Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:СОЦИАЛЬНЫЕ ДИСПОЗИЦИИ УЧАСТНИКОВ ПРОЦЕССА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (на материале Краснодарского края)

На правах рукописи

ХУЛ КО Гощмаф Аслановна

СОЦИАЛЬНЫЕ ДИСПОЗИЦИИ УЧАСТНИКОВ ПРОЦЕССА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (на материале Краснодарского края)

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005532849

Волгоград,2013

1 2 СЕН 2013

№

Л

005532849

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

МИНГАЛЕВАНаталия Вячеславовна

Научный консультант: доктор социологических наук, доцент

ВОЛЧАНСК1Ш Михаил Евгеньевич

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: ВОЙЦЕХОВИЧ Борис Андреевич,

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Негосударственного образовательного частного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский медицинский институт», г. Краснодар

доктор социологических наук, профессор КОВАЛЕВА Марина Дмитриевна, профессор кафедры философии, биоэтики и права с курсом социологии медицины ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится 28 сентября 2013 года в 12 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

2013 г.

И. В. Фирсова

Актуальность темы исследования. В системе социальных принципов современного здравоохранения важнейшим является соблюдение единства и преемственности медицинской помощи населению в городской и сельской местности. В нашей стране на 1 января 2013 года по оценке Росстата было 143 347 059 постоянных жителей. Городское население - 74,03 % (2013), сельское - 25,97 % (37228807 человек). В Краснодарском крае соотношение другое: общее количество жителей - 5330181 чел., городских - 53,5 %, сельских - 46,5 Поэтому проблема охраны здоровья сельских жителей стоит в регионе гораздо острее, чем в других субъектах РФ. Согласно отчету Федеральной службы государственной статистики, в 2012 году произошла естественная убыль населения — умерло на 2753 человека больше, чем родилось, коэффициент естественной убыли составил 0,02 на 1000 жителей.2 В то же время в Краснодарском крае наблюдался всплеск рождаемости (она выросла за 2012 г. на 10 %), в результате край стал опережать среднероссийские показатели на 18 %. Одной из причин этого явления можно считать большой процент сельского населения, поскольку именно в данной группе сохраняются устойчивые ориентации на деторождение. Но они не могут реализоваться без соответствующих социальных условий, одним из которых выступает особая организация акушерско-гинекологической помощи на селе.

Медицинская помощь сельскому населению, как известно, строится на основных принципах организации здравоохранения. Однако факторы, определяющие различия между городом и селомвлияют на формы и методы работы сельских медицинских организаций. Основными факторами, способствующими сохранению различий в медицинском обслуживании городского и сельского населения, являются:

♦ особенности расселения населения;

♦ особенности сельскохозяйственного труда (сезонность, низкий уровень механизации, высокий удельный вес ручного труда, нередко значительная удаленность места жительства от места работы и прочее);

♦ отток молодежи и лиц трудоспособного возраста в городскую местность;

♦ постарение населения в сельской местности;

♦ более низкий жизненный уровень в сельской местности;

^Оценка численности постоянного населения на 1 января 2013г. и в среднем за 2012г.// Режим доступа: httpУ/www.gks.ru/fiгee_doc/new_site/population/demo/prPopul.xls

2 Там же.

♦ социально-экономические и бытовые трудности.

В целом медицинское обеспечение сельского населения характеризуется ограниченной доступностью врачебной помощи, а также низкой эффективностью медико-социальных и профилактических мероприятий.В Краснодарском крае в конце 2012 года работали: 731 ФАП, 15 врачебных амбулаторий и 135 смотровых кабинетов поликлиник.

В ходе реализации Программы модернизации здравоохранения (2010-2012) этот дисбаланс попытались преодолеть. Мероприятия в рамках Программы модернизации способствуют интеграции сельского здравоохранения и здравоохранения городского путем реализации трехуровневой системы медицинской помощи. Но в них пока недостаточно внимания уделяется тому, как обстоят дела на первом уровне этой помощи непосредственно в сельской местности. А именно он имеет принципиальное значение для сохранения репродуктивного здоровья женщин.

Цель исследования- определить и описать диспозиции социальных субъектов-участников процесса акушерско-гинекологической помощи в сельской местности и разработать рекомендации по оптимизации их взаимодействия.

Научные задачи:

♦ описать структуру оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности после реализации программы модернизации здравоохранения;

♦ выяснить мнение врачей акушеров-гинекологов об эффективности данной структуры и нерешенных социальных проблемах охраны здоровья женщин в условиях сельской местности;

♦ проанализировать отношение среднего медицинского персонала акушерско-гинекологической составляющей первого уровня медицинской помощи на селе к социальным изменениям в системе охраны здоровья женщин;

♦ на материале социологического опроса эксплицировать степень удовлетворенности женщин-пациенток услугами акушерско-гинекологической составляющей сельского здравоохранения;

♦ составить медико-социальный портрет типичной сельской пациентки акушерско-гинекологической практики;

♦ разработать рекомендации по оптимизации взаимоотношений врачей акушеров-гинекологов, среднего медицинского персонала и пациенток-женщин в условиях сельского здравоохранения.

Объект исследования - система оказания акушерско-гинекологи-ческой помощи в сельской местности.

Предмет исследования-социальные диспозиции ивзаимоотноше-ния участников процесса оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Гипотеза исследования. Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс медицинских организаций. В зависимости от степени приближенности к сельскому населенному пункту, от специализации и квалификации медицинской помощи, материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать следующие этапы. Первый: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу, врачебную амбулаторию и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). Первый уровень максимально приближен к месту жительства пациенток и располагается на периферии территории.Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя центральную районную больницу, имеющую в своем составе аку-гиерско-гинекологическое отделение и женскую консультацию. Здесь оказывается помощь, которая не может быть оказана на первом уровне, расположен второй уровень в городе (чаще всего -врайонном центре)-.Трегий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Эта помощь предоставляется в областном (краевом, республиканском) центре, где расположены медицинские учреждения, укомплектованные кадрами высшей квалификации и оснащенные современной техникой - перинатальные центры, центральные клиники краевого уровняй т.п.

В Краснодарском крае непосредственно акушерско-гинекологичес-кая помощь структурирована, в соответствии с региональными нормативными документами, по 3-м куровням.Всоответствии с этимпоявилась возможностьоптимизации уровневой системы и амбулаторной помощив целом (Мингалева Н.В., 2013). К первому уровню оказания амбулаторной акушерско - гинеколгической помощи можно отнестшДоврачебный этап - ФАП-ы.Врачебный этап - это врачебные амбулатории, амбулаторные приемы участковых больниц. Значительная роль на доврачебном и врачебном этапе первого уровня принадлежит работе смотровых кабинетов, входящие в состав поликлиник и взаимодействию с ними.Ко второ-

му уровню оказания амбулаторно - поликлинической акушерско - гинекологической помощи, как самому доступному для пациенток можно отнести работу женских консультаций:А - женские консультации территориальных ЦРБ, территориальных ЦГБ, территориальные городские, в том числе краевого центра, не относящиеся к третьему уровню амбулаторной акушерско - гинекологической помощи. Б. - женские консультации перинатальных центров. К третьему уровню(краевой уровень) относятся: женская консультация краевого перинатального Центра,консультативный отдел перинатального Центра краевой клинической больницы, краевой Центр планирования семьи, медико-генетическая консультация, амбулаторные консультативные приемыкраевых клинических больниц и клиники медицинского университета и др.

Структурирование и оборудование каждого из этих уровней - одна из целей Программы модернизации здравоохранения. Но взаимоотношения внутри каждого уровня в этой программе не прописаны, более того, имеет место тенденция унификации медицинских учреждений первого уровня (например, сокращение числа ФАП-ов), что может привести к сокращению медико-профилактической помощи сельским жительницам. Кадровый дефицит также ощущается, прежде всего, на первом уровне оказания акушерско-гинекологической помощи. В то же время, потребности самих сельских жительниц не изучались. Можно предположить, что они отдают предпочтение фельдшеру или акушерке, которые постоянно находятся рядом, а не малознакомому врачу, добраться до которого не всегда легко. Но если это так, то происходящие реформы могут только осложнить ситуацию женщин-пациенток на селе. Следовательно, необходимо изучить отношение всех социальных субъектов процесса акушерско-гинекологической помощи (врачей, среднего медицинского персонала и пациенток) к происходящим структурным преобразованиям и скорректировать последние в пользу потребителей медицинских услуг.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материале комплексного медико-социологического исследования выяснено отношение социальных субъектов—участников процесса акушер-ско-гинекологической помощи к их взаимодействию на первом уровне оказания этой помощи в системе сельского здравоохранения. Разработаны рекомендации по оптимизации такого взаимодействия.

В исследовании описана и впервые, после реализации программы модернизации здравоохранения, оценена структура оказания акушерско-

гинекологической помощи в сельской местности. Диссертантом выяснено мнение врачей акушеров-гинекологов об эффективности данной структуры и выявлены нерешенные социальные проблемы охраны здоровья женщин в условиях сельской местности.

Проведен анализ отношения фельдшеров, акушерок и медицинских сестер общей практики, занятых в акушерско-гинекологической составляющей первого уровня медицинской помощи на селе, к социальным изменениям в системе охраны здоровья женщин.

Диссертант выяснил степень удовлетворенности женщин-пациенток услугами акушерско-гинекологической составляющей сельского здравоохранения и составил медико-социальный портрет типичной сельской пациентки акушерско-гинекологической практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Врачи акушеры-гинекологи выше всего оценивают роль ЖК ЦРБ в амбулаторной акушерско-гинекологической составляющей здравоохранения на селе - ее считают крайне обязательной 36 % респондентов, почти столько же - 37 % полагают ее наличие обязательным, -14,2 % указывают на необходимость существования такого подразделения, всего 2 человека в выборке отнеслись к работе ЖК НРБ негативно.

2. Врачи, примерно, одинаково высоко оценивают все функции ФАП-ов в системе акушерско-гинекологической помощи на селе, особенно в том, что касается контроля за врачебными назначениями. Однако вызывает неприятие самостоятельный прием акушеркой жительниц территории (9,5 %), выявление и направление всех беременных для постановки на учет в ЖК ЦРБ и контроль их посещения (7,1 %), а также наблюдение беременных с неосложненным течением беременности (5,7 %). Врачи не считают возможным допускать фельдшеров к работе с пациентками аку-шерско-гинекологической службы и считают, что работать с пациентками на ФАП-е должна акушерка (75,4 %).

3. Медицинские работники среднего звена высоко оценивают важность всех выполняемых ими функций. В этой группе, как и в группе врачей, важнейшей функцией медицинского работника среднего звена признано выполнение назначений врача ЖК. Второй, по важности, своей функцией представительницы среднего звена системы медицинской помощи посчитали направление пациенток в роддом по экстренным показаниям. Опрос показал, что фельдшеры выступают за расширение своих функций в сфере оказания акушерско-гинекологической помощи, а врачи - против.

4. Мнение о том, кто должен работать с беременными и роженицами в условиях сельской местности, значительно отличается у врачей акушеров-гинекологов и у специалистов среднего звена. Врачи отрицают возможность участия в этой работе фельдшера. А вот больше трети респондентов- медицинских работников среднего, звена считают необходимым включить эту работу в функции фельдшера. Основной проблемой оказания акушерско-гинекологической помощи на селе все группы медицинских работников считают катастрофическую нехватку кадров акушерок.

5. Типичная женщина-пациентка в сельской местности предпочитает с «женскими» проблемами обращаться в женскую консультацию ЦРБ, но, как правило, чтобы встать на учет при беременности (24 %) и наблюдаться при беременности (28,3 %). Больше всего она удовлетворена той помощью, которую получает на ФАП-е (63,5 %), довольна также помощью во врачебной амбулатории (52,7 %), в участковой больнице (55 %), несколько меньше довольна работой женской консультации ЦРБ (51,6 %). С персоналом этих учреждений обсуждает только вопросы лечения (от 27,1 % до 38,5 %) и профилактики (от 21,7 % до 24,1 %). С врачом женской консультации обсуждает также вопросы контрацепции (20,5 %) и сексуальной жизни (18,5 %). Не сомневается в необходимости ФАП-ов (83,9 %), врачебных амбулаторий (85,9 %) и участковой больницы (93,8 %) в структуре оказания акушерско-гинекологической помощи на селе.

Методологическая база исследования. Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (Ф.И. Комаров; Ю.П. Лисицын; А.В.Решетников), организации здравоохранения, медицинскому праву и биоэтике (Н.В.Журилов; А.Я.Иванюш-кин, В.И. Петров; А.Н.Пищета; Т.АЛокуленко; Н.Н.Седова; Ю.Д. Сергеев; И.В. Силуянова; П.Д. Тищенко; И. Харди; Н.В. Эльштейн; Б.Г. Юдин; М.Я. Яровинский и др.). Методология оценки работы врача акушера-гинеколога, фельдшера, акушерки и медицинской сестры основана на принципах, изложенных в трудах (В.И. Бодяжиной с соавт.,; А. Д.Дони-ки; Н.В. Журиловас соавт.; В.И. Кулакова; Н.В Мингалевой.; Т.Б. Поповой; В.Н. Прилепской; В.П. Сметник с соавт.; Л.В. Ткаченко).

В работе использованы как общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии- контент-анализ, анкетирование.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что в категориальное поле социологии медицины введе-

но новое понятие - «медико-социальный портрет пациента». Оно аккумулирует типологические признаки соматического статуса и характеристики социальной роли пациента. Смысл данного понятия раскрыт в процессе интерпретации социологических и клинических данных о пациентках акушерско-гинекологической практики в сельских районах определенного региона (Краснодарский край).

Изменение институциональной структуры акушерско-пшекшогического сегмента сельского здравоохранения, произошедшее в результате реализации Программы модернизации медицинской помощи, впервые рассмотрено в динамике социального взаимодействия субъектов-участников данного процесса, что позволяет обнаружить недоработки упомянутой программы и скорректировать тактик использования результатов ее внедрения.

Теоретический смысл работы имплицирует формы практического внедрения: стратегию на сохранение ФАП-ов и укрепления их кадровой структуры, регулярное мониторирование отношения пациенток к качеству оказания акушерско-гинекологической помощи, принятию срочных мер по подготовке и закреплению на селе кадров акушерок, расширению функциональных обязанностей фельдшеров в структуре акушерско-гинекологической помощи сельским пациенткам. Материалы исследования могут также использоваться в системе повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на научных мероприятиях разных уровней (Краснодар, 2012, 2013; Волгоград, 2010,2013; Москва, 2012,2013; Киев, 2013; Кишинев,2011 и др.). Автором подготовлено и используется в учебном процессе в системе повышения квалификации СМИ методическое пособие «Организация мониторинга удовлетворенности пациенток оказанием акушерско-гинеко-логической помощи на селе» (Волгоград, 2012). Программа социологического исследования прошла экспертизу в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ с положительным результатом. Разрешение на проведение полевого исследования получено также от Регионального независимого этического комитета.

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, три из которых- в изданиях Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения (выводы и практические рекомендации) и списка литературы (153 источника). Объем исследования -136 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВЕДЕНИИ показана актуальность темы исследования, определены его цель и задачи, сформулированы научная новизна и положения, выносимые на защиту, охарактеризована практическая и теоретическая значимость выводов диссертации.

В Главе 1 «Обзор литературы» наоснове анализа социологических, статистических, юридических источников и документов органов здра-воохраненияформулируется проблемная ситуация исследования.

В § 1.1. «Сельское здравоохранение в современной России» отмечаются как особенности организации медицинской помощи сельским жителям, так и социальные меры поддержки сельского здравоохранения. Делается вывод о том, что организация медико-социальной помощи на селе, её объём и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи, возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения.

В § 1.2. «Реализация Программы модернизации здравоохранения в Краснодарском крае» характеризуются основные направления модернизации, анализируются итоги выполнения данной программы в конкретном регионе. Отмечается, что в Краснодарском крае всего планировалось выполнить по программе модернизации на2011—2012 годы 46 884 случаев стандартов, в том числе по профилю акушерства и гинекологии - 7145.Министерством здравоохранения Краснодарского края проводится работа по привлечению молодых врачей для трудоустройства в медицинских организациях, в том числе расположенных в сельских населенных пунктах.Заключены договоры на получение единовременной выплаты в размере 1 миллиона рублей с 3 08 молодыми врачами, приступившим к работе в медицинских организациях сельских населенных пунктов; выплаты произведены 255 медицинским работникам. Для системы сельского здравоохранения принципиальное значение имело предложение создать в Министерстве здравоохранения края специализированное структурное подразделение, в компетенцию которого будет входить организация направления жителей Краснодарского края на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.Таким образом, мероприятия в рамках Программы модернизации способствуют интеграции сельского здравоохранения и здравоохранения городско-

го путем реализации трехуровневой системы медицинской помощи. Но в них пока ещенедосгаточно внимания уделяется тому, как обстоят дела на первом уровне этой помощи именно в сельской местности. А именно он имеет принципиальное значение для сохранения репродуктивного здоровья женщин.

В Главе 2 «Материалы и методы исследования» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается выбор методов исследования. Для характеристики отношения врачей, среднего медицинского персонала и женщин-пациенток к оказанию акушерско-гинекологи-ческой помощи в сельской местности мы воспользовались анкетой, разработанной совместно с научным руководителем д.м.н., проф. Мингале-вой Н.В. и прошедшей апробацию в Лаборатории социологии медицины Волгоградского Медицинского Научного Центра. Анкета была разработана сучетом целей работы и региональной специфики. В анкетировании приняло участие 211 врачей акушеров - гинекологов, работающих в территориях Краснодарского края, 146 акушерок, сестер общей практики, работающих на ФАП-е в территориях Краснодарского края, 1 ООО пациенток женских консультаций центральных районных больниц, амбулаторных приемов участковых больниц и врачебных амбулаторий. В данном разделе работы дана характеристика всех групп респондентов по социологическому паспорту. Описаны также основные этические принципы исследования: уважение автономии респондента и неприченение ему вреда, информированное согласие, конфиденциальность, профессионализм исследователя.

Глава 3. «Собственные результаты и обсуждение» включает три параграфа.

В § 3.1. «Мнения врачей о состоянии акушерско-гинекологи-ческой помощи в сельской местности» приводятся результаты опроса врачей Краснодарского края и их интерпретация. Компетентность респондентов в адресуемых им вопросах выяснялась путем анализа их самооценки.

Как показало исследование, работу ФАП-ов в настоящее время считают крайне эффективной 9 респондентов (4,3 %), эффективной - 78 чел. (37 %), малоэффективной - 76 чел. (36 %), неэффективной -18 чел. (8,5 %), оценить не могут - 30 чел. (14,2 %). Больше всего врачи удовлетворены тем, как выполняются их назначения, а что касается профилактической и санитарно-просветительной работы, то здесь ФАП-ы получили отвердую

тройку». Это не удивительно, если знать, в каких условиях приходится работать их персоналу. Отсутствие самого необходимого - воды, отопления, холодильника, транспорта, делают профилактические и санитарно-просвегительные мероприятия неэффективными.

Согласно мнению 42 (19,9 %) врачей среди опрошенных акушеров-гинекологов, работа ФАП-а в амбулаторной акушерско-гинекологичес-кой составляющей здравоохранения края на селе крайне обязательна, 85 (40,3 %) врачей считают, что обязательна, 48 (22,7 %) врачей отмечают, что данная служба необходима, 14 (6,6 %) врачей указывают - возможно необходима, их наличие не считают нужным лишь 4 чел (1,9 %), не знают- 18 чел. (8,5 %) Эффективносгьамбулаторной составляющей участковой больницы в настоящее время врачи оценили следующим образом: считают крайне эффективной 12 респондента (5,7 %), эффективной - 122 чел. (57,8 %), малоэффективной - 54 чел. (25,6 %), неэффективной - 2 чел. (0,9 %), оценить не могут - 21 чел. (9,9 %). Работу ЖК ЦРБ в настоящее время считают крайне эффективной 32 респондента (15,2 %),эффективной-140 чел.(66,3 %), малоэффективной-19чел. (9 %), неэффективной - 1 чел. (0,5 %), оценить не могут - 19 чел. (9 %).

Поскольку мнения о необходимости участия перечисленных учреждений здравоохранения в организации акушерско-гинекологической помощи на селе были достаточно близки, мы сравнили отношение респондентов к их эффективности. Большинство врачей признает эффективность указанных медицинских структур, но выше всего оценивается эффективность работы женской консультации, а ниже всего - врачебной амбулатории. Это достаточно очевидно, но условия сельской жизни таковы, что обойтись без помощи врачебной амбулатории в экстренныхслучаях нельзя, хотя возможности ее и ограничены.

У врачей акушеров-гинекологов вызывает неприятие самостоятельный прием акушеркой жительниц территории (9,5 %), выявление и направление всех беременных для постановки на учет в ЖК ЦРБ и контроль их посещения (7,1 %) и наблюдение беременных с неосложнен-ным течением беременности (5,7 %). Поскольку процент ответов, признающих данные функции нежелательными или неправомерными, превышает погрешность, то следует обратить на это внимание. Тем более, что одобривших указанные функции врачей оказалось также меньше, чем в других случаях. Врачи считают, что в данном случае акушерка превышает свои полномочия. Тем более это касается ФАП-ов, где нет в

штате акушерки, а есть только фельдшер. Ему вообще запрещено инструкциями выполнять акушерские обязанности. Эти инструкции, подкрепленные, хотя и не совсем уверенно, мнением врачей, возможно, и соответствуют положениям Ф3№323, но не соответствуют реальной ситуации, когда при возникшихэксгренных родах фельдшер не имеет права оказывать помощь, а врачу добираться из районного центра приходится длительное время. Данная ситуация в нормативных документах до сих пор не прояснена.

В § 3.2. «Отношение среднего медицинского персонала к системе оказания помощи сельским жительницам» отмечается, что наиболее часто сельские жительницы общаются с медицинскими работниками среднего звена. Это фельдшеры, акушерки, медсестры. В работе дается характеристика их профессиональных ролей, но делается оговорка о том, что существуют значительные отличия между работой этих представителей среднего медицинского персонала в городе и в сельской местности. В селе фельдшер, акушерка или медицинская сестра - единственный медицинский работник на довольно значительной территории. И если в городе они ассистируют врачу непосредственно, то в сельской местности такое ассистирование можно назвать дистанционным. А вот коммуникация с пациентами оказывается, в отличие от городских условий, очень тесной и, если можно так сказать, межролевой.

Особенностью общения здесь является то, что эти медицинские работники зачастую являются такими же коренными сельскими жителями, как и их пациентки. Неформальные отношения занимают значительное место в их общении. В то же время, средний медицинский персонал выполняет особую социальную роль по сравнению со своими соседками, знакомыми, родственниками. И отношение к структуре медицинской помощи у них - сугубо профессиональное. При оценке работы ФАП-ов в настоящее время (в баллах) в 1 балл ее оценили 2 чел. (1,4 %), в 2 балла -3 чел. (2,1 %), в 3 балла - 9 чел. (6,2 %), в 4 балла - 77 чел. (52,7 %), в 5 баллов - 22 чел. (15,1 %), оценить не смогли - 33 чел. (22,6 %). Относительно необходимости работы ФАП-а в амбулаторной акушерско-гине-кологической составляющей здравоохранения края на селереспондентыс-читают, что это крайне обязательно - 42 чел. (28,8 %), обязательно -59 чел. (40,4 %), необходимо-30 чел. (20,5 %), возможно необходимо-5 чел. (3,4 %), ее наличие не нужно не отметил никто, не знают -10 чел. (6,8 %).

Медицинские работники среднего звена оценили важность выполняемых ими же функций. Фактически, мы имеем дело с самооценкой, с представлениями об иерархии служебных обязанностей. Оказалось, что, как и у врачей, в этой группе важнее всего - выполнение назначений врача ЖК. Вторым по важности представительницы среднего звена системы медицинской помощи посчитали направление пациенток в роддом по экстренным показаниям.Вообще средние медицинские работники более важное значение придают своей работе с беременными и роженицами, чем она представляется в оценках врачей. Анкетирование не позволяло установить мотивы такого отношения, поэтому для интерпретации мы воспользовались материалом фокус-группы, проведенной с целью выяснения мнения экспертов о проблемах фельдшерского дела в современной России. Фельдшеры выступают за расширение своих функций в сфере оказания акушерско-гинекологической помощи, а врачи - против. Отметим, что фельдшеры, говоря о расширении своих медицинских полномочий, все время делают оговорку: «Необходимо создать условия для нормальной работы, тогда можно расширить функции ФАП-ов». 52,3 % респондентов испытывают трудности в работе именно в связи с неоснащённостью ФАП-ов самым необходимым, в том числе 21,2 % считают условия для оказания медицинской помощи непригодными. Правда, четверть опрошенных нареканий поданному поводу не высказала, вероятно, это объясняется тем, что некоторые ФАП-ы в крае ужеполучили поддержку в рамках Национального проекта «Здоровье».

Если сравнить оценки средним медицинским персоналом сельского здравоохранения имеющихся в их работе трудностей, то можно сделать вывод, что наиболее тревожным является нехватка акушерских кадров. Возможно, поэтому мнение о том, кто должен работать с беременными и роженицами в условиях сельской местности, значительно отличается у врачей акушеров-гинекологов и у специалистов среднего звена. В предыдущем параграфе отмечалось, что врачи отрицают возможность участия в этой работе фельдшера. А вот больше трети респондентов -медицинских работников среднего звена считают необходимым включить эту работу в функции фельдшера. Таким образом, опрос среднего медицинского персонала сельских учреждений здравоохранения показал отличия в их позиции и позиции врачей акушеров-гинекологов в оценке медицинской помощи женщинам в сельской местности.

Для того, чтобы получить объективное представление о социальных проблемах медицинской помощи женщинам в сельской местности, необходимо было узнать мнение об этом самих пациенток, поскольку всякая медицинская помощь - это не действие, а взаимодействие. Более того, только удовлетворенность/неудовлетворенность пациенток, статус их здоровья, характеристики репродуктивного поведения могут быть критерием оценки качества медицинской помощи. Этим вопросам посвящен § 3.3. «Медико-социальный портрет пациентки - жительницы сельской местности».

Был проведен опрос 1000 женщин-пациенток, проживающих в сельской местности Краснодарского края. В результате этого опроса удалось составить социальный портрет типичной пациентки - жительницы сельской местности и выяснить преобладающие в этой группе оценки получаемой медицинской помощи.

Характер восприятия акушерско-гинекологической помощи женщиной определяется ее отношением к деторождению. Собственно, само существование системы акушерско-гинекологической помощи телеологически связано с сохранением и улучшением репродуктивного здоровья. Оказалось, что подавляющее большинство наших респонденток (92,2 %) задумывалось об оптимальном количестве детей в семье в условиях современных проблем, 66,7 % из них отметили, что в семье лучше всего иметь двоих детей, 7,7 % считают приемлемым иметь одного ребенка, троих и/или более детей хотели бы иметь 25,6 % женщин.

Из современных социально - экономических мер государства, по мнению 77,9 % опрошенных, на решение о рождении ребенка влияюта)-материнский капитал (35,6 %), б) пособие на ребенка (28,2 %), выплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до 3-х лет (31,5 %), г) не влияет ни один из указанных факторов по мнению 4,7 %. Здоровье как ценность оказалось на первом месте в списке жизненных приоритетов женщин, поэтому мы поинтересовались их самооценкой в этом вопросе. Из 931 (93,1 %) ответивших пациентокЗб чел. (3,9 %)оценили общеесосгояние своего здоровья как отличное, хорошее - 304 чел. (32.7 %), среднее — 511 чел. (54,9 %), плохое - 70 чел. (7,5 %), очень плохое - 10 чел. (1,1 %). К категории часто болеющих людей относят себя 234 чел. (23,4 %), не относят - 652 чел. (65,2 %) среди опрошенных, воздержались от оценки 114 (11,4 %) пациенток. При этом не страдают хроническими соматическими заболеваниями только 15,8 % сельских жительниц.

Средний возраст полового дебюта женщин сельской местности составил 18,4 лет, что, безусловно, выше, чем в городе. Среди 917 (91,7 %) респонденток, чаще всего с 17-18 лет (45,3 %) и с 20-25 лет (24,8 %), в то время как до 17 лет первый половой контакт состоялся у 15,4 % респонденток. Показателем заботы о репродуктивном здоровье у женщины является ее отношение к контрацепции, поэтому мы специально выясняли этот вопрос. Оказалось, что, примерно, пятая часть женщин контрацепциюранее не использовали (20,4 %). Это довольно большой процент, хотя его можно интерпретировать и как наличие желания забеременеть у пятой части респонденток. При оценке паритета беременностей и родов нами было выяснено, чтобеременностей не было у 127 чел. (12,7 %), роды были у 762 чел. (76,2 %), из них путем естественного родораз-решения - 660 чел. (86,6 %), путем кесарева сечения - 102 чел. (13,4 %). Абортов медицинских всего - 390 чел. (39 %), мини-абортов (вакуум) всего - 118 чел. (11,8%).

Наибольшей популярностью среди сельских жительниц пользуется Женская Консультация ЦРБ (больше всего обращавшихся и меньше всего не обращавшихся). На втором месте - участковая больница, на третьем - врачебная амбулатория (по количеству обращавшихся) и разные врачи (по количеству не обращавшихся). Четвертое место занимает ФАП, хотя конкретноакушерско-гинекологическую помощь, как мы выяснили в предыдущих разделах работы, он не оказывает.

Регулярное общение с медицинскими работниками не могло не сказаться положительно на структуре заболеваемости респонденток. Рання-явыявляемость позволила успешно излечить целый ряд заболеваний. Мы интересовались, чем болели женщины раньше (период не определялся, чтобы облегчить ответ) и какими недугами страдают сейчас. В целом, распределение нозологических форм не изменилось, но количество заболевших резко уменьшилось. Объяснений здесь может быть два: 1)жен-щины преувеличили количество заболеваний в прошлом и/или 2)аку-шерско-гинекологическая помощь стала эффективнее, в том числе и в профилактическом направлении. Первый вариант не представляется убедительным, поскольку мы знакомились со статистическими данными по заболеваемости за последние пять лет, они, в целом, подтверждают мнение респонденток. Следовательно, можно фиксировать определенный эффект медико-профилактической и лечебной работы в сельских районах Краснодарского края.

Этот эффект ощущают и сами пациентки. Из 661 (66,1 %) обращавшихся в женскую консультацию ЦРБ пациенток, полностью удовлетворены оказанной помощью половина. И это ненамного меньше, чем во врачебной амбулатории, заметно меньше, чем в участковой больнице и значительно (на 11 %) меньше, чем на ФАП-е. Здесь можно предположить, что сами пациентки имеют разные ожидания в отношении разных медицинских подразделений, поэтому, когда они не оправдываются или оправдываются не полностью, чувство удовлетворенности снижается. Следует отметить, однако, гораздо большую информационную насыщенность общения пациенток с врачом женской консультации, чем с медработниками других медучреждений. Большое внимание врачи уделяли беседе о контрацептивном поведении и о вреде абортов.

Таким образом,ФАП-ы считают необходимыми, в целом, 83,9 % опрошенных, работу врачебной амбулатории считают необходимым, в целом, 559 чел. (85,9 %), работу участковой больницы - 93,8 % респон-денток. Сравнение этих оценок не проводилось нами потому, что все они близки к абсолютным, что говорит о признании роли ФАП-ов, врачебных амбулаторий и участковых больницважными структурными компонентами акушерско-гинекологической помощи для жительниц села.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость работы врачебной амбулатории в амбулаторной акушерско-гинекологической составляющей здравоохранения края на селе крайне обязательным считают 22,3 %, обязательным 37,9 %, необходимым 23,7 %(всего 83,9 %). Врачи хорошо представляют ограниченные возможности врачебной амбулатории в плане направления на дальнейшее лечение. Причина такой ограниченности — не только в имеющейся документальной регламентации, айв недостаточностиконтактов с перечисленными медицинскими учреждениями и медперсоналом врачебных амбулаторий.

2. Наличие в амбулаторной акушерско-гинекологической составляющей здравоохранения края на селе участковой больницы считают крайне обязательным 18 %, обязательным 40,3 %, необходимым 26,1 %(все-го 84,4 %). Основными функциями участковой больницы врачи акушеры-гинекологи считают направление экстренных больных по показаниям

в гинекологическое отделение ЦРБ (высший балл - 72 %) и профилактическую работу (высший балл - 65,9 %).

3. Акушеры-гинекологи признают необходимость помощи в своей работе и врачебных амбулаторий, и участковых больниц. Согласно мнению 19,9 % врачей акушеров-гинекологов, работа ФАП-а в амбулаторной акушерско-гинекологической составляющей здравоохранения края на селе крайне обязательна, 40,3 % врачей считают, что обязательна, 22,7 % врачей отмечают, что данная служба необходима, 6,6 % врачей допускают, что она необходима, но не уверены в этом. Некоторая недооценка роли ФАП-ов, связана с ограниченностью их функций именно в акушерско-гинекологической практике, тем более, если штатная должность акушерки на ФАП-е не предусмотрена.

4. В то же время, говоря о расширении своих медицинских полномочий, фельдшеры указывают, как обязательный компонент этого, создание нормальных условий для работы на ФАП-е. 52,3 % респондентов испытывают трудности в работе именно в связи с неоснащённостью ФАП-овсамым необходимым, в том числе 21,2 % считают условия абсолютно непригодными для оказания медицинской помощи.

5. Самое большое беспокойство вызывает у респондентов нехватка кадров акушерок. Ниже всего в опросе было оценено именно положение с обеспечением акушерками сельских медицинских подразделений -впервые в опросе сумма отрицательных оценок (41,5 %) превзошла сумму оценок положительных (32,2 %), а количество низших значений оказалось в 2,3 раза больше количества высших значений. Здесь проявилась несбалансированность кадровой политики: с внедрением трехуровневой модели оказания медицинской помощи, а также с развитием частной медицины, должность акушерки оказалась достаточно востребованной в городе. Это вызвало отток старых кадров и непоступление новых.

6. По данным исследования, полностью удовлетворены своей зарплатой, примерно, треть респондентов, что представляется не таким уж плохим результатом. Следует учесть, что размер заработной платы данной категории работников был увеличен в процессе реализации Национального проекта «Здоровье».

7. Медико-социальный портрет жительницы села- потребительницы услуг медицинских подразделений акушерско-гинекологической помощи:

Типичная сельская жительница - это женщина 20-45 лет (70 %), состоящая в зарегистрированном (66,6 %) или в гражданском браке

(16,4 %), иногда - не в первом (3 6,1 %). Она имеет среднее образование (64,8 %), является служащей (34,7 %) или домохозяйкой (21,9 %), проживает в частном доме (66,1 %) совместно с тремя (27,9 %) или четырьмя (27,5 %) родственниками и, в принципе, довольна своими жилищными условиями (48 %).

Типичная сельская жительница имеет четкую установку на наличие 2-х (66,7%) и более детей в семье, и установку эту выполняет (2-х детей имеют 44,7 %). Основным препятствием для рождения ребенка считает материальные трудности (33,9%). Считает, что из современных социально - экономических мер государства на решение о рождении ребенка больше всего влияетматеринский капитал (35,6%). В личной жизни испытывает материальные проблемы, но на нормальную жизнь денег хватает (54,2 %), хотя жалеет о том, что материальные трудности не позволяют положительно решить вопрос о рождении еще одного ребенка (31,5 %). Высшими ценностями считает здоровье членов семьи (47%) и наличие в семье детей (34 %). На третье место в иерархии ценностей ставит собственное здоровье, но интерес к здоровью не привел пока к соответствующей заботе о нем. В целом, считает свое состояние здоровья средним (54,9 %). Беспокоят, в основном, остеохондроз (30,9 %), раздражительность и утомляемость (22,6 %), варикозное расширение вен нижних конечностей (15,1 %), гипертония (14,7 %). Свое гинекологическое здоровье оценивает положительно: чаще всего жалуется на воспаление придатков (6,3 %), наличие миомы матки (7,9 %) и нарушение менструального цикла (15,6 %). Менструации начались в 13 - 14 лет (55 %), идут без нарушений (49,7 %), как правило, цикл составляет 28 дней (43,8 %). Половой дебют состоялся в 18 лет, (45,3 %), но начало половой жизнипроизошло не в браке (38,1 %). Несмотря на планы по рождению ребенка, в половой жизни пользуется контрацептивами (52,5 %), чаще всего - презервативом (36,4 %), хотя считает более безопасным использование ВМС (29 %). Вопрос о сохранении беременности, чаще всего, решает в пользу ребенка (на 76,2 % родов -39% абортов).

Из медицинских учреждений предпочитает с «женскими» проблемами обращаться в женскую консультацию ЦРБ, но, как правило, чтобы встать на учет по беременности (24 %) и наблюдаться ппбепрмрниппти ОН ? %) Жригилнп кпигмпыпттю ппгршпрт пррм-

лярно 1 раз в год (35,6 %). Полностью удовлетворена той помощью, которую получает на ФАП-е (63,5 %), во врачебной амбулатории (52,7 %), в участковой больнице (55 %) и женской консультации ЦРБ (51,6 %), хотя с персоналом этих учреждений обсуждает только вопросы лечения (от 27,1 % до 38,5%) и профилактики (от 21,7% до 24,1 %). С врачам женской консультации обсуждает также вопросы контрацепции (20,5 %) и сексуальной жизни (18,5 %). Не сомневается в необходимости ФАП-ов (83,9 %), врачебных амбулаторий (85,9 %) и участковой больницы (93,8 %) в структуре оказания акушерско-гинекологической помощи на селе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая популярность ФАП-ов, врачебных амбулаторий и участковых больниц среди пациенток - сельских жительниц, заинтересованность в их успешной работе среднего медицинского персонала говорит о том, что а)необходимо не только сохранить, но и постоянно укреплять существующую структуру и б) считать укомплектование данных учреждений кадрами акушерок первой и самой важной задачей региональных органов здравоохранения.

2. Главным специалистам по работе со средним медицинским персоналом необходимо акцентировать внимание на преемственности в деятельности среднего медицинского персонала ФАПов и женских консультаций, повысить роль ФАП-ов в профилактической работе, в т.ч. при профилактических осмотрах женского населения. В настоящее время необходимо иметь более тесную связь со смотровыми кабинетами поликлиник.

3. В этой связи региональным Министерствам (Комитетам, Департаментам) здравоохранения целесообразно разработать и реализовать региональные программы закрепления положительных результатов модернизации сельского здравоохранения, которые включали бы специальные а) финансовые, б) образовательные, в) технологические меры по подготовке и трудоустройству медицинских работников среднего звена в сельской местности.

4. Женщины-пациентки в сельской местности нуждаются в улучшении а)информационного обеспечения (особенно в вопросах гигиены и контрацепции), б) лекарственного обеспечения (в том числе, современными контрацептивами) и в) приближении врачебной помощи к месту жительства. Решение этах проблем может быть достигнуто нарегиональ-

ном уровне путем а) усиления ориентации на интересы пациенток в работе методических отделов ЦРБ, б) привлечения сетевых аптечных компаний к созданию своих аптечных пунктов в сельских поселениях (оптимально- при ФАП-ах) и в)пересмотру графика выездных приемов врачей регионального центра и ЦРБ на периферию районов в сторону увеличения их числа. Отработка практики маршрутизации пациенток не даст желаемых результатов, если не будет развиваться практика обратной связи - выезда врачей к пациенткамотдаленных сельских территорий.

5. Единственным критерием полезности модернизации акушерско-гинекологического компонента сельского здравоохранения является повышение качества жизни пациенток и их удовлетворенность медицинской помощью. Если первый параметр фиксируется и документируется органами здравоохранения, то для измерения второго необходимы регулярные, научно- организованные социологические исследования, для чего считаем обязательным введение в штат регионального органа управления здравоохранением должности «Врач - социолог медицины».

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Хуако Г.А. Обеспечение прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь / Г.А. Хако, Г.Ю. Буда-рин, М.Н. Подольская// Социальное и пенсионное право.-2013.-№ 2. - 0,5 п.л.

2. Хуако Г.А. Медицинская помощь женщинам в малых городах России/ Г.А. Хуако, А.Ю. Барковская, Е.Г. Камкин // Социология города. - 2013.-№ 1. - 0,5 п.л.

3. Хуако Г.А. Некоторые этические особенности отношений врача и пациентов-женщин / Г.А. Хуако, Н.В. Севостьянова // Биоэтика. - 2013. - № 1 (11). - 0,3 п.л.

4. Хуако Г.А. Принцип уважения автономии в репродуктивной медицине// Научные труды Пятого Национального конгресса по биоэтике с международным участием. Киев. -2013.-0,2 пл.

5. Хуако ГЛ. Качество жизни как предмет биогуманитарного знания / Г.А. Хуако, А.Ю. Барковская // Философские проблемы биологии и медицины: естественнонаучный и гуманитарный полилог. Седьмая ежегодная научно-практическая конференция. М. - 2013. - 0,3 пл.

6. Хуако Г.А. Отношение женщин-пациенток к медикализации (на материале ПМС) // Общество и здоровье: современное состояние и тен-

денции развития. Всероссийская научно-практическая конференция РОС с международным участием. М. - 2013. - 0,4 п.л.

7. Хуако Г.А. Социальные диспозиции участников процесса акушер-ско-гинекологической помощи на селе// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. - 2013. - 0,4 п.л.

8. Хуако Г.А. Особенности социальной составляющей репродуктивного здоровья женщин сельской местности / Г.А. Хуако, Н.В. Мингалева, Е.Ю. Бороденко // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2012 - 0,2 п.л.

9. Хуако Г.А. Мнение врачей акушеров - гинекологов об оказании амбулаторной акушерско - гинекологической помощи на селе. / Г.А. Хуако, Н.В.Мингалева //Вестник муниципального здравоохранения. — 2013.— № 4. [Электронный ресурс] -11 стр. Режим доступа: www.vestnik.kmldo.ru

10. Хуако Г.А. Взгляд врачей акушеров - гинекологов на деятельность фельдшерско - акушерского пункта, как составляющей амбулаторной акушерско - гинекологической помощи на селе / Г.А.Хуако, Н.В. Мингалева, //Репродуктивный потенциал России:версии и контрверсии. Сочи. 2013-0,2п.л.

11. Хуако ПА.Оценка состояния здоровья женщин на селе / Г.А. Хуако, Н.В. Мингалева // Репродуктивный потенциал России:версии и кон-траверсии. Сочи. 2013 -0,2п.л.

12. Хуако Г.А. Организация мониторинга удовлетворенности пациенток оказанием акушерско-гинекологической помощи на селе. Волгоград,- 2012.-2 пл.

ХУАКО Гошмаф Аслановна

СОЦИАЛЬНЫЕ ДИСПОЗИЦИИ УЧАСТНИКОВ ПРОЦЕССА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (на материале Краснодарского края)

14.02.05 — Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.08.2013 Формат 60x84x16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 192.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.