Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные проблемы материнской смертности в популяции мегаполиса и инновационные организационные технологии, направленные на снижение материнских потерь (на примере г. Нижнего Новгорода)

На правах рукописи

РЫЖОВА НАДЕЖДА КОНСТАНТИНОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ПОПУЛЯЦИИ МЕГАПОЛИСА И ИННОВАЦИОННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ МАТЕРИНСКИХ ПОТЕРЬ (на примере г. Нижнего Новгорода)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ПАЙ 2014

Москва - 2014

005548811

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении вые-го профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Лазарев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела стратегического анализа в здравоохранении Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук

Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой общественного здоровья и профилактической медицины ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. С.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «26» июня 2014 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.35 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 212.203.35,

кандидат медицинских наук, доцент Пушко Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема репродуктивно-демографических процессов в популяции регионов и крупных городских образований является актуальной медико-социальной задачей для исследований в области медицины и здравоохранения в Российской Федерации (Шкарин В.В., Величковский Б.Т., Позднякова М.А. 2006; Радзинский В.Е., 2011).

На этом фоне особое значение приобретает задача научных исследований материнских и плодовых потерь, уровень которых превышает соответствующие показатели экономически развитых стран (Серов В.Н. и др., 2013). Острота проблемы заключается в том, что материнская смертность формирует низкий репродуктивный потенциал в общественном здоровье, ограничивает возможности увеличения показателя рождаемости, как в настоящее время, так и в перспективе (Шкарин В.В., Величковский Т.Б., Гасников В.К. и др., 2007; Радзинский В.Е., 2011).

Материнская смертность имеет большую медико-социальную значимость, является определяющим фактором репродуктивно-демографического потенциала и характера воспроизводства популяции. По данным Росстата в 2012 г. в структуре материнской смертности преобладали экстрагениталь-ные заболевания - 42,8%, акушерская эмболия - 11,3%, другие акушерские причины смерти - 9,3% (Серов В.Н., 2013).

Несмотря на тенденцию снижения показателя материнской смертности в Российской Федерации в последние годы, уровень ее остается высоким. В Нижегородской области показатель материнской смертности в 2012 г. составил 10,3, в г. Нижнем Новгороде - 5,3, в Российской Федерации - 13,2 на 100 000 рожденных живыми.

Демографические процессы и проблема репродуктивного здоровья, в частности, являются предметом государственного внимания и были важным фактором разработки «Концепции демографической политики в Российской Федерации на период до 2025 года», которая утверждена Указом Президента Российской Федерации (09 октября 2007 г. № 1351). Разработка и введение Концепции демографической политики в Российской Федерации потре-

3

бовали развития и внедрения современных инновационных подходов к организации службы охраны матери и ребенка и снижения материнской смертности.

Ввиду изложенного, требуется разработка региональных технологий и инноваций организационно-функционального характера в условиях сложившихся территориальных и городских систем оказания акушерско-гинекологической помощи, направленных на снижение материнской смертности, оптимизации репродуктивных процессов.

Цель исследования

Разработать комплекс инновационных организационных технологий и мероприятий по снижению материнской смертности с учетом структурно-функциональных особенностей службы родовспоможения в мегаполисе регионального уровня.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности репродуктивно-демографических показателей в условиях мегаполиса регионального значения (на примере г. Н. Новгорода).

2. Провести ретроспективный анализ заболеваемости беременных на амбулаторном этапе медицинской помощи.

3. Исследовать тенденции и структуру причин материнской смертности в мегаполисе регионального уровня с особыми условиями.

4. Представить квалификационные характеристики и оценить мнение врачей-специалистов о состоянии акушерской помощи в городе.

5. Разработать комплекс приоритетных и инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса регионального значения.

6. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность от снижения материнских потерь по данным результатов исследования.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях мегаполиса регионального уровня проведен

углубленный анализ репродуктивно-демографических тенденций с оценкой

4

объемов и структуры репродуктивного потенциала, материнской смертности. Путем оценки брутто и нетто-коэффициентов воспроизводства населения дана оценка репродуктивному потенциалу и материнской смертности крупной городской агломерации.

Установлена тенденция увеличения заболеваемости беременных по основным нозологическим формам экстрагенитальной патологии за длительный период 2000-2012 гг. методом ретроспективных оценок.

Определены тенденции и структура причин материнской смертности в динамике с учетом особенностей территориальной городской системы родовспоможения. Установлена тенденция снижения показателя материнской смертности в условиях оценочных изменчивых уровней и структуры причин смерти родильниц и рожениц с учетом особенностей сложившейся системы родовспоможения в крупной промышленной, транспортной, образовательной и культурной городской агломерации.

Дана оценка профессионально-квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов службы родовспоможения об организации и состоянии акушерской помощи в мегаполисе регионального значения. Для совершенствования алгоритмов работы разработаны региональные протоколы по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.

На основе изучения показателей здоровья беременных и локальных особенностях системы родовспоможения разработан комплекс инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса субъекта Российской Федерации. Разработаны приоритетные направления оптимизации организационно-функциональных основ специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. Проведены мероприятия по оптимизации службы родовспоможения на основе инновационных технологий создания специализированных медицинских центров по экстрагенитальной патологии; внедрению кровосберегающих технологий, организации специализированного реанимационного отделения для

оказания помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии, что

5

позволило улучшить исходы беременности, родов и послеродовую реабилитацию.

Научно-практическая значимость проведенного исследования

Результаты проведенного комплексного медико-социального исследования многолетней динамики показателя материнской смертности, заболеваемости беременных, изучение квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов составили основу для разработки приоритетных направлений оптимизации организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в условиях мегаполиса регионального значения. Разработан комплекс приоритетных организационных технологий инновационного характера по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин, который составил основу формирования многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиции перинатологии и безопасного акушерства, с учетом традиционной системы родовспоможения в городе субъектного значения.

В рамках приоритетных мероприятий по результатам исследований разработаны и внедрены инновационные организационные технологии повышения эффективности сложившейся системы родовспоможения: открыты специализированные медицинские центры по лечению и диагностике экс-трагенитальной патологии; внедрены высокотехнологичные кровосберега-ющие технологии в системе родовспоможения; организовано специализированное реанимационное отделение и достигнута эффективная технология оказания экстренной централизованной помощи родильницам и роженицам, находящимся в критическом состоянии; разработаны и внедрены этапы маршрутизации на основе алгоритма сопровождения женщин в критическом состоянии, позволившие улучшить исходы беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Выявлена причинно-следственная связь между факторами материнской смерти и сложившейся системой организации родовспоможения на уровне крупной городской агломерации регионального уровня.

Разработаны региональные протоколы по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.

В систему непрерывного дополнительного образования кадров здравоохранения внедрены инновационные образовательные программы по целевому изложению материалов, характеризующих репродуктивно-демографические потери в целом и предупреждение материнской смертности.

В результате внедрения комплекса инновационных организационных технологий получен экономический эффект (более двух миллиардов рублей на мегаполис регионального значения), который выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца, снижении длительности пребывания на акушерских койках, увеличении доли нормальных родов.

Внедрение результатов работы в практику

Внедрение комплекса инновационных организационных мероприятий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин составил основу формирования многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиции перинатологии и безопасного акушерства.

Полученные результаты и материалы исследования широко внедрены в практическую работу органов и учреждений здравоохранения, акушерско-гинекологической службы, учебных заведений высшего профессионального образования города и субъекта России: изданы приказы Министерства здравоохранения Нижегородской области (от 29.04.2009 г. № 432 «О создании областного акушерского консилиума на базе ГУЗ «Областная клиническая больница им. H.A. Семашко»; от 25.05.2009 г. № 317/509 «О кураторах межрайонных перинатальных центров и родильных домов г. Н. Новгорода»; от 25.05.2009 г. № 511 «Об утверждении протоколов по оказанию акушер-ско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам»; от 20.12.2012 г. № 3296 «О создании городского дистанцион-

7

ного консультативно-диагностического центра с выездной акушерско-реанимационной бригадой»).

Подготовлены и вышли Приказы департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода (от 24.03.2009 г. № 190 «О мероприятиях по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; от 25.05.2009 г. № 342 «О совершенствовании оказания медицинской помощи в период беременности, родов и послеродовом периоде»), которые оптимизировали организационную структуру родовспоможения мегаполиса регионального уровня.

Материалы диссертации и результаты исследования внедрены в работу и показали эффективность в деятельности учреждений родовспоможения г. Нижнего Новгорода (акты внедрения родильных домов и женских консультаций г. Нижнего Новгорода от сентября 2013 г.).

Материалы диссертации и результаты используются в учебном процессе в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения кафедр ГБОУ ВПО НижГМА от октября 2013 г.).

Апробация диссертации

Работа выполнена на кафедре профилактической медицины ФПКВ ИПО в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с темой НИР.

Результаты и материалы работы доложены и одобрены на Х-м международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 9-12 дек. 2009 г.); на научно-практической конференции «Информатизация в модернизации здравоохранения» в рамках ХН-го международного медицинского форума «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н. Новгород, 19-21 апр. 2011 г.); на научно-практической конференции организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» (Н. Новгород,

8

10-12 апр. 2012 г.); на научно-практической конференции организаторов здравоохранения Х1У-го международного форума «Технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения» (Н. Новгород, 28-30 мая 2013 г.); на ежегодных региональных конференциях «Неделя женского здоровья» и годовых отчетах главного специалиста (Н. Новгород, 2009, 2010,2011 гг.)

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработан план, программа исследования, определены базы и объекты исследования, авторская анкета, проведен сбор материала по теме диссертации, информационный поиск, разработка нормативных документов для организации центров и отделения; выполнена систематизация, статистическая компьютерная обработка и анализ полученных результатов. Осуществлено научное обоснование, разработка, внедрение комплекса мероприятий в учебный процесс и практическое здравоохранение. Доля личного участия составила более 90%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 19 научных статей, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также учебное пособие и монография.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности репродуктивно-демографических процессов, динамики уровней и причин материнской смертности в условиях особенностей сложившейся организации системы родовспоможения в мегаполисе регионального значения составляют основу для разработки приоритетных направлений по оптимизации деятельности лечебной сети при оказании медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

2. Структура причин заболеваемости беременных на амбулаторном этапе, квалификационный уровень врачей-специалистов и их мнение позволяют определить состояние специализированной помощи при экстра-генитальной патологии и выработать инновационные приоритеты ее совершенствования и повышения эффективности в рамках сложившейся инфра-

9

структуры родовспоможения в мегаполисе регионального значения (на примере г. Н. Новгорода).

3. Разработанный и внедренный комплекс инновационных медико-организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса регионального значения показал высокую медико-социальную и экономическую эффективность; составил основу многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиций перинато-логии и безопасного акушерства.

Структура и объем и диссертации

Диссертационная работа имеет традиционную структуру и содержит введение, пять глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 19 рисунков. Список литературы включает 273 наименования, в том числе, 52 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования; определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость; сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современные проблемы репродуктивных материнских потерь и организация родовспоможения женщинам фертильного возраста» представлен сравнительный анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов по проблеме материнской смертности, включая материалы по критическим состояниям женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде. Дана оценка организации систем родовспоможения с приоритетной ролью перинатального центра и смешанной структурой учреждений родовспоможения разного уровня в условиях мегаполисов регионального характера.

Во второй главе представлена программа, материал, методы и этапы исследования, изложены основные направления исследования. Дана характеристика баз (учреждения родовспоможения города) и объектов исследо-

10

вания (обосновано число наблюдений) в условиях регионального мегаполиса субъекта России. К особенностям регионального мегаполиса Нижнего Новгорода, помимо размеров (площадь 466,5 км2, количество населения 1 259 921), отнесены факторы: его роль делового, политического, культурного, финансового центра, крупного национального и международного транспортного узла; промышленность; транспорт; наличие международных организаций; развитость сферы услуг, концентрация высококвалифицированных видов деятельности, в т.ч. в сфере здравоохранения.

В ходе работы были использованы стандартные и апробированные методы исследования: программно-целевой, графоаналитический, социально-гигиенический, санитарно-статистический, экспертные оценки, экономический и логистический подходы. Этапность, методы, источники и результаты исследования представлены в таблице 1.

С целью оценки разработанных мероприятий проведен расчет медико-экономического эффекта и эффективности. Для измерения социально-экономического эффекта от снижения материнских потерь использовались следующие показатели: потерянные годы потенциальной жизни (ПГГТЖ); валовый продукт, произведенный за период трудоспособности; сумма выплат в качестве социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей).

В третьей главе получена оценка динамики репродуктивно-демографических показателей и характер репродуктивных материнских потерь в городской популяции, показана тенденция репродуктивно-демографических процессов в городской агломерации в период с 1990 по 2012 гг.

С 1989 г. в г. Нижнем Новгороде началось быстрое снижение показателя естественного прироста за счет резкого (на 35,1%) снижения уровня рождаемости и еще более интенсивного увеличения показателя общей смертности в 1,57 раза (р<0,05). Между тем, в последнее десятилетие наметилась тенденция увеличения показателя рождаемости с 7,4 на 1000 населения в 2000 г. до 11,7 - в 2012 г. (р<0,05).

Таблица 1

Этапы, методы, источники н результаты исследования_

№ Наименование этапа, объем исследования Методы и источники Результат исследовании

1 Исследование репродуктивно-демографических показателей среди населения г. Н. Новгорода, 84 920 единицы наблюдения Сплошное исследование на основе генеральной статистической совокупности. Анализ электронной базы данных мониторинга департамента, статистический оценочный метод. Оценка репродуктивно-демографических показателей а региональном мегаполисе, трендов их развития в городе субъекта России; планирование следующих этапов.

2 Анализ заболеваемости беременных по данным обращаемости в ЛПУ, 4863 единицы наблюдения Сплошное исследование по данным выкопировки из медицинской документации (форма № 32). Статистический социально-гигиенический. Оценка уровней и структуры заболеваемости беременных, рожениц и родильниц Установлены тенденции, приняты решения.

3 Анализ показателя материнской смертности за период 2000-2013 гт. 51 случай смерти матерей, 1950 показателей условий и причин МС. Сплошное наблюдение по данным медицинской документации. Исследование карт донесения о случае материнской смертности (учетная форма №003/у-МС). Метод экспертных оценок. Ретроспективный анализ. Оценка показателя и структуры причин материнской смертности в динамике за 14 лет, разработка организационных технологий и принятия управленческих решений.

4 Социологическое исследование методом анкетного опроса врачей по изучению их компетенции в вопросах оценки материнской смертности. 150 анкет, 2 520 показателей. Социологическое исследование. Анкета. Статистический метод. Логические экспертные оценки. Оценка профессионально-квалификационных характеристик персонала, мнений о деятельности и состоянии службы, принятие решений по усовершенствованию.

5 Исследование организационной структуры сети учреждений родовспоможения г. Н. Новгорода и анализ их деятельности. Родильных домов (5 роддомов) Женских консультаций (6 ж/к) 1853 показателя. Сплошное исследование сети и выкопировка данных из медицинской документации (форма № 30). Результаты 2,4 этапов. Организационное моделирование, статистический анализ. Оценка организационной структуры и функций учреждений и системы. Разработка алгоритмов, инноваций и технологии службы родовспоможения.

6 Создание организационной инновационной технологической модели по совершенствованию службы родовспоможения. Организационное моделирование, технологический подход, сравнение и экспертиза Полученные результаты на 1, 2, 3,4,5,6 этапах. Разработаны инновационные технологии и модели службы родовспоможения с учетом региональной специфики городской агломерации регионального уровня.

7 Разработка алгоритмов оказания лечебно-диагностической помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии. Определение медико-социальной эффективности и экономического эффекта. Результаты 1, 2, 3, 4, 5,6 этапов. Организационная технология, Аналитический метод, метод экспертных оценок, графоаналитический метод, Логистический анализ. Статистический метод. Разработаны последовательность и алгоритм действий медицинского персонала при оказании медицинской помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии. Получение экономического эффекта.

Установлено снижение женской популяции на территории города, в том числе фертильного возраста и неудовлетворительного пополнения репродуктивного потенциала за счет уменьшения численности девочек, вступающих в репродуктивный период. Численность девочек, вступивших в репродуктивный период в 2012 г., уменьшилось на 58,0% по сравнению с 2000 г. и на 51,0% - за последние пять лет, средний темп убыли составил 12,4% в год (р<0,01).

Исходя из этих положений, произведен углубленный анализ показателей воспроизводства населения, а именно: расчет суммарной рождаемости, брутго-коэффициента, нетго-коэффициента воспроизводства (в 2012 г. суммарный коэффициент рождаемости — 1,472, брутто-коэффициент — 0,714, нетто-коэффициент — 0,705). Наблюдается суженное воспроизводство населения, что позволяет сделать заключение об отсутствии резерва пополнения репродуктивного потенциала мегаполиса, а, следовательно, и оптимизации репродуктивных процессов.

На фоне снижения уменьшения репродуктивного потенциала высокую актуальность приобретает исследование состояния здоровья беременных женщин. На протяжении последнего десятилетия отмечается высокая заболеваемость беременных женщин, а уровень заболеваемости беременных не имеет устойчивой тенденции к снижению. Экстрагенитапьная патология в структуре заболеваемости беременных составляет 77,7% (за последнее десятилетие увеличение на 17% (р<0,05). Увеличилась доля венозных заболеваний (на 1,5%), патологии мочеполовой системы (на 3,0%), сахарного диабета (на 51,0%), патологии сердечнососудистой системы (на 46,0%).

На данном фоне формируется материнская смертность. Показатель материнской смертности на территории города за последние десятилетие не имел устойчивой тенденции к снижению и превышал аналогичный показатель в РФ на 28,6% в 2000 г. и 60,4% - в 2007 г. (табл. 2).

Наиболее низкие показатели материнской смертности в г. Нижнем Новгороде отмечались в периоды целевых программных мероприятий, которые носили эпизодический характер, не определяя системных преобразований в отрасли. Наиболее низкие показатели наблюдались в 2003-2005 гг.

13

В 2007 г. показатель достигал 61,1 на 100000 рожденных живыми, что в 3 раза превышало данный показатель в РФ.

Таблица 2

Сравнительный анализ показателя материнской смертности в г. Нижнем Новгороде, Нижегородской области и Российской Федерации

Годы г. Н. Новгород Нижегородская область РФ

абсол. отн. Прирост %* абс. отн. Прирост %» ота. Прирост %•

2000 6 55,6 15 55,3 39,7

2001 6 52,3 -5,9 15 54,2 -1,98 36,5 -8,0

2002 6 48,4 -7,4 14 48,2 -11,0 33,6 -7,9

2003 2 15,1 -68,8 11 35,8 -25,7 31,9 -5,0

2004 3 21,8 +44,3 13 42,0 +17,3 23,4 -26,6

2005 1 7,4 -66,0 7 29,4 -30 25,4 +8,5

2006 4 28,7 +287,8 11 29,6 +0,7 23,8 -6,3

2007 9 61,1 +112,9 21 60,5 + 104,4 24,2 +1,7

2008 7 47,4 -22,4 18 48,0 -20,6 22,6 -6,6

2009 2 15,0 -68,3 9 24,9 -48,1 26,1 +15,5

*р<0,05

В структуре причин преобладали кровотечения (27,0%), гестозы

(13,5%); уровень экстрагенитальной патологии достигал 29,7%. На основании анализа и экспертной оценке карт донесения о случае материнской смертности была разработана группировка факторов, приводящих к случаям материнской смертности; выделены управляемые и неуправляемые (трудноуправляемые) причины: поздние обращения за медицинской помощью, экстрагенитальные заболевания, акушерские причины. В основу группировки были положены опыт работы и данные исследований, специфика мегаполиса. Данная группировка позволила принимать управленческие решения по снижению рисков материнской смертности.

В четвертой главе представлены результаты анализа организации специализированной медицинской помощи женщинам фертильного возраста, в том числе акушерско-гинекологической. Рассмотрена организационная структура и характеристика акушерско-гинекологических учреждений системы родовспоможения. Дана квалификационная характеристика медицинского персонала, работающего в службе родовспоможения.

Особенностью территории является то, что в условиях регионального мегаполиса имеется сеть равнозначных в структурном и функциональном плане учреждений родовспоможения, приближенных к многопрофильным

14

стационарам, что позволяет обеспечить мультидисциплинарный подход в оказании медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродовом периоде. Однако, создаются условия неполной координации в масштабах города, которая замещается управленческой ролью отдела материнства и детства при министерстве здравоохранения Нижегородской области (МЗ НО), а также главным специалистом акушером-гинекологом (рис. !)•

Рис.1. Организационная структура взаимодействия медицинских учреждений г.

Нижнего Новгорода и органов управления здравоохранением Все родовспомогательные учреждения города относятся ко 2-му

уровню и находятся в одинаково-равных условиях при оказании медицинской помощи. В перспективе, в стратегии развития рекомендуется создание головного учреждения 3-го уровня — перинатального центра.

Оказание медицинской помощи во время беременности, родов и послеродовом периоде, в первую очередь, зависит от квалификационной характеристики медицинского персонала. В структуре высшую квалификационную категорию имеет более 50,0% врачей акушеров-гинекологов. В ходе исследования проведен анкетный опрос врачей акушерско-гинекологической службы г. Н. Новгорода. При проведении анкетного опроса 43,0% респондентов указали на несоответствие присвоенной категории профессионализму врачей, 55,0% указали на отсутствие мотивации в

получении квалификационной категории, 8,0% не желают проходить процедуру присвоения.

В процессе анкетирования установлено: методами хирургического гемостаза в полном объеме владеет 6,0% врачей акушеров-гинекологов, работающих в городских родильных домах; в 13,0% случаев респонденты признаются, что роды ведутся «как принято в данном ЛПУ», упуская применение технологий, направленных на снижение риска развития осложнений; к привлечению специализированных служб прибегают в 62,0%, и только при условии использования всех ресурсов родовспомогательного учреждения, а не с упреждающей целью.

Данные обстоятельства указали на необходимость повышения образовательного уровня врачей и совершенствования профессиональной подготовки специалистов.

В пятой главе, основываясь на результатах предыдущих глав, разработаны приоритетные направления и инновационные организационные технологии оптимизации деятельности акушерско-гинекологической службы с целью снижения материнских потерь. Они вытекают из сложившейся структуры и предложенной нами группировки факторов управляемых и неуправляемых (трудноуправляемых) причин материнской смертности.

Первым направлением явилась разработка комплекса организационно-методических мероприятий, направленных на улучшение оказания медицинской помощи во время беременности: к оказанию консультативно-диагностической помощи беременных, рожениц и родильниц был привлечен «институт» главных специалистов; введена новая форма консультативной помощи - акушерский консилиум; за каждым учреждением родовспоможения закреплено кураторство сотрудниками кафедр акушерства и гинекологии; была создана сеть специализированных консультативно-диагностических центров по нозологическим формам экстрагенитальной патологии (рис. 2).

Такая организационная структура работает на обоснованных и разработанных принципах:

- обоснованности показаний и противопоказаний для пролонгирования беременности с профильной экстрагенитальной патологией;

- принципах динамического наблюдения за беременными женщинами с учетом особенностей течения основного заболевания;

- подготовке беременных к родам с определением оптимальной тактики и сроков родоразрешения на этапе подготовки беременной к родам.

Рис. 2. Схема организации специализированной помощи в период беременности в условиях специфики инфраструктуры (г. Нижний Новгород)

К следующему направлению отнесены мероприятия, направленные на снижение риска развития случаев материнской смертности по причине массивной кровопотери. Оказание медицинской помощи при развитии акушерских кровотечений требует высокой профессиональной подготовки персонала при оказании экстренной помощи; оснащенности родовспомогательного учреждения современными средствами остановки кровотечения, восполнения кровопотери, проведения адекватной жизнеобеспечивающей терапии; возможности привлечения смежных специалистов.

В рамках работы был определен комплекс мероприятий инновационного характера, направленных на повышение функциональных возможностей родовспомогательного учреждения: внедрены инновационные крово-сберегающие технологии; разработана и внедрена система мониторинга родов, осложненных кровопотерей; проведено укрепление материально-технической базы; внедрены современные перинатальные технологии.

Третьим этапом при разработке организационной модели ургентной помощи женщинам в критическом состоянии была разработка и выполнение следующих организационных технологий: подготовлена база специализированного реанимационного отделения многопрофильного стационара; определены маршруты транспортировки пациенток из родовспомогательного учреждения в специализированное ОРИТ, с учетом логистики транспортных магистралей города и расположения учреждений родовспоможения; с целью сопровождения и организации интенсивной терапии в период транспортировки пациенток создана мобильная специализированная реанимационная бригада с условием оказания высококвалифицированной реанимационной помощи; при оказании специализированной реанимационной помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии в послеродовом периоде, разработан алгоритм взаимодействия (рис. 3).

Реализация разработанного комплекса мероприятий по приоритетным направлениям позволила добиться позитивных результатов, а именно: улучшение исходов заболевания беременных, снижение угрозы смерти женщины в послеродовом периоде, снижение уровня показателя материнской смертности.

В ходе исследования были разработаны и утверждены нормативные документы по созданию мобильной реанимационно-консультативной бригады, и разработано положение об организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами.

Ввиду отсутствия на территории г. Нижнего Новгорода головного учреждения — перинатального центра, эта схема является системобразую-

щей моделью для обеспечения медицинской помощью во время беременно-

сти, родов и послеродовом периоде в условиях мегаполиса.

Поступление вызова по телефону. Консультация по телефону зав. ОРИТ или дежурного реаниматолога Проведение комплексной интенсивной терапии с мониторингом жизненно-важных функций организма

Выезд на консультацию в роддом (гинекологический стационар) реаниматолога ОРИТ с возможным привлечением гинеколога, хирурга, невролога и других специалистов

Объективизация тяжести состояния больной, участие в лечебно-диагностическом процессе, определение показаний /противопоказаний для перевода в ОРИТ, консли-иумное определение транспортабельности пациентки, согласование перевода с администрацией стационаров

Поступление больной в ОРИТ, подключение систем жизнеобеспечения (при необходимости), налаживание клинико-лабораторного и аппаратного мониторинга, объективизация тяжести состояния больной

Перевод пациентки в ОРИТ на реанимобиле, в сопровождении анестезиолога-реаниматолога

------- ^—^

Консультация гинеколога, хирурга, терапевта, невролога и др. специалистов по показаниям. Определение плана ведения пациентки, начало комплексной интенсивной терапии

Проведение в первые сутки поступления консилиума в составе ведущих специалистов больницы, сотрудников кафедр АИР, акушерства и гинекологии, хирургии. Определение дальнейшего плана ведения больной 1

Проведение областного акушерского консилиума, определение дальнейшей тактики >— ведения пациентки ]

Достижение устойчиво-стабильного состояния, начало активизации и реабилитации к— больной в ОРИТ |

Перевод в профильное отделение МЛПУ «ГБ №33» после проведения внутрибольнич нога консилиума

Рис. 3. Алгоритм сопровождения женщин в критическом состоянии и лечебно-диагностических мероприятий в О РИТ базового многопрофильного стационара г. Нижнего Новгорода.

Итогом исследования явилась оценка медико-социальной и экономической эффективности внедрения результатов. Произошло улучшение исходов беременности и родов: увеличилась доля нормальных родов на 24,0%

(р<0,05), снизилась заболеваемость новорожденных детей на 13,3% (р<0,05). Снижена длительность пребывания женщин в акушерских стационарах до 6,9 (снижение на 31% (р<0,05). В результате использования современных кровосберегающих технологий снизилась доля кровотечений, осложняющих родовой процесс на 65,0%(р<0,05), и снизилось развитие постгеморрагических анемий на 30% (р<0,05), тем самым достигнуто укорочение реабилитационного периода.

Кардинально изменилась ситуация по показателю материнской смертности. За период исследования уровень материнской смертности снизился с 61,1 на в 2007 г. до 5,3 в 2012 г. на 100 000 живорожденных. В структуре МС снижена доля основных причин: снижение кровотечений на 47,0%, гестоза — 47,4%, ЭГП - на 28,0%, тогда как имеется тенденция увеличение неуправляемых факторов эмболических осложнений на 32,4% (р<0,05).

В результате внедрения комплекса инновационных организационных технологий получен экономический эффект (более двух миллиардов рублей на мегаполис регионального значения), который выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца, снижении длительности пребывания на акушерских койках, увеличении доли нормальных родов.

Выводы

1. Репродуктивные потери в форме материнской смертности имеют значение в стабилизации демографического статуса страны и удельного веса женщин фертильного возраста. Для городской агломерации, имеющей аналогии с другими территориями России, установлено, что численность женщин фертильного возраста за последнее десятилетие снизилась на 9,0% (р<0,05). По результатам исследования доля женщин фертильного возраста составляет 78,0% от общей численности женской популяции. Снизилась численность женщин активного репродуктивного периода на 39,0% (р<0,05)

за счет женщин раннего репродуктивного периода и на 59,0% (р<0,05) - за счет девочек подросткового возраста.

2. Установлена высокая заболеваемость беременных: доля экстраге-нитальной патологии составляет 77,7%. В структуре экстрагенитальной патологии наиболее устойчивой остается доля болезней системы органов кровообращения (прирост составил 30,0% (р<0,05); имеется неблагоприятная тенденция в заболеваемости эндокринной патологией, и, в частности, увеличения доли лиц страдающих сахарным диабетом второго типа.

3. Определена длительная по времени тенденция снижения показателя материнской смертности в условиях изменчивых уровней и структуры причин, характерных для крупной региональной агломерации. Средний уровень показателя МС за исследованный период составлял 29,3 на 100 000 живорожденных на фоне значительного разброса показателя от 61,1 до 5,3. С 2008 г. показатель МС получил тенденцию к снижению и к 2012 г. удалось достичь 5,3 на 100 000 рожденных живыми (р<0,05).

4. При оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам доля врачей с высшей квалификационной категорией составляет более 50,0%. По мнению профессионального сообщества имеет место несоответствие профессионализма и квалификационной категории, присутствует недостаточная активность при внедрении современных технологий, переоценка собственных возможностей. Кроме того, имеется кадровый дефицит и кадровая диспропорция. Доля врачей старше 50-ти лет составляет 45,0% и лишь 7,0% и 16,0% врачей в возрастных группах 22-30-ти лет и 30-40 лет — соответственно. Данные обстоятельства указали на необходимость совершенствования профессиональной подготовки специалистов, повышения мотивации и престижа специальности.

5. На основании оценки сложившейся структуры факторов (причин) материнской смертности определены приоритетные технологии, разработаны инновационные принципы и алгоритмы организации специализированной помощи в региональном мегаполисе с особыми условиями. Внедрение комплекса организационных технологий и инновационных мероприятий явилось одним из важных факторов, обеспечивающих в настоящее время

21

снижение показателя материнской смертности в учреждениях родовспоможения г. Нижнего Новгорода.

6. Достигнута медико-социальная эффективность результатов, улучшены исходы беременности и родов: доля нормальных родов увеличилась на 24,0% (р<0,05), заболеваемость новорожденных детей снизилась на 13,3% (р<0,05). Инновационные кровосберегающие технологии позволили снизить долю кровотечений, осложняющих родовой процесс, на 65,0% (р<0,05) и снизить развитие анемий на 30,0% (р<0,05). Достигнуто укорочение реабилитационного периода родильниц. Снижена длительность пребывания женщин в акушерских стационарах, в т. ч. на койках патологии беременных (6,9 - на 31% (р<0,05).

Экономический эффект составил более двух миллиардов рублей на мегаполис регионального значения и выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца.

Практические рекомендации

1. Органам управления региональным и городским здравоохранением, руководителям учреждений родовспоможения, многопрофильных стационаров рекомендуется использовать в работе:

- разработанный комплекс инновационных технологий специализированной медицинской помощи родильницам, роженицам и женщинам группы риска с образованием консультативных центров;

- инновационную технологию последовательности и алгоритма действий медицинского персонала при оказании лечебно-диагностических мероприятий женщинам высокого риска в период беременности и находящимся в критическом состоянии.

2. Профильным кафедрам акушерства-гинекологии и общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ медицинских ВУЗов рекомендуется включить в программы повышения квалификации акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения, главных врачей лекции по результатам исследования с целью распространения позитивного опыта.

3. Разработанный комплекс инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин рекомендуется использовать в условиях других крупных региональных городских агломераций со сходными типовыми условиями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рыжова, Н.К. Пути снижения материнской смертности в крупном мегаполисе / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев // Инновационные технологии в биологии и медицине : сб. науч. тр. Х-го международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - М.: РУДН, 2009. - С. 1092-1094.

2. Рыжова, Н.К. Репродуктивно-демографические процессы в городской популяции / Н.К. Рыжова, Ю.А. Гаревская, С.Е. Квасов, В.Н. Лазарев // Медицинский альманах. — 2009. — № 2. - С. 21-24.

3. Рыжова, Н.К. Современные тенденции репродуктивно-демографического потенциала в Нижегородском регионе / Н.К. Рыжова, С.Е. Квасов, И.Ю. Семенова, A.B. Семенычев, Ю.А. Гаревская // Медицинский альманах. - 2009. - № 4. - С. 26-30.

4. Рыжова, Н.К. Заболеваемость девушек-подростков, связанная с репродуктивным здоровьем / Н.К. Рыжова, З.К. Борисова, Ю.А. Гаревская // Медицинский альманах. - 2009. — № 4. - С. 111-114.

5. Рыжова, Н.К. Репродуктивные установки и сексуальное поведение подростковой популяции / Н.К. Рыжова, З.К. Борисова // Медицинский альманах. - 2009.-№ 4. - С. 108-111.

6. Рыжова, Н.К. Комплексная оценка репродуктивного развития девушек-подростков / Н.К. Рыжова, З.К. Борисова, Т.А. Кириллова, И.М. Вар-шавер // Медицинский альманах. — 2010. — № 4. — С. 45-48.

7. Рыжова, Н.К. Распространенность онкологических заболеваний репродуктивной сферы в женской популяции (информационно-аналитический обзор по данным Нижегородской области) / Н.К. Рыжова, М.А. Позднякова, В.Н. Лазарев, A.A. Коновалов, О.Б. Пасина, И.М. Варшавер // Медицинский альманах. - 2012. - № 3. - С. 89-91.

8. Рыжова, H.K. Анализ структуры заболеваемости беременных среди женской популяции крупного города (на примере г. Н. Новгорода) / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения РФ : материалы П-ой международной науч.-практ. конф. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2010. - С. 386-388.

9. Рыжова, Н.К. Основные тенденции материнской смертности по г. Н. Новгороде за 1998-2008 гг. / Н.К. Рыжова, Д.К. Божатков, С.Е. Квасов // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. науч. тр. Вып. III / под ред. И.А. Камаева. - Н. Новгород : Б.и, 2010. - С. 85-87.

10. Рыжова, Н.К. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии у родильницы / Н.К. Рыжова, А.П. Медведев, C.B. Немирова // Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии : материалы науч.-практ. конф. - СПб. : Б. и., 2011. - С. 35-36.

11. Рыжова, Н.К. Мониторинг показателя материнской смертности по материалам экспертных заключений / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев // Информационные технологии в модернизации здравоохранения : материалы обл. науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения XII-го международного медицинского форума «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» / под ред. Б.Е. Шахова. -Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2011. - С. 28-30.

12. Рыжова, Н.К. Современные подходы к организации специализированной акушерско-гинекологической помощи (на примере г. Н. Новгорода) / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев, М.А. Позднякова // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : материалы науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы» 2012. - С. 91-95.

13. Рыжова, Н.К. Информационные технологии в организации родовспоможения беременным высокого акушерского и перинатального рисков

24

в Нижегородской области / Н.К. Рыжова, М.А. Позднякова, A.A. Коновалов, И.М. Варшавер, О.Б. Пасина // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : материалы науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред.. М.А. Поздняковой. Б.Е. Шахова. — Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы», 2012.-С. 78-84.

14. Рыжова, Н.К. Онкологические заболевания репродуктивной сферы женской популяции Нижегородской области / Н.К. Рыжова, М.А. Позднякова, О.Б. Пасина, И.М. Варшавер // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : материалы науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы»,2012.-С. 89-91

15. Рыжова, Н.К. Методологические и организационные аспекты «рисков» в акушерско-гинекологической практике / Н.К. Рыжова, М.А. Позднякова, И.М. Варшавер, О.Б. Пасина // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : материалы науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. — Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы», 2012.-С. 74-78.

16. Рыжова, Н.К. Новые организационные формы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев // Организационные технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения XIV-го международного форума «Технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения» / под ред. М.А. Позд-

25

няковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2013. - С. 81 -88.

17. Рыжова, Н.К. Современные подходы к классификации и статистическому учету материнской смертности / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев // Организационные технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения Х1У-го международного форума «Технологии профилактики - современный путь развития здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2013. - С. 119-125.

18. Рыжова, Н.К. Приоритетные направления оптимизации деятельности акушерско-гинекологической службы и комплекс мероприятий по снижению репродуктивных материнских потерь : учебное пособие / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев, О.Б. Пасина. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2013. -23 с.

19. Рыжова, Н.К. Медико-социальные проблемы материнской смертности и организационные подходы, направленные на снижение материнских потерь (на примере городской агломерации Нижнего Новгорода): монография / Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2013.-165 с.

Рыжова Надежда Константиновна Медико-социальные проблемы материнской смертности в популяции мегаполиса и инновационные организационные технологии, направленные на снижение материнских потерь (на примере г. Нижнего Новгорода)

В работе представлены репродуктивно-демографические тенденции в условиях мегаполиса (г. Н. Новгорода), определены тенденции и структура причин материнской смертности в динамике с учетом особенностей территориальной городской системы родовспоможения. Проанализированы заболеваемость беременных по основным формам экстрагенитальной патологии и предоставление им специализированной медицинской помощи. Дана оценка профессионально квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов службы родовспоможения об организации и состоянии акушерской помощи в крупной городской агломерации, с последующей разработкой региональных протоколов по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам. Определены приоритетные технологии, разработаны инновационные принципы и алгоритмы организации специализированной помощи в региональном мегаполисе. Оценена медико-социальная эффективность результатов, подсчитан экономический эффект от разработанных и внедренных в практику мероприятий.

Ryzhova Nadezhda Konstantinovna Health and social problems of maternal mortality in megapolis, innovative and organizational technologies aimed at reducing maternal deaths (case study Nizhny Novgorod) The paper presents the reproductive and demographic trends in an urban setting (Nizhny Novgorod), identifies trends and structure of maternal mortality causes in dynamics by reference to the system of city obstetrics. The paper analyzes incidence of extragenital pathologies among pregnant women in its basic forms and specialized medical assistance . The professional qualifications assessment of doctors, opinions of specialists of maternity obstetric service about the organization and state of obstetric care in the city region, with further development of regional protocols on providing medical services for pregnant, parturient and puerperant women is given in this work . The research paper specifies priority technologies, work out guidelines and innovative solutions for the organization of specialized assistance in the city region. The efficiency of health and social care programs is estimated, and economic effect of the developed and implemented in practice activities is calculated.

РЫЖОВА НАДЕЖДА КОНСТАНТИНОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ПОПУЛЯЦИИ МЕГАПОЛИСА И ИННОВАЦИОННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ МАТЕРИНСКИХ ПОТЕРЬ (на примере г. Нижнего Новгорода)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.04.14. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 724.

Отпечатано «Издательский салон» ИП Гладкова О.В. 603022, Нижний Новгород, Окский съезд, 2, оф. 501 тел./факс: (831) 439-45-11; тел.: (831) 416-01-02

в