Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти

На правах рукописи 48567ио

Фаизов Андрей Олегович

Хирургическое лечение больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти

14.01.17 - хирургия

- 6 ОКТ 2011

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2011

4856708

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук Валеев Марат Мазгарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Галимов Олег Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Мухаметов Фарит Фагимович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 27 октября 2011г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан 26 сентября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Федоров С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечается высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему росту удельный вес множественных и сочетанных повреждений кисти, сопровождающихся Рубцовыми деформациями и обширными дефектами тканей (Миронов С.П., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2006).

Травмы кисти, в общей структуре травматизма, составляют от 19,1 до 46,6%. Травмируются лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Инвалидность от сочетанных повреждений сосудов, нервов, сухожилий кисти составляет 45,9 - 77% (Кузанов Е.И., 2005).

Диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями кисти и их последствиями составляют от 50-75%, часто являются причиной инвалидности, повторных реконструктивных операций, формирования значительного косметического дефекта (Неробеев А.И., 2006; Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2006; Zhang, F.H., 2002), и нарушений в психоэмоциональной сфере (Брандт Я.Б.,2005).

Исходы хирургического лечения больных с обширными повреждениями кисти не всегда удовлетворяют хирургов и изучены недостаточно в отдаленные сроки. Взгляды хирургов на показания к использованию различных способов кожной пластики у больных с обширными поражениями тканей кисти существенно различаются (Миланов И.О., 2005; Валеев М.М., 2006; Хагуров P.A., 2011). Часть авторов являются сторонниками упрощения хирургических операций и не поддерживают широкое использование высоких медицинских технологий. Наиболее часто используется традиционная свободная кожная пластика, которая не отвечает существенно возросшим требованиям к функциональной и эстетической реабилитации больных с обширными поражениями тканей кисти. Зачастую не учитывается исключительная значимость механической и сенсорной функции кисти, определяющей особенности хирургического лечения (Валеев М.М., 2006). Неблагоприятные эффекты при использовании свободной кожной

пластики у данной категории больных составляют до 43 - 70% (Валеев М.М., 2006; Батюнин В.А., 2009; Фоминых A.A., 2005; Yang, D.2001).

В связи с этим представляется перспективным совершенствование методов реконструктивно-пластических операций, уточнение показаний к методам пластики и научное обоснование их эффективности при различных вариантах Рубцовых деформаций и обширных дефектах мягких тканей кисти.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей кисти на основе разработки показаний к различным методам реконструктивной пластики и оценки их эффективности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и характера повреждений мягких тканей у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами кисти.

2. Изучить морфологические особенности мягких тканей кисти в отдаленном периоде у больных оперированных методом свободной кожной пластики некровоснабжаемыми лоскутами.

3. Исследовать способность клеток крови к продукции цитокиновых маркеров воспаления (ФНО-а) и фиброза (TGF-b) у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти в отдаленном периоде после различных реконструктивных вмешательств.

4. Исследовать состояние микроциркуляции тканей кисти у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами в отдаленном периоде после различных реконструктивных вмешательств.

5. Провести анализ клинической эффективности оперативного лечения и показателей качества жизни у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти.

6. Разработать показания к методам реконструктивной пластики при лечении больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами кисти.

Научная новизна

На основании проведенного анализа эффективности оперативного лечения больных с Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей кисти разработаны показания к различным методам реконструктивной пластики.

Получены новые сведения о повышении уровней провоспалительного (ФНО-а) и профиброгенного (ТСР-Ь) цитокинов в крови у больных с обширными дефектами мягких тканей кисти в отдаленном периоде после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых лоскутов, что свидетельствует о незавершенности процесса воспаления и фиброзирования тканей и соответствует данным проведенного морфологического исследования -выраженной лимфоцитарной инфильтрации и грубому рубцеванию мягких тканей. Исследование сывороточных уровней цитокинов может служить неинвазивным методом оценки выраженности воспаления и фиброза в тканях.

Научно обоснована эффективность использования кровоснабжаемых аутотрансплантатов у больных с обширными дефектами мягких тканей кисти на основании полученных данных:

исследования микроциркуляции - индекс эффективности микроциркуляции в кровоснабжаемых лоскутах достоверно выше, чем в некровоснабжаемых лоскутах;

- исследования цитокиновых маркеров воспаления и фиброза - нормальные показатели уровней ФНО-а и ТСР-Ь после хирургического лечения с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов свидетельствуют о физиологической клеточной регуляции процесса репарации тканей;

- исследования функции кисти - полноценное восстановление функции кисти и улучшение качества жизни у больных с Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей после хирургического лечения с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов.

Практическая значимость работы. Обосновано преимущество одноэтапного замещения обширных дефектов мягких тканей кисти с использованием кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Разработаны и внедрены

показания к использованию различных методов пластики дефектов мягких тканей кисти на основе использования микрохирургических технологий.

Внедрение в практику Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования показания к использованию различных методов оказания хирургической помощи больным с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти внедрены в клиническую практику хирургических, ортопедических, травматологических и реабилитационных отделений лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан.

Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей хирургов, травматологов и ортопедов на кафедрах хирургии и травматологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации Основные положения диссертационного исследования обсуждены на межрегиональной конференции «Совершенствование последипломного образования». Уфа, 2006г; на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007,2008,2009г); 1-ой международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановителыюй и эстетической хирургии». Москва, 2008г; И-ом съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008г; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». Курган, 2009г; на заседании Проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башкирского государственного медицинского университета (2011).

По материалам диссертации опубликованы 13 печатных работ, из них - 5 публикаций на конференциях с международным участием, 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста, иллюстрирована б таблицами и 72 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 202 источника, из них 124 - отечественных и 78 - зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование васкуляризированных аутотрансплантатов при лечении обширных дефектов мягких тканей обеспечивает наибольшую эффективность лечения больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти, раннюю и оптимально функциональную реабилитацию больных.

2. При использовании некровоснабжаемых трансплантатов в тканях наблюдается персистирование процесса воспаления, что замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологического рубцевания и некрозов кожных лоскутов.

3. Исследование провоспалительного ФНО-а и профиброгенного ТОБ-Ь может служить неинвазивным методом диагностики завершенности воспалительного и фибротического процесса в тканях.

4. У больных после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых лоскутов выявлен низкий индекс эффективности микроциркуляции при достоверном повышении показателя перфузии крови, что соответствует атоническому типу микроциркуляции. Эффективность микроциркуляции в кровоснабжаемых лоскутах достоверно выше, чем некровоснабжаемых лоскутах и рубцовой ткани.

5. Хирургическая реабилитация больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти, с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов, значительно улучшает основные показатели качества жизни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и хирургическое лечение 148 больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами кисти, находившимися на лечении в клинике хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета с 2000 по 2010 годы.

Всем больным выполнено стандартное предоперационное клиническое, лабораторное и функциональное обследование. Оценивали характер и степень повреждения тканей: костей, суставов, мышц и сухожилий, нервных стволов, кожных покровов, их сочетанность, выявляли сохранность или отсутствие хватательной и иных функций кисти и пальцев.

При предполагаемых оперативных вмешательствах на кисти с применением васкуляризированных лоскутов пальпаторно в сравнении с контралатералыюй конечностью определяли пульсацию магистральных артерий. На уровне предплечья для диагностики незамкнутых ладонных дуг использовали тест Аллена с пережатием одной из артерий. Этот же тест применяли на операционном столе перед переключением какой-либо артерии для проверки состоятельности коллатерального кровообращения. Достаточно информативньм считаем метод определения симптома «пятна» одновременно на двух симметричных участках обеих конечностей или на разных участках одного и того же сегмента. Оценивали болевую (иглой), тактильную чувствительность (по Фрею), познавательный тест (Moberg Е.) и дискриминационный тест (Vebcr). Исследование чувствительности кисти и пальцев, проводили по зонам иннервации соответствующих нервов.

В дополнение к общепринятым методам обследования для решения поставленных задач нами проведены:

- морфологическое исследование биоптатов различных тканей кисти по стандартной методике после окраски срезов гематоксилином и эозином с последующим изучением под микроскопом (Ок. 10, об. 40).

- измерение содержания цитокинов в супернатантах клеточных культур проводили, применяя твердофазный иммуноферментный анализ с использованием тест-систем производства ООО "Цитокин"' (Санкт-Петербург). TGF-b определяли иммуноферментным методом с использованием тест- систем фирмы "R&D systems"(ClUA).

- исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием аппарата JIAKK - 02.

- оценка показателей качества жизни с применением опросника SF-36.

в

- статистическая обработка результатов исследования с применением компьютерной программы «Statistica 6,0» фирмы Stat. Soft. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика, сравнение номинальных признаков с использованием критерия Х2, сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента. За пороговый уровень статистической значимости было принято р<0,05. Определение достоверности отличий при определении захватов кисти проводили с использованием критерия Мак-Нимара и критерия %2 с поправкой Иэйтса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 148 больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами кисти, мужчин было 104 (70,3%), женщин - 44 (29,7%). Возрастные пределы варьировали от 8 месяцев до 64 лет. Основное количество пациентов было в возрасте от 20 до 60 лет.

Дефекты и деформации кисти после механических повреждений имели 121(81,7%) пациентов, в результате термической травмы - 25(16,8%) и огнестрельной - 2(1,5%).

По локализации повреждения мягких тканей кисти повреждение пальцев наблюдалось у 49 (33,1%) пациентов, ладонной поверхности - у 35(23,6%), первого межпальцевого промежутка у 34(22,9%), тыльной поверхности у 18(12,2%) и области кистевого сустава у 12(8,2%). Большинство контрактур имели давность травмы более шести месяцев с дефицитом амплитуды движения свыше 60% от нормы, т. е. относились к тяжёлым последствиям повреждений.

Оперативные вмешательства по реконструкции мягких тканей кисти разл11чными способами выполнены у 148 больных. Из них: в остром периоде после травмы у 12(8,1%) пациентов, в отдаленном периоде у 120(81,1%) и с инфицированными ранами у 16(10,8%). Основную часть 65(67%) оперативных вмешательств в отдаленном периоде составили повторные реконструктивные операции после неудовлетворительных результатов аутодермопластики.

Нами были использованы все известные способы реконструкгивно-

восстановительных операций: пластика местными тканями выполнена у 43 (29%)

9

пациентов, некровоснабжаемыми кожными лоскутами у 8 (5,4%), лоскутами на питающей ножке у 34 (23%) и кровоснабжаемыми кожными лоскутами 63 (42,6%) пациентам.

При небольших или расположенных в функционально неактивных зонах дефектах мягких тканей кисти нами использовались в зависимости от показаний различные виды свободных кожных аутотрансплантатов: эпидермальные, расщепленные, полнослойные, кожно-подкожные.

Свободная кожная пластика облегчает технику реконструкции мягких тканей кисти благодаря технической простоте и доступности. Однако, этот метод имеет множество недостатков, таких как сморщивание и рубцовое перерождение пересаженного трансплантата с развитием рецидива контрактуры и деформации, гилер- и гипопигментации и необходимости длительного шинирования.

Для закрытия дефектов, коррекции деформаций и контрактур мы применяли ротацию местных, непораженных травмирующим агентом, кожных лоскутов. При пластике местными тканями, рану закрывали прилежащей к ее краям кожей. Кроме простой мобилизации краев кожи вокруг раны, дополнительных разрезов, мы использовали многочисленные модификации перемещения кожи из соседних участков: пластику встречными треугольными лоскутами по Лимбергу, ротационный метод кожной пластики и другие.

Результаты оперативного лечения данным способом значительно ухудшаются при некрозе вершин перемещешшх лоскутов, который развивается не менее, чем в 10% случаев.

В процессе выполнения настоящей работы мы пришли к выводу, что пластика полнослойным, либо расщепленным лоскутом кожи показана только в случаях, когда имеется поверхностное повреждение кисти в функционально неактивных зонах без обнажения функционально важных анатомических структур.

Обнажение сухожилий, нервов, костей, суставов кисти в результате травмы или после иссечения рубцов требует пластики кровоснабжаемым лоскутом,

содержащим подкожную клетчатку. Выбор лоскута для пластики дефектов на кисти выполняли в зависимости от формы, локализации и глубины дефекта.

В большинстве случаев размеры трансплантата определяли до операции. При этом учитывали величину замещаемого дефекта, толщину и сократимость лоскута, а также возможность развития их отека в послеоперационном периоде. При недостаточных размерах комплекса тканей избыточное натяжение швов может привести к развитию краевых некрозов на его периферии и, даже к сдавлению питающих сосудов. При избытке пересаженных тканей усложняется задача закрытия донорского дефекта, а в последующем возникает необходимость проведения корригирующей операции. При пересадке кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов их размеры увеличивали на 1,5 - 2 сантиметра на каждые 10 сантиметров дефекта. В некоторых случаях альтернативным подходом была подготовка донорской зоны методом дермотензии.

Выбор определенного трансплантата, его размеры и форма зависят от того, к каким сосудам его планируется подключить в зоне дефекта. При наличии выбора мы стремились к тому, чтобы калибр реципиентных сосудов и сосудов трансплантата значительно не различался, чтобы их анастомозирование не требовало пластики и чтобы переключение реципиентного пучка на трансплантат (при сшивании сосудов по типу "конец в конец") не привело к значительному нарушению кровообращения на периферии конечности. Для уменьшения предстоящего периода ишемии трансплантата его сосудистую ножку пересекали лишь после того, как сосуды реципиентной зоны были максимально подготовлены к анастомозированию.

Жизнеспособность тканей трансплантата сохраняется при достаточном артериальном притоке. Адекватный венозный отток является важным условием сохранения жизнеспособности трансплантата и обеспечивается при отсутствии отека. Чем больше калибр сшитых вен трансплантата, тем его венозный дренаж лучше. К моменту включения трансплантата в кровоток необходимо иметь нормальные показатели артериального давления у пациента, при снижении

которых возможны тромбоз микрососудистых анастомозов и удлинение периода ишемии тканей.

Задачей заключительного этапа операции является оптимизация контакта трансплантата с воспринимающим ложем. В связи с тем, что после восстановления кровотока в пересаженных тканях развивается их отек, в некоторых случаях окончательные размеры взятого с небольшим избытком лоскута определяли через 20 - 30 минут после снятия сосудистых клемм. Плотное соприкосновение тканей трансплантата и реципиентного ложа обеспечивали профилактикой образования гематом путем тщательной остановки кровотечения и правильным дренированием раны с активной аспирацией раневого содержимого.

На ладонной поверхности кисти даже самые небольшие дефекты кожи не могут быть устранены путем мобилизации краев раны и их сшивания. Во всех случаях необходимо применять кровоснабжаемые трансплантаты.

Малые дефекты кожи на боковой части ладонной поверхности пальцев мы устраняли путем мобилизации кожи тыльной поверхности с поворотом лоскута на ножке. Небольшие дефекты кожи в сгибательных бороздах пальцев устраняли путем перемещения кожи с соседних фаланг, а дефекты, располагающиеся на ладонной поверхности пальца и не превышающие ширину его, закрывали лоскутами на ножке, взятыми с боковой поверхности пальцев, путем поворота последних.

Узкие дефекты кожи, распространяющиеся по всей длине ладонной поверхности основной и средней фаланг пальцев, устраняли путем мобилизации оставшейся кожи ладонной поверхности и кожи боковых поверхностей пальца в виде мостовидного лоскута. Большие дефекты кожи на ладонной поверхности пальцев устраняли путем пересадки перекрестных лоскутов на питающей ножке с тыльной поверхности соседнего пальца.

Наши исследования показали, что реконструктивные операции при ожоговой травме следует выполнять в сроки до 6 месяцев от момента получения ожога. Выполнение операций в более поздние сроки осложняются развитием

стойких рубцовых деформаций и суставных контрактур. При тяжелых контрактурах суставов, когда в процесс вовлекаются боковые связки, суставные капсулы, сухожилия, для выведения пальцев из порочного положения мы применяли капсулотомию, лигаментотомию, удлинение сухожилия разгибателя.

В восстановительной хирургии кисти нами широко использовались реверсионные островковые лоскуты на лучевой или локтевой артериях. Наличие длинной сосудистой ножки обеспечивает значительную дугу ротации лоскутов, что позволяет закрыть с их помощью практически любую зону кисти.

К наиболее существенному недостатку лучевого и локтевого лоскутов мы относим необходимость перевязки одного из двух основных сосудистых пучков предплечья, что может значительно снизить уровень кровообращения пальцев и кисти.

В случаях, когда имеются сомнения в отношении функционирования ладонных артериальных дуг и пациентам детского возраста, мы считаем необходимым обязательное протезирование лучевой артерии с помощью ауто-венозных вставок.

Использование ротированного кожно-фасциального лоскута на питающей лучевой артерии позволяет избежать многих недостатков, которыми обладают свободные сложносоставные лоскуты, реваскуляризируемые при помощи микрохирургических сосудистых анастомозов. Преимуществом данного метода является достаточное кровоснабжение "лоскута", отсутствие риска тромбоза сосудов.

Важное значение имеет использование васкуляризированных лоскутов для замещения инфицированных обширных ран мягких тканей кисти. Подобные лоскуты повышают кровоснабжение пораженной области и усиливают сопротивление тканей к остаточной инфекции. Обильное кровоснабжение делает лоскуты устойчивыми к инфекции, которая всегда присутствует на грануляционной поверхности ран. Поэтому инфекция не является противопоказанием, а скорее может считаться показанием для применения васкуляризированных аутотрансплантатов.

Оперативная тактика васкуляризированными лоскутами эффективна не только в отдаленных периодах, но и при острой травме.

При применении кровоснабжаемых аутотрансплантатов у 97 больных ближайшие результаты лечения оценивали по приживлению лоскутов. Хорошим результатом считали полное приживление лоскута; удовлетворительным - при незначительных осложнениях со стороны лоскутов, не влиявших на исход лечения; неудовлетворительным - при полном некрозе лоскутов и других осложнениях, которые влияли на окончательный исход лечения. Хороший эффект наблюдался у 75(77,3%) больных, удовлетворительный у 20(20,6%) и неудовлетворительный в 2(2,1%) случаях.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что использование васкуляризированных аутотрансплантатов в восстановлении целостности мягких тканей кисти дает достоверно лучшие результаты.

Учитывая множественные отрицательные моменты свободной кожной пластики некровоснабжаемыми лоскутами, мы провели исследование морфологического состояния мягких тканей кисти у 30 больных с Рубцовыми деформациями в отдаленный период после аутодермопластики. Гистологическое исследование биоптатов выявило участки патологически измененной кожи с грубым рубцеванием собственно дермального и более глубоких слоев, признаки патологической регенерации в виде образования папиллом и выраженного акантоза с удлинением эпидермальных отростков. Отмечались дегенеративные изменения и воспаление скелетной мускулатуры. Клеточный инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, а также содержал плазматические клетки, гистиоциты и фибробласты между мышечными пучками, периваскулярно или диффузно. В мышечных пучках кровеносные сосуды были расширены с признаками стаза крови в них.

Данные гистологического исследования свидетельствуют, что при использовании некровоснабжаемых трансплантатов в тканях наблюдается персистирование процесса воспаления, что замедляет репаративные процессы,

приводя к формированию патологического рубцевания и некрозов кожных лоскутов.

Изучение биомеханического состояния кисти у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти до и после пластики местными тканями у 43 больных (1-группа), некровоснабжаемыми кожными лоскутами - у 8(2-группа), кровоснабжаемыми - у 41(3-группа) пациентов показало статистически значимое (р<0,001) улучшение функции кисти после лечения (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели функционального состояния кисти у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей до и после хирургического лечения.

1 группа (п=43)

2 группа (п=8)

3 группа (п=41)

Показатели Лечение Сгибание

Разгибание

Мышечная сила (%)

ДО

29,4+5,7

19,6±5,2

0,29±0,2

после

120,6±7,4*

106,9+6,6*

46,9±5,1*

ДО

99,7±10,9

8,76 ±3,5

1,0±0,7

после

171,0+2,9*

144,9+7,7*

29,5+5,1*

17,3±6,9

8,78+3,5

после

146,3±7,6 *

144,9±7,7*

69,0±4,5*

Примечание. *р<0,001 - степень достоверности показателей до и после хирургического лечения.

Исследование сопряженности показателей захвата кисти до и после пластики обширных дефектов мягких тканей кисти местными тканями, некровоснабжаемыми кожными лоскутами и кровоснабжаемыми трансплантатами у наших пациентов выявило статистически значимое восстановление всех видов захватов (р<0,001).

Эффективность социальной, бытовой и профессиональной реабилитации больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти мы оценивали через 1 год после оперативного лечения.

Хорошая оценка восстановления трудоспособности подразумевает достаточно активное использование кисти в трудовом процессе; удовлетворительная - когда лечение не привело к достаточному восстановлению трудоспособности больного, однако кисть используется на работе и в быту; неудовлетворительная - если кисть практически не используется на работе, в быту или даже мешает больному. Хороший эффект наблюдался у 108(72,9%) пациентов, удовлетворительный - у 38(25,7%) и неудовлетворительный - в 2 случаях (1,4%).

Таким образом, в основе эффективности лечения лежит правильная оценка показаний к выбору хирургической тактики в зависимости от обширности и локализации поражения.

В многокомпонентной системе клеточной регуляции процессов репарации важная роль принадлежит цитокинам, контролирующим адекватность разрастания соединительной ткани.

Исследование уровней цитокинов (ФНО-а и ТОР-Ь) у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти в отдаленном периоде после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых лоскутов (1-группа), показало достоверное их повышение, что свидетельствует о незавершенности процесса воспаления и фиброзирования тканей и подтверждается данным гистологического исследования. У больных 2(п=32) группы после хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов показатели уровней цитокинов (ФНО-а и ТвР-Ь) не отличались от показателей в группе контроля, что опосредованно свидетельствует о физиологической клеточной регуляции процесса репарации тканей и подтверждает эффективность использования кровоснабжаемых лоскутов (таблица 2).

Снижение микроциркуляторного сосудистого обеспечения тканей после травм и оперативного вмешательства является одной из ведущих причин патологического рубцевания и возникновения трофических нарушений. Исследование показателей микроциркуляции, методом лазерной допплеровской

флоуметрии, проведено у 40 больных с обширными дефектами мягких тканей кисти после травм и в отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств.

Таблица 2 - Показатели цптокиниродуцирующей способности клеток крови у больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких

тканей кисти

Показа Контроль 1 группа 2 группа

ТСЛ11 N=30 (п=32) (п=35)

ФНО-а, пг/мл 290,01+16,8 834,84±22,8 р < 0,001 305,28+8,54 р > 0,05 • р < 0,05

ТСРЬ, пг/мл 794,8±126,0 2756,4±107,3 р <0,001 938,45+129,9 р > 0,05 • р < 0,05

Примечание, р степень достоверности показателей с контрольной группой,

•р- степень достоверности показателей между различными группами.

1-ю (п=30) группу составили больные после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых лоскутов, 2-ю (п=32) группу - больные после хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов. Контрольную группу составили 30 здоровых контралатеральных кистей, исследование микроциркуляции которых проведено в идентичных зонах (таблица 3).

У больных 1 группы выявлялось выраженное повышение показателя перфузии (ПМ), повышение (р<0,001) показателя шунтирования (ПШ), свидетельствующего о направлении кровотока в обход нутритивного звена микроциркуляции, снижение (р<0,001) коэффициента вариации (Ку), отражающего функциональную активность капиллярного кровотока и низкий индекс (р < 0,001) эффективности микроциркуляции (ИЭМ), что указывает на увеличение притока крови, явления венозного застоя и соответствует атоническому типу микроциркуляции. Показатели микроциркуляции в

17'

кровоснабжаемых лоскутах (2 группа) несколько ниже, чем в контрольной зоне, но достоверно лучше, чем некровоснабжаемых лоскутах.

Таблица 3 - Показатели микроциркуляции крови у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти

Показатели Контроль N=30 1 группа (п=30) 2 группа (п=35)

ПМ (пф.ед.) 16,4±1,2 23,4+1,3 р < 0,001 14,3±0,9 р > 0,05 • р < 0,05

СКО (пф.ед.) 2,94±0,3 2,22 ±0,3 р >0,05 2,32±0,2 р> 0,05 • р > 0,05

KV(%) 32,68±1,7 11,08 ±1,9 р< 0,001 28,4±1,3 р < 0,05 • р < 0,001

ПШ (ед.) 0,97±0,17 1,94+0,13 р < 0,05 1,02±0,17 р > 0,05 •р< 0,05

ИЭМ (ед.) 2,27+0,07 0,9 ±0,1 р <0,001 2,3±0,1 р> 0,05 •р< 0,05

Примечание, р - степень достоверности показателей с контрольной группой, «р- степень достоверности показателей между различными группами.

Исследование показателей качества жизни у 148 больных с Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей после травм и реконструктивной хирургической пластики показало достоверное и закономерное повышение (р<0,001) показателей общего здоровья и уровня физического функционирования.

Результаты анализа показателей жизнеспособности (Vitality) по SF-36 и психического здоровья (Mental Health) выявили их достоверное (р<0,001) повышение после проведенного хирургического лечения.

Дифференцированный подход к выбору методов реконструктивной пластики у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких

18

тканей кисти позволил добиться положительных результатов: к прежнему труду вернулись 87(72,5%) больных, смена труда отмечена у 22(18,3%) больных, снято с инвалидности - 8(6,7%) и снижена группа инвалидности у 3(2,5%) больных.

ВЫВОДЫ

1. В структуре повреждения мягких тканей кисти повреждение пальцев наблюдалось у 49 (33,1%) пациентов, ладонной поверхности - у 35(23,6%), первого межпальцевого промежутка у 34(22,9%), тыльной поверхности у 18(12,2%) и области кистевого сустава у 12(8,2%). Дефекты и деформации кисти после механических повреждений имели 121(81,7%) пациентов, в результате термической травмы - 25(16,8%) и огнестрельной - 2(1,5%).

2. Морфологическое исследование мягких тканей кисти у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами в отдаленном периоде после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых трансплантатов выявило развитие грубого рубцевания дермального и более глубоких слоев кожи, дегенеративных и воспалительных изменений скелетной мускулатуры, что свидетельствует о незавершенности воспалительной реакции и процесса фиброзирования тканей.

3. Повышение уровней нровоспалительного (ФНО-а) и профиброгенного (ТСБ-Ь) цитокинов (р<0,001) у больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти в отдаленном периоде после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых лоскутов свидетельствует о персистировании хронической воспалительной реакции и процесса фиброзирования тканей. После хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов показатели уровней цитокинов не отличаются от показателей в контрольной группе, что свидетельствует о физиологической клеточной регуляции процесса репарации тканей.

4. У больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких

тканей кисти в отдаленном периоде после хирургического лечения с

использованием некровоснабжаемых трансплантатов отмечены нарушения в

19

системе микроциркуляции, что проявлялось достоверным (р<0,001) снижением показателей вариации капиллярного кровотока в тканях и индекса эффективности микроциркуляции. Эффективность микроциркуляции после хирургического лечения больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами кисти с использованием кровоснабжаемых лоскутов достоверно (р<0,001) выше, чем после использования некровоснабжаемых лоскутов.

5. Хирургическое лечение больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов сопровождается снижением уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, повышением показателей жизнеспособности, психического здоровья, ролевого и социального функционирования, обеспечивая профессиональную (до 90%) и социально-бытовую реабилитацию (до 98%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластику местными тканями и полнослойным, либо расщепленным лоскутом кожи можно применить только в случаях, когда имеется поверхностное повреждение в функционально неактивных зонах кисти и пальцев без обнажения функционально важных анатомических структур.

2. На ладонной поверхности кисти даже самые небольшие дефекты кожи не могут быть устранены путем мобилизации краев раны и их сшивания. Во всех случаях необходимо использовать кровоснабжаемые лоскуты.

3. Реконструкцию мягких тканей кисти васкуляризированными трансплантатами можно использовать не только в отдаленном периоде, но и при острой травме. При ожоговой травме реконструктивные операции следует выполнять в сроки до 6 месяцев от момента получения травмы.

4. Инфицированные обширные раны мягких тканей кисти являются показанием для применения васкуляризированных лоскутов, повышающих кровоснабжение пораженной области и способствующих сопротивлению тканей остаточной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение больных с дефектами и Рубцовыми деформациями мягких тканей кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева // «Медицинская паука и образование Урала». Тюмень, 2008.-№6.-С. 112-114.

2. Фаизов А.О. Комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, Э.М. Валеева // «Креативная хирургия и онкология». Уфа, 2011. - № 2. - С. 80 - 83.

3. Фаизов А.О. Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснование преимущества использования васкуляризированных лоскутов при хирургическом лечении больных с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, Э.М. Валеева // «Медицинский вестник Башкортостана». Уфа, 2011. - № 3. - С. 84 - 87.

4. Проблемы подготовки специалистов по микро- и реконструктивной хирургии в системе последипломного образования врачей / А.О. Фаизов, В.М. Тимербулатов, М.М. Валеев, А.И. Чепурный II Материалы межрегиональной конференции «Совершенствование последипломного образования». Уфа, 2006. -С. 20-21.

5. Реконструкция мягких тканей первого пальца кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева // «Медицинский вестник Башкортостана» - 2007. - Т. XII. - С. 85-87.

6. Восстановление функции кисти у больных с посттравматическими контрактурами пальцев кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева // «Медицинский вестник Башкортостана» - 2007. - Т. XII. - С. 133 - 134.

7. Современные хирургические технологии при травматическом дефекте первого луча кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева // Материалы I международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского, Т.З, № 2(1), 2008. - С. 54.

8. Медицинская реабилитация больных с травматическим дефектом мягких тканей конечностей с применением лоскутов с осевым типом кровоснабжения / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева // Материалы I международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского, Т.З, № 2(1), 2008. - С. 56.

9. Современная тактика лечения больных с дефектами мягких тканей первого пальца кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева II Материалы II съезда кистевых хирургов. Санкт- Петербург, 2008. - С. 14 - 15.

10. Лечение больных с посттравматическими контрактурами пальцев кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко, Д.В. Моисеев [и др.] // Материалы II съезда кистевых хирургов. Санкт- Петербург, 2008. - С. 15.

11. Медицинская реабилитация больных с многокомпонентными повреждениями кисти на основе хирургических технологий / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко [и др.] И Материалы II съезда кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008. - С. 15.

12. Реконструкция мягких тканей первого пальца кисти / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко [и др.] // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». Курган, 2009.- С. 25 - 26.

13. Фаизов А. О. Дермотензия при лечении больных с Рубцовыми деформациями и контрактурами верхних конечностей / А.О. Фаизов, М.М. Валеев, С.А. Чистиченко [и др.] // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». Курган, 2009.- С. 25 - 26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ПМ показатель микроциркуляции

КУ коэффициент вариации кровотока

ПШ показатель шунтирования кровотока

ИЭМ индекс эффективности микроциркуляции

ФНО-а фактор некроза опухоли

ТСР-Ъ трансформирующий фактор роста