Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ У БОЛЬНЫХ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

На правах рукописи

Сафин Ильдар Рафаилевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ У БОЛЬНЫХ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.12 онкология

15 АВГИНЗ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

005532141

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.Р. Аглуллин Официальные оппоненты:

Соболевский Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, заведующий отделением реконструктивной и пластической онкологии

Тазиев Рафкат Мингазович доктор медицинских наук,

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры онкологии

Ведущая организация - Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Защита состоится А 2013 г. в «ГТ^часов на заседании

Диссертационного совета (Д001.17.02) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 24.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан «О- ^ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор УИл^Г^

' ) Юрий Андреевич Барсуков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Высокий удельный вес в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность проблемы диагностики и лечения больных со злокачественной патологией кожи, мягких тканей (Чиссов В.И. и др.,2000, Алиев М.Д.,2005). В 2011 году в структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России на 522410 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи, мягких тканей составил 73137 (14%) случаев регистрации, учтенных онкологическими учреждениями (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012). К сожалению, довольно большой процент составляют больные с местно распространенными формами заболевания. В 44,7% случаев болезнь диагностирована на III-IV стадиях заболевания (Алиев М.Д.,2005). До недавнего времени, этой категории больных выполнялись только калечащие операции - ампутации или экзартикуляции конечностей. Совершенствование организации, диагностики и лечения злокачественных опухолей обеспечивает возможность применения органосохраняющего лечения больных с патологией кожи и мягких тканей (Соболевский В.А., 2008). В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение становится приоритетным направлением онкологии. В процессе комбинированной терапии, хирургический компонент развивается по пути реконструктивно-пластического восстановления анатомического и функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения (Миланов Н.О., 2002 , Артемьев A.A. и др.,2009, Батырбекова И., 2011). Пациенты с местно-распространенными формами заболевания составляют особо сложную категорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных, комбинированных дефектов кожи и мягких тканей. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, оказывается невозможным. Оптимизация методов пластики дефектов покровных тканей позволит снизить частоту рецидивов и улучшить функциональные результаты лечения больных. Адекватный контроль жизнеспособности трансплантата является основной задачей на этапе

3

самой операции и в послеоперационном периоде. Клинический метод оценки жизнеспособности тканей, являясь самым известным и распространенным, является субъективным, в силу чего констатация изменений в тканях возможна лишь на поздних сроках. В связи с этим особенно актуальным диагностическим критерием является степень насыщения кислородом ткани трансплантата - показатели оксигенации регистрируются аппаратом инфракрасной флоуметрии. Данную методику возможно применять на всех временных этапах в динамическом контроле за состоянием перемещенного лоскута. В дополнении к данным методам целесообразно проведение мониторинга и профилактики гемореологи-ческих нарушений с использованием всего комплекса медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на обеспечение стабильной микроциркуляции в тканях.

Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный арсенал рекомендуемых методик реконструктивной хирургии требует анализа и систематизации, применительно к условиям и задачам онкологической хирургии.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и отдаленные (функциональные) результаты жизнеспособности тканевых лоскутов, при одномоментной пластике ран.

2. Сравнить частоту местных рецидивов опухоли в зависимости от вида оперативного вмешательства.

3. Разработать методику инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов.

4. Разработать тактику хирургического лечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей применительно к методике оксифлоуметрии.

Научная новизна

Впервые разработана методика и способ инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при пластических операциях у больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

Разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей, применительно к методике оксифлоуметрии.

На большом клиническом материале (131 пациент) доказана целесообразность одномоментных пластических операций у больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

Практическая значимость

Адаптирован метод инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при пластических операциях у больных с мест-но-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей (модифицированный датчик оксифлоуметрии позволяет оценить интрао-перационно жизнеспособность трансплантата и тем самым предупредить возможные осложнения в виде некрозов и несостоятельности покровных тканей).

Внедрена в клиническую практику оптимальная тактика хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей (использование васкуляризированных трансплантатов позволяет в случаях местного распространения опухоли предложить наиболее жизнеспособный и функционально адаптированный вид пластики тканевых дефектов возникающих в результате расширенных оперативных вмешательств).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-

Петербург, 2009), XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011), VII съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012), межкафедральном совещании кафедр онкологии и хирургии, лучевой диагностики, эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федераици и сотрудников Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2013), совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (Москва, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2486515 от 27.06.2013 г. "Способ определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей".

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 208 источников (131 отечественных и 77 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 графиками, и 34 рисунком.

Положения, выносимые на защиту

1. Инструментальный контроль жизнеспособности донорского лоскута во время его забора и перемещения в зону удаленной опухоли необходим, как первичная профилактика осложнений со стороны васкуляризированного трансплантата.

2. Одномоментная пластика васкуляризированными лоскутами позволяет значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты

лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

3. Разработанная тактика хирургического лечения улучшает результаты лечения больных с местно-распространенными формами злокачественной патологии кожи и мягких тканей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебном процессе в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ и в педагогическом процессе на кафедре онкологии и хирургии ГБОУ ВПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава РФ, ПФ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа основана на анализе результатов лечения 131 пациентов с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей различной локализации, которым в виде самостоятельного лечения или на этапе комбинированной терапии, выполнялись оперативные вмешательства с использованием того или иного метода реконструкции дефекта. Все больные проходили лечение в РКОД МЗ РТ в период с 2000 г. по 2010 г. Во всех случаях, образовавшийся после удаления опухоли или в результате проведенного комбинированного лечения, дефект покровных тканей требовал одномоментного замещения с использованием того или иного метода реконструкции.

Все больные по характеру проводимого лечения были распределены на следующие группы:

1-я группа (48 человека) состояла из больных, которым была выполнена пластика свободным кожным лоскутом - контрольная группа..

2-ю группу (83 человек) составили больные, которым была выполнена пластика васкуляризированными лоскутами (кожно-мышечным) - основная группа.

В свою очередь во - второй группе выделены 2 подгруппы:

а) больные для оценки жизнеспособности перемещаемых лоскутов которым, был использован модифицированный датчик оксифлоуметрии (30 человек);

б) больные, которым для оценки жизнеспособности перемещаемых лоскутов использовался клинический метод оценки жизнеспособности (53 человека).

Критериями включения в исследование являлись злокачественное поражение кожи и мягких тканей опухолевым процессом, с местным распространением. В случаях плоскоклеточного и базально-клеточного раков кожи ТЗ-Т4 формы первичной опухоли, а так же локальные рецидивы заболевания. В случаях сарком мягких тканей - Т2а-Т2Ь формы первичной опухоли, включая локальные рецидивы заболевания. У всех больных единственной возможностью ликвидации дефекта было замещение пластическим материалом. Пластика местными тканями не позволяла заместить дефект в полном объеме.

В интра- и послеоперационном периодах для исследования жизнеспособности перемещаемых тканей использовались как объективные, так и субъективные критерии оценки. К объективным относятся: оксифлоуметрия. К субъективным критериям относится визуальный осмотр лоскута, оценка кровотока на пересеченных сосудах, оценка цветовых изменений со стороны лоскута, тонус тканей лоскута.

В послеоперационном периоде для оценки результативности пластики дефекта покровных тканей использовались как объективные, так и субъективные критерии оценки. К объективным критериям оценки результативности пластики относятся: визуальный осмотр, биопсия с поверхности послеоперационной раны, методы инструментального контроля (УЗИ, КТ, МРТ и т.д.).

К субъективным критериям оценки результативности пластики относится анкетирование.

Пациентам на этапе амбулаторного обследования после операции, было предложено оценить функциональные и косметические результаты лечения. В

нашем исследовании, была использована разработанная в отделе общей онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина, функционально-эстетическая система оценки полученных результатов реконструктивных операций при опухолях головы -шеи, конечностей и туловища. Учитывая критерии данной системы была предложена для пациента схема оценки результатов лечения: «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».

Оксифлоуметрия: оборудование и методика выполнения

Для оценки кровоснабжения трансплантата, мы использовали метод ок-сифлоуметрии по периферии кожно-мышечного лоскута (патент на изобретение № 2486515 от 27.06.2013 г "Способ определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей").

Для измерения уровня сатурации в кожно-мышечном лоскуте был использован модифицированный датчик аппарата оксифлоуметрии (рис. 1). Оборудование для проведения оксифлоуометрии представлено на (рис. 2).

Рис. 1. Модифицированный датчик оксифлоуметрии.

Рис. 2. Модифицированный датчик оксифлоуметрии в сборе с рабочим монитором

Методика определения уровня сатурации в перемещаемых тканях (трансплантатах). Исследуемый объект (кожно-мышечный лоскут) располагают между браншами аппарата. Направляющим винтом сдвигают бранши навстречу до полного соприкосновения датчиков с тканями. Фиксируют по показаниям датчика момент появления кровотока в кожно-мышечном лоскуте и регистрируют соответствующий уровень оксигенации по показаниям монитора. Наблюдения ведут по мере формирования трансплантата на всех этапах его забора. Первое " определение степени насыщения кислородом производится после начала формирования трансплантата, последнее - перед наложением фиксирующих швов в реципиентном ложе.

При статистическом анализе исследований пользовались показателями средней арифметической (М), показателями ошибки средней арифметической (Мм). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS v.15. Графики функции вероятности возникновения рецидива заболевания у больных с местно-распространенной формой злокачественной патологии кожи и мягких тканей строились с применением метода Каплана-

Мейера. Оценка отличий функций вероятности возникновения рецидива друг от друга проводилась с использованием критерия Log rank. Различия считали достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данная работа основана на анализе результатов лечения 131 пациентов с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей различной локализации, которым в виде самостоятельного лечения или на этапе комбинированной терапии, выполнялись оперативные вмешательства с использованием того или иного метода реконструкции дефекта.

Таблица 1. Морфологические варианты и локализации опухолевого процесса.

Плоскоклеточный рак кожи Базально-клеточный рак кожи Саркома мягких тканей

Голова-шея 30 (22,9%) 18(13,7%) -

Верхняя конечность 27(20,6%) 11(8,3%) 6(4,5%)

Нижняя конечность 10(7,6%) 2(1,5%) 4(3%)

туловище 8(6,1%) 9(6,8%) 6(4,5%)

Итого 75 (57,2%) 40(30,5%) 16(12,3%)

В интра- и послеоперационном периодах для исследования жизнеспособности перемещаемых тканей использовались как объективные, так и субъективные критерии оценки.

К объективным критериям оценки результативности пластики относятся: визуальный осмотр, биопсия с поверхности послеоперационной раны, методы инструментального контроля (УЗИ, КТ, МРТ и т.д.).

К субъективным критериям оценки результативности пластики относится анкетирование пациентов перенесших оперативное вмешательство с реконструктивным этапом.

Анкета состояла из следующих вопросов:

1) как оцениваете результативность пластики после операции с функциональной точки зрения;

2) как оцениваете результативность пластики после операции с эстетической точки зрения;

3) как изменились социальные взаимоотношения;

Пациентам на этапе амбулаторного обследования после операции, было предложено оценить функциональные и косметические результаты лечения. Учитывая крайнюю субъективность данной оценки была предложена максимально упрощенная для пациента схема : «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».

Результаты лечения пациентами оценивались следующим образом. В основной группе: «хорошо» - 17, «удовлетворительно» - 63, «неудовлетворительно» - 3. В контрольной группе - «хорошо» - 12, «удовлетворительно» -31, «неудовлетворительно»-5.

Осознавая, что сама операция, несмотря на ее объем и травматизацию, должна приносить пациенту излечение от злокачественного заболевания, мы сравнили оценки качества жизни до и после проведенного лечения.

Таблица 2. сравнения оценок результатов лечения до и после проведенного оперативного вмешательства.

Оценка Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

«хорошо» 2(2%) 17(20,4%) 2(4%) 12(25%)

«удовлетворительно» 32(38%) 63(75,9%) 20(41%) 31(64,6%)

«неудовлетворительно» 49(59%) 3(3,6%) 26(54%) 5(10,4%)

83(100%) 48(100%)

Приводим сравнительные результаты оценки качества жизни до и после лечения. Если до начала лечения основная масса пациентов оценивала качество жизни как неудовлетворительное 75 (57%) больных. То после проведения реконструктивных вмешательств оценивают как «хорошо» и «удовлетворительно» 123 (95%) пациента.

Смещение оценок в пользу улучшения качества жизни происходит в основном из-за уменьшения интенсивности болевых ощущений в покое и возникающих при определенных движениях, купирования болевого синдрома связанного с наличием местно-распространенной опухоли.

Таким образом, судя по результатам этих сравнений можно уверенно утверждать, что после реконструктивно-пластических операций по поводу онкологических заболеваний произошло существенное изменение характера распределения оценок качества жизни - т.е. перераспределение оценок в сторону более высоких значений: низкие оценки «переходят» в средние, а средние - в высокие (до операции низкие оценки составляли 75 (57%), средние - 52(39%), высокие - 4 (3%) пациентов). После операции низкие оценки составляли 8 (4%), средние - 94 (71%), высокие - 29 (22%) больных. Среднее улучшение «качества жизни» пациентов с онкологическими заболеваниями после операции по всем критериям претерпело примерно трехкратное увеличение.

Результаты пластики дефектов покровных тканей оценивались с позиций течения заболевания в послеоперационном периоде.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 25 (19%) пациентов.

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений

Оценка результата Контрольная группа 48 (36,6%) Основная группа 83(63,4%)

«хорошо» 12 (25%) Кровотечение -1(2,08%) 17 (20,4%) Кровотечение -1(1,2%)

«удовлетворительно» 31 (64,5%) Некроз -5(10,4%) 63 (75,9%) Некроз -7 (8,4%)

Кровотечение -2(4,1%) Кровотечение -4 (4,8%)

«неудовлетворительно» 5 (10,4%) Некроз -3 (6,25%) 3(3,6%) Некроз -2(2,4%)

Всего осложнений 11(22,9%) 14(16,8%)

В группе пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, послеоперационный период осложнился у 11(22,9%) пациентов. У пациентов с пластикой дефекта кожно-мышечными лоскутами в 14 (16,8%) случаях послеоперационный период протекал неблагоприятно.

В группе сравнения - у 12 (25%) пациентов с оценкой результатов пластики «хорошо» - осложнение в виде раннего послеоперационного кровотечения развились у 1 (2,08%) пациента. У 31 (64,5%) пациента с результатом «удовлетворительно» - осложнения случились у 7 (14,5%) больных, и у 5 (10,4%) больных оценивающих результаты лечения «неудовлетворительно» - 3 (6,25%) больных были с осложненным течением послеоперационного периода. В основной группе - у 17 (20,4%) пациентов с оценкой результатов пластики «хорошо» - осложнение в виде раннего послеоперационного кровотечения развились у 1 (1,2%) пациента. У 63(75,9%) пациентов с результатом «удовлетворительно» - осложнения случились у 11(13,2%) больных, и у 3 (3,6%) больных оценивающих результаты лечения «неудовлетворительно» - 2 (2,4%) больных были с осложненным течением послеоперационного периода.

у 53 (40,4%) пациентов основной группы, были использованы для определения жизнеспособности клинические методы оценки васкуляризации трансплантата. Они включали в себя визуальный осмотр трансплантат, оценка интенсивности кровотечения из пересеченных сосудов, тонус тканей, дермографизм.

30 (22%) пациентам в основной группе для объективизации жизнеспособности перемещаемого трансплантата был применен метод оксифлоуметрии.

Клинический пример

Больная С., 45 лет

Диагноз: Состояние после комбинированного лечения рака кожи ТЗШМО, правой паховой области. Рецидив.

Широкое иссечение рецидива рака кожи паховой области с пластикой дефекта ректо-абдоминальным лоскутом.

Под ЭТН, после обработки операционного поля, выполнен отступ от опухоли 2 см, произведено иссечение последней, субфасциально. После удаления опухоли, дефект размером 8x5x8 см дно раны - бедренные сосуды. Образовавшийся дефект заполнен кожно-мышечным лоскутом (ректоабдоминальным) взятым и перенесенным с переднее брюшной стенки. Жизнеспособность трансплантата удовлетварительная. При контроле модифицированным датчиком оксифлуо-метрии показатели сатурации 86-91%. Фиксация КМЛ к краям раны. Контроль на гемостаз, инородные тела. Ушивание после дренирования донорской раны. Асептическая повязка. Макропрепарат: участок кожи с опухолью 6x8x8 см.

Рис. 3. Вид дефекта покровных тканей после удаления опухоли.

Рис. 4. Измерение адекватности кровоснабжения трансплантата .

Рис. 5 Вид послеоперационной раны

Оценивая результаты системных и инструментальных методов исследования при формировании лоскута мы использовали следующие критерии:

1. истинноположительный (ИПР) результат - результат, при котором выявлено клинически значимое нарушение кровоснабжения;

2. истинноотрицательный результат (ИОР) - результат, который не потребовал выполнения оксифлоуметрии;

3. ложноположительный результат (ЛПР) - гипердиагностика ишемиче-ских нарушений в лоскуте;

4. ложноотрицательный результат (ЛОР) - недооценка (гиподиагностика) клинически значимых расстройств микроциркуляции, которая привела в последующем к конверсии методики.

Осуществлены замеры степени насыщения кислородом в тканях формируемого трансплантата у 30 пациентов.Результаты проводимых замеров были интерпретированы, во время операции, как положительные у 26 (86%) пациентов. В группе с пластикой кожно-мышечным лоскутом, контролируемый аппаратом оксифлоуметрии, ишемических осложнений не наблюдалось. Показатель сатурации в среднем составил 82+3,2%, а сатурация в лоскуте была постоянной. Послеоперационный период в этой группе пациентов протекал без признаков некроза трансплантата. Осложнения в виде кровотечения развились у 2(6,6%) пациентов. Сомнительные результаты проводимого исследования были интерпретированы у 3 (10%) пациентов. Показатель сатурации составил 84%, при клинических признаках ишемии трансплантата, выражавшегося в виде ци-анотичности лоскута. Активный кровоток с сосудов трансплантата наблюдался как артериальный, так и венозный. Послеоперационный период в этой группе пациентов протекал без признаков ишемии и некроза трансплантата. У 1 (3,3%) пациента ишемические нарушения были диагностированы как клинически, так и с помощью оксифлоуметрии.

Для определения диагностической значимости методов, применяемых у пациентов с пластическими операциями, были использованы следующие критерии: чувствительность, специфичность и точность.

Чувствительность метода — это способность определять имеющиеся нарушения кровоснабжения в трансплантате, которая вычисляется по формуле:

ИПР

ЧМ =--х100%,

ИПР+ЛОР

где ЧМ - чувствительность метода;

ИПР - истинноположительный результат; ЛОР - ложноотрицательный результат.

Специфичность метода — способность давать отрицательный результат при отсутствии патологических изменений, которая вычисляется по формуле:

ИОР

СМ =--Х100%,

ИОР+ЛПР

где СМ — специфичность метода;

ИОР - истинноотрицательный результат; ЛПР - ложноположительный результат.

Точность метода - это процентное отношение правильных результатов ко всем имеющимся, которая вычисляется по формуле:

ИПР + ИОР

где ТМ - точность метода.

Таблица 4. Результаты оксифлоуметрии при формировании лоскута.

Данные исследования лоскута Количество п=30

Истинноположительный 26(86,6%)

Истинноотрицательный 1(3,3%)

Ложноположительный 2(6,6%)

Ложноотрицательный 1(3.3%)

Чувствительность методики оксифлоуметрии при формировании лоскута составила - 92%, специфичность - 52,3%, точность - 86%.

Таким образом, модифицированный датчик оксифлоуметрии при определении интрамурального кровотока в тканевом лоскуте, по сравнению с

клиническим методом, позволяет объективно оценить сатурацию в трансплантате, в случаях когда визуально сложно судить о жизнеспособности.

По данным нашего исследования, из общего числа - 131 больных, рецидивы выявлены у 18 пациентов, что составляет 13,1%. Локальные рецидивы заболевания в группе пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, встречалась у 7 (14,6%) больных. Сроки возникновения колебались от 3 месяцев до 2 лет. Возврат болезни в зоне первичной операции у пациентов с пластикой кожно-мышечным лоскутом встречался в 11 (13,25%) случаях. Рецидив был диагностирован на сроках от 5 месяцев до 3 лет.

Для построения кривых функции вероятности возникновения рецидива использовался метод Каплана-Мейера.

В целом максимальная величина вероятности рецидива в обеих группах равна 21,2%. На рис. 6. представлены графики функций вероятности возникновения рецидива для основной группы пациентов и для пациентов группы сравнения. Видно, что график функции вероятности возникновения рецидива для пациентов группы сравнения проходит выше графика для пациентов основной группы (Р = 0,044).

Ч 0,20 —

т£ ! Группа сравнения

П Основная группа _i Группа сравнения* r censored

Рис. 6. Графики функций вероятности возникновения рецидива у пациентов основной группы и группы сравнения.

Максимальное значение функции вероятности возникновения рецидива для пациентов основной группы оказалось равным 17,1%, группы сравнения -25,2%.

Время, годы

Рис. 7 Графики функций вероятности возникновения рецидива у женщин

и мужчин.

Можно видеть, что, вероятность возникновения рецидива у женщин гораздо выше вероятности рецидива у мужчин (Р = 0,028). Максимальное значение функции вероятности возникновения рецидива у женщин оказалось равным 37,2%, у мужчин - 11,7%.

Локализация _j"| Вер*, кон-тъ

Голова Л Ниж. кон-тъ .J ! Туловище . Верк, кон-ть-' censored ■J Голова-censored + Ниж. кон-тъ-censored -}■ Туловище-се n sored

4,0

Время, годы

Рис. 8. Графики функций вероятности возникновения рецидива в зависимости от локализации

Графики функций вероятности возникновения рецидива, представленные на рис.8, позволяют сделать вывод о том, что самая высокая вероятность возникновения рецидива наблюдалась при расположении первичной опухоли на нижней конечности (54,7%). Для других локализаций первичной опухоли получены следующие величины максимальной вероятности рецидива: голова-шея - 13,6%, верхняя конечность - 9,1%, туловище - 20,3% (Р = 0,014). Попарное сравнение вероятностей возникновения рецидива различных локализаций первичной опухоли друг с другом выявило статистически значимое отличие показателей нижней конечности от других локализаций - при сравнении с головой Р = 0,017, верхней конечностью - Р = 0,005, туловищем - Р = 0,041.

Далее представлены факторы, при анализе которых не было выявлено статистически достоверных отличий функций вероятности возникновения рецидива. Этими факторами являлись - размер дефекта, наличие осложнений в послеоперационном периоде.

Подводя итог определения частоты и сроков возникновения рецидивов ме-стно-распространенных форм злокачественных опухолей кожи и мягких тканей, а также результатов проведения сравнительной оценки эффективности различных методов пластики можно сделать заключение: на частоту возникновения рецидивов оказывает влияние топографо-анатомическая локализация опухоли, морфологический вариант опухоли и пол пациента. Наиболее часто рецидив заболевания возникает в первый год после окончания лечения, при этом следует отметить, что возврат клинических признаков болезни через 3 месяца после окончания лечения свидетельствует о нерадикальности проведенного лечения. Отмечен достаточно высокий процент рецидивов после хирургического лечения с локализацией первичной опухоли в области нижних конечностей.

Тактика хирургического лечения пациентов с местно-распространенными формами злокачественной патологии кожи и мягких тканей применительно к методики оксифлоуметрии.

Адекватное пластическое замещение раневых дефектов позволяет выполнить радикальные функционально-сберегающие хирургические вмешательства.

Полноценная реконструкция дефекта тканей в 96,6% случаев обеспечивает полную социальную и трудовую реабилитацию, исключает стойкую инвалиди-зацию больных. Разработка подходов хирургического лечения пациентов с ме-стно-распространенными формами злокачественной патологии кожи и мягких тканей необходима для получения положительных результатов.

Радикальность оперативного вмешательства не является проблемой для специалистов в онкологических учреждениях. Этап пластики, выбор вида пластики, техника формирования лоскута - основные этапы, предопределяющие результат лечения.

Тактика оперативного вмешательства с использованием методики оксиф-лоуметрии у данной сложной группы пациента можно представить следующим образом:

Этап удаления первичной опухоли

Сво кожна)

Контроль жизнеспособности трансплантата

Уровень эксигенации менее 82%

Уровень оксигенации более 82%

Альтернативная методика пластики дефекта покровных тканей

Пластика кожно-мышечным лоскутом

Микрохирургия

Решение о несостоятельности трансплантата принимают при достижении уровня оксигенации в менее 82%. Данные показатели являются объективным критерием конверсии к альтернативной методике пластики дефекта покровных тканей. Технический результат, на достижение которого разработан алгоритм, заключается в повышении точности и своевременности определения функциональной состоятельности пластического материала. При снижении показателей оксигенации по периферии по отношению к центральной его части формируют вероятностный прогноз места появления возможной несостоятельности трансплантата. Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений, сокращает время лечения, ускоряет время проведения специальной противоопухолевой терапии, создает оптимальные условия дня скорейшей реабилитации больных.

В заключение следует сказать, что методы реконструктивной хирургии являются важной составляющей современного противоопухолевого лечения. Метод позволяет оказывать эффективную помощь больным с местной распространенностью опухолевого процесса. Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений, сокращает время лечения, ускоряет время проведения специальной противоопухолевой терапии, создает оптимальные условия для скорейшей реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение одномоментных реконструктивных операций у больных с ме-стно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей, характеризуется низким количеством осложнений (6,1%), высоким процентом выживаемости пластического материала (87,1%), не препятствует проведению специальных методов комбинированного лечения.

2. Проанализировав отдаленные (функциональные и косметические) результаты пластики дефектов мягких тканей основная масса пациентов оценивала качество жизни как неудовлетворительное 75 (57,2%) до начала лечения. То после проведения реконструктивных вмешательств оценивают как «хорошо» и «удовлетворительно» 123 (93,8%) пациента. Выполнение реконструктивных операций, позволяет добиться «хороших» функциональных и

эстетических результатов более чем в 93,8% случаев. 3. Вероятность развития рецидивов в группе пациентов с пластикой васкуляризированными лоскутами составила 17,1%, что отличается от результатов пластики дефектов свободным кожным лоскутом, где вероятность развития рецидива опухоли равна 25,2 % (Р = 0,044).

4. Разработанная методика инструментального контроля и оценки жизнеспособности перемещаемых лоскутов позволила объективизировать контроль за жизнеспособностью трансплантата на всех этапах его формирования. Чувствительность метода оксифлоуметрии при формировании лоскута составила- 92%, специфичность - 52,3%, точность - 86%.

5. Разработана оптимальная тактика хирургического лечения пациентов с ме-стно-распространенными формами злокачественной патологии кожи и мягких тканей, включающий в себя пластику дефектов васкуляризированными лоскутами.

Практические рекомендации

1. Необходим метод инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при реконструктивно-пластических операциях у больных с местно-распространенной формой злокачественной патологии кожи и мягких тканей, который позволяет оценить интраоперационно жизнеспособность трансплантата и тем самым предупредить возможные ишемические осложнения.

2. Выполнение внедренной в клиническую практику оптимальной тактики хирургического лечения больных с местно-распространенными формами злокачественной патологией кожи и мягких тканей позволяет в случаях местного распространения опухоли предложить наиболее жизнеспособный и функционально адаптированный вид пластики тканевых дефектов возникающих в результате расширенных оперативных вмешательств.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Сафин, И.Р. Результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - №5 (47). - С. 61-63.

2. Сафин, И.Р. Результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей./Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. //Научно-практ. Журнал Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 7-8.

3. Сафин, И.Р. Оптимизация метода хирургического лечения злокачественных внеорганных опухолей с вовлечением магистральных сосудов./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р., Дидакунан Ф.И., Валеев A.A., Тойчуев З.М. // Науч-но-практ. журнал Восточно-Европейской группы по изучению сарком « Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи». - 2012. - №3. - С. 29-33.

Патент

1. Патент на изобретение № 2486515, РФ, 27.06.2013 г "Способ определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей"./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р., Бурмистров М.В., Панов A.B.

Список других работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сафин, И.Р. Кожно-мышечная пластика дефектов мягких тканей в лечении злокачественных опухолей./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р., Дидакунан Ф.И.// Материалы съезда онкологов и радиологов СНГ. - г. Баку, 2006. - С. 212. 2 Сафин, И.Р. Реконструктивная хирургия сосудов, вовлеченных в злокачественную опухоль./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р., Дидакунан Ф.И. // Материалы съезда онкологов и радиологов СНГ. - г. Баку, 2006. - С. 245.

3. Сафин, И.Р. Результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей. // Аглуллин М.И., Сафин И.Р. / Труды Клинического онкологического диспансера МЗ РТ. - г. Казань, 2006. - С.263.

4. Сафин, И.Р. Реконструктивно-пластические операции в лечении злокачественных опухолей кожи и мягких тканей./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // Тезисы Труды КГМА. - г.Казань, 2008. - С. 121.

5. Сафин, И.Р. Кожно-мышечная пластика дефектов кожи и мягких тканей в лечении злокачественных опухолей. / Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // Научно-практ. журнал Восточно-Европейской группы по изучению сарком «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи». — 2009. - Т. 1. - № 1. - С. 69-71.

6. Сафин, И.Р. Кожно-мышечная пластика дефектов промежностной раны в лечении злокачественных опухолей прямой кишки. / Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // Сборник материалов международной конференции посвященной 90-летию М.С. Сигала. - г. Казань, 2010. - С. 56-61.

7. Сафин, И.Р. Опыт реконструктивно-пластических оперативных вмешательств в лечении местно-распространенных форм рака вульвы. / Аглуллин И.Р., Сафин И.Р., Панов А.В. //Сборник материалов международной конференции «Онкогинекология, современные методы диагностики и лечения». - г.Санюг-Петербург, 2010. - С. 3-5.

8. Сафин, И.Р. Пластика кожно-мышечным лоскутом с предплечья при лечении злокачественных опухолей кожи кисти/ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // VI Съезд онкологов и радиологов СНГ. - г. Душанбе, 2010. - С. 212.

9. Сафин, И.Р. Кожно-мышечная пластика в лечении злокачественных опухолей кожи и мягких тканей./ Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. //Поволжский онкологический вестник. — 2010. — № 3. — С.25.

10. Сафин, И.Р. Реконструктивно-восстановительные вмешательства на магистральных сосудах при злокачественных опухолях./Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // Поволжский онкологический вестник. - 2012. — №2. - С. 20-25.

11. Сафин, И.Р. Новое направление в лечении опухолей опорно-двигательного аппарата в РТ. /Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. // Поволжский онкологический вестник. - 2012. - №2. - С. 45-50 .

12. Сафин, И.Р. Реконструктивно-восстановительные вмешательства на магистральных сосудах при злокачественных опухолях./Аглуллин И.Р., Сафин И.Р. //VI Съезд онкологов и радиологов СНГ. — г. Астана, 2012. - С. 510.

Подписано в печать 18.07.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 444. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24