Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование межведомственной организационной модели медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждений

На правах рукописи

Конышева Татьяна Викторовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ МОДЕЛИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ ИЗ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 МАЯ 2013

005060108

Екатеринбург - 2013

005060108

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре общественного здоровья и здравоохранения

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ножкина Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, доктор

медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич

Главный врач МБУ «Екатеринбургский консультативно-дианости-ческий центр» доктор

медицинских наук, профессор Серебренников Валерий Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «^5» 2013 г. в 'часов на

заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 004.027.01 при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г.Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г.Екатеринбург, ул. С. Ковалевской-Академическая, 22/20), с авторефератом - на сайте Институте иммунологии и физиологии УрО РАН -http://www.iip.uran.ru, на сайте ВАК - http://vak2.ed.gov.ru.

Автореферат диссертации разослан « У » ^СсЦ? 2013 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 004.027.01 при ИИФ УрО РАН, доктор медицинских наук, профессор [у У И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Активизация усилий по противодействию ВИЧ-инфекции является важнейшей задачей Глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения для сектора здравоохранения и Европейского плана действий по ВИЧ/СПИДу на 2011-2015 гг. Медико-социальная обусловленность процессов ухудшения ситуации по ВИЧ-инфекции в мире, в том числе в России, объясняет повышенное внимание международных организаций и научного сообщества с позиций разработки комплексных мер по снижению бремени эпидемии (В.В. Покровский, 2008, 2012; В.И. Стародубов и др., 2004, 2006; Ю.В.Михайлова, и др., 2006; В.А. Черешнев, 2008; О.П. Щепин и др., 2011).

К разряду приоритетных относятся программы повышения доступности медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным через предоставление комплексных услуг и устранение барьеров для доступа к ключевым группам населения, снижение уязвимости, формирование межсекторного взаимодействия (Larson HJ. et al., 2011; ЕЛ. Клюйкова, 2007; Л.А. Таишева, 2009; НГ. Филоненко, 2009; Ю.А. Гиль, 2010).

В России к 2012 г. распространенность ВИЧ-инфекции достигла 394,0 на 100 тысяч населения, а смертность с 2005 г. выросла с 1,1 до 4,7 на 100 тысяч. В ходе реализации национального проекта «Здоровье» существенно расширен доступ к профилактике, диагностике и лечению, однако случаи инфицирования продолжают выявляться, растет потребность в антиретровирусной терапии, возрастает нагрузка на здравоохранение (ТР. 0нищенко,2011; ВВ. Покровский, 2012; О.Б. Нечаева, 2012).

В пенитенциарных учреждениях распространенность ВИЧ-инфекции в 3-10 раз выше, чем среди населения; в России этот показатель внесен в перечень национальных индикаторов по контролю над эпидемией (И.В. Щукина, 2011; А.А.Реймер, 2012). Вместе с тем, число комплексных научных исследований медико-организационных факторов противодействия ВИЧ-инфекции среди заключенных весьма ограничено (O.E. Троценко, 2005; A.C. Кузнецова, 2007; М.В. Радзиховская, 2010), а среди лиц, освободившихся из заключения - практически отсутствуют.

Свердловская область относится к числу неблагополучных по ВИЧ-инфекции: в 2011 г. показатель распространенности достиг 1,2%, что в 3 раза выше среднероссийского. По кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных

область лидирует среди субъектов федерации (A.C. Подымова и др., 2011, 2012), из них около 10% находятся в местах лишения свободы (Г.Н. Губанков, 2005; О.Ю. Кадырова, 2008). Повышение эффективности мер противодействия ВИЧ-инфекции в обществе, из которого вышли заключенные, и в которое они возвращаются после освобождения, требует принятия управленческих решений на основе мониторинга ситуации и межведомственного взаимодействия.

Таким образом, возрастающая общегосударственная значимость проблемы ВИЧ/СПИДа в сочетании с потребностью практического здравоохранения обусловливают актуальность исследования современных аспектов противодействия эпидемии в одной из наиболее уязвимых групп - лиц, пребывавших в заключении, и разработки межведомственных подходов совершенствования помощи заключенным и освободившимся из мест лишения свободы (MJIC) для снижения бремени медико-социальных последствий ВИЧ-инфекции.

Цель исследования: на основе комплексной оценки распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в пенитенциарных учреждениях, научно обосновать межведомственную организационную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц данного контингента.

Задачи исследования:

1. Выполнить эпидемиологический анализ распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в заключении в Свердловской области, за 1999-2011 гг.

2. Оценить медико-социальные характеристики и факторы, влияющие на заболеваемость ВИЧ-инфекцией лиц, пребывавших в пенитенциарных учреждениях.

3. Провести анализ организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным заключенным в Свердловской области.

4. Оценить приверженность диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных лиц, пребывавших в заключении, и влияющие факторы.

5. Разработать научно обоснованную организационную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждений на основе межведомственного мультипрофессионального подхода.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены и обобщены тенденции эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции среди лиц,

пребывавших в заключении, в субъекте федерации с высокой численностью спецконтингента уголовно-исполнительной системы (УИС). Установлены особенности распространенности, заболеваемости, выявляемое™ ВИЧ-инфекции среди специфических контингентов - заключенных и лиц, освободившихся из заключения, во взаимосвязи с медико-социальным статусом и поведенческими факторами риска.

Впервые получены научные данные о современных проблемах организации и результативности медицинской помощи заключенным в условиях реализации задач национального проекта «Здоровье» по обеспечению доступности профилактики, диагностики и антиретровирусной терапии (АРВТ) при ВИЧ-инфекции.

Впервые на основе анализа предложенного комплекса показателей получены данные о приверженности диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных лиц, освободившихся из заключения, и о влияющих факторах.

Впервые научно обоснована и внедрена на региональном уровне модель организации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных заключенных до и после освобождения на основе межведомственного взаимодействия и мультипрофессионального подхода для удержания в программах диспансерного наблюдения и лечения.

Научно-практическая значимость исследования обусловлена возможностью решения задач по снижению медико-социальных потерь, связанных с ВИЧ-инфекцией, с учетом полученных современных данных об особенностях развития эпидемической ситуации среди заключенных и лиц, освободившихся из заключения, о факторах, влияющих на приверженность данного контингента диспансерному наблюдению и лечению, организации медицинской помощи в условиях пенитенциарного и гражданского здравоохранения.

Для их решения впервые разработана и внедрена в Свердловской области научно обоснованная организационно-функциональная модель межведомственного взаимодействия при обеспечении медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных заключенных до и после освобождения с использованием алгоритмов деятельности мультипрофессиональных команд (МПК), информационного обмена, критериев для мониторинга результатов.

На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Мультипрофессиональный подход в системе межведомственного взаимодействия при реализации программ повышения приверженности диспансерному наблюдению и лечению среди ВИЧ-инфицированных осужденных», утв. Министром здравоохранения Свердловской области от 22.11.2012 г. №1359-п, начальником Главного управления федеральной службы исполнения наказаний России по Свердловской области (ГУФСИН СО) от 12.09.2012 г. №2456, Министром социальной политики Свердловской области от 3.10.2012 г. №01-п-55, которые внедрены в практику государственных учреждений здравоохранения Свердловской области приказом Минздрава Свердловской области от 22.11.2012 г. №1359-п, в деятельность ГБУЗ СО «Областной центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ОЦ СПИД) и медицинских подразделений ГУФСИН СО.

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке:

- Плана по противодействию распространению ВИЧ и других инфекций среди лиц, употребляющих наркотики с немедицинскими целями, и их окружения, утвержденного Решением Комиссии по противодействию распространению ВИЧ-инфекции Правительства Свердловской области от 30.09.2011 г. №3;

- Решения Ведомственного совета по ограничению распространения ВИЧ-инфекции и наркомании при Минздраве Свердловской области от 27.01.2012 г. №1;

- Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ГУФСИН СО «Об организации взаимодействия учреждений здравоохранения и учреждений исполнения наказания по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в Свердловской области».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Эпидемическая значимость контингента лиц, пребывавших в заключении, определяется ростом числа ВИЧ-инфицированных, распространенности и

первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, потребности в антиретровирусной терапии, низкой приверженностью диспансерному наблюдению и лечению.

2. Организация медицинской помощи заключенным не обеспечивает полный охват обследованиями на ВИЧ-инфекцию и удержание ВИЧ-инфицированных в программах диспансерного наблюдения и лечения после освобождения.

3. Внедрение государственных программ в условиях взаимодействия гражданского и пенитенциарного здравоохранения обеспечивает дополнительное выявление и лечение ВИЧ-инфекции среди контингентов высокого риска.

4. Региональная модель организации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных из пенитенциарных учреждений в гражданскую систему здравоохранения должна быть основана на межведомственном мультипрофессиональном взаимодействии.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, лично выполнен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов, разработан инструментарий для социально-гигиенических и социологических исследований, проведен сбор материалов по всем направлениям исследования, статистическая обработка и анализ, разработка и внедрение рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным. Доля личного участия автора в выполнении исследования - более 90 %.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, № госрегистрации темы 01201001467.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Комиссии по противодействию распространению ВИЧ-инфекции при Правительстве Свердловской области (30.06.2012 г.); Ведомственном совете по ограничению распространения ВИЧ-инфекции и наркомании при Минздраве Свердловской области (27.01.2012 г.); научно-пракгических конференциях различного уровня: двух международных: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012), «Новые задачи современной медицины» (Пермь,

2012); трех всероссийских: «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2004, 2008, 2011); четырех межрегиональных и областных: «Охрана здоровья в системе УИС Свердловской области» (Екатеринбург, 2003, 2005), «Современные методы противодействия ВИЧ и других инфекций в УИС Свердловской области» (Екатеринбург, 2007), «Перспективы интеграции медицинского, социального и гуманитарного образования в системе подготовки кадров для здравоохранения и социальной защиты населения» (Екатеринбург, 2012).

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 316 источников, из них 245 - отечественных и 71 - зарубежных, и приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи исследования, показана научная новизна и научно-практическая значимость результатов исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 содержит аналитический обзор отечественной и иностранной литературы, официальных документов, отражающих ситуацию по распространенности ВИЧ-инфекции в мире и России, значимость этой проблемы для общественного здоровья и здравоохранения. Представлены исторические аспекты, международные принципы и современное состояние медицинского обеспечения заключенных как группы высокого риска по ВИЧ-инфекции. Обзор свидетельствует о фрагментарной изученности медико-социальных и организационных аспектов распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в местах заключения и результативности диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных в условиях заключения и после освобождения.

Глава 2 посвящена изложению программы, материала, методов, этапов исследования при выполнении диссертационной работы (таблица 1).

Таблица 1 - Программа и методика организации исследования

Цель исследования: на основе комплексной оценки распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в пенитенциарных учреждениях, научно обосновать межведомственную организационную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц данного контингента._

Задачи исследования:

1. Выполнить эпидемиологический анализ распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в заключении в Свердловской области, за 1999-2011 гг.

2. Оценить медико-социальные характеристики и факторы, влияющие на заболеваемость ВИЧ-инфекцией лиц, пребывавших в пенитенциарных учреждениях.

3. Провести анализ организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным заключенным в Свердловской области.

4. Оценить приверженность диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных лиц, пребывавших в заключении, и влияющие факторы.

5. Разработать научно обоснованную организационную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждений на основе межведомственного мультипрофессионалыюго подхода.

Объекты исследования

- совокупность случаев ВИЧ-инфекции в Свердловской области;

- ВИЧ-инфицированные лица, пребывавшие в заключении;

- заключенные ВИЧ-инфицированные и с неизвестным ВИЧ-статусом;

- персонал пенитенциарных учреждений;

- организационные технологии оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, пребывавшим в заключении

Методы исследования

системного подхода эпидемиологического анализа социально-гигиенический организационного эксперимента социологический статистический аналитический библиографический

Этапы исследования

1. Разработка программы исследования, сбор и обработка материала.

2. Анализ эпидемической ситуации и организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным заключенным до и после освобождения в Свердловской области.

3. Разработка и апробация межведомственной мультипрофессиональной модели медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных у чреждений.

Исследование выполнено в Свердловской области, крупнейшем субъекте федерации Уральского региона, располагающем развитой сетью гражданского и пенитенциарного здравоохранения. Исследованием охвачен период 1999-2011 гг. Базами исследования являлись: Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и его филиалы в гг.Первоуральске и Нижнем Тагиле; 41 учреждение уголовно-исполнительной системы.

Предметом исследования определены: эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в заключении; медико-социальная характеристика и приверженность диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных

лиц, пребывавших в заключении; организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным заключенным; организационные технологии медико-социальною сопровождения ВИЧ-инфицированных заключенных до и после освобождения.

Сбор статистической информации проводился по материалам Министерства здравоохранения, ТУ Роспотребнадзора, ГУФСИН СО, базы данных и первичной документации ОЦ СПИД и пенитенциарных учреждений, всего 64962 документов (таблица 2).

Таблица 2. - Источники информации, периоды и объемы исследований

Источники информации Периоды, объем Информации

Информационные бюллетени, доклады Министерства здравоохранения и Управления Роспотребнадзора Свердловской области 2000-2011 гг., 12 документов

Отчеты Свердловского областного центра СПИД: -ф.№4 -ф. № 61 -Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ 1999-2011 гг., 13 док. 2005-2011 гг., 7 док. 2006-2011 гг., 6 документов

Электронная база персонифицированных данных Свердловского областного центра СПИД 1999-2011 гг., 53259 чел; 20 признаков

Амбулаторные карты пациента (ф. №025-у) 1326 карт

Отчеты медицинского управления ГУФСИН СО* Полицевые списки учреждений ГУФСИН СО Рецепт-талоны на получение антиретровирусных препаратов 2007-2011 гг.,64 док. 2008-2011 гг., 223 док, 41 учреждение. 2007-2010 гг., 726 док, 32 учреждения

Карты медико-социальной характеристики ВИЧ-инфицированного пациента 1326 карт, 33 признака

Анкеты для социологических исследований: - среди заключенных - среди персонала учреждений ГУФСИН СО 2003-2011гг., 7409 шт. 590 шт.

Всего документов 64962

Примечание: ГУФСИН СО* - Главное управление Федеральной службы исполнения наказаний по Свердловской области

При формировании статистических совокупностей использованы сплошной и выборочный методы, объем наблюдений в группах был достаточным и при статистической обработке математически обоснованным. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции анализировалась по контингентам лиц, пребывавших в заключении и заключенных, в сравнении с населением Свердловской области.

Изучены особенности организации медицинской помощи в пенитенциарных учреждениях в условиях реализации мероприятий национального проекта «Здоровье» по повышению доступности диагностики и антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции и их результативность.

Оценка приверженности ВИЧ-инфицированных диспансерному наблюдению и лечению проводилась в двух аспектах - в динамике за три временных периода: 2000-2005 гг. - до внедрения специальных межведомственных программ; 2006-2007 гг. - начало действия национального проекта «Здоровье»; 2008-2010 гг. - внедрение модели медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц, пребывавших в заключении; а также в период действия модели путем сравнения показателей в двух группах ВИЧ-инфицированных: охваченных и не охваченных сопровождением.

При социологических исследованиях методом анонимного анкетирования были опрошены персонал учреждений ГУФСИН СО и заключенные, в том числе ВИЧ-инфицированные.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной техники в системе Microsoft Windows ХР с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office ХР (Word, Excel), STATISTICA, Vortex 7.0.8. Были рассчитаны относительные и средние величины с учетом ошибок репрезентативности и доверительных интервалов; достоверность различий определялась по критериям Стьюдента и хи-квадрат с вероятностью р>0,95; выявление связи между явлениями осуществлялось методом корреляционного анализа и по критерию хи-квадрат. Для определения весового индекса факторов использован метод расчета по E.H. Шигану.

В главе 3 приведены результаты эпидемиологического анализа развития и современного состояния ситуации по ВИЧ-инфекции за 1999-2011 гг. среди контингента лиц, пребывавших в MJIC. Анализ показал, что в Свердловской области численность ВИЧ-инфицированных лиц, когда-либо пребывавших в заключении, ежегодно возрастала на 7,0-10,4% и к концу 2011 г. превысила 11 тыс. человек, составив 22,2% от общего числа лиц, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) в области. Первичная заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции среди

данного контингента составили 458,0 и 6144,0 на 100 000, соответственно, что выше, чем в среднем по области, в 3,8 и 5,1 раза, р<0,001 (рисунок 1).

6144,0

Распространенность

1207,8

■ пребывавшие & заключении О всего по области

458,0 Первичная

заболеваемость

*

121,3

* различия достоверны (р<0,001)

Рисунок 1 - Распространенность и первичная заболеваемость ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в заключении в Свердловской области, 2011 г., на 100 тысяч.

В пенитенциарных учреждениях концентрируются лица групп риска по распространению ВИЧ-инфекции: по данным социологического исследования, среди заключенных значительна доля лиц, указавших на употребление наркотиков (25,9%) и рискованное половое поведение (88,6%). При этом до заключения обследовались на ВИЧ лишь 11,3%, что указывает на отсутствие настороженности в отношении ВИЧ инфекции.

Число ВИЧ-инфицированных заключенных, содержащихся в учреждениях УИС, в 2011 г. было максимальным за весь период наблюдения -4514 человек, или 10,1% от общего числа ЛЖВС в области. За период наблюдения выявлялось впервые в условиях заключения до 29,4% случаев ВИЧ-инфекции (2002 г.), в 2011 г. - 15,2%. Показатель выявляемое™ среди заключенных в 2011 г. - 4,9% от числа обследованных, что выше областного в 5,9 раза, и обусловлено целенаправленным обследованием лиц повышенного риска в УИС - 93,5%, в то время как среди населения - 11,1% (р<0,001).

Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией в УИС за 2005-2011 гг. возросла в 1,4 раза - до 740,0 на 100 тысяч заключенных, что выше, чем по области в 6,1 раза. Распространенность ВИЧ среди спецконтингента УИС за период наблюдения превышала среднеобластные показатели от 32,3 до 9,2 раз (р<0,001), а по сравнению с Федеральной службой исполнения наказаний (ФСИН) России в 1,8-1,5 раза (р<0,001), и к 2011 г. достигла 11092,8 на 100 тысяч (рисунок 2). Среди женщин-заключенных распространенность ВИЧ

выше в 1,8 раза, чем среди мужчин, что соотносится с большим числом женщин, осужденных за преступления, связанные с оборотом наркотиков.

Рисунок 2 - Первичная заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции среди заключенных, на 100 тысяч.

На фоне общего снижения распространенности туберкулёза среди спецконтингента УИС наблюдается её рост среди ВИЧ-инфицированных - в 2,5 раза по сравнению с 2002 г. В 2011 году туберкулёз имели 11,2% ВИЧ-инфицированных заключенных, что в 2,7 раза выше, чем среди спецконтингента в целом, в 2,1 раза-по сравнению с ЛЖВС области и в 1,2 раза - чем в ФСИН России (р<0,001).

Эпидемическое значение имеет рост числа ЛЖВС, ежегодно поступающих в УИС и освобождающихся - с 2007 по 2010 г. в 2 раза (около 1500 чел.), что требует анализа комплекса медико-социальных и поведенческих факторов, характеризующих целевую группу с позиций влияния на развитие эпидемической ситуации. В группе ВИЧ-инфицированных лиц, пребывавших в заключении, преобладали лица сексуально активного возраста - 62,2% до 35 лет, 85,8% мужчины; с низким социальным статусом - по уровню образования (46% ниже среднего), семейного положения (в браке 12,4%), нигде не работали - 56%, пребывали в заключении 2 и более раз -57%; более 25% имели ВИЧ-инфицированных родственников. Употребляли наркотики 94,0% (средний стаж более 4 лет), практически все использовали общие шприцы или посуду, продолжали употреблять наркотики после освобождения -70,4%; имели опасное в отношении ВИЧ-инфекции сексуальное поведение - 77,2%.

Инфекция не была обнаружена до заключения под стражу у 73,4%. Среди выявленных вне МЛС - были зарегистрированы при обращении в медицинские учреждения общего профиля 39,9% мужчин и 64,8% женщин (в женских консультациях - 40,7%), в токсикологические и наркологические отделениях - 24,2%.

26,

1999 2001 2002 2005 2008 2010 2011 [ заключенные СО —всего по области]

-^-заключенные СО -*--заключенные РФ -Ш- всего по области

в Центре СПИД - 14,9%. Среди лиц, пребывавших в заключении, как мужчин, так и женщин, сохраняется преобладание наркотического пути инфицирования - 95,7% (96,6% у мужчин и 90,0% у женщин), в отличие от лиц, не пребывавших в МЛС, где ежегодно возрастает доля полового пути - в 2011 году до 57,2%.

Практически все имеют сопутствующие заболевания (998,4 на 1000 обследованных): синдром наркотической зависимости - 933,0%о, вирусный гепатит С - 926,9%о, инфекции, передающиеся половым путем - 302,3 %о, туберкулез - 112,2%о, у 83,5% на фоне ВИЧ-инфекции; число установленных диагнозов в среднем 3,7 на человека.

Полученные результаты оценки эпидемиологической ситуации явились основой для анализа организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в местах заключения с целью разработки путей оптимизации.

Глава 4 содержит результаты анализа организации медицинского обеспечения ВИЧ-инфицированных в уголовно-исполнительной системе Свердловской области. Данный контингент получает помощь в ведомственных 35 медицинских частях и 4 больницах, в том числе 2 туберкулёзных. Для ведения ВИЧ-инфицированных закреплены врачи терапевты и фтизиатры, но отсутствуют ставки инфекционистов, фельдшерами укомплектованы 40% ставок. Коечный фонд для ВИЧ-инфицированных увеличен с 2008 года на 30% и составил 9,5% от общего числа коек, из них 60% - в туберкулезных больницах.

Скрининговое исследование проводится в иммунологической лаборатории ГУФСИН СО. Всего в условиях заключения 56,5±7,8% случаев ВИЧ-инфекции выявлены в СИЗО, остальные - после перевода в исправительные учреждения. В соответствии с установленными в ГУФСИН СО показаниями для скрининга, охват в 2003-2011 гг. составлял 14,2±0,5%. Вместе с тем, в сравнительном исследовании нами установлено, что при расширенном охвате скринингом вне зависимости от показаний выявляемость ВИЧ была лишь на 36,1% ниже, чем в группе обследованных по показаниям (3,6% и 4,9%, соответственно). Полученные результаты указывают на необходимость полного охвата обследованием всех заключенных как группы повышенного риска по ВИЧ-инфекции.

Все ВИЧ-инфицированные в условиях заключения подлежат диспансерному наблюдению и периодическому обследованию. Однако, недостаточная мощность лаборатории ГУФСИН не позволяет обеспечить соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, в связи с чем значительный объем исследований проводится в ОЦ СПИД и его филиалах. Имеющиеся дефекты информационного обмена между пенитенциарным здравоохранением и областным центром СПИД препятствуют обеспечению преемственности в оказании медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным заключенным после освобождения.

Среди ВИЧ-инфицированных заключенных доля лиц в стадии вторичных заболеваний (4 стадия) ежегодно возрастает и достигла 28,8%, в связи с чем увеличивается число нуждающихся в антиретровирусной терапии - в 3,5 раза по сравнению с 2006 г. (р<0,001). Накопление лиц с 4 стадией ВИЧ-инфекции, не получавших надлежащего лечения, обусловило рост легальности с 2004 по 2007 гг. с 0,5 до 2,7% (р<0,001), в струюуре причин смерти 61,7% приходится на туберкулез, что в 1,8 раза выше, чем среди ВИЧ-позитивных жителей области (р<0,001).

В условиях нарастания эпидемии решение проблем надлежащего оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным заключенным требует объединения усилий ведомственной медицинской службы и Министерства здравоохранения области. В Свердловской области в развитии взаимодействия пенитенциарного и гражданского здравоохранения можно выделить три этапа, характеризующихся возрастанием объема реализации целевых мероприятий, проектов и программ ведомственного, регионального и национального масштаба:

- 1 этап (2000-2005 гг.) - реализация межведомственных мероприятий в рамках приказа от 30.06.2000 г. №110 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в учреждениях УИС Минюста России» и проекта «Охрана здоровья и прав человека в уголовно-исполнительной системе Свердловской области». В учреждениях УИС были организованы обучающие программы при объединении усилий ГУФСИН СО, Минздрава области, Уральской государственной медицинской академии, общественных организаций. Результаты проведенных нами социологических исследований показали повышение уровня информированности заключенных и персонала УИС по ключевым аспектам профилактики ВИЧ-инфекции.

- 2 этап (2006-2007 гг.) - развитие межведомственного взаимодействия при реализации государственных программ: национального проекта «Здоровье», программы Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу и туберкулезу»; программы «Неотложные меры по предупреждению распространения в Свердловской области заболевания, вызываемого ВИЧ». В условиях взаимодействия пенитенциарного и гражданского здравоохранения в системе ГУФСИН СО впервые были внедрены специфические методы обследования заключенных (охват иммунологическими исследованиями составил 58,6%), что позволило определять стадии ВИЧ-инфекции и своевременно назначать АРВТ (87% от числа нуждавшихся).

- 3 этап (2008-2012 гг.) - совершенствование и внедрение новых форм межведомственного взаимодействия в условиях расширения мероприятий нацпроекта «Здоровье», федеральной программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 гг.)», областной программы «Предупреждение распространения в учреждениях УИС на территории Свердловской области ВИЧ-инфекции и туберкулеза».

Благодаря увеличению финансирования за счет национального проекта «Здоровье» (в 2007-2010 гг. в 15,6 раз), стало возможным расширение объемов специфических методов обследования и ЛРВТ для заключенных, доля принимавших АРВТ от числа ЛЖВС в местах заключения возросла до 23,2% (рисунок 3). Охват АРВТ нуждающихся достиг 95,0%, что соответствует нормативам национальных целей по универсальному доступу к лечению при ВИЧ-инфекции. Возросла доля получивших терапию своевременно в стадии 4А - до 65,2%, трехкомпонентные схемы назначены 98% заключенным.

2^,5 23>2

17,3 15.2 i&.i

9,1 Ю.5 э х

i 1,0 тж. НЯЯЯР

20 Об 2007 2008 2 ООО 2010

ОиуждалисьвАРвТ ш принимали ЛРВТ

Рисунок 3 - Динамика внедрения АРВТ среди заключенных Свердловской области, %.

Охват иммунологическими обследованиями и вирусной нагрузкой увеличился в 1,5 и 49,5 раз - до 89,0% и 39,6%, соответственно, однако, по стандарту необходимо 100% обследование. Объем исследований среди лиц, принимавших АРВТ, составил в среднем на 1 пациента лишь 1,0 иммунологическое исследование и 0,7 исследования вирусной нагрузки при нормативе не менее 4,0 в год.

Положительным следствие»! внедрения АРВТ явилось снижите летальности после 2007 г. с 2,7 до 1,9% (р<0,001), что в 13 раза ниже, чем среди ЛЖВС области (р<0,05).

Сохранение положительных результатов применения дорогостоящей антиретровирусной терапии требует наличия устойчивой приверженности ВИЧ-инфицированных заключенных медицинскому наблюдению после освобождения.

Глава 5 посвящена оценке приверженности диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных лиц, пребывавших в заключении. Результаты анализа свидетельствуют о крайне низком уровне приверженности диспансерному наблюдению в изучаемой целевой группе: на начальном этапе эпидемии (до 2005 г.) на диспансерном учете состояли в среднем лишь 31,9% (среди мужчин - 29,4% и женщин - 53,4%, р<0,001), из них после первичной явки 47,1% прекратили диспансерное наблюдение, соблюдали нормативную кратность посещений лишь 53,8% наблюдавшихся. Среди освобождающихся являлись для продолжения наблюдения после выхода из МЛС лишь 40,5%, в том числе в течение месяца -10,7%.

Выявлен также недостаточный уровень приверженности АРВТ. Анализ показал, что в условиях закрытых учреждений прерывали терапию лишь 4,3±0,4% заключенных, в то время как после выхода из заключения в 20082009 гг. более 80% прекратили прием препаратов или допускали нарушения. Это привело к тому, что у 26,8% терапия потребовала смены схемы приема. При социологическом исследовании в качестве причин прекращения и перерывов в АРВТ пациенты указали: выход из МЛС (43,5%), сомнения в диагнозе (26,1%), нежелание приема препаратов (17,4%), трудности в соблюдении режима (13,0%).

В ходе исследования установлена степень вклада основных медико-социальных факторов по влиянию на приверженность диспансерному наблюдению и АРВТ в группе лиц, пребывавших в заключении (таблица 3). Так, значимый вклад в регулярность диспансерного наблюдения и АРВТ вносят: женский пол,

мотивирующие консультации соцработника и психолога, выявление ВИЧ-инфекции в МЛС, 4 стадия ВИЧ-инфекции, наличие туберкулеза и вирусного гепатита, образовательный уровень, наличие семьи и поддержка окружения, ВИЧ-инфекция у супруга, умеренное употребление алкоголя, прекращение употребления наркотиков. Таблица 3 - Влияние медико-социальных факторов на приверженность диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных, освободившихся из заключения

Результирующие факторы Влияющие факторы Вклад фактора (условных единиц)*

Обращение в центр СПИД для постановки на диспансерный учет: - женский пол - ВИЧ-инфекция в 4 стадии - возраст до 30 лет 4,03 3,41 3.35

Продолжение наблюдения после постановки на диспансерный учет - консультации социального работника - туберкулез - вирусный гепатит С - психологические проблемы - образование выше среднего 3,47 2,06 1,93 1,61 1,36

Регулярность диспансерного наблюдения - наличие ВИЧ-инфекции у супруга - выявление ВИЧ в условиях заключения - консультация психолога - наличие семьи - ВИЧ-инфекция в 4 стадии 2,25 2,12 1,72 1,66 1,42

Регулярность приема антиретровирусной терапии - 2 и более консультации психолога при подготовке к антиретровирусной терапии - туберкулёз - образование не ниже среднего специального - под держка социального окружения - умеренное употребление алкоголя - прекращение употребления наркотиков 1,55 1,46 1,46 1,44 1,42 1,28

Примечание: * - использован метод расчета весового индекса факторов по E.H. Шигану.

Вместе с тем, анкетирование персонала УИС показало, что лишь около 65% проходили обучение по вопросам формирования приверженности АРВТ, не занимались формированием приверженности 23% медицинских и 45% социальных работников, менее половины медработников взаимодействуют с другими специалистами УИС и ОЦ СПИД при решении проблем приверженности пациентов лечению.

Таким образом, для достижения ожидаемой результативности программ доступности АРВТ для заключенных необходимо решать задачи по формированию их мотивации к продолжению диспансерного наблюдения и

лечения после выхода на свободу, что возможно на основе развития форм межведомственного взаимодействия с учетом специфики контингента.

Глава б посвящена обоснованию межведомственной мультипрофессионапьной модели организации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждений. С целыо снижения риска распространения ВИЧ и комплексного решения проблем преемственности в оказании помощи ВИЧ-инфицированным, пребывавшим в местах заключения, в Свердловской области разработана и внедрена организационно-функциональная модель, обеспечивающая их медико-социальное сопровождение на этапах до и после освобождения с использованием мультипрофессионалыюго подхода (рисунок 4). При этом отличительными особенностями применения мультипрофессиональных технологий являются: специфическая целевая группа - ВИЧ-инфицированные лица, пребывающие в МЛС и освободившиеся из заключения; межведомственный уровень взаимодействия служб, участвующих в ресоциализации освободившихся; расширение функций специалистов за счет деятельности по формированию приверженности ВИЧ-инфицированных диспансерному наблюдению и лечению.

Координационная комиссия при Правительстве Свердловской области по противодействию распространения ВИЧ-ннфекции

■7Т

ГгФ

ж

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД -

координация медико-социального сопровождения ВИЧ-инфигр/рованных лиу, пребывавших в заключении

-ГХ-

ГУФСИН Медицинская служба

20 мультипрофессиональных команд в пенитенциарных учреждениях:

- психолог

- специалисты группы социальной защиты

- средний медперсонал

Социальное бюро для ЛЖВС, освобождающихся из мест лишения свободы: службы:

- социальная

- психологическая

- патронажная - равные

консул ьтанты

ВИЧ-инфицированные заключенные

Му л ьт и профессиональные

команды в центре СПИД:

• 8 в областном центре

- 5 в филиалах

10 мультипрофессиональных команд в мед. организациях обшей сети

Диспансеры: Против ¿туберкулезные Кожновенерало гич ее кие Наркологические

В И Ч-инфицированные освободившиеся

Учреждения социального обслуживания, Минсоцполитнкн

Центры занятости, департамент по трулу й Занятости

Отделы миграционной службы

Обществен ные организации

Рисунок 4 - Межведомственная мультапрофессиональная модель орштзации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждении.

Координация комплекса межведомственных мероприятий по проблеме ВИЧ/СПИДа на уровне региона осуществляется комиссией по противодействию распространения ВИЧ-инфекции при Правительстве области. Согласованность мультипрофесеиональной деятельности организаций и структур - участников реализации модели обеспечивает ОЦ СПИД. Медико-социальное сопровождение ВИЧ-инфицированных осуществляется силами различных видов мультипрофессиональных команд (МПК): в учреждениях УИС (20), в ОЦ СПИД и филиалах (13), при кабинетах инфекционных заболеваний центральных районных и городских больниц (10), а также социального бюро. МПК функционально объединили специалистов, ранее действовавших разрозненно, обеспечивая согласованную деятельность на разных этапах контакта ВИЧ-инфицированного с медицинскими и социальными службами: в период заключения, при подготовке к освобождению и после освобождения.

Новой организационной формой МПК является социальное бюро для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, освобождающихся из мест лишения свободы (СБ), созданное на функциональной основе в ОЦ СПИД. СБ включает социальную, психологическую, патронажную службы, равных консультантов. Его деятельность направлена на три целевые группы: сотрудники МПК учреждений УИС; ВИЧ-инфицированные заключенные, готовящиеся к освобождению; ВИЧ-инфицированные, освободившиеся из МЛС. СБ осуществляет методическую и консультативную помощь, обучение сотрудников УИС навыкам формирования приверженности больных диспансерному наблюдению и лечению. За 6 месяцев до окончания срока заключения проводится обучение заключенных с мотивированием на продолжение диспансерного наблюдения и лечения после освобождения. Освободившихся мотивируют на удержание в программах диспансерного наблюдения и лечения, оказывают социально-психологическую поддержку, активно привлекают лиц, не вставших на диспансерный учет в течение трех месяцев после освобождения. Для методического обеспечения функционирования модели медико-социального сопровождения разработаны алгоритмы действий МПК и СБ, порядок информационного обмена, показатели мониторинга и анализа деятельности.

Оценка результатов проводимого обучения (по данным социологического исследования) показала достоверный рост уровня информированности сотрудников пенитенциарных учреждений и ВИЧ-инфицированных

заключенных по вопросам формирования приверженности антиретровирусной терапии. Осознали необходимость изменения организации своей работы 94,4% опрошенных сотрудников. Все заключенные, прошедшие обучение, выразили готовность продолжить диспансерное наблюдение и лечение после освобождения.

Анализ результатов внедрения разработанной модели свидетельствует о повышении приверженности ВИЧ-инфицированных диспансерному наблюдению и лечению. Так, в период после внедрения модели (2008-2010 гг.) отмечено статистически значимое (р<0,001) повышение (по сравнению с 2006-2007 гг.): доли продолживших наблюдение после освобождения - в 1,3 раза (до 73,8±2,1%), своевременных явок (в течение 1 месяца после освобождения) - в 1,8 раза (до 41,4±2,3%), наблюдавшихся не реже 1 раза в год - в 1,6 раз (до 60,9%), выполнивших объем диспансерных посещений - в 1,2 раза (до 65,0%). В период 2008-2010 гг. показатели приверженности значимо выше в группе освободившихся, охваченных медико-социальным сопровождением, по сравнению с группой, не получавшей сопровождения: доля состоящих на диспансерном учете выше в 1,4 раза, явившихся в течение месяца после освобождения — в 1,6 раза, наблюдавшихся не реже 1 раза в год - в 1,3 раза, р<0,001. Среди принимающих АРВТ в группе лиц, охваченных медико-социальным сопровождением, отмечено достоверно меньшее число прервавших АРВТ - в 1,4 раза, допускавших пропуски - в 1,9 раза, р<0,05 (таблица 4). Таблица 4 - Оценка результативности медико-социального сопровождения

освободившихся ВИЧ-инфицированных, принимавших антиретровирусную терапию

Показатели Группы сравнения

получали сопровождение, на 100 не получали сопровождение, на 100

Регулярно принимали антиретровирусную терапию 37,8 23,4*

Выявлены нарушения, всего в том числе: - срывы приема препаратов (до 2 нед) - прервали терапию (более 2 недель) - пропуски приема дозы препарата 62,2 5,5 29.7 26.8 76,6* 13,8* 42,2* 50,0*

Снижение вирусной нагрузки до <400 копий/мл к 24-й неделе лечения 88,9 75,0*

Повышение числа лимфоцитов СЭ4 через год после начала терапии на 25/мкл и более, в том числе на 50/мкл и более 92,6 77,8 65,2* 47,8*

Примечания: *- различия достоверны (р<0,05)

Как видно из таблицы 4, среди лиц, получавших медико-социальное сопровождение, достоверно лучше показатели иммунологической эффективности: выше доля лиц с со снижением вирусной нагрузки до <400 копий/мл через 6 мес. после начала лечения - в 1Д раза (р<0,05), а с повышением числа лимфоцитов СМ через год после начала ЛРВТ - на 25/мкл и более - в 1,4 раза, в том числе на 50/мкл и более - в 1,6 раза (р<0,05).

Таким образом, организация медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных заключенных по разработанной мультипрофессиональной модели обеспечивает преемственность в оказании комплексной помощи до и после освобождения из мест лишения свободы и мониторинг ситуации для своевременного принятия корректирующих организационных решений на межведомственном уровне; способствует удержанию лиц, освободившихся из заключения, в программах оказания медицинской и социально-психологической помощи.

Результативность апробированной модели взаимодействия медико-социальных служб с контингентом ВИЧ-инфицированных заключенных и вовлечение их в систему получения медицинской помощи будет способствовать снижению риска распространения ВИЧ-инфекции среди населения в целом и является обоснованием для её применения не только в Свердловской области, но и в других субъектах Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. В Свердловской области 22,2% ВИЧ-инфицированных жителей относятся к контингенту лиц, пребывавших в местах заключения, среди которых первичная заболеваемость ВИЧ-инфекции в 3,8 раза, а распространенность в 5,1 раза выше, чем среди населения. В пенитенциарных учреждениях выявляется 15,2% от числа новых случаев ВИЧ-инфекции в области; заболеваемость заключенных достигла 740,0, а распространенность ВИЧ-инфекции - 11092,8 на 100 тысяч, что в 6,1 и 9,2 раза выше, чем среди населения области.

2. Контингент ВИЧ-инфицированных, пребывавших в заключении, представлен в 85,8% мужчинами, 78,1% в возрасте до 35 лет, с низким уровнем образования, 55,9% неработающие; более 25% имели ВИЧ-инфицированных родственников. У 73,4% ВИЧ-инфекция выявлена в местах лишения свободы; у 95,7% - наркотический путь инфицирования; 99,8% имеют сопутствующие инфекции: вирусный гепатит С - 926,9 на 1000 обследованных, туберкулез - 112,2%о.

3. В пенитенциарных учреждениях не в полной мере обеспечивается выполнение порядка и стандартов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в связи с недостаточной мощностью ведомственной лаборатории, низкой укомплектованностью врачами, отсутствием ставок инфекционистов; недостаточно отрегулирован информационный обмен с центром СПИДа; высокая выявляемость ВИЧ среди заключенных, не подлежащих скринингу, свидетельствует о необходимости полного охвата заключенных обследованием на ВИЧ.

4. В ходе реализации национального проекта «Здоровье» и целевых программ повышена доступность антиретровирусной терапии для ВИЧ-инфицированных заключенных: охват АРВТ составил 95,0% от числа нуждавшихся, охват обследованием на иммунный статус возрос до 89,0% (р<0,001), а на вирусную нагрузку - 39,6% (р<0,001), но не достиг нормативного уровня; летальность ВИЧ-инфицированных снизилась с 2,7 до 1,9% (р<0,001).

5. Уровень приверженности диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных, освободившихся из заключения, низкий: встали на диспансерный учет лишь 31,9%, после выхода из заключения явились для продолжения наблюдения - 40,5%, прекратили наблюдение - 47,1%, соблюдали нормативную кратность посещений - 53,8%. Среди получивших АРВТ после выхода из заключения более 80% прекращали терапию и допускали нарушения в схеме приема препаратов.

6. На приверженность медицинскому наблюдению и лечению влияют такие факторы как: женский пол, мотивирующие консультации соцработников и психологов, выявление ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, 4 стадия ВИЧ-инфекции, наличие туберкулеза и вирусного гепатита, образовательный уровень, наличие семьи и поддержка окружения, ВИЧ-инфекция у супруга, умеренное употребление алкоголя, прекращение употребления наркотиков.

7. Внедрение межведомственной мультипрофессиональной модели медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждений способствует преемственности в оказании помощи и удержанию ВИЧ-инфицированных в программах диспансерного наблюдения и лечения после выхода из заключения: число вставших на диспансерный учет возросло в 1,4 раза (р<0.001), а явившихся в течение месяца после освобождения

- в 1,8 раз (р<0,001); снизилось число прервавших АРВТ - в 1,4 раза, допускавших нарушения - в 1,9 раза (р<0,05); в результате возросла доля лиц, достигших иммунологических критериев эффективности лечения - до 88,9% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения распространения ВИЧ-инфекции для удержания в программах диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных лиц, освободившихся из мест заключения, применять на уровне субъектов федерации апробированную межведомственную мультипрофессиональную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных; для организационного обеспечения использовать методические рекомендации «Мультипрофессиональный подход в системе межведомственного взаимодействия при реализации программ повышения приверженности диспансерному наблюдению и лечению среди ВИЧ-инфицированных осужденных».

2. Для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи подразделениям и организациям, осуществляющим диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных заключенных и лиц, освободившихся из заключения, осуществлять формирование единой электронной базы персонифицированных данных ВИЧ-инфицированных заключенных и оперативный информационный обмен, внедрить электронную форму амбулаторной карты.

3. Обеспечивать полный охват заключенных обследованиями на ВИЧ, выполнение стандарта по проведению иммунологических обследований и вирусной нагрузки; предусмотреть выделение ставок инфекционистов для медицинского обеспечения ВИЧ-инфицированных заключенных в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции (2012 г.).

4. Осуществлять подготовку специалистов пенитенциарного и гражданского здравоохранения с учетом специфики совместного решения проблем приверженности диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных, содержащихся и освобождающихся из мест заключения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Конышева Т. В. Исследование эпидемиологических особенностей заболеваемости и организации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных осужденных / Т. В. Конышева, Н.В.Ножкина, А. С. Подымова И Вестник уральской медицинской академической науки. - 2012. - №1(38). - С.14-18.

2. Конышева Т. В. Организация лечения ВИЧ-инфицированных осужденных в пенитенциарном и гражданском здравоохранении Свердловской области / Т. В. Конышева // Уральский медицинский журнал. -2012. -№12(104). - С. 120-125.

3. Конышева Т. В. Оценка заболеваемости и организация медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин-осужденных / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, А. С. Подымова// Уральский медицинский журнал. -2012. - №1(93). - С. 124-127.

Методические рекомендации

4. Конышева Т. В. Мультипрофессиональный подход в системе межведомственного взаимодействия при реализации программ повышения приверженности диспансерному наблюдению и лечению среди ВИЧ-инфицированных осужденных : мет. рек. М-ва здравоохранения Сверял, обл. от 22 нояб. 2012 г. №1359-п, ГУФСИН России по Сверял, обл. от 12 септ. 2012 г. №2456, М-ва социальной политики Сверял, обл. отЗ окт. 2012 г. №01-п-55 / А. С. Подымова, О. Ю. Кадырова, Т. В. Конышева, О. Г. Прохорова, Н. В. Ножкина, Е. Э. Лайковская, Г. И. Губанова, ' А. Г. Лесневский. - Екатеринбург, 2012. - 61 с.

Публикации в других изданиях

5. Конышева Т. В. Анализ результатов социологических исследований по проблеме профилактики инфекционных заболеваний в УИС Свердловской области / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, С. В. Черепанов, Е. Ю. Васильева // Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе Свердловской области (профилактика распространения ВИЧ/СПИДа, зуберкулеза и других инфекционных заболеваний): опыт работы проекта: сб. статей. - Екатеринбург, 2003. - С. 32-41.

6. Конышева Т. В. Внедрение социального компонента при организации диспансеризации ВИЧ-инфицированных осужденных / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, А. С. Подымова, Г. И. Губанова // Перспективы интеграции медицинского социального и гуманитарного образования в системе подготовки кадров для здравоохранения и социальной защиты населения : сб. статей межрегион, науч.-практ. конф. (Екатеринбург, 25-26 января, 2012 г.). - Екатеринбург, 2012. - С. 243-248.

7. Конышева Т. В. Исследование уровня информированности по профилактике социально значимых заболеваний в уголовно-исполнительной системе Свердловской области / Н. В. Ножкина, Т. В. Конышева // Охрана здоровья и прав человека в уголовно-исполнительной системе Свердловской области (профилактика распространения ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и других инфекционных заболеваний): опыт работы проекта: сб. статей. - Екатеринбург, 2005. - С. 44-59.

8. Конышева Т. В. К проблеме профилактики инфекционных заболеваний в уголовно-исполнительной системе Свердловской области / Т. В. Конышева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы 59 науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (Екатеринбург, 21-22 апреля, 2004 г.). -Екатеринбург, 2004. - С. 87-88.

9. Конышева Т. В. Межведомственное взаимодействие в реализации образовательных программ профилактики социально-значимых заболеваний / Т В. Конышева, Н. В. Ножкина // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 2008. - Вып. 16. - С. 72-76.

10. Конышева Т. В. Мониторинг поведенческих факторов и приверженности диспансерному наблюдению в группе риска по ВИЧ/СПИДУ / Т. В. Конышева,

Н.В.Ножкина, А. С. Подымова // Новые задачи современной медицины : материалы междунар. заоч. науч. конф. (Пермь, январь 2012 г.). - Пермь, 2012. - С.132-134.

П. КонышеваТ. В. Образовательные программы профилактики социально-значимых заболеваний в группах высокого риска / Т. В. Конышева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы 63-й Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием (Екатеринбург, 16-17 апреля, 2008

г.). - Екатеринбург, 2008. - С. 269-271.

12. Конышева Т. В. Оценка приверженное™ диспансерному наблюдению ВИЧ-инфицированных осужденных / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, Г. И. Губанова, А. Г. Лесневский // Материалы И Уральского конгресса по формированию здорового образа

жизни. - Екатеринбург, 2010. - С. 38-39.

13. Конышева Т. В. Оценка эффективности образовательных тренингов среди персонала колоний УИС по проблемам социально значимых заболеваний / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина // Охрана здоровья и прав человека в уголовно- исполнительной системе Свердловской области : сб. статей. - Екатеринбург, 2007. - С. 41-67.

14. Конышева Т. В. Повышение приверженности ВИЧ-инфицированных осужденных диспансерному наблюдению и лечению / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, Г. И. Губанова, А. Г. Лесневский // Общественное здоровье : правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации : материалы II Междунар. науч.-практ. конф. (Новосибирск, 14-15 октября, 2010 г.). - Новосибирск, 2010. - С. 353-355.

15. Конышева Т. В. Повышение эффективности межведомственного взаимодействия при медицинском обеспечении ВИЧ-инфицированных континентов особого риска / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, А. С. Подымова // Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию Свердл. Обл. клинической больницы (Екатеринбург, 17 ноября, 2011 г.).-

Екатеринбург, 2011,- С. 146-158.

16. Конышева Т. В. Приверженность диспансерному наблюдению ВИЧ-инфицированных осужденных / А. С. Подымова, Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, Г. И. Губанова // Круглый стол : журнал для организаций, работающих в области ВИЧ/СПИДА. - 2010. - №3. - С. 15-17.

17. Конышева Т. В. Развитие межведомственных программ оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным осужденным в Свердловской области / Т.В.Конышева // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья : материалы междунар. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 1112 апреля, 2012 г.). - М., 2012. - Вып. 5. - С. 54-57.

18. Конышева Т. В. Современные организационные аспекты преемственности в антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным заключенным / Т. В. Конышева, Н. В. Ножкина, А. С. Подымова//Фармация и общественное здоровье: материалы междунар. науч -практ. конф. (Екатеринбург, 18 апреля, 2012 г.). - Екатеринбург, 2012.-С. 366-368.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ - антиретровирусная терапия __

ГУФСИН СО-Главное управление Федеральной службы исполнения наказаний по Свердловской оби

ЛЖВС - лица, живущие с ВИЧ/СПИД

МЛС - места лишения свободы

МПК - мультипрофессиональные команды

ОЦ СПИД - областной центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заоолеваниями

СБ - социальное бюро для ЛЖВС, освобождающихся из мест лишения свободы

УИС - уголовно-исполнительная система

ФСИН - Федеральная служба исполнения наказаний

Конышева Татьяна Викторовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ МОДЕЛИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ ИЗ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН от 07.02.2013 г.

Подписано в печать 17.04.2013 г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ № 140. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.