Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение инфицированных костных дефектов у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТШТ им. М.ГЕРАЦИ

На правах рукописи

К € Л О Я Н КАРЕН АЛЕКСАНОВИЧ

УДК б1б-089-0б/б1б.022-1.004.6

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ К0С1НЫХ ДЕФЕКТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1992

У / 6 .

гВГаГВкЕ

т.',с. Л ертсций

жжггерство здравоохранения республики армения ереванский ордена трудового красного знамени государственный медощинскии инсж'ут им. м.гераци

На правах рукописи

КОЛОНН КАРЕН АЛЕКСАНОВИЧ

удк б1б-089-иб/б1б.0И2.1.-004.б

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ' КОС1ШХ ДЕФЕКТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - х992

Работа выполнена в Ереванском НИИ травматологии и ортопедии им. Х.А. Петросяна

Научный руководитель - доктор медицинских наук Мгоян Г.Х.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мушегян С.А. доктор медицинских наук, профессор Зарацян А.К.

Ведущая организация: кафедра детской хирургии ЕрМИ

Защита состоится (сАо/<\ I 199И г, в часов

на заседании специализированного совета к.075.03,01 при Ереванском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени Мхитара Гераци.

Адрес: 3751)25, Епиван, ул. Корюна 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрМИ. Автореферат разослан " 199И г.

Ученый секретарь специализированного совета к.м.Ц. Кургинян Р,М.

введение

Актуальность темы. Проблема лечения больных с гнойно-некротическими процессами в костной ткани вообще и, в частности, детском возрасте, остается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Лечение этой категории больных представляет собой сложный и многоэтапный процесс и нередко сопровождается возникновением инфицированных пристеночных костных дефектов и полостей, патологических переломов, инфицированных ложных суставов и циркулярных костных дефектов, а также развитием грубых рубцовых изменений в мягких тканях и коже, прогрессирующей деформации и укорочения сегмента конечности вследствие преждевременного закрытия зон роста, контрактур и анкилозов смежных суставов, нарушения трофики тканей (Венгеровский И.С., 1964; Дикова А.А.,Колосов О.Я., 1974; Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1936; Каплан Э.М., 1987; Boswoafh D, et аР. , 1936; GRipfiN P. 1957; BuBRi С. et аР., i97i; Gar»Beet J. et aP., iggs).

Основными причинами возникновения инфицированных костных дефектов у детей являются хронический гематогенный остеомиелит, тяжелые открытые переломы длинных костей, осложненные гнойной инфекцией, а также необоснованность расширения показаний к открытому остеосинтезу при закрытых переломах (Рыоачук О.И., 1976).

При лечении больных с инфицированными костными дефектами на первый план выступают хирургические методы ликвидации костной инфекции, однако число неудовлетворительных исходов после хирургических вмешательств остается высоким и достигает 6,6 - 25 % (Ковалевич М.Д., Маклецов Г.П., 1936; Гринев М.В., 1977; Никитин Т.Д. с соавт., 1937;l)aOud A.,MactiNi Мм 1979;

ZiPkercsK. 1933).

Применяемые в настоящее время оперативные способы лечения

инфицированных костных дефектов у детей преследуют две основные1 цели:

I) ликвидацию воспалительного процесса в костной ткани; 21 пластическое замещение образовавшегося костного дефекта с целью восстановления целости кости.

Анализ современной литературы показывает, что для достижения первой цели большинство авторов применяют радикальную секвестр-некрэктомию с удалением всех некротических и нежизнеспособных тканей. Наиболее противоречивые мнения высказывается в вопросе о необходимости пластического замещения костного дефекта, а также выбора оптимального пластического материала. Применяемые в настоя-

%

щее время различные способы пластического замещения костных дефектов и полостей мышечным лоскутом на питакцей ножке, свободная аутопластика губчатой костью, свободная костная или хрящевая алло-трансплантация, а также метод кожно-мышечно-костной аутотрансплан-тации на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники не лишены определенных недостатков и не могут претендовать на универсальность. Не нашла своего отражения в литературе тактика лечения инфицированных костных дефектов и полостей у детей в зависимости от вида и размеров костного дефекта, его локализации, состояния костных отломков и окружащих мягких тканей, методы послеоперационной профилактики раны от реинфицирования.

В то же время, в Ереванском НИИ травматологии и ортопедии впервые был разработан для клинического применения новый трансплантационный материал - деминерализованная аллогенная кость (костнь'й матрикс), обладающий рядом преимуществ перед другими трансплантационными материалами, в первую очередь, выраженными остеоиндуктивними свойствами (Ханин A.A., 1977; Ханин A.A. с соавт., I97d; Осепян И.А., 1984; Савельев В.И. с соавт., 1934;

Линник С.А. с соавт., 1983; Котов Г.А. с соавт., 1987;

1965;11К М. et ОЕ., 1968; (Икав ¡№19 «1., КОКНОНРИ Ь.1979;

й. 1985). Однако ряд вопросов применения'аллогенного костного матрикса при лечении инфицированных костных дефектов и полостей у детей, связанных, в частности, с тактикой имплантации в зависимости от вида, размеров и локализации костного дефекта, течения воспалительного процесса и состояния окружающих мягких тканей, требуют своей дальнейшей разработки.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка хирургических методов лечения инфицированных костных дефектов и полостей у детей с использованием в качестве пластического материала аллогенного костного матрикса как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими трансплантационными материалами и компрессионно-дистракционным остеосинтезом, и улучшение исходов лечения. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать тактику лечения инфицированных костных дефектов у детей с учетом вила, размеров и локализации дефекта, течения воспалительного процесса, состояния костных отломков и мягких тканей.

2. Разработать показания и противопоказания к применению костного матрикса для замещения инфицированных костных дефектов и полостей у детей.

3. Обосновать возможность клинического применения костного матрикса с целью замещения инфицированных костных дефектов как самостоятельного метода, так и в сочетании с компрессионно-дист-ракционным остеосинтезом.

4. Разработать методику и схем-' имплантация аллогенного кост-

ного матрикса и комбинированных костных трансплантатов при лечении инфицированных костных дефектов у детей.

5. Изучить возможность сочетания местной гнотобиологичес-кой изоляции раны с применением костного матрикса в открытой ране в комплексе лечения детей с инфицированными дефектами костной ткани.

6. Изучить ошибки, осложнения и результаты лечения этой категории больных для оценки эффективности примененных методик и выработки конкретных практических рекомендаций.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные исследования 92 больных детей1, лечившихся в детском отделении Ереванского НИИ травматологии и ортопедии в период с 1975 по 1990 г.г. по поводу инфицированных костных дефектов и полостей посттравматического и гематогенного происхождения.

В работе использованы клинические, рентгенологические, бактериологические и биохимические методы исследования.

Работа выполнена в отделении детской травмы Ереванского НИк травматологии и ортопедии им. проф. Х.А.Петросяна.

Научная новизна исследования. В работе представлена разработанная тактика хирургического лечения инфицированных костных дефектов у детей с учетом локализации, вида и размеров костного дефекта, состояния костных отломков и окружающих мягких тканей, течения воспалительного процесса. Впервые в практике детской травматологии и ортопедии в качестве пластического материала для замещения костных дефектов и полостей применен аллогенннй костный матрикс, показана его высокая эффективность при имплантации в инфицированные костные полости. Разработаны показания и противопоказания к применению костного матрикса в зависимости от те-

чения инфекционного процесса в костной ткани. Обоснованы и применены различные методики имплантации костного матрикса в зависимости от размеров костного дефекта, его вида и локализации. Показано, что при наличии инфицированной костной полости наиболее эффективно применение губчатого костного матрикса, в то время как при больших пристеночных и циркулярных дефектах целесообразно использование кортикальных деминерализованных аллотрансплантатов, обладающих более выраженными остеоиндуктивными свойствами. В работе определены показания к применению сочетанных ауто-аллотранс-плантатов, а также сочетания костной пластики и аппаратного лечения при инфицированных циркулярных костных дефектах.

Впервые обоснована и дана методика применения аллогенного костного матрикса в условиях открытой раны в сочетании с местной гнотобиологической изоляцией ранн, определены показания к применению локальной изоляции раны при глубоких нагноительных процессах.

Изучены ошибки и осложнения при лечении инфицированных костных дефектов у детей, разработаны рациональные способы их профилактики и лечения.

Практическая ценность работы. Разработанные и внедренные в практику здравоохранения методы лечения инфицированных костных дефектов у детей позволят улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных и снизить процент инвалидности. Костный матрикс, являясь индуктором остеогенеза, позволяет ускорить процессы регенерации костной ткани на месте дефекта и добиться полноценного восстановления анатомической целостности кости. Аллогенный костный матрикс обладает рядом преимуществ по сравнению с другими трансплантационными материалами: доступен в неограниченных количествах, легок в обработке, обладает хорошими пластическими свойствами,

- б -

устойчив к инфицированию за счет возможности насыщения необходимыми лекарственными препаратами, иммунологически инертен. Применение данного трансплантата не требует большихдополнительных затрат.

Применение костного матрикса в сочетании с аутотранспланта-тами и аппаратами внешней фиксации при больших циркулярных дефектах позволяет не только ускорить процессы регенерации косжой ткани, но и увеличить темп дистракции в аппаратах ВДО, что способствует сокращению сроков образования полноценного костного регенерата.

Использование местной гнотобиологичеекой изоляции раны у больных с инфицированными костными дефектами и большими дефектами мягких тканей способствует улучшению условий приживления пересаженных трансплантатов, надежно защищает рану от реинфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов, а также позволяет вести постоянный визуальный контроль за процессом заживления раны и, при необходимости, вмешиваться в его течение.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации принципы лечения инфицированных костных дефектов и полостей у детей внедрены в ряде лечебных учреждений республики (Ереванский НИИ травматологии и ортопедии, ДЕСБ и 4 г. Еревана, Республиканская детская ортопедическая больница г. Масиса, отделение детской травмы детской больницы я3 г. Ленинакана), а также в отделении детско!* травмы ЦИТО им. Н.Н.Приорова г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

I. Аллогенны» костный матрикс является эффективным пластическим трансплантационным материалом при лечении инфицированных пристеночных костных дефектов и полостей у детей, способствующим

ускорении процессов заживления раны и регенерации костной ткани.

2. Сочетанное применение костного матрикса с аутотрансплан-татами и аппаратами внешней фиксации при больших циркулярных дефектах на протяжении кости позволяет ускорить процесс восстановления целостности кости и улучшить функциональные исхода лечения.

3. При инфицированных костных дефектах у детей с наличием больших дефектов мягких тканей с успехом можно применять местную гнотобиологическую изоляцию раны и трансплантацию костного матрикса в открытой ране.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены:

1) на Республиканской конференции травматологов-ортопедов, посвященной' 40-летию основания ЕрНИИТО (Ереван, 1986 г.);

2) на Всесоюзной школе передового опыта "Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей и их восстановительное лечение" (ВДНХ СССР, Москва, 1986 г.);

3) на Международной конференции "Фотобиология в теоретической и практической медицине" (Москва, 1997 г.);

4) на Всесоюзной конференции по применению костного матрикса в травматологии и ортопедии (Киев, 1988 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано б работ, выпущена одна методическая рекомедация, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором приведены 162 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 58 рисунками.

содержание работы

Обзор современной литературы, посвященной проблемам костной инфекции, показал, что при лечении больных с гнойно-некротически-ии процессами в костной ткани существует ряд нерешенных и диску-табельных вопросов, связанных, в первую очередь, с тактикой хирургического лечения этой патологии у детей. До настоящего времени авторы высказывают противоречивые мнения по вопросу о необходимости замещения остаточной костной полости или дефекта, а также выбора наиболее оптимального пластического материала для замещения костного дефекта после радикальной секвестрнекрэктомии.

Несмотря на комплексный характер лечения больных с инфицированными костными дефектами, основным методом лечения является хирургическая санация патологического очага с удалением всех невротических и нежизнеспособных тканей. Однако радикальная секвестр-некрэктомия, способствуя ликвидации инфекционного очага, не во всех случаях приводит к самопроизвольному замещению образовавшейся костной полости или дефекта. Целесообразность замещения костного дефекта различными трансплантационными материалами большинство авторов видят не только в дальнейшем восстановлении целостности кости, но и в ликвидации остаточной костной полости, так как скапливающаяся в ней кровь и раневой экссудат, являясь благоприятной средой для микроорганизмов, нередко приводит к рецидиву заболевании.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что из множества предложенных трансплантационных материалов, большинство из которых представляют лишь исторический интерес, наибольшее распространение получили методы мышечной пластики остаточной полости, а также использование различных костных ауто- и аллотрансплантатов. Обладая определенными преимуществами, каждый

из этих методов не претендует на универсальность.. Несмотря на тот факт, что аутоспонгиозная кость является "золотым стандартом", с которым сравниваются все остальные способы костной пластики, ее применение, особенно в детском возрасте, имеет ограниченные показания.

В последние годы благодаря работам M.Ufcist резко возрос интерес исследователей к аллогенной деминерализованной кости (костный матрикс) как пластическому материалу (Ußist И. 1965;

Uftist м.et аР., 1968,1969).

Аллогенный костный матрикс, обладая выраженными остеоиндук-тивными и пластическими свойствами, одновременно может быть заготовлен в необходимых количествах, легок в обработке, иммунологи-чески более инертен, чем цельная аллокость, устойчив к инфицированию благодаря своей способности насыщения растворами антибиотиков и антисептиков. В ЕрНИИГО впервые была разработана методика приготовления аллогенных деминерализованных костных трансплантатов для клинического применения (Ханин A.A., 1978), что послужило толчком к его широкому использованию при различных патологиях опорно-двигательного аппарата, в том числе и в условиях гнойной инфекции (Мгоян Г.Х. с соавт., L980; Осепян И.А., 1984; Осепян И.А. с соавт., 1935, 1986; Айвазян В.П., 1986; Линник С.А. с соавт., 1988). Однако при замещении значительных костных дефектов, в том числе и на протяжении, не всегда происходит восстановление целостности кости, что связано, в первую очередь, с дефицитом соединительнотканных клеток ложа, необходимых для полноценного и ускоренного остеогенеза. В этих случаях авторы предпочитают использовать различные виды аутотрансплантации кости, а также метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илиза-рову Г.А. В то же время, авторы указывают на высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов при применении вшеука-

занных методов. В научно-периодической печати не нашли своего отражения также вопросы, связанные с тактикой лечения инфицированных костных дефектов у детей в зависимости от вида, размеров и локализации костного дефекта, выраженности воспалительного процесса, состояния костных отломков и окружающих мягких тканей, а также методы профилактики обширных гнойных ран от реинфицирова-ния госпитальными штаммами микроорганизмов.

Работа основана на анализе результатов клинических наблюдений и лечения 92 больных детей в возрасте от 5 месяцев до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в отделениидетской травмы Ереванского НИИ травматологии и ортопедии по поводу инфицированных костных дефектов и полостей в период с 1975 по 1990 г.г. Причинами возникновения инфицированных костных дефектов и полостей явились: хронический гематогенный остеомиелит - 67 больных (72,8??), травматический остеомиелит - 18 больных (19,5 Я), атипичные формы хронического остеомиелита - 7 больных (7,6 Следует отметить, что из 18 больных с травматическим остеомиелитом у II пациентов последний развился после тяжелых открытых переломов и огнестрельных ранений, а у 7 больных - после закрытых переломов при необоснованном расширении показаний к открытому остеосинтезу, неправильном выборе метода фиксации, а также при наложении глухих гипсовых повязок, приведших к развитию флегмоны конечности и дефекта кости. У 92 наших больных отмечалось поражение 94 сегментов конечностей, из которых в 68 случаях имели место пристеночные костные дефекты и полости, а в 26 случаях - патологические переломы, инфицированные ложные суставы и сегментарные костные дефекты. При этом наиболее часто инфицированные костные дефекты и полости локализовались на большеберцовой кости (в 42,5 % случаев) и бедрен-но* кости (в 26,6 % случаев). Длительность заболевания колебалась от I месяца до 8 лет. Часть больных поступила на лечение с наличи-

ем различных вторичных осложнений в виде контрактур и анкилозов крупных суставов, деформаций и укорочений сегмента конечности, обширных Рубцовых изменений или гранулирующих ран, что значительно усложняло и удлиняло процесс лечения.

Больные, поступающие в стационар, подвергались клиническому, рентгенологическому, бактериологическому обследованиям.

Лечение детей с инфицированными костными дефектами и полостями носило комплексный характер, где на первый план выдвигались хирургические методы, преследующие две основные цели - механическую ликвидацию патологического очага и восстановление целостности кости. Первая из этих целей достигалась путем радикальной секвестрнекрэктомии, при произведении которой важную роль играет опыт оперирующего хирурга, позволяющий избежать как некачественной хирургической обработки гнойного очага (что неизбежно приводит к рецидиву заболевания), так и чрезмерной радикальности, чреватой возникновением патологических-переломов, дефицита кожи и мягких тканей. Это положение особенно тщательно следует соблюдать при лечении больных детского возраста, учитывая анатомо-фи-зиологические особенности растущей детской кости. Необходимость замещения остаточной костной полости или дефекта после радикальной секвестрнекрэктомии, а также выбор трансплантационного материала являются предметом дискуссии в современной литературе. Исходя из высоких регенераторных возможностей детского организма, ряд исследователей рекомендуют воздерживаться от различного вида пластики костной полости. В то же время, применяемые в настоящее времч различные виды пластики остаточной полости не лишены определенных недостатков, что связано, в первую очередь, с отсутствием у трансплантатов высоких остеоиндуктивных свойств. Не нашла широкого применения пластика свежей аутогенной костью из-за ограниченности до-

норских ресурсов (особенно у детей), а также из-за опасности нанесения больному дополнительной операционной травмы по забору трансплантата. Исходя из вышеизложенного, в своей работе в качестве трансплантационного материала использовали деминерализованную аллогенную кость (костный матрикс), обладающую рядом преимуществ перед другими трансплантационными материалами. Аллоген-ный костный матрикс применялся как в чистом виде, так и в сочетании с аутокостыо или компрессионно-дистракционным остеосинте-зом. Использовались трансплантаты двух видов: а) губчатый костный матрикс, обладающий более выраженными пластическими свойствами; б) кортикальный костный матрикс, имеющий более выраженные остеоиндуктивные свойства. Выбор того или иного вида костного матрикса, а также его сочетание с аутотрансплантатами или аппаратным лечением в каждом конкретном случае выбирался индивидуально, в зависимости от вида и размеров костного дефекта, состояния костных отломков и целей операции.

Все больные разделены на две группы в зависимости от вида костного дефекта: первую группу составили 66 больных с инфицированными пристеночными костными дефектами и полостями, во вторую вошли 26 больных с патологическими переломами, инфицированными ложными суставами и сегментарными костными дефектами.

В первой группе из бб больных с инфицированными пристеночными костными дефектами у 27 больных с целью замещения остаточной костной полости после радикальной секвестрнекрэктомии применен аллогенный костный матрикс; у остальных больных оперативная санация остеомиелитического очага завершалась наложением активного проточно-отсасывающего дренирования (эти больные были оперированы в период разработки методики имплантации костного матрикса и составили контрольную группу).

Радикальная секвестрнекрэктомия как первый этап операции

включала в себя пристеночную резекцию пораженного участка кости с удалением некротических и рубцово измененных тканей, патологических грануляций, секвестров, устранением костных навесов, очищением костной полости до появления "кровавой росы" и обязательным вскрытием костномозгового канала в обоих направлениях. Вскрытие костномозгового канала имеет важное значение, так как костный мозг содержит большое количество детерминированных к остеогенезу клеток-предшественников. В тех случаях, когда не производилось замещение костной полости, операция завершалась наложением адекватного проточного дренирования костной рань? с активной аспирацией содержимого в послеоперационном периоде, что в большинстве случаев позволяло купировать гнойный процесс в костной ткани. Однако ликвидация воспалительного процесса, как правило, не приводит к самопроизвольному замещению костного дефекта, чему препятствует образование замнкательной пластинки в области дефекта. В этих случаях костный дефект заполняется рубцовой фиброзной тканью, в которой в течение длительного времени сохраняются очаги "дремлющей" инфекции в виде микроабсцессов, что нередко становится причиной рецидива заболевания.

У 27 больных с пристеночными костными дефектами и полостями нами применены методики одномоментного и двухэтапного замещения остаточной костной полости после радикальной секвестрнекрэктомии аллогенным костным матриксом. Наши наблюдения показали, что наиболее эффективно одномоментное замещение костной полости или дефекта, позволяющее ускорить процессы регенерации костной ткани в области де>1>екта и не требующее повторного оперативного вмешательства. Противопоказанием к одномоментному замещению явились те случаи, когда больные поступали в клинику с обострением остеомиелитичес-кого процесса, при наличии флегмоны пораженного сегмента конечное-

ти, гнойных затеков, то есть возникла угроза инфицирования трансплантатов в послеоперационном периоде.

При одномоментном замещении инфицированных костных полостей и пристеночных дефектов применялся, в основном, губчатый костный матрикс, который предварительно перед имплантацией насыщался раствором антибиотика, соответственно чувствительности микрофлоры. В этих случаях после радикальной секвестрнекрэктомии костная полость плотно заполнялась небольшими кусочками губчатого костного матрикса без оставления "мертвых'' пространств..При больших пристеночных костных дефектах дополнительно поверх губчатого матрикса укладывались стержни кортикального костного матрикса. Надкостница, по возможности, ушивалась над трансплантатами, и рана дренировалась на 5-7 дней трубкой для активной аспирации. Методика одномоментного замещения костного дефекта аллоген-ным костным матриксом после радикальной секвестрнекрэктомии применена нами у 21 больного, у которых удалось не только купировать воспалительный процесс, но и полностью заместить костный дефект.

У б больных с пристеночными костными дефектами и полостями нами применено двухэтапное замещение костного дефекта. Из них у одной больной замещение на втором этапе произведено путем повторной операции в условиях чистой раны, а у остальных больных имплантация костного матрикса произведена через раневой канал. Суть методики заключается в том, что при нагноении послеоперационной раньт у больных, которым при секвестрнекрэктомии не применено замещение костного дефекта, производилось раскрытие раны и ее дренирование. После очищения раньт и появления в ней грануляций (на 7 - 10 сутки) рана заполнялась в несколько слоев кусочками губчатого костного матрикса, насыщенного раствором соответствующего антибиотика. Данная манипуляция производилась в ус-

ловиях перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. В этих случаях костный матрике способствовал не только заживлению раны и ликвидации воспалительного процесса, но и в дальнейшем индуцировал образование костного регенерата в области дефекта.

Вторую группу составили 26 больных с инфицированными циркулярными костными дефектами. Из этих больных у 16 имели место инфицированные ложные суставы и патологические переломы без выраженного дефекта на протяжении кости, а у 10 - сегментарные костные дефекта. Тактика лечения этой сложной категории больных избиралась строго индивидуально с учетом, как правило, локализации костного дефекта и его уровня на сегменте конечности, размеров костного дефекта, состояния костных отломков и окружающих мягких тканей, наличия вторичных деформаций и укорочений сегмента конечности.

Хирургическая санация патологического очага у этой группы больных сопровождалась пристеночной или поперечной резекцией костных отломков. На наш взгляд, поперечная резекция как более радикальный метод ликвидации костной инфекции показан при больших сегментарныхдефектах с наличием атрофичных концов костных отломков, а также при локализации остеомиелитического процесса в области малоберцовой кости.

При лечении инфицированных ложных суставов и патологических переломов без выраженного дефекта на протяжении кости, когда после радикальной секвестрнекрэктомии удается сопоставить костные отломки, мы считаем показанной имплантацию аллогенного костного матрикса между отломками с целью стимуляции остеогенеза. В этих случаях используется кортикальный костный матрике, обладающий более выраженной остеоиндуктивной потенцией, чем губчатый. При наличии костной полости последняя предварительно заполняется

губчатым матриксом, после чвго область ложного сустава или патологического перелома обкладывается стержнями кортикального костного матрикса таким образом, чтобы их концы заходили за здоровые участки надкостницы. Фиксацию конечности осуществляли, как правило, в аппаратах компрессионно-дистракционного остеосинтеза, что позволяло не только стабильно фиксировать костные отломки, но и путем дозированной дистракции ускорять процессы консолидации отломков и устранять имеющееся укорочение сегмента конечности. В редких случаях, по показаниям, применялась гипсовая иммобилизация.

При замещении больших сегментарных костных дефектов остеоин-дуктивных свойств аллогенного костного матрикса оказывается недостаточно из-за определенного дефицита реагирующих соединительнотканных клеток ложа, поэтому при лечении этой патологии мы отдавали предпочтение билокальному остеосинтезу по Илизарову (в случаях локализации костного дефекта в области больиеберцовой кости) или комбинированно1! костной пяастике (при других локализациях или невозможности осуществления билокального остеосинтеза).

Комбинированная костная пластика наиболее показана при лечении инфицированных сегментарных костных дефектов одной из парных костей предплечья. С этой целью нами использовались кортикально-губчатые аутотрансплантатн из гребня подвздошной кости, выполняющие роль механического каркаса и создающие необходимый резерв клеточного материала, в сочетании с кортикальным костным матриксом, который укладывался в места стыка аутотрансплактата с материнской костью и выполнял роль индуктора остеогенеза, способствуя ускорению процессов консолидации отломков. Нами разработана также модификация операции Гана при тотальных и субтотальных дефектах большеберцовой кости, при которой производится тибиализация мало-

берцовой кости с дополнительным внедрением в область дефекта комбинированного костного трансплантата, что позволило значительно сократить сроки замещения костного дефекта и восстановления опороспособности конечности.

При лечении инфицированных костных дефектов у детей, сопровождающихся обширными дефектами мягких тканей и кожных покровов, нами с успехом применен метод местной гнотобиологической изоляции, позволяющий создать оптимальные условия для заживления раны и предохраняющий.ее от реинфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов. Нами разработана и применена у 4 больных методика имплантации аллогенного костного матрикса в условиях открытой раны и местной гнотобиологической изоляции. У больных с инфицированными костными дефектами и обширными гнойными ранами после санации патологического очага в область костного дефекта в несколько слоев укладываются кусочки губчатого костного матрикса, пропитанного раствором соответствующего антибиотика. Конечность фиксируется в аппарате Илизарова, что облегчает уход за раной, и помещается в местный изолятор. В условиях локальной изоляции нижние слои костного матрикса, контактирующие со стенками и дном костной полости, прорастают грануляционной тканью, в то время как верхние слои кыполнятот дренирующую 'функцию. Благодаря подсушивающему эффекту изоляции происходит образование струпа из верхних слоев костного матрикса, в которых скапливаются раневой экссудат, клеточные элементы и микробные тела. Периодическая замена верхних слоев костного матрикса без извлечения конечности из ^нотокамэры способствует стерилизации раны. Процесс замены верхних слоев матрикса повторяется до полного заполнения раны грануляционной тканью и ее заживления. При необходимости для окончательного закрытия раны.производится свободная аутодермопластика. В дальнейшем при-

жившиесгт кусочки костного матрикса индуцируют мезенхимальные клетки ложа с образованием костного регенерата в области дефекта. Таким образом, при использовании разработанной методики благодаря пластическим и адсорбционным свойствам костного матрикса достигается адекватнее дренирование раны и замещение костного дефекта, а локальная изоляция создает оптимальные условия для приживления трансплантатов в открытой ране.

Оценка результатов лечения больных является одним из наиболее объективных критериев эффективности предложенной тактики лечения инфицированных костных дефектов у детей. Изучены ближайшие ч результаты лечения (в сроки до 9 месяцев) и отдаленные результаты (от 9 месяцев до К) лет). В 'зависимости от полученных данных результаты лечения оценивались как "хорошие", "удовлетворительные" и "неудовлетворительные". При оценке результатов лечения учитывались жалобы больного, наличие или отсутствие рецидива заболевания в послеоперационном периоде, наличие вторичных деформаций или укорочений сегмента конечности. Рентгенологическое исследование позволяло судить о характере замещения костного дефекта, о степени сращения отломков, о наличии очагов деструкции и секвестров и т.д.

Все больные разделены на ДЕе группы в зависимости от вида костного дефекта: в первую группу вошли больные с инфицированными пристеночными костными дефектами и полостями (66 больных), вторую группу составили больные с инфицированными ложными суставами, патологическими переломами и сегментарными костными ?(рентами (25 больных). В пёрвоР группе отдельно анализированы результаты лечения больных, у которых с целью замещения костного дефекта был применен аллогенный костный матрикс (27 больных), и больных, которым замещение не производилось (39 больных).

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 92 больных. 3 первой группе больных, которым наряду с радикальной секвестр-некрэктомией было произведено замещение дефекта костным матриксом, хорошие ближайшие результаты отмечены у 77,3 % больных, удовлетворительные - у 22,2 Неудовлетворительных ближайших исходов в этой подгруппе не отмечено. В. подгруппе больных, которым замещение не производилось, хорошие ближа^чие результаты получены у 45,1 ^ больных, удовлетворительные - у Зи.З а неудовлетворительные - у 23,] Во второй группе наблюдений хоропий ближайший резельтат отмечен в 33,3 ^ случаев, удовлетворительный -у 42,3 % больных, неудовлетворительный - у 3,9

Отдаленные результаты лечения прослежены у 33 больнмх (24 больных первой группы и 14 больных второй группы). Среди 5ольных первой группы, у которых был применен костный матрике, из 11 наблюдений хорошие отдаленные результаты отг/еиенн у 90,9 ^ больных, удовлетворительные - у 9,1 .. В подгруппе больных (13 наблюдений), которым замещение не было произведено, хорошие отдаленные результаты получены у 51,5 больных, удовлетворительные -у 23,1 а неудовлетворительные - у 15,4 .

Во второя группе у всех больных било достигнуто восстановление анатомическо" целостности кости и ликвидации остзо\«иелитичес-кого процесса. В это" группе хорошие отдаленные исходы отмечен'-' у 42,9 % больных:, а удовлетворительные - в 57,1 г*. набл^двни*. Неудовлетворительных отдаленных исходов не отмечено.

Суммируя б целом оценку .эффективности предлокенно" пхгл тактики лечения дете" с инфицированными костными дефектами и полостями, следует отметить, что благоприятные исходы лечения получены у 94,3 " больных.

Таким образом, изучение ближа"аих и отд-шеннкх результатов лечения больных с инфицированными костными дефектами и полостями

с применением аллогенного костного матрикса как самостоятельного ' метода, так и в сочетании с аутотрансплантатами и аппаратами ком-прессионно-дистракционного остеосинтеза, показало высокую эффективность предложенной нами тактики хирургического лечения этой патологии у детей.,

ВЫВОДЫ

1. Инфицированные костные дефекты относятся к наиболее тяжелым ортопедическим осложнениям хронического остеомиелита у детей. По нашим данным, в 72,3 % случаев они являются следствием хронического гематогенного остеомиелита, 19,6 % возникают на почве травматического остеомиелита и в 7,6 % случаев причиной возникновения инфицированных костных дефектов являются атипичные формы хронического остеомиелита.

2. Радикальная секвестрнекрэктомия является методом выбора

в комплексе лечения"гнойно-некротических процессов в костной ткани, однако остаточные костные дефекты и полости самопроизвольно замещаются не во всех случаях, что способствует, в свою очередь, возникновению различных ортопедических осложнений и рецидиву заболевания (неудовлетворительные ближайшие результаты отмечены у 23,I % больных)•

3. Деминерализованная ^ллогенная кость (костный матрикс), обладающая выраженными пластическими и остеоиндуктивными свойствами, является наиболее оптимальным трансплантационным материалом для одномоментного или двухэтапного замещения инфицированных пристеночных костных дефектов и полостей после радикальной секвестрнекрэктомия.

4. При лечении инфицированных патологических переломов и ложных суставов, не сопровождающихся значительным дефектои кости

на протяжении, наиболее эффективно применение аллагенного костного матрикса в сочетании с аппаратами компрессионно-дистракиионно-го ос-А'еосинтеза, при этом костный матрикс стимулирует процессы регенерации костной ткани в области дефекта, а применение дозированной дистракции между отломками способствует не только ускорени? консолидации, но и устранению имеющегося укорочения сегмента конечности.

5. Применение комбинированных костных трансплантатов, состоящих из кортикально-губчатой аутокости и адлогенного костного матрикса, при замещении сегментарных костных дефектов позволяет значительно сократить сроки восстановления анатомической целост- _ ности кости.

6. Местная гнотобиологическая изоляция является эффективным средством при лечении инфицированных костных дефектов, сопровождающихся обширными дефектами мягких тканей и кожи, позволяющим создать оптимальные условия для приживления трансплантатов костного матрикса в открытой ране и надежно защищающим рану от реин-фицирования госпитальнмми штаммами микроорганизмов.

7. Применение предложенной нами тактики хирургического лечения инфицированных костных дефектов у детей позволило улучшить результаты лечения этой сложной категории больных. Анализ ближайших результатов лечения показал, что благоприятные лсходн отмечены у 39,1 ^ больных, а при оценке отдаленных результатов хорошие и удовлетворительные исходы получены у 94,0 1 детей.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ •

1. Компрессионно-дистракционннй остеосинтвз при открытых инфиш-рованных переломах у детей. - Материалы П Международного семинара по усовершенствованию аппаратов внешней фиксации. Тезисы

I

докладов, т. П, Рига, 1935, с. 105-103 (в соавторстве).

2. исобенности течения и лечения посттравматического остеомиелита у детей. - Тезисы докладов республиканской конференции травматологов-ортопедов, посвященной 40-летию-основания ЕрНИИТР, Ереван, 1983, с. 71-72 (в соавторстве).

3. Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза при не-сросшихся переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом. - Тезисы докладов республиканской конференции травматологов-ортопедов, посвященной 40-летию основания ЕрШОГГО, Ереван, 1933, с. 73-74 ( в соавторстве).

4. Лечение открытых ран у больных с травматическим остеомиелитом в условиях локальной изоляции. - Тезисы докладов П Всесоюзной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1936, с. 125 (в соавторстве).

5. Замещение костных дефектов в инфицированной ране у детей. -У Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. Тезисы докладов. Ч. ТТ, Москва, 1933, с. 33-39 (в соавторстве).

о. Хирургическое лечение хронического гематогенного остеомиелита и его последствий у дете*. - "Бестник хирургии", 2, 1990, с. 31-35 (в соавторстве).

7. Хирургическое лечение инфицирование костных дефектов у детей.-Методические рекомендации, ьрея-ш, 1939, 3 с. (в соавторстве).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЗДЯОЖЕНИЯ

1. Способ заполнения открытых инфицированных костных полостей. -Удостоверение * 89, 1987 г.

2. Модификация операции Гана. -Удостоверение ИЗ, 1988 г.