Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с использованием лазерного излучения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА

На правах рукописи

ВОРОТИЛОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОШОНКИ И ЯИЧКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.01.17-Хирургия и 14.01.23 -Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2014 г.

005549068

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Валентин Аркадьевич Дербенев доктор медицинских наук Даниэль Меерович Ягудаев

Официальные оппоненты:

- Саидов Саидмурод Саидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Государственной Классической Академии им. Маймонида.

- Даренков Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Российского Государственного Медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

Ведущее учреждение - Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 022. 01 при ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан «_ » 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А.Дербенев

Актуальность проблемы. Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований — сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству (Гостищев В.К., и соавт. 2010, 2000; 41 ; Светухин A.M. с соавт. 2005). Одним из основных этапов хирургического вмешательства при многих гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулах, карбункулах, абсцессах, флегмонах и др.) является некрэктомия [ Гостищев В.К. 2006, Светухин A.M. с соавт. 1998].

Применение высокоэнергетического лазерного излучения повышает качество санации гнойного очага, независимо от его локализации и этиологии, способствует ускорению процесса заживления гнойных ран и уменьшению числа послеоперационных осложнений (Скобелкин O.K. с соавт., 1995; Толстых П.И. с соавт. 2003, 2009). Местная медикаментозная терапия ран после выполнения хирургического вмешательства является важным дополняющим компонентом комплексного лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

На течение раневого процесса оказывают различное влияние общие и местные факторы. Ухудшать течение раневого процесса могут различные

факторы: наличие высокой степени микробной обсемененности тканей раны, наличие госпитальной полирезистентной микрофлоры, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого, нарушения регионарного артериального и венозного кровотока, анемия, снижение иммунологической реактивности организма, истощение, сопутствующие хронические системные заболевания.

Результаты лечения гнойных ран мягких тканей с точки зрения современных требований большинство исследователей не могут признать хорошими, поэтому продолжается разработка оптимальных методов и методик, а также средств лечения данной категории больных (Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Клебанов В.И. 2002; Толстых М.П. 2001, Дуванский В.А., 2008;. Луцевич О.Э. с соавт. 2011;).

Острые воспалительные заболевания мошонки и её органов встречаются нередко - 4 - 5% больных, госпитализированных в урологические отделения, и некоторое количество больных поступает в гнойные хирургические отделения, в которых их оперируют и иногда переводят в урологические отделения. Нозологических форм острых заболеваний мошонки и её органов достаточно много: орхиты, эпидидимиты, абсцессы и флегмоны мошонки, инфицированнное гидроцеле, тромбоз и тромбофлбит семенных вен, перекрут яичка и прочие [Степанов В.Н., с соавт. 2001].

В последние десятилетия исследователями все больше внимания уделяется вопросам, посвященным совершенствованию дифференциальной диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с придатком. Гнойно-воспалительные заболевания мошонки и яичка имеют полимикробную этиологию и могут быть обусловлены как пиогеннной микрофлорой, так и возбудителями, передающимися половым путем [Ж. Чимегне, 2000]. Адекватная своевременно начатая стартовая антибиотикотерапия позволяет остановить воспалительный процесс в яичке

и придатках его на начальных фазах развития и не допустить прогрессирования процесса и развития гнойного эпидидимоорхита.

Гнойный процесс у больных может быть локализован либо в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки мошонки без вовлечения в процесс белочной оболочки яичка, либо в яичке. Локализация гнойного очага, в основном, определяет характер и объем оперативного вмешательства у данной категории больных. Хирургическое лечение больных с абсцессами мошонки проводят как в отделении гнойной хирургии, так и в урологическом отделении, а нередко, сначала в одном отделении, а затем в другом.

После заживления гнойных ран мошонки нередко образуются болезненные грубые рубцы, которые причиняют больным большие страдания. Работ, посвященных лечению больных с абсцессами мошонки, в доступной литературе не встречается. Открытыми остаются вопросы методических подходов к разработке способов хирургического лечения пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка. Остаются неизученными вопросы об особенностях выполнения и объеме операции при гнойных процессах мошонки, возбудителях гнойных процессов в мошонке и яичке в современных условиях, особенностях заживления гнойных ран мошонки, возможности и эффективности применения лазерных технологий в хирургическом лечении данной категории больных.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных вопросов послужило основанием для выполнения настоящего исследования. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка путем использования во время хирургической обработки высокоэнергетического лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных гнойными заболеваниями мошонки после традиционного хирургического лечения.

3. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса после выполнения операций с использованием высокоэнергетического лазерного излучения у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

Новизна исследования.

1. Впервые разработана методика хирургического лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, которая позволяет выполнить прецизионную некрэктомию, является высокоэффективной и простой в исполнении.

2. Показано, что операционная рана мошонки после традиционной операции по поводу гнойного процесса характеризуется торможением раневого процесса, длительным сохранением воспалительной альтеративно-экссудативной фазы со склонностью к образованию вторичных некрозов.

3. Доказано, что выполнение у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичкка хирургического вмешательства с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, направленного на радикальное прецизионное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, позволяет сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

4. На основании клинических, микробиологических и цитологических исследований доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом вмешательстве при гнойных заболеваниях мошонки позволяет сократить первую фазу раневого процесса и ускорить процесс заживления и эпителизации ран.

Практическая ценность работы.

Использование высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка является высокоэффективным, позволяет уменьшить количество повторных операций и сократить сроки заживления и эпителизации ран в 1,6 раза по сравнению с традиционными методиками с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка позволяет радикально и прецизионно удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани, сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка способствует ускорению течения процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде и сокращению сроков заживления и эпителизации ран мошонки в среднем в 1,6 раза.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гнойных ран внедрен и используется в отделении хирургической инфекции ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и 1-ом хирургическом и урологическом отделениях ГУЗ ГКБ № 51 Департамента здравохранения г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: первой научно-практической конференции

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 - в журналах, входящих в Перечень ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 96 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст, иллюстрирован 13 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 135 публикаций, из них отечественных авторов — 79, зарубежных — 66.

Для решения поставленных задач нами были проанализированы результаты обследования и лечения 146 пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ ГКБ № 51 ДЗ г. Москвы за период с 2007г. по 2013 г.

Проводили сравнительное изучение эффективности лечения пациентов двух нозологических форм:

А. Больные с абсцессами и флегмонами мошонки - 88 (60,3%) человек. Б. Больные с гнойным эпидидимоорхитом - 58 (39,7%) пациентов.

В зависимости от методик лечения больные каждой нозологической формы были разделены на две группы. В первой группе — контрольной было 70 (47,9%) больных, которым выполняли операцию традиционными инструментами: из них — 40 (27,4%) пациентов с абсцессами и флегмонами мошонки и 30 (20,5%) пациентов с гнойным эпипидимоорхитом.

Основная группа состояла из 76 (52,1%) больных, которым оперативное вмешательство производили с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, из них — 48 (32,9%) человек с абсцессами и флегмонами мошонки и 28 (19,2%) больных с гнойным эпидидимоорхитом.

Пациенты были прооперированы в экстренном порядке. Все оперативные пособия выполняли под общим обезболиванием. Цель всех лечебных мероприятий — достичь максимально быстрого заживления гнойных ран с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Больные в группах были в возрасте от 19 до 72 лет (таблица 1). Как показано в таблице, большая часть больных была в возрасте от 20 до 59 лет (80,1%), т.е. в период активного трудоспособного возраста, что свидетельствует также о социально - экономической значимости проблемы. Старше 60 лет было всего 29 (19,9%) больных.

Таблица 1

Распределение больных в группах по возрасту__

До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 лет и

лет лет лет лет лет старше

Основная 76(52,1%) 3 22 11 7 15 18

Контрольная 70 (47,9%) 1 19 14 8 17 11

Всего 146 4 41 25 15 32 29

(100%) (2,7%) (28,1%) (17,1%) (10,3%) (21,9%) (19,9%)

При клинической оценке течения заболевания тщательно изучали анамнез, жалобы и данные степени выраженности гнойно-воспалительного процесса (отек, гиперемия, инфильтрация, наличие некрозов и характер раневого отделяемого), учитывали сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, появления грануляций и начала эпителизации. Для оценки сопутствующих заболеваний и уточнения коррегирующей терапии привлекали соответствующих специалистов.

Сроки поступления от момента заболевания были различными — от 2 до 23 дней. Обращает на себя тот факт, что при наличии гнойного процесса в мошонке эти сроки были незначительны - от 2 до 6 суток, в среднем 3,2±0,4 дня, а при гнойном эпидидимоорхите - от 8 до 23 дней, в среднем 12,6 ±0,8 дней. Следовательно, быстрое бурное развитие воспалительного процесса позволяет предположить наличие гнойного поражения в рыхлой соединительной ткани мошонки без поражения яичка и его придатков.

Больные с абсцессами и флегмонами мошонки в большинстве случаев отмечали факторы, провоцирующие развитие гнойного процесса. Так 19 (21,6%) пациентов связывали развитие гнойного процесса мошонки с ношением тесной джинсовой одежды в жаркую погоду. А 16 (18,2%)

больных в возрасте старше 60 лет указывали на наличие опрелостей, зуда и расчесов в паховых областях до развития гнойного процесса. Также 9 (10,2%) больных отмечали длительное сидение в холодную погоду на холодном. Все больные с абсцессами и флегмонами до поступления в стационар применяли местное самолечение — накладывали повязки с различными мазями, которые незначительно и временно уменьшали местно болевой синдром. Все пациенты с абсцессами и флегмонами мошонки отмечали быстрое течение процесса и после обращения к хирургу поликлиники никто из них не получал амбулаторного лечения, а все были направлены на оперативное лечение в стационар.

Все пациенты с гнойным эпидидимоорхитом до поступления в стационар отмечали постепенное развитие процесса в мошонке, в качестве провоцирующего фактора 11 (28,9%) указывали на сидение в холодную погоду на холодном, Самостоятельно без назначения врача 32 (55,2%) пациента принимали антибиотики, а 16 (27,6%) принимали антибиотики по назначению врача поликлиники.

Состояние пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка при поступлении в отделение было средней тяжести - у 21 (14,4%), удовлетворительное - у 125 больных (85,6%).

Анализ динамики жалоб больных может свидетельствовать о характере поражения и эффективности проводимого лечения.

Характерным признаком при поражении мошонки и яичка является выраженный болевой синдром, который отмечали 100% больных. Быстрое, в течение нескольких часов, нарастание болей, начиная с кожи мошонки, может свидетельствовать о локализации гнойного процесса в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки, а постепенное, в течение нескольких дней прогрессирование болей в яичке более характерно для поражения яичка или придатков его.

Осмотр является наиболее простым и эффективным методом выявления поражения мошонки и её органов. При этом важно обратить

внимание на следующие признаки: состояние кожи, наличие расчесов и опрелостей, величину и распространенность гиперемии и отека тканей, появление очагов некроза кожи, появление булл с геморрагическим экссудатом.

Отек мошонки также отмечали все 100% пациентов, но они отмечали различную скорость развития и степень выраженности данного симптома. У 38 (43,2%) из 88 больных с флегмонами мошонки выявляли очаги некроза кожи над гнойным очагом, эти некроза развивались, по словам пациентов, на 2-4 сутки от начала заболевания, а у 13 (14,8%) - происходило самопроизвольное вскрытие гнойного очага на 4 - 6 сутки от начала заболевания. У 9 (15,5%) пациентов с гнойным орхоэпидидимитом на 16-20 сутки от начала заболевания было самопроизвольное вскрытие абсцесса с образованием гнойного свища. Нарушений мочеиспускания больные не отмечали.

Повышение температуры тела выявлено у 123 (84,3%) пациентов. До 38°С температура тела повышалась у 33 (22,6%) больных, гипертермия от 38, 0°С до 39°С выявлена у 71 (48,6%) человек, выше 39,0°С температура тела была у 19(13,1%) больных.

Серьезного внимания при лечении гнойных заболеваний мошонки и яичка заслуживает коррекция сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение хирургической инфекции.

Особое внимание уделяли состоянию сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной системы. Хроническая ишемическая болезнь сердца выявлена у 27 (18,5%), гипертоническая болезнь отмечена у 21(14,4%) пациентов. Хронический простатит имелся у 25 (17,1%), следует отметить, что данное заболевание было у пациентов с гнойным орхоэпидидимитом. Хронические неспецифические заболевания легких встретились нам у 11 (7,5%) человек, хронический пиелонефрит - у 7 (4,8%) пациентов, ожирение 2-3 степени наблюдалось у 31 (21,2%) больных. Патологические изменения в эндокринологической системе — сахарный

диабет выявлены у 36 (24,7%) пациентов, причем у всех этих пациентов были флегмоны мошонки, что составило 40,9% больных данной нозологической формы. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами.

Больные в основной и контрольной группах были репрезентативны по возрасту, локализации, распространенности и тяжести поражения, сопутствующим заболеваниям. Все пациенты получали адекватную антибиотикотерапию, по показаниям инфузионную, дезинтоксикационную терапию.

Все пациенты при поступлении в отделение были обследованы согласно московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения от 24.03.1997 г.

Всем больным выполняли набор стандартных диагностических исследований: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, глюкозу крови, параметры свертывающей системы крови, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и индекс ядерного сдвига (ИЯС), электрокардиографическое исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям), консультации терапевта и других специалистов.

Для изучения динамики раневого процесса под влиянием проводимой терапии было использовано цитологическое изучение мазков-отпечатков по методу М.П.Покровской и Т.С.Макарова через 3, 5, 10 и 15 суток лечения. Цитологические исследования проводили совместно с проф. В.И. Елисеенко.

Микробиологические исследования проводили в ЗАО « Лаборатория XXI век» г. Москва с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.

В качестве источника высокоэнергетического лазерного излучения при хирургической обработке гнойных очагов использовали аппараты «Ланцет 2» и «Аткус 15», серийно выпускаемые отечественной промышленностью.

Статистическую обработку результатов клинических исследований проводили на персональном компьютере Pentium — 2000 MHz/16. Использовали программы: Microsoft Word - текстовая часть работы и построение таблиц; прикладного пакета программ Biostatistics. Version 4.03 by Stanton A. Glantz, в переводе на русский язык 1998, "Практика". Результаты исследований были обработаны методами описательной и вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента.

Основой работы послужили результаты комплексного обследования и лечения 146 больных с гнойными заболеваниями мошонки и её органов. Всем больным с момента поступления в отделение назначали обследование и проводили комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную терапию, инфузионную, дезинтоксикационную, улучшающую микроциркуляцию терапию, лечение сопутствующих заболеваний.

Все пациенты были прооперированы в экстренном порядке. При поступлении местно у всех пациентов с абсцессами и флегмонами мошонки имели место гиперемия и отек кожи, инфильтрация тканей, с очагами размягчения и флюктуации. По срочным показаниям в первые часы после поступления под внутривенным обезболиванием пациентам проводили хирургическую обработку гнойного очага.

Характер оперативного вмешательства имел отличия в зависимости от поражения яичка или от отсутствия вовлечения яичка в гнойный процесс. Клинические проявления, такие как болевой синдром, отек и гиперемия кожи мошонки, инфильтрация тканей мошонки, наличие флюктуации не позволяли достоверно судить о локализации гнойного процесса в яичке или только в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки. Ультразвуковое исследование также не во всех наблюдениях показывало наличие гнойно-воспалительного процесса в яичке, а показывало отек яичка и его придатка. Следовательно, точно установить характер и распространение гнойного процесса возможно было лишь во время оперативного вмешательства.

Непосредственное оперативное лечение включало в себя: рассечение кожи по кратчайшему пути над очагом поражения до границы визуально неизмененных участков с широким раскрытием всех затеков и карманов, иссечение участков некрозов кожи, удаление жидкого содержимого, иссечение девитализированных и пропитанных гнойным экссудатом тканей. До промывания раны антисептиками производили забор отделяемого и участков тканей для количественного и качественного анализа на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам.

После промывания полости производили ревизию раны и оценивали глубину распространения гнойного процесса и степень жизнеспособности тканей раны по общеклиническим признакам: виду и консистенции тканей, пропитыванию их гнойным детритом, степени кровоточивости. Одной из важных задач при ревизии раны было определение поражения яичка и его придатков. Если белочная оболочка яичка была не нарушена, блестящая, эластичная, гнойный процесс располагался в коже и рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки, то выставляли диагноз - абсцесс (флегмона) мошонки, и больного оперировали хирурги и лечили в отделении гнойной хирургии. Если имелись участки некроза белочной оболочки и ткани яичка или определяли наличие гнойной полости в яичке, то выставляли диагноз — гнойный орхоэпидидимит и операцию выполнял уролог, и больного лечили в урологическом отделении. При поражении только кожи и рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки отграничения гнойного процесса не определялось, в полости были видны одно или оба яичка, а при наличии гнойного эпидидимоорхита, у обследованных больных, абсцесс был отграниченным и только в одном яичке

Самый ответственный этап операции - иссечение некротизированных, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей при минимальной травматизации оставляемых воспаленных тканей раны. Степень жизнеспособности тканей раны оценивали по общеклиническим признакам. Во время некрэктомии многократно промывали полость 3% раствором

перекиси водорода, осушали, выполняли гемостаз. При флегмоне или абсцессе мошонки операцию завершали введением турунд с 1% водным раствором иодопирона или 0,02% раствором хлоргексидина до дна полости и сверху накладывали салфетки, обильно смоченные тем же раствором.

При эпидидимоорхите над полостью рассекали мягкие ткани, спайки, эвакуировали из полости детрит. При поражении белочной оболочки и свищей в ней производили рассечение последней на длину полости. У всех больных имелись ограниченные полости, ни у одного больного не наблюдали полного гнойного расплавления ткани яичка. Полость многократно промывали 3% раствором перекиси водорода. Для снятия напряжения ткани яичка наносили от 2 до 5 насечек на белочную оболочку. После выполнения гемостаза накладывали редкие швы на кожу с проведением через контраппертуры трубчатого дренажа для оттока раневого отделяемого в послеоперационном периоде и накладывали повязку с 1% водным раствором иодопирона или 0,02% раствором хлоргексидина.

Данную методику выполнения операции считали традиционной, она использовании при хирургическом лечении 70 пациентов, из которых 40 человек были с абсцессами и флегмонами мошонки и 30 - с гнойным эпиди димоорхитом.

В основной группе пациентов после выполнения ревизии раны использовали высокоэнергетические лазеры на основном этапе операции -иссечении некротизированных, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Сфокусированным лучом углекислотного лазера «Ланцет 2», мощностью 20 Вт, бесконтактно или контактно излучением полупроводникового лазера «Аткус 15» мощностью 15 Вт коагулировали, иссекали и испаряли некротизированные и видимо нежизнеспособные ткани. Образующийся при этом коагуляционный струп удаляли салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода, после чего контролировали полноту удаления нежизнеспособных тканей. Оставшиеся участки нежизнеспособных тканей повторно обрабатывали лазерным лучом, снимая

образующийся коагуляционный струп салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода. После удаления нежизнеспособных тканей, промывания полости раствором перекиси водорода стенки раны обрабатывали расфокусированным лазерным лучом. При эпидидимоорхите лазерным лучом рассекали мягкие ткани, белочную оболочку, обрабатывали стенки полости, аналогично обработке полости в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки, для снятия напряжения ткани яичка наносили от 2 до 5 насечек на белочную оболочку. Бесспорным преимуществом операции с использованием лазерного излучения является прецизионное удаление некротизированных и пропитанных гноем тканей при минимальном повреждении подлежащих тканей. Операцию заканчивали аналогично завершению при традиционной обработке. Оперативное вмешательство с использованием высокоэнергетического лазерного излучения произвели 76 больным: из них — 48 (32,9%) пациентам с абсцессами и флегмонами мошонки и 28 (19,2%) больным с гнойным эпидидимоорхитом.

Выполнение хирургического вмешательства является эффективным средством очищения гнойной раны: одномоментно удаляются нежизнеспособные ткани как субстрат для развития микрофлоры, источник интоксикации и сенсибилизации, наибольшая масса микробных тел и их токсинов, ядовитых продуктов распада тканей.

Перевязку всем больным выполняли на следующие сутки после операции, во время которой оценивали состояние окружающих рану тканей. После хирургической обработки гнойных очагов динамика течения раневого процесса у больных была различной в зависимости от методики выполнения операции и от локализации гнойного процесса.

При традиционной операции абсцесса и флегмоны мошонки клинические проявления течения раневого процесса имели медленную положительную динамику. В течение 2-4 дней сохранялось умеренное повышение температуры тела, нормализовалась в среднем через 3,1±0,2 дня. Гиперемия кожи вокруг гнойных ран сохранялась в течение 3-7 суток, в

среднем 4,8±0,3 дней. Уменьшение перифокального отека в области гнойных ран отмечалось у пациентов на 4 - 7 сутки, разрешение его происходило в среднем через 5,8±0,5 дня, а инфильтрация краев и стенок ран сохранялась 6 -10 суток, в среднем 8,2±0,5 дней.

Выполнение первичной хирургической обработки абсцесса или флегмоны мошонки с применением высокоэнергетического лазерного излучения оказывало выраженное положительное воздействие на течение раневого процесса. Повышение температуры тела после операции на уровне субфебрильных цифр сохранялось до 2 - 3-х дней, нормализация температуры тела отмечена в среднем через 2,8±0,2 дня. Гиперемия кожи вокруг гнойных ран разрешалась в течение 2 - 4-х дней, в среднем через 3,4±0,2 дня. Разрешение перифокального отека в области гнойных ран отмечалось у пациентов на 3 - 6 сутки, разрешение его происходило в среднем через 4,6±0,3 дня, а инфильтрация краев и стенок ран сохранялась 4-8 суток, в среднем 6,4±0,4 дня - таблица 2.

Таблица 2

Динамика местных клинических проявлений у больных _ с флегмонами и абсцессами мошонки_

Группы Количество больных Средние сроки (сутки)

Разрешение гиперемии Разрешение отека Разрешение инфильтрации

Основная 48 3,4±0,2 * 4,6±0,3* 6,4±0,4 *

Контрольная 40 4,8±0,3 5,8±0,5 8,2±0,5

*При уровне значимости р<0,05 по сравнению с контрольной группой При традиционной операции по поводу абсцесса и флегмоны мошонки через 2-4 дня у 5 (12,5%) больных потребовалось выполнение повторной некрэктомии, в связи с образованием участков некрозов отечной кожи и рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки. После выполнения операции с использованием высокоэнергетического лазерного излучения в связи с развитием некрозов повторная некрэктомия потребовалась у 2 (4,2%)

пациентов с флегмонами мошонки на 2 и 3 сутки после первичной операции. После операций по поводу гнойного орхоэпидидимита ни у одного пациента как в контрольной, так и основной группах повторных операций не потребовалось.

После традиционной операции по поводу флегмоны или абсцесса мошонки очищение ран от гнойного детрита и фибринозных масс происходило через 8,2+0,5 дней, выполнение ран грануляциями - через 7,8+0,5 дней, краевая эпителизация выявлялась через 8,1±0,5 дней.

После выполнения лазерной хирургической обработки гнойных ран мошонки очищение от гнойно-фибринозных масс завершалось через 5,6+0,3 суток, срок выполнение ран грануляциями равнялся 5,2+0,3 дням, а начало эпителизации отмечено на 5,8+0,4 сутки (Р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии высокоэнергетического лазерного излучения на гнойную рану таблица 3.

Таблица 3

Динамика раневого процесса у больных с флегмонами и абсцессами мошонки_

Группы Очищение ран Выполнение грануляциями Начало эпителизации

Контр. (п = 40) Основная (п = 48) 8,2+0,5 5,6+0,3* 7,8+0,5 5,2+0,3* 8,1+0,5 5,8+0,4*

* р < 0,05 - по сравнению с контрольной группой

После очищения и гранулирования ран мошонки у 32 (36,4%) пациентов накладывали вторичные швы. Тем более что у этих больных в ране были видны одно или оба яичка. В контрольной группе швы накладывали на 7,8+0,2 сутки, в то время как в основной группе этот срок достоверно короче - 5,6+0,2 дня (Р<0,05). Нагноения ушитых ран ни у одного больного не отмечено, однако у 13 (14,8%) пациентов лигатуры прорезались на 4-6 сутки. Швы снимали на 7 - 9 сутки, после чего больных выписывали под наблюдение хирурга или уролога по месту жительства. При отказе больных от наложения

вторичных швов края гранулированных чистых ран сводили полосками липкого пластыря и больных выписывали на амбулаторное лечение.

После операции по поводу гнойного эпидидимоорхита у всех больных отмечали положительную динамику. Ни в одном наблюдении не потребовалось выполнение повторной операции. Гиперемия и отек кожи после операции у больных с гнойным эпидидимоорхитом разрешались после традиционной операции в среднем через 3,2±0,2 дня, а при использовании высокоэнергетического лазера — через 2,9±0,2 дня. Отделяемое из дренажей сохранялось после традиционной операции в течение 3-5 суток, в среднем 4,2±0,2 дня, а после операции с использованием лазерного излучения достоверно меньше - 2 — 4 дня, в среднем 3,3±0,2 дня (Р < 0,05). Дренажи удаляли у больных контрольной группы через 4,2±0,1 дня, а в основной группе - через 3,4±0,1 дня (Р<0,05). Швы снимали через 8-10 суток, у всех пациентов раны после операции по поводу гнойного орхоэпидидимита зажили первичным натяжением.

Результаты микробиологических исследований раневого отделяемого, взятого во время хирургической обработка абсцессов и флегмон мошонки показали, что ведущее место занимали грамм-отрицательные микроорганизмы: кишечная палочка-у 32 (36,4%) пациентов в монокультуре и у 19 (21,6) в ассоциации. На втором месте по частоте выделения встречается золотистый стафилококк как в монокультуре - 14 (15,9%), так и в ассоциации с другими видами — 6 (6,8%). У больных с гнойным орхоэпидидимитом во время оперативного вмешательства наиболее часто из гноя также была высеяна кишечная палочка - 23 (39,7%) в монокультуре и 2 (3,4%) в ассоциации, на втором месте также оказался золотистый стафилококк - 17 (29,3%) в монокультуре и 2 (3,4%) в ассоциации.

Количественные микробиологические исследования выполнены у 20 пациентов основной группы и у 20 больных контрольной группы: по 10 человек с флегмонами и по 10 человек с гнойным эпидидимоорхитом. Результаты исследований показали, что после традиционной хирургической

обработки имелся высокий уровень обсемененности тканей ран -1x10б"7 КОЕ/г как у больных с флегмонами мошонки, так и с гнойным эпидидимоорхитом. После обработки дна и стенок ран излучением высокоэнергетического лазера микробная обсемененность ткани уменьшилась до 102"4 КОЕ/г, то есть становилась ниже «критического уровня», что способствует купированию альтеративно-экссудативной фазы и ускорению репаративных процессов в ране.

У всех больных рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и индекс ядерного сдвига (ИЯС) при поступлении до начала лечения и через 10 дней после выполнения операции и проведения комплексной терапии. При поступлении у всех больных показатель ЛИИ был выше нормы и колебался от 2,14 до 3,12, однако в основной и контрольной группах различий в средних значениях ЛИИ не было. Показатель ИЯС также был значительно выше нормальных цифр - от 0,25±0,05 до 0,46±0,06, в основной и контрольных группах был в пределах одинаковых значений.

В основной группе колебания значений ЛИИ через 10 дней после оперативного лечения составляли от 0,78 до 1,6, в среднем 1,08+0,04, достоверно отличаясь от показателя при поступлении и от показателя у пациентов контрольной группы. При традиционном лечении только у некоторых больных показатель ЛИИ через 10 дней комплексного лечения был нормальным, в среднем в группе равнялся 1,42+0,06.

Показатель ИЯС через 10 дней после оперативного лечения с использованием высокоэнергетического лазерного излучения нормализовался у всех пациентов, составляя в среднем 0,06±0,03, был достоверно меньше, чем при поступлении. У пациентов контрольной группы значение ИЯС было несколько выше нормы, но достоверно лучше, чем при поступлении, что свидетельствует о купировании эндотоксемии.

При изучении цитологических показателей раневого отделяемого гнойных ран мошонки после выполнения некрэктомии получены следующие результаты.

В контрольной группе, где операцию выполняли традиционным методом, цитологическая картина свидетельствует овялотекущем раневом процессе с растянутым периодом очищения ран от микрофлоры и чужеродных частиц вследствие ингибиции фагоцитоза нейтрофилами и макрофагами как микрофлоры, так и фибрина и некротического детрита. Высокое содержание нейтрофилов и их дистрофически измененных форм и небольшое количество макрофагов свидетельствуют о пролонгации воспалительного процесса и высокой микробной обсемененности тканей раны. Небольшое количество макрофагов и клеточных элементов фибробластического ряда указывает на замедление пролиферативной фазы воспаления.

Лазерная некрэктомия гнойных ран мошонки оказывает положительное влияние на динамику цитологических показателей и усиливает процессы регенерации. Цитологически выявляется раннее очищение раневого экссудата: уже с 5 суток в мазках-отпечатках не выявлялось детрита, микрофлора определялась в отдельных мазках-отпечатках, что свидетельствовало о выраженной стимуляции фагоцитоза очищении раны и купировании воспалительных процессов. С 3-х суток активизируется макрофагальная и фибробластическая реакция, которая постепенно нарастает к 10 суткам и способствует ускорению регенерации гнойных ран.

Комплексное лечение больных с использованием лазерного излучения позволило сократить сроки стационарного лечения и полного заживления ран мошонки — таблица 4.

Таблица 4

Продолжительность лечения больных в группах

Методика лечения Сроки лечения (дни)

стационарное амбулаторное общий

Традиционная операция N = 70 14,2+1,3 9,6+1,5 23,8+1,8

Операция с лазером N = 76 11,6+1,1 Р<0,05 6,8+1,1 Р<0,05 18,4+1,5 Р<0,05

Использование высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка позволило достоверно сократить продолжительность стационарного лечения и общие сроки выздоровления на 5,4 дней или на 22,6%.

Через 1 месяц, 3 6 и 12 месяцев после выписки из стационара больных осматривали или опрашивали по телефону. Ни в одном наблюдении больные не отмечали развития рецидива гнойного процесса. У всех больных, оперированных с использованием лазерного излучения, послеоперационные рубцы были эластичные, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненными, мочеиспускание ни у кого не было нарушено. После традиционной операции по поводу флегмон мошонки 7 из 40 (17,5%) пациентов отмечали образование грубых рубцов, которые причиняли неприятные и болевые ощущения.

ВЫВОДЫ.

1. По данным клинических, микробиологических и цитологических методов исследований применение высокоэнергетического лазерного излучения при выполнении хирургической обработки гнойного очага мошонки и яичка является высоко эффективным и позволяет сократить сроки заживления ран мошонки с хорошим клиническим, функциональным и косметическим результатами.

2. Гнойные раны мошонки после традиционного оперативного лечения абсцессов и флегмон характеризуются преобладанием некротически-деструктивных и инфильтративно-воспалительных реакций, угнетением фагоцитарной активности макрофагов, снижением макрофагальной и фибробластической реакции и замедлением репаративной регенерации.

3. Применение высокоэнергетического лазерного излучения повышает радикальность хирургической обработки гнойно-некротического очага мошонки, позволяет осуществить прецизионное удаление некротизированных и пропитанных гноем тканей, обеспечивая при этом максимальное сохранение окружающих здоровых тканей, снижение микробной обсемененности ткани

ран ниже «критического уровня», что ведет к редукции экссудативной фазы воспаления, раннему формированию грануляционной ткани, позволяет раньше накладывать вторичные швы, сокращая продолжительность лечения на 5,4 дней или на 22,6%.

4. В структуре возбудителей гнойных заболеваний мошонки преобладающее место занимают: кишечная палочка - 80,2%, золотистый стафилококк- 15,9 %, протей - 12,5%, как в монокультуре, так и в ассоциации друг с другом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В клинической практике больным с гнойно-воспалительными процессами мошонки и яичка показано в комплексе диагностических мероприятий выполнить ультразвуковое исследование для выявления наличия и локализации гнойного процесса.

При хирургическом лечении больных с абсцессами и флегмонами мошонки и яичка необходимо использовать высокоэнергетическое лазерное излучение, позволяющее прецизионно удалить некротизированнные и нежизнеспособные ткани, стерилизовать раневую поверхность и стимулировать репаративные процессы.

Для ускорения заживления гранулированных ран мошонки необходимо накладывать ранние вторичные швы или выполнять аутодермопластику.

Патогенетическая обоснованность и высокая эффективность обработки гнойной полости излучением высокоэнергетического лазера являются одним из его преимуществ в сравнении с традиционными операциями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ф.Е.Шин, И.Г.Старичков, П.И.Рыбасов, Ю.В.Воротилов и др. Новое в лечении гнойных ран //Московский хирургический журнал. - 2011. - № 5. -С.51 — 54.

2. П.И.Толстых, А.В.Соловьева, О.Б.Тамразова, Н.А.Аксенова, Ю.В.Воротилов. Оптимизация методов фотодинамической терапии ран фотодитазином, комплексованным с амфифильными полимерами // Лазерная медицина. —2011,- Том 15. Вып.4. - С. 55 - 59.

3. О.Э.Луцевич, О.Б. Тамразова, А.Ю. Шикунова, A.C., Плешков, Г.И.-О.Исмаилов, Ю.В. Воротилов, П.И. Толстых. Современный взгляд

на патофизиологию и лечение гнойных ран // Хирургия. - 2011. - №5. -с.72 - 77

Заказ № 36-Р/04/2014 Подписано в печать 08.04.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 \VjSy www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru