Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социологическое обоснование региональных медико-профилактических программ противодействия ВИЧ-инфекции (на материале Волгоградской обр.)

Актуальность темы исследования. Жертвами эпидемии ВИЧ/СПИД уже стали более 2,3 млн человек во всем мире, из них 95% - в развивающихся странах ( А.В.Решетников, 2002, с.456). Эпидемия ВИЧ- инфекции в России началась позже, чем в других странах мира, и имеет пока значительно меньшие масштабы, хотя число ВИЧ-инфицированных неизменно растет. На этом этапе развитие эпидемии еще можно контролировать, если точно выбрать направления действия. Задачу обоснованного выбора приоритетных направлений профилактических и противоэпидемических действий, которые позволят замедлить распространение ВИЧ-инфекции в России и смягчить последствия эпидемии для тех, кто от нее пострадал, решает проект «Активизация действий по предотвращению эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Проект осуществлялся Правительством России при поддержке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) в 1998 - 2003 гг., его итогом стала разработка и представление международному сообществу стратегического плана предотвращения эпидемии ВИЧ/СПИДа в стране.

Современное развитие эпидемии ВИЧ/СПИД в нашей стране явилось следствием социально-экономического кризиса 90-х годов прошлого столетия, когда качество жизни и уровень материальной обеспеченности большинства социально-демографических групп населения снизились до уровня выживания, ухудшилось здоровье и сократилась ожидаемая продолжительность жизни людей. Последствия распада СССР и непрекращающиеся межнациональные конфликты привели к значительному росту миграционных потоков населения. Масштабы социальной поддержки государством граждан резко сократились. Ответственность за полноценное развитие подрастающего поколения в значительной мере была переложена с плеч государства на семью или законных представителей ребенка. Затянувшееся состояние напряжения, вызванного совокупностью стрессогенных факторов, порожденных экономической и политической нестабильностью государства и отсутствием видимых перспектив на будущее, привело к психоэмоциональной неустойчивости и дезадаптации населения. Это состояние носит пролонгированный характер и сохраняется даже сейчас, когда социально-экономическая ситуация стабилизировалась и, более того, имеет позитивные перспективы развития. Причина в том, что на почве общественной нестабильности и ухудшения условий жизни большинства населения страны наряду с ростом заболеваемости и смертности от причин хронической патологии произошла реставрация так называемых социальных заболеваний, причем их список расширился: к туберкулезу и венерическим болезням добавились наркомания и ВИЧ-инфекция.

В условиях рыночной экономики, при низких социальных и материальных стартовых ресурсах большинства населения, и особенно молодежи, здоровье из фундаментальной ценности превратилось в инструментальную, в средство достижения других жизненно важных целей. Появление рынка сексуальных услуг и коммерциализация сексуального поведения, растущее число распространителей и потребителей наркотиков наглядное тому подтверждение.

Эти и многие другие факторы определяют ситуацию и потенциальное развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в стране. В России, состоящей из 89 субъектов Федерации, расположенных на территории в 17 075,4 кв. км, действие большинства факторов имеет выраженную региональную специфику. Объединить усилия регионов был призван проект ««Активизация действий по предотвращению эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации».

Задача разработки стратегического плана предотвращения генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России на первом этапе предполагала проведение комплексного анализа ситуации в регионах -участниках проекта с выделением общих и специфических факторов, влияющих на развитие эпидемии, и описанием действующих на местах профилактических и противоэпидемических мер в отношении ВИЧ/СПИДа. Единственным надежным путем реализации такой задачи является проведение анализа в категориальном поле социологии медицины, поскольку только она позволяет интегрировать клинические, эпидемиологические, психолого-педагогические и социально-культурные подходы к решению проблемы. Более того, одной из существенных целей социологии медицины является «изучение взаимосвязей различных социальных и психологических факторов с возникновением и распространением определенных заболеваний» (А.В.Решетников, 2002, с.202).

Цель исследования - оценить возможности социологии медицины в разработке эффективных региональных медико-профилактических программ противодействия ВИЧ-инфекции и предложить оптимальный вариант социологического обеспечения таких проектов.

Для реализации этой цели потребовалось решить следующие исследовательские задачи:

- определить место профилактики ВИЧ-инфекции в социальной политике;

- выяснить отношение властных субъектов к проблеме ВИЧ;

- провести количественный и качественный социологический анализ профилактических программ в области ВИЧ, имеющихся в регионе;

- определить отношение молодежи к ВИЧ/ИППП, наркомании; представить компаративный анализ установок различных групп молодежи (целевых и благополучной) по отношению к ВИЧ-профилактике

- на основе полученных данных разработать оптимальную программу социологического обеспечения комплексной стратегии противодействия ВИЧ-инфекции на региональном уровне.

Объект исследования - региональная система медико-профилактических мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции среди молодежи.

Предмет исследования - концептуальное и инструментальное социологическое обеспечение программ профилактики ВИЧ-инфекций среди молодежи.

Гипотеза исследования. Целый ряд инициатив был реализован в последние годы в противодействие ВИЧ/СПИДу государственными и общественными организациями. Как на федеральном, так и на региональном уровнях в стране приняты программы профилактики, и борьбы с ВИЧ/СПИДом. В качестве неотъемлемой части в число задач комплексного анализа ситуации в регионах вошла задача анализа действующих профилактических и противоэпидемических мер в отношении ВИЧ/СПИДа. Результаты анализа облегчают задачу планирования будущих действий, поскольку помогают оценить, насколько точно направлены действующие профилактические и противоэпидемические меры и насколько они полны, и определить, что в каких условиях срабатывает или не срабатывает и почему.

Поскольку противодействие ВИЧ является и медицинской, и социальной проблемой, комплексность анализа может быть обеспечена в концептуальном и инструментальном поле социологии медицины. Речь идет не только о социологических методах, которые и так применяются достаточно широко, а о целостном медико-социологическом подходе. Он позволяет: провести комплексный анализ ситуации в отношении ВИЧ/СПИДа в регионе; уточнить и при необходимости дополнить, с учетом российской региональной специфики, перечень причин, зон и групп риска заражения ВИЧ на сегодняшний день и в перспективе; описать характер и эффективность действующих профилактических и противоэпидемических мер в отношении ВИЧ/СПИДа; очертить ситуацию ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, обозначив потребности в медицинской помощи и социальной поддержке их самих, членов их семей и окружающих и описав существующие меры поддержки и помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые социология медицины рассматривается как концептуальноинструментальное основание для разработки и внедрения в практику региональной профилактической программы «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области».

Диссертант показал, что необходимость профилактики ВИЧ-инфекций не является сугубо медицинской задачей, а потому органы здравоохранения здесь являются лишь одной из составляющих и могут осуществлять свою деятельность только в контексте целостной социальной политики. Если такая политика на региональном уровне не проводится, то все санитарно-гигиенические и медико-профилактические мероприятия будут неэффективны. Разработка и реализация социальной политики имеет персонифицированные формы, поэтому установки ее субъектов в отношении ВИЧ-инфекций, эксплицированные в исследовании, принципиально важны.

Низкая эффективность имеющихся профилактических программ часто связана с их нескоординированностью и дифференцированностью. Комплексная стратегия региона ориентирована на участие всех социальных субъектов региона, которые так или иначе озабочены проблемой или могут помочь в ее решении. Поэтому она должна охватывать все уже имеющиеся профилактические программы, заимствуя' их них ценное и апробированное, отбрасывая неэффективное. При этом программы должны быть связаны не по механическому принципу, и даже не по принципу комплементарности, а синтезированы в единый проект на основе общей концепции. Насколько это возможно - должно показать социологическое исследование.

Реализуемые в регионе проекты по профилактике ВИЧ-инфекции адресованы целевым группам и носят тематический характер. Следовательно, комплексная стратегия должна включать групповое дифференцирование, опираясь на уже имеющийся опыт, но стратегический смысл она будет иметь только тогда, когда будет адресована всем молодым людям без исключения. Объект профилактики предстает в данном случае как генеральная совокупность, т.е поколение.

В диссертации доказано, что эмоционально-информационное воздействие со стороны всех агентов профилактической работы должно стать системообразующим компонентом стратегии. Представители групп риска (в исследовании - целевых групп) являются основным объектом воздействия агентов социализации в сфере профилактики ВИЧ-инфекций. Но остальной контингент молодежи может рассматриваться также как группа риска по другому основанию - по критерию информированности. В благополучной группе молодых людей интерес к профилактике снижен, информация по ВИЧ-инфекции их мало интересует из-за уверенности, что собственный образ жизни не предполагает соответствующих рисков. Кроме того, этой группой молодежи (благополучными) мало интересуются и субъекты профилактической деятельности. Та же ситуация в группе молодых людей, которые пока не дифференцированы, в силу своего возраста, на благополучных и неблагополучных (учащиеся).

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальные субъекты разных уровней готовы участвовать в реализации скоординированной социальной политики в области профилактики ВИЧ-инфекций. Определено, что данная политика систематизируется в программе «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области». Проведенный опрос эксплицировал установки руководителей для разработчиков проекта, но, главное, сделал их очевидными для них самих. Таким образом, само социологическое исследование стало механизмом формирования необходимых социальных установок руководителей.

2. По профилактике ВИЧ-инфекций среди молодежи в Волгограде и регионе работает достаточно большое число организаций, которые информированы о деятельности друг друга, но недостаточно. Они могут и хотят взаимодействовать. В работе организаций имеется дублирование, исследования, проводимые ими, носят разрозненный характер, но конкретные мероприятия помощи подросткам и молодежи эффективны вследствие их большого числа - здесь дублирование может принести только пользу. Материал, накопленный данными организациями, нуждается в качественном анализе для использования в разработке и реализации проекта «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области».

3. За счет реализации имеющихся в регионе проектов удалось достичь некоторого прогресса в ситуации по ВИЧ среди целевых групп. Но ни один из этих проектов не включал мероприятия по сокращению численности самих этих групп. Возможно поэтому, несмотря на улучшение ситуации в самих группах, улучшения по ситуации с ростом численности их членов не произошло. Следовательно, не сократились и темпы роста ВИЧ-инфицированных. Это значит, что комплексная стратегия противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП в регионе должна быть адресована молодежи в целом как единой социальной группе, а грушам риска внутри данной популяции должны быть адресованы еще и специальные мероприятия, опробированные в указанных проектах.

4. Комплексная стратегия должна предусматривать, прежде всего, мероприятия, направленные на повышение уровня информированности по вопросам ВИЧ/ИППП всех категорий уязвимой молодежи (учащаяся молодежь, потребители наркотиков, секс-работники, заключенные, безработные, дети улицы), а также специалистов, работающих с этими социальными группами.

5. Представители целевых групп проявляют больше интереса к информации по поводу профилактики ВИЧ-инфекций, чем остальной контингент молодежи, более озабочены они и состоянием своего здоровья. Следовательно, неинформированность как фактор риска заражения вирусом СПИД выше для тех молодых людей, которые в традиционные группы риска не входят. Отсюда с необходимостью следует вывод о том, что объектом воздействия агентов социализации в профилактике ВИЧ-инфекции являются не целевые группы, а молодежь в целом.

6. Рассмотрение ситуации в категориальном поле социологии медицины предполагает а) поколенческий подход, б) рассмотрение проблемы в терминах теории социализации, в) региональный подход, г) использование всей совокупности методов социологии медицины.

Методология исследования. Методологическую основу работы составил сравнительный метод: задача первого этапа решалась через комплексный сравнительный анализ информации, полученной из различных источников. Аналитическая работа предполагала проведение как стационарного, так и полевого социологического исследования. Чтобы повысить валидность результатов социологического исследования, в у* процессе сбора и анализа информации использовались и количественные (анкетирование), и качественные (беседы, интервью, глубинные интервью, фокус-группы) методы исследования («триангуляция подходов»).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретический смысл исследования связан с выяснением концептуальных возможностей социологии медицины, способной разрабатывать объяснительные гипотезы и предоставлять адекватные инструменты в решении задачи профилактики ВИЧ-инфекций.

Практическая значимость показана использованием методологии социологии медицины в разработке «Комплексных стратегий противодействия эпидемии ВИЧ/ШИШ среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области». В настоящее время данный проект реализуется, его эффективность оценена по критерию социального партнерства (см. Приложение к диссертации) и является настолько высокой, что признана лучшей в России. Поэтому разработанная диссертантом модель социологического обеспечения программ профилактики ВИЧ-инфекций может быть рекомендована для применения во всех регионах РФ.

Апробация исследования. Диссертант являлся участником проекта «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области». Результаты работы докладывались на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2003, 2004, Волгоград,2005, 2006). По материалам исследования опубликовано 8 научных работ общим объемом 6,5 п.л.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (202 источника) и Приложения. Общий объем - 150 стр., Приложение - 24 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное социологическое исследование позволило придти к выводам, которые позволили разработать программу «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области». Вот эти выводы:

1. Региональная государственная политика в Волгоградской области имеет выраженную социальную направленность. Приоритетными направлениями социальной политики являются: осуществление молодежной политики; осуществление семейной политики, адресная помощь наименее обеспеченным семьям / группам населения; охрана здоровья населения. Вопросы профилактики ВИЧ/СПИДа и поддержки семей, имеющих ВИЧ-инфицированных детей, находятся в фокусе внимания структур управления областью с конца 80-ч гг., поскольку Волгоград был одним из регионов, переживших внутрибольничную вспышку ВИЧ-инфекции 1988 - 90 гг. В последние 3—4 года задачи противодействия распространению ВИЧ-инфекции в регионе заняли приоритетное место в деятельности социальной сферы, в эту работу активно включены все ведомства. Начата прицельная работа с группами повышенного поведенческого риска по инфицированию ВИЧ: коммерческими секс-работниками (КСР) и потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). Противодействие распространению ИППП как отдельное направление в число приоритетных задач не входит.

2. Основным разработчиком программ противодействия ВИЧ/ИППП является областной комитет по здравоохранению. Программа профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом в регионе принята и имеет статус закона. Помимо того, каждое ведомство в рамках реализуемых им программ решает вопросы, связанные с противодействием ВИЧ/ИППП в пределах своей компетенции. Учреждения и ведомства областного и муниципального уровней хорошо информированы о деятельности различных секторов в вопросах противодействия ВИЧ/И1И И 1/наркомании, многие мероприятия реализуются в межведомственной рамке. Эффективность программ связана с их исчерпывающим социологическим обеспечением.

3. Среди молодежи Волгоградской области проведена оценка знаний, отношения, поведения и использования услуг в рамках проблемы ВИЧ/ИППП. Охвачены наиболее уязвимые группы населения: учащаяся молодежь, безработные, «дети улиц», потребители инъекционных наркотиков, заключенные, работники секс-бизнеса. Исследования проведены среди городского (Волгоград, Волжский) и сельского (Калачевский район) населения.

4. В целом информированность молодежи о путях передачи ВИЧ-инфекции достаточно высокая. 66% опрошенных отмечает половой путь передачи, 79% - парентеральный (при использовании инъекционного оборудования), 54% -вертикальный. Уровни информированности групп молодежи различны. Половой путь передачи ВИЧ отметили 100% опрошенных секс-работниц, 51% учащихся, 86% потребителей инъекционных наркотиков,'. 63% безработных, 20% детей улицы, 77% лиц, находящихся в местах лишения свободы; Парентеральный путь передачи отметили 98% опрошенных секс-работниц, 89% учащихся, 95% потребителей инъекционных наркотиков, 79% безработных, 44% детей улицы, 74% лиц, находящихся в местах лишения свободы; Вертикальный путь передачи отметили 84% опрошенных секс-работниц, 81% учащихся, 44% потребителей инъекционных наркотиков, 42% безработных, 15% детей улицы, 60% лиц, находящихся в местах лишения свободы. Несмотря на значительную информированность молодежи о достоверных путях передачи ВИЧ, часть молодежи считает, что ВИЧ-инфекция передается несуществующими путями: так, 35% учащихся считают, что ВИЧ можно инфицироваться при укусе комара.

5. Как выяснилось при проведении исследования, молодые люди не всегда обращаются за услугами по вопросам ВИЧ/ИППП/наркоманип в учреждения, специализирующиеся на оказании соответствующих видов помощи. Большинство опрошенных отметили, что в области проводится работа по профилактике ВИЧ/ИППП/наркомании. Однако далеко не все ощущают ее влияние: так, всего 23% учащихся отметили, что профилактическая работа повлияла на их поведение.

6. Практически все опрошенные управленцы высшего звена убеждены, что молодежь информирована о ВИЧ/ИППП и способах предохранения от инфекции значительно лучше взрослых. Большинство опрошенных считают, что между знаниями и поведением молодежи есть значительные расхождения, поскольку имеющиеся знания на практике не используются, -это касается и поведения, связанного с употреблением наркотиков, и I сексуального поведения. Знания управленцев муниципального уровня о конкретных формах поведения молодежи, связанного с риском заражения ВИЧ/ИПП, в основном носят достаточной общий характер. На областном уровне информированность управленцев о поведении молодежи значительно выше и носит более конкретный характер, поскольку в их распоряжение поступают сведения, собранные учреждениями различных ведомств

7. По мнению руководителей различных ведомств областного и муниципального уровней, в своей массе учреждения социальной сферы не готовы к проведению широкомасштабной профилактической работы с молодежью в отношении ВИЧ/ШДШ. Специалисты учреждений в своем большинстве не имеют квалификации, необходимой для проведения такой работы: учреждения страдают от недостатка методической литературы и информационных / раздаточных материалов. В ряде случаев, по мнению руководителей, можно говорить о недостаточной информированности профессионалов по вопросам ВИЧ/ИППП.

8. Все опрошенные руководители и профессионалы-практики поддерживают идею проекта «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области» и согласны с его задачами и основными направлениями работы. На уровне конкретных мероприятий с участием конкретных учреждений и ведомств, ряд руководителей высказали свои замечания и рекомендации по внесению поправок в содержание деятельности. При проведении анализа' карт профилактических мероприятий, заполненных учреждениями здравоохранения, образования, социальной помощи, учреждениями по работе с молодежью, некоммерческими организациями выявлен недостаток профилактический мероприятий с молодежью:

• Работа с осужденными

• Сексуальное образование молодежи

• Компьютерные и телепрограммы по актуальным молодежным проблемам

• < Организация досуга

• Вовлечение молодежи в решение важных государственных задач

Все опрошенные эксперты - как руководители, так и практические работники высказали готовность в реализации интересных профилактических проектов в регионе, а также продолжения уже работающих (обозначены 16 проектов), отмечая актуальность проблем • ВИЧ/СПИДа, ИППП, наркомании.

9. Большинство руководителей социальной сферы считают, что в регионе и соответствующем муниципальном образовании в основном созданы условия для оказания подросткам и молодежи необходимой медицинской помощи в. вопросах ВИЧ/И111111/репродуктивного здоровья. Многие отметили, что молодежь не всегда обращается за этой помощью, потому что а) молодежь недостаточно информирована, куда по какому вопросу следует обращаться, и б) многие не решаются обратиться' за помощью, поскольку боятся осуждения со стороны врачей и родителей и опасаются нарушения конфиденциальности обращения. Многие опрошенные согласились с тем, что опасения' осуждения и нарушения конфиденциальности могут иметь под собой почву, особенно это касается сельских территорий и малонаселенных пунктов, где «все всех и обо всем знают». Вместе с тем, в настоящее время в регионе развивается сеть телефонов доверия, которая, по мнению руководителей, позволяет приблизить учреждения, оказывающие помощь молодежи, к тем, кому она нужна.

Практика разработки и реализации программы «Комплексные стратегии противодействия эпидемии ВИЧ/ШИШ среди молодежи 15-24 лет в Волгоградской области» показала высокую эффективность ее социологического обеспечения, что позволило нам разработать следующие рекомендации.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексность и практический эффект профилактики ВИЧ-инфекций обусловлен ее качественным социологическим обеспечением, поэтому оно должно предварять разработку таких программ и сопровождать их реализацию (мониторинг). С этой целью региональным Комитетам по здравоохранению рекомендуется ввести должность штатного социолога (социология медицины), который осуществлял бы экспертизу такого обеспечения.

2. Профилактические программы в области ВИЧ-инфекций должны основываться на таких концепциях социологии медицины как региональный подход, поколенческий подход, теория социализации. Наиболее эффективными методами социологического анализа данной ситуации являются полевые исследования, мониторинг, глубинные интервью.

3. Администрацией региона на основе данных социологических исследований должна быть организована широкая, многоуровневая, ориентированная на различные социальные и профессиональные группы образовательная, информационная и коммуникационная кампания, работающая с установками и убеждениями групп и индивидуумов. Основной целью кампании станут расширение информированности широких слоев населения о социальных факторах, движущих развитие эпидемии, и повышение индивидуальной и институциональной ответственности за ее предотвращение.

4. Данные социологических исследований по вопросам, касающимся проблем ВИЧ/СПИДа, должны быть доступны заинтересованным лицам и организациям. Необходимо провести контент-анализ региональных законодательных актов, регулирующих вопросы, связанные с ВИЧ/СПИДом, с тем, чтобы внести в законы поправки, отражающие новую реальность эпидемии ВИЧ-инфекции в регионе.

5. Региональным комитетам по здравоохранению на основе данных социологических исследований необходимо разработать набор социальных показателей и создать систему социального мониторинга ситуации, чтобы обеспечить своевременное выявление новых тенденций развития эпидемии и внесение соответствующих поправок в план профилактических и противоэпидемических действий.

6. Проблему ВИЧ/СПИДа - комплексное социальное явление - необходимо разложить на составляющие, и ответственность за каждую из составляющих передать соответствующим ведомствам региона. Координация деятельности ведомств должна осуществляться вышестоящей по отношению к ним инстанцией.