Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности пластической хирургии с применениеммикрохирургической техники в лечении дефектовмягких тканей конечностей у раненых

р Г 6 ОА

- 1 пив

На правах рукописи

СТОЛЯРЯ Алексей Борисович

Возможности пластической хирургии с применением микрохирургической техники в лечении дефектов мягких тканей конечностей у раненых

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ Ш РФ 3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ имени А. А. ВИШНЕВСКОГО

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Нечаев

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор К Г. Абалмасов доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Савицкий

Ведущее учреждение: Центральный институт травматологии и ортопедии имени Н. И. Приорова Защита состоится "^б" о^ 1996г. в '—

часов

на заседании диссертационного совета при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123836, ГСП, Москва, ул. Баррикадная, 2. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Академии Автореферат разослан ^^ 1995г.

Ученьй секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ЕШакамаш

ОБЗАЯ ХАРАКТЕРШША РАБОТЫ

Актуальность пробран В настоящее время сложилась качественно новая военно-политическая обстановка, в которой нет непосредственной угрозы возникновения крупномасштабной войны. Однако, в международных отношениях продолжают присутствовать факторы военной опасности, не прекращаются региональные и локальные конфликты, когда как нельзя остро перед государством встают-проблемы восполнения людских ресурсов (Э. А. Нечаев, Г. И. Назаренко, В. а Жижин, 1993 ).

Принимая во внимание скоротечность, широкомасштабность современной войны, профессиональный принцип комплектования вооруженных сил, следует признать весьма проблематичной возможность восполнения потерь личного состава за счет призывного ресурса (Э. А. Нечаев, Е. В. Решетников, 1990).

Наиболее перспективными к скорейшему восстановлению боеспособности являются легкораненые, составляющие в структуре санитарных потерь от 30 до 62% , что определяет роль легкораненых как стратегического фактора ведения войны и основного резерва восполнения потерь вооруженных сил страны ( В. В. Гори-невская, 1941; А. С. Ведерников, А. А. Келлер, А. В. Быховский, 1971; А.КТутохел, RA. Тынянкин, X А. Сайд, 1989; Э. А. Нечаев, Ю. С. Голов, 1992; Fisher Н, 1968).

Совершенствование средств вооруженной борьбы, включающих наряду с оружием массового поражения новые, высокоэффективные виды огнестрельного оружия, ведет к повышению тяжести огнест-

рельных ранений конечностей, в 42,3% обусловленных обширными дефектами мягких тканей ( ЕВ. Юркевич, 1991; JL Д. Косачев, С. С. Ткаченко, В. С . Дедушкин, R М. Шаповалов, 1991; Ю. Е Немытин, 1993; Wischhofer Е, Hauber Р, Seegerer К, 1981).

Совершенствование методов хирургической техники, внедрение в практику средств оптического увеличения, создание специального шовного материала и инструментария обеспечило возможность одномоментного закрытия обширных дефектов мягких тканей свободнопересаженными лоскутами на микроструктурных анастомозах ( В.С.Крылов, Г.А.Степанов, А.И.Неробеев, P.C.Акчурин, ЕО.Миланов, 1980; А. Е. Белоусов, ЕГ. Губочкин, 1984; А. М. Боровиков, КЕАртыков, И. Т. Чебан, С. В. Гагарина, 1994; Maxwell С.Р., Manson P.N., Hoopers J.E., 1979 ).

Микрохирургический метод пересадки лоскутов, разработанный в эксперименте R. M.Goldwin, D.L.Lamb, V.L.White в 1963 году и впервые примененный в 1972 году К. Harii, К. Ohirori,

5. Ohroori в клинике, по сравнению с классическими способами пластичекой хирургии позволил в значительной степени улучшить функциональные результаты, сократить сроки лечения больных с различными по размерам, локализации и характеру дефектами мягких тканей ( Morrison V. А., MoLeod А., O'Brien В., 1982). Одномоментная пересадка лоскута с его немедленной реваскуляриза-цией путем анастомозирования сосудов на новом месте делает кровоснабжение этого комплекса тканей практически независимым от состояния пораженных тканей реципиентной области, что позволяет с успехом закрывать любые дефекты ( Vood М В., Irons

6. В., 1983).

Мзтод свободной пересадки комплексов тканей на микроструктурных анастомозах открывает новые перспективы в развитии

военно-полевой хирургии, позволяет выполнять радикальную хирургическую обработку огнестрельной раны с неограниченным по площади и объему удалением нежизнеспособных тканей практически в любой анатомической области.

Однако до настоящего времени не решены проблемы раннего использования методов свободной трансплантации и транспозиции комплексов тканей у раненых, отсутствуют четкие показания к применению реконструктивных и пластических операций, не определены место и роль данных специалистов в системе этапного лечения раненых.

Таким образом, большой удельный вес легкораненых, перспектива их быстрого возвращения в строй, используя возможности пластической хирургии, предопределяют необходимость научных исследований, направленных на совершенствование системы этапного лечения легкораненых с дефектами мягких тканей путем более широкого внедрения микрохирургического метода в практику военных хирургов.

Цэль и гхгра гссхэ-ог^-п. Цель настоящего исследования- на основании анализа структуры санитарных потерь во время боевых действий в Афганистане, результатов лечения больных с обширными дефектами мягких тканей изучить возможность использования пластической хирургии с применением микрохирургической техники в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1 - изучить структуру и частоту ранений, сопровождавшихся обширными дефектами мягких тканей, характер и исходы лечения таких раненых по опыту войны в Афганистане;

2 - на основании результатов анализа опыта войны в Афганистане и собственных клинических наблюдений обосновать необходимость оказания специализированной хирургической помощи легкораненым с применением микрохирургической техники в современной войне;

3 - определить показания к различным видам пластики, включая свободную пересадку комплексов тканей на микрососудистых анастомозах у раненых;

4 -обосновать эффективность применения внутриартериальной инфузионной терапии в комплексном лечении обширных дефектов мягких тканей.

Научная'новизна. Впервые изучены структура легкораненых с обширными дефектами мягких тканей, частота и локализация повреждений, характер, сроки и исходы их хирургического лечения во время войны в Афганистане.

На основе собственных клинических наблюдений рассмотрена возможность применения одномоментного закрытия обширных дефектов мягких тканей и определены показания к различным видам пластики в военно-полевой хирургии.

Впервые разработана методика внутриартериальной инфузионной терапии с целью оптимизации условий жизнеспособности трансплантата и профилактики послеоперационных осложнений.

Практическая ценность работы. На основании выполненного анализа структуры, характера и локализации повреждений у легкораненых с дефектами мягких тканей в период войны в Афганистане обосновано раннее использование возможностей пластической хирургии с применением микрохирургической техники. Доказана эффективность замещения дефектов мягких тканей сложными лоскутами на микроструктурных анастомозах. Разработанные прин-

СОдИРПЛ-З РЙЕОП1

Работа основана на анализе 1460 находящихся в картотеке Боенно-медицинского музея МО РФ историй болезни легкораненых периода войны в Афганистане с различными по площади и локализации дефектами мягких тканей конечностей и 139 раненых и больных, проходивших стационарное лечение в отделении микрохирургии 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского.

Для получения достоверных данных о характеристике ранений, хирургической тактики и исходах лечения раненых составлена "Карта изучения легкораненого", содержавшая перечень наиболее информативных признаков.

Признаки сгруппированы в следующие основные разделы, составляющие самостоятельные блоки информации.

Первый раздел - общие сведения, включающие демографические признаки (возраст, пол, воинское звание), тип последнего лечебного учреждения, где завершилось лечение легкораненого, пройденные этапы эвакуации, сроки поступления.

Второй раздел - характеристика повреждений. В него вошли следующие признаки: вид травмы ( ранения, контузии, механические неогнестрельные травмы), характер ранения по виду ранящего снаряда, локализация и размеры дефекта мягких тканей.

Третий раздел предназначен для характеристики общих проявлений ранения (повреждения): показатели гемодинамики, состояние кровообращения поврежденного сегмента, неврологические изменения в зоне ранения, степень нарушения функции травмированного сегмента.

Четвертый раздел отражал характеристику лечебных мероприятий: первой медицинской помощи, первой врачебной, квалифи-

ципы хирургической тактики, предоперационной подготовки первично- инфицированной раны, послеоперационной защиты трансплантата способствуют выбору необходимого вида пластики, помогают избежать возможных ошибок и осложнений.

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей позволяет сократить сроки лечения и период реабилитации, а в ряде случаев улучшить функциональный исход и тем самым способствует скорейшему возвращению в строй легкораненых.

Апробация работы. Апробация работы проведена на научно-методическом бюро 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского. По основным разделам работы сделаны доклады на Международной конференции по пластической хирургии при ожогах и ранах (декабрь 1994г., Москва), а также на заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (январь 1995г., Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации нашли применение -в клинической практике отделения микрохирургии 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского г. Красногорска.

Объем диссертации и ее структура. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 150 страницах, содержит 6 рисунков, 27 таблиц. Указатель литературы включает 118 отечественных и 101 зарубежную работу.

цированной и специализированной медицинской помощи, окончательного этапного лечения и реабилитации.

В пятый раздел включены признаки, характеризующие осложнения и хирургическую тактику при их возникновении.

Шестой раздел отразил принципы организации лечебно-диагностического процесса в отношении раненых, участие в лечении врачей-специалистов, состав врачебных бригад, длительность оперативных вмешательств, виды обезболивания и др.

Седьмой раздел предусматрен для характеристики анатомического и функционального результатов лечения и, как следствие, исходов и длительности лечения, а также военно-врачебной экспертной оценки исходов.

Особое внимание уделили описаниям раневого дефекта у легкораненых с целью определения показаний к раннему использованию возможных методов пластической хирургии, включая применение радикальной хирургической обработки раны с ее одномоментным замещением перемещенным или свободным васкуляризируе-мым комплексом тканей.

Сравнительный анализ хирургической тактики, сроков и исходов лечения легкораненых периода войны в Афганистане проводили с теми же показателями раненых и больных, проходивших стационарное лечение в отделении микрохирургии 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского.

За период с января 1990 года по март 1995 года в отделении микрохирургии 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского находилось на обследовании и лечении 139 раненых и больных, которым выполнено 157 оперативных вмешательств ( 81 свободная пересадка лоскутов на микроструктурных анастомозах, 39 транспозиций васкуляризируемых комп-

лексов тканей с использованием микрохирургической техники, 36 аутодермопластик расщепленной перфорированной кожей и 1 кросс-пластика) для замещения различных по величине, локализации и характеру дефектов мягких тканей конечностей.

Из 139 пациентов 21 человек имели изолированные обширные раны дистальных отделов конечностей огнестрельного происхождения, при лечении которых потребовалось замещение дефектов свободными или перемещенными кровоснабжаемыми комплексами тканей с использованием микрохирургической техники. Одномоментное, сочетавшееся с радикальной хирургической обработкой раны, закрытие дефекта тканей у данной категории раненых выполнялось на 7-12 сутки после ранения.

Моделями для изучения возможности замещения обширных, без повреждения сосудисто-нервных пучков и костных структур, огнестрельных дефектов тканей дистальных отделов конечностей у легкораненых мы выбрали: длительно незаживающие инфицированные раны с трофическими нарушениями, обширные раны с обнаженными функционально важными структурами и посттравматические рубцо-во-язЕенные деформации у 118 больных, лечившихся в отделении микрохирургии 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского.

Среди пациентов преобладали длительно незаживающие и неподдающиеся консервативной терапии инфицированные раны с трофическими нарушениями - 73 (52,5%). Больные и раненые, у которых верифицировались обширные дефекты мягких тканей с обнаженными функционально важными структурами, посттравматические рубцово-язвенные деформации и огнестрельные ранения составили соответственно - 23 (16,6%), 22 (15,8%) и 21(15,1%).

Для раненых и больных с дефектами мягких тканей нижних конечностей оказались более характерными обширные размеры ран,

площадь которых превышала 150 кв.см - 80,4%. Пациенты с дефектами менее 100 кв. см и от 100 до 150 кв. см составили, соответственно 3,9% и 15,7%.

У более половины пациентов площадь дефектов тканей верхних конечностей не превышала 100 кв. см - 59,5%, значительно меньшее количество раненых и больных вошло во вторую, третью и четвертую группы, соответственно 24,3% и по 8,1% (табл. 2.4.).

Во всех случаях дефекты мягких тканей снижали функциональную, опорную и косметическую функции конечностей, заметно ухудшая качество жизни пациентов.

В зависимости от наличия раневого детрита , характера микрофлоры и количества микробных тел на 1 грамм тканей , нами были выделены две группы пациентов: с гнойными и инфицированными ранами, а также с условно инфицированными дефектами тканей.

В первую группу вошли легкораненые с обширными дефектами огнестрельного происхождения (15,1%) и больные, у которых дефекты тканей сочетались с обнажением функционально важных структур (16,6%). Группу условно инфицированных обширных дефектов составили больные с длительно незаживающими ранами (52,5%) и посттравматическими рубцово-язвенными деформациями (15,8%), у которых количество микробных тел не превышало 10*на 1 грамм тканей.

С целью оптимальной подготовки донорской области в предоперационном периоде и снижения частоты послеоперационных осложнений ( нагноение, тромбоз сосудистой ножки трансплантата) 72 пациентам с обширными дефектами тканей нижних конечностей, у которых количество микрофлоры превышало критическое число (1 х 106на 1 грамм тканей), в течение 5-7 дней до и 5-7

дней после операции проводили внутриартериальную инфузионную терапию препаратами, улучшающими реологию крови и трофику тканей, антибиотиками широкого спектра действия после определения чувствительности к ним флоры раневого детрита. В состав контрольной группы вошли 30 пациентов, которым проводилось лечение аналогичными препаратами с традиционными путями их введения (внутримышечно, внутривенно, подкожно и перорально).

Внутриартериальная инфузионная терапия проводилась во всех случаях с трехкратным контролем за характером микрофлоры раневого отделяемого и чувствительности последней к антибактериальным препаратам ( при поступлении больного, в дооперацион-ном периоде через 3 и 5-7 дней после начала проведения ВИТ) Инфузию лекарственных средств выполняли непрерывно, капельно, со скоростью 40 мл/час при помощи отечественного инфузомата или инфузомата фирмы Braun. Состав лекарственных смесей, вводимых интроартериально не превышал двух, трех препаратов, разводимых на 200 или 400 мл стандартного физиологического раствора.

Впервые нами применен метод внутриартериальной инфузион-ной терапии в послеоперационном периоде с целью снижения частоты возможных осложнений ( нагноение послеоперационной раны, тромбоз сосудистой ножки), а также для создания оптимальных условий репаративных процессов и коррекции реперфузион-ных постишемических нарушений в тканях трансплантата.

В состав вводимых внутриартериально смесей в послеоперационном периоде, помимо антибиотиков широкого спектра действия и вазоактивных препаратов, входили также антикоагулянты непрямого действия (гепарин в среднетерапевтических дозировках под ежедневным контролем коагулограммы, времени свертывания крови

- и -

Таблица 1.

Последовательность и состав лекарственных веществ при проведении внутриартериальной инфузионной терапии

Последовательность введения

Состав лекарственных веществ

до операции

после операции

1.

4.

Физиологический р-р. 0,9% - 200,0 мл + антибиотик (разовая

доза). Физиологический р-р. 0,9% - 100,0 мл + трентал 5,0 мл. Физиологический р-р. 0,9% - 200,0 мл + антибиотик (разовая доза).

Физиологический р-р. 0,9% - 200,0 мл + антибиотик (разовая

доза). Физиологический р-р. 0,9% - 100,0 мл + гепарин 2,5 тыс. ЕД. Физиологический р-р. 0,9% - 100,0 мл + аскорбиновая к-та. 5% - 5,0 мл + никотиновая к-та. IX-5, Омл. Физиологический р-р. 0,9% - 200,0 мл + антибиотик (разовая

доза). Физиологический р-р. 0,9% - 100,0 мл + гепарин 2,5 тыс. ЕД.

и числа тромбоцитов). Последовательность и состав лекарственных вешеств, вводимых внутриартериально представлены в таблице 1.

В двух случаях через установленный в бедренной артерии катетер проводили фибринолитическую терапию на фоне состоявшихся тромбозов микроанастомозов.

Артериография выполнялась 78(55,1%) раненым и больным с целью определения целостности магистральных артерий в проекции дефекта тканей для того, чтобы с одной из них в последующем осуществить анастомозирование артерии сосудистой ножки трансплантата

Ыы не считаем ангиографическое обследование обязательным для всех или „даже большинства пациентов,которым планируются , оперативные вмешательства, направленные на восстановление целостности мягких и покровных тканей конечности. Однако артериография является важным дополнительным методом, позволяющим визуализировать реципиентную артериальную систему, а в сомнительных случаях выявить сосудистую патологию до операции, и тем самым избежать возможных интраоперационных осложнений.

Дополнительную и ценную информацию о расположении магистральных сосудов и состоянии кровотока в них нам обеспечила ультразвуковая допплерометрия. Это исследование мы выполняли с помощью ультразвукового переносного допплера - модель 280 фирмы КгапгЬиЫег .

Использование ультразвуковой допплерометрии донорской и реципиентной областей в предоперационном периоде значительно облегчала планирование операции, позволяя заранее судить о целостности магистральных сосудов, а также о топографических особенностях сосудистой ножки будуюшэго трансплантата.

- 13 -

В ближайшем послеоперационном периоде с целью контроля за гемодинамикой перемещенного или свободнопересаженного комплекса тканей мы использовали гелий-неоновую лазерную допплеро-вскую флоуметрию прибором "Periflux" фирмы Perimed КВ.

Мы убедились, что лазерный допплеровский флуометр "Periflux" применим не только с целью количественной оценки микроциркуляции, но и для послеоперационного мониторинга за трансплантатами и островковыми лоскутами.

Математико-статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ IBM PC АТХГ с использованием пакета прикладных программ (BMDP User Guide.- Los-Angeles: BMDP INC. ,1987,- 165p.)._

Всего раненых различной степени тяжести в афганской войне с дефектами мягких тканей конечностей (предплечье, кисть, пальцы кисти, голень, стопа) по данным, имеющихся в картотеке Военно-медицинского музея МО РФ, зарегистрировано 3173 случая. Выбор нами данной локализации ранений обусловлен отсутствием в этих областях достаточного количества собственного пластического материала, что ограничивает применение традиционных (классических) методов закрытия раневого дефекта.

На основании собственной выборки 3173 историй болезни раненых в конечности с дефектами мягких тканей выявлено, что 1460 из них по характеру травмы ( отсутствие переломов костей, повреждения магистральных артериальных сосудов и нервных стволов) следует отнести к разряду легкораненых. В результате вы-полненой 10%-ой выборки 1460 историй болезней выявлен 131 (89?7%) случай наличия дефектов тканей различной локализации и площади, когда, исходя из современных концепций пластической хирургии, раненым было показано замещение дефекта васкуляризи-

руемым лоскутом с использованием микрохирургической техники. Отсюда следует,что около 1300 легкораненых периода войны в Афганистане нуждались в оказании специализированной медицинской помощи с привлечением микрохирурга (пластического хирурга).

В ходе углубленного изучения 131 случая легкого ранения, сопрововдавшегося наличием обширного дефекта мягких тканей предплечья, кисти, пальцев кисти, голени и стопы, установлено, что завершали оказание им квалифицированной и специализированной медицинской помощи в различных военных лечебных учреждениях (таблица 2).

Среди легких ранений конечностей преобладали осколочные ранения - 86 случаев (65,6%). Пулевые ранения и вторичными ранящими снарядами составили соответственно 39 (29,8%) и 6(4,6%) случаев.

По характеру раневого канала наибольшее количество повреждений относится к касательным ранениям - 104 случая (79,4%). Слепые и сквозные ранения представлены соответственно, 14 (10,7%) и 13 (9,9%) случаев.

Одной из основных характеристик, определяющих показания к оперативному пособию с использованием микрохирургической техники является площадь, глубина и локализация дефекта мягких тканей, представленные в таблице 3.

Необходимо отметить, что дном раны во всех случаях являлась кость и лишь в 6,5% из них костные структуры, прикрываемые тонким слоем мягких тканей (сухожильные и мышечные волокна).

Квалифицированная хирургическая помощь 131 легкораненым оказывалась в полном объеме, однако была по своей сути однотипной и соответствовала знаниям и навыкам хирургов общего

Таблица 2

Тип лечебного учреждения, где завершалось оказание квалифицированной и специализированной видов медицинской помощи раненым

Тип лечебного Число наблюдений %

учреждения

ОМедР, ОМедБ 2 1,5

ВГ 18 13,7

пп 94777 46 35,1

ОВГ 59 45,1

Гарниз. ВГ 5 3,8

ЦВГ 1 0,8

ИТОГО: 131 100

профиля : первичная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, аутодермопластика после очищения и выполнения раневой поверхности грануляционной тканью. Этап специализированной медицинской помоши у данного контингента отсутствовал, раненых лечили на базе общехирургических отделений и лишь в одном случае (0,8%) - в отделении хирургической инфекции.

Обращает на • себя внимание значительная частота - 52 (37,7%) случаев использования "первичной аутодермопласти-ки" сразу после первичной хирургической обработки раны. Это является, по-видимому, явной лечебной ошибкой, т. к. у 45 (86,5%) раненых произошло лизирование аутодерматомного трансплантата с последующим заполнением раны грануляционной тканью

Таблица 3

Зависимость площади дефектов мягких тканей конечностей от их локализации

Локализация Площадь

ранения дефекта (кв.см)

первая группа! вторая группа! третья группа

1 1 50-100 кв.см !

< 50 кв. см.! 50-150 кв. см ! >100-150 кв.см

абс. ч. 1 % ! абс. ч.! % ! абс. ч.! % !

Предплечье 1 0,7 5 3,6 24 17,4

Кисть 2 1,45 16 11,6 9 6,5

Пальцы кисти 2 1,45 - -

Голень 2 1,45 И 8,0 55 39,8

Стопа 1 0,7 7 5,1 3 2,2

ИТОГО: 8 5,8 39 28,3 91 65,9

и повторной аутодермопластикой.

Более оправданной, по нашему мнению, следует признать "вторичную аутодермопластику", которая была применена в 84(60,9%) случаях после очищения раны и выполненной вторичной хирургической обработки. Однако и такая тактика лечения обширных дефектом мягких тканей дистальных отделов конечностей не может отвечать основным требованиям пластической хирургии по ряду признаков: развитие послеоперационных Рубцовых дермато-

генных и комбинированных контрактур, многоэтапность и длительность лечения, наличие косметического дефекта донорской области. Тем более, такая "пассивная" тактика неприемлема, если дном раны являются костные структура

Таким образом, всего 131 легкораненому со 138 обширными дефектами мягких тканей дистальных отделов конечностей выполнено 202 оперативных вмешательства, из которых 64 операции по поводу ранних инфекционных осложнений, подтвержденных в 21 (32,8%) случаях бактериологическими исследованиями.

Среди поздних осложнений следует отметить рентгенологически и клинически подтвержденные посттравматический остеомиелит в 4 (2,9%), дерматогенные контрактуры в 7 (5,1%), нейро-дистрофический синдром в 1 (0,7%) случаях.

Таким образом, послеоперационные осложнения имели у 76(55,0%) раненых.

Исходя из особенностей ранений, успешность проведенного лечения мы оценивали по анатомическому и функциональному результатам. Анатомический и функциональный хорошие результаты (восстановлены мягкие ткани , активные движения в суставах сохранены в полном обьеме) получены у 103 (78,6%) легкораненых, удовлетворительные •(• восстановление мягких тканей с функционально незначимым ограничением активных движений) - у 16 (12,2%) человек и неудовлетворительные (дерматогенные контрактуры, посттравматический остеомиелит, нейродистрофический синдром) - у 12 (9,2%) раненых.

Наибольшее количество - 95 (72,5%) раненых на всех этапах медицинской эвакуации проходили стационарное лечение от двух до трех с половиной месяцев.

Полученные данные позволили придти к заключению:

- не менее 1300 легкораненых с дефектами мягких тканей дистальных отделов конечностей периода войны в Афганистане нуждались в специализированной хирургической помощи с участием пластического хирурга;

- развитие послеоперационных осложнений у каждого второго раненого после аутодермопластики (55,0%), длительное лечение (в среднем 86,3 дня), а также неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты почти у каждого десятого из них (9,2%) свидетельствуют о необходимости поиска альтернатив хирургического лечения обширных дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей;

- ошибочная с современных позиций тактика в лечении исследуемой группы раненых объясняется отсутствием на этапах лечебно-эвакуационного обеспечения хирургов, имевших специальную подготовку по микрохирургии (пластической хирургии).

В собственных наблюдениях целью 157 операций у 139 раненых и больных было замещение различных по величине, локализации и характеру дефектов мягких тканей дистальных (предплечье, кисть, пальцы кисти, голень, голеностопный сустав и стопа) отделов конечностей.

Для раненых и больных с дефектами мягких тканей нижних конечностей более характерны раны площадью более 150 кв. см -80,4%, в то время как группы пациентов с дефектами менее 100 см и от 100 до 150 кв.см составили соответственно 3,9% и 5,7%. Более чем у половины раненых и больных дефекты тканей верхних конечностей не превышали 100 кв.см - 59,5%,тогда как раны площадью от 100 до 150 см. кв и более 150 см. кв. представлены соответственно 24,3 %, и 16,2 %.

В результате проведенных бактериологических исследований

установлено, что при поступлении в раневом отделяемом высевались: золотистый стафилококк у 63(45,37.) раненых и больных, эпидермальный стафилококк у 34(24,5%),синегнойная палочка у 10(7,2%),вульгарный протей у 6(4,37.) и др. Причем, у 22(15,87.) пациентов микрофлора была представлена в виде ассоциаций микроорганизмов . У большинства 95(68,37.) раненых и больных количество микробных тел в 1 грамме тканей не превышало 10й, а число пациентов, у которых количество микробных тел на 1 грамм тканей достигало 10^ и 10*составили соответственно 28(20,1%) и 16(11,6%).

Все дефекты мягких тканей дистальных отделов конечностей, в зависимости от наличия раневого детрита, характера микрофлоры и ее количества на 1 грамм тканей мы разделили на: гнойные, или инфицированные, и условно инфицированные.

В первую группу вошли легкораненые с обширными дефектами мягких тканей огнестрельного происхождения (15,1%), а тага® пациенты с дефектами тканей с обнаженными функционально важными структурами (16,6%). V-

Группу условно инфицированных обширных дефектов составили больные с длительно незаживающими ранами (52,5%) и посттравматическими рубцово-язвенными деформациям^ 15,8%), у которых количество микробных тел на 1 грамм тканей не превышало 106.

С целью оптимальной подготовки ( уменьшения количества микробных тел, улучшения кровоснабжения раневых и околораневых тканей) реципиентной области 72 больным с дефектами мягких тканей нижних конечностей в предоперационном периоде проводилась внутриартериальная инфузионная терапия через установленный по Сельдингеру в просвет общей бедренной артерии катетер.

- 20 -

Результаты предоперационной подготовки раны оценивали по изменению характера микрофлоры и клиническим проявлениям раневого процесса

Установлено, что. через 5-7 суток после начала проведения внутриартериальной инфузионной терапии у 63(87,5%) пациентов рост микрофлоры отсутствовал; повязки незначительно промокали прозрачным серозным отделяемым, появились признаки краевой зпителизации ран. У 9(12,5%) раненых и больных количество раневого детрита заметно уменьшилось. Кроме того, в этих случаях произошло значительное уменьшение количества микробных тел в 1 грамме тканей ( с 10* до 10е).

В гррпе раненых, где не применяли внутриартериальную ин-фузионную терапию, устойчивые к большинству антибиотиков формы микроорганизмов высевались вплоть до шестнадцатых суток после начала лечения. В этой группе не было отмечено снижения количества микробных тел на 1 грамм тканей, однако, положительным результатом проведенного лечения мы считали заметное уменьшение гнойно-некротического отделяемого из раны и появление роста грануляционной ткани.

С целью снижения частоты послеоперационных осложнений -нагноения послеоперационной раны, тромбоза сосудистой ножки -проводили внутриартериальную инфузионную терапию в течение 4 -7 дней после операции теми же препаратами с дополнительным введением гепарина по 5 ООО Ед в сутки ( в среднем 66 Ед на 1 кг массы тела).

Из 72 раненых и больных с обширными дефектами мягких тканей нижних конечностей, которым проводили в до- и послеоперационном периодах внутриартериальную инфузионную терапию, нагноение произошло только у 1(1,4%)пациента с пересаженным на

стопу кожно-фасциальным лопаточным лоскутом, а тагае у 2 (2.7%) больных констатировано частичное лизирование аутодерма-томных трансплантатов. Осложнения были легко купированы и не повлияли на окончательный результат операций (табл.7).

В контрольной группе, нагноение произошло у 3 (10,0%) больных, причем в двух случаях нагноение сопровождалось арро-зивным кровотечением из зоны микрососудистого анастомоза Это привело к потере трансплантатов, повторным оперативным вмешательствам и удлинению сроков лечения. У 1(3,3%) больного этой группы наступил тромбоз артериального микроанастомоза, повлекший за собой необходимость ревизии раны и реанастомозирования. Частичное лизирование аутодерматомных трансплантатов верифицировано у 2(6,6%) пациентов.

Следует указать, что несмотря на несомненные преимущества метода внутриартериальной инфузионной терапии, имеет ряд существенных недостатков: угроза тромбоза и нагноения катетера, заброса воздуха в магистральную артерию при неправильной работе с инфузоматом, длительный постельный режим больных. Уход за такими пациентами должен осуществляться специально подготовленным персоналом.

Необходимо отметить, что лишь у 1 (1,4%) из 72 пациентов, которым проводилась внутриартериальная инфузия лекарственных средств, констатирована кратковременная гипертермия (до 38,7 С ), связанная с длительным пребыванием катетера в просвете общей бедренной артерии. У 2 (2,8%) больных на 10-12 сутки после начала проведения внутриартериальной терапии наступил тромбоз установленного в просвет артерии катетера. Возникшие осложнения были устранены удалением катетеров и наложением тугих асептических повязок. В дальнейшем, выполняя ежедневный туалет

места пункции общей бедренной-артерии и периодическое ( один раз в три дня) промывание внутриартериальных катетеров, нам удалось избежать подобных осложнений.

Таким образом, внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов в пред- и послеоперационном периодах приводит к снижению микробной обсемененности ран, уменьшению гнойных осложнений и к улучшению результатов микрохирургической трансплантации и транспозиции васкуляризируемых комплексов тканей.

Выбор метода закрытия раны выполняли по строгим показаниям с учетом: характера ранения и заболевания, его локализации, выраженности рубцового и воспалительного процессов, возможности использования местных или близрасположенных тканей, наличия адекватных сосудистых магистралей реципиентной зоны. Тип лоскута определяли в зависимости от размеров дефекта тканей, его глубины , необходимой длины и диаметра сосудистой ножки (табл 4).

Нами выполнены следующие оперативные вмешательства: 81 ( 51,6%) свободная пересадка лоскутов на микроструктурных анастомозах, 39(24,8%) транспозиций васкуляризируемых лоскутов с применением микрохирургической техники, 36(22,9%) аутодер-мопластик расщепленной перфорированной кожей и 1(0,6%) кросс-пластика. Каждому замещению дефекта тканей обязательно предшествовала его радикальная хирургическая обработка.

Необходимо отметить, что лишь в 2(5,1%) случаях при транспозиции васкуляризируемых комплексов тканей констатирован краевой некроз лоскутов, не повлиявший на исход' оперативного лечения. Иных осложнений в этой группе из 39(28,1%) пациентов не было.

Таблица 4

Зависимость способа замещения 157 обширных дефектов мягких тканей конечностей от их площади и локализации у 139 раненых и больных (абс. число)

Площадь дефекта (кв.см) Способ замещения

Локализация 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 доЮО! 100-150! 150-200! >200 ! ! ! Свободная 1 Тран- 1Ауто-пересадка;! спози-! дерм-кросс-пла ! ция 'опла-стика ! !стика

Предплечье 1 И 4 4 8 2 10

Кисть 5 2 2 2 4 6 1

Пальцы кисти 16 - - - - 10 6

Голень 4 3 26 37 43 15 12

Голеносто-

пный сустав - 1 9 3 2 6 5

Стопа 4 12 И - 25 - 2

ИТОГО: 30 29 52 46 82 39 36

По поводу обширных дефектов мягких тканей конечностей выполнено 36 пересадок ко>ш 23(16,5%) ранены).! и больным, причем 4(17,3%) из них аутодермопластика произведена повторно в связи с большим процентом (более 50%) лизиса трансплантатов нижних конечностей в результате нагноения. Кроме того,отсроченная, на 5-6 день, аутодермопластика выполнена 9 пациентам

с целью закрытия трансплантата зубчатой мышцы. Для получения достоверных результатов пересадки кожи на обширные дефекты мягких тканей конечностей мы не учитывали аутодермопластику донорских, не инфицированных, областей. Следует указать, что в эту же группу раненых и больных наш включены и 6 (4,3%) пациентов с поверхностными, но значительными по площади, ранами пальцев, которым произведено их закрытие полнослойными кожными лоскутами.

Структура использованных нами свободных трансплантатов для замещения обширных дефектов мягких тканей той или иной локализации, а также результаты их пересадок на микроструктурных анастомозах представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы, потеря трансплантата произошла у 5 (5,8%) пациентов, в 3 случаях из-за тромбоза микроанастомозов и в 2 случаях при возникновении нагноения с последующим аррозивным кровотечением из сосудистой ножки. Тромбозы микроанастомозов мы объясняем с одной стороны, возможно допущенными техническими погрешностями, а также неадекватным давлением и скоростью кровотока в приносящем магистральном сосуде вследствие выраженного рубцового процесса околораневых тканей, с другой сторона

Относительно небольшой процент нагноений (2,5%) в группе пациентов, которым выполняли свободную пересадку васкуляризи-руемых комплексов тканей на микроструктурных анастомозах, по-видимому, можно объяснить не только тщательно проведенной хирургической обработкой раны, но и наличием развитой сосудистой сети трансплантата, устойчивого к инфекции.

Дальнейшая тактика лечения этих больных включала в себя повторную, через 10-14 суток, свободную пересадку лоскутов на

Таблица 5

Типы использованных свободных лоскутов и результаты их микрохирургических пересадок в позицию обширных дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей у раненых и больных

1 1 Осложнения

! Прижи-

Тип лоскута Всего!вление Некроз тра- Краевой

!лоску- нсплантата некроз

! та 1 1

нагноение! тромбоз нагноение! тромбоз

Лопаточный 39 36 Торако-до-

рсальный 20 19 Зубчатая

мышца 15 14

Лучевой 3 3

Паховый 2 2

Подмышечный 1 1 Латеральный

лоскут бедра 1 1

ИТОГО: 81 76 2 3

2 1

микроструктурных анастомозах в позицию дефектов тканей конечностей с их предварительной хирургической санацией.

Краевые некрозы трансплантатов имели место у 3(3,7%) пациентов, вследствие нагноения У 2 из них и у 1 в результате тромбоза микроанастомоза с последующим его реанастомозировани-ем. Возникшие осложнения в результате проведенной терапии купированы и не повлияли на исход оперативного лечения.

Общее количество осложнений у 139 пациентов, которым выполнялись различной сложности оперативные вмешательства с целью замещения обширных дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей, повлиявших на исход оперативного лечения (потребовавшие повторных операций), составило 6,5% ( 9 случаев: 5(3,6%) - полный некроз свободных трансплантатов, 4(2,9%) - лизирование более 50% площади аутодерматомного трансплантата) вследствие 6 (4,3%) нагноений и 3(2,2%) случаев тромбоза микроанастомозов.

Сравнительная характеристика осложнений у 131 легкораненого периода войны в Афганистане и 139 пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении микрохирургии 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского, в зависимости от вида оперативного вмешательства представлена в таблице 6, из которой следует, что частота осложнений у пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении микрохирургии, в семь раз меньше тех же показателей у легкораненых периода боевых действий в Афганистане (р< 0,01).

У 132 (94,9%) раненых и больных длительность лечения не превышала 60 суток, в то время как 95(72,5%) легкораненых периода боевых действий в Афганистане проходили стационарное лечение от двух до трех месяцев. Среднее значение длительности

Таблица б.

Осложнения, потребовавшие повторного хирургического лечения у 131 легкораненого и 139 пациентов

Вид осложнений \ У 131 легкораненого I У 139 пациентов ! абс. число % I абс. число %

Полный некроз 1 1

свободного лоскута !

на микроструктурных 1 1

анастомозах - 1 1 5 3,6

Некроз более 50% 1 1

тканей расщепленного 1 1

лоскута 64 48,8 ! 4 2,9

ИТОГО: 64 48,8 1 9 6,5

лечения пациентов в 2 раза меньше аналогичных сроков у легкораненых периода войны в Афганистане (о< 0,01).

Полученные анатомические и функциональные результаты лечения 139 раненых и больных, находившихся на стационарном лечении в специализированном отделении микрохирургии 3 Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского, выделяются в лучшую сторону по сравнению с теми же показателями у 131 легкораненого периода боевых действий в Афганистане Соответственно: хорошие результаты в 84,9% и 78,6%, удовлетворительные в 15,1% и 12,2% случаев; неудовлетворительные результаты лечения не выявлены и определялись в 9,2% случаев (р< 0,05).

- 28 -

Среди легкораненых в Афганистане из рядов Вооруженных Сил вследствие обширных дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей ролено в 4,5 раза больше, чем среди пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении микрохирургии ( р< 0,01).

В группе пациентов отсутствуют раненые и больные, которым бы не закончили лечение, в то время как среди 131 легкораненого имели место 5 (3,8%) подобных случаев.

Необходимо указать, что 101(99,0%) военнослужащий из группы пациентов пригнан годным к строевой и службе в рядах Вооруженных Сил после перенесенных оперативных вмешательств по поводу обширных дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей и лишь 1(1,0%) рядовой признан негодным к службе в мирное время. В то же время из числа легкораненых 7(5,4%) военнослужащих признаны негодными к службе в мирное время и 5(3,8%) раненых признаны негодными с исключением с воинского учета

Таким образом, меньшая в 7 раз частота осложнений, снижение длительности лечения в 2 раза, отсутствие неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов, а также в 4,5 раза меньшая частота увольнений раненых и больных ( признанием их негодными к службе в мирное время), проходивших стационарное лечение на базе отделения микрохирургии по поводу обширных дефектов мягких тканей дистальных отделов конечностей, по сравнению с теми же показателями у 131 легкораненого периода боевых действий в Афганистане, свидетельствуют о необходимости возможно раннего использования современных методов пластической хирургии с применением микрохирургической техники на этапе специализированной медицинской помощи. Одна-

ко, в связи со сложностью и длительностью (4-6 часов в среднем) оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники, последние могут выполняться только по строгим показаниям и лишь в высокоспециализированном учреждении, имеющим микрохирургическое оснащение и подготовленный персонал.

ВЫВОДЫ

1. В структуре раненых периода войны в Афганистане, 6,3% составляют раненые с обширными дефектами мягких тканей дистальных отделов конечностей, из них легкораненые - 41,3%. Лечение легкораненых с дефектами мягких тканей дистальных отделов конечностей в период войны в Афганистане было многоэтапным, длительным и малоэффективным. Течение раневого процесса в 48,8% случаев сопровождалось инфекционными осложнениями, потребовавшими повторного оперативного лечения.

2. Раннее применение аутотрансплантации и транспозиции комплексов тканей с использованием микрохирургической техники у раненых с обширными дефектами мягких тканей конечностей позволяет увеличить количество ранений, относящихся к легким и таким образом увеличить число раненых, подлежащих возвращению в строй после проведенного лечения.

3. Применение микрохирургической техники на этапе специализированной хирургической помощи у раненых с обширными дефектами мягких тканей конечностей позволяет выполнять радикальную хирургическую обработку ран с неограниченным по площади и объему удалением нежизнеспособных тканей, уменьшить в семь раз частоту послеоперационных осложнений, почти в 2 раза сократить

длительность лечения с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

4. Показаниями для свободной пересадки или транспозиции островковых лоскутов с использованием микрохирургической техники являются: обширные дефекты мягких тканей конечностей, в том числе, с обнажением функционально важных структур, наличие посттравматических Рубцовых контрактур, длительно незаживающие обширные инфицированные раны.

5. Внутриартериальная инфузионная терапия в пред- и послеоперационном периодах способствует снижению микробной обсемененности ран , уменьшению в 4,8 раза гнойных осложнений, улучшению результатов микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции васкуляризируемых комплексов тканей у раненых и больных с обширными дефектами дистальных отделов нижних конечностей.

6. В условиях современных военных локальных конфликтов и широкомасштабной войны для эффективного лечения легкораненых с обширными дефектами мягких тканей конечностей необходимо предусмотреть организацию отделения микрохирургии на этапах специализированной медицинской помощи.

ЕВДЗШШИЗ КЖЗЩЩ11

1. После установления ранения конечности с наличием обширного дефекта мягких тканей легкораненых следует эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи в возможно ранние сроки.

2. При обширных дефектах мягких тканей конечностей огнестрельного происхождения, начиная с 7-12 суток после ране-

ния„ целесообразно выполнять радикальное иссечение некротических тканей с замещением их свободны! или перемещенным лоскутом с использованием микрохирургической техники.

3. Учитывая наличие обильной сосудистой сети васкуляризи-руемых трансплантатов и островковых лоскутов, их устойчивость к инфекции, рекомендуем использовать свободную пересадку или транспозицию лоскутов для замещения инфицированных или огнестрельных дефектов тканей.

4. В связи со сложностью выбора метода необходимой пластики, техники операции и спецификой послеоперационного ведения лечение раненых с обширными дефектам мягких тканей конечностей должно проводится хирургами, имеющими специальное образование по пластической хирургии или микрохирургии.

5. С целью улучшения трофики тканей нижних конечностей, подготовки раны в предоперационном периоде и профилактики послеоперационных осложнений (нагноения, тромбоза сосудистой ножки) следует считать целесообразным проведение внутриартери-альной инфузионной терапии на базе специализированного стационара

СЕХШ РКОТ ЕО ТЕЗ /ТССЗРТЙЩЯ

1. К методике оценки возможных нарушений кровообращения кисти при планировании операций на магистральных артериях предплечья. - В сб.: Итоговая конференция военно-научного общества ВМА имени С. И-Кирова, Ленинград, 1988, с. 77 (в соавт. с А. Е. Белоусовым).

2. Влияние длительной внутриартериальной инфузии на результаты микрохирургических трансплантаций тканевых комплексов при закрытии обширных гнойных ран голени и стопы. - Тезисы

статей к 25-летию со дня основания 3 ЦБКГ имени А. А. Вишневского. Москва, 1993, с 35-36 (в соавт. с Ей Петровым, А. Г. Рожковым, ЕЕ Кузиным, А.И.Куленковым, Е Д. Платоновым, А. Ф. Стрель-чонком).

3. Селективная тромболитическая терапия при артериальных тромбозах шкрососудистых анастомозов. - Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии, Москва, 1994, с. 58 (в соавт. с ЕЕ Кузиным, Г.ЕШтроши-ньш, А. И. Куленковым, А. Ф. Стрельчонком).

4. Свободные пересадки и транспозиции кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении гнойных заболеваний голени и стопы. - Тезисы Международной конференции по пластической хирургии при ожогах и ранах, Москва, 1994, Т.З, с. 73 (в соавт. с ЕЕ Кузиным, А. Ф. Стрельчонком, А. И. Куленковым).

5. Оперативное лечение остеомиелитов грудины. - Тезисы Международной конференции по пластической хирургии при ожогах и ранах, Москва, 1994, Т.З, с 34 (в соавт. с ЕЕ Кузиным, И. Е Шандуренко, А. И. Куленковым, А. Ф. Стрельчонком).

6. Свободные пересадки и транспозиции кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении гнойных заболеваний голени и стопы. - Военно-медицинский журнал, 1995, N 9, с. 75 (в соавт. с ЕЕ Кузиным, А. И. Куленковым, А. Ф. Стрельчонком).

7. Место пластической хирургии в восстановительном лечении последствий тяжелых травм и ранений. - В сб.: Актуальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в 3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского. М., 1995, с. 5 (в соавт. с ЕЕ Кузиным, А. И. Куленковым, А. Ф. Стрельчонком).