межрегион, науч. конф. / ИИЦ ПГУ. - Пенза, 2007. - С. 26-27.

17. Измайлов, С.Г. Применение внераневой программированной вульностомии в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов [и др.] // Раны и раневая инфекция : материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» / под ред. проф. А.Б. Ларичева. - Ярославль, 2007. -С. 116-118.

18. Измайлов, С.Г. Экспериментальные данные об особенностях заживления гранулирующих ран мягких тканей при различных способах их ушивания / С.Г.Измайлов [и др.] // Раны и раневая инфекция : материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургаи»/под ред. проф. А.Б. Ларичева.-Ярославль, 2007.-С. 118-119.

19. Измайлов, С.Г. Метод дозированной аппаратной дермотензии в лечении обширных ран мягких тканей/ С.Г. Измайлов [и др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. науч. тр. / Межрегион, научн. конф. - Пенза, 2007. - С. 26-27.

20. Измайлов, С.Г. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии / С.Г. Измайлов [и др.] // Хирургия. - 2008. -№11.-С. 47-52.

21. Измайлов, С.Г. Применение аппаратов собственной конструкции для временного закрытия живота в этапном лечении распространенного перитонита / С.Г. Измайлов [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. — № 2, вып. 1. - С. 4448.

22. Кудыкин, М.Н. Лечение венозных трофических язв в амбулаторных условиях / М.Н. Кудыкин [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 40-44.

23. Бесчасгнов, В.В. Аппаратная дозированная дермотензия при закрытии обширных гранулирующих ран мягких тканей / В.В. Бесчастнов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2008. - № 2. - С. 75-81.

24. Бесчастнов, В.В. Результаты микробиологического мониторинга гнойных ран в условиях общехирургического стационара / В.В. Бесчастнов [и др.] // Современные технологии в медицине. -2009.-№2.-С. 53-56.

25. Бесчастнов, В.В. Динамика микрофлоры при лечении ран полуоткрытым способом / В.В. Бесчастнов // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь, 2010. - С. 171.

26. Бесчастнов, В.В. Новый способ дренирования гнойной раны мягких тканей в профилактике нозокомиальной инфекции / В.В. Бесчастнов, В.Н. Марамохин // Материалы VI Всероссийской конференции

общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь,

2010.-С. 171-172.

27. Бесчастнов, В.В. Новый способ активного лечения гнойных ран мягких тканей / В.В. Бесчастнов, В.Н. Марамохин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 3. - С. 70-74.

28. Бесчастнов, В.В. Микробиологический мониторинг гнойных ран мягких тканей / В.В. Бесчастнов, A.A. Певнев // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 1. - С. 16-17.

29. Бесчастнов, В.В. Случай тяжелого огнестрельного проникающего множественного ранения живота, осложненного развитием местного и генерализованного инфекционного процесса / В.В. Бесчастнов, В.Н. Марамохин // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 1. - С. 146-148.

30. Бесчастнов, В.В. Антиоксидантная активность пиримидиновых производных при местном лечении гнойных ран мягких тканей /

B.В. Бесчастнов [и др.] // Современные технологии в медицине. -

2011. — № 3. - С. 21-26.

31. Богосьян, P.A. Комплексное использование способов дозированной спицевой и экспандерной дермотензии / P.A. Богосьян, В.В. Бесчастнов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2012. - № 4. -

C. 51-57.

32. Бесчастнов, В.В. Экспериментальная и клиническая оценка возможности дозированной дермотензии в условиях инфицированной раны мягких тканей / В.В. Бесчастнов, Н.Ю. Орлинская, М.Н. Кудыкин // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 32-34.

33. Бесчастнов, В.В. Хирургические способы профилактики нозокомиальной инфекции при лечении инфицированных ран мягких тканей / В.В. Бесчастнов, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков,

М.Н. Кудыкин // Раны и раневая инфекция : материалы I Международного конгресса. - М., 2012. - С. 42-43.

34. Бесчастнов, В.В. Гемодинамическая модель инфицированной раны мягких тканей при дозированной экзодермотензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии / В.В. Бесчастнов [и др.] // Медицинский альманах. - 2013. - № 8. - С. 34-36.

35. Бесчастнов, В.В. Результаты микробиологического мониторинга возбудителей инфекции области хирургического вмешательства у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / В.В. Бесчастнов [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. -№ 4. - С. 60-68.

36. Бесчастнов В.В. Оценка активности процессов репаративной регенерации в области раневого дефекта мягких тканей в условиях локальной циркуляторной гипоксии / В.В. Бесчастнов [и др.] // Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время : Сборник научных трудов Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург, 2014. - С. 34-37.

Изобретения

1. Пат. 2217065 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/00, А 61 К 31/505, А 61 Р 17/02. Способ лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель Институт органической и физической химии им. А.Е.Арбузова Казанского научного центра РАН. - № 2001119763/14 ; заявл. 16.07.01 ; опубл. 27.11.03.

2. Пат. 2234865 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/03. Устройство для сближения краев раны / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФПС РФ при НГМА. - № 2001118912/14 ; заявл. 20.04.03 ; опубл. 27.08.04.

3. Пат. 2234866 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/03. Устройство для сближения краев раны / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФПС РФ при НГМА. - № 2001118914/14 ; заявл.

20.06.03 ; опубл. 27.08.04.

4. Пат. 2234867 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/03. Устройство для сближения краев раны конечностей / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФПС РФ при НГМА. - № 2001125808/14 ; заявл. 20.05.03 ; опубл. 27.08.04.

5. Пат. 2257861 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/03. Раноа-даптационно-дистракционное устройство для лечения ран / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФСБ России. -№ 2003115078/14 ; заявл. 27.11.04 ; опубл. 10.08.05.

6. Пат. 2261699 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 9/08, А 61 К 31/7064, А 61 М 1/00, А 61 Б 13/15. Средство, устройство и способ лечения гнойных ран и полостей / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель Институт органической и физической химии им. А.Е.Арбузова Казанского научного центра РАН. - № 2002130900/15 ; заявл.

10.07.04 ; опубл. 10.10.05.

7. Пат. 2299024 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/00, А 61 К 31/505, А 61 Р 17/02. Способ лечения гнойных ран по Измайлову-Бесчастнову / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФСБ России. -№ 2005122088/14 ; заявл. 12.07.05 ; опубл. 20.05.07.

8. Пат. 2292849 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/03. Устройство для сближения краев раны в области суставов / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФСБ России. - № 2004132038/14 ; заявл. 02.11.04 ; опубл. 10.02.07.

9. Пат. 2332940 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/03. Устройство для осуществления эндо-экзодермотензии / С.Г. Измайлов [и др.] ; патентообладатель ВМИ ФСБ России. - № 2006118763/14 ; заявл. 30.05.06; опубл. 10.09.08.

10. Пат. 2455951 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/03, А 61 В 5/01. Устройство для стимуляции внераневого вставочного роста при

лечении обширных гранулирующих ран / В.В. Бесчастнов [и др.] ; патентообладатель В.В. Бесчастнов. -№ 2010143631/14 ; заявл. 25.10.10 ; опубл. 20.07.12.

Монографии и учебные пособия

1. Техника наложения мягких повязок : учебное пособие, рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов / С.Г. Измайлов [и др.]. - Н. Новгород-Казань: Изд-во Казан, гос. техн. ун-та, 2004. - 84 с.

2. Способы ушивания ран : учебное пособие, рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования / С.Г. Измайлов [и др.]. - Н. Новгород : Нижегородская ярмарка, 2005.-96 с.

3. Измайлов, С.Г. Общие принципы лечения гнойных ран : учебное пособие / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, М.Г. Рябков. - Н. Новгород : Институт ФСБ России, 2011. - 106 с.

4. Аппаратная техника в лечении гнойных ран : монография / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов [и др.]. - Казань : Дом печати, 2007. - 92 с.

5. Хирургия инфекционно-некротических заболеваний пальцев и кисти : монография / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов [и др.]. - Казань : Дом печати, 2009. - 224 с.

6. Буткевич, А.Ц. Гнойные заболевания пальцев и кисти : руководство для врачей / А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов. - М. : Граница, 2013.- 264 с.

Список сокращений

внутрибольничная инфекция доверительный интервал

инфекции области хирургического вмешательства колониеобразующие единицы лазерный анализатор капиллярного кровотока лазерная доплеровская флоуметрия лейкоцитарный индекс интоксикации показатель микроциркуляции резерв кровотока при дермотензионной пробе синдром системной воспалительной реакции трубка медицинская многоканальная

Подписано в печать с оригинал-макета 27.05.2014 г. Авт.л - 2,0. Тираж 100 экз 603163, Нижний Новгород, Казанское шоссе, д.2. Отпечатано в типографии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород)