Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социология ВИЧ-инфицированности: проблемное поле, институциональное моделирование и социальный контроль

На правах рукописи

ПЛОТНИКОВА Юлия Кимовна

СОЦИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ: ПРОБЛЕМНОЕ ПОЛЕ, ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

14.00.52 - Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003488874

Новосибирск —2009

003488874

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гайдаров Гайдар Мамедович Малов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Ефремов Анатолий Васильевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кашуба Эдуард Алексеевич

доктор социологических наук, профессор Тимченко Наталья Станиславовна

Ведущая организация: Институт эпидемиологии и микробиологии Научного Центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (г. Иркутск).

Защита диссертации состоится 19 декабря 2009 г. в 1200 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.062.07 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу: 630075, Новосибирск, ул. Медкадры, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.И.Логвиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сегодня инфекционные заболевания являются междисциплинарной проблемой. Процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, например, ВИЧ-инфекция, стали приобретать характер пандемий, влияя на мировое сообщество в целом [Онищенко Г.Г., 1999, Покровский В.В., 2004-2008; Ладная H.H., 1998-2005; Aalen О.О. et al., 1999].

Количество лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита в мире, по оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС на конец 2008 года составляет более 40 млн. человек, а в России на 1 января 2009 года зарегистрировано 469 016 случаев ВИЧ-инфекции, из них 50 671 выявлено в 2008 году. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области превышает российский показатель в 3,5 раза, а число больных в Иркутской области на 01.01.2009 года составляет 25 625 человек. Среди территорий Сибирского Федерального округа по показателям распространенности Иркутская область занимает первое место (40,6 % выявленных случаев ВИЧ-инфекции).

Сегодня проблема ВИЧ-инфицированности имеет новые клинико-эпиде-миологические и социальные аспекты [Ладная H.H., 2004, Покровский В.В., 20042008; Eberstadt N., 2002; UNIADS, 2005]. Предвзятое и, зачастую, негативное отношение общества к больным ВИЧ/СПИДом, стигматизация и дискриминация людей, живущих с ВИЧ, приводит к тому, что данная группа больных избегает посещения лечебно-профилактических учреждений. Это ведет к утяжелению состояния пациента, росту инвалидизации и, в конечном итоге, к увеличению материальных затрат государства на лечение данной категории граждан [Покровский В.В., Ручкина Е.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Беляева В.В., 2003; Огульчанская Е.Г., 2006, Морозова H.A., 2007; Недодаева Т.С., 2009].

Решение рассматриваемой проблемы, заключается в создании стратегического плана предотвращения генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России, в котором ведущая роль принадлежит «.... использованию медико-социологических исследований и программ, включающих этапы анализа и проектирования, в ходе которых и создается модель предметной области, функциональная модель системы и концептуальная (логическая) модель данных, которая служит базой для разработки и реализации следующих проектов и программ...» [Решетников A.B., 2002].

Более того, методология институционального моделирования в здравоохранении с целью управления системой в целом, либо ее составляющими с точки зрения науки и практики используется крайне редко [Решетников A.B., 2003], тем более при решении такой проблемы как социология ВИЧ-инфицированных.

Принимая во внимание вышесказанное, следует подчеркнуть необходимость и актуальность разработки методологических основ проблемного поля, институционального моделирования медико-социологического исследовательского пространства и социального контроля за ВИЧ-инфицированными, что и предопределило цель, задачи диссертационной работы.

Цель работы. Изучить проблемное поле социологии ВИЧ-инфицированных, обосновав методологическую основу медико-социологических исследований, лежащих в основе социального контроля за данным заболеванием.

Поставленная цель предусматривает решение следующих задач:

1. Проанализировать и выявить эпидемиологические характеристики особенности ВИЧ/СПИДа в Иркутской области.

2. На основе методологического инструментария медико-социологического исследования выделить особенности проблемного поля социологии ВИЧ-инфицированных - изучив типы отношения ВИЧ-позитивных пациентов к своему заболеванию и лечению, медицинским работникам; отношение медицинских работников к беременным ВИЧ-позитивным женщинам; проведя количественный и качественный социологический анализ профилактических программ в области ВИЧ, имеющихся в регионе.

3. Определить отношение молодежи, проживающей в Иркутской области, к ВИЧ/ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) и наркомании, проведя оценку на основе компаративного анализа установок различных групп молодежи по отношению к ВИЧ-профилактике.

4. На основе медико-социологического мониторирования оценить деятельность Областного центра СПИД г.Иркутска по профилактике ВИЧ-инфекции и определить основные подходы к управлению в системе охраны здоровья населения Иркутской области.

5. Разработать процессную модель управления и механизм оценки эпидемиологического риска возникновения и распространения ВИЧ-инфекции, как варианта основы гармонизации социального института эпидемиологического надзора и сохранения здоровья населения Иркутской области.

Объектом исследования является проблемное поле социологии ВИЧ-инфицированных.

Предмет исследования - результаты медико-социологического исследования проблемного поля социологии ВИЧ-инфицированных, представляющие собой институциональную основу для прогнозирования и управления медико-социальных проектов, программ противодействия ВИЧ-инфекции.

Гипотеза исследования. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Иркутской области характеризуется как неблагоприятная и

имеющая более высокие стабильные показатели по отношению к другим регионам и российским, несмотря на постоянное проведение профилактических мероприятий.

Междисциплинарность решения вопросов противодействия ВИЧ-инфекции включает себя как медицинский, так и социологический подход, который может быть обеспечен лишь в концептуальном и инструментальном поле социологии медицины.

Проблемное поле социологии ВИЧ-инфицированных включает в себя не только анализ эпидемиологической ситуации в регионе; перечень причин, зон и групп риска заражения ВИЧ-инфекцией в данный момент и в перспективе; анализ взаимоотношений «врач - ВИЧ-инфицированный пациент»; решение вопросов социальной политики в регионе, но и разработку оптимальных вариантов управления системой здравоохранения, исходя из особенностей социально-экономического уровня развития региона, обеспеченности ресурсами здравоохранения, устойчивости финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и других факторов, влияющих на эффективность противодействия ВИЧ-инфекции на региональном уровне.

Методологической базой исследования стали принципы и методы социологии медицины, фундаментальные работы по социологии медицины - A.B. Решетникова, И.Ф. Девятко, Ю.П. Лисицына, A.B. Сахно и другие научные труды.

Работы Карвасарского, В.И. Петров, H.H. Седова, И.В. Силуянова, Б.Г. Юдин и других в отношении биоэтики, медицинской психологии.

Модели ролевого поведения врача и пациента - Т. Parsons, R.Veatch, Б.Д. Карвасарский, В.В. Деларю; A.B. Решетников, С.А. Ефименко и другие.

В работе использованы общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, методы конкретной социологии (интервьюирование, анкетирование).

Категориальные схемы работы охватывают процесс создания и развития адекватных моделей, методов анализа и прогнозирования хода и динамики медико-социологического исследования, а также процесс выбора наиболее актуальных и реально достижимых целей при разработке социальных программ и проектов, оценки эффективности уже реализуемых программ.

Эмпирическую и информационную базу составили материалы исследований, монографий и научных статей отечественных и зарубежных ученых (социологов, врачей, организаторов здравоохранения, экономистов, психологов, биологов, политологов); электронные базы данных авторефератов диссертаций Высшей Аттестационной Комиссии, Московской медицинской академии им. И.

М. Сеченова, Волгоградского государственного медицинского универ-ситета, Новосибирского государственного медицинского университета, резуль-таты анкетирования, интервью, экспертные оценки и авторские аналитические данные.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе теоретико-методологической базы социологии медицины дан междисциплинарный анализ проблемного поля социологии ВИЧ-инфицированных. Обоснована методология проектирования институциональной модели, которая дает возможность осуществлять более эффективный социальный контроль за разработкой и внедрением программ, направленных на противодействие ВИЧ-инфекции на региональном уровне.

Показано, что необходимость профилактики ВИЧ-инфекций не является сугубо медицинской задачей. Органы здравоохранения являются лишь одной из составляющих и соответственно могут осуществлять свою деятельность только в контексте целостной социальной политики и социального контроля. Разработка и реализация социальной политики, мер социального контроля имеет персонифицированные формы, поэтому установки ее субъектов в отношении ВИЧ-инфекций, эксплицированные в исследовании, принципиально важны.

Выявлено, что низкая эффективность имеющихся профилактических программ часто связана с их нескоординированностью и дифференцированностью. Комплексная стратегия региона ориентирована на участие всех социальных субъектов региона, которые так или иначе озабочены проблемой или могут помочь в ее решении. Поэтому она должна охватывать все уже имеющиеся профилактические программы, заимствуя из них ценное и апробированное, отбрасывая неэффективное. При этом программы должны быть связаны не по механическому принципу, и даже не по принципу комплементарности, а синтезированы в единый проект на основе общей концепции.

Дана медико-социологическая характеристика течение ВИЧ-инфекции в Иркутской области. Доказано, что эпидемия находится в стадии генерализации. Эпидемиологический процесс ВИЧ-инфекции в Иркутской области характеризуется: увеличением доли женщин в общей структуре заболеваемости, из них 91 % это женщины детородного возраста, среди которых преобладает половой путь передачи (66%). С 2007 г. наблюдается неблагоприятная тенденция роста заболеваемости в возрастных категориях от 30 лет и старше за счет полового пути передачи преимущественно среди мужчин. Основным путем передачи остается инъекционно - наркотический - 58,4% при вовлечение всех возрастных категорий и социальных слоев населения. Выявлены особенности течения хронического гепатита С у ШУ- коинфицированных в зависимости от путей зара-

жения, дана динамическая характеристика инфекционного процесса при НСУ+ШУ - коинфекции.

Определены причины формирования негативных и позитивных установок медперсонала на работу с ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и условия существующей позиции представителей медицинского сообщества по отношению к проблеме «ВИЧ/СПИД и беременность».

Проведен сравнительный социологический анализ отношения медицинского сообщества к ВИЧ-инфицированным пациентам, проявляющегося стигматизацией таких больных на фоне негативного эмоционального отношения к ним.

Сделан вывод о том, что реализуемые в регионе проекты по профилактике ВИЧ-инфекции адресованы целевым группам и носят тематический характер. Следовательно, комплексная стратегия должна включать групповое дифференцирование, опираясь на уже имеющийся опыт, но стратегический смысл она будет иметь только тогда, когда будет, адресована всем молодым людям без исключения.

Разработаны рекомендации по оптимизации взаимоотношений медицинского сообщества и больных ВИЧ/СПИДом, беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, тактики ведения больных с НСУ+ШУ - коинфекцией, а также формированию у врачей более позитивного отношения к данной группе пациентов.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация в Иркутской области по приросту ВИЧ-инфекции продолжает ухудшаться. В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных по-прежнему эпидемиологически значимыми остаются лица молодого возраста, в 2009 году 82 % от количества вновь выявленных лиц, больных ВИЧ-инфекцией, это лица в возрасте от 20 до 39 лет.

2. Изменение путей передачи ВИЧ-инфекции в Иркутской области с преобладающего парентерального пути, на доминирование полового с середины 2007 года и прирост вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции, характеризуется активным вовлечением в эпидемический процесс женщин фертильного возраста и недостаточным охватом перинатальной профилактики, которая составляет лишь 65 %.

3. Активность НСУ - инфекции у НСУ+ШУ - коинфицированных определяется кратностью реинфицирования НСУ. Активность ВИЧ - инфекции зависит от первоначальной дозы инфекта. Характер взаимодействия ШУ и НСУ определяется длительностью ВИЧ - инфицирования.

4. Несмотря на реализацию областной государственной социальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД» число детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей не имеет тенденции к снижению, за 8 месяцев 2008 года родилось 389 детей, за 8 месяцев 2009 года - 475 ребенка, при этом сохраняется большая доля отказных детей от ВИЧ-инфицированных родителей.

5. Статус «ВИЧ-инфицированной беременной женщины» имеет противоречивый характер. Кроме приписанного статуса «женщины», и достигаемого статуса «матери», ВИЧ-инфицированная женщина имеет, статус человека асоциального поведения.

6. ВИЧ-инфицированные пациенты с недоверием относятся к медицинскому сообществу. Тип отношения к болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов оказывает влияние как на степень удовлетворенности медицинской помощью, так и на формирование у таких больных позитивных/негативных установок на лечение.

7. Стратегия социального контроля за ВИЧ-инфекцией в регионе должна предусматривать мероприятия, направленные обучение и информирование населения о методах и средствах предупреждения передачи вируса через СМИ, информационно-просветительские программы профилактики ВИЧ/СПИДа; на внедрение профилактических программ среди групп риска (ПИНы, РКС, МСМ) и обучающих программ в образовательные процессы для детей и учащейся молодежи, создающих условия для формирования навыков здорового образа жизни, включение вопросов профилактики ВИЧ-инфекции. А также доступность для населения средств профилактики и медицинского освидетельствования при выявления ВИЧ-инфекции, в том числе анонимного с предварительным и последующим консультированием.

8. Процессный подход позволяет гармонизировать не только региональную систему эпидемиологического надзора, профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией, но четко разграничить организационно-должностные обязанности, сферы взаимодействий служб, устранив причины возникших несоответствий в системе медико-социологического и эпидемиологического надзора, профилактики, уменьшив риск снижения уровня здоровья населения.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на фоне обоснования высокой медико-социальной значимости проблемы ВИЧ/СПИДа дан анализ эпидемиологических характеристик данной инфекции на территории конкретного региона характеризующего как эндемичный по данному заболеванию.

Проведен социологический анализ взаимоотношений «врач - ВИЧ-позитивная беременная женщина», «врач - ВИЧ-позитивный пациент». Выявлены

особенности восприятия пациентами собственного заболевания, отношения медицинских работников к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

В результате проведенных исследований предложен практически доступный механизм оценки как оценки эпидемиологического риска возникновения, так и социального контроля за ВИЧ-инфекцией, что в совокупности гармонизирует и оптимизирует деятельность системы здравоохранения региона, ориентированной на сохранение здоровья населения.

Разработаны методические рекомендации для врачей по медико-социологическим аспектам ВИЧ-инфекции, HCV+HIV - коинфицированных.

Апробация работы. Полученные на различных этапах исследования выводы и результаты представлялись научной общественности в докладах и выступлениях, обсуждались и получили положительную оценку на всероссийских и региональных научных конференциях, теоретических семинарах в 2002-2009 гг. в городах Витебск, Иркутск, Ижевск, Новосибирск, Улан-Батор (Монголия), Москва. Международных школах «Актуальные вопросы гепатологии» (Лиссабон, Португалия, 2008) и «Эффективные коммуникации и консультирование в области ВИЧ-инфекции» (Греноболь, Франция, 2008). На VIII германо-российской конференции форума имени Р.Коха и И.И.Мечникова «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции» (Новосибирск, 2009).

Основные положения диссертационного исследования изложены в 32 научных публикациях по теме исследования, в том числе в научных монографиях и 9 научных статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Объем работы - 245 страниц машинописного текста. Библиографический список включает 439 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 20 таблицами.

Во «ВВЕДЕНИИ» диссертации обосновывается актуальность проблемы диссертационного исследования, определена проблемная область и степень разработанности проблемы. Сформулированы цель и задачи, раскрывающие научную новизну и практическую значимость.

Первая глава «АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ» содержит четыре параграфа и посвящена анализу состояния проблемы. В ней отражены особенности эпидемиологии и клиники ВИЧ-инфекции, определяющие высокую медицинскую и социальную значимость данной проблемы в современном обществе. Показано, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией в мире, России и

Иркутской области продолжает увеличиваться, при этом закономерно возрастает число ВИЧ-позитивных пациентов, нуждающихся в амбулаторном и стационарном лечении.

Представлен аналитический анализ публикаций эпидемиологическим особенностям течения HCV+HIV-коинфекции на современном этапе; социальным проблемам ВИЧ/СПИДа, определены не решенные проблемы.

Отражены модели ролевого поведения врача и пациента как важного фактора оказывающего влияние на эффективность лечения в свете существующих теорий, определены значимые, для формирования установок на лечение, факторы.

Определены подходы к процессному управлению в системе охраны здоровья на примере системы медико-социологического и эпидемиологического контроля ВИЧ-инфекцией.

Вторая глава «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» включает три параграфа. Показано, что дизайн исследования - это основа познания и управления медико-социологическими процессами. « ...анализ собранной информации - самый важный этап медико-социологического исследования. Проверяется, насколько верны были исходные предложения, получаемые ответы на заданные вопросы и выявляются новые проблемы [Решетников A.B., 2002].

Исследование проводилось на материале конкретного региона - Иркутск и Иркутская область, дана характеристика обследованных групп, обоснованы использованные социологические методы. На начальном этапе исследования были разработаны анонимные анкеты для больных ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-позитивных беременных женщин, врачей различных специальностей. Изучение отношений между врачами и пациентами проводилось с учетом требований к анкетированию, принятых в социологии. Прежде чем дать согласие на участие в исследовании, ВИЧ-позитивные пациенты получили точную информацию о целях и методах исследования, а также о соблюдении принципов конфиденциальности отраженных в законодательстве.

В соответствии с поставленными в работе задачами исследования проведены у 304 больных. Под наблюдением находились 104 больных HCV+HIV -коинфекцией, из них с латентной фазой ХГС - 100 человек (1 группа), а с фазой реактивации ХГС - 24 человек (II группа).

В социологическом исследовании приняли участие 104 ВИЧ-позитивных больных. Кроме того, дополнительно проведено анкетирование и интервью 80 ВИЧ-инфицированных женщин, их них 23 беременные и 57 небеременные. Для определения характера отношения медицинского персонала к ВИЧ-инфицированным пациентам, было проведено анкетирование врачей. Основную группу

опрошенных составили терапевты в количестве 126 человек в возрасте от 24 до 31 года со стажем работы менее 5 лет. В качестве группы сравнения в анкетировании приняли участие 32 врача-инфекциониста и 44 акушера-гинеко-лога (в возрасте от 24 до 62 лет), уровень знания которых по вопросам ВИЧ/СПИДа предположительно выше. В оценке установок по отношению к ВИЧ-инфекции было опрошено 250 респондента в возрасте от 14 до 21 года. При построении модели процессного подхода к управлению системой регионального надзора за мероприятиями, реализуемыеми в рамках борьбы с ВИЧ-инфекцией, был проведен опрос 36 экспертов - специалистов Центров «Анти-СПИД» Сибирского Федерального округа.

В третьей, четвертой и пятой главах представлены результаты собственных исследований, их обсуждение, в которых последовательно освещается ход исследования, и формулируются результаты каждого этапа. Проводится оценка эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Иркутской области; дается характеристика особенностей течения хронического вирусного гепатита С и ВИЧ - инфекции у HCV+HIV - коинфецированных больных в группах с разной эпидемиологической характеристикой; демонстрируются отдельные аспекты взаимоотношений ВИЧ-инфицированных пациентов и медицинского сообщества.

На основе институциональнального анализа моделируется система медико-социологического, эпидемиологического и социального контроля за ВИЧ-инфекцией в регионе.

В Заключении подводятся итоги медико-социологического исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

I. Клинико-эпидемиологические особенности развития ВИЧ-инфекции в Иркутской области характеризуются двухволновыми периодами (рисунок 1).

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области

(1995 -2008 гг.)

Впервые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в 1995 г. Они были завезены из других регионов (Украина). В 1999 г. произошел всплеск инфекции, и появились собственные случаи инфицирования. Вирус попадает в среду ПИН, с вовлечением основной массы данной категории. Пик заболева-емости приходится на 2000 г., далее идет незначительное снижение, а с 2006-2007 гг. начинается вторая волна, связанная с реализацией полового пути пере-дачи.

Эпидемическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области остается напряженной, несмотря на относительную стабилизацию темпа прироста новых случаев (в 2007 г. темп прироста составил +9,7 %, в 2008 г. +3,7 %, в первом полугодии 2009 г. +4,4 %).

В настоящее время в Иркутской области проживает 19366 ВИЧ-инфи-циро-ванных жителей Иркутской области (0,9 % населения области). Показатель пораженности ВИЧ инфекцией в первом полугодии 2008 года составил 805,7 на 100 тысяч населения, в первом полугодии 2009 года - 761,6 на 100 тысяч населения, в то время как показатель пораженности по Российской Федерации в 2007 году составил 281,1 на 100 тысяч населения.

В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных по-прежнему эпидемиологически значимыми остаются лица молодого возраста: в 2009 году 82 % от количества вновь выявленных лиц, больных ВИЧ-инфекцией, - это лица в возрасте от 20 до 39 лет. Отмечается активное вовлечение в эпидемический процесс женщин фертильного возраста. Соотношение мужчин и женщин в 2009 году составляет 1,2:1 (рисунок 2).

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 2 - Удельный вес (%) мужчин и женщин в общей структуре ВИЧ-инфицированных в Иркутской области с 1999 по 2008 гг.

□ женщины

□ мужчины

II. Характеризуя тенденции эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Иркутской области можно отметить, что в начале эпидемии преобладал парентеральный путь. Пересечение двух кривых наблюдается в середине 2007 г. и сегодня доминирует половой путь передачи ВИЧ-инфекции (рисунок 3).

-"Ф—парентеральный —В" половой «чй— вертикальный

Рисунок 3 - Многолетняя динамика путей передачи в Иркутской области с 1999-2008 гг.

Отметим, что в Российской Федерации реализация ВИЧ-инфекции вертикальным путем составляет 2,4%, а в Иркутской области - 3,1%. Объясняется это недостаточным охватом перинатальной профилактики - 65%.

Кроме того, оценивая возрастную структуру ВИЧ-инфицированных в Иркутской области в 1997-2008 гг. можно отметить, что в начале эпидемии в основном в эпидемический процесс были вовлечены люди молодого возраста.

В последние годы, когда инфицирование происходит преимущественно в результате гетеросексуальных контактов, ВИЧ-инфекция приобретает естественное течение, происходит смещение возрастной структуры к более старшим возрастным группам.

В настоящий момент превалирующим путем передачи является половой путь (55 %) (рисунок 4). Но если проанализировать пути распределения передачи ВИЧ среди мужчин и женщин, то можно отметить, что у женщин действительно этот путь является основным, а у мужчин по прежнему передача вируса происходит преимущественно парентеральным путем при введении в/в наркотиков, хотя доля мужчин, инфицированных половым путем увеличивается.

Иркутская область (мужчины)

Иркутская область (женщины)

Рисунок 4 - Распределение путей передачи среди мужчин и женщин Иркутской области за 2004-2008 гг.

III. Анализ особенностей течения хронического вирусного гепатита С у коинфицированных ВИЧ больных при разных путях заражения имеет важное значение при оценке медико-социологических и эпидемиологических аспектов рассматриваемой проблемы. Все наблюдаемые пациенты были разделены на четыре группы (таблица 1).

Таблица 1

Эпидемиологическая характеристика разных групп больных хроническим вирусным гепатитом С и ВИЧ - инфекцией. __

Группа Эпидемиологическая характеристика Количество больных

1 Наркоманы со сроком наркотизации (до 3-х лет) • 44

2 Наркоманы с длительной наркотизацией (больше 3-х лет) 27

3 Наркоманы, имеющие множество гетеросексульных случайных половых связей 20

4 Наркоманы, имеющие постоянного полового партнера ВИЧ-инфицированного наркомана 13

Всего 104

Разделение больных на группы основывалось на оценке разных путей заражения - один путь или их сочетание. Основным во всех группах больных был искусственно-трансмиссивный (шприцевой) путь при инъекционном введении наркотических средств. Способов заражения при этом было два - использование нестерильных шприцев (или повторное использование разовых) и забор наркотических средств из общей емкости, что соответствует имеющимся литературным данным.

Анализ течения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) в этих группах выявил следующие закономерности. У всех больных был диагностирован ХВГС, в структуре его преобладала латентная фаза во всех группах. Фаза реактивации

диагностировалась существенно реже. Важно отметить тенденцию к увеличению темпов прогрессировать! НСУ - инфекции от 1 к 3 группам больных (рисунок 5).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

■ латентная фаза Ш фаза реактивации

Рисунок 5 - Сравнительная частота выявления разных фаз хронического вирусного гепатита С у больных разных групп

Это объясняется нарастанием риска реинфицирования НСУ, так как во 2 группу вошли больные с большим количеством внутривенных инъекций, а у больных 3 группы сочетанный путь передачи инфекции. Следовательно, темп прогрессирования НСУ - инфекции растет вместе с риском реинфицирования. Особенный интерес при анализе представила 4 группа. У этих больных оказался самый низкий темп прогрессирования НСУ- инфекции. Только у 1 больного из 13 диагностирована фаза реактивации. Это связано с особенностями распределения больных по полу - в этой группе преобладали женщины. У женщин отмечены более медленные темпы развития НСУ - инфекции. Показано, что у исследуемых больных наркозависимостью они имеют преморбидный фон по другим вирусным гепатитам с парентеральным путем передачи. Об этом свидетельствует наличие раБ^НВУ-инфекции у подавляющего большинства больных (рисунок 6).

' в" Ipast-HBУ-инфекция;

Й

90тС 8070 60 50 40 30

20

10 ^

оШ

t

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Рисунок 6 - Сравнительная частота выявления past - HBV-инфекции в разных эпидемиологических группах

Проведенные исследования подтвердили определенные различия в структуре и течении НСУ и ВИЧ-инфекции в группах больных с различной эпидемиологической характеристикой. Прогрессирование НСУ- инфекции быстрее наступает у пациентов с длительной наркотизацией и у наркоманов, ведущих беспорядочную половую жизнь. Установлено, что темп прогрессирования НСУ-инфекции в большей степени определяется степенью риска реинфекции, а прогрессирование ВИЧ - инфекции ускоряется с увеличением первоначальной дозы инфекта и степени риска реинфекции.

IV. Характеризуя клинико-эпидемиологическую обстановку в Иркутской области можно констатировать динамику увеличения рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей (рисунок 7).

Рисунок 7 - Динамика рождения детей от ВИЧ-позитивных матерей

С 2001 года в рамках реализации областной государственной социальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД» на 2001-2005 годы в Иркутской области организовано проведение перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Число детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей не имеет тенденции к снижению (за 8 месяцев 2008 года родилось 389 детей, за 8 месяцев 2009 года - 475 ребенка).

В качестве примера приведем фрагмент интервью, беременных женщин с ВИЧ-инфекцией.

Ж 1 \Я про нормальные роды знаю, как, а вот такие ...не знаю

Ж 2: Ничего особенного, все то же самое.

Ж 1: Нет, дело в том, что я много в центре (имеется ввиду региональный СПИД-Центр) ... брошюр мне надавали врачи., грудью - это понятно, что нельзя

кормить,... <но еще> нельзя, чтобы ребенок рождался через родовые пути., то есть большая вероятность его заразить.

Ж 2: Ты, что кесарево имеешь ввиду?

Ж 1: Да, вот я и интересуюсь ... говорю... говорят, кесарево делают в этом случае.

Анализируя данное интервью можно отметить, что беременные женщины с ВИЧ-инфекцией, обеспокоены сложившейся ситуацией и ищут пути ее разрешения.

V. Анализ особенностей социального статуса и психологической адаптации ВИЧ-инфицированных беременных женщин позволил выделить ряд региональных особенностей (таблица 2).

Таблица 2

Мотивации ВИЧ-инфицированных женщин на сохранение беременности и рождение ребенка___

Мотивация Волгоградская область (Морозова Н. А., 2007) Иркутская область (собственные данные)

ВИЧ-инфицированные беременные женщины ВИЧ-инфицированные небеременные женщины ВИЧ-инфицированные беременные женщины ВИЧ-инфицированные небеременные женщины

Желание быть матерью 76% 70% 54,6 % 58,2 %

Желание сохранить семью — 3,3 % 1,5 % 1,3 %

Желание продлить свой род 9,6 % 7,7 % 3,5 % 4,7 %

Другое (одиночество, необходимость рождения детей, надежда на рождение здорового ребенка) 8,4 % 0,8 % 18,4% 10,8%

Затруднились ответить 6% 18,2% 22% 25%

Несмотря на тот факт, что ВИЧ-позитивные женщины имеют такие же мотивы для сохранения беременности и рождения детей, необходимо отметить более низкий процент ВИЧ-позитивных женщин в Иркутской по отношению к Волгоградской области, которые не имеют желание быть матерью и более высокий процент опрошенных ответивших - «затрудняюсь ответить».

Такое отношение к беременности, предстоящим родам и • объясняет большую долю отказных детей от ВИЧ-инфицированной беременной женщины в Иркутской области (рисунок 8).

20 15 10 5 О

1999 2001 2003 2005 2007

Рисунок 8 - Доля отказных детей от ВИЧ-инфицированных родителей в Иркутской области

Отказные дети - это огромная медико-социальная проблема. В начале эпидемии почти от половины детей матери отказались. Однако и в последующие годы сохраняется большое количество детей оказывающихся в отказных. Медико-социологический мониторинг жизнеустройства отказных детей рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, оставшихся без попечения родителей свидетельствует о том, что большинство детей остается в доме ребенка и детских домах (рисунок 9), что является еще одной важной проблемной сферой социологии ВИЧ-инфицированных.

ннв

8,6 2 4

Ш Детские дома 13 дома ребенка Ш Интернаты И Приюты § Больницы Рисунок 9 - Жизнеустройство детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

В рамках проблемного поля «ВИЧ и беременность» дополнительно были опрошены врачи различных специальностей (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ мнения врачей различных специальностей в различных субь-ектах Российской Федерации

Некоторые вопросы анкеты Волгоградская область (Морозова Н.А., 2007) Иркутская область (собственные данные)

Признаете ли Вы существование

проблемы ВИЧ и беременности 95% 92,5 %

Знаете ли Вы о влиянии ВИЧ-инфек-

ции на беременность 61% 68,2 %

Считаете ли Вы допустимым

беременность и роды у ВИЧ-пози-

тивных женщин

- акушеры-гинекологи 16% 21,4 %

- врачи различных специальностей 49% 54,6 %

При подтверждении ВИЧ-позитив-

ного диагноза у беременной женщи-

ны требуется ли дополнительное

консультирование данной женщины

- акушеры-гинекологи 69% 62,3%

- врачи различных специальностей 80% 75 %

Необходимо ли на Ваш взгляд

проводить стерилизацию ВИЧ-пози-

тивных беременных женщин

- акушеры-гинекологи 38% 41 %

- врачи различных специальностей 50% 52%

Выявлено, что отношение сообщества врачей к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам требует изменения. Так, например, несмотря на тот факт, что процент опрошенных респондентов в сравниваемых субъектах Российской Федерации остается практически одинаков, несколько разнится качество ответов на вопрос о допустимости беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин. Акушеры-гинекологи Иркутской области более категоричны в своих суждениях, чем их коллеги в Волгоградской области.

Одной из проблемных сфер социологии ВИЧ-инфицированных является принятие диагноза ВИЧ-инфекции. Однако с проведением различных видов консультирования, которым должен владеть врач любой специальности, в Иркутской области согласился значительно меньший процент врачей различных специальностей и акушеров-гинекологов. При этом необходимо отметить, что более 65 % врачей, как в Иркутской, так и Волгоградской областях считают, что узкоспециализированную помощь ВИЧ-позитивные женщины должна получать только в специализированных медучреждениях для ВИЧ-инфициро-

ванных больных, тем самым, формируя стигмацию данной категории пациентов.

VI. Медико-социологическое мониторирование отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к медицинским работникам выявило ряд особенностей (таблица 4).

Таблица 4

Отношение ВИЧ-позитивных пациентов к медицинским работникам_

№ Вопросы анкеты Мужчины Женщины

п=69 п=35

1. Сталкивались ли Вы когда-либо с недоброже-

лательным отношением к Вам медицинских работников,

которые знали о Вашем положительном ВИЧ-статусе?

А) да, часто 21% 52%

Б) да, но достаточно редко 34% 17%

В) нет, отношение ко мне медицинских работников

всегда было доброжелательным 42% 16%

Г) затрудняюсь ответить 3% 15%

2. Как проявлялось недоброжелательное отношение к Вам

медицинских работников? (возможно несколько

вариантов ответов):

А) врач старался «отделаться» от меня или избежать 28% 18%

оказания мне медицинской помощи, узнав о моем

положительном ВИЧ-статусе

Б) врач сокращал время приема (в поликлинике) или 48% 38%

время общения со мной (в стационаре)

В) врач был раздражительным и грубым со мной 11% 21%

Г) врач относился ко мне пренебрежительно и

насмешливо 13% 23%

3. Как Вы считаете должны ли люди с положительным

ВИЧ-статусом получать медицинскую помощь в

специальных поликлиниках и стационарах?

А) да, люди с положительным ВИЧ-статусом должны 30% 59%

лечиться в специальных поликлиниках и стационарах

Б) нет, я считаю, что люди с положительным ВИЧ-

статусом могут, лечиться в обычных больницах и 50% 23%

поликлиниках

В) затрудняюсь ответить 20% 18%

4. Как Ваши отношения с врачом и/или медсестрой

отражаются на желании получать лечение и соблюдать

схему приема препаратов?

А) доброжелательное отношение ко мне врача и/или мед 51% 60%

сестры и доверительные отношения помогают мне

соблюдать схему приема препаратов

Б) невнимательное или недоброжелательное отношение 30% 22%

ко мне врача и/или медсестры снижает мое желание

лечиться.

В) нет, мои отношения с врачом и/или медсестрой не 12% 10%

влияют на мое желание лечиться

Г) затрудняюсь ответить 7% 8%

Как видно из данных таблицы, почти 42% опрошенных мужчин отметили, что отношение к ним медицинских работников всегда оставалось доброжелательным, в отличие от женщин. Более половины опрошенных ВИЧ-инфицированных женщин заявили, что часто испытывали к себе недоброжелательное отношение.

В ответ, в чем же именно, проявлялось негативное отношение к ним медицинских работников большинство респондентов, отметили, что врач, узнав об их положительном ВИЧ-статусе, сокращал время приема в поликлинике или время общения с ними в стационаре (48 % мужчин и 38 % женщин). 28 % пациентов мужского пола отмечали то, что врач, узнав о наличии у них ВИЧ-инфекции, старался избежать оказания медицинской помощи, женщины указывали на это в 18 % случаев. При этом 51 % ВИЧ-инфицированных мужчин и 60 % ВИЧ-инфицированных женщин считают, что доброжелательность врача по отношению к ним «помогает им соблюдать схему лечения».

По результатам анкетирования было показано, что ВИЧ-позитивные пациенты по-разному оценивают как профессиональные качества врачей-терапевтов и инфекционистов. В частности, отношения сложившиеся с инфекционистами, чаще оцениваются больными ВИЧ/СПИДом как «хорошие, довериитель-ные», на что указали 53 % мужчин и 45 % женщин или «удовлетворительные» -26 % мужчин и 40 % женщин. С врачами-терапевтами у ВИЧ-позитивных больных складываются «удовлетворительные» - 42 % мужчин и 28 % женщин либо «плохие» отношения (32 % мужчин и 22 % женщин).

Полученные данные имеют схожую направленность с проведенным медико-социологическим исследованием в Волгоградской области Недодаевой Т.С. (2009).

Следовательно, отношение ВИЧ-позитивных пациентов к медицинским работникам в целом оценивается как крайне недоверчивое и играет важную роль в формировании у больных негативных установок на лечение.

VII. В работе Недодаевой Т.С. (2009) была дана оценка удовлетворенности качеством медицинской помощи ВИЧ-инфицированных пациентов как одного из факторов формирования установки на лечение. В этой связи, в рамках проблемного поля социологии ВИЧ-инфицированных было проведено аналогичное исследование, в котором установлено, что:

- для женщин характерен неврастенический (51 %) и смешанный неврастенически-паранойяльный (45 %) типы отношения к болезни. Поведение пациенток с неврастеническим типом отношения к болезни характеризовалось частым возникновением вспышек раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, нетерпеливостью и неспособностью ждать облегчения. В

отношении установок на лечение - чаще отмечалась склонность к лечению «от случая к случаю», недоверчивое отношение к медицинским работникам;

- среди мужчин преобладали смешанные-сенситивнотревожный (45 %) и сенситивно-эргопатический (32 %). Для поведения пациентов с сенситивно-тревожным типом «в отношении к болезни» было характерно беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, неэффективность и даже опасность лечения. Настроение таких больных, чаще тревожное, однако установки на лечение чаще относительно позитивные.

Поведение ВИЧ-инфицированных мужчин с сенситивно-эргопатическим типом отношения к болезни характеризовалось чрезмерной тревогой о возможном неблагоприятном впечатлении. Больные высказывали опасения, что окружающие станут их избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской к ним относиться. Однако даже при тяжелом течении заболевания и страданиях такие пациенты старались, во что бы то ни стало продолжать работу, если она у них до этого имелась, стремились лечиться и обследоваться. У пациентов с сенситивно-эргопатическим типом отношения к болезни позитивные установки на лечение (желание лечиться) как правило, всегда присутствует.

VIII. Реализуемые в регионе проекты по профилактике ВИЧ-инфекции адресованы целевым группам и носят тематический характер. Т.к. эпидемия началась с парентерального пути передачи, то сначала были вовлечены подростки (рисунок 10).

300 250 200 150 100 50 0

1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г.

и заболеваемость детей от 0-14 лет ■ общая заболеваемость ш заболеваемость среди подростков Рисунок 10 - Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекции в Иркутской области

Затем определенная профилактическая работа среди молодежи привела к снижению заболеваемости в этой категории, но растет заболеваемость среди детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей.

Согласно протокола ВОЗ № 076 профилактика проводится с 28 недели зидовудином, затем в родах в/в и ребенку в сиропе 2мг/кг 1р/д 6 недель. Если СД4 менее 350 кл, а вирусная нагрузка более 10 тыс копий в мл., то проводится полная комбинированная профилактика, кот. рассматривается как терапия (комбивир: и калетра) и продолжается после родов. Возможны варианты назначения перинатальной профилактики с 16 нед при низких СД4.

Экстренная профилактика в родах - невирапин 200мг однократно, если роды более 12 час еще одна таб. и ребенку 2 мг/кг 1 р/д в течение 3 дней. В связи с тем, что полный охват перинатальной профилактикой всего составляет 63,9 % (2008 г.), наблюдается тенденция к увеличению вертикального механизма передачи ВИЧ-инфекции (рисунок 11).

П 2004 И 2005 а 2006

ЕЗ 2007 ) В 2008

Рисунок 11 - Полный трехэтапный курс химиопрофилактики: во время беременности, родов и ребенку

Основной причиной, по которой молодые люди попадают в группы риска, является желание испытать новые ощущения от употребления наркотиков, если этих ощущений не хватает в обычной жизни. Многие просто не связывают новый жизненный опыт с возможностью заболевания. Эта связь в сознании молодых людей отсутствует тогда, когда им не хватает информации, причем, не просто знания, а понимания (пережитого знания). В результате исследования выяснилось, что в целом информированность молодежи о путях передачи ВИЧ-инфекции достаточно высокая: 76 % опрошенных отмечает половой путь передачи; 89 % - парентеральный (инъекционный путь); 67 % - вертикальный.

В тоже время, молодежь дезориентирована в вопросе о помощи при ИППП. Так, например, при ответе на вопрос «Куда бы Вы обратились за лечением по поводу ИППП» установлено: в больницу - 19,2 %; в оздоровительный центр - 7,8 %; в женскую консультацию - 9,5 %; в кожно-венерологический диспансер - 15,4 %; в частную клинику - 8,3 %; в Центр СПИД - 19,5 %; займутся самостоятельно лечением дома - 20,3 %. Следовательно, необходима большая, чем сейчас, централизация и в информировании молодежи, в организации медицинской помощи.

Проведенный компаративный анализ установок по отношению к ВИЧ-инфекции в молодежной среде позволил выявить определенные различия. Так, например, среди опрашиваемой учащейся молодёжи 116 чел. считают, что в их городе/районе ведётся работа по профилактике СПИДа (47,7 % выборочной совокупности), не считают так 12 человек (4,9 %), не знают - 107 человек (44 %), не ответили на вопрос 8 человек (3,3 %), Причём среди респондентов Иркутска соответствующие показатели (считают, не считают, не знают) составили 48,39%, 4,84% и 46,77%, Ангарска - 66,04%, 3,77% и 30,19%, Усолье-Сибирское -42,50%, 5,83% и 51,67% (рисунок 12).

Л ,,,,;,

□ Ир^сшобяаш(жигели) :;ч';;;;::::-;; ::-::::: :; :-^ 85,8 Ш Шелеховский район 8 Черемховскдо район 01 Черемхово 3 Усольский район

□ Усолье-Сибирское

□ Тулунский район а Слюдянскяи район 0 Саяиск

О Нижнеудинский район

0 Мамско-Чуйский район

1 Куйгунский район

□ Катангский В Зима

В Заяаринский В Бодайбо В Ангарск 0 Иркутский район О Иркугск

Рисунок 12 -Показатели ВИЧ-заболеваемости за 2008 г.

Среди представителей целевых групп считают, что в их городе/районе ведётся работа по профилактике ВИЧ-инфекции 137 человек (63,43% выборочной совокупности), не считают - 21 человек (9,7 %), не знают - 40 человек (18,5 %), позиция «ответа не получено» - 1 человек (0,5 %), пропустили вопрос -17 человек (7,9 %). Среди респондентов Иркутска аналогичные показатели (считают, не считают, не знают) составили 77,1 %, 6,0 % и 15,7 %, Ангарска -64,9 %, 13,5 % и 21,6 %, Усолье-Сибирское- 56,5 %, 16 % и 27,5 %.

В целом, исследование подтвердило гипотезу о том, что неинформированность как фактор риска заражения вирусом иммунодефицита человека выше для тех молодых людей, которые в традиционные группы риска не входят, что подтверждается положительной динамикой эффективности изменения социального состава ВИЧ-инфицированными в регионе (рисунок 13).

2008 г.

И работающие Ш осужденные Рисунок 13 - Социальный состав ВИЧ-инфицированных в регионе

IX. Прогнозируя ситуацию по ВИЧ-инфекции в Иркутской области обращает на себя внимание, что кумулятивный показатель (включая умерших, иностранных граждан, жителей других регионов) превышает среднесибирский в 3,3 раза и составляет на 100 тыс. населения 996,3 (рисунок 13). Кумулятивный

1999 г.

4% 9%

15% 38%

3 школьники □ учащиеся Ш нера(

показатель на 100 тыс. населения по СФО на 01.01.2008 г. составлял в Иркутская область - 996,3; Бурятия-315,0; Красноярский край - 275,9; Усть-Ордынский округ - 270,8; Читинская область - 223,8; Алтайский край - 214,3.

0 поражениость ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации 0 пораженносгь ВИЧ-инфекцией в \

Рисунок 13 - Кумулятивный показатель распространенности ВИЧ (на 100 тыс. населения) В этой связи, основываясь на процессом подходе в социологии медицины предложенным академикам РАМН, проф. А.В.Решетниковым, была смодулирована ситуация по ВИЧ-инфекции в Иркутском области (рисунок 14).

О прогноз факт

Рисунок 14 - Прогноз заболеваемости ВИЧ-инфекцией по Иркутской области до 2010 года (на 100 тыс. населения)

Рисунок 15 - Финансовые возможности для оказания эффективного влияния на развитие эпидемии (профилактика)

Поэтому, не смотря на положительную динамику привлеченных средств доноров, увеличение объема финансирования из муниципального, областного и федерального бюджетов, остается большая доля недофинансирования проведения профилактических мероприятий против ВИЧ-инфекции (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка выделенных финансовых средств по территориальным программам Аяти-ВИЧ/СПИД в субъектах РФ из расчета на одного ВИЧ-инфицированного в рублях

№ п.п. Наименование субъекта РФ Количество ВИЧ-инфицированных Предусмотрено программой «Анти-ВИЧ/СПИД» субъекта федерации (тыс. руб.) Приходится на одного ВИЧ-инфицированного (руб.)

1 Иркутская область 23550 13 479, 9 574

2 г. Санкт-Петербург 33604 87 230,2 2 595

3 г. Москва 28581 592 700,0 20 737

4 Московская обл. 30333 41 500,0 1 368

5 Свердловская обл. 31704 58 100,0 1 832

6 Волгоградская обл. 5555 11 750,0 2 115

7. Ингушетия 581 3 616,0 6 224

Наблюдается положительная тенденция роста заболеваемости ВИЧ-инфекции в Иркутской области, как по прогнозной модели, так и по факту.

Данный факт явился основание для оценки финансовых возможностей для оказания эффективного влияния на развитие эпидемии (профилактика) в регионе (рисунок 15)

160000 140000 120000

Ш Средства доноров

Ш Муниципальные бюджеты

□ Областной бюджет

Я Федеральный бюджет

Недостающее финансирование

В этой связи, достаточно сложно говорить о высокой эффективности социального контроля за ВИЧ-инфекцией, когда финансирование по областной программе Анти-ВИЧ/СПИД в Иркутской области предусматривает выделение лишь 5,5 руб. на профилактические мероприятия из расчета на одного жителя области или из расчета на одного жителя области старше 10 лет всего лишь один рубль.

X. Сложившиеся социально-экономические условия в регионе, прогрессивный рост ВИЧ-инфекции явился основанием для применения нового подхода ориентированного на совершенствования имеющейся системы, а также поддержание ее в постоянном эффективном «тонусе». Речь идет о процесссном подходе к управлению в системе здравоохранения (Решетников А. В., 2001).

На рисунке 16 по вертикали указаны участники данного процесса, а по горизонтали изображены процессы, которые осуществляет каждый из участников. При этом процессы на уровне Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом г.Иркутска «условно» считаются основными, процессы на уровне других участников (Департамент здравоохранения, НИИ, МедВуз и др.) обеспечивающими.

Ключевым и системообразующим элементом этих процессов выступает Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом г.Иркутска, который осуществляет организационное управление деятельностью всей системы как эпи-днадзора, так и профилактики ВИЧ-инфекции, чья деятельность направлена на сохранение здоровья населения, т.е. выполняет роль владельца процесса с точки зрения процессного подхода к управлению.

Процесс № 1. Определение направлений и объема медико-социологических исследований и клинико-эпидемиологических. Итогом данного процесса является формирование определенного «заказа» на лабораторные исследования в рамках различных видов мониторинга (медико-социологического, иммунологического и ДР-)-

Процесс № 2. Сбор медико-социологически и клинико-эпидемиологичес-ки значимой информации.

Процесс № 3. Медико-социологическая и диагностическая оценка эпидемической ситуации и тенденций ее развития. В это время может быть выявлена потребность в дополнительной информация, тогда процесс возвращается на предыдущие этапы № 1,2.

Процесс М 4. Организация и проведение мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции. Данные мероприятия направлены на одно или более звеньев эпидемического процесса (источник, механизм передачи инфекции, восприимчивость населения).

LZ

s

o\

S , » I

ет Я

О >o

-о о

tr H

g1 я

E о

" о

s к

я g

0 S

•в* s

К Î=J

S g S S й s

1 -2 § §

о я О о

О Й Яр

S S

W S f» £

•в s

S я

— 3 V s

11

Порядок, направления и объемы мероприятий определяются регламентирующими документами в зависимости от сложившейся эпидемической, социально-экономической ситуации.

Процесс М 5. Разработка и реализация профилактических мероприятий.

Процесс Л? б. Контроль выполнения мероприятий. В результате присутствия контура обратной связи, на этом этапе дается оценка конечному результату, его соответствие поставленной цели, в случае несоответствия проводится коррекция процессов №№ 3,4, 5.

При этом медико-социологический мониторинг обеспечивает оценку деятельности всех субъектов с позиций социальной эффективности их функционирования. Критерием повышения эффективности является проведение на постоянной основе целевых действий в Областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом г.Иркутска, основанных на оценке состояния всех звеньев системы, полученной методами медико-социологического мониторирования.

Представленный процессный подход к управлению системой регионального надзора за мероприятиями реализуемый в рамках борьбы с ВИЧ-инфекцией, реализуется в рамках ведомственной целевой программы «Стоп-инфек-ция», ориентированной на конечный результат - сохранение здоровья населения Иркутской области.

Для выяснения эффективности применения на практике методов процесс-сного подхода к управлению системой регионального надзора за мероприятиями реализуемыми в рамках борьбы с ВИЧ-инфекцией был проведен социологический опрос экспертов - специалистов Центров «Анти-СПИД» Сибирского Федерального округа (рисунок 17). Полученные результаты свидетельствуют о востребованности прогнозирования.

ВЫВОДЫ

1. Иркутская область по показателям заболеваемости на 100 тыс населения занимает первое место среди других регионов РФ. В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных по-прежнему эпидемиологически значимыми остаются лица молодого возраста, в 2009 году 82 % от количества вновь выявленных лиц, больных ВИЧ-инфекцией, это лица в возрасте от 20 до 39 лет. Отмечается активное вовлечение в эпидемический процесс женщин фертильного возраста. Соотношение мужчин и женщин в 2009 году составляет 1,2:1. ВИЧ-инфекция в Иркутской области находится в стадии генерализованной эпидемии по критериям ВОЗ (если в группе риска ПИН показатель заболеваемости превышает 5 %, а в Иркутской области 7,6%, а в группе беременных превышает 1%, а в Иркутской области 1,2 %).

К какому виду прогноза Вы отнесете тот, что получаете? у

Количественный 16% Качественный 84%

Каковы причины, не позволяющие получить количественный прогноз?

отсутствуют соответствующие методы ■ получения количественного прогноза 21%

• отсутствуют знания о методах'' получения.количественного прогноза 37%

• отсутствуют необходимые данные 49%

• : трудоемкость существующих методов 9%

Рисунок 17 - Основные результаты социологического опроса экспертов

2. Анализ динамики путей передачи ВИЧ-инфекции в Иркутской области свидетельствует о том, что если в начале эпидемии в 1995 году преобладал парентеральный путь, то, начиная с середины 2007 года наблюдается домини-ование полового пути передачи ВИЧ-инфекции и в настоящий момент он составляет 55%, при этом имеется незначительный рост вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Так, в РФ реализация ВИЧ-инфекции вертикальным путем составляет 2,4 %, а в Иркутской области - 3,1 %. Объясняется это недостаточным охватом перинатальной профилактики, которая составляет лишь 65 %.

3. В Иркутской области в рамках реализации областной государственной социальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД» на 2001-2005 годы организовано проведение перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Однако, число детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей не имеет тенденции к снижению. Только за 8 месяцев 2008 года родилось 389 детей, за 8 месяцев 2009 года - 475 ребенка. Увеличился охват полной трехэтапной профилактикой вертикального пути передачи ВИЧ инфекции с 61,9% (8 мес. 2008 года) до 68,1% - в 8 мес. 2009 года.

4. Темпы прогрессирования вирусного гепатита С у НСУ+ШУ- коин-фицированных определяются степенью риска реинфицирования. У больных с наиболее высоким риском реинфекции (наркоманы с длительной наркотизацией или с множеством гетеросексуальных половых связей) чаще регистрируются активные формы хронического гепатита С.

5. Медицинское сообщество неоднозначно относится к проблеме ВИЧ-инфекции и беременности. Более трети врачей считают стерилизацию ВИЧ-позитивных женщин необходимой. Это говорит о том, что в медицинском сообществе все еще бытует мнение о необходимости изоляции и стерилизации пациентов с ВИЧ-инфекцией.

6. Опрос врачей разных специальностей свидетельствует о их низком уровне знаний по проблеме ВИЧ-инфекции. Повышение уровня знаний и изменение отношения врачей к лицам ВИЧ-инфицированным должно помочь формированию позитивных взглядов со стороны других членов общества на проблему ВИЧ-инфекции, а это приведет к уменьшению числа социальных сирот и нежелательных беременностей у ВИЧ-позитивных женщин.

7. В ходе анкетирования выявлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты с недоверием относятся к медицинским работникам, причем в, большей степени это касалось врачей-терапевтов. Отношения, сложившиеся с врачами-инфекционистами, чаще оцениваются больными ВИЧ/СПИДом как «хорошие, доверительные». Более половины опрошенных пациентов с ВИЧ-инфекцией при этом считают, что врачи-терапевты имеют «недостаточные» знания о ВИЧ-инфекции.

8. Отношение к своему заболеванию, медицинским работникам и лечению зависит от пола респондентов. У ВИЧ-инфицированных мужчин отношения с врачами и медицинскими сестрами складываются лучше, чем в группе женщин. У пациентов мужского пола преобладают сенситивно-эргопатический и сенситивно-тревожный типы, отношения к болезни, которые характеризуются наличием относительно позитивных установок на лечение. У ВИЧ-инфици-

рованных женщин преобладают неврастенический и смешанный неврастенически-паранойяльный тип отношения к болезни.

9. Проведенный анализ говорит о том, что в эпидемический процесс вовлечены все территории Иркутской области, хотя и неравномерно. Наибольший показатель заболеваемости приходится на крупные города, где сосредоточены промышленные предприятия, ВУЗы. Лидирующее положение занимает Иркутск, Усолье-Сибирское, Ангарск. Проведенный социологический мониторинг свидетельствует о том, что молодые люди не всегда обращаются за услугами по вопросам ВИЧ/ИПППУнаркомании в учреждения, специализирующиеся на оказании соответствующих видов помощи. Большинство опрошенных отметили, что в области проводится работа по профилактике ВИЧ/ИППП/нар-комании, однако она имеет невысокую эффективность.

9. Несмотря на фактическое снижение ВИЧ-заболеваемости от прогнозируемой в течение последних 4 лет в среднем на 25 %; снижение удельного веса учащихся с 2005 по 2008 годы с 3,6% до 1,5%, с начала эпидемии в 5 раз; уменьшился процента передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с начала эпидемии в 6 раз - объем финансирования по муниципальным, областной и федеральной программам Анти-ВИЧ/СПИД не позволяет эффективности решать вопросы социального контроля за ВИЧ-инфекцией, ввиду недофинансирования.

10. Внедрение процессного подхода, основанного на данных медико-социологического мониторировании и эпидемиологического надзора, в систему территориального надзора за ВИЧ-инфекцией позволяет разрешить имеющиеся системные противоречия, оптимизировать систему проведения профилактических, социальных и прочих мероприятий, позволяющих гармонизировать систему охраны здоровья в целом, ориентированную на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого жителя Иркутской области, поддержание его долголетней активной жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввести в профессиональную образовательную программу последипломной подготовки врачей-инфекционистов образовательный компонент, затрагивающий не только клинические, но и медико-социальные и психологические вопросы ВИЧ-инфекции.

2. С учетом высокой частоты выявления ВИЧ-инфекции в Иркутской области при их при обращении за медицинской помощью необходимо рассматривать этих больных как группу высокого риска инфицирования ВИЧ и

рекомендовать соответствующее обследование, ориентированное на сочетание течение вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции.

3. Необходимо развитие психолого-социальной службы в г.Иркутске и Иркутской области по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным. Создание отделений паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией, а также отделений реабилитации больных с ВИЧ-инфекцией и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в работу районных поликлинических учреждений регулярные тренинги по работе с ВИЧ-позитивными пациентами для врачей-терапевтов и врачей других специальностей. Переработать наглядные печатные материалы профилактической направленности в амбулаторных ЛПУ города с учетом социального контекста проблемы ВИЧ-инфекции и произошедших за последнее время социокультурных изменений.

5. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в штат специализированного отделения для ВИЧ-инфицированных пациентов медицинских психологов для проведения психологического индивидуального и группового консультирования и коррекции негативных установок на лечение.

6. Помимо, расширения услуг по вопросам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции; ранней и добровольной диагностики; пропаганды и доступности средств защиты; лечения и консультирования по вопросам снижения риска передачи ВИЧ-инфекции, необходимо внедрение методов медико-социологического мониторирования в деятельность учреждений осуществляющих социальный контроль за данной инфекцией.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аитов К.А. Этиологические, патогенетические и клинические особенности вирусных гепатитов В, С и О на современном этапе / К.А. Аитов, И. В. Малов, В.А. Брисов, В.А. Хабудаев, Н.К. Боброва М.В. Лемешевская, М.Ю. Кушеверская, В.В. Леоненко, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии.- 2002. - Т. 9, № 2. - С. 4 - 12.

2. Аитов К.А. Диагностика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции на современном этапе / К.А. Аитов, В.А. Хабудаев, Н.К. Боброва, М.Ю. Кушеверская, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии.- 2002. - Т. 9, № 4. -С. 34 - 42.

3. Аитов К.А. Течение парентеральных вирусных гепатитов у наркоманов / К.А. Аитов, И.В. Малов, В.А. Брисов, В.А. Хабудаев, Н.К. Боброва, М.В.

Лемешевская, М.Ю. Кушеверская, B.B. Леоненко, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии.- 2003. - Т. 10, № 4. - С. 11 -12.

4. Аитов К.А. Случай ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа в Иркутской области / К.А. Аитов, Е.А. Сячина, В.А. Борисов, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии.- 2003. — Т. 10, № 4. - С. 13 -17.

5. Борисов В.А. Особенности развития ВИЧ-инфекции на современном этапе / В.А. Борисов, Н.К. Боброва, К.А. Аитов, И.В. Малов, М.В. Лемешевская, А.К. Тарбеев, И.А. Шурыгина, Ю.К. Плотникова // Мат. науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и Туберкулеза». - Иркутск, 2004. - С. 6 - 12.

6. Передельская Г.И. Клинические формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных / Г.И. Передельская, В.А. Борисов, К.А. Аитов, И.В. Малов, Б.В. Цветков, Е.А. Сячина, С.А. Колчина, А.Д. Донской, Л.Н. Таевская, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2004. - Т. 11№ 1. -С. 66-67.

7. Сячина Е.А. ВИЧ-инфекция в Иркутской области / Е.А. Сячина, В.А. Борисов, К.А. Аитов, Ю.К. Плотникова, Г.И. Передельская, Е.Д, Савилов // Мат. науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и Туберкулеза». - Иркутск, 2004. - С. 39-42.

8. Сячина Е.А. Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области / Е.А. Сячина, Б.В. Цветков, Ю.Н. Ракина, К.А. Аитов, Е.Д. Савилов, М.Ю. Пашковская, Ю.К. Плотникова, Е.К. Березовская, С.А. Колчина, Г.И. Передельская // Журнал инфекционной патологии. - 2004,- Т.П. -№ 3-4. - С. 111 -113.

9. Березовская Е.К. Анализ вертикального пути передачи ВИЧ от матери ре-бенку в Иркутской области за 1999-2001 гг. / Е.К. Березовская, Е.А. Сячина, А.Г. Петрова, Е.Д. Савилов, Б.В. Цветков, Ю.К. Плотникова, К.А. Аитов, М.Ю. Пашковская, Ю.Н. Ракина // Матер. III межд. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции».-Иркутск, 2004.-С. 118-121.

10. Сячина Е.А. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в Иркутской области / Е.А. Сячина, Ю.К. Плотникова, Ю.Н. Ракина, Г.И. Передельская, С.А. Колчина, В.А. Борисов, К.А. Аитов, М.Ю. Пашковская // Мат. науч.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и Туберкулеза». - Иркутск, 2004. - С. 53 - 54.

11. Сячина Е.А. ВИЧ-инфекция и беременность / Е.А. Сячина, Е.К. Березовская, Е.Д. Савилов, К.А. Аитов, Ю.К. Плотникова // Мат. III межд. научно-

практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции». - Иркутск, 2004.-С. 121 - 123.

12. Ильина М.С. ВИЧ/СПИД в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе / М.С. Ильина, К.А. Аитов, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2005. - Т. 12.- № 3-4,- С. 95-95.

13. Сячина Е.А. Проблемы ВИЧ-инфекции в Иркутской области / Е.А. Сячина, К.А. Аитов, В.А. Борисов, Ю.Н. Ракина, М.Ю. Пашковская, Ю.К. Плотникова // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2005. - Т. 12,- № 34,- С. 124-125.

14. Плотникова Ю.К. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Иркутской области области / Ю.К. Плотникова // Курский научно-практический вестник: «Человек и его здоровье». - 2006. - № 1. - С. 26 - 29.

15. Семенова A.A. Средство для лечения инфекционных гепатитов, в том числе гепатита С / A.A. Семенова, A.C. Громова, В.И. Луцкий, О.В. Неретина, Ю.К. Плотникова, И.В. Малов, А.Б. Лязин. Патент на изобретение РФ № 2006123823/15(025852). Приоритет от 03.07.2006 г.

16. Захарова М.А. Математическая модель в медицинском исследовании, как метод познания, прогнозирования и управления / М. А. Захарова, Ю.К. Плотникова// Сибирь-Восток, 2006. - № 12. - С. 45 - 49.

17. Плотникова Ю.К. Особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркоманов / Ю.К. Плотникова // Омский научный вестник, 2006. - № 9 (47). - С. 32 - 38.

18. Плотникова Ю.К. Особенности течения хронического вирусного гепатита С и ВИЧ - инфекции у HCV+HIV-коинфецированных больных в группах с разной эпидемиологической характеристикой / Ю.К. Плотникова // Вестник НГУ (Серия: Биология, клиническая медицина). - 2006. - № 4. - С. 11 -15.

19. Чеганов А. В. О выборе оптимальных схем лечения при заболеваниях, ассоциированных с вирусным гепатитом В [Электронный ресурс] / А. В. Чеганов, Ю. В. Чеганова, М. А. Захарова, Ю.К. Плотникова // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал, 2007. - № 1 (14.02.2007). - режим доступа: http://ru. medin. nsc.ru/text_full.php?id=84.

20. Плотникова Ю.К. Медико-социологическое мониторирование HCV+HIV-коинфекции в Иркутской области / Ю.К. Плотникова // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 2. - С. 12 - 17.

21. Плотникова Ю.К. Моделирование течения ВИЧ-инфекции у

HCV+HIV коинфицированных / Ю.К. Плотникова // Вестник новых медицинских технологий. 2007. - № 1. - С. 14 - 17.

22. Плотникова Ю.К. Медико-социологические и эпидемиологические особенности HCV+HIV-коинфекции в Иркутской области / Ю.К. Плотникова, И.В. Малов // Журнал клинической и экспериментальной медицины, 2007. - № 1.-С. 43-49.

23. Ильина C.B. Клинические классификации инфекционных и паразитарных болезней / С. В. Ильина, Ю.К. Плотникова. Монография. - Иркутск: Изд-во ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2008. - 185 с.

24. Захарова М. А. Статистический анализ в медико-социологических исследованиях / М. А. Захарова, Н. А. Галузо, Ю.К. Плотникова. - Депонированная рукопись - М., Центральная научная медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова, 25.12.2008. - Д-27817. - 16 с.

25. Актов К.А. Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов / К.А. Аитов, И.В. Малов, Ю.К. Плотникова. Научная монография. - Иркутск: Изд-во: ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2008. - 180 с.

26. Сильченко Е.В.Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика хронического гепатита В среди больных разных расовых групп в Бурятии / Е.В. Сильченко, К.А. Аитов, Ю.К. Плотникова, Б.Э Бадмаев, Р.Г. Норбое-ва // Мат. Евро-Азиатского конгр. по инфек. болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Витебск, 2008. - С. 180-182.

27. Плотникова Ю.К. Эпидемиологические особенности течения ВИЧ-инфекции у HCV+HIV-коинфецированных больных на территории Иркутской области // Вестник НГУ. - 2008. - № 2. - С. 24 - 28.

28. Захарова М. А. ВИЧ-инфекция и здоровье подрастающего поколения, как актуальная проблема современности / Н. А. Федорова, М. А. Захарова, Н. А. Галузо, Ю.К.Плотникова. - Депонированная рукопись. - М., Центральная научная медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова, 02.02.2009. - Д-27819. -16 с.

29. Аитов К.А. Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов / К.А. Аитов, И.В. Малов, Ю.К. Плотникова. Пособие для врачей общей практики. -2-е изд., исправ., доп. - Иркутск: Изд-во ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2008. -180 с.

30. Захарова М. А. Основы методологии институционального моделирования в социологии медицины [Электронный ресурс] / М. А. Захарова, Ю.К. Плотникова // Институционализация социологии медицины: проблемы, методы,

перспективы развития: Материалы Интернет - конференции. - Новосибирск: НЕМУ, 1-30 июня 2009. -режим доступа: http://ngmu.ru/.

31. Плотникова Ю.К. Медико-социологические и эпидемиологические особенности НСУ+ШУ- коинфекции на современном этапе / Ю.К. Плотникова, И.В. Малов // Человек. Общество. Личность. / Монография. / Под ред. В. В. Целищева, А. В. Фидиркина. - Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2009. - С. 85 -112.

32. Вельш В.А. Разработка алгоритма статистической обработки данных в медико-социологических исследованиях. / В. А. Вельш, М. Ш. Мухаматзанова, М.А. Захарова, Ю.К. Плотникова // Вестник новых медицинских технологий, 2009.-№2.-С. 34-36.

ПЛОТНИКОВА Юлия Кимовна

СОЦИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ: ПРОБЛЕМНОЕ ПОЛЕ, ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

Усл. печ. л. 1,0 Заказ № 10 Тираж 100 экз. Подписано в печать 17/11/09 630075, Новосибирск, ул. Залеского, 8 Издательство «Сибмедиздат»