Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Биологический производственный фактор риска инфицирования ВИЧ в работе врача-стоматолога

На правах рукописи

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ФАКТОР РИСКА. ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ В РАБОТЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

14 00 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Юрий Васильевич Официальные ошгоненты:

член-корр РАМН, д.м.н. профессор Шахгильдян Иосиф Васильевич д м н. профессор Семененко Татьяна Анатольевна

Ведущая организация:

ФГУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им Г Н Габричевского Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится «_4_» апреля 2008 года в 11_ часов на заседании диссертационного совета Д 001 007 02 в ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН (123098, Москва, ул Гамалеи 18)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИЭМ им НФ Гамалеи РАМН

Автореферат разослан «_

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Русакова Е В.

Актуальность проблемы:

Пандемия ВИЧ/СПИД представляет собой одну из сложнейших проблем, стоящую перед человечеством в настоящее время Масштабы ее распространения приобрели глобальный характер и представляют реальную угрозу развитию большинству стран мира. Распространение ВИЧ-инфекции не только не ослабевает, но продолжает развиваться и усиливаться, что подтверждают экспертные оценки Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) За последние 25 лет пандемия унесла жизни 24 млн человек Более 42 млн человек в настоящее время инфицированы ВИЧ, ежедневно происходит 14 тысяч новых случаев заражения ВИЧ/СПИД разрушает семьи и сообщества, подрывает экономическую жизнеспособность, социальный прогресс, и политическую стабильность многих стран [ПиотП 2006]

Эпидемия ВИЧ/СПИДа, начавшаяся в конце 70-х начале 80-х годов прошлого столетия, как болезнь определенных социальных групп общества и, казалось бы, мало затрагивающая общую популяцию населения за 25 лет превратилась в глобальный кризис ВИЧ-инфекцию относят к важнейшей медико-социальной проблеме, т к кроме непосредственного социального значения - болезни и смерти миллионов людей, СПИД наносит также экономический и политический ущерб [Онищенко Г Г 2001]

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации характеризуется увеличением числа вновь выявляемых инфицированных ВИЧ при меняющихся ведущих путях передачи возбудителя [В В Покровский, Н Н Ладная, Е В Буравцова2001]

Всего в Российской Федерации на 01 11 2007 года выявлено свыше 410 тысяч случаев ВИЧ - инфекции Постоянно увеличивается число зарегистрированных живых ВИЧ-инфицированных лиц в России («пораженность»), которое к 1 декабря 2007 г достигло 270,1 на 100 000 населения

Чрезвычайно важной и опасной особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в настоящее время является то, что практически вся она сосредоточена в наиболее молодой, дееспособной и максимально активной (в том числе и в демографическом

отношении) части нашего общества Свыше 85% ВИЧ-инфицированных составляют лица от 15 до 29 лет [Покровский В.В 2007]

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволило достаточно полно разработать основные направления (стратегию) борьбы с этой болезнью Принимая во внимание международный подход к борьбе с ВИЧ-инфекцией и накопленный отечественный опыт, с полным основанием можно констатировать, что единственным барьером, который может сдержать темпы развития эпидемии ВИЧ-инфекции, является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования [Онищенко Г Г, Беклемшцева О А, Наркевич М И 1999 ]

Именно профилактике ВИЧ/СПИДа должно уделяться приоритетное внимание Необходимо создать условия для информирования российских граждан о научно обоснованных методах личной профилактики ВИЧ/СПИДа, особенно в контексте сексуальных отношений

Важно преодолеть юридические и морально-нравственные противоречия, касающиеся профилактики ВИЧ/СПИДа среди представителей уязвимых групп (таких как лица, употребляющие наркотики, оказывающие платные сексуальные услуги и др ), разрабатывать и реализовывать информационные и просветительские программы по профилактике ВИЧ среди уязвимых групп, и обеспечивать доступ этих групп к адекватной информации и средствам защиты. Кроме того, препятствием служат такие факторы, как отсутствие необходимых ресурсов для полномасштабной профилактики этой инфекции, недостаточное привлечение институтов гражданского общества к противодействию распространения эпидемии, низкая эффективность антинаркотической пропаганды и просвещения населения, особенно групп высокого риска заражения, о мерах личной и общественной профилактики ВИЧ/СПИДа [Покровский В В 2006]

Продолжающийся рост числа ВИЧ-инфицированных и отсутствие средств и методов специфической профилактики ВИЧ (вакцины), требуют изменения существующей государственной стратегии и политики по противодействию эпидемии ВИЧ в России В условиях внедрения эпидемиологического надзора второго поколения за ВИЧ-инфекцией возрастает роль определения факторов риска возможного инфицирования не только в целевых группах, но и среди медицинских работников,

имеющих производственный биологический фактор риска заражения ВИЧ Поэтому особую значимость приобретают исследования, направленные на изучение ведущих факторов риска инфицирования медицинских работников, что позволит совершенствовать комплекс профилактических противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции

Цель работы:

Оценка профессионального риска заражения ВИЧ врача-стоматолога и разработка индикаторов, отражающих состояния противоэпидемического режима в ЛПУ

Задачи исследования:

1 Охарактеризовать современную эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции

в России и на территории г Москвы

2 Оценить уровень риска возможного заражения ВИЧ медицинских работников (на примере врачей-стоматологов) в их профессиональной деятельности

3 Провести социологические исследования по проблеме ВИЧ/СПИДа среди медицинского персонала ЛПУ стоматологического профиля, студентов стоматологического факультета и факультета среднего медицинского образования,

4 Оценить степень производственного биологического фактора риска заражения ВИЧ-инфекцией в работе врача-стоматолога

5 Разработать подходы к расчету системы индикаторов оценки противоэпидемического режима в ЛПУ

Научная новизна работы:

- Впервые проведено математическое моделирование вероятности риска инфицирования ВИЧ врача-стоматолога с учетом современной эпидемиологической ситуации в отношении ВИЧ-инфекции Показатели, характеризующие производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ врачей-стоматологов, были рассчитаны на основе данных социологического исследования и материалов

эпидемиологического анализа (оперативного и ретроспективного) эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции на территории г Москвы

- Разработаны индикаторы оценки состояния внутрибольничного режима, которые характеризуют уровень знаний врачами-стоматологами проблемы ВИН/СПИД, а так же соблюдение медицинскими работниками противоэпидемического режима, правил техники безопасности при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций и алгоритма поведения при возникновении аварийных ситуаций, что позволит совершенствовать систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией

- Впервые определена вирусная нагрузка ВИЧ в парных образцах крови и смешанной слюны у ВИЧ-инфицированных пациентов, учетом стадии их заболевания

- Впервые была изучена биологическая жидкость полости рта пациента, и установлена корреляционная зависимость между вирусной нагрузкой в крови и слюне, что позволяет определить биологическую жидкость полости рта как производственный фактор риска инфицирования ВИЧ врача-стомаголога. Изучены клинические параметры (проведение ВААРТ, стадия заболевания, состояние слизистой полости рта), влияющие на величину вирусной нагрузки

Практическая значимость работы:

На основании полученных данных были разработаны 6 индикаторов оценки профессионального риска инфицирования ВИЧ, которые рекомендуются к внедрению в систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и могут применяться для оценки эффективности профилактических программ, реализуемых в пределах ЛПУ или для мониторирования внутрибольничной ситуации в отношении ВИЧ-инфекции

Материалы, полученные в результате исследований, положены в основу методических рекомендаций «Профилактика ВИЧ/СПИД в стоматологической практике» по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» Москва 2006

Результаты исследований используются для корректировки тематических циклов и

обучающих программ, а также при чтении лекций для студентов стоматологического и лечебного факультетов на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, и в создании обучающих программ и лекциях для врачей акушеров и гинекологов

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ Апробация работы:

Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», 29 05 2007, протокол № 51 Материалы работы докладывались на ежегодной международной научно-практической конференции «О реализации приоритетного национального проекта по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и вирусными парентеральными гепатитами» Суздаль, 2004 год

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы Работа иллюстрирована 24 таблицами и 33 рисунками Библиографический указатель включает 167 источников, в том числе 131 отечественных и 36 зарубежных

Материалы и методы исследования:

Работа выполнена в течение 2004-2007 годов на базе ИКБ №2, а так же в диагностической лаборатории МГЦ СПИД Для изучения эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции был проведен эпидемиологический анализ (оперативный, ретроспективный) Исходные для анализа статистические данные за период с 1985 по 2007 год были взяты из официальных отчетных материалов, составленных по данным Федерального государственного статистического наблюдения ф -№2 «Сведения об

инфекционных и паразитарных заболеваниях» и опубликованных в «Информационных сборниках статистических и аналитических материалов Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации», ф -№4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» и Информационных бюллетеней Федерального научно-медицинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом

С целью оценки уровня знаний проблемы ВИЧ/СПИД на додипломном и последипломном периодах образования было проведено социологическое исследование методом анонимного анкетирования врачей стоматологов и среднего медицинского персонала стоматологической поликлиники МВД №2 и стоматкомплекса МГМСУ, а также студентов 4 курса стоматологического факультета и студентов ортопедического ФСМО 2 курса МГМСУ Для проведения социологического исследования была разработана специально адаптированная анкета.

Анкета включала 3 основных блока вопросов по проблеме ВИЧ/СПИД В первый блок вошли вопросы, касающиеся уровня знаний проблемы ВИЧ/СПИД в целом Вопросы второго блока - это отношение и оценка профессионального риска инфицирования ВИЧ

При разработке вопросов третьего блока основное внимание было уделено профилактике профессионального риска инфицирования ВИЧ

Использование в блоках анкеты системы повторяющихся косвенных вопросов позволило выявить не только наличие неверных знаний проблемы ВИЧ/СПИД среди респондентов, принявших участие в анкетировании, но и имевшиеся стойкие стереотипы неправильных представлений по этой проблеме

Участники социологического исследования по проблеме ВИЧ/СПИДа были распределены на 4 группы В первую группу респондентов вошли-врачи стоматологи поликлиники МВД №2 и стоматологического комплекса МГМСУ (п=71 человек), во вторую группу - средний медицинский персонал (п=57 человек), в третью — студенты стоматологического факультета (п=65 человек), четвертую группу составили студенты ортопедического ФСМО (п=48 человек) Всего была проанализирована 241 анкета

Клинический раздел исследования выполнен на базе ИКБ №2 г Москвы Всего под наблюдением находилось 31 человек с диагнозом «ВИЧ-инфекция».

У всех наблюдаемых пациентов наряду с общеклиническими анализами проводили определение вирусной нагрузки в сыворотке крови и слюне с использованием стандартной ПНР тест-системы (COBAS AMPLICOR HIV-l MONITORtm Test, version 1 5, Roche Molecular Systems, Inc, Branchburg, NJ USA)

Образцы слюны собраны натощак, до чистки зубов, без стимуляции слюноотделения Все образцы слюны осветлены на центрифуге BR 3 11 фирмы «Jouan» (Франция) при 4000 об/мин в течение 20 мин при t° +4°С Супернатант разделен на аликвоты и хранился при t° -20°С до момента исследования (не более 3 месяцев)

Контрольная выборка проб слюны была получена от 20 практически здоровых людей той же возрастной группы, у которых на момент забора слюны отсутствовали воспалительные заболевания ротовой полости и повреждения зубов В группе наблюдения и сравнения (контрольная) перед забором слюны врачом стоматологом был проведен осмотр слизистой ротовой полости

Материалы, полученные в ходе проведенных исследований, обработаны с помощью методов вариационной статистики Оценку степени различия проводили с помощью критерия Стьюдента и хи-квадрата Выявленные различия считали статистически значимыми при t > 2, р < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение:

Анализ многолетней динамики развития эпидемии ВИЧ-инфекции в целом на территории Российской Федерации показал, что распространение ВИЧ\СПИДа начало приобретать угрожающий характер с 1999 года, а пик заболеваемости пришелся на 2001 год, когда было выявлено 87823 случая ВИЧ-инфекции В тоже время численность зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в период с 1999 по 2001 годы составила 90,9% (362262 случая) от общего числа ВИЧ-инфицированных за весь предшествующий период наблюдения Основной причиной заражения ВИЧ (до 83,5%) на большинстве административных территорий за период с 1987 по 2006 год, являлся парентеральный («шприцевой») путь при внутривенном введении психоактивных веществ

Медицинские работники при выполнении своих профессиональных обязанностей имеют различные факторы риска инфицироваться ВИЧ

К таким факторам, определяющим возможное внутрибольничное заражение ВИЧ, относят наличие целевых групп, различающихся по пораженности ВИЧ-инфекцией, частоту инвазивных (диагностических и лечебных) вмешательств в каждой из целевых групп, поведенческие факторы и факторы окружающей и производственной среды, повышающие вероятность нарушений техники проведения инвазивных (диагностических и лечебных) вмешательств, техники предстерилизационной и стерилизационной обработки инструментария (оборудования) медицинского назначения и несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима на рабочем месте На сегодняшний день в мире зарегистрировано 344 случая заражения медработников ВИЧ-инфекцией Причем, 106 случаев относятся к доказанным, а в 238 случаях связь инфицирования с профессиональной деятельностью является предположительной На 2007 год в Российской Федерации зарегистрировано всего два случая профессионального заражения ВИЧ-инфекцией За период с 2000 по 2007 гг в МГЦ СПИД для проведения экстренной профилактики заражения ВИЧ обратилось 205 медицинских работников, которые оказывали медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам в ЛПУ города (58 хирургов, 3 патологоанатома, 26 медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи и 118 медицинских сестер) Причем, лишь 47,3% обратились за экстренной медицинской помощью в течение первых двух суток от момента аварийной ситуации Установлено, что в 11,2% случаев имелась высокая степень риска инфицирования ВИЧ Умеренная степень возможного заражения выявлена в 56,6% случаев, а в 32,2% - степень риска проникновения ВИЧ в организм была минимальной

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и наличие риска профессионального инфицирования медицинских работников обосновали необходимость провести социологическое исследование, направленное на установление уровня знаний проблемы ВИЧ/СПИД среди врачей-стоматологов

Уровень знаний биологических свойств ВИЧ был более высоким у врачей стоматологов и более низким у студентов ФСМО и отражал объективность ситуации в уровне информированности данных групп по вопросам ВИЧ-инфекции Около 1/2 респондентов среди среднего медицинского персонала и студентов ФСМО

не смогли перечислить основные субстраты, с которыми связано заражение ВИЧ В то же время, грудное молоко и мочу, как субстраты, содержащие ВИЧ, отмечали лишь около 1/3 респондентов, принявших участие в анкетировании

Обращает внимание то обстоятельство, что респонденты группы 4 (студенты ФСМО) в 87,5±4,8% случаев не рассматривали слюну как субстрат, содержащий ВИЧ, что значимо отличало их от аналогичного показателя в остальных группах респондентов (1=5,4, р<0,001)

В результате проведенного исследования было выявлено наличие неверного стереотипа знаний с ключевыми словами «кровь - ВИЧ-инфекция» На наличие риска инфицирования ВИЧ во время сдачи крови (донорство) указали 85,9±4,1% и 80,0+5,0% респондентов групп 1 и 3 соответственно Респонденты 2 и 4 групп считали, что имеется риск инфицирования ВИЧ при сдаче крови (50,9+6,6% и 47,9±7,2% соответственно), что совпадает с представлением о нахождении ВИЧ в крови 95,8±2,4%, 90,8+3,6%, 56,1+6,6%, 56,3+7,2% в 1,2, 3 и 4 группах соответственно

На формирование стойкого неверного стереотипа в отношении донорства указывало наличие соответствия между представлениями о возможности заражения ВИЧ-инфекцией при переливании крови и донорстве у врачей-стоматологов и студентов (94,4+2 7% - 85,9+4,1%, 84,6+4,1%- 80,0±5,0%) Неустойчивое и неправильное представление, сформированное в отношении крови, кровосдачи и препаратов крови, обусловлено подменой понятий биологический субстрат, содержащий возбудитель в естественных условиях, и возможный путь передачи возбудителя В частности возможность нахождения ВИЧ в лечебных препаратах крови отметили 93,0±3,0% врачей стоматологов, 63,1+6,0% студентов, 54,4+6,6% среднего медицинского персонала и 47,9±7,2% студентов ФСМО

Косвенные вопросы внутреннего контроля позволили выявить стойкий неверно сформированный стереотип о нахождении ВИЧ на руках и, соответственно, предметах быта, причем значимость этого стереотипа была наибольшей у респондентов группы 4 по сравнению с респондентами других групп (1=2,5,1=2,3, р<0,05)

Более детальный анализ материалов, полученных в ходе социологического

исследования показал, что врачи стоматологи в 54,9±5,9% случаев считали значимыми в качестве фактора передачи ВИЧ предметы быта, устойчивость возбудителя на этих объектах внешней среды отметили 4,2±2,4% респондентов этой группы (1=7,9, р<0,001) Выявленные статистически значимые различия указывают на наличие неустойчивых знаний факторов и путей передачи ВИЧ

Респонденты группы 4, отвечая на вопрос об устойчивости ВИЧ на объектах внешней среды, в 12,5±4,8% отметили возможность нахождения возбудителя в продуктах питания, что значимо отличалось от ответов врачей стоматологов (1=2,2, р<0,05)

На возможность заражения ВИЧ при укусе клещей, комаров, клопов указали 62,0+5,8% респондентов группы 1. Неверное представление, что возбудитель ВИЧ передается трансмиссивным путем, имели 44,6+6,2% респондентов группы 3 и 39,6+6,1% респондентов группы 4 Среди среднего медицинского персонала это заблуждение было выявлено в 24,5±5,7% случаев.

Установлено, что студенты и средний медицинский персонал в 4,6+2,6% и 7,0±3,4% соответственно считали, что ВИЧ может находиться на коже рук Эти данные корреспондируют с результатами оценки ими риска заражения при рукопожатии (7,7+3,3% и 8,8+5,6% соответственно) студенты ФСМО в 18,8±3,8% случаев допускали нахождение ВИЧ на коже рук, что имеет статистически значимые отличия при сравнении ответов на этот вопрос врачей стоматологов, студентов и среднего медицинского персонала (И>2, р<0,05) В то же время возможность заражения при рукопожатии отметили статистически значимо в большем числе респонденты группы 4 -54,2±7,2% (1=3,9, р<0,001)

При анализе ответов респондентов о вероятности внутрибольничного заражения ВИЧ при посещении стоматологического кабинета было выявлено, что такую возможность допускали 70,8±5,6% респондентов группы 3, респонденты группы 4 в 56,3+7,2% случаев указали на такую вероятность, а в 49,1±6,6% случаев ее допускали респонденты группы 2 (средний мед персонал), что статистически значимо отличалось от ответов респондентов группы 1 (врачи-стоматологи), которые дали утвердительный ответ в 26,8±5,3% случаев (р>2\ р<0,05) На высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией при

внутривенных инъекциях и пересадке органов и тканей указали 93.9±3,0% врачей стоматологов и 83,1±4,7% респондентов группы 3 (студенты-стоматологи), а также около 1/2 среднего медицинского персонала и студентов ФСМО. Оценивая полученные данные, можно констатировать, что у респондентов, принявших участие в анонимном анкетировании, имелись наведенные неверные представления о высоком риске внутрибольничного распространения ВИЧ-инфекции.

При анализе материалов социологического исследования было установлено наличие достаточно большого числа неверных стереотипов, а порой стойких неверных знаний о возможных вариантах, путях и факторах риска инфицирования ВИЧ.

На биологический производственный фактор риска врачи-стоматологи (группа 1) указали в 77,5±8,4% случаев, а 4,2±2,4% считали, что такого фактора риска у них нет, и 18,3+4,6% затруднились с ответом на этот вопрос.(Рис.1)

Рис. 1 Оценка производственного фактора риска

Группа 1 (врачи-стоматологи) Группа 2 (средний мед. персонал)

(п=71) (п=57)

Группа 3 (студенты-стоматологи) Группа 4 (студенты ортопедического ФСМО) (п=65) (п=48)

1 - Утвердительно ответили, что имеют биологический производственный

фактор риска инфицироваться ВИЧ;

2 - Считаю!, что не имеют биологического производственного фактора

риска инфицироваться ВИЧ;

3 - Затруднились с ответом.

При анализе, перечисленных респондентами, реально действующих путей и факторов, реализующих производственный риск инфицирования, установлено, что на первое ранговое место была поставлена кровь (76,9%), далее слюна с примесью крови (23,1%), повреждения на руках (5,3%), уколы, порезы (1,4%)

Средства индивидуальной защиты (перчатки, защитные очки, щитки, маски) в своей профессиональной деятельности по результатам социологического исследования использовали 91,2±3,5% врачей стоматологов, 89,5±4Д% - средний медицинский персонал

Среди респондентов группы 3 (студенты-стоматологи) на применение индивидуальных средств защиты в своей будущей профессиональной деятельности указали 80,0±4,9% и в статистически значимо меньшем числе случаев (29,2+6,6%) респонденты группы 4 (Е>2, р<0,001) Детальный анализ знаний и навыков использования индивидуальных средств защиты показал, что в повседневной деятельности используют перчатки 90,1+3,5% респондентов группы 1, 86,0±4,6% и 86,2±4,3% респондентов группы 2 и 3 (Рис 2) Среди респондентов группы 4 лишь 1/3 указала на использование перчаток В тоже время анализ ответов на косвенный вопрос об использовании в своей повседневной деятельности одноразовых перчаток позволил выявить стойко закрепленный профессиональный навык у врачей стоматологов и среднего медицинского персонала на использование перчаток в профессиональной деятельности и формирование этого навыка на додипломном периоде образования врачей стоматологов и медицинского персонала среднего звена. Если среди врачей стоматологов и среднего медицинского персонала стойкий стереотип использования перчаток составлял 81,4%, а у респондентов группы 3 - 84,6%, что статистически значимо не отличалось от респондентов группы 1 и 2, то в группе 4 - лишь в 29,1% случаев Различия в стереотипе использования перчаток среди респондентов группы 4 статистически значимо отличались от величины этого стереотипа среди респондентов групп 1,2 и 3 (е>2, р<0,05)

Рис. 2. Использование перчаток при профессиональной деятельности

Группа 1 (врачи-стоматологи) (п =71)

Группа 2 (средний мед. персонал) (п = 57)

9,9%

[0,5%

Группа 3 (студенты-стоматологи) Группа 4 (студенты ортопедического ФСМО) (п=65) (п=48)

<Эш

II

,-68,8%

Обозначения:

В

- используют перчатки

- не используют

Значимых различий в алгоритмах смены перчаток и их обработки дезинфицирующим средством среди среднего медицинского персонала по отношению к врачам-стоматологам не выявлено. Однако отмечено, что после каждой манипуляции и каждого пациента средний медицинский персонал в статистически значимо большем числе случаев менял перчатки или обрабатывал их дезинфицирующими средствами (1=4,1, р<0,001; 1=2,6, р<0,05 соответственно). Обращено внимание, что респонденты групп 3 и 4 (додипломный период образования), также как и практикующие врачи не имели стойкого правильного стереотипа в применении индивидуальных средств защиты.

На аварийные ситуации в течение последних 6 месяцев указали 36,6+5,7% стоматологов и 28,1+5,9% среднего медицинского персонала Обращено внимание, что у респондентов группы 1 средневзвешенное число аварийных ситуаций составляло 1,24 случаев, а среди респондентов 2 группы - 0,98, причем в течение рабочего дня у стоматологов величина среднего числа аварийных ситуаций была 0,007, а у младшего медицинского персонала - 0,005, т е аварийные ситуации возникали у стоматологов в 1,4 раза чаще, чем у младшего медицинского персонала, однако, статистически значимых различий в числе аварийных ситуаций в сравниваемых группах не выявлено

В случае возникновения аварийной ситуации варианты поведения в определенной степени зависели от статуса респондентов Если врачи и средний медицинский персонал достоверно чаще принимали решение о необходимости информировать вышестоящее начальство об аварийной ситуации, то респонденты третьей и четвертой групп считали нужным в первую очередь обратиться в клинико-диагностическую лабораторию

Таким образом, анализ материалов социологического исследования позволяет сделать следующее заключение, необходимо проводить коррекцию уровня знаний по проблеме ВИЧ/СПИД на додипломном периоде образования в рамках действующих учебных программ Особое внимание следует уделить совершенствованию обучающих программ для студентов факультета среднего медицинского образования, т к именно в этой группе респондентов были выявлены как пробелы в знаниях, так и отсутствие стойких стереотипов поведения в аварийной ситуации На последипломном периоде образования необходимо разработать дифференцированные программы по проблеме ВИЧ/СПИД с акцентированием на организации и проведении тематических циклов повышения квалификации врачей-стоматологов в области профилактики профессионального риска инфицирования ВИЧ с обязательной отработкой алгоритмов поведения в аварийных ситуациях Требуется усиление внимания к проблеме профилактики ВИЧ-инфекции не только на додипломном периоде образования врача-стоматолога, но и на последипломном периоде, т к лишь 1/3 врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала проходила тематические циклы по данной проблеме

Учитывая сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в отношении ВИЧ-инфекции, а именно изменение показателей заболеваемости и распространенности, вероятность

контактов врача стоматолога с ВИЧ-инфицированным возрастает. Математическое моделирование по расчету вероятности риска инфицирования ВИЧ врача-сгоматолога за счет производственного биологического фактора показало, что на современном этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса вероятность наличия ВИЧ-инфекции у пациента, которому оказывали стоматологическую помощь, равна 0,0022, а в целом по России - 0,0023

При вероятности инфицирования пациента а = 0,0022 производственный биологический фактор риска заражения ВИЧ врача стоматолога будет равен р (С) = 0,0022 0,019 0,315 = 0,000013 Для среднего медицинского звена производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ (p(s) - вероятность инфицирования ВИЧ среднего медицинского персонала) за счет уменьшения вероятности контакта с биологической жидкостью полости рта в 1,5 раза ниже в сравнении с величиной этого фактора, рассчитанной для врачей стоматологов

р (s) = 0,0022 0,019 0,213 = 0,0000089 В то же время при оказании стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту, входящему в группу лиц, употребляющих внутривенное введение психоактивных веществ, вероятность инфицирования врача стоматолога составляет

Р(С) = 0,1304 0,019 0,315 = 0,00078, те риск инфицирования ВИЧ возрастает в 60 раз в зависимости от оказания медицинской помощи пациентам, имевшим различные факторы риска инфицирования

Принимая во внимание рост показателя пораженности населения ВИЧ-инфекцией, степень производственного биологического фактора риска инфицирования врачей стоматологов со временем будет постоянно и значимо расти Это утверждение подтверждено сопоставлением величин вероятности инфицирования ВИЧ, рассчитанных для различных временных интервалов развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции

В ходе оперативного эпидемиологического анализа установлено, что в 2005г. вероятность события - инфицирования ВИЧ врача стоматолога за счет производственного биологического фактора риска - была равна 0,000013 В то же время

при ретроспективном эпидемиологическом анализе с временным интервалом в 10 лет вероятность этого события была равна

р(С1995) = 0,00003 0,019 0,315 = 0,0000002, те во времени риск вероятности инфицирования ВИЧ за счет производственного фактора увеличился в 65 раз

По пученные результаты обосновывают необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, в которую необходимо ввести определение индикаторных показателей, которые, с одной стороны, будут характеризовать уровень знаний врачами стоматологами проблемы ВИЧ/СПИД, а с другой - соблюдение медицинскими работниками противоэпидемического режима, правил техники безопасности при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций и алгоритма поведения при возникновении аварийных ситуаций

Разработанные индикаторы могут применяться для оценки эффективности профилактических программ, реализуемых в пределах ЛПУ или при мониторинге внутрибольничной ситуации в отношении ВИЧ-инфекции Если при расчете абсолютной величины суммарного показателя по пяти индикаторам она увеличивается и приближается к 5,0, то это можно расценивать как позитивный эффект, получаемый в ходе реализации профилактической программы, или это отражение стабильной ситуации в отношении ВИЧ-инфекции на территории ЛПУ В тоже время, если абсолютная величина суммарного показателя, рассчитанного с учетом пяти индикаторов, имеет тенденцию к снижению, а абсолютная величина показателя индикатора № 5 наоборот увеличивается, то это показатель, что складывается неудовлетворительная ситуация в отношении профессионального производственного риска инфицирования ВИЧ

Основным субстратом, реализующим производственный биологический фактор риска инфицирования стоматологов, является биологическая жидкость ротовой полости, содержащая примесь крови В связи с этим было целесообразно провести исследование по оценке вирусной нагрузки ВИЧ в биологических субстратах полученных от больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции кровь, нестимулированная смешанная слюна ротовой полости - для установления корреляционной связи Установлено, что имелась определенная зависимость между вирусной нагрузкой ВИЧ

в крови и образцах слюны Определение вирусной нагрузки ВИЧ в образцах сыворотки крови показало, что в 19% случаев (6 образцов) величина вирусной нагрузки была менее 400 копий/мл, а в 25 образцах, что составляло 81% - величина вирусной нагрузки колебалась от 526 до 2150000 копий/мл

При определении вирусной нагрузки ВИЧ в биологической жидкости полости рта (слюны) установлено, что в 13 образцах (42%) парных к образцам сыворотки крови вирусная нагрузка была менее 400 копий/мл, остальные - 18 образцов (58%) имели разброс вирусной нагрузки от 403 до 263000 копий/мл

При расчете коэффициента корреляции было установлено наличие прямой средней степени связи между вирусной нагрузкой ВИЧ в крови и слюне (гху = +0,392) Ошибка коэффициента корреляции и критерий (0 составили шгху = + 0,14, I = 2,78, что соответствует вероятности безошибочного прогноза в 95,0%

Определение влияния высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и наличия патологических процессов на слизистой оболочке полости рта на величину вирусной нагрузки ВИЧ в слюне показало, что в группе получавшей ВААРТ вирусная нагрузка не превысила 400 копий/мл в 75% случаев

Возникновение поражения полости рта и слизистых оболочек у больных ВИЧ-инфекцией чаще всего связано с развитием так называемых вторичных заболеваний -оппортунистических инфекций и опухолей, свойственных иммунодефицитам

В группе наблюдаемых пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии III было 5 человек, из которых у двоих выявлен только катаральный гингивит, а еще у троих видимых патологических изменений слизистой полости рта по заключению врача-стоматолога не было Стадию IV А имели 3 пациента, из них кандидозный глоссит у одного, катаральный гингивит в одном случае и у одного - слизистая полости рта без изменений

Наибольшую группу наблюдения составили пациенты с ВИЧ-инфекцией на стадии IV Б (17 человек) В этой группе пациентов в 67% случаев выявлен кандидозный глоссит, катаральный гингивит в 40%, и по 6,7% случаев множественного кариеса, очагов геморрагий и ангулярного хейлита

Следует отметить, что в этой группе пациентов в 20% случаев кандидозный глоссит сочетался с катаральным гингивитом, в 6,7% случаев - с множественным кариесом и

ангулярным хейлитом Видимых изменений слизистой оболочки полости рта не выявлено у 2 больных, что составило 13%

Стадию ВИЧ-инфекции IV В была у 8 человек При осмотре ротовой полости у троих обнаружен кандидозный глоссит, 2 случая изъязвления слизистой травматического характера, в 2 случаях - катаральный гингивит, по 1 случаю -множественный кариес, очаги геморрагий, пародонтит и глубокие десневые карманы (до 6 мм ) Лишь у одного пациента с IV В стадией ВИЧ-инфекцией видимых патологических изменений полости рта не обнаружено

Принимая во внимание наличие возможной причинно-следственной связи между выраженностью патологических процессов пародонта, слизистой оболочки полости рта и величиной вирусной нагрузки ВИЧ в биологической жидкости полости рта, было установлено, что имеется определенная статистически значимая (р<0,05) зависимость величины вирусной нагрузки ВИЧ в слюне от выраженности патологических процессов на слизистой оболочки полости рта.

В рамках проведенного эпидемиологического анализа сложившийся ситуации в отношении ВИЧ-инфекции было выявлены, с одной стороны, целевые контингенты, в которых показатель распространенности превышает таковой среди совокупного населения, а с другой стороны - детерминанты, активизирующие производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ

Заключение:

От уровня знаний и подготовленности медиков по вопросам профилактики профессионального инфицирования зависит не только качество и эффективность профилактической, диагностической и лечебной работы с пациентами, но и вероятность профессионального инфицирования

Особую озабоченность вызывает то обстоятельство, что медики в достаточно большом числе случаев испытывали тревогу при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и, как следствие этого, принимали неверное решение в случае аварийной ситуации Изучение мнения медицинских работников о профессиональном риске заражения ВИЧ показало, что 89,5% опрошенных считали, что

рискуют заразиться ВИЧ-инфекцией при выполнении своих профессиональных обязанностей Как возможную причину заражения 85,3% респондентов указали различные биологические субстраты, с которыми они контактировали во время работы Установлено, что наибольшую вероятность инфицирования ВИЧ за счет производственного биологического фактора врачи-стоматологи имели при оказании стоматологической помощи лицам, употребляющим внутривенно психоактивные вещества

Анализ материалов социологического исследования, позволяет сделать заключение, что высоко свой исходный уровень знаний в наибольшем числе случаев (33,2±6,8%) оценили респонденты группы 4 (студенты ортопедического ФСМО), и наоборот, врачи-стоматологи в наименьшем числе случаев (19,7±4,7%) рассматривали свои знания как высокие

Анализ уровня знаний проблемы ВИЧ/СПИД выявил, что определение понятия «ВИЧ-инфекция» в половине случаев (54,5±5,9%) респонденты трактовали как заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, т е за основу определения был взят возбудитель В 39,1±5,8% случаях в определении указывали на подавление иммунной системы, а в 6,5±2,9% - приведен путь заражения

Таким образом, все респонденты имели не точное представление понятия «ВИЧ-инфекция» Следует отметить, что 10,4±2,0% респондентов трактовали СПИД как самостоятельное заболевание

Анализ материалов проведенного анонимного анкетирования позволил разработать подходы к расчету системы индикаторов, отражающих уровень знаний производственных рисков инфицирования врача-стоматолога и среднего медицинского персонала Предлагаемые индикаторы могут быть использованы в системе эпидемиологического надзора для оценки соблюдения противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении

В ходе анализа полученных материалов было показано наличие существенных пробелов в знаниях узловых вопросов проблемы ВИЧ/СПИДа на додипломном и последипломном этапах образования врача-стоматолога и среднего медицинского персонала. Выявлено тревожно-мнительное состояние медиков в отношении

профессионального заражения ВИЧ Отмечена обеспокоенность медицинских работников в отношении профессионального заражения на фоне отсутствия стойких стереотипов использования средств индивидуальной защиты и алгоритмов поведения в условиях аварийной ситуации Среди факторов, реализующих профессиональный риск заражения, все респонденты на первое место поставили возможные контакты с кровью и биологической жидкостью ротовой полости (слюна, содержащая примесь крови) В связи с этим было проведено исследование по оценке вирусной нагрузки ВИЧ во взаимосвязанных парах биологических субстратов кровь - слюна, которые были получены от ВИЧ-инфицированных пациентов на различных стадиях ВИЧ-инфекции Установлена прямая средней силы корреляционная связь между вирусной нагрузкой в крови и в биологической жидкости полости рта.

Согласно проведенным исследованиям можно констатировать, что в своей профессиональной деятельности врачи-стоматологи имеют постоянно действующий производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ В то же время недостаточно высокий уровень стойкости правильных стереотипов поведения в аварийных ситуациях и использования средств индивидуальной защиты, обосновывает необходимость усиления внимания на формирование правильного алгоритма поведения в аварийных ситуациях на додипломном и последипломном этапах образования врача-стоматолога Это должно быть отражено в обучающих программах додипломного и последипломного образования путем увеличения количества тематических циклов по проблеме ВИЧ/СПИД Кроме того, необходимо совершенствовать уже существующие обучающие программы по профилактике профессионального заражения врачей-стоматологов и медицинского персонала Необходимо, чтобы эта подготовка включала не только теоретические вопросы, но и отработку практических навыков поведения в аварийной ситуации и стереотипов использования средств индивидуальной защиты

Выводы:

1 Установлено, что на современном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации происходит постепенная смена ведущего пути инфицирования, преобладает половой путь над внутривенным введением психоактивных веществ, (так из всех зарегистрированных случаев с установленным

фактором заражения, количество случаев реализации полового пути с 4,2% в 2000 году выросло до 32,3% в 2006 г, а при внутривенном введении психоактивных веществ - с 95,6% (2000 г ) снизилось до 65,3 % (2006 г)

2 Анализ 241 анкеты, отобранной в ходе социологического исследования, позволил оценить уровень знаний по проблеме ВИЧ/СПИД и выявить наличие неверных стереотипов, и неверных знаний о возможном действии факторов риска инфицирования ВИЧ врача-стоматолога, Респонденты не имеющие четких знаний о биологических свойствах ВИЧ, распределились в следующей последовательности врачи (29,6±5,4%), средний медицинский персонал(56,1±6,6%), студенты-стоматологи(61,5+6,0%) и студенты ортопедического ФСМО (64,6+6,9%)

3 Установлено отсутствие стойкого алгоритма поведения в условиях аварийной ситуации (лишь 1/3 респондентов первой и второй групп (врачи и средний медицинский персонал) правильно указали последовательность действий

4 Разработана система индикаторов для оценки эффективности профилактических программ в ЛПУ и мониторинга внутрибольничной ситуации по ВИЧ-инфекции, удовлетворительная ситуация соответствует суммарному значению индикаторов близкому к 5,0,

5 Выявлено наличие прямой корреляционной связи средней степени между вирусной нагрузкой ВИЧ в крови и слюне Эта связь функциональная и зависит от изменения величины вирусной нагрузки ВИЧ в крови ( г = 0,392 ±0,14)

6 Определена зависимость между величиной вирусной нагрузки ВИЧ в крови и смешанной слюне пациентов, от проводимой им антиретровирусной терапии,

7 Установлена причинно-следственная связь между выраженностью патологических процессов пародонта, слизистой оболочки полости рта и величиной вирусной нагрузки ВИЧ в биологической жидкости полости рта

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1 Здоровый образ жизни - основа профилактики ВИЧ-инфекции К Г Гуревич, Ю В Мартынов, А А Голиусов, Н А Сирота // Материалы международной научно-практической конференции «О реализации приоритетного национального проекта по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и вирусными парентеральными гепатитами» -г Суздаль, 2004 г -с 183-185

2 Программа подготовки студентов-волонтеров по профилактике ВИЧ-инфекции Н А Сирота, Ю В Мартынов, В М Ялтонский, Т С Бузина, А А Голиусов // Материалы международной научно-практической конференции «О реализации приоритетного национального проекта по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и вирусными парентеральными гепатитами» - г Суздаль,2004 г - с 192-194

3 ВИЧ-инфекция подходы к типизации эпидемических очагов Ю В. Мартынов, А А Голиусов // Материалы международной научно-практической конференции «О реализации приоритетного национального проекта по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и вирусными парентеральными гепатитами» - г.Суздаль, 2004 г - с 13-14

4 Особенности ВИЧ/СПИД в стоматологической практике Журнал «Стоматологический Вестник» №7, 2006 г

5 ВИЧ-инфекция пространственная и временная динамика эпидемического процесса А И Мазус, А А Голиусов, Ю В Мартынов // Российский Медицинский Журнал - 2006 г - №4, -с 3-7

6. Профилактика ВИЧ/СПИД в стоматологической практике И М Рабинович, А А Голиусов, К Г Гуревич, Е Г Фабрикант, Ю В Мартынов // Методические рекомендации для студентов и врачей-стоматологов - Москва, 2006г - 84 с 7 Роль высшей школы в формировании здорового образа жизни - важнейшего звена профилактики ВИЧ-инфекции Н Д Ющук, Ю В Мартынов, К Г Гуревич, А А Голиусов // Материалы учебно-методической конференции "Педагогические чтения на Долгоруковской - Москва, 2005г - с 135-147

Пандемия ВИЧ/СПИД представляет собой одну из сложнейших проблем, стоящую перед человечеством в настоящее время. Масштабы ее распространения приобрели глобальный характер и представляют реальную угрозу развитию большинству стран мира. Распространение ВИЧ-инфекции не только не ослабевает, но продолжает развиваться и усиливаться, что подтверждают экспертные оценки Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). За последние 25 лет пандемия унесла жизни 24 млн. человек. Более 42 млн. человек в настоящее время инфицированы ВИЧ, ежедневно происходит 14 тысяч новых случаев заражения. ВИЧ/СПИД разрушает семьи и сообщества, подрывает экономическую жизнеспособность, социальный прогресс, и политическую стабильность многих стран. [66, 71, 86, 137, 139]. Эпидемия ВИЧ/СПИДа, начавшаяся в конце 70-х начале 80-х годов прошлого столетия, как болезнь определенных социальных групп общества и, казалось' бы, мало затрагивающая общую популяцию населения за 25 лет превратилась в глобальный кризис. ВИЧ-инфекцию относят к важнейшей медико-социальной проблеме, т.к. кроме непосредственного социального значения - болезни и смерти миллионов людей, СПИД наносит также экономический-и политический ущерб. Сложившаяся эпидемиологическая? ситуация- в отношении ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации характеризуется увеличением числа вновь выявляемых инфицированных ВИЧ при меняющихся ведущих путях передачи возбудителя [16, 21, 25, 70, 87].

Всего в Российской Федерации, на 01. 11. 2007 года выявлено свыше 410 тысяч случаев ВИЧ — инфекции. Постоянно увеличивается число зарегистрированных живых ВИЧ-инфицированных лиц в России («пораженность»), которое к 1 декабря 2007 г. достигло 270,1 на 100 000 населения. Чрезвычайно важной и опасной- особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в настоящее время является то, что практически вся она сосредоточена в наиболее молодой, дееспособной и максимально активной (в том числе и в демографическом отношении) части нашего общества. Свыше 85% ВИЧ-инфицированных составляют лица от 15 до 29 лет. Эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции осложняется еще и тем обстоятельством, что идет параллельное развитие эпидемий наркомании и вирусных гепатитов. Общность путей и факторов передачи возбудителей приводит к быстрому распространению ВИЧ-инфекции в группах,, имеющих фактор риска инфицирования-ВИЧ; [33, 47, 88, 89, 97, 148, 162].

С 1996г. стал регистрироваться стремительный рост числа инфицированных ВИЧ, что в определенной степени было связано с развернувшейся эпидемией наркомании; т.е. увеличение числа случаев-ВИЧ-инфекции, по всей видимости, явилось своеобразным индикатором, который отражал уровень наркотизации населения. По данным НИИ наркологии число лиц, имеющих проблемы с, наркотиками и обращающихся за медицинской, помощью, соотносится с истинным числом больных наркоманией, как 1:7. Следовательно, число страдающих^ наркоманией составляет более 2 млн человек [52, 53, 54^ 64].

В настоящее время, в России, в том числе и в г. Москве, являющейся ' одним из мировых мегаполисов, стремительное распространение ВИЧ-инфекции в основном регистрировали среди лиц, употребляющих наркотики, причем установлена5 прямая сильная корреляционная связь между численностью наркоманов и лицами, входящими: в группы заболевания ВИЧ-инфекцией, и парентеральными гепатитами В и С[64].

Инфицирование молодых людей вирусами вышеуказанных инфекций приводит, не только к количественному росту показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией; но и имеет важное медико-социальное значение, т.к. ВИЧ-инфицированные длительно остаются бессимптомными источниками инфекции, а погибают от СПИДа в детородном и трудоспособном возрасте. Этими клинико-эпидемиологическими особенностями ВИЧ-инфекции объясняется ее исключительная социальная значимость, т.к. под угрозой находится будущее воспроизводство населения России [72, 75, 76; 91, 127].

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволило достаточно полно разработать основные направления (стратегию) борьбы с этой болезнью. Принимая во внимание международный подход к борьбе с ВИЧ-инфекцией и накопленный отечественный опыт, с полным основанием можно констатировать, что единственным барьером, который может сдержать темпы развития эпидемии ВИЧ-инфекции, является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования [73, 74, 75, 76, 161]. В тоже время основная работа по просвещению населения в вопросах ВИЧ/СПИД определена Конституцией Российской Федерации, Законом РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения страны», Законом РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [19].

Именно профилактике ВИЧ/СПИДа должно уделяться приоритетное внимание. Необходимо создать условия для информирования российских граждан о научно обоснованных методах личной профилактики ВИЧ/СПИДа, особенно в контексте сексуальных отношений.

Важно преодолеть юридические и морально-нравственные противоречия, касающиеся профилактики ВИЧ/СПИДа среди представителей уязвимых групп (таких как лица, употребляющие наркотики, оказывающие платные сексуальные услуги и др.), разрабатывать и реализовывать информационные и просветительские программы по профилактике ВИЧ среди уязвимых групп, и обеспечивать доступ этих групп к адекватной информации и средствам защиты. Кроме того, препятствием служат такие факторы, как отсутствие необходимых ресурсов для полномасштабной профилактики этой инфекции, недостаточное привлечение институтов гражданского общества к противодействию распространения эпидемии, низкая эффективность антинаркотической пропаганды и просвещения населения, особенно групп высокого риска заражения, о мерах личной и общественной профилактики ВИЧ/СПИДа.

Продолжающийся рост числа ВИЧ-инфицированных и отсутствие средств и методов специфической профилактики ВИЧ (вакцины), требуют изменения существующей государственной стратегии и политики по противодействию эпидемии ВИЧ в России.

В связи с этим в условиях внедрения эпидемиологического надзора второго' поколения за ВИЧ-инфекцией возрастает роль определения факторов риска возможного инфицирования (и проведения анализа исходного уровня знаний этой проблемы), не только в целевых группах, но и среди медицинских работников, имеющих производственный биологический фактор риска заражения ВИЧ (в частности среди врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала). Поэтому особую значимость приобретают исследования, направленные на изучение ведущих факторов риска инфицирования медицинских работников, что позволит совершенствовать комплекс профилактических противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции.

Цель работы - Оценка профессионального риска заражения ВИЧ врача-стоматолога и разработка индикаторов, отражающих состояния противоэпидемического режима в ЛПУ.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Охарактеризовать современную эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России и на территории г.Москвы.

2. Оценить уровень риска возможного заражения ВИЧ медицинских работников (на примере врачей-стоматологов) в их профессиональной деятельности.

3. Провести социологические исследования по проблеме ВИЧ/СПИДа среди медицинского персонала ЛПУ стоматологического профиля, студентов стоматологического факультета и факультета среднего медицинского образования;

4. Оценить степень производственного биологического фактора риска заражения ВИЧ-инфекцией в работе врача-стоматолога.

Разработать подходы к расчету системы индикаторов оценки противоэпидемического режима в ЛПУ.

- Впервые проведено математическое моделирование вероятности риска инфицирования ВИЧ врача-стоматолога с учетом современной эпидемиологической ситуации в отношении ВИЧ-инфекции. Показатели, характеризующие производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ врачей-стоматологов, были рассчитаны на основе данных социологического исследования и материалов эпидемиологического анализа (оперативного и ретроспективного) эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы.

- Разработаны индикаторы оценки состояния внутрибольничного режима, которые характеризуют уровень знаний врачами-стоматологами проблемы ВИЧ/СПИД, а так же соблюдение медицинскими работниками противоэпидемического режима, правил техники безопасности при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций и алгоритма поведения при возникновении аварийных ситуаций, что позволит совершенствовать систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

- Впервые определена вирусная нагрузка ВИЧ в парных образцах крови и смешанной слюны у ВИЧ-инфицированных пациентов, учетом стадии их заболевания.

- Впервые была изучена биологическая жидкость полости рта пациента, и установлена корреляционная зависимость между вирусной нагрузкой в крови и слюне, что позволяет определить биологическую жидкость полости рта как производственный фактор риска инфицирования ВИЧ врача-стоматолога. Изучены клинические параметры (проведение ВААРТ, стадия заболевания, состояние слизистой полости рта), влияющие на величину вирусной нагрузки. На основании полученных данных были разработаны 6 индикаторов оценки профессионального риска инфицирования ВИЧ, которые рекомендуются к внедрению в систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и могут применяться для оценки эффективности профилактических программ, реализуемых в пределах ЛПУ или для мониторирования внутрибольничной ситуации в отношении ВИЧ-инфекции.

Материалы, полученные в результате исследований, положены в основу методических рекомендаций «Профилактика ВИЧ/СПИД в стоматологической практике» по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» Москва 2006.

Результаты исследований используются для корректировки тематических циклов и обучающих программ, а также при чтении лекций для студентов стоматологического и лечебного факультетов на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, и в создании обучающих программ и лекциях для врачей акушеров и гинекологов.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Выводы:

1. Установлено, что на современном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации происходит постепенная смена ведущего пути инфицирования; преобладает половой путь над внутривенным введением психоактивных веществ; (так из всех зарегистрированных случаев с установленным фактором заражения, количество случаев реализации полового пути с 4,2% в 2000 году выросло до 32,3% в 2006 г., а при внутривенном введении психоактивных веществ — с 95,6% (2000 г.) снизилось до 65,3 % ( 2006 г.).

2. Анализ 241 анкеты, отобранной в ходе социологического исследования, позволил оценить уровень знаний по проблеме ВИЧ/СПИД и выявить наличие неверных стереотипов, и неверных знаний о возможном действии факторов риска инфицирования ВИЧ врача-стоматолога; Респонденты не имеющие четких знаний о биологических свойствах ВИЧ, распределились в следующей последовательности: врачи (29,6±5,4%), средний медицинский персонал(56,1±6,6%), студенты-стоматологи(61,5±6,0%) и студенты ортопедического ФСМО (64',6±6,9%)

3. Установлено отсутствие стойкого алгоритма поведения в условиях аварийной ситуации'(лишь 1/3 респондентов первой и второй групп (врачи и средний медицинский персонал) правильно указали последовательность действий.

4. Разработана система индикаторов для оценки эффективности профилактических программ в ЛПУ и мониторинга внутрибольничной ситуации по ВИЧ-инфекции; удовлетворительная ситуация соответствует суммарному значению индикаторов близкому к 5,0;

5. Выявлено наличие прямой корреляционной связи средней степени между вирусной нагрузкой ВИЧ в крови и- слюне. Эта связь функциональная и зависит от изменения величины вирусной нагрузки ВИЧ в крови. ( г = 0,392 ± 0,14)

6. Определена зависимость между величиной вирусной нагрузки ВИЧ в крови и смешанной слюне пациентов, от проводимой им антиретровирусной терапии;

7. Установлена причинно-следственная связь между выраженностью патологических процессов пародонта, слизистой оболочки полости рта и величиной вирусной нагрузки ВИЧ в биологической жидкости полости рта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На территории Российской Федерации и московского мегаполиса эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции продолжает оставаться напряженной. Особенностью сложившейся эпидемиологической ситуации является параллельное развитие эпидемий ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и наркомании. Общность путей передачи возбудителя ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С приводит к повышению реализации производственного биологического фактора риска профессионального инфицирования медицинских работников, в том числе стоматологов.

Проведенный ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ позволил подтвердить наметившуюся в целом по стране после 2000 г. тенденцию в смене ведущего пути передачи возбудителя на фоне продолжающегося роста показателя распространенности [16,17,18,34]. Причем отражением активности полового пути стало нарастание числа ВИЧ-позитивных беременных женщин, и как следствие этого рост числа новорожденных с осложненным эпидемиологическим анамнезом.

Следует выделить особую группу риска инфицирования ВИЧ — потребителей инъекционных психоактивных веществ, хотя по эпидемиологической значимости эта группа и смещается на второе место, но на отдельных административных территориях продолжает оставаться ведущей. Из данных литературы известно, что риск инфицирования за счет внутривенного введения психоактивных веществ достаточно высок и составляет около 89% , но действие этого фактора во времени минимально. Но установлено что на пике эпидемии на территории московского мегаполиса в день происходило около 10 случаев заражения ВИЧ. Величина среднего показателя составляла 4,9. Рассчитанный доверительный интервал при 95% вероятности изменялся от 1,4 до 8,4 случаев, т.е. этот фактор риска инфицирования ВИЧ вносит существенный вклад в активизацию эпидемического процесса ВИЧ- инфекции. Однако, его реализация детерминирована социальным фактором, а экспозиция действия зависит от причинно опосредованных условий, отражающих момент введения внутривенно зараженного ВИЧ психоактивного вещества. Установлено, что вероятность риска заражения ВИЧ для врача-стоматолога, оказывающего медицинскую помощь инфицированному наркоману в 60 раз выше по сравнению с аналогичным риском, возникающим при работе с совокупным населением.

В то же время активность полового пути передачи определена моделью сексуального поведения с постоянным действием в детородных возрастных группах. Это положение подтверждается тем обстоятельством, что основной поражаемой возрастной группой, вне зависимости от периода эпидемии, являлись люди в возрасте 20 - 40 лет [24,81,72,84].

Вычленить ведущий фактор риска инфицирования ВИЧ не всегда * представляется возможным, т.к. в группах риска одномоментно может происходить действие различных факторов риска, что дает эффект экспотенциального роста заболеваемости. Данная эпидемиологическая ситуация достаточно детально описана в многочисленных работах, посвященных изучению эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. На этом фоне увеличивается эпидемиологический риск возможного инфицирования медицинских работников; т.к. в ходе проведенного исследования было установлено, что занос ВИЧ в стационары г. Москвы нарастает, что приводит к увеличению профессиональных контактов медицинских работников, с ВИЧ-инфицированными пациентами. Определено, что величина показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди госпитализированных в стационары г. Москвы находятся в пределах 4,2 на 1000 обследованных. В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа показано, что риск заноса ВИЧ-инфекции в ЛПУ возрос с R= 0,005 до R= 0,018, а относительный риск RR составил 3,6. Тенденция роста заноса ВИЧ в стационары города будет сохраняться, т.к. показатель распространенности неуклонно нарастает, а его сдерживание в текущий период эпидемического процесса за счет смертности пока не происходит. Сопоставление абсолютных темпов прироста показателей заболеваемости, распространенности и смертности, показала, что распространенность ВИЧ в 8,7 раза превышает среднегодовой показатель заболеваемости, а абсолютный темп прироста смертности 2,4 на 100000 населения, что значимо ниже значения показателей заболеваемости и распространенности.

Увеличение заносов ВИЧ в ЛПУ осложняет эпидемиологическую ситуацию в стационаре, т.к. регистрируется рост числа аварийных ситуаций. Эпидемиологическое расследование аварийных ситуаций показало, что в 11,2% случаев имелась высокая степень риска инфицирования ВИЧ, что ставит перед практическим здравоохранением очередную задачу по усилению контроля за соблюдением противоэпидемического режима и использованием адекватных индивидуальных средств защиты.

Обращено внимание, что среднее число аварийных ситуаций у врачей-стоматологов в течение 6 месяцев от момента проведенного социологического исследования составляло 1,24, причем у среднего медицинского персонала аварийные ситуации возникали в 1,4 раза чаще.

Сопоставление этих расчетных величин с данными приведенными в других эпидемиологических исследованиях позволяют констатировать совпадение полученных цифр. [60,141, 159]

Таким образом, в профессиональной деятельности медицинского персонала, в том числе и врача-стоматолога, необходимо учитывать действие биологического фактора риска возможного инфицирования ВИЧ. В доступной литературе этому вопросу практически не уделено должного внимания, хотя, производственный биологический фактор риска постоянно присутствует в профессиональной деятельности врача-стоматолога.

Для решения этого вопроса было проведено специальное социологическое исследование, целью которого явилось с одной стороны оценка уровня знаний проблемы ВИЧХСПИДа в целом, а с другой - выявление представлений о роли биологического фактора риска в производственной деятельности врача-стоматолога. Кроме этого была оценена роль слюны, как возможного фактора риска, реализующего вероятность инфицирования ВИЧ.

Анализ материалов, полученных в ходе социологического исследования показал, что имелись определенные проблемы в знаниях которые зависели от степени подготовленности медиков по вопросам профилактики профессионального инфицирования, качества диагностической и лечебной работы с пациентами.

Данные социологического исследования согласуются с ранее проведенными социологическими исследованиями среди медицинских работников по проблеме ВИЧ/СПИД, которые показали наличие неверных представлений и стойких неправильных стереотипов по этой проблеме [110]. Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что медики в достаточно большом числе случаев испытывали тревогу при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и, как следствие этого, принимали неверное решение в случае аварийной ситуации.

Изучение мнения медицинских работников о профессиональном риске заражения, ВИЧ показало, что 89,5% опрошенных считали, что рискуют заразиться- ВИЧ-инфекцией при выполнении своих профессиональных обязанностей. Как возможную причину заражения 85,3% респондентов указали различные биологические субстраты, с которыми они контактировали во время работы [38, 110].

В рамках проведенного эпидемиологического анализа сложившийся ситуации в отношении ВИЧ-инфекции мы выявили, с одной стороны, целевые контингенты, в которых показатель распространенности превышает таковой среди совокупного населения, а с другой стороны — детерминанты, активизирующие производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ.

На рисунке 6.1. в суммированном виде представлены различные целевые группы населения, при работе с которыми возможно инфицирование ВИЧ врача-стоматолога.

Рисунок 6.1. Пути передачи ВИЧ и целевые контингенты

Установлено, что наибольшую вероятность инфицирования ВИЧ за счет производственного биологического фактора врачи стоматологи имели при оказании стоматологической помощи лицам, употребляющим внутривенно психоактивные вещества.

Особо следует выделить, как целевую группу, секс-работников, среди которых пораженность ВИЧ-инфекцией выше показателя совокупного населения. Учитывая активизацию естественного механизма передачи за счет полового пути, риск инфицирования врача стоматолога также может возрастать при оказании стоматологической помощи беременным женщинам.

Среди детерминант, активизирующих производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ, выделены:

• целевые группы, получающие медицинскую помощь и различающиеся по пораженности ВИЧ;

• частота инвазивных (диагностических и лечебных) вмешательств в каждой из целевых групп;

• несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима на рабочем месте;

• нарушение техники проведения инвазивных (диагностических и лечебных) вмешательств;

• нарушение техники предстерилизационной и стерилизационной обработки инструментария (оборудования) медицинского назначения.

Анализ материалов проведенного анонимного анкетирования позволил разработать подходы к расчету системы индикаторов, отражающих уровень знаний производственных рисков инфицирования врача стоматолога и среднего медицинского персонала. Предлагаемые индикаторы могут быть использованы в системе эпидемиологического надзора для оценки соблюдения противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении.

В ходе анализа полученных материалов было показано наличие существенных пробелов в знаниях узловых вопросов проблемы ВИЧ/СПИДа на додипломном и последипломном этапах образования врача стоматолога и среднего медицинского персонала. Выявлено тревожно-мнительное состояние медиков в отношении профессионального заражения ВИЧ. Отмечена обеспокоенность медицинских работников в отношении профессионального заражения на фоне отсутствия стойких стереотипов использования средств индивидуальной защиты и алгоритмов поведения в условиях аварийной ситуации. Среди факторов, реализующих профессиональный риск заражения, все респонденты на первое место поставили возможные контакты с кровью и биологической жидкостью ротовой полости (слюна, содержащая примесь крови). В связи с этим было проведено исследование по оценке вирусной нагрузки ВИЧ во взаимосвязанных парах биологических субстратов: кровь - слюна, которые были получены от ВИЧ-инфицированных пациентов на различных стадиях ВИЧ-инфекции. Установлена прямая средней силы корреляционная связь между вирусной нагрузкой в крови и в биологической жидкости полости рта г = 0,392 + 0,14).

Согласно проведенным исследованиям можно констатировать, что в своей профессиональной деятельности врачи стоматологи имеют постоянно действующий производственный биологический фактор риска инфицирования ВИЧ. В то же время недостаточно высокий уровень стойкости правильных стереотипов поведения в аварийных ситуациях и использования средств индивидуальной защиты, обосновывает необходимость усиления внимания формированию этих стереотипов на додипломном и последипломном этапах образования врача-стоматолога и среднего медицинского персонала и активизации этой деятельности на последипломном периоде образования. Это должно быть отражено в обучающих программах додипломного и последипломного образования путем увеличения количества тематических циклов по проблеме ВИЧ/СПИД. Кроме того, необходимо совершенствовать уже существующие обучающие программы по профилактике профессионального заражения врачей-стоматологов и медицинского персонала.

Необходимо, чтобы эта подготовка включала не только теоретические вопросы, но и отработку практических навыков поведения в аварийной ситуации и стереотипов использования средств индивидуальной защиты.