Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование применения современных технологий управления в акушерстве и гинекологии

На правах рукописи

КИРБАСОВА НИНА ПЕТРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ и СР РФ, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Кулаков В. И. доктор медицинских наук Кузнецов П.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Цыбульская И.С. член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Краснопольский В.И., доктор медицинских наук, профессор Шарапова О.В.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Защита состоится «25» марта 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ (127254, Москва, ул. Добролюбова, д.П). Автореферат разослан 22 февраля 2005 г.

Ученый секретарь совета, кандидат медицинских наук

Сошников Е.И.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Реформирование здравоохранения с введением рыночных отношений проходит в нашей стране с большими трудностями, в условиях риска и неопределенности (Линденбратен А.Л., 1994, Гончаренко В.Л., 1999, Щепин О.П., и соавт., 2000, Стародубов В.И., 1997,

2002, 2004 и др.).

Введение страхового механизма в целях предупреждения последствий дефицита бюджетных средств не привело к повышению эффективности их использования, в первую очередь, за счет неполного восстановления средств, затраченных на оказание медицинской помощи (Решетников А.В., 2002, 2003). Смешанная (бюджетно-страховая) модель финансирования не позволяет вести оперативный учет фактических затрат на медицинскую услугу (пролеченного больного), что грозит утратой управляемости, контроля безопасности и качества медицинской помощи (Кучеренко В.З. и соавт, 2000; Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В., 2001; Фигерас Ж. и соавт., 2002; Adriaensses G., Sermens H., 1987; Chassin М.и соавт., 1987, Broommels M, 1989; и др.).

Одной из основных проблем на современном этапе остается функциональная, управленческая дискоординация деятельности медицинских учреждений, в основе которой - отсутствие методов количественной и качественной оценки текущего состояния отрасли на микро- и макроуровне, инструментов мониторинга структуры и результатов медицинской помощи, управления ресурсами учреждения (Дмитриев М.Э., 2001, Путин М.Е.,

2003,Таранов A.M., 2003 и др.).

Особую актуальность приобретает корректное планирование государственного задания на основе объективного анализа эффективности использования ресурсной базы учреждения здравоохранения, объема финансовых средств, необходимых для оказания помощи конкретному пациенту, уровня платежеспособного спроса населения. Переход на новую модель финансирования по социально значимому результату - пролеченному

больному требует принципиально новых механизмов и инструментов управления, способствующих целям формирования конкурентной среды оказания услуг (Кузнецов П.П., 2002, 2003, Кудрин B.C., 2003). Потребность в создании новой модели управления ресурсами государственных медицинских учреждений, реконструкции вертикали управления отраслью особенно остро ощущают руководители и медицинские работники центров акушерско-гинекологического профиля, сталкиваясь в клинической практике с последствиями падения показателей здоровья женщин фертильного возраста, детей (Шарапова О.В., 2000, Серов В.Н., 2001, Кулаков В.И., 2003).

Дальнейшее развитие национальной системы акушерско-гинекологической помощи требует системных изменений процесса и технологий управления внутренними ресурсами на основе интеграции информационных потоков о конечных результатах медицинской, научной и финансово-хозяйственной деятельности, введения принципов доказательной медицины, эффективной координации деятельности с другими субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования.

Цель исследования - научно обосновать, разработать, внедрить и оценить организационно-технологическую модель управления ресурсами медицинского учреждения акушерско-гинекологического профиля в условиях реформирования здравоохранения.

Задачи исследования

1. Разработать методологию расчета стоимости медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля и научно обосновать методы определения объемных и стоимостных показателей государственного задания с целью возмещения общественно необходимых затрат на выполнение современных медицинских технологий.

2. Разработать и внедрить в практическую деятельность Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН информационно-

аналитическую автоматизированную систему персонифицированного учета медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля.

3. Оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность внедренной модели управления ресурсами федерального клинического центра акушерско-гинекологического профиля в условиях многоканального финансирования.

4. Разработать систему оценки качества акушерско-гинекологической помощи.

5. Научно обосновать и разработать современную систему управления качеством медицинской помощи на основе прогрессивных организационных и информационных технологий управления ресурсами.

Научная новизна Впервые:

• научно обоснован и внедрен регламент управленческого и финансового взаимодействия с органами исполнительной власти в области здравоохранения в целях достижения баланса между объемом государственного задания на акушерско-гинекологическую помощь и величиной бюджетных ассигнований;

• научно обоснована и внедрена в практику федерального учреждения здравоохранения методология расчета планово-нормативной стоимости услуг, позволяющая в полном объеме возмещать технологически обусловленные затраты на оказание акушерско-гинекологической помощи;

• показано значение единой электронной базы данных на пациентов федерального профильного учреждения здравоохранения в качестве инструмента для перевода акушерско-гинекологической помощи на новые социально ориентированные и экономически мотивированные принципы рыночной экономики;

• на основе современного управленческого учета доказана эффективность управления ресурсами организации акушерского профиля;

• предложены и научно обоснованы ситуационные модели акушерско-гинекологической помощи на основе действующих протоколов ведения пациентов;

• построена система управления качеством акушерско-гинекологической помощи, разработаны критерии качества в сопоставлении с уровнем удовлетворенности пациентов НЦ АГиП РАМН;

• предложена модель национальной функционально интегрированной сети учреждений акушерско-гинекологического профиля на основе совместного пользования информацией, необходимой и достаточной для эффективного управления акушерско-гинекологической помощью на всех уровнях и этапах её оказания;

• предложена единая модель электронной базы данных на пациентов как основа и инструмент эффективного управления финансовыми средствами государственного бюджета, планируемыми и направляемыми на развитие высокотехнологичных (дорогостоящих) видов акушерско-гинекологической помощи в рыночных условиях хозяйствования. Научно-практическая значимость

В качестве нормативных документов утверждены 4 инструкции по расчету стоимости медицинских услуг:

- Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная) (Минздрав РФ, РАМН, 1999);

- Инструкция по расчету стоимости простых, сложных и комплексных услуг (РАМН, 2002);

- Методика расчетов тарифов на медицинскую услугу, оказываемую гражданам в рамках программ ОМС (Пенсионный фонд России, ФОМС, 2003);

Методика расчета затрат на медицинскую помощь (Минздравсоцразвития РФ, 2004).

Утверждены Тарифной комиссией Минздрава России и РАМН от 6. 07.01 «Тарифы на медицинские услуги в ГУ НЦ АГиП РАМН», включающие:

• основные положения по расчету затрат на медицинские услуги,

• единый реестр медицинских услуг,

• клинические протоколы ведения пациентов акушерско-

гинекологического профиля.

В ходе исследования разработана и внедрена информационно-аналитическая система в обеспечение расчетов за медицинскую помощь с различными источниками финансирования.

Подготовлен и утвержден Минздравом России от 10.10.01 «Порядок направления, приема и учета пациентов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН».

Созданы электронные системы мониторинга и анализа состояния и движения ресурсов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (далее - НЦ АГиП РАМН) в масштабе реального времени.

Созданы электронные системы мониторинга и анализа состояния пациента - с момента первого контакта с медицинской системой.

На современном этапе результаты исследования используются Минздравсоцразвития России, Минфином и Минэкономразвития России - для решения вопросов оптимизации бюджетного финансирования некоммерческих организаций социальной сферы.

Алгоритм и результаты проведенной работы широко внедрены в практику работы учреждений здравоохранения подчинения РАМН, Минздравсоцразвития России, Министерства путей сообщения России, учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического профиля подчинения Департамента здравоохранения Москвы, Минздрава Московской области.

Подготовленные автором материалы и результаты исследования доложены на:

• парламентских слушаниях в Государственной Думе (2)

• коллегиях Минздрава России (3),

• заседаниях Президиума РАМН (2),

• международных симпозиумах (6),

• конференциях, семинарах, ученых советах и пр. (17).

Результаты исследования легли в основу совместных приказов Минздрава

России и РАМН, в том числе от 28.02.2000 г. № 70/14 «О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения», от 19.03.2004 г. № 125/13 «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения».

Результаты работы использованы при подготовке постановления Правительства Российской Федерации от 6.05.04 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией», заседаний президиума РАМН, приказов учреждений здравоохранения федерального подчинения, участвующих в эксперименте - Института ревматологии РАМН, Научного центра здоровья детей РАМН, НИИ туберкулеза РАМН, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Материалы исследования используются в преподавании на профильных кафедрах Российской академии госслужбы при Президенте РФ, Российской академии предпринимательства, РМАПО, РГМУ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

На современном этапе результаты исследования используются Минздравсоцразвития России, Минфином РФ и Минэкономразвития РФ - при подготовке законопроектов по оптимизации бюджетного финансирования организаций социальной сферы.

Результаты работы отражены в 29 научных трудах, включая монографию, 11 научных публикациях в центральной печати, а также представлены в Интернете на сайтах: www.mcramn.ru;www.minzdravrf.ru; www.pregnancy.ru. Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методология расчета стоимости медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля (пролеченного больного) позволяет рассчитать |тарифы, способные обеспечить полное возмещение общественно необходимых затрат федеральных учреждений здравоохранения для выполнения государственного задания на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды акушерско-гинекологической помощи.

2. Необходимым условием повышения эффективности использования кадровых, финансовых, нематериальных и материально-технических ресурсов федерального клинического центра акушерско-гинекологического профиля является внедрение автоматизированного управленческого учета, построенного на современных принципах ведения электронных баз данных по заданным параметрам.

3. Внедренная в практику НЦ АГиП РАМН информационно-аналитическая система управления объемом акушерско-гинекологической помощи и ресурсами (кадровыми, финансовыми, материально-техническими) на основе современных медицинских, организационных и информационных технологий позволяет:

• корректно планировать объем государственного задания и лимиты финансовых обязательств федерального и регионального бюджетов;

• максимально использовать мощности федерального медицинского учреждения за счет государственных средств и негосударственных заказчиков;

• создать и реализовать систему управления качеством акушерско-гинекологической помощи;

• конкурировать на рынке медицинских услуг.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 250 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, приложений, списка литературы из источников (отечественных , зарубежных Н ). Диссертация иллюстрирована 15. схемами, рисунками, таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна, научно-практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о современных тенденциях развития социально-экономических систем, целях, основных этапах и принципах организации, методах финансового обеспечения национальных систем здравоохранения, способах повышения эффективности использования ресурсов медицинских учреждений.

Сравнительная характеристика моделей управления национальными системами здравоохранения развитых стран и стран с переходной экономикой показывает, что в основном используются два принципа: 1) сокращение расходов финансовых средств из государственных бюджетов и негосударственных фондов, образованных для целевых групп населения и 2) ужесточение контроля потребления ресурсов здравоохранения.

Для исследователя представляют особый интерес схемы организации финансирования, а также методы оценки эффективности системы управления ресурсами, процессами и результатами медицинской помощи в учреждениях здравоохранения акушерско-гинекологического профиля, что, в первую очередь, связано с продолжающимся демографическим кризисом в стране, ухудшением показателей здоровья новорожденных.

Государственное управление системой здравоохранения в сравнении с другими отраслями социальной сферы подверглось в период структурной

перестройки наибольшей трансформации. Однако до настоящего времени сохраняющееся основное противоречие системы управления - параллельная реализация принципиально различных схем финансирования государственных медицинских учреждений (по смете расходов и по факту выполнения медицинских услуг) и контроля использования ими финансовых средств и других ресурсов напрямую затрагивает интересы производителей и потребителей услуг, общества в целом. В условиях дефицита ресурсооборота, отсутствия до настоящего времени нормативной базы в обеспечение новой идеологии реформирования отрасли, неразвитой конкурентной среды, в которой вынуждены осуществлять организационную и медицинскую деятельность органы и организации здравоохранения дальнейшие реформы в здравоохранении целесообразно проводить в целях повышения эффективности управления ресурсами отрасли, с учетом опыта 90-х годов.

Проведенный автором системный анализ показал, что важнейшим инструментом управления являются современные автоматизированные системы, используемые для реструктуризации стоимостных показателей медицинской помощи по результатам мониторинга актуальных для эпидемиологической ситуации медико-социальных показателей.

Диссертационное исследование проводилось с учетом того, что указанные системы в организациях акушерско-гинекологического профиля ни в России, ни за рубежом до настоящего времени не применялись.

Во второй главе представлены материал, методология исследования, характеристика объектов и единиц наблюдения. Диссертационное исследование интегральной оценки достаточности финансового обеспечения, состояния используемых ресурсов и результатов деятельности НЦ АГиП РАМН, ведущей научной медицинской организации по профилю акушерства, гинекологии и перинатологии, проводилось в определенной последовательности с применением утвержденных методик.

Объектами научного исследования являлись кадровые, финансовые и материально-технические ресурсы НЦ АГиП РАМН, планируемые и фактически используемые для выполнения государственного задания на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды акушерско-гинекологической помощи. По некоторым позициям проводился сравнительный анализ аналогичных показателей медицинской и финансово-хозяйственной деятельности других клинических институтов акушерско-гинекологического профиля, подведомственных РАМН и Минздравсоцразвития России.

Основные этапы исследования представлены в таблице 1.

В процессе исследования реализована программа интегральной оценки состояния финансового обеспечения, используемых ресурсов и результатов деятельности НЦ АГиП РАМН (таблица 2), при этом основное внимание уделялось решению конкретных задач по:

- оценке эффективности использования ресурсов в медицинских учреждениях акушерско-гинекологического профиля;

- разработке и внедрению методологии оценки стоимостных показателей в соответствии с принципами полного возмещения общественно необходимых затрат на акушерско-гинекологическую помощь и современными требованиями к ресурсному наполнению в условиях государственного задания (заказа);

- разработке и внедрению типовой информационно-аналитической модели управления ресурсами федерального медицинского учреждения акушерско-гинекологического профиля с применением автоматизированной системы персонифицированного учета медицинских услуг;

- оценке эффективности и качества акушерско-гинекологической помощи в условиях новых принципов управления ресурсами НЦ АГиП РАМН;

- разработке перспективной программы функциональной интеграции учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического профиля муниципального, регионального и федерального уровня.

Единицы наблюдения: профильные подразделения НЦ АГиП РАМН, врачи-специалисты, пациенты, медицинские услуги акушерско-гинекологического профиля (простые, сложные, комплексные).

На заключительной стадии работы (анализ результатов организационного эксперимента, выработка практических рекомендаций) мы использовали методику местного подхода, лежащую в основании решения медицинских проблем, как одного из элементов сложной системы, находящегося в состоянии множественных связей с социальными, экономическими факторами (Лисицин Ю.П., 1978; Овчаров В.К., с соавт., 1987; Лябин В.В., 1989; Овчаров В.К., с соавт., 1993, Решетников А.В., 2003).

Соответственно, при данных параметрах необходимая численность выборки составит:

Статистические материалы обработаны с использованием стандартных программных средств статистического анализа, реализованных в среде MS Excel 2000, предназначенных для решения сложных статистических задач и представления полученных результатов, как в табличном, так и графическом видах. Исходя из проблематики данной работы, в качестве основных инструментов статистической обработки и анализа данных использованы следующие методы: однофакторный дисперсионный анализ, гистограммный анализ, метод скользящей средней, ранжирование.

В третьей главе изложена суть и перспективы внедрения в практику НЦ АГиП РАМН разработанной методологии расчета стоимости медицинских услуг, обеспечивающей полное возмещение общественно необходимых затрат учреждения на оказание акушерско-гинекологической помощи по современным науко- и ресурсоемким технологиям.

В ходе ее апробации и внедрения менеджментом НЦ АГиП РАМН под руководством соискателя осуществлены следующие мероприятия.

Таблица 1

Основные этапы исследования

п/п №№ Наименование этапа исследования Содержание этапа Полученные результаты

1. Анализ публикаций, законодательных, научно-методических, инструктивных документов по проблемам управления, ценообразования, планирования и финансирования систем здравоохранения (отечественные и зарубежные источники). Сбор информации из литературных источников о предлагаемых и существующих приемах и методах снижения затрат на организацию и оказание медицинской помощи в условиях преимущественно государственной / преимущественно частной / преимущественно страховой модели национальных систем здравоохранения. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает: эффективность национальных систем здравоохранения зависит не столько от наполнения их бюджетов, сколько от успешности реализации управления ресурсами на основе информационно-аналитических систем, позволяющих осуществлять оценку и расчет ресурсов, направляемых на медико-социальные и финансово-хозяйственные цели учреждения и здравоохранения в целом.

2. Собственное исследование ресурсообеспечения НЦ АГиП РАМН в целом; применяемых медицинских технологий. Исследованы потоки и объемы финансовых средств из государственных и негосударственных источников, потоки пациентов, объемы акушерско-гинекологической помощи, в т.ч. по высокотехнологичным видам. Проведенный анализ представил основания для определения дальнейших этапов исследования в целях создания оптимальной модели управления ресурсами, выделяемыми на акушерско-гинекологическую помощь.

3. Разработка методологии и инструкций по расчету стоимости услуг акушерско-гинекологического профиля. Научное обоснование критериев для выбора методов определения объемных и стоимостных показателей заданий для клинических центров акушерско-гинекологического Осуществлен поиск методов определения состава затрат на акушерско-гинекологическую помощь, оптимизации способов отнесения затрат на единицу стоимости услуг. Разработано и апробировано 4 варианта методики расчета стоимости медицинских услуг. Научно обосновано внедрение в практику НЦ АГиП РАМН методики расчета стоимостных показателей, обеспечивающих полное возмещение технологически обусловленных затрат на оказание

профиля в условиях необходимости возмещения общественно

необходимых затрат в соответствии с полным ресурсным наполнением современных акушерских и гинекологических технологий.

медицинских услуг.

4.

Научное обоснование методологии планирования и управления ресурсами НЦ АГиП РАМН на основе протоколов ведения, в том числе по высоким технологиям. Формирование модели управления на основе современного автоматизированного управленческого учета, мониторинга электронных баз данных и разработка алгоритма их актуализации. Создание электронных персонифицированных баз данных на пациентов. Оценка эффективности предложенной модели._

Оценка эффективности акушерско-гинекологической помощи в условиях новых принципов управления ресурсами НЦ АГиП РАМН.

Разработана и апробирована типовая информационно-аналитическая модель управления ресурсами федерального медицинского учреждения акушерско-гинекологического профиля с применением автоматизированной

системы персонифицированного учета медицинских услуг.

1. Анализ массива публикаций научных исследований и методических документов по проблемам ценообразования в здравоохранении.

2. Собственное исследование:

• структуры пациентов, нозологических единиц;

• фактически предоставляемых медицинских услуг, в том числе по высокотехнологичным видам помощи;

• структуры и величины затрат на оказание акушерско-гинекологической помощи, включая затраты на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды;

• уровня возмещения ресурсов НЦ АГиП РАМН - кадровых, финансовых, нематериальных и материально-технических из государственных и негосударственных источников финансирования;

• фактической и плановой мощности НЦ АГиП РАМН;

• фондовооруженности и ресурсоемкости акушерско-гинекологической помощи на амбулаторном и стационарном уровне, в том числе при оказаниии высокотехнологичных (дорогостоящих) ее видов.

3. Произведен расчет и сравнительный анализ состава затрат на медицинские услуги по профилям структурных подразделений, источникам финансирования как основы для разработки протоколов ведения пациентов, формирования государственного задания на объемы помощи, согласования лимитов бюджетных обязательств.

4. Разработаны и представлены в Тарифную комиссию Минздрава России и РАМН тарифы на реализуемые за счет средств федерального бюджета медицинские услуги акушерско-гинекологического профиля.

Таблица 2

Программа научного обоснования формирования системы управления ресурсами федерального учреждения здравоохранения

акушерско-гинекологического профиля

Этапы исследования 1992 - 2004 гг. Объекты исследования Источники информации Методы сбора и обработки информации Основная задача выполнения этапа исследования

1. Оценка моделей управления ресурсами медицинских организаций в России и за рубежом. Критерии выбора эффективности использования ресурсов; модели управления медицинской помощью. Отечественные научные источники, нормативно-методические документы, работы зарубежных авторов. Создание массива информации и контент-анализ источников информации. Сравнительная оценка эффективности решения задач по управлению ресурсами федерального медицинского учреждения (далее -ФМУ).

2. Сравнительная оценка эффективности лечения в соответствии с уровнем медицинских технологий, протоколами лечения больных, пролеченных в НЦАГиПРАМН Клинические подразделения НЦ АГ и П РАМН Пациенты - 1880 Официальные отчеты РАМН и Минздрава России за 2001 - 2003 гг., формы государственной статистической отчетности. Анкеты Экспертная оценка структуры, мощностей, фактической нагрузки клинических подразделений НЦ АГ и П РАМН Социологический опрос и статистическая обработка данных, полученных в результате анкетирования. Количественная и качественная характеристика обеспечения ресурсами и эффективности их использования.

3. Изучение методологии ценообразования, методов совершенствования схем финансирования, применяемых в учреждениях здравоохранения акушерско- Способы финансирования ФМУ акушерско-гинекологического профиля. Реестры (номенклатура) услуг. Методы расчета тарифов на однотипные (по технологии наполнения и Формы государственной статистической отчетности (№ 12, № 14, № 17, № 30, № 32, № 57, № 16-ВН) и формы годовой, квартальной и месячной бухгалтерской отчетности бюджетных Статистический и экономический анализ. Научное обоснование критериев выбора ресурсоформирующих показателей акушерско-гинекологической помощи. Разработка методологии и инструкций по расчету

гинекологического профиля в условиях нового хозяйственного механизма, в системе медицинского страхования (бюджетно-страховая модель), в условиях многоканального финансирования выполнения) услуги. Прейскуранты. учреждений и организаций, утвержденные приказом Минфина России от 10.09.01 № 73н: (№ 1, № 1-1, № 2, № 4, № 5, № 6 и ДР-) стоимости медицинских услуг в соответствии с полным ресурсным наполнением современных акушерских и гинекологических технологий.

4, Изучение соответствия численности фактически пролеченных больных с потенциальным числом пациентов, которые могут быть пролечены при данных мощностях и ресурсах ФМУ. Определение «пакета» услуг акушерско-гинекологического профиля, соответствующего медицинским технологиям. Определение реальной стоимости протоколов ведения пациентов, соответствующих нозологиям. Объемы поступающих в ФМУ финансовых средств из государственных и негосударственных источников - по смете и за пролеченного больного (услугу). Формы федерального государственного статистического наблюдения, формы годовой, квартальной и месячной бухгалтерской и иной отчетности бюджетных учреждений, утвержденных Минфином России, ФОМС в установленном порядке. Мониторинг и анализ финансово-экономической информации, отчетных данных, экспертная оценка. Разработка модели современного автоматизированного управленческого учета в учреждении акушерско- гинекологического профиля. Создание протоколов ведения пациентов (матриц).

5. Создание электронных баз персонифицированных данных на пролеченных пациентов. Персонифицированные данные на пролеченных пациентов — по услугам, объемам и видам Учетно-отчетные формы, сформированные и полученные в автоматизированном Мониторинг электронных баз данных и разработка алгоритма их актуализации Создание инструмента планирования и эффективного использования ресурсной

источников финансирования, медицинским, финансовым результатам (затратам) режиме базы ФМУ акушерско- гинекологического профиля

6. Разработка методологии планирования государственного задания с учетом ресурсов организаций акушерско-гинекологического профиля Электронные базы персонифицированных данных на пациентов акушерско- гинекологического профиля. Учетно-отчетные формы, сформированные и полученные в автоматизированном режиме Статистический и экономический анализ, экспертная оценка. Модель управления ресурсами ФМУ акушерско-гинекологического профиля. Оценка эффективности предложенной модели

Целью разработки методологии стоимостной оценки предоставляемой акушерско-гинекологической помощи является достижение максимально полного учета всех технологически необходимых затрат. При осуществлении расчетов нами впервые учитывались расходы, не произведенные из-за недостатка средств на выполнение в профильных клинических подразделениях медицинских технологий. Это позволило определить планово-нормативную величину удельных затрат в расчете на ресурсоформирующий показатель, используемый при планировании расходов НЦ АГиП РАМН в целом и по структурным подразделениям (схема 1). Таким образом, целью разработки методологии стоимостной оценки предоставляемой акушерско-гинекологической помощи является максимально полный учет всех технологически необходимых затрат.

Схема 1

Величина удельных затрат в расчете на ресурсоформирующий показатель

Отмечая трудности, связанные с учетом объема деятельности НЦ АГиП РАМН, стандартизацией лечебно-диагностического процесса, определением нормативных показателей общественно необходимых затрат, автор предлагает

два варианта учета расходных материалов и медикаментов: 1) по фактическим расходам в предыдущем отчетном периоде; 2) по данным, полученным экспертным методом.

Принцип расчета стоимости медицинских услуг базируется на учете фактически произведенных затрат, отраженных в бухгалтерской документации. Преимущество такого метода в том, что для расчетов используются документально подтвержденные данные. Немаловажным фактором является прозрачность расчетов и возможность финансовой проверки их объективности.

Вместе с тем, данный метод имеет и ряд существенных недостатков. Главный из них состоит в том, что расчеты, основанные на данных прошлого периода, как правило, не отражают потребности в финансовых средствах в текущем периоде. Так, в процессе исследования мы убедились, что особая корректность требуется при использовании дефляционного коэффициента на изделия медицинского назначения, например, при учете накладных расходов в отделениях интенсивной терапии, изотопной диагностики, компьютерной томографии. Учет лишь инфляционного коэффициента не позволит корректно рассчитать величину реальных затрат на услуги, выполняемые в текущем периоде.

Дефицит сметного финансирования также не позволяет ориентироваться на величину фактически произведенных расходов. В условиях неполного финансирования отдельных статей сметы расходов появляется потенциальная опасность искусственного «занижения» стоимости медицинских услуг на момент формирования госзадания, закономерным следствием чего является снижение лимита бюджетных обязательств со стороны государства. Недостающие на выполнение медицинских технологий средства, как правило, возмещаются пациентами медицинских учреждений. В большинстве случаев дефицит финансирования отражается на уровне медикаментозного обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В связи с этим, разработчики «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной МЗ РФ и РАМН от 10.11.99 № 01-23/419

10/01-02/41 (далее - Инструкция), к коим относится и автор настоящего исследования, рекомендуют рассчитывать сумму фактически произведенных затрат с учетом величины финансовых средств, которые должны быть израсходованы бюджетным учреждением здравоохранения, если бы объем финансирования позволил выполнить предусмотренные профилем учреждения медицинские технологии.

Мы классифицируем затраты НЦ АГиП РАМН:

1) по участию в оказании услуги - основные и накладные;

2) по порядку отнесения затрат на услуги - прямые и косвенные.

Среди общепринятых методических принципов - нормативный, гонорарный, затратный, мы выделяем расчет затрат на средне-статистического больного с определением тарифов в разрезе клинико-статистических групп -протоколов ведения пациентов.

С целью определения технологически обусловленных затрат на оказание акушерско-гинекологической помощи - с учетом специфических особенностей деятельности НЦ АГиП РАМН, состояния материально-технической базы, фактического наличия соответствующих специалистов (в каждом подразделении), потребностей пациенток в тех или иных видах помощи и т.д., мы в первую очередь осуществили расчет штатной численности и номенклатуры должностей НЦ АГиП РАМН по единой методике для всех категорий персонала в пределах установленного фонда заработной платы.

Объективизация используемой для дальнейших расчетов информации требует принципиально иных подходов, позволяющих приблизить расчетные стоимостные величины к реальному уровню технологически обусловленных затрат. По нашему мнению, использование натуральных нормативов потребления материальных ресурсов в качестве основы расчетов в современных экономических условиях обеспечивает оперативное управление стоимостью медицинских услуг. В частности, расчет затрат на заработную плату (с начислениями) с достаточной степенью условности можно считать основанным на нормативах, поскольку единая тарифная система

государственного регулирования оплаты труда работников бюджетной сферы не позволяет использовать иные принципы установления размеров должностных окладов работникам медицинских учреждений.

Затраты на питание больных рассчитываются на основании действующих документов о натуральных нормах потребления. Расходы на медикаменты, как было рассмотрено выше, могут учитываться и по фактическим затратам, и на основе документально подтвержденных (в протоколах ведения пациентов) данных о технологически необходимых затратах. В этой связи нами специально разработаны:

• автоматизированная база учета потребления и стоимости медикаментов по смете (в постатейной разбивке);

• методика анализа, включая экономический, использования основных фондов и коечного фонда, что позволяет нам произвести

расчет, например, стоимости оборудования, приходящегося на конкретную услугу, который осуществляется по формуле:

Soy - износ всех видов медицинского оборудования, используемого при оказании конкретной медицинской услуги;

Фр. вр., ср. - фонд рабочего времени врачей и среднего медперсонала;

1вр, tcp. - трудозатраты врачебного и среднего медперсонала.

Введение в практику НЦ АГиП РАМН системы оплаты труда по конечному результату трудовой деятельности позволило повысить эффективность индивидуального и коллективного труда, тем самым, укрепив единство индивидуальных и коллективных целей с интересами общества в целом.

Проблема определения размера заработной платы персонала НЦ АГиП РАМН нами решена с использованием права на изменение численности и номенклатуры должностей по категориям персонала в пределах установленного

фонда заработной платы. При этом необходимым условием повышения материальной заинтересованности акушеров-гинекологов в результатах труда мы считаем обеспечение подвижности границ заработной платы в зависимости от индивидуальных показателей трудовой деятельности врачей и других медицинских работников.

Автором представлена апробированная в НЦ АГиП РАМН методика материального стимулирования сотрудников. Опыт внедрения данной методики доказывает целесообразность разделения заработной платы на две части: гарантированную и переменную часть - в виде поощрения за превышение установленных показателей трудовой деятельности. Источником средств выплаты гарантированной части заработной платы являются средства бюджетов всех уровней. Источником средств материального поощрения работников помимо средств бюджетов, при условии создания фонда экономии, являются средства, получаемые из внебюджетных источников (фондов ОМС, юридических и физическим лиц).

Дополнительная заработная плата включается в состав затрат через коэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала.

Расчет расходов на оплату труда медицинских работников при выполнении конкретной медицинской услуги осуществляется раздельно для каждой категории персонала на основании средней заработной платы сотрудников подразделения в соответствии с тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат.

Расчет расходов на заработную плату при определении стоимости простой медицинской услуги осуществляется по формуле:

где:

Зт вр. - заработная плата врачей;

Зт ср. - заработная плата среднего медперсонала;

Фр. вр., ср. - фонд рабочего времени врачей и среднего медперсонала;

Ку - коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала;

Кд - коэффициент дополнительной заработной платы.

Расходы на заработную плату при определении стоимости сложной медицинской услуги «койко-день» рассчитываются по формуле: (Зт вр. + Зт ср.) х (1 + Ку) х (1 + Кд)

где: N кд - плановое количество койко-дней.

Используемые нами принципы ценообразования, адекватно отражающие затраты на выполнение медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля, позволили создать открытую систему мотиваций для увеличения объема услуг и, в итоге, построить систему финансирования по конечному результату деятельности, в определенной степени регулирующую объем деятельности НЦ АГиП РАМН в целом. Использование рыночных элементов формирования «зарплатной» составляющей стоимости медицинских услуг (платежеспособный спрос является регулятором стоимости услуг акушерско-гинекологического профиля) имеет еще одно преимущество: схема расчета заработной платы за конкретный объем оказанных услуг прозрачна и понятна как для персонала НЦ АГиП РАМН, так и работников ревизионных служб.

Определение стоимости оказываемых в НЦ АГиП РАМН медицинских услуг является одним из основных инструментов, позволяющих объективно оценить потребность федерального учреждения акушерско-гинекологического профиля в финансовых средствах на оказание населению высокоспециализированной медицинской помощи.

Утвержденные тарифы на медицинские услуги позволяют НЦ АГиП РАМН формировать государственное задание, в котором отражаются планируемый НЦ АГиП РАМН объем и структура акушерско-гинекологической помощи, объем и структура затрат (по статьям сметы

расходов), а также объем денежных средств, необходимых для возмещения планируемых НЦ АГиП РАМН расходов. Таким образом, создается баланс между лимитом бюджетных обязательств государства и объемом плановых мощностей, которые могут быть использованы НЦ АГиП РАМН для оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов акушерско-гинекологической помощи населению РФ (схема 2).

Схема 2

Формирование государственного задания Формирование реестра простых и сложных услуг

Расчет плановой стоимости простых и сложных услуг

Формирование протоколов (стандартов) лечения по нозологиям Расчет стоимости протоколов (стандартов) лечения по нозологиям

Анализ сложившейся структуры в разрезе нозологий Расчет средней стоимости пролеченного больного по видам помощи Расчет планового числа больных на год в соответствии с лимитами

В четвертой главе представлен собственный опыт управления медицинской и финансово-хозяйственной деятельностью НЦ АГиП РАМН на основе разработанной и внедренной информационно-аналитической модели мониторинга законченных случаев диагностики и лечения с учетом планируемых, произведенных и возмещенных затрат и состояния ресурсов НЦ АГиП РАМН в масштабе реального времени.

Автор, являясь одним из основных разработчиков технического задания на создание автоматизированной системы персонифицированного учета медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля, выполняет функции координатора и организатора созданной системы, внедряя, при 24

I

I

I

I

технической поддержке МИАЦ РАМН, идеологию сдерживания расходов на основе корректно сформулированных количественных и качественных критериев эффективности использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.

Актуальность исследования обусловлена значительным усложнением процессов, подвергаемых мониторингу и анализу:

• состояния и уровня взаимодействия лечебных, диагностических и вспомогательных подразделений НЦ АГиП РАМН и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН с внешними партнерами, в первую очередь, территориальными учреждениями здравоохранения акушерско-гинекологической помощи, органами управления здравоохранения;

• медицинской и социальной эффективности использования доступных технологий диагностики и лечения в условиях ограниченного бюджетного финансирования НЦ АГиП РАМН.

Организованная в соответствии с изложенным информационно-аналитическая система позволила впервые обеспечить объективный учет, автоматизированную обработку и анализ в масштабе реального времени всех значимых количественных показателей деятельности федерального учреждения здравоохранения акушерско-гинекологического профиля, включая показатели:

• объема и структуры финансовых средств, поступающих на оказание акушерско-гине.сологической помощи из государственных и негосударственных источников финансирования;

• медицинской и финансовой статистики применяемых технологий диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии по отдельным кодам МКБ-Х (в дальнейшем использованы при разработке протоколов ведения пациентов);

• объемных параметров работы структурных подразделений по конечному, социально-значимому результату - числу пролеченных больных, числу оказанных услуг.

Носителем затрат выступают медицинские услуги, стоимость которых рассчитывается на основе фактических и технологически обусловленных затрат учреждения.

Носителем применяемых в НЦ АГиП РАМН медицинских технологий выступает усредненный натуральный состав законченных случаев (отдельных нозологических форм заболеваний) по входящим в них единицам простых услуг.

Таким образом, внедренная в практику автоматизированная система персонифицированного учета услуг позволяет анализировать деятельность НЦ АГиП РАМН в разрезе трех основных направлений:

• доходы и расходы НЦ АГиП;

• медицинские технологии (медико-экономические стандарты, протоколы ведения пациентов);

• уровень и порядок использования плановых мощностей.

С целью восстановления этапности оказания акушерско-гинекологической помощи пациентам из субъектов Федерации, обеспечения преемственности лечения, исключения дублирования медицинских услуг на территориальном и федеральном уровне, укрепления связи с главными специалистами регионов, а также обеспечения стабильности и равномерности потоков пациентов, финансовой устойчивости работы НЦ АГиП РАМН в условиях многоканальной системы финансированияразработан и утвержден Минздравом России и РАМН утвержден «Порядок направления, приема и учета пациентов в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН». Документ определяет порядок отбора и вызова на консультацию и/или лечение пациентов в НЦ АГиП РАМН, а также - регламент учета медицинских услуг и формирования отчетных форм в зависимости от источника финансирования.

В условиях многоканальной модели финансирования - за счет средств федерального бюджета, государственных средств внебюджетных фондов ОМС и негосударственных источников финансирования (средств юридических и

физических лиц) построена многофункциональная и, одновременно, легко адаптируемая система, позволяющая в рамках единого информационного пространства учитывать и планировать медицинскую и финансово-хозяйственную деятельность государственного учреждения акушерско-гинекологического профиля, выделяя в разрезе каждого источника финансирования наиболее значимые количественные и качественные параметры выполненной и планируемой работы.

Персонифицированный учет медицинских услуг и финансовых средств на их оказание практически осуществляется на автоматизированных рабочих местах персонала организационно-аналитического отдела НЦ АГиП РАМН (схема 3).

Структурированная база данных на пациента (схема 4) позволяет менеджеру учреждения получить в соответствии с запросом доступ к информации о пациентах и оказанных им услугах по любому направлению деятельности НЦ АГиП РАМН:

a. наименование услуги и ее характеристика (простая, сложная или комплексная), принадлежность к расчетным показателям (койко-дни, услуги параклинических отделений, приемы врачей, ведущих амбулаторный прием, консультации специалистов);

b. дата, исполнитель и место оказания услуги (структурное подразделение);

а источник финансирования услуги: средства федерального бюджета по смете - на основную деятельность и по лимитам бюджетных обязательств - на оказание высокотехнологичных видов помощи; средства территориальных внебюджетных фондов ОМС; личные средства пациентов за оказание платных услуг и средства юридических лиц, состоящих с НЦ АГиП РАМН в договорных отношениях;

Скема 3

Источники поступления информации в единую персонифицированную базу данных по пролеченным пациентам

(оказанным услугам)

Л структура услуги по определенным статьям бюджетной классификации расходов, отражающая фактическую и планово-нормативную стоимость услуг, оказываемых за счет сметных средств, лимитов бюджетных обязательств, а также полную стоимость услуг ОМС, тарифы и себестоимость платных медицинских услуг, с указанием планового норматива рентабельности;

e. нормы затрат рабочего времени исполнителей на единицы производимых медицинских услуг и т.д.

Информационная поддержка процессов накопления объективных данных о деятельности и текущий анализ планирования и результатов работы НЦ АГиП РАМН осуществляется на основе разработанной структуры баз данных и соответствующих справочников. Первичной единицей учета объемов медицинской помощи является медицинская услуга; в процессе обработки информации медицинские услуги агрегируются в качестве законченных случаев амбулаторного и госпитального лечения.

Законченный амбулаторный случай - объем акушерско-гинекологической помощи, включающий посещения, консультации, лабораторно-диагностические и другие услуги, предоставленные пациенту на амбулаторном уровне (в Научно-консультативном отделе НЦ АГиП РАМН) в рамках одного поликлинического обращения. Законченный случай амбулаторного лечения относится на отчетный период в соответствии с датой его завершения.

Законченный госпитальный случай - объем акушерско-гинекологической помощи, полученной пациентом в период пребывания на койке специализированного отделения НЦ АГиП РАМН. Учитываются - число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии, операции с наркозным пособием, услуги параклинических служб (лабораторных и рентгенологических, функциональной диагностики, физиотерапии, лечебной физкультуры и т.д.).

Нами также используется понятие завершенный случай акушерско-гинекологической помощи, если состояние/заболевание требует этапного (циклического) амбулаторного и/или стационарного лечения. Каждое обращение учитывается как законченный амбулаторный и/или стационарный случай лечения. По достижении планируемого конечного результата случай учитывается как завершенный.

Внедрение автоматизированной системы персонифицированного учета медицинских услуг позволяет в автоматизированном режиме формировать отчетные и аналитические таблицы, ситуационные модели медицинской помощи, осуществлять анализ медицинской, экономической, социальной эффективности использования ресурсов и мощностей, осуществлять расчет дифференцированной оплаты труда, статистический учет и отчетность, формировать сводный отчет о деятельности НЦ АГиП РАМН по укрупненным медико-статистическим и финансово-экономическим показателям, оценивать качество акушерско-гинекологической помощи, формировать бизнес-планы НЦ АГиП РАМН.

Автоматизированная система персонифицированного учета медицинских услуг (далее - АСПУ) позволяет осуществлять сбор, хранение и обработку информации, накапливаемой в процессе оказания акушерско-гинекологической помощи в течение любого заданного отчетного периода путем внесения в базу данных сведений о пациентах, оказанных им услугах, исполнителях услуг и т.п. АСПУ позволяет значительно упростить процесс бизнес-планирования, обеспечивая:

- максимально точный прогноз по объемам акушерско-гинекологической помощи, включая число законченных случаев лечения;

- формирование достоверных отчетов, счетов-фактур и аналитических таблиц по любому источнику финансирования, включая формы внутриведомственной государственной статистической отчетности.

Схема 4

Структура информационного потока, формирующего персонифицированную базу данных по пролеченным пациентам (законченным случаям) на основании записей в первичной медицинской документации и форм статистического учета

Таким образом, АСПУ представляет собой современный инструмент управления бюджетным учреждением здравоохранения акушерско-гинекологического профиля. Специальные настройки позволяют проводить анализ сформированных счетов по отдельным:

• источникам поступления финансовых средств;

• нозологическим формам заболеваний на основе МКБ-Х;

• совокупностям законченных случаев лечения с применением новых технологий и контрольным группам, лечение в которых осуществлялось по традиционным методикам;

• моделям пациента по шифру основного диагноза;

• единицам услуг, простых и сложных;

• исполнителям услуг и подразделениям НЦ АГиП РАМН;

• пациентам, а также группам пациентов, объединенных по возрасту, социальному положению, территории проживания и выявленной патологии;

• направившим организациям и учреждениям;

• договорам на предоставление акушерско-гинекологической помощи.

В пятой главе представлен дизайн структуры НЦ АГиП РАМН, обеспечивающий фундаментальное соответствие функции федерального медицинского учреждения и позволяющий создать систему управления качеством акушерско-гинекологической помощи в условиях динамических изменений сложной внешней среды.

Внедренная в НЦ АГиП РАМН автоматизированная система персонифицированного учета медицинских услуг позволяет формировать протоколы ведения пациентов по законченным случаям (эпизодам) оказания акушерско-гинекологической помощи по основным и сопутствующим заболеваниям (МКБ-Х) на основе статистических профилей диагностических и лечебных процедур и манипуляций, операций с анестезиологическим пособием, койко-дней пребывания в профильном и реанимационном отделении. Это позволяет объективно и оперативно оценивать ресурсное 32

наполнение медицинских услуг, провести проверку соответствия технологическим требованиям МЗ чСР РФ, НЦ АГиП РАМН, мировым стандартам диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

На основе протоколов в полном соответствии с определением качества медицинской помощи, которое дает Всемирная организация здравоохранения1, нами построена ситуационная модель пациента, связывающая формализованные признаки отдельных категорий пациентов, объединенных по определенным показателям (диагноз, стадия заболевания, наличие осложнений основного заболевания, наличие конкурентных и/или этиопатогенетически связанных заболеваний, возрастные особенности), требования к технологическим процессам медицинской помощи и ресурсообеспечению подразделений НЦ АГиП РАМН.

На основе собранных и подвергнутых критическому анализу собственных медико-технологических и статистических данных о результатах лечения разработаны критерии и карты экспертной оценки качества акушерско-гинекологической помощи. Представлены результаты сравнительного анализа качества диагностики и лечения пациентов в условиях минимального (до эксперимента) и достаточного (по результатам эксперимента) финансирования.

Ситуационные модели пациентов используются: 1) при расчете величины нормативного обеспечения законодательно установленного госзадания; 2) для структурной оценки медицинской, экономической, социальной эффективности и акушерско-гинекологической помощи, т. е. качества медицинской помощи.

Автор приводит примеры оптимизации процессов акушерско-гинекологической помощи, демонстрирующих медицинский, социальный, экономический результаты деятельности, обеспеченные современными информационными системами, позволяющими аккумулировать и обрабатывать

' Каждый пациент дочжен получить такой комплекс диагностической и медицинской помощи, который бы привел к оптимальным для этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, реакиия на выбранное лечение и другие факторы Для достижения этого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск допотннтсльного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным»

в соответствии с запросом менеджера здравоохранения большие потоки разноформатной информации (табл.3).

Таблица3

Модель управления внутренними ресурсами НЦАГ и П РАМН

Традиционная система Автоматизированная информационная система ведения пациентов

39% ($) стоимости акушерско-гинекологическои помощи - ведение медицинской документации Поток больных увеличивается на 20,0%

Время постановки диагноза сокращается на 25,0%

Время ожидания пациентом очередной процедуры сокращается на 50,0%

50% рабочего времени врача - поиск информации Время получения пациентом информации сокращается на 75,0%

Количество диагностических процедур снижается на 18,0%

Работа по созданию в НЦ АГ и П РАМН системы управления качеством медицинской помощи начиналась с разработки критериев качества и сравнительного анализа клинических результатов, полученных до начала и в период проведения эксперимента. Нам представлялось правомерным ввести балльную оценку качества медицинской помощи (далее - КМП). С этой целью разработаны и внедрены в практику Экспертные карты интегрированной оценки качества амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи беременным и больным гинекологическими заболеваниями, в которых отражается (в баллах):

• полнота и корректность диагностических мероприятий - А;

• сроки и корректность постановки диагноза - В;

• полнота и корректность лечебно-диагностических мероприятий - С;

• обеспечение преемственности на этапах помощи - D;

• качество ведения медицинской документации - К.

Литерой R обозначается исход родов или лечения. Критерии «второго уровня» обозначаются буквенно-числовыми символами - al, a2, в1...и т.д. 34

Величина балла колеблется от 0 до 1 балла, в зависимости от характера выявленных дефектов акушерско-гинекологической помощи и по значимости их влияния на течение и исход беременности (в акушерстве) или заболевания (в гинекологии). Так, качество сбора анамнеза (а1), влияющее на выбор комплекса диагностических услуг, адекватных (или неадекватных) заболеванию (состоянию) пациентки, оценивается: при полном соответствии - 1 балл; при неполном соответствии - 0,5; при полном несоответствии - 0,25 балла. Немаловажное значение имеет очередность выполнения диагностических услуг: рациональная «маршрутизация» пациента по диагностическим подразделениям оценивается в 1 балл, при нарушении приоритетов - «от простого к сложному» - 0,5 балла, при выявлении экспертом отсутствия системного подхода к диагностическому процессу - 0,25 балла.

Ниже мы представляем дизайн системы управления качеством акушерско-гинекологической помощи (схема 5).

Несколько подробнее остановимся на оценке адекватности выбранной тактики лечения пациентки утвержденным клиническим протоколам ведения (С). В процессе экспертизы КМП, помимо общепринятых позиций, таких, как адекватность выбранного метода лечения и/или объема оперативного вмешательства заболеванию/состоянию пациентки, соответствие протоколам (стандартам), серьезное внимание уделяется организации акушерско-гинекологической помощи и корректности изменений, внесенных в план обследования и лечения, сформированный при поступлении (обращении) пациентки. То есть оценивается адекватность тактики врача в соответствии с изменением/развитием медицинской ситуации в сравнении с первоначальной.

Экспертной оценке также подвергается качество и полнота выписного эпикриза, имеющего решающее значение в процессе преемственности лечебно-диагностического процесса, для предупреждения претензий к выбранным методам и тактике ведения пациентки, обеспечения качества жизни пациентки.

Схема 5

Схема организации экспертизы качества акушерско-гинекологической помощи в НЦ АГиП РАМН

Представляет интерес анализ профессионального уровня врачей направляющего учреждения и НЦ АГ и П РАМН, проводимый путем сопоставления направительного, предварительного и клинического диагнозов основного, конкурентных и сопутствующих заболеваний, оценке их течения, осложнений. Итоговая оценка качества акушерско-гинекологической помощи представляет собой среднюю арифметическую: А = (а1 + а2 + аЗ + а4 + а5): 5 В = (в1 + в2 + вЗ) :3 С = (с1 + с2 + сЗ + с4 + с5): 5 и т.д.

Интегрированная оценка качества оказания помощи в стационаре (Е) выражается формулой:

_ (А+В+С+Д+К+Ю

п - количество оцениваемых критериев.

«Отличным» считается КМП в пределах 1 - 0,9 баллов; «хорошим» -0,89 - 0,75 баллов; «удовлетворительным» - от 0,74 - 0,61 балла; «неудовлетворительным», если оценка ниже 0,60.

Таким образом, построение ситуационных моделей медицинской помощи на основе АСПУ позволяет применить количественную оценку качества медицинской помощи пациенткам Н Д АГ и П РАМН, адаптируя их в рамках экспертной системы к особенностям работы врачей акушеров-гинекологов. Основной нашей задачей является в этой связи разработка принципа формирования базы знаний для эксгертной системы, оценка медицинской ее эффективности.

Экспертный анализ качества и эффективности акушерско-гинекологической помощи позволяет систематизировать типичные дефекты работы врачей:

1) неполный анализ данных анамнеза, закономерным следствием которого является неадекватный состоянию (заболеванию) выбор тактики ведения беременных и больных;

2) несвоевременное направление в стационар при выявлении значимых для беременной или плода осложнений;

3) небрежное ведение медицинской документации,

которые, однако, нельзя признать присущими лишь акушерам-гинекологам.

Выше перечисленные критерии нами дополнены результатами анкетирования пациентов. Рекомендации ВОЗ по организации системы управления качеством медицинской помощи предлагают рассматривать степень удовлетворенности пациента в качестве одного из основополагающих критериев КМП. Ориентация на пациента, является одной из ключевых позиций концепции непрерывного улучшения и обеспечения качества.

В процессе реформирования здравоохранения предполагаются качественно новые экономические отношения между медицинской организацией и пациентом. В этой связи применение социологических исследований является объективной необходимостью. Результаты этих исследований могут служить важным каналом информации о состоянии отрасли.

С целью изучения удовлетворенности КМП нами проведено социологическое исследование путем анкетирования пациентов, получивших консультативную помощь в научно-поликлиническом отделении и прошедших курс стационарного лечения. В НЦ АГ и П РАМН анкеты были распространены среди 1880 пациенток.

Пациенты распределились по следующим социальным группам:

• служащие организаций бюджетной сферы - 21,0%;

• работники коммерческих организаций - 37,0%;

• учащиеся-18,0%;

• работники сельского хозяйства - 3,0%;

• пенсионеры -12,0%;

• домохозяйки - 9,0%.

Анкета, разработанная для пациентов стационара, включала вопросы, касающиеся:

- организации процесса госпитализации (срок ожидания плановой госпитализации или отказ в госпитализации);

- условий пребывания в стационарном отделении (комфортность палаты, качество питания, организация обследования; соблюдение этики и деонтологии со стороны медицинского персонала);

- профессионального уровня медицинского персонала (мнение о враче как о специалисте, о достаточности объема обследования, о соответствии применяемых методов обследования и лечения современному уровню, о соответствии лечения цели госпитализации и т.д.).

На основании ответов на поставленные вопросы рассчитывается коэффициент социальной удовлетворенности (КСУ), как отношение числа случаев удовлетворенности пациента к общему числу заполненных анкет (рис. 1,2).

Рис.1

Уровень удовлетворенности пациентов амбулаторной помощью

□ неудовлетворенность ■ удовлетворенность без замечаний

□ удовлетворенность с замечаниями

Рис.2

Оценка медицинской помощи, полученной в НЦ АГиП РАМН

Коэффициент социальной удовлетворенности (амбулаторно-поликлиническая помощь - 0,83, стационарная - 0,97) пациентов лечением, полученным в НЦ АГиП РАМН, в целом, высок. Однако в ходе опроса выявлен ряд достаточно серьезных претензий к качеству амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной на территории проживания. В частности, пациентки указывают на необоснованное удлинение сроков обследования, что приводит, по их мнению, к усложнению лечения в НЦ АГиП РАМН. Действительно, территориально распределенные сети учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического профиля, не обладая всей совокупностью данных о пациенте, истории заболевания, результатах обследования и лечения на каждом этапе, не в состоянии обеспечить рациональное планирование объемов финансовых средств и, соответственно, качества акушерско-гинекологической помощи.

Интеграция медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля в функционально и информационно единое пространство позволит выстроить реальную вертикаль управления ресурсами на основе контроля

выполнения государственных заданий, тем самым, ускорив переход на финансирование медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля по конечному результату деятельности - пролеченному больному.

Основным координационным механизмом является стандартизация результатов акушерско-гинекологической помощи на основе мониторинга деятельности медицинских организаций.

Это потребует введения стандартов оценки медицинской, экономической, социальной эффективности акушерско-гинекологической помощи. При этом цели должны быть операциональными, то есть измеряемыми, количественно оцениваемыми. Здесь ключевое значение приобретают аналитики автоматизированной системы современного управленческого учета, включая критерии выполнения и эффективности стандартов, а также разработанную в НЦ АГиП РАМН систему управление качеством акушерско-гинекологической помощи.

Образование такого рода интегрированной структуры создаст условия для оптимизации процессов определения и согласования стратегий и результатов - на основе принципа «деньги следуют за пациентом», не допуская распыления государственных средств по неэффективным организациям.

Таким образом, предлагаемая модель (схема 6) будет способствовать выявлению нерентабельных звеньев, что позволит «высвободившиеся» бюджетные средства направить на развитие высокотехнологичных видов помощи и научных исследований.

Опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по управлению ресурсами на акушерско-гинекологическую помощь, в т.ч. высокоспециализированную, может быть использован для полноформатного, целенаправленного информационного взаимодействия между профильными

в целях

эффективной реализации современных методов менеджмента в здравоохранении.

Схема 6

Модель информационного, функционального и финансового взаимодействия учреждений здравоохранения

акушерско-гинекологического профиля

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При разработке принципов реструктуризации бюджетного сектора в Российской Федерации в 2003-2004 гг. и на период до 2006 г. с целью определения основных направлений повышения эффективности функционирования бюджетного сектора в Российской Федерации выявлены проблемы, в определенной степени «инициированные» действующим законодательством:

• бюджетные учреждения имеют возможность принимать денежные обязательства с превышением лимита бюджетных обязательств; таким образом, накапливается несанкционированная кредиторская задолженность, ответственность за которую ложится на бюджет;

• наличие возможности распоряжения внебюджетными доходами создает заинтересованность бюджетных учреждений в предоставлении платных услуг, но снижает мотивацию в качественном осуществлении основной деятельности;

• отсутствие оценки объема внебюджетных доходов при определении величины бюджетных ассигнований приводит к резкой дифференциации финансового положения бюджетных учреждений. Минфин России в этой связи приводит и такой аргумент: необходимость содержания учреждений, успешно функционирующих в рыночных условиях, препятствует увеличению объемов финансирования тех учреждений, которые производят медицинские услуги на нерыночной основе;

• действующий механизм сметного финансирования является неэффективным, поскольку не связан с результатами деятельности бюджетного учреждения;

• производство государственных (муниципальных) услуг на нерыночной основе создает неоправданные конкурентные преимущества для бюджетных учреждений перед частным сектором, лишающие бюджетные

учреждения стимулов к сокращению издержек, связанных с

производством государственных (муниципальных) услуг;

• наличие значительного числа учреждений акушерско-гинекологического профиля, получающих средства из бюджетов всех уровней, вызывает неоправданное дублирование функций и нерациональное использование государственной собственности.

Оптимизация процесса формирования бюджетов учреждений акушерско-гинекологического профиля предполагает внедрение новых механизмов организации и финансирования медицинских услуг.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН первым из федеральных медицинских учреждений вступил в эксперимент по разработке и внедрению экономических методов управления в медицине, созданию системы мотиваций медицинской организации в качественном повышении социальной, медицинской, экономической эффективности научной и клинической деятельности.

Автором настоящего исследования реализована модель управления ресурсным обеспечением бюджетного учреждения здравоохранения на основе информационно-аналитической системы наблюдения и контроля состояния, потребления и возмещения ресурсов федерального учреждения здравоохранения на оказание медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля. Апробированная и внедренная в практику НЦ АГиП РАМН информационная система позволяет в автоматизированном режиме формировать протоколы (или матрицы) ведения пациентов по законченным случаям (эпизодам) амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.

Полученные путем объектно-ориентированного анализа данные используются НЦ АГиП РАМН: 1) при осуществлении структурной оценки медицинской, экономической, социальной эффективности и качества акушерско-гинекологической помощи; 2) при расчете величины нормативного обеспечения законодательно установленных гарантий охраны репродуктивного здоровья населения Российской Федерациии.

Таким образом, в НЦ АГиП РАМН практически реализован алгоритм формирования государственного задания на оказание акушерско-

гинекологической помощи по конечному результату (полному тарифу на пролеченного больного).

Выводы

1. Разработана и внедрена в практику НЦ АГиП РАМН методология определения плановой стоимости медицинских услуг с целью возмещения всех видов затрат федерального учреждения здравоохранения акушерско-гинекологического профиля на выполнение государственного задания.

2. Автоматизированная система персонифицированного учета медицинских услуг обеспечивает в режиме реального времени учет, обработку и анализ объемных показателей деятельности НЦ АГиП РАМН по конечному социально-значимому результату - числу пролеченных больных, числу оказанных услуг - наряду с показателями занятости плановых мощностей.

3. Информационно-аналитическая система, разработанная и внедренная в практику НЦ АГиП РАМН, позволяет формировать объемные параметры деятельности медицинского учреждения для принятия оптимального управленческого решения, адекватного ситуации и динамике среды.

4. Система разработанных и внедренных организационных технологий и экспертных программ контроля качества позволяет управлять результатами акушерско-гинекологической помощи роженицам, родильницам, новорожденным и пациентам гинекологических отделений.

5. Разработанные протоколы (клинические матрицы) ведения пациентов, или стандартные программы манипуляций, процедур и/или оперативных пособий, применяемые в предопределенных ситуациях, используются в качестве инструмента контроля качества акушерско-гинекологической помощи.

6. Результаты эксперимента, проводимого в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в 2001-2004 гг., показали, что переход медицинских организаций на новые принципы финансирования государственного задания по числу пролеченных больных требует построения новой системы управленческого учета.

Предложения

Модель эффективного управления ресурсами федерального медицинского учреждения, апробированная на базе НЦ АГиП РАМН, делает возможным предложить ее как модель реформирования сети специализированных учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического профиля Результаты исследования позволяют рекомендовать Министерству здравоохранения и социального развития РФ:

1) использовать формируемые электронные базы медико-статистических и финансовых данных на пациентов в учреждениях и клинических центрах акушерско-гинекологического профиля, включая программные средства обработки данных учета и отчетности, соответствующих требованиям ГОСТов и международных стандартов, в качестве эффективного инструментария управления объемами помощи и ресурсами отрасли вне зависимости от уровня бюджетного финансирования;

2) разработать адекватные средства технологической интеграции сети учреждений акушерско-гинекологического профиля в рамках единого информационного пространства;

3) оптимизировать процесс перехода государственных учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического профиля на модель финансирования по конечному результату деятельности на основе:

- методологии определения объемных и стоимостных показателей государственного задания;

- современной модели управленческого учета;

- системы управления качеством медицинской помощи.

4) органам по надзору в сфере здравоохранения и социального развития использовать предложенную модель в процессе сертификации учреждений акушерско-гинекологического профиля, что будет способствовать развитию цивилизованных конкурентных отношений между медицинскими организациями различных форм собственности

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Осокина Е.А., Кирбасова Н.П. Изменения хозяйственного механизма в здравоохранении. // Экономист. М. - 1992. -№ 2. С. 72 - 76.

2. Токова З.З., Кирбасова Н.П., Фролова О.Г. Показатели деятелвности учреждений родовспоможения и методика их расчета. // Краткое руководство. М. - 1993. - ЭДСтР

3. Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., Лопатина Т.В. Экологические проблемы репродуктивного здоровья. // Акушерство и гинекология. М. - 1993. -№ 1. С. 12 - 14.

4. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Кирбасова Н.П. Влияние современных технологий на уровень перинатальной смертности и структуру ее причин. // Актуальные вопросы перинатологии. Материалы Республиканской научно-практической конференции. -Екатеринбург. - 1996. - С. 171 - 172.

5. Фролова О.Г., Кирбасова Н.П., Пугачева Т.Н. Перинатальная смертность в стационаре высокого риска. // Вестник акушера гинеколога. М. -1998. - № 1. - С. 12 - 15.

6. Кузнецов П.П., Стуколова Т.Н., Кирбасова Н.П., и др. О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. // Экономика здравоохранения. М. - 2001. - № 1. - С. 40 - 42.

7. Лунская Л.Л., Челидзе Н.П., Кирбасова Н.П., и др. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг. // Экономика здравоохранения. М. - 2001. - № 1 - С.47-58.

8. Кулаков В.И., Серов В.Н., Кирбасова Н.П. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями. // Акушерство и гинекология. М.-2001.-№ 1.С. 3-4.

9. Кирбасова Н.П. О выполнении государственного задания на дорогостоящие виды медицинской помощи. // Здравоохранение. М. - 2003. - № 11. - С. 21-24.

10. Погорелова А.Б., Кирбасова Н.П. Методологические подходы к оценке качества медицинской помощи в акушерско-гинекологическом стационаре. // Мать и дитя. Сб. науч. тр. V российского форума. М. - 2003. - С. 591 - 592.

11. Кирбасова Н.П., Погорелова А.Б. Экспертная оценка качества консультативно-диагностического процесса акушерско-гинекологической помощи в амбулаторных условиях. // Мать и дитя. Сб. науч. тр. V российского форума. М. - 2003. - С. 574 -575.

12. Кузнецов П.П., Какорина Е.П., Кирбасова Н.П., и др., Основные показатели деятельности научно - исследовательских учреждений РАМН клинического профиля в 2002 году. // Бюллетень РАМН. М. - 2003. - № 02-06/32. - 90 Стр.

13. Кирбасова Н.П. Значение персонифицированного учета медицинских услуг в условиях многоканалвного финансирования на примере Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии // Экономика здравоохранения. М. - 2004. - № 2.-С. 40-42.

14. Кирбасова Н.П., Старченко А.А., Фуркалюк М.Ю. Актуальные вопросы юридической ответственности акушера-гинекологг. // Акушерство и гинекология. М. - 2004. - № 2. -С.48-54.

15. Кирбасова Н.П. Пути повышения эффективности работы лечебного учреждения на примере Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. // Акушерство и гинекология. М. - 2004. - № 3. - С.41 - 43.

16. Кирбасова Н.П., Сивцева М.Г. Ресурсосберегающие технологии в здравоохранении. // Страхование здоровья. М. - 2004. - № 1-2. - С. 41 - 42.

17. Кирбасова Н.П. Об опыте работы крупного специализированного бюджетного учреждения здравоохранения федерального подчинения по планированию и выполнению объемов помощи в рамках государственного задания. // Менеджер здравоохранения. М. - 2004. - № 2. - С. 22 - 31.

18. Кирбасова Н.П. Направления совершенствования системы планирования и финансирования медицинской помощи. // Здравоохранение. М. - 2004. - № 3. - С. 27 -31.

19. Кирбасова Н.П., Байбиков Д.Р. Бизнес-планирование как комплексный метод повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения в условиях многоканального финансирования. // Главный врач. М. - 2004. - № 3. - С. 38 - 44.

20. Кирбасова Н.П., Кузнецов П.П. Формирование системы управляемой медицинской помощи. // Акушерство и гинекология. М. - 2004. - № 4. - С.63 - 64.

21. Кирбасова Н.П. Методы анализа использования основных фондов медицинских учреждений. // Менеджер здравоохранения. М. - 2004. - № 5. - С. 27 - 30.

22. Кирбасова Н.П., Степанов В.П., Костылев Д.В. Система автоматизированного персонифицированного учета медицинских услуг в условиях многоканальной модели финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения. // Врач и информационные технологии. М. - 2004. - № 5. - С. 30 - 37.

23. Кирбасова Н.П., Погорелова А.Б. Удовлетворенность пациента, как один из критериев оценки качества медицинской помощи. // Проблемы беременности. М. -2004.-№9.-С. 22-26.

24. Кирбасова Н. П. Опыт работы Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по оказанию дорогостоящих видов медицинской помощи. // Менеджер здравоохранения. М. - 2005. - № 1. - С. 33 - 34.

25. Кирбасова Н.П. Автоматизированный учет медицинских услуг в условиях многоканальной модели финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения. // www.mcramn.ru

26. Кирбасова Н.П. Организация приема -пациентов и учета медицинских услуг в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. // www.mcramn.ru

27. Кирбасова Н.П. Проблемы совершенствования системы материального стимулирования работников медицинских учреждений (на примере НЦ АГиП РАМН. www.mcramn.ru

28. Кирбасова Н.П., Погорелова А.Б. Контроль качества медицинской помощи по результатам экспертной оценки ее критериев. // www.mcramn.ru

29. Кирбасова Н.П. Современная система управления медицинской организацией акушерско-гинекологического профиля. // М. - 2005. - 196 Стр.

Сокращения и аббревиатуры

1. АСПУ - автоматизированная система персонифицированного учета медицинских услуг.

2. Госзадание - государственное задание на медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с постановлением Правительства РФ от от 6.05.04 №25 5.

3. НЦ АГиП РАМН - Государственное учреждение Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

4. ДМС - добровольное медицинское страхование.

5. КЭС - клинико-экономический стандарт.

6. ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение.

7. МГФОМС - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

8. МЗ и СР РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

9. МИАЦ РАМН- Медицинский информационно-аналитический центр РАМН.

10.ММА им И.М. Сеченова - Московская медицинская академия им И.М. Сеченова

11. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

12. МОФОМС - Московский областной фонд обязательного медицинского страхования.

13. МЭС - медико-экономический стандарт.

14. НИИ - научно-исследовательский институт.

15. НЦ - научный центр.

16. ОМС - обязательное медицинское страхование.

17. ОСТ - отраслевой стандарт.

18. ОУЗ - орган управления здравоохранением.

19. ПМУ - простая медицинская услуга.

20. РАМН - Российская академия медицинских наук.

21. РАН - Российская академия наук.

22. РГМУ им. Н.И. Пирогова - Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова.

23. РМАПО - Российская медицинская академия последипломного образования.

24. ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

25. УЕТ - условная единица трудозатрат.

26. ФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

27. ФМУ - федеральное медицинское учреждение.

28. ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ - Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ и СР РФ.

я \

2 2 ДПР 201