Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Факторы риска распространения ВИЧ-инфекции в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса

На правах рукописи

Наумов Олег Юрьевич

ФАКТОРЫ РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ НАРКОЗАВИСИМОГО ТИПА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермскаяя государственная медицинская академия Минздрава РФ»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Фельдблюм Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В. Слободенюк Кандидат медицинских наук И.С. Шарипова

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздрава России»

Зашита состоится 22 декабря 2004 годa в /& часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного ссвета доктор медицинских наук, профессор

У

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пандемия ВИЧ/СПИДа на рубеже двух столетий превратилась в глобальный кризис и является одной из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества. Предупреждение дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции рассматривается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как важнейшая медико-биологическая и социально-экономическая проблема, которая может быть решена только при объединенной и скоординированной деятельности всех государств (Квинн Т.С, 1997, Покровский В.В., 2001).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на начало 2003 г. в мире проживало 40,1 млн. ВИЧ-инфицированных и больных СПИД, умерло от этого заболевания 23,8 млн. чел., ежедневно инфицируется 17 тыс. человек, причем 1,2 тыс. из них - дети (Покровский В.В., 2004, Онищенко Г.Г., 2003).

Начало развития эпидемии ВИЧ-инфекции в нашей стране связано с трагедией внутрибольничного заражения детей в гг. Элисте, Волгограде, Ростове-на-Дону. В 2000-2001 гг. эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России значительно ухудшилась. Заболеваемость по сравнению с 1995 г. выросла в 50 раз. На ноябрь 2004 г. в Российской Федерации (РФ) зарегистрировано более 290 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, в том числе более 9 тыс. детей. Умерло от СПИДа около 4 тыс. человек. Прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции для нашей страны остается крайне неблагоприятным (Покровский В.В., 2004).

Несмотря на стремительное распространение ВИЧ-инфекции в России эпидемия все еще находится в концентрированной стадии и характеризуется ограничением круга инфицированных наркоманами, вводящими наркотики внутривенно, и их половыми партнерами (Онищенко Г.Г., 2004).

Тематическая труппа ООН по ВИЧ-инфекции, в состав которой входят

РОС. ■

I

представители министерств и ведомств Российской Федерации, утвердила и приняла к исполнению проект «Активизация действий по предотвращению ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации, основной целью которого явилась разработка стратегического плана предотвращения развития генерализованной эпидемии ВИЧ/СПИДа в РФ в условиях массового распространения наркомании. В рамках Инициативы ВОЗ по совместному противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, первоочередным направлением деятельности на 2001-2004 г. определена профилактика заражения ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков (Покровский В.В., 2002).

Общепризнано, что проблема профилактики распространения наркомании и ВИЧ-инфекции мультидисциплинарна и не может быть решена медицинскими мерами. Только координация деятельности всех заинтересованных служб и ведомств в борьбе с наркоманией и ВИЧ-инфекцией, объединение энергии и ресурсов на конкретных целях, обеспечит успех борьбы с этой инфекцией (Покровский В.И., 2002).

Однако, в настоящее время направления работы каждой из служб по профилактике ВИЧ-инфекции и наркомании не достаточно определены. Их деятельность не скоординирована, мало изучены социальные факторы риска, способствующие распространению ВИЧ-инфекции. При этом весьма важным представляется не только установить факторы риска, но и определить меру их воздействия на заболеваемость. Отсутствие системы постоянного слежения за наркоманией приводит к неконтролируемому ее распространению и, как следствие, не позволяет ограничить появление новых случаев ВИЧ-инфекции. Необходимо признать, что в настоящее время имеющиеся на вооружении заинтересованных служб и ведомств профилактические мероприятия зачастую носят формальный характер и не контролируют заболеваемость. Не определен конкретный вклад отдельных служб и ведомств в проблему ограничения распространения наркомании и ВИЧ-инфекции, отсутствуют критерии оценки

деятельности этих служб.

Все вышеизложенное диктует необходимость определения факторов риска распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях в целях совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора и контроля.

Цель исследования

Выявить факторы риска распространения ВИЧ-инфекции в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса для оптимизации системы эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией.

Задачи

1. Изучить проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Перми за период с 1993 по 2003 г.

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости наркоманией и случаев употребления наркотических веществ с вредными последствиями (УНВВП) в г. Перми за 1990-2003 г.

3. Оценить работу управления внутренних дел, комитета по образованию и науке, муниципального управления здравоохранения по профилактике наркологических расстройств и ВИЧ-инфекции.

4. Определить социальные факторы риска, способствующие распространению ВИЧ-инфекции в современных условиях.

5. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса.

Научная новизна работы

Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией с определением степени детерминации ее уровнями заболеваемости наркоманией, УНВВП и стажем наркопотребления. Определены сроки инфицирования ВИЧ наркоманов, зависимость распространенности ВИЧ-инфекции от активного выявления наркопотребителей и вида потребляемого

наркотика. Впервые дана эпидемиологическая оценка социальных факторов риска, способствующих распространению ВИЧ-инфекции в современных условиях, и разработаны научно-обоснованные критерии оценки деятельности заинтересованных служб и ведомств по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость

Разработанные организационные основы мониторинга за наркоманией и интеграция их в систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией позволили достичь обоснованности и целенаправленности мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции. Предложенные критерии оценки деятельности органов внутренних дел, образования и здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции могут быть использованы и на других территориях Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Перми можно выделить три периода: период, характеризующийся незначительным уровнем заболеваемости и минимальными темпами прироста (1993-1999 гг.), период резкого подъема заболеваемости, обусловившего эпидемическое распространение инфекции (2000-2001 гг.) и период снижения заболеваемости (2002-2003 гг.), специфика проявлений эпидемического процесса в эти периоды обусловлена изменениями доли парентерального (через внутривенное введение наркотических веществ) пути в структуре путей передачи инфекции.

2. Процесс распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях детерминируется уровнем распространения наркомании и УНВВП, стажем наркопотребления и зависит от вида используемых психо активных веществ (ПАВ) и активного выявления наркопотребителей.

3. Основными социальными факторами риска распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях являются: недостаточная работа органов внутренних дел по пресечению незаконного оборота наркотиков, недостаточная информированность лиц молодого возраста по проблеме профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции и низкое качество эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции.

Внедрение в практику Материалы настоящих исследований использованы:

• при разработке методических рекомендаций «Основные направления координации деятельности по эпидемиологическому надзору и контролю за ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами среди наркопотребителей», части 1, 2, г. Пермь, 2001-2003 гг.

• при разработке комплексной целевой программы «Ограничение распространения наркомании и ВИЧ-инфекции на территории микрорайона «Парковый» Дзержинского района г. Перми», 2002-2004 гг.;

• при подготовке приказа муниципального управления здравоохранения № 31 от 12.02.2003 г. «Об утверждении критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции»;

• при подготовке решений городской межведомственной комиссии по профилактике ВИЧ-инфекции и других социально обусловленных заболеваний;

• в работе отдела по межведомственной координации антинаркотической деятельности городской администрации;

• при разработке городской целевой программы «Профилактика алкоголизма, наркомании, токсикомании и ВИЧ-инфекции на территории г. Перми на 2004-2006 гг.»;

• при проведении занятий по профилактике социально обусловленных заболеваний со специалистами подразделений городской администрации, педагогами, социальными работниками, сотрудниками УВД и ГУИН,

представителями общественных организаций и религиозных конфессий.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней при чтении лекций и проведении практических занятий по ВИЧ-инфекции со студентами Пермской государственной медицинской академии и с врачами на циклах повышения квалификации.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, микробиологии, инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России» с участием специалистов Областного Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, МУЗ «Городская клиническая наркологическая больница».

Материалы диссертации доложены:

• на заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2000 г., 2001 г.;

• на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», Москва, 2001 г.;

• на пленарном заседании научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002 г.;

• на республиканской конференции «Образование и здоровье», Пермь,

2002 г.;

• на городской конференции «Образование и здравоохранение», Пермь,

2003 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 125 отечественных и 56 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено в 2001-2004 годах на базе кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ПГМА МЗ РФ и МУЗ «Городская клиническая наркологическая больница г. Перми». Работа выполнена с использованием эпидемиологических (описательно-оценочные, аналитические), серологических (иммуноферментный анализ), социологических и статистических методов исследования.

Анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в г.Перми провели за 1990 - 2003 годы по данным официальной регистрации заболеваемости ВИЧ-инфекцией и базы данных по персонифицированному учету ВИЧ-инфицированных жителей г.Перми Пермского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ОЦ СПИД). Изучены в многолетней динамике интенсивность, территориальное распределение и структура (по полу, возрасту, социальному положению) заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Анализ и оценку путей заражения населения г. Перми ВИЧ провели на основании 2434 карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции.

Изучение динамики заболеваемости и распространенности наркомании и случаев употребления наркотических веществ с вредными последствиями (УНВВП) населения г. Перми проведено за 1990-2003 гг. на основании годовой

отчетной формы № 11, утвержденной постановлением Госкомстата России № 49 от 29.06.99. «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами». Изучали интенсивность заболеваемости и распространенности наркомании и УНВВП, структуру заболеваемости по полу, возрасту и социальному положению.

Анализ заболеваемости по факторам риска проведен с использованием методов корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализа.

Оценка продолжительности употребления наркотиков до момента инфицирования ВИЧ, способов употребления наркотических веществ и видов употребляемых наркотических веществ проведена на основании анализа 1524 амбулаторных карт больных наркоманией (выборка репрезентативна), состоящих на учете в муниципальном учреждении здравоохранения (МУЗ) «Городская клиническая наркологическая больница».

Выявленные при популяционных исследованиях закономерности подтверждены результатами исследования 170 сывороток крови наркозависимых лиц на маркеры ВИЧ. Использовали методики определение антиИСУ, антиНСУ IgM, РНК вируса в ПЦР, определение в исследуемом образце специфичных к антигену антител; подтверждающий тест иммуноблота - обнаружение антител к продуктам гена ENV (белкам gp 160, gp 120, gp 41 в зависимости от наличия или отсутствия антител к продуктам генов gag и\или pol).

Оценка деятельности заинтересованных служб и ведомств по активному выявлению наркопотребителей проведена на основании 15340 экстренных извещений на лиц с подозрением на немедицинское употребление наркотиков, полученных городской наркологической службой в 1997-2003 гг.

Определение значимости и роли отдельных служб в ограничении распространения наркомании и ВИЧ-инфекции проведено за период 1998-2001 гг. в исследовании «случай-контроль». Для чего были отобраны две территории Пермской области - г.Краснокамск, на территории которого

эпидемия ВИЧ-инфекции находилась в концентрированной стадии (показатель заболеваемости в 2000 г. - 380,7 на 100 тыс. населения) и г. Лысьва, где в 1998 году возникла первая вспышка ВИЧ-инфекции в Пермской области и в 2000 году она была купирована (показатель заболеваемости в 2000 г. - 15,3 на 100 тыс. населения). Эти города, как показал комплексный кластерный анализ территорий Пермской области по медико-демографическим показателям входят в одну группу с умеренно развитой медико-социальной инфраструктурой и не отличаются по параметру кластеризации (0,131 - 0,237) (Поддужная М.Я., 2002). Результаты серологического анализа и генотипирования образцов сывороток крови ВИЧ-инфицированных, проведенных Пермским областным центром по профилактике и борьбе со СПИД (ОЦ СПИД) показали идентичность выбранных территорий и по биологическому фактору эпидемического процесса (Рябов Г.С., 2004). На этих двух территориях, сходных по медико-демографическим показателям и биологическому фактору эпидемического процесса и резко отличающихся по уровню заболеваемости и была проведена оценка работы органов внутренних дел (ОВД), учреждений образования и здравоохранения во взаимосвязи с заболеваемостью и распространенностью наркомании и ВИЧ-инфекции.

Оценка деятельности УВД по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции проведена по данным официальной статистической отчетности управления внутренних дел администраций г.Перми, г. Лысьвы и г. Краснокамска за период 1998-2003 г. и анкетирования по специально разработанной анкете «трудных» подростков, состоящих на учете в ОВД (338 человек).

Качество эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции на опытной и контрольной территориях оценивалось по картам эпидемиологического расследования. Изучено 616 карт ВИЧ-инфицированных жителей г. Лысьвы и г. Краснокамска.

Эпидемиологическая оценка целенаправленности и эффективности

селективного скрининга по раннему выявлению ВИЧ-инфекции проведена на основании отчетной формы № 4, утвержденной Госкомстатом РФ «Результаты лабораторного обследования населения на ВИЧ».

Оценка работы органов образования по обеспечению информированности школьников и мотивации их на отказ от наркотиков проведена методом анкетирования в исследовании «случай-контроль». Для чего были отобраны 4 «благополучные» и 4 «неблагополучные» школы. Критериями «благополучия» явились отсутствие зарегистрированных случаев наркомании, УНВВП и ВИЧ-инфекции. Анкетирование педагогов и школьников проведено по специально разработанным анкетам. Опрошено 334 школьника в возрасте от 10 до 14 лет и 124 педагога.

Статистическая обработка материала проведена с использованием методов параметричной и непараметричной статистики (Сепетлиев Д.С., 1968, Славин М.Б., 1989) по программам Dialogue Statistical System, Serial No. 1002,1990, Quattro Pro 5.0 for Windows, Microsoft Excel 2000, Epi Info 5.01; графическую обработку материала с использованием программы Microsoft Excel 2000; подготовку текста к печати и печать с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая оценка проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в г.Перми за 1993-2003 гг. позволила выявить в динамике развития эпидемического процесса три периода (рис. 1.)

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории г.Перми (с 1993 по 2003 г., на 100 тыс. населения).

Период, характеризующийся незначительным уровнем заболеваемости и минимальным темпом прироста (1993-1999 гг.), свидетельствующим о стабилизации заболеваемости. Наибольшее число заболевших в эти годы составляли лица 18-21 года, неработающие, преимущественно мужского пола, соотношение мужчин и женщин составляло 2,1 : 1. Ведущим путем инфицирования был парентеральный (84,3%), доля полового пути составила 15,7%.

Период резкого подъема заболеваемости (по сравнению со среднемноголетним показателем первого периода заболеваемость выросла в 27 раз), обусловившего эпидемическое распространение инфекции (2000-2001 гг.) В 2001 году зарегистрирован самый высокий показатель заболеваемости с момента регистрации ВИЧ-инфекции на нашей территории - 89,5 на 100 тыс. населения. Приоритетной возрастной группой стали лица в возрасте 22 - 25 лет, преимущественно мужского пола. Увеличилось количество заболевших мужчин (соотношение мужчин и женщин составило 2,3 : 1). Снизилась до 65,8% доля неработающего населения. В структуре путей заражения увеличилась доля парентерального пути передачи (91,3%), доля полового пути

снизилась до 8,7%.

Период снижения заболеваемости (2002-2003 гг.), когда впервые за последние 7 лет в 2002 году заболеваемость снизилась на 45%. Показатель составил 48,9 на 100 тыс. населения, против 89,5 на 100 тыс. населения в 2001 году. 2003 год характеризовался дальнейшим снижением заболеваемости до уровня 33,1 на 100 тыс. населения, что на 29 % ниже, чем в 2002 году. Увеличилось в этот период число ВИЧ-инфицированных женщин (соотношение мужчин и женщин составило 1,9 : 1), основную группу заболевших по-прежнему составили лица 22-25 лет. Произошло дальнейшее уменьшение в структуре заболевших доли неработающего населения (до 62,3%). Значительно возросла роль полового пути заражения: 27,0% заболевших в этот период заразились половым путем.

Таким образом, несмотря на специфику проявлений эпидемического процесса в анализируемые периоды ведущим путем заражения населения ВИЧ оставался парентеральный, связанный с употреблением наркотиков инъекционным способом. Увеличение доли полового пути заражения в структуре путей передачи произошло в результате гетеросексуальных половых контактов с ВИЧ-инфицированными наркозависимыми лицами.

Различия в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в многолетней динамике, как показали проведенные исследования, обусловлены изменениями в структуре путей передачи ВИЧ (таб. 1).

Таблица 1

Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в г.Перми в 1993-1999, 2000-2001 и 2002-2003 годах

Период Темп прироста (в%) Территориальное распределение по темпу прироста, заболеваемости и распространенности Соотношение по полу Муж/Же н Приоритетная возрастная группа Социальный состав Доля парентерального пути передачи Доля полового пути передачи

19931999 0,4 1 место-Ленинский район 2,11 18-21 ГОД (45,0 на 100 тыс) Рабочие -16,7% Неработ. -75% 84,3% 15,7%

20002001 26,0* 1 место - Кировский район, 7 место-Ленинский 2,31 22-25 лет* (1670,0 на 100 тыс) Рабочие -19,7% Неработ. -65,8% 91,3% 8,7%*

20022003 -15,0** 1 место - Кировский район, 7 место-Ленинский 1,91 22-25 лет (433,0 на 100 тыс)*** Рабочие -37,4% Неработ -62,3% 73%*** 27%***

* - р < 0,05 относительно периодов 1993-1999 ш, 2002-2003 гг.

** - р < 0,05 относительно периодов 1993-1999гг., 2000-2001 гг.

- р < 0,05 относительно периода 2000-2001 гг.

Эпидемиологическая оценка заболеваемости наркоманией и УНВВП на территории г.Перми в период с 1990 по 2003 годы по признаку интенсивности также выявила три периода. При этом тенденции распространения наркомании и УНВВП были идентичны таковым при ВИЧ-инфекции. Как и при ВИЧ-инфекции основную группу риска по распространению наркомании и УНВВП составили молодые люди от 18 до 30 лет, преимущественно мужского пола, неработающие. Сходство в проявлениях заболеваемости наркоманией, УНВВП и ВИЧ-инфекцией позволило предположить их взаимообусловленность, что в последующем было подтверждено результатами корреляционного и регрессионного анализа. В период с 1990 по 2003 год установлена достоверная зависимость уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией от наркомании (Я=0,6; 1=2,35; р=0,04) и

УНВВП (К=0,6, 1=2,6; р=0,02)

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией, как показали результаты дисперсионного анализа, детерминируется не только уровнем заболеваемости наркомании, но и численностью группы УНВВП с коэффициентами детерминации 29,0% и 31,6%соответственно. Регрессионный анализ показал, что повышение уровня заболеваемости наркоманией на 10,0 на 100 тыс. населения обусловливает рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 6,6 на 100 тыс. населения, повышение заболеваемости УНВВП на 10,0 на 100 тыс. населения приводит к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 7,2 на 100 тыс. населения

Уровень распространения ВИЧ-инфекции зависит не только от уровня заболеваемости наркоманией и УНВВП, но и от контингента наркозависимых лиц по стажу наркопотребления и виду наркотических веществ. Как показали проведенные исследования, инфицирование наркоманов ВИЧ в 52% случаев происходит при стаже употребления наркотиков от 1 до 3 лет. Между численностью данной группы и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией выявлена прямая средней силы достоверная зависимость (р<0,01). Наркопотребители со стажем потребления ПАВ от 1 до 3 лет определяют уровень распространения ВИЧ-инфекции на 49 %. Следовательно, выявление наркозависимых лиц на первом году потребления ПАВ позволит минимизировать риск их инфицирования ВИЧ.

Как показали проведенные исследования раннее выявление наркопотребителей (на первом году) определяется активным их выявлением. Установлена прямая средней силы достоверная зависимость между долей больных со стажем наркопотребления до года и активным выявлением (р<0,01) (рис. 2)

Дзер Инд Кир Лен Мот Ордж Свер Пермь

> Доля наркоманов, выявленных со стажем до года ■ Доля активно выявленных наркоманов

Рис. 2. Доля активно выявленных наркоманов и наркоманов, взятых на учет со стажем потребления до года в 2000 г.

Анализ работы отдельных служб по активному выявлению наркопотребителей показал, что лишь 60 % лиц, состоящих на учете в наркологической службе, было выявлено активно. По районам города этот показатель колебался от 45 % в Орджоникидзевском районе до 72 % в Мотовилихинском районе. Активное выявление наркопотребителей упреждает распространение ВИЧ-инфекции. Установлена обратная средней силы достоверная зависимость между показателем активного выявления наркопотребителей и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (р<0,01).

Факторами риска распространения ВИЧ-инфекции на территории г.Перми, как показал проведенный анализ, явились насыщение рынка синтетическим героином и снижение доли наркотиков, употребляемых ингаляционно, интраназально и per os в общей структуре употребляемых наркотических веществ.

Если в 1997 г. лишь 11,7% наркоманов употребляли синтетический героин, то к 2000 г. их доля выросла до 64,4%, то есть в 5,5 раза (рис.3).

Синтетический героин более доступен и прост в употреблении, что обусловило интенсивное вовлечение в наркопотребление новых лиц. В 1997 г. доля наркотических веществ, употребляемых ингаляционно, интраназально и per os по г. Перми составляла 14,8 %, в 2000 году их доля в структуре потребляемых наркотиков снизилась почти в 2 раза и составила только 8,1 % (р<0,01) (рис.

4).

Дз Инд Кир. Лен Мот. Орд. Свер. Пермь

вТ997 И 2000 \

Рис. 3. Доля синтетических опиоидов в структуре наркотических веществ, употребляемых больными с диагнозом «Наркомания» в 1997 и 2000 гг.

Рис. 4. Доля опиовдов, употребляемых ингаляционно, интраназально и per os в структуре наркотических веществ, употребляемых больными с диагнозом «Наркомания» в 1997 и 2000 гг.

Различия в структуре потребляемых наркотических веществ обусловили различия территориального распределения случаев ВИЧ-инфекции по районам г. Перми. Так, наиболее высокая заболеваемость ВИЧ-инфекцией регистрировалась на территории Кировского района г. Перми, где практически все наркоманы использовали инъекционный способ употребления наркотиков. В Ленинском же районе, где Наркопотребители традиционно широко использовали ингаляционные наркотики (28 % в структуре потребляемых наркотиков в 2000 г., 25 % - в 1997 г.), заболеваемость ВИЧ-инфекцией в период 2000-2001 гг.оставалась низкой: 36,0 на 100 000 населения против 76,5 по городу (р < 0,01). Установлена обратная средней силы достоверная зависимость менаду количеством наркопотребителей, употребляющих наркотики ингаляционно, интраназально, per os и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (р<0,01).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости внедрения в систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией мониторинга за наркоманией, который позволит прогнозировать эпидемическое неблагополучие по ВИЧ-инфекции, своевременно определить территории, учреждения, группы и факторы риска распространения наркомании и оценивать адресную первичную и вторичную профилактику, направленную на предупреждение наркопотребления, минимизацию вреда и полный отказ от употребления ПАВ.

Наблюдения, проведенные нами в исследовании «случай-контроль», показали, что интенсивность распространения ВИЧ-инфекции зависит не только от заболеваемости наркоманией и УНВВП, используемых наркотиков и раннего активного выявления наркозависимых лиц, но и от качества и эффективности работы органов внутренних дел (ОВД), учреждений образования и здравоохранения.

Анализ деятельности ОВД по работе с «трудными» подростками показал, что если в г. Лысьве, где очаг ВИЧ-инфекции был локализован, число несовершеннолетних, состоящих на учете в районном отделе внутренних дел (РОВД) в 1998-2000 годах составляло в среднем 245,0 на 100 тыс. подросткового населения, то в г. Краснокамске число стоящих на учете в подростков за этот же период составило лишь 15,8, что в 15 раз меньше, чем в г. Лысьве. (р < 0,001). В период 1998-2000 годы ОВД г. Краснокамска в наркотическом опьянении были задержаны лишь 4 подростка, в то время как в Лысьве их число составило 47. Выявлена сильная обратная зависимость между количеством состоящих на учете в ОВД «трудных» подростков и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией в 2000 г. (р<0,001). Следует заметить, что информированность по вопросам наркомании и ВИЧ-инфекции «трудных» подростков, состоящих на учете в ОВД достоверно выше, чем их «благополучных» ровесников, что свидетельствует о действенной профилактической работе, проводимой с ними.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией зависит и от активности работы ОВД по регистрации и раскрытию преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (НОН). Так, в 1998-2000 г.г. в городе Лысьве показатель зарегистрированных преступлений в этой сфере составил 284,0 на 100 000 населения, в то время как в г. Краснокамске - 90,3 ^=0,6, связь обратная средней силы, р<0,05) (рис. 4).

Выше изложенное свидетельствует о том, что перекрытие каналов поступления ПАВ, доступ в скрытую популяцию наркоманов и работа с ними являются одними из основных рычагов, упреждающего воздействия на заболеваемость ВИЧ-инфекцией.

г Лысьеа г. Краснокамск

□ Подростки, состоянию на учете в ОВД (на 100 тыс)

■ Подростки, задержанные в наркот опьянении (на 100 тыс)

□ Зарегистриров ано преступлений, св язанных с НОН (на 100 тыс) И Заболев аемость ВИ Ч-инфекцией в 2000 г (на 100 тыс)

* р< 0,05

Рис 4. Показатели работы ОВД гг.Лысьвы и Краснокамска и заболеваемость ВИЧ-инфекцией (исследования «случай-контроль»).

Фактором риска, способствующим распространению ВИЧ-инфекции, как показали проведенные исследования, является и низкое качество обследования эпидемических очагов ВИЧ-инфекции. При равном охвате очагов эпидемиологическим обследованием в гг. Лысьве и Краснокамске, источник инфекции установлен в г.Лысьве во всех очагах, в г.Краснокамске в 85% очагов

(рис.5). Не осуществляется через эпидемические очаги в г. Краснокамске и активный доступ в скрытую популяцию наркоманов в целях раннего активного их выявления. Так, среднее число контактных на 1 ВИЧ-инфицированного в г. Лысьве составляет 6,4 человека, в том числе наркопотребителей 2,65, в г. Краснокамске - 2,2 и 1,0 соответственно (р< 0,01).

Лысьва Кр-камск

□ Установлен истошик (%) ■ Ср. число контактных

р Число акт.выявл. Наркопотр.

*р<0,01

Рис 5. Показатели качества эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции в гг. Лысьве и Краснокамске (исследование «случай-контроль»).

Значимым фактором риска в распространении наркомании и ВИЧ-инфекции, как показало исследование случай-контроль, проведенное в г.Перми, является и низкая информированность учащихся по вопросам профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции.

В неблагополучных школах, где регистрируются случаи употребления ПАВ, не осведомлены о наиболее опасных способах потребления ПАВ 32,6 % школьников, не знают пути инфицирования ВИЧ 16,3 %, считают, что наркоманы способны жить долго - 32,6 % против 11,4 % 0 % и 5,7 % соответственно, в благополучных школах (Хи2 = 11,47; 15,29; 21,5; р < 0,01) (рис. 6.).

*р<0,01

Рис. 6. Информированность школьников по вопросам наркомании и ВИЧ-инфекции (% неправильных ответов) (исследование случай-контроль),

Результаты факториального анализа заболеваемости ВИЧ-инфекцией проведенного нами, явились основанием для разработки научно-обоснованных критериев оценки деятельности различных служб и ведомств по профилактике таких социально обусловленных заболеваний, как ВИЧ-инфекция и наркомания (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200400074 от 15 апреля 2004 г.). Критерии оценки деятельности органов внутренних дел (7 критериев) содержат количественную информацию о возбужденных уголовных делах, раскрытии преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (НОН), выявленных наркопритонах, а также показатели задержанных и состоящих на учете по поводу НОН. Критерии оценки деятельности здравоохранения (10 общих, 7 - по деятельности наркологической службы и 7 - по деятельности органов госсагопиднадзора) содержат показатели заболеваемости, диспансеризации, госпитализации, показатели, характеризующие работу в очагах и уровень подготовки врачей по вопросам наркомании и ВИЧ-инфекции. Разработанные критерии внедрены в

практику работы Администрации г.Перми (муниципальное управление здравоохранения, управление внутренних дел, отдел по межведомственной координации антинаркотической деятельности) с целью координации и динамической оценки эффективности работы органов здравоохранения и внутренних дел.

Проведенные нами исследования позволили разработать основы предэпидемической диагностики, определить предпосылки и предвестники ухудшения эпидемической ситуации (Черкасский Б.Л., 1990). В качестве предпосылок следует рассматривать увеличение количества потребителей ПАВ среди молодежи, увеличение в структуре потребляемых ПАВ синтетических опиоидов с парентеральным способом введения, увеличение в структуре наркопотребителей доли лиц со стажем потребления ПАВ 1-3 года, снижение показателей работы ОВД в сфере незаконного оборота наркотиков, недостаточное участие в профилактической работе по ВИЧ-инфекции и наркомании учреждений образования, низкая активность учреждений здравоохранения по выявлению ВИЧ-инфицированных среди ядерных групп риска, низкое качество эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции. Предвестниками эпидемического неблагополучия следует считать: рост числа ВИЧ-инфицированных среди наркоманов и лиц УНВВП, увеличение в структуре ВИЧ-инфицированных женщин, рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, активизацию полового пути передачи ВИЧ-инфекции.

Таким образом, для оптимизации системы эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса необходимо проведение мониторинга учтенной наркомании с интеграцией в систему мониторингового слежения критериев оценки деятельности заинтересованных служб и ведомств для своевременной целенаправленной работы по профилактике ВИЧ-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В динамике развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г.Перми (1993 - 2003 гг.) определены 3 периода: период спорадического, стабильного уровня заболеваемости (1993-1999 гг.), период резкого подъема заболеваемости, обусловивший эпидемическое неблагополучие (2000-2001 гг.) и период снижения заболеваемости (2002-2003 гг.). Группой риска инфицирования ВИЧ-инфекцией являются мужчины в возрасте 22-25 лет, преимущественно неработающие. Ведущим путем инфицирования является парентеральный (внутривенное употребление наркотических веществ), доля которого в структуре путей заражения составила 82,7+8,9%.

2. Динамика развития и проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции аналогичны таковым при наркомании. Установлена прямая, средней силы, достоверная зависимость между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, наркоманией и УНВВП. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией на 29% детерминируется уровнем заболеваемости наркоманией и на 31,6% уровнем заболеваемости УНВВП.

3. Интенсивный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2000 - 2001 гг. был обусловлен насыщением рынка доступным и простым в обращении синтетическим героином и увеличением в структуре применяемых ПАВ инъекционных наркотиков. Основной группой риска инфицирования ВИЧ являются наркопотребители инъекционных синтетических опиоидов, со стажем употребления наркотиков от 1 до 3 лет.

4. Социальными факторами риска распространения ВИЧ-инфекции в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса являются: недостаточная активность работы органов внутренних дел по пресечению незаконного оборота наркотиков, низкая информированность молодежи по проблемам наркомании и ВИЧ-инфекции, недостаточный уровень активного выявления ВИЧ-инфицированных и низкое качество работы по

эпидемиологическому расследованию очагов ВИЧ-инфекции. Коэффициенты детерминации 60%, 20%, 20% соответственно.

6. Интеграция в систему эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией мониторинга за наркоманией с критериальной оценкой деятельности органов внутренних дел, образования и здравоохранения по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции позволят обеспечить адресность и своевременность мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недостаточная информированность населения о профилактике ЗППП, как фактор риска развития эпидемического процесса. // Материалы научной сессии ПГМА, 1999.-Тез.докл.: Пермь.- 1999.-c.57. В соавт. Фельдблюм И.В., Елькин В .Д.

2. Основные направления координационной деятельности по эпидемиологическому надзору и контролю за ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами среди наркопотребителей. // Методические указания.- Пермь.- 2000.-68 с. В соавт. Лузин П.М., Фельдблюм И.В., Красникова Л.А.

3. Факторы риска распространения ВИЧ-инфекции в Пермской области.// Материалы научной сессии ПГМА, 2002.- Пермь.- 2002.-c.7-9. В соавт. Фельдблюм И.В., Коровка В.Г., Исаева Н.В., Девятков М.Ю.

4. Пути совершенствования эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. // Материалы научно практической конференции Приволжского федерального округа, посвященной 80-летию госсанэпидслужбы РФ.-Киров.-2002.-c.3-4. В соавт. Сбоев А.С., Девятков М.Ю., Фельдблюм ИВ., Коровка В.Г., Исаева Н.В.

5. Новые технологии в организации эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса. // Методические рекомендации.-Часть 2.-Пермь.-2002.-33 с. В соавт. Фельдблюм

И.В., Исаева Н. В., Корюкина И. П., Хафизов К. М., Лузин П.М., Зверев С. Я.

6. Роль глав администраций муниципальных образований в организации взаимодействия служб и ведомств в работе по профилактике ВИЧ-инфекции и наркомании // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции в Приволжском федеральном округе -Материалы научно-практической конференции -Ижевск -2003 -с. 176-178

7 Недостаточная эффективность работы органов внутренних дел. как фактор риска распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней- Т. 6 научн Трудов (выпуск 6) -Москва -2004 -с 298-304

8 Новые технологии в организации эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемическою процесса // Новые технологии эпидемиологического надзора: Материалы научно-практической конференции -Н. Новгород -2004 -с 23-25 В соавт. Хафизов К.М. ЛУЗИН П. М., Фельдблюм И. В., Девятков М. Ю., Исаева Н. В.

32 б 5 4 1

Пандемия ВИЧ/СПИД-инфекции на рубеже 20-21 веков наносит мировому сообществу не только огромный социальный и экономический, но и политический ущерб. Предупреждение дальнейшего распространения ВИЧ/СПИДа рассматривается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как важнейшая медико-биологическая и социально-экономическая проблема, которая может быть решена только при объединенной и скоординированной деятельности всех государств [12,15,38,56].

Сообщения о первых случаях ВИЧ/СПИДа появились в 1979 г. в США, в 1981 году M.S.Gottlib впервые описал новое заболевание и в 1982 г. ввел понятие - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [102]. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был выделен в 1983 г. JI. Монтанье и Р. Галло и в 1987 г. ВОЗ приняла единое название «вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) [102,149,162]. Уже к 1984 году в мире было официально зарегистрировано около 2 млн. ВИЧ-инфицированных и больных СПИД, а к 1989 году их число увеличилось в 10 раз. В период 1994-1997 гг. в мире был отмечен значительный рост заболеваемости ВИЧ/СПИДом главным образом за счет инъекционных наркоманов молодого возраста. Количество стран, где внутривенное употребление наркотиков является основной причиной заражения ВИЧ, увеличилось с 1989 по 2002 гг. с 80 до 147 [2,31,136,157].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на начало, 2003 г. в мире проживало 40,1 млн. ВИЧ-инфицированных и больных СПИД, умерло от этого заболевания 23,8 млн. чел., ежедневно инфицируется 17 тыс. человек, причем 1,2 тыс. из них - дети [41,79,104].

Первый больной-россиянин был выявлен в 1987 году. В 1988-1989 годах в нашей стране произошла трагедия внутрибольничного заражения детей в гг. Элисте, Волгограде, Ростове-на-Дону. В 1992 году ВИЧ-инфицированных и больных СПИД было 87 человек, а в 1997, - уже свыше 3500 человек. Интенсивный рост заболеваемости произошел в 2000 году за счет потребителей внутривенных наркотических веществ и на начало 2004 года в России зарегистрировано 266821 случай ВИЧ-инфекции, в том числе 9154 среди детей. Больных СПИДом - 823 человека, в т.ч. 193 ребенка. Умерло от ВИЧ-инфекции 3552 человека, из них в стадии СПИДа - 615. На 37 территориях Российской Федерации число случаев ВИЧ -инфекции превысило 1000. Прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции для нашей страны остается крайне неблагоприятным [31,70].

Тематическая труппа ООН по ВИЧ/СПИДу, в состав которой входят представители министерств и ведомств Российской Федерации, утвердила и приняла к исполнению проект «Активизация действий по предотвращению ВИЧ\СПИДа в Российской Федерации, основной целью которого явилась разработка стратегического плана предотвращения развития генерализованной эпидемии ВИЧ\СПИДа в РФ в условиях массового распространения наркомании [98]. В рамках Инициативы ВОЗ по совместному противодействию эпидемии ВИЧ\СПИДа в Российской Федерации, первоочередным направлением деятельности на 2001-2003 гг. определена профилактика ВИЧ\СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков [87].

Общепризнано, что проблема профилактики распространения наркомании и ВИЧ-инфекции мультидисциплинарна и не может быть решена только медицинскими мерами. Координация деятельности всех заинтересованных служб и ведомств в борьбе с наркоманией и ВИЧ-инфекцией способствует объединению энергии и ресурсов на конкретных целях с тем, чтобы избежать дублирования мероприятий и повысить эффективность затрат [85, 86].

В ряде публикаций сделана попытка определить основные направления деятельности каждой из служб по профилактике ВИЧ-инфекции и наркомании [1,11,22,23,67]. Однако, в настоящее время деятельность различных служб и ведомств по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции не скоординирована, мало изучены факторы риска, способствующие распространению ВИЧ-инфекции. Отсутствие системы постоянного слежения за наркоманией приводит к неконтролируемому ее распространению и, как следствие, не позволяет ограничить распространение ВИЧ-инфекции. Необходимо признать, что в настоящее время имеющиеся на вооружении заинтересованных служб и ведомств профилактические мероприятия зачастую носят формальный характер и не контролируют заболеваемость. Не определен конкретный вклад заинтересованных служб и ведомств в проблему ограничения распространения наркомании и ВИЧ-инфекции, отсутствуют критерии оценки деятельности отдельных служб, занимающихся профилактикой наркомании и ВИЧ-инфекции.

Все вышеизложенное диктует необходимость определения факторов риска распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях и научно обоснованных путей совершенствования системы эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования

Выявить факторы риска распространения ВИЧ-инфекции в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса для оптимизации системы эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией.

Задачи

1. Изучить проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Перми за период с 1993 по 2003 г.

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости наркоманией и случаев употребления наркотических веществ с вредными последствиями (УНВВП) в г.Перми за 1990-2003 г.

3. Оценить работу управления внутренних дел, комитета по образованию и науке, муниципального управления здравоохранения по профилактике наркологических расстройств и ВИЧ-инфекции.

4. Определить социальные факторы риска, способствующие распространению ВИЧ-инфекции в современных условиях.

5. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса.

Научная новизна работы

Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией с определением степени детерминации ее уровнями заболеваемости наркоманией, УНВВП и стажем наркопотребления. Определены сроки инфицирования ВИЧ наркоманов, зависимость распространенности ВИЧ-инфекции от активного выявления наркопотребителей и вида потребляемого наркотика. Впервые дана эпидемиологическая оценка социальных факторов риска, способствующих распространению ВИЧ-инфекции в современных условиях и разработаны научно обоснованные критерии оценки деятельности заинтересованных служб и ведомств по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость

Разработанные организационные основы мониторинга за наркоманией и интеграция его в систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией позволили достичь обоснованности и целенаправленности мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.

Предложенные критерии оценки деятельности органов внутренних дел, образования и здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции могут быть использованы и на других территориях Российской Федерации.

Внедрение в практику

Материалы настоящих исследований использованы:

- при разработке методических рекомендаций «Основные направления координации деятельности по эпидемиологическому надзору и контролю за ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами среди наркопотребителей», части 1, 2, г. Пермь, 2001-2003гг.

- при разработке комплексной целевой программы «Ограничение распространения наркомании и ВИЧ-инфекции на территории м\р Парковый Дзержинского района г.Перми», 2002-2004 гг.;

- при подготовке приказа муниципального управления здравоохранения № 31 от 12.02.2003 г. «Об утверждении критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции»;

- при подготовке решений городской межведомственной комиссии по профилактике ВИЧ-инфекции и других социально обусловленных заболеваний;

- в работе отдела по межведомственной координации антинаркотической деятельности городской администрации;

- при разработке городской целевой программы «Профилактика алкоголизма, наркомании, токсикомании и ВИЧ-инфекции на территории г.Перми на 2004-2006 гг.»;

- при проведении занятий по профилактике социально обусловленных заболеваний со специалистами подразделений городской администрации, педагогами, социальными работниками, сотрудниками УВД и ГУИН, представителями общественных организаций и религиозных конфессий.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней при чтении лекций и проведении практических занятий по ВИЧ-инфекции со студентами Пермской государственной медицинской академии, и с врачами на циклах повышения квалификации.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г.Перми можно выделить три периода: период, характеризующийся незначительным уровнем заболеваемости и минимальными темпами прироста (1993-1999 гг.), период резкого подъема заболеваемости, обусловившего эпидемическое распространение инфекции (2000-2001 гг.) и период снижения заболеваемости (2002-2003 гг.), специфика проявлений эпидемического процесса в эти периоды обусловлена изменениями доли парентерального (через внутривенное введение наркотических веществ) пути в структуре путей передачи инфекции.

2. Процесс распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях детерминируется уровнем распространения наркомании и УНВВП, стажем наркопотребления и зависит от вида используемых психоактивных веществ (ПАВ) и активного выявления наркопотребителей.

3. Основными социальными факторами риска распространения ВИЧ-инфекции в современных условиях являются: недостаточная работа органов внутренних дел по пресечению незаконного оборота наркотиков, недостаточная информированность лиц молодого возраста по проблеме профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции и низкое качество эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В динамике развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г.Перми (1993 - 2003 гг.) определены 3 периода: период спорадического, стабильного уровня заболеваемости (1993-1999 гг.), период резкого подъема заболеваемости, обусловивший эпидемическое неблагополучие (2000-2001 гг.) и период снижения заболеваемости (20022003 гг.). Группой риска инфицирования ВИЧ-инфекцией являются мужчины в возрасте 22-25 лет, преимущественно неработающие. Ведущим путем инфицирования является парентеральный (внутривенное употребление наркотических веществ), доля которого в структуре путей заражения составила 82,7+8,9%.

2. Динамика развития и проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции аналогичны таковым при наркомании. Установлена прямая, средней силы, достоверная зависимость между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, наркоманией и УНВВП. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией на 29% детерминируется уровнем заболеваемости наркоманией и на 31,6% уровнем заболеваемости УНВВП.

3. Интенсивный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2000 - 2001 гг. был обусловлен насыщением рынка доступным и простым в обращении синтетическим героином и увеличением в структуре применяемых ПАВ инъекционных наркотиков. Основной группой риска инфицирования ВИЧ являются наркопотребители инъекционных синтетических опиоидов, со стажем употребления наркотиков от 1 до 3 лет.

4. Социальными факторами риска распространения ВИЧ-инфекции в условиях наркозависимого типа эпидемического процесса являются: недостаточная активность работы органов внутренних дел по пресечению незаконного оборота наркотиков, низкая информированность молодежи по проблемам наркомании и ВИЧ-инфекции, недостаточный уровень активного выявления ВИЧ-инфицированных и низкое качество работы по эпидемиологическому расследованию очагов ВИЧ-инфекции. Коэффициенты детерминации 60%, 20%, 20% соответственно.

5. Интеграция в систему эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией мониторинга за наркоманией с критериальной оценкой деятельности органов внутренних дел, образования и здравоохранения по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции позволят обеспечить адресность и своевременность мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в г.Перми прослеживаются три периода.

Период, характеризующийся незначительным уровнем заболеваемости и минимальным темпом прироста (1993-1999 гг.), свидетельствующим о стабилизации заболеваемости. Наибольшее число заболевших в эти годы составляли лица 18-21 года, неработающие, преимущественно мужского пола, соотношение мужчин и женщин составляло 2,1\1. Ведущим путем инфицирования был парентеральный (84,3%), доля полового пути составила 15,7%.

Период резкого подъема заболеваемости (по сравнению со среднемноголетним показателем первого периода заболеваемость выросла в 27 раз), обусловившего эпидемическое распространение инфекции (20002001 гг.) В 2001 году зарегистрирован самый высокий показатель заболеваемости с момента регистрации ВИЧ-инфекции на нашей территории - 89,5 на 100 тыс. населения. Приоритетной возрастной группой стали лица в возрасте 22 — 25 лет, преимущественно мужского пола. Увеличилось количество заболевших мужчин (соотношение мужчин и женщин составило 2,3\1). Снизилась до 65,8% доля неработающего населения. В структуре путей заражения увеличилась доля парентерального пути передачи (91,3%), доля полового пути снизилась до 8,7%.

Период снижения заболеваемости (2002-2003 гг.), когда впервые за последние 7 лет в 2002 году заболеваемость снизилась на 45%. Показатель составил 48,9 на 100 тыс. населения, против 89,5 на 100 тыс. населения в 2001 году. 2003 год характеризовался дальнейшим снижением заболеваемости до уровня 33,1 на 100 тыс. населения, что на 29 % ниже, чем в 2002 году. Увеличилось в этот период число ВИЧ-инфицированных женщин (соотношение мужчин и женщин составило 1,9 : 1), основную группу заболевших по прежнему составили лица 22-25 лет. Произошло дальнейшее уменьшение в структуре заболевших доли неработающего населения (до 62,3%). Значительно возросла доля полового пути заражения: 27% заболевших в этот период заразились половым путем.

Таким образом, несмотря на то, что на протяжении всего анализируемого периода ведущим путем заражения населения ВИЧ оставался парентеральный, связанный с употреблением наркотиков инъекционным способом, активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции характеризовалась выраженной неравномерностью.

Преобладание в структуре заболевших ВИЧ-инфекцией лиц, употреблявших наркотики, побудило нас к проведению исследований по оценке распространения наркомании и случаев употребления наркотических веществ с вредными последствиями.

Эпидемиологическая оценка заболеваемости наркоманией на территории г.Перми в период с 1990 по 2003 год по признаку интенсивности также выявила три периода. При этом тенденции распространения наркомании были идентичны таковым при ВИЧ-инфекции. Как и при ВИЧ-инфекции основную группу риска по распространению наркомании составили молодые люди от 18 до 30 лет, преимущественно мужского пола, неработающие. Сходство в проявлениях заболеваемости ВИЧ-инфекцией и наркоманией позволило сделать вывод об их взаимообусловленности.

Процесс распространения наркомании и УНВВП, как показали наши исследования, в 1998-2000 гг. на 2 года опережал рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Проведенный корреляционный анализ выявил прямую, средней силы, достоверную зависимость между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и наркоманией (R=0,6; t=2,35; р=0,04) и прямую, средней силы, достоверную зависимость между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и УНВВП (R=0,6; t=2,6; р=0,02). Процесс распространения ВИЧ-инфекции детерминируется не только уровнем распространения наркомании, но и численностью группы УНВВП, с коэффициентом детерминации 29% и 31,6% соответственно.

Регрессионный анализ показал, что повышение уровня заболеваемости наркоманией на 10,0 на 100 тыс. населения обусловливает рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 6,6 на 100 тыс. населения, повышение заболеваемости УНВВП на 10,0 на 100 тыс. населения приводит к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 7,2 на 100 тыс. населения.

Таким образом, в целях упреждающего воздействия на ВИЧ-инфекцию важна профилактическая работа не только с наркоманами, но и с лицами УНВВП. Следует заметить, что последние, как правило, имеют меньший стаж наркопотребления, физическая зависимость от наркотических веществ у большинства из них еще не сформировалась, суточная доза ниже, чем у наркоманов и, как следствие, лечение психической зависимости при правильной тактике вторичной профилактики, более эффективно.

Рост заболеваемости наркоманией и увеличение среди молодых людей группы УНВВП может рассматриваться в качестве предпосылок осложнения эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и сигналом к проведению упреждающих целенаправленных профилактических мероприятий по минимизации вреда от внутривенного употребления наркотиков.

Факторы риска, способствующие интенсивному распространению ВИЧ-инфекции, могут быть объединены в 2 группы:

- объективные (уже состоявшиеся и мало зависящие от деятельности различных служб и ведомств — заболеваемость, распространенность наркомании, вид наркотика, стаж наркопотребления); - субъективные (социальные), которые определяются эффективностью работы по профилактике ВИЧ-инфекции различных служб и ведомств. Нами установлено, что лавинообразный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2000-2001 гг. был обусловлен насыщением рынка синтетическими опиоидами и уменьшением доли наркотиков, употребляемых ингаляционно, интраназально и перорально. Так, если в 1997 году доля синтетических опиоидов в структуре потребляемых ПАВ составлял всего 11,7 %, а 80,7 % составляли опиоиды кустароного приготовления, то уже в 2000 году доля синтетических опиоидов увеличилась в 5,5 раза и составил 64,4 %. Синтетический героин более доступен и прост в употреблении, что обусловило интенсивное вовлечение в наркопотребление новых лиц. В 1997 г. доля наркотических веществ, употребляемых ингаляционно, интраназально и per os по г. Перми составляла 14,8 %, в 2000 году их доля в структуре потребляемых наркотиков снизилась почти в 2 раза и составила только 8,1 % (р<0,01).

Изменение структуры потребляемых наркотиков привело к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 40,6 раза и обусловило различия территориального распределения случаев ВИЧ-инфекции по районам г.Перми. Так, наиболее высокая заболеваемость ВИЧ-инфекцией регистрировалась на территории Кировского района г.Перми, где практически все наркоманы использовали инъекционный способ употребления наркотиков. В Ленинском же районе, где наркопотребители традиционно широко использовали ингаляционные наркотики (28 % в структуре потребляемых наркотиков в 2000 г., 25 % -в 1997 г.), заболеваемость ВИЧ-инфекцией в период 2000-2001 гг.оставалась низкой: 36,0 на 100 000 населения против 76,5 по городу (р < 0,01). Установлена обратная средней силы достоверная зависимость между количеством наркопотребителей, употребляющих наркотики ингаляционно, интраназально, per os и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (р<0,01).

Как показали проведенные исследования, инфицирование наркоманов ВИЧ в 52% случаев происходит при стаже употребления наркотиков от 1 до 3 лет. Между численностью данной группы и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией выявлена прямая средней силы достоверная зависимость (р<0,01). Наркопотребители со стажем потребления ПАВ от 1 до 3 лет определяют уровень распространения ВИЧ-инфекции на 49 %. Следовательно, выявление наркозависимых лиц на первом году потребления ПАВ позволит минимизировать риск их инфицирования ВИЧ.

Как показали проведенные исследования раннее выявление наркопотребителей (на первом году) определяется активным их выявлением. Установлена прямая средней силы достоверная зависимость между долей больных со стажем наркопотребления до года и активным выявлением (р<0,01) (рис.2).

Анализ работы отдельных служб по активному выявлению наркопотребителей показал, что лишь 60 % лиц, состоящих на учете в наркологической службе, было выявлено активно. По районам города этот показатель колебался от 45 % в Орджоникидзевском районе до 72 % в Мотовилихинском районе. Активное выявление наркопотребителей упреждает распространение ВИЧ-инфекции. Установлена обратная средней силы достоверная зависимость между показателем активного выявления наркопотребителей и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (р<0,01).

Следовательно, пусковым механизмом для интенсивного распространения ВИЧ-инфекции на территории г.Перми являлись насыщение рынка синтетическими опиоидами и изменение структуры употребляемых наркотиков. Стажевой группой риска заражения наркопотребителей ВИЧ, как показали исследования, проведенные нами на популяционном и организменном уровнях, явились потребители инъекционных ПАВ со стажем потребления 1-3 года. За этот период значительно расширяется «круг общения» наркоманов, увеличивается кратность и разовая доза наркотика, вследствие чего наркоману сложнее контролировать использование индивидуального шприца, кроме того, возрастает количество половых партнеров.

Исследования «случай-контроль», проведенное нами на двух территориях, идентичных по медико-демографическим показателям и по биологическому фактору эпидемического процесса, - гг. Лысьва и Краснокамск, показало, что процессы распространения и наркомании и ВИЧ-инфекции во многом зависит от эффективности работы управления внутренних дел, комитета по образованию и науке, управления здравоохранения.

Так, оценка деятельности учреждений УВД показала, что перекрытие каналов поступления ПАВ, доступ в скрытую популяцию наркоманов и работа с ними являются основными рычагами упреждающего воздействия на заболеваемость ВИЧ-инфекцией. Результатом работы отделов по борьбе с незаконным оборотом наркотиков является изъятие наркотических средств, осуждение лиц, участвующих в их распространении, следовательно, уменьшается доступность наркотиков для их потребителей. Отдел УВД по работе с несовершеннолетними контролирует занятость и свободное время «трудных» подростков, проводит индивидуальную работу с ними и их социальным окружением, тем самым ограничивает возможность их общения с наркопотребителями. При исследованиях «случай-контроль» выявлена сильная обратная зависимость между количеством состоящих на учете в ОВД в 1999 г. «трудных» подростков и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией в 2000 г., подтвержденная тестом Хи~ для двух распределений (72,9; р < 0,001).

Проведенный нами дисперсионный анализ показал, что работа ОВД с «трудными» подростками, стоящими на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних, определяют заболеваемость ВИЧ-инфекцией на 18 %; чем больше подростков состоит на учете в предыдущем году, тем меньше заболеваемость ВИЧ-инфекцией в текущем году.

Исследования «случай-контроль» показали что детерминируется заболеваемость ВИЧ-инфекцией и активностью работы ОВД по регистрации и раскрытию преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (коэффициент корреляции составил — 0,6, связь обратная средней силы, р<0,05). Прослеживается данная зависимость и в г.Перми. На территориях Ленинского и Мотовилихинского районов установлена зависимость между показателями зарегистрированных преступлений в сфере незаконного оборота наркотиков и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (коэффициент корреляции составил - 0,6, связь обратная средней силы, р<0,05).

Как известно, при любом инфекционном заболевании существенное значение в системе профилактических мероприятий имеет активное выявление источника инфекции. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией включает выявление и обследование на ВИЧ групп риска (наркоманы, больные 3111111, лица с беспорядочными половыми связями), добровольное обследование лиц по клиническим показаниям, беременных, эпидемиологическое обследование очагов ВИЧ-инфекции, выявление и освидетельствование лиц, с повышенным риском заражения. Целенаправленный, оправданный отбор контингентов для обследования особенно важен в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции и напрямую зависит от профессиональной подготовки и настороженности медицинских работников в отношении ВИЧ-инфекции. Нами установлено, что учреждениями здравоохранения недостаточное внимание уделяется отбору контингентов для обследования на ВИЧ-инфекции. Результативность поиска ВИЧ-инфицированных среди контингента «по клиническим показаниям», который занимает в настоящее время лидирующее место в структуре обследуемых, не более 0,4 %, в то время как среди наркоманов — 19,7% (Хи =3,49;р<0,05). Установлена зависимость между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и структурой обследованных на ВИЧ контингентов.

В настоящее время отменен участковый принцип работы наркологической службы, вследствие чего врачи наркологи работают по обращаемости и активным выявлением наркопотребителей не занимаются. Следовательно, единственным доступом в скрытую популяцию наркопотребителей является эпидемиологическое обследование очагов ВИЧ-инфекции. При равном количестве обследованных очагов в гг. Лысьве и Краснокамске, источник инфекции установлен в г.Лысьве - во всех очагах, в г.Краснокамске в 85% очагов (р<0,05). Среднее число контактных на 1 ВИЧ-инфицированного в г. Лысьве составляет 6,4 человека, в том числе наркопотребителей 2,65, а в г. Краснокамске — 2,2 и

1,0 соответственно, (Хи2 = 286,5; 266,2; р < 0,001). Следовательно, проведенные исследования «случай-контроль» показали, что низкое качество обследования эпидемических очагов ВИЧ-инфекции также является фактором риска распространения ВИЧ-инфекции.

Практика работы наркологической службы свидетельствует, что «первое знакомство» с наркотиками, как правило, происходит в школьном возрасте и является заключительным звеном в цепочке «табакокурение -употребление алкоголя - употребление ПАВ». Поэтому первичная профилактика вредных привычек в образовательных учреждениях -важнейший фактор ограничения распространения наркомании. Как показало исследование случай-контроль, проведенное в г.Перми, значительным фактором риска в распространении наркомании и ВИЧ-инфекции, является недостаточное участие в профилактической работе учителей, психологов, социальных работников и врачей школ. Так в неблагополучных школах (отобраны школы, где зарегистрированы случаи наркомании и ВИЧ-инфекции) не осведомлены о наиболее опасных способах потребления ПАВ 32,6 % школьников, не знают пути инфицирования ВИЧ 16,3 %, считают, что наркоманы способны жить долго - 32,6 % против 11,4 %, 0 % и 5,7 % соответственно, в благополучных школах

Хи = 11,47; 15,29;

21,5; р< 0,001).

Результаты углубленного факториального анализа заболеваемости ВИЧ-инфекцией и наркоманией на территории г.Перми явились основой для разработки научно обоснованных критериев оценки деятельности учреждений внутренних дел, образования и здравоохранения. В основу этих критериев взяты показатели работы, детерминирующие в той или иной мере уровень распространения наркомании и ВИЧ-инфекции. Факторы риска, способствующие распространению наркомании и ВИЧ-инфекции, выявленные нами и критерии оценки деятельности были интегрированы в систему эпидемиологического надзора за наркоманией и ВИЧ-инфекцией на территории г. Перми.