Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальная роль акушерство-гинекологической помощи в решении демографической проблемы

186Э

На правах рукописи

Щукина Ирина Алексеевна

СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕШЕНИИ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2009

003461869

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, доцент ЭРТЕЛЬ Людмила Александровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ТКАЧЕНКО Людмила Владимировна

кандидат социологических наук АЛЕКСЕЕВ Олег Александрович

Ведущая организация

Астраханская государственная медицинская академия

Защита состоится 28 февраля в 13 ч ОО.мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете в аудитории 4-06 (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1) в ауд. 4-06.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»__ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Демографическая ситуация в Российской Федерации на современном этапе вызывает тревогу как у специалистов медиков, так и у руководства страны. Отсутствие до недавнего времени четкой государственной программы в области демографии привело российский социум к грани, за которой возможно наступление процесса депопуляции. Принятие и реализация Национального проекта «Здоровье», объявление 2008 года в России Годом семьи, решение о пролонгировании работ уже по Национальной программе «Здоровье» - все это показало поворот в социальной политике государства и переориентации ее на интересы семьи, на решение демографической проблемы во всех ее проявлениях. При этом оказалось, что первоочередной задачей является получение объективной информации об отношении самих женщин к проблеме деторождения, а на этой основе - разработка рекомендаций по оптимизации оказания им акушерско-гинекологической помощи, по структуризации отношений между пациентками и медицинскими работниками как социального взаимодействия, систематизированного по отношению к общей ценности - рождению детей. Данная проблема не может быть решена без проведения соответствующих исследований в области социологии медицины.

Повышение уровня рождаемости и снижение младенческой смертности напрямую связано с качеством оказываемой акушерской помощи, которое обусловливается наличием в специальных медицинских клиниках новейшего акушерского и гинекологического оборудования, и наличием квалифицированного медицинского персонала способного работать на данном оборудовании и предоставлять услуги в области акушерства и гинекологии в соответствии с новейшими разработками и методиками в данной области медицины. В условиях реализации теперь уже Национальной программы «Здоровье» должна быть создана такая организация предоставления услуг акушерства и гинекологии, которая включала бы профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную помощь, а также меры социального ха-

рактера по оказанию защиты прав матерей и детей представляется оптимальной. Однако ни в самом проекте, ни в других документах по реформе здравоохранения эта тема не затронута.

Цель исследования - изучить роль акушерско-гинекологической помощи как системы взаимодействия медицинских работников и пациенток в решении современной демографической проблемы на региональном уровне

Данная цель достигалась решением следующих исследовательских задач:

• проанализировать медико-социальные факторы рождаемости, выявленные в демографических исследованиях;

• описать состояние здоровья женщин как фактор рождаемости;

• показать уровень институциализации акушерско-гинекологической помощи в России;

• выбрать адекватную целям исследования социологическую модель детерминации рождаемости;

• проследить демографическую динамику на региональном уровне (на примере Саратовской области) и определить роль акушерско-гинекологической помощи в ее изменении;

• на материале социологического исследования выяснить влияние самооценки здоровья и мотиваций женщин к деторождению на качество оказания акушерско-гинекологической помощи;

• дать рекомендации по совершенствованию услуг акушерства и гинекологии по принципу социальной ориентированности.

Объект исследования - система медицинской помощи в сфере акушерства и гинекологии как фактор влияния на демографическую ситуацию.

Предмет исследования - оптимизация функционирования системы акушерско-гинекологической помощи как социального агента решения демографической проблемы на региональном уровне.

Гипотеза исследования. Национальный проект «Здоровье», преобразованный ныне в Национальную программу, позволил снять напряженность, возникшую в демографических процессах в России в последние десятилетия.

Однако суть данного проекта/программы пока не реализована полностью. Первый этап был связан с укреплением материальной базы системы акушер-ско-гинекологической помощи, а также с использованием новых материальных стимулов для поддержания мотивации к деторождению. Положительные изменения в процессах рождаемости наступили, но потенциал перечисленных стимулов, разработанных Правительством РФ, ограничен. Так, изменение репродуктивного поведения женщин под влиянием принятых экономических мер характерно для определенной группы женщин, в то время как те же стимулы совершенно не влияют на другие группы. Введение «материнского капитала» может потерять свое стимулирующее воздействие в условиях мирового финансового кризиса, он может просто обесцениться. Расширив поле государственного финансирования системы акушерско-гинекологической помощи, проект ограничил тем самым номенклатуру платных услуг, что может негативно сказаться на отношении к нововведениям не только самих акушеров-гинекологов, но и тех пациенток, которые на эти услуги ориентированы. Не отрегулированы до конца этико-правовые вопросы взаимоотношений в сфере акушерско-гинекологической помощи, связанные с реализацией проекта/программы. Кроме того, пока не ясно, что в большей степени повлияло на некоторое улучшение демографической ситуации - реформирование системы акушерско-гинекологической помощи или изменение репродуктивного поведения населения.

Очевидно, что если рассматривать систему акушерско-гинекологической помощи как самостоятельного социального агента решения демографической проблемы, необходимо установить ее связь с другими функциональными агентами (школа, СМИ, семья и т.п.), а также рассмотреть, как влияет мотивация женщин в поле их репродуктивного поведения на возможности системы акушерско-гинекологической помощи реализовать свой потенциал социально-демографического влияния. И есть ли такой потенциал вообще?

Решение этих вопросов не может быть получено ни средствами демографии, которая не «работает» в сфере клинических проблем, ни клиниче-

скими дисциплинами, которые не обладают социальным инструментарием, ни даже средствами такой дисциплины, как организация здравоохранения, поскольку в данном случае необходим выход в проблемы межинституционального взаимодействия и междисциплинарного кроссинга, а это уже - исследовательское поле социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен социологический анализ роли и места системы акушерско-гинекологической помощи в условиях реализации Национального проекта «Здоровье» на региональном уровне.

Диссертант обобщил данные по операциональному и материальному обеспечению родильных домов и обнаружил, что формирование рынка услуг в области акушерства и гинекологии не связано с ее техническим, научным, материальным обеспечением, основная проблема - в низкой степени институциализации на региональном и местных уровнях современной системы акушерской помощи.

Диссертант на эмпирическом материале показал прямую зависимость состояния демографической ситуации в регионах от состояния системы акушерско-гинекологической помощи, которая, в свою очередь, испытывает влияние мотивационной структуры репродуктивного поведения женщин.

Диссертант разработал методику, при помощи которой выделил пять групп женщин-пациенток по их социальной мотивации к рождению ребенка и составил социальный портрет каждой из этих групп.

Диссертант рекомендовал тактику организации акушерско-гинекологической помощи по критерию принадлежности пациенток к той или иной мотивационной группе.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. На соотношение рождаемости и смертности влияют различные социальные и медицинские факторы, которые являются предметом анализа в демографии, социологии медицины, медицинской психологии и других науках.

Однако непосредственно роль институализированных субъектов медицинской помощи в динамике демографической ситуации изучает только социология медицины.

2. Акушерско-гинекологическая помощь (АГП) в России обладает признаками институализированного субъекта: существуют акушерско-гинекологические медицинские учреждения различных форм собственности, система подготовки кадров акушерок и врачей-гинекологов, система материально-технического, научного и этико-правового обеспечения их деятельности и, наконец, есть идеология акушерско-гинекологической помощи. В этом статусе система АГП способна выступать как самостоятельный социальный субъект решения демографической проблемы. Однако ее взаимосвязь с аналогичными социальными субъектами пока носит дискретный характер.

3. Демографическая ситуация во многом зависит от состояния гинекологического здоровья женщин. Около 1/3 опрошенных женщин родили ребенка из-за страха, что по состоянию здоровья они не смогут забеременеть вновь. Улучшение материального или семейного положения не всегда оказывают сильное воздействие на решение забеременеть - у российских женщин сильны традиции материнства, поддерживаемые национальными обычаями и религиозными догмами. Около 1/4 опрошенных женщин считают необходимым стать матерью до истечения репродуктивного возраста, руководствуясь в основном ориентациями на общественное мнение.

4. Поскольку медико-социальные факторы имеют существенное влияние на мотивацию женщин к беременности и родам, постольку они не могут не учитываться и как факторы повышения/понижения качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Поведение врача-гинеколога и акушерки, включая подготовку к родам и поведение при приеме родов, может имплицировать эти факторы как на сознательном, так и на подсознательном уровне. Рационализация такого знания и полная информация врача и акушерки о мотивации женщины позволяют оптимизировать процесс оказания акушерско-гинекологических услуг и повысить качество медицинской помощи (КМП).

5. Анализ социальной мотивации к рождению ребенка позволил выделить следующие группы женщин:

• I группа - основным мотивом для рождения ребенка является улучшение материального положения;

• II группа - основным мотивом для рождения ребенка является улучшение семейного положения или создание собственной семьи;

• III группа - основным мотивом для рождения ребенка является возрастной фактор;

• IV группа - завели ребенка в силу стечения обстоятельств;

• V группа - родившие в силу общественных, национальных либо религиозных традиций.

6. При создании региональной системы центров акушерства и гинекологии с единой системой стоимости услуг и единым лицензированием следует учитывать специфику жизненных установок и разницу эталонов качества жизни у жителей различных муниципальных субъектов региона. Если в городских муниципальных образованиях, с более высоким уровнем жизни населения, перспективна сеть родильных домов и гинекологических клиник на коммерческой основе, то для сельских регионов и малоимущих слоев городского населения необходимо создать возможность получения качественных услуг в сфере акушерства и гинекологии за счет средств регионального и муниципального бюджетов.

Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины (А.В.Решетников, H.H. Седова, A.A. Лебедев, Ю.П. Лисицын и др). Методология социологии медицины позволяет применить ин-тегративный подход к изучению клинических, психологических и социально-экономических факторов рождаемости, выделить институциональные компоненты и субъективные условия изменения демографической ситуации, определить распределение ролей социальных субъектов решения демографической проблемы.

В работе использованы методы исследования в гинекологии (осмотр, УЗИ-диагностика и др.); социологии (стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Для компаративного анализа деятельности акушерско-гинекологических учреждений различных форм собственности использовались методы такой дисциплины как организация здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные данные могут быть использованы в качестве методологии разработки региональной стратегии развития акушерства и гинекологии. Их целесообразно использовать для проведения мониторинга самооценки здоровья женщин. Сформулированные направления деятельности медико-диагностических служб могут быть использованы в разработке и реализации проектов совершенствования лечебных программ в сфере акушерства и гинекологии в ряде регионов России и в научно-педагогическом процессе.

Практическая значимость исследования связана с повышением доступности акушерской и гинекологической помощи. Предложение о создании сети гинекологических кабинетов государственной формы собственности в сельской местности, а также о расширении сети ФАПов может войти в число дополнительных мероприятий по реализации Национального проекта «Здоровье».

Апробация исследования. Результаты исследования использованы при разработке и принятии целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года» принятой Правительством Саратовской области, диссертантом разработано два методических пособия для системы повышения квалификации врачей-акушеров.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на врачебных конференциях Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ), заседаниях кафедры ОЗД (2000 - 2008). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рецензи-

руемых ВАК.

Структура исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (137 источников) и приложения. Объем диссертации- 141 страница.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность избранной темы, рассматривается степень ее разработанности, формулируются цель и задачи работы, определяются принципы и методы исследования, характеризуются источники, научная новизна и практическая значимость диссертации.

Глава I. «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит три параграфа. § 1.1. «Медико-социальные факторы рождаемости в демографических исследованиях» посвящен анализу литературы, посвященной проблеме рождаемости в демографических исследованиях. Обзор показал, что демографы всегда подходили к оценке медико-социальных факторов рождаемости с сугубо статистических позиций, в их задачу не входил анализ роли социальных агентов в этом процессе.

В § 1.2. «Состояние здоровья женщин как фактор рождаемости» анализируются клинические исследования и материалы медицинской статистики. Полностью соглашаясь с тем, что состояние здоровья женщин непосредственно влияет на демографическую ситуацию, диссертант, основываясь на этом критерии, принимает в качестве рабочей следующую периодизацию изменений в женском здоровье: V - репродуктивный период с 18 до 45 лет; VI - пременопаузальный период от 45 лет до наступления менопаузы; VII пе-рименопаузальный период - пременопаузальный и 1-2 года после менопаузы; VIII - менопауза - последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте 50,8 года; IX - постменопаузальный, начинающийся после менопаузы и длящийся до конца жизни женщины. Для этих периодов характерны заболевания, которые перечислены в Сборнике нормативных правовых документов по вопросам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья насе-

ления (Приложение № 3, 4, 5 к приказу Минздрава РСФСР от 15 ноября 1991г. № 186, том 2 стр.51 - 59).

В § 1.3. «Институализация акушерско-гинекологической помощи в России» анализируются источники, в которых зафиксированы и описаны основные институциональные признаки системы акушерско-гинекологической помощи, при этом делается акцент на среднее звено - акушерок, поскольку формализация деятельности врачей-акушеров-гинекологов достаточно очевидна и подробно изучена, чего нельзя сказать об акушерках.

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» представлена, программа комплексного социально-медицинского исследования, проведенного на территории Саратовской области, которая включала в себя несколько этапов. Опрос осуществлялся ежегодно в сентябре в 2005 - 2008 гг. в роддоме № 4 и женской поликлинике № 8 г. Саратова. В ходе сплошного исследования ежегодно опрашивали от 298 до 304 человек. Достоверные данные получены по 1000 анкет. При изучении процентного соотношения было выявлено, что среди пациентов 34% имели высшее (или незаконченное высшее) образование, 66% - среднее (включая среднее специальное). Средний возраст опрошенных составлял 38,6 лет. Средний доход данной группы находился в пределах от 3000 до 5000 рублей в месяц на одного члена семьи. Среди пациентов преобладающее количество проходило курс лечения в гинекологических и акушерских отделениях стационаров и поликлиниках (58%), в хирургических отделениях - 42%.

Для определения тенденций в состоянии здоровья, для учета эффективности медицинских и социальных мероприятий, планирования ресурсов здравоохранения на первом этапе проведено исследование состояния здоровья пациенток проходящих периодические профилактические обследования у гинекологов и сравнительный анализ показателей с женщинами не имеющим возможности профилактического осмотра в гинекологических кабинетах.

Результаты самооценки женщинами состояния здоровья, полученные методом формализованного интервью, носят, безусловно, субъективный характер и зависят от следующих факторов:

1. Психологические особенности индивида.

2. Самочувствие в момент опроса.

3. Состояние здоровья окружающих.

4. Частота и тяжесть заболеваний, перенесенных респондентом в последние годы.

5. Информированность о результатах медицинского обследования.

6. Степень удовлетворенности уровнем медицинского обслуживания.

Автор пришел к заключению, что данные самооценки не являются основанием для точных научных выводов о состоянии здоровья населения. Вместе с тем, значимость этих самооценок не следует преуменьшать, именно они являются связующей нитью между населением и учреждениями здравоохранения.

В данной главе описаны использованные диссертантом материалы официальной статистики, отчетные материалы основных показателей деятельности территориальных лечебно-профилактических учреждений, осуществлялась выкопировка данных из первичной медицинской документации в специально разработанные карты, изучались показатели общей заболеваемости по обращаемости.

Данные, полученные в ходе исследования, внесены в базу данных «Microsoft Excel», проверены на точность и импортированы в пакет статистических программ «Statistica». Дальнейший анализ выполнен с помощью соответствующих подпрограмм пакета «Statistica». Для дескриптивных целей применяли показатели средней и среднего квадратического отклонения. Взаимосвязи изучены методами корреляционного и регрессионного анализа. Статистически значимыми считали результаты с р<0,05.

ГЛАВА III. «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит три параграфа. В § 3.1. «Социологические модели детерминации

рождаемости» автор отмечает, что логика развития теорий детерминации рождаемости и ее исследований в нашей стране и за рубежом совпадают. В начале эти теории строились по простой схеме «фактор-явление» с поиском факторов, прежде всего экономических, влияющих на динамику рождаемости, позднее - на исследованиях эволюции репродуктивного поведения в общем контексте изменения образа жизни общества в процессе его модернизации. Основоположником первого (макроэкономического) подхода справедливо считается Т. Мальтус. В более позднее время в рамках макроэкономического подхода работали X. Бешлоу, X. Лейбенштейн, Р. Нельсон, Э. Коул и ряд других. Первые попытки выйти на микроуровень были сделаны путем введения в макроэкономические модели рождаемости понятия «домохозяйство», что позволило учесть интересы конкретной семьи. В наиболее полном виде так называемая «экономическая теория рождаемости» представлена в работах Р. Истерлина. С точки зрения учета медицинских факторов, исторически наиболее ранней является концепция 20-х гг., которая связывала снижение рождаемости с ростом распространения контрацепции и абортов. С точки зрения исследования эволюции рождаемости в России важно отметить, что отождествление причин снижения рождаемости с распространением контрацепции и абортов, особенно в медицинской среде, привело, на наш взгляд, к неадекватной трактовке таких понятий, как «планирование семьи», «созна-• тельное материнство (отцовство, родительство)», заимствованных из зарубежной литературы. Эти трактовки ставят знак равенства между понятиями «репродуктивное поведение» и «контрацептивное поведение». Практически в то же время - в 20 - 30-е гг. - была выдвинута и теория зависимости рождаемости от уровня смертности, главным образом детской. Связь этих двух явлений не вызывает сомнений. Критики заслуживает лишь попытка абсолютизировать роль снижения детской смертности и смертности в целом при объяснении движущих причин снижения рождаемости. Всем демографам было ясно, что сам факт вовлечения женщины в общественное производство порождает серьезные сдвиги в их самосознании, связанные с изменением общест-

венного статуса. Исследования дифференциальной рождаемости, проведенные С.Г. Струмилиным, A.M. Востриковой, H.A. Таубер и другими, лишь подтверждали исходные посылки авторов, неизменно фиксируя более низкое среднее число детей (в равной мере желаемое, ожидаемое, идеальное) у женщин, занятых в общественном производстве, в сравнении с женщинами, занятыми только в домашнем хозяйстве. Изучение влияния занятости женщин на рождаемость исходило из того, что каждой семье, как и обществу в целом, присущи три функции: производственная, потребительская и репродуктивная. Главным же камнем преткновения для участников дискуссии стала связь числа детей в семье с уровнем жизни, т.е. с доходами и жилищной обеспеченностью.

Подрыву традиционного факторного подхода способствовало и проникновение в отечественную демографическую науку идей теории демографического перехода или демографической революции, как она была изначально названа ее автором А. Ландри1. Второе название (демографический переход) появилось практически одновременно в работах У.С. Томпсона и Ф.У. Нот-штейна и осталось более характерным для англоязычных ученых. Различные варианты теории демографического перехода нашли отражение в отечественной демографической мысли. Ниже мы остановимся на работах наиболее известных ученых в данной области. Идеи других видных зарубежных теоретиков (Г. Беккера, Р. Истерлина, Дж. Колдуэлла и других) нашли свое отражение в концепции исторического уменьшения потребности в детях, изначально сформулированной В.А. Борисовым и впоследствии развивавшейся в основном в работах А.И. Антонова.

Особого внимания заслуживает эволюция взглядов на процесс детерминации рождаемости и репродуктивного поведения Л.Е. Дарского, который в своих работах неоднократно возвращался к переосмыслению собственных методологических и методических посылок, послуживших основой уже упоминавшихся эмпирических исследований рождаемости и мнений о числе

1 См.: Landry A. La Revolution Démographique. Paris, 1934.

14

детей в семье, проведенных ЦСУ СССР. Сопоставляя характер детерминации уровня детности в традиционном и современном обществах, Л.Е. Дарский делает те же выводы, что и Дж. Колдуэлл: стремление к многодетности (но не многодетность) в традиционном обществе было оправдано не только экономически. Существовала и сильная внеэкономическая мотивация, обусловленная зависимостью социального статуса главы семьи от размеров семьи.

В заключении параграфа диссертант отмечает, что последняя из рассмотренных концепций наименее противоречиво и в наиболее широком социально-экономическом и культурологическом контексте освещает проблему трансформации репродуктивного поведения и может служить методологической основой оценки роли системы акушерско-гинекологической помощи в улучшении демографической ситуации в современной России.

В § 3.2. «Роль акушерско-гннекологическон помощи в демографической динамике на региональном уровне (на примере Саратовской области)» автор отмечает, что в современном российском обществе вопросы демографии стали одной из общенациональных задач. Государство определило, посредством Президентской программы свое отношение к демографическому кризису, развивающемуся в Российской Федерации после эпохи демократического реформирования. Социальная обусловленность негативных процессов в сфере рождаемости социальными проблемами и неустроенностью очевидна. В связи с этим автор считает необходимым рассмотреть основные социально-медицинские понятия в сфере демографии. Наиболее связанной с демографическими проблемами является такая отрасль медицины, как акушерство, от состояния дел в которой во многом зависит рождаемость в регионе, т.е. естественный прирост населения. С акушерством, в свою очередь тесно связана гинекология, так как состояние здоровья женщины репродуктивного возраста определяет возможность ее беременности, самочувствие во время беременности, успешность вынашивания плода и родов.

В главе приводятся всесторонние социально-медицинские данные по населению Саратовской области: динамика смертности населения Саратов-

ской области (1987 - 2000 гг.); основные демографические показатели по Саратовской области за 2000 - 2005 гг.; естественное движение населения Саратовской области за 1996 - 2000 гг.; показатели числа абортов, первичной и общей обращаемости по беременности и родам в Саратовской области 2005 — 2006 гг. Приведенные статистические данные по региону сравниваются с аналогичными показателями в целом по Российской Федерации.

Автор рассматривает различные социологические подходы к вопросу о детерминации рождаемости. В работе рождаемость понимается как процесс пополнения численности населения в результате деторождения. С 1 января 1993 года в Российской Федерации введены принятые Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения. Для измерения уровня и структуры рождаемости предложены различные показателей. Общий коэффициент рождаемости зависит от половозрелой структуры населения и дает приближенное значение представления об уровне рождаемости. Общий коэффициент рождаемости менее 15% считается низким, 16 -24% - средним, 25 - 29% - выше среднего, 30 - 39% - высоким, больше 40% - очень высоким.

Более информативными являются коэффициенты плодовитости общий и повозрастные. Общий коэффициент плодовитости:

Общее число родившихся живыми за год КОП=---------------------------------------------------------------х 1000.

Среднегодовая численность женщин в возрасте 15-49 лет

Характеризуя современное состояние дел в области демографии автор отмечает, что в текущем году Саратовская область включена в программу развития сети региональных перинатальных центров. Предусмотрено софи-нансирование строительства Областного перинатального центра из областного бюджета в размере 50% с учетом предполагаемой стоимости объекта 1,5 млрд. рублей. Из областного бюджета на укрепление материально-технической базы службы родовспоможения и детства в рамках областных целевых программ в 2007 году выделено более 50 млн. рублей, осуществлены поставки ультразвуковой, наркозно-дыхательной аппаратуры, лабораторного

оборудования для оснащения отделений детской реанимации, службы детской санитарной авиации. Это позволило улучшить основные качественные показатели службы родовспоможения и детства. На 10% увеличилось количество родов. Доля беременных, поступивших под диспансерное наблюдение, возросла на 13%; 98% беременных обеспечены бесплатными поливитаминами и микронутриентами. Показатель младенческой смертности стабилизирован на уровне 9,2 промилле, что ниже прошлого года. Основными критериями реализации проекта являются показатели общей демографии. На сегодня зарегистрировано снижение показателя общей смертности на 2,5%, снижение естественной убыли населения на 21,2%, в области умерло почти на 3000 человек меньше, чем за аналогичный период прошлого года. Рождаемость выросла по сравнению с прошлым годом на 11%. Но ее повышение не следует считать результатом повышения мотивации населения, так как оно к этому времени еще не стало полноценным потребителем тех материальных и моральных стимулов, которые разработаны и начали внедряться в рамках Национального проекта «Здоровье». По мнению диссертанта, повышение рождаемости на региональном уровне можно считать результатом изменений в оснащении и оплате труда акушерско-гинекологических учреждений и кадров, поскольку предусмотренные проектом меры в этой области были реализованы полностью.

В § 3.3. «Влияние самооценки здоровья и мотивации женщин к деторождению на качество оказания акушерско-гинекологической помощи» приводятся результаты медико-социологического исследования, проведенного автором. Оно состояло из двух этапов: во-первых, с помощью специализированного вопросника БР-Зб автор получил возможность убедиться в том, что распределения респондентов, перенесших гинекологические заболевания и беременных женщин, не болевших ими по показателям разных шкал вопросника существенно различаются (табл. 1).

Таблица I

Влияние фактора обследования ультразвуком на качество жизни (М + СКО)

беременные с беремен-

гинекологиче- ные здо-

скими ослож- ровые

нениями

R 2 Физическая активность (ФА) 69.1 +20.4 67.7+16.4

R 4 Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) 55.5 + 31.3 67.6 ±32.7

R 8 Боль(Б) 25.0+15.9 76.1 ±23.5

R 1 Общее восприятие здоровья (03) 58.9 + 7.8 62.4+18.8

R 7 Жизнеспособность (ЖС) 62.0 + 8.8 56.5 ± 18.9

R3 Социальная активность (СА) 47.1+9.7 63.9 ±29.9

R 5 Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) 47.4 + 33.9 64.0 ±33.7

R 9 Психическое здоровье (ПЗ) 71.1 + 10.2 60.2 ± 13.8

R 6 Сравнение самочувствия с предыдущим годом (СС) 25.0 ±0.0 39.9 ±22.4

имеется достоверность различий (р<0.05) по сравнению с пациентами по

критерию обследования ультразвуковым диагностическим оборудованием

На втором этапе было проведено анкетирование пациентов, проходящих лечение в стационарах и поликлиниках г. Саратова, с целью выяснения их побудительных мотиваций для заведения ребенка. Для этого была разработана анкета, позволяющая выявить основные требования пациента к желаемому качеству и адекватному уровню общения в системе «врач-пациент» в процессе диагностики и протекания беременности, отношения беременных и рожавших женщин к родильным домам и гинекологическим кабинетам различных форм собственности, основные факторы, повлиявшие на решение о рождении ребенка. В связи с этим в анкету включены вопросы, выявляющие желание пациента завести ребенка, его потребности во внимании со стороны врача, общества, родных как к личности.

По полученным данным автор попытался составить социологические портреты женщин, родивших либо собирающихся родить ребенка, положив в основу их социальные мотивации для беременности. Нами выделено пять групп. I группа - основным мотивом для которых было улучшение материального положения; II группа - основным фактором назвали улучшение семейного положения, чаще всего создание собственной семьи; III группа - ру-

ководствовалась возрастным фактором; IV группа - завели ребенка в силу стечения обстоятельств; V группа родившие в силу общественных, национальных либо религиозных традиций.

В дальнейшем все мотивационные группы были рассмотрены по возрастному, образовательному, семейному критериям, а также критериям занятости, социального положения, детности, оседлости, уровню материального достатка. Автор анализирует влияние каждого из перечисленных факторов на мотивацию беременности и рождения ребенка у современных россиян.

Кроме того, рассматривается отношение представительниц перечисленных мотивационных групп к медицинским учреждениям различной формы собственности, посещаемость ими частных поликлиник и больниц, психоэмоциональное состояние, различия по источникам дохода, самооценки материального состояния и его изменения в лучшую или худшую сторону за последние 5 лет. На основе проведенного анализа делается вывод о значительном влиянии медико-социальных факторов на мотивацию женщин к беременности и родам, следовательно, они не могут не учитываться и как факторы повышения/понижения качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Поведение врача-гинеколога и акушерки, включая подготовку к родам и поведение при приеме родов, может включать учет данных факторов как на сознательном, так и на подсознательном уровне. Рационализация такого знания и полная информация врача и акушерки о мотивации женщины позволяют оптимизировать процесс оказания акушерско-гинекологических услуг и повысить КМП. Отсюда - необходимость расширения обязательной медицинской информации о пациентке путем включения данных о принадлежности к той или иной мотивационной группе в ее медицинскую карту.

В заключении обсуждается вопрос о том, насколько подтвердилась гипотеза исследования, делаются выводы и даются практические рекомендации.

выводы

1. Современные акушерство и гинекология обладают научными, операциональными, материальными и кадровыми возможностями для удовлетворения потребности пациентов в медицинских услугах. Однако способ распределения этих средств не позволяет решить данную задачу удовлетворительно. Новейшими методиками и технологиями обладают либо крупные государственные родильные дома, малодоступные для жителей сел и малых городов, либо частные клиники, недоступные для малообеспеченных слоев населения.

2. Повышение рождаемости в регионе Саратовской области в 2007 г. нельзя считать результатом повышения мотивации населения, поскольку оно к этому времени еще не стало полноценным потребителем тех материальных и моральных стимулов, которые разработаны и начали внедряться в рамках Национального проекта «Здоровье». Повышение рождаемости на региональном уровне можно считать результатом изменений в оснащении и оплате труда акушерско-гинекологических учреждений и кадров, так как предусмотренные проектом меры в этой области были реализованы полностью.

3. Принципиальным для влияния на мотивацию женщин к деторождению при этом должен быть учет следующих факторов:

- самооценки здоровья;

- самооценки возраста как подходящего/неподходящего для рождения детей;

- наличия детей в семье;

- культурного контекста семьи (обычаев, традиций, воспитания);

- материального положения женщины и ее субъективного восприятия этого положения;

- социального статуса женщины и его оценки ею;

- оценки женщиной качества оказания акушерско-гинекологической помощи в клиниках различной формы собственности.

4. Немаловажную роль в решении женщин завести ребенка на современном этапе развития российского социума играют социальные мотивации. Религиозные, национальные, социальные традиции и установки, улучшение материального или семейного положения являются до сих пор решающими для заведения ребенка примерно у 40% женщин, по стечению обстоятельств ребенка завели лишь около] опрошенных. Таким образом необходимо обратить внимание на улучшение социальной стабильности в обществе, возрождении национальных и духовных традиций россиян.

5. До настоящего времени информированность населения о возможностях современных акушерской и гинекологической отраслей медицины достаточно плохая. Всего 13% населения с уверенностью заявляют о своем знании современных возможностей акушерства и гинекологии, 29% отмечают, что они не уверены в своих знаниях, 56% откровенно заявляют: «нет, не знаю». Пациенты не осведомлены о своем праве на выбор врача и ЛПУ, в области акушерства и гинекологии они такого права практически лишены из-за современных принципов локализации родильных домов и гинекологических учреждений. Территориальный выбор может быть реализован только среди частных клиник.

6. Исследование показало, что реальным механизмом социальной оптимизации в акушерстве и гинекологии является поливариантность и высокая техническая оснащенность государственных и муниципальных родильных домов и гинекологических кабинетов, а также снижение цен на услуги в частном секторе. Последнее возможно только в случае повышения конкурентноспособности государственных и муниципальных медицинских учреждений и родильных домов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По данным исследования можно рекомендовать органам здравоохранения планирование услуг государственных и муниципальных учреждений акушерской и гинекологической помощи в размере 2/3 от общего числа нуж-

дающихся, так как около одной трети населения стабильно пользуется услугами частных клиник.

2. Учитывая данные исследования о том, что контингент государственных и муниципальных женских клиник представлен наименее обеспеченными слоями общества, большая часть которых проживает в сельской местности, следует территориально приблизить медицинское обслуживание к населению, путем создания отдельных кабинетов гинекологии и акушерской помощи в сельских районах с достаточно высокой плотностью населения (при ФАПах).

4. Необходимо внести дополнения в Национальный проект «Здоровье», касающиеся сроков погашения родовых сертификатов, увеличения ассигнований на техническое переоборудование сельских гинекологических кабинетов и родильных домов.

5. Координация услуг гинекологии и акушерства может осуществляться на основе мониторинга удовлетворенности пациентов оказанной акушерской помощью, при этом целесообразно использовать шкалу самооценки здоровья, апробированную в данном исследовании. Для повышения КМП в акушерско-гинекологической практике необходимо отражать принадлежность пациентки к той или иной мотивационной группе в ее медицинской карте и разработать методические рекомендации для акушеров-гинекологов по дифференцированному ведению пациенток разных мотивационных групп.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Щукина И.А. Развитие демографии как социальной науки в постреволюционной России /И.А. Щукина // Вестник Саратовского госагроуниверси-тета им. Н.И. Вавилова. -№ 5. - 2006. - 0,25 п.л.

2. Щукина И.А. Современная демографическая ситуация в контексте реализации национального проекта «Здоровье» / И.А. Щукина // Российское общество в контексте реализации приоритетных национальных проектов. -

Саратов: Изд-во «Научная книга», 2007. - 0.5 п.л.

3. Щукина И.А. Влияние миграционных процессов на демографическую ситуацию в регионе. /И.А, Щукина // Российское общество в контексте реализации приоритетных национальных проектов. - Саратов: Изд-во «Научная книга», 2007. - 0.5 п.л.

4. Щукина И.А. Динамика изучения семьи как социального фактора, воздействующего на демографическую ситуацию в России. /И.А. Щукина // Социально-экономические механизмы роста экономики и качества жизни - Саратов: Изд-во ФГОУ ВПО «Саратовский ГАУ», 2006. - 0.5 п.л.

5. Щукина И.А. Современные демографические тенденции в Российской Федерации. /И.А. Щукина // Актуальные тенденции социально-экономического развития России.-Тамбов: Изд-во Тамб. гос. техн. ун-т, 2006. - 0.5 п.л.

6 Щукина И.А. Состояние здоровья детей и подростков как основополагающий фактор динамики демографической ситуации в России. /И.А. Щукина // Конфликты и консенсусы современного российского социума. - Астрахань: Изд-во АГТУ, 2007. - 0.6 п.л.

7. Щукина И.А. Уровень качества акушерско-гинекологической помощи как фактор рождаемости в регионе /И.А. Щукина // Социально-правовые и экономические детерминанты современного российского общества - Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2008. - 0.6 п.л.

8. Щукина И. А. Анализ медико-социальных мотиваций для рождения ребенка в современной России /И.А. Щукина // Социально-правовые и экономические детерминанты современного российского общества- Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2008. - 1.3 п.л.

ЩУКИНА Ирина Алексеевна

СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕШЕНИИ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.01.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №011.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28