Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЬНИЦАМ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

/

На правах рукописи

Андреева Ирина Викторовна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЬНИЦАМ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003491089

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Модестов Арсений Арсеньевич доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению о социальному развитию.

Защита диссертации состоится «/V 2010 г. в

часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан уЗО 20$ ]

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент /^Уг О.В.Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» требует оптимизации организационных форм и повышения качества медицинской помощи различным возрастно-половым группам населения (В.О. Щепин и соавт., 2007; И.Ф.Серегина, 2009).

Нуждаются в научном обосновании новые организационные формы оказания доступной и гарантированной медицинской помощи на этапах догоспитального и стационарного лечения (О.П. Щепин, В.А.Медик, В.И. Ста-родубов, 2005; В.З. Кучеренко и соавт., 2007). При этом наиболее проблемным звеном в общей системе медицинского обеспечения населения остается сельское здравоохранение (В.Б.Филатов и соавт, 2006; А.А.Калининская и соавт., 2009).

Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин репродуктивного возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, а также различных нарушений репродуктивного здоровья (В.Ю.Альбицкий и соавт., 2001 ¡В.И.Кулаков, 2002; О.Г. Фролова и соавт., 2007). Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации научно-обоснованных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи, и том числе жительницам муниципальных районов (Г.А. Шемари-нов, 2005; Е.И.Клещенко, 2006; Т.Ю. Филиппова, 2006; Н.В.Мингалева, 2008).

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» и в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Цель исследования заключалась в научном обосновании путей совершенствования организации и оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности гинекологических заболева-

ний, осложнений беременности и родов у жительниц районов Рязанской области.

2. Изучить особенности репродуктивных установок и контрацептивного поведения женщин, проживающих в муниципальном районе.

3. Исследовать причины госпитализации в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ и структуру амбулаторных акушерско-гинекологических услуг женщинам различного возраста.

4. Разработать комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Научная новизна данного исследования состоите том, что:

■ получена новая информация о распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов среди сельских жительниц (на примере Рязанской области);

■ дана оценка амбулаторной и стационарной помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями, а также диспансеризации беременных на уровне муниципального района;

■ научно обоснованы медико-социальные и организационные подходы к совершенствованию поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района в современных условиях.

Научно-практическая значимость полученных результатов заключается в том, что в ходе исследования уточнена распространенность и структура гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов у сельских жительниц Центра России (на примере Рязанской области). Проанализированы репродуктивные установки и контрацептивное поведение женщин, проживающих в муниципальном районе. Научно обоснован комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам муниципального района.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по совершенствованию организации и поэтапному оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам исполь-

зуются в работе акушерско-гинекологической службы Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 7.09.2009 г. №4015-05).

2. Рекомендации по повышению эффективности диспансеризации беременных, амбулаторно-поликлинической помощи и диспансеризации пациенток с гинекологическими заболеваниями внедрены в практику работы женских консультаций муниципальных районов Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 7.09.2009 г. № 4015 — 05/1).

3. Предложенные подходы к профилактике гинекологических заболеваний внедрены в практику работы женской консультации Кораблинской ЦРБ Рязанской области (акт внедрения от 20.08.2009 г.).

4. По материалам диссертации подготовлены и изданы утвержденные Министерством здравоохранения Рязанской области методические рекомендации «Пути оптимизации акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района» (Рязань, 2009).

5. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии, Скопинского медицинского училища.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

■ XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007);

■ ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008);

■ III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008);

■ XII Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2008);

з

" научно-практической конференции молодых ученых Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009);

■ межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов, а также репродуктивные установки и контрацептивное поведение жительниц муниципального района в современных условиях.

2. Особенности причин госпитализации в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ и структуры амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, оказываемых изучаемому контингенту женщин.

3. Предложенный комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапному оказанию акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 203 источника, из них 35 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен критический анализ литературы, посвященной вопросам распространенности акушерско-гинекологической патологии и проблемам организации ее профилактики и лечения у сельских жительниц репродуктивного возраста.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются организационно-методические особенности диссертационной работы.

Настоящее исследование проводилось на территории Рязанской области, расположенной в Центральном Федеральном округе Российской Федерации. Рязанская область занимает площадь 39,6 тыс. кв. км и включает в себя 25 административных районов.

По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики, по состоянию на 01.01.2008 г., численность постоянного населения Рязанской области равнялась 1182 тыс. человек, из них 18,1% составляли женщины репродуктивного возраста. Это значительно ниже удельного веса женщин репродуктивного возраста в общей структуре населения по Российской Федерации в целом и Центральному федеральному округу, которые составляют соответственно 27,0% и 26,3%.

Резкое снижение рождаемости, начавшееся в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века, привело к усилению процесса демографического старения, который в большей степени характерен для женщин. Средний возраст мужчин в Рязанской области равен 37,6 лет, женщин - 43,6 лет (в России соответственно 34,1 лет и 39,8 лет).

Объектом исследования являлись взрослые жительницы муниципального Кораблинского района Рязанской области, единица наблюдения - женщина в возрасте 18 лет и старше.

Кораблинский район расположен в юго-западной части Рязанской области, центром данного муниципального образования является г. Кораблино, расстояние от которого до Рязани составляет 85 км.

В Кораблинском районе проживает 2,08 % всего населения Рязанской области. Удельный вес сельского населения составляет 44,4%, городского -55,6%. На территории района расположено 114 населенных пунктов, среди них один город — Кораблино с населением 13,57 тыс. человек. В районе проживает 5 тыс. женщин репродуктивного возраста.

В сфере здравоохранения работают Кораблинская центральная районная больница, 32 фельдшерско-акушерских пункта, 2 сельские амбулатории,

1 здравпункт. Коечный фонд Кораблинской ЦРБ составляет 170 коек. Мощность поликлиники 500 посещений в смену.

Выполнение работы предусматривало соблюдение определённой этап-ности.

На первом этапе исследования были изучены современные тенденции гинекологической заболеваемости, распространенности экстрагенитальной патологии среди беременных, а также осложнений родов и послеродового периода. Анализировались репродуктивные установки и контрацептивное поведение как жительниц Рязанской области в целом, так и отдельного муниципального района.

Второй этап исследования выполнялся на базе женской консультации г. Кораблино и был посвящен изучению причин обращения за амбулаторной акушерско-гинеколошческой помощью. Была дана оценка состояния диспансеризации беременных, организации наблюдения за родильницами, оказания амбулаторной помощи и диспансеризации пациенток с гинекологическими заболеваниями, а также профилактики гинекологических заболеваний. При этом выделялись группы пациенток в возрасте 18 - 29 лет, 30 - 39 лет, 40 — 49 лет, 50 лет и старше.

Кроме того, изучались причины госпитализации женщин в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ.

На третьем этапе была получена медико-социальная характеристика контрацептивного поведения жительниц муниципального района. Кроме того, уточнялись репродуктивные установки респонденток. Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки. Выборочным исследованием были охвачены 508 женщин различного возраста.

Специально разработанная анкета включала вопросы, касающиеся паспортных данных, места и условий работы, жилищных и материальных условий жизни женщины. Изучались наличие вредных привычек, характер отношений в семье, особенности репродуктивных установок и контрацептивного поведения. Учитывалось наличие гинекологических заболеваний и инфекций, передающихся половым путем.

Материалы анкетирования дополнялись сведениями, полученными из медицинской документации.

На четвертом этапе были разработаны практические рекомендации по совершенствованию оказания амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района. При этом учитывался существующий опыт поэтапного оказания данного вида оказания помощи в различных регионах.

В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: социально-гигиенические, социологические, выкопировка данных из у четно-отчетной медицинской документации, математико-статистические. Применялись выборочный и ретроспективный методы наблюдения. Использовались следующие математико-статистические подходы: вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности полученных результатов по критерию t, определение корреляционной зависимости, расчет многолетних тенденций динамики гинекологической заболеваемости и темпов среднего прироста (Тер.пр.).

Многолетние тенденции динамики гинекологической заболеваемости получены путем выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов. Темп среднего прироста рассчитывался по формуле:

Тср.пр.= в/Уср., где в - коэффициент, показывающий разницу между теоретическими уровнями заболеваемости за смежные годы, Уср. — средний уровень заболеваемости за изучаемый период;

в = S (Уф.; х х,) / X (х;2), где Уф.i-уровни заболеваемости в i-e годы, x¡-натуральные числа, проставляемые от центра ряда в оба его конца.

При Тср.пр. от 0 до ±1% тенденция динамики оценивалась как стабильная, при Тср.пр. от ±1,1% до ±5,0% - как умеренная, при Тср.пр. больше ±5,0% - как выраженная (В.Д.Беляков с соавт., 1981).

Данные об объеме проведенного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количественные показатели проведенного исследования

№ ii/II Наименование видов исследования и анализируемых первичных документов Количество

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по теме исследования 217 источников

2. Разработка и анализ данных о гинекологической заболеваемости в районах Рязанской области и г. Рязани за 1997 - 2008 гг. 36 отчетов

3. Разработка и анализ данных: - о распространенности абортов среди жительниц районов Рязанской области и г. Рязани за 1998 - 2008 гг.; - об использование средств контрацепции жительницами 22 отчета

4. Разработка и анализ данных: - об использование средств контрацепции жительницами Рязанской области за 1998 — 2008 гг. 11 отчетов

5. Анализ динамики: - показателей здоровья беременных женщин в районах Рязанской области и г. Рязани за 1998 - 2008 гг.; 22 отчета

6. Выкопировка и анализ данных из первичной медицинской документации на 1572 женщины

7. Сбор и разработка анкет по изучению репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. 508 анкет

В главе 3 анализируются динамика и тенденции гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов в Рязанской области.

Официальные данные Минздравсоцразвития и Госкомстата Российской Федерации свидетельствуют о неблагоприятной динамике показателей, характеризующих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте.

Результаты анализа гинекологической заболеваемости в Рязанской области свидетельствуют о следующем. По сравнению со среднероссийскими показателями в области ниже заболеваемость сальпингитами и оофоритами, расстройствами менструального цикла и эндометриозом. За 1997 — 2008 гг. темп среднего прироста (Т ср.пр.) составил соответственно 1,5%; 4,9% и 5,3%. В то же время отмечается повышенная заболеваемость эрозиями и эк-тропионом шейки матки.

Как видно из таблицы 2, за 1997 — 2008 гг. в районах Рязанской облас-

ти заболеваемость эндометриозом выросла в 8,2 раза и в 2008 году достигла 257,3 на 100 тыс. женского населения. В тоже время распространенность расстройств менструации увеличилась с 1731,5 до 1753,0 в расчете на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, а заболеваемость женским бесплодием сократилась почти в 3,5 раза: с 989,7 до 289,5 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (р<0,05).

Таблица 2

Динамика гинекологической заболеваемости женщин, проживающих в районах Рязанской области, за 1997-2008 гг. _ (на 100000 тыс. женского населения)_

Нозологические формы Годы

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2006 2007 2008

Сальпингит и оофорит1 1230,6 1016,7 1322,9 1248,9 1449,6 1496,4 1072,9 1235,0 1395,6

Элдометриоз1 31,3 95,3 171,6 108,5 119,2 181,8 261,5 239,2 257,3

Эрозия и эктро-пион шейки матки1 1019,6 1163,2 904,5 779,3 929,9 888,9 ] 146,6 1035,7 1091.2

Расстройства менструации2 1731,5 1853,5 1813,6 1650,9 1363,8 1514,0 1830,5 1085,6 1753,0

Женское бесплодие2 989,7 1113,8 1037,4 425,1 237,6 222,5 434,5 389,4 289,5

1 — показатели рассчитаны на количество всего женского населения;

2 — показатели рассчитаны на количество женщин репродуктивного возраста.

Необходимо отметить, что на протяжении всего изучаемого периода заболеваемость сальпингитом, оофоритом и расстройствами менструаций в районах Рязанской области превышали аналогичные показатели в г. Рязани соответственно в 1,7-2,3 и 1,1-5,0 раз, а частота женского бесплодия в районах Рязанской области на протяжении большей части изучаемого периода превышала таковую в г. Рязани в 1,4 - 5,2 раза (р<0,05). В то же время заболеваемость эндометриозом в г. Рязани, за исключением 2002 г., была выше аналогичного показателя по районам Рязанской области в 1,2 - 5,0 раза (р<0,05).

В 2008 году наиболее распространенной гинекологической патологией в г. Рязани была эрозия и эктропион шейки матки, удельный вес которой в структуре гинекологической заболеваемости составил 33,8% (рисунок 1). В тоже время в районах Рязанской области первое ранговое место в структуре гинекологической заболеваемости занимали расстройства менструации, доля которых составила 36,6%. Второе и третье ранговые места в структуре гинекологической заболеваемости жительниц областного центра занимали соответственно расстройства менструации (30,8%) и сальпингит, оофорит (19,6%) Далее в порядке убывания следовали эндометриоз и женское бесплодие. В районах Рязанской области второе и третье места занимали сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки (соответственно 29,2% и 22,8%), на четвертом месте находилось женское бесплодие, а на пятом - эндометриоз.

эо% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

г.Рязань

районы Рязанской области

6,4 6,0

30.8 36,6

яжщтт

33,8 22,8

6,4

еИЯВВ 9,4

29,2

19,6

□ Женское бесплодие

□ Расстройства менструации

□ Эрозия и эктропион шейки матки

□ Эндометриоз

□ Сальпингит и

__оофорит__

Рис. 1. Структура гинекологической заболеваемости в г. Рязани и районах Рязанской области в 2008 году (в %).

Анализ впервые выявленной в 2008 г. гинекологической заболеваемости женщин, проживающих в районах Рязанской области, показал следующее. С наибольшей частотой встречались расстройства менструации (634,4 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста), эрозии и эктропион шейки матки (592,7 на 100 тыс. женского населения), сальпингиты и оофориты (552,0), а также эндометриоз (120,3). Показатель впервые выявленного женского бесплодия составил 59,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возрас-

В Кораблинском муниципальном районе отмечается значительное превышение по сравнению с районами в целом первичной заболеваемости нарушениями менструального цикла (в 2,3 раза) и эндометриозом (в 1,8 раза). Одновременно с этим, частота эрозий и эктропиона шейки матки, сальпингитов и оофоритов была ниже (соответственно 459,5 и 499,5 на 100 тыс. женского населения). Показатели впервые выявленного женского бесплодия были практически одинаковыми с аналогичными коэффициентами по районам в целом.

По данным профилактических осмотров с цитологическим исследованием, у женщин Кораблинского района чаще всего выявлялась цитограмма воспаления, при этом ее частота в 2002 — 2008 гг. выросла почти в 2 раза: с 62,5 до 123 на 1000 обследованных женщин (р<0,05). В то же время регистрировался рост впервые выявленной заболеваемости раком тела матки женского населения Кораблинского района в 4 раза (р<0,01), тогда как первичная заболеваемость раком молочной железы по результатам профилактических гинекологических осмотров в 2002 — 2006 годы снизилась в 3,3 раза (р<0,01).

В 2000 - 2007 гг. заболеваемость беременных женщин отеками, про-теинурией и гипертензивными расстройствами в г. Рязани выросла в 1,6 раза с последующим снижением в 2008 г. до уровня 2000 г. и составила 8,9 на 100 женщин, закончивших беременность. Заболеваемость беременных женщин отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами в районах Рязанской области в 2000 — 2008 г.г. увеличилась 1,2 раза и в 2008 году составила 16,5 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05) (максимальное значение показателя отмечалось в 2007 г. - 19,7 на 100 женщин, закончивших беременность). При этом частота вышеназванной патологии в районах области превышала аналогичный показатель в г. Рязани в 1,3 и более раз (р<0,05).

В то же время уровень заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы в районах области и г. Рязани возрос соответственно в 1,5 и 2,3 раза и в конце изучаемого периода составил 15,1 и 29,5 на 100 женщин, закончивших беременность.

и

В 2004 — 2006 гг. вышеназванный показатель в г. Рязани превышал таковой в районах области в 1,4 - 2,9 раза (р<0,05). Заболеваемость беременных болезнями системы кровообращения в г. Рязани и районах Рязанской области за 2000 - 2008 годы выросла соответственно в 1,3 и 2 раза, составив в 2008 г. соответственно 14,6 и 10,2 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). На большей части изучаемого периода заболеваемость беременных вышеназванной патологией в г. Рязани превышала аналогичные показатели по районам области в 1,2 - 2,2 раза (р<0,05).

Обращает на себя внимание, что на большей части изучаемого периода заболеваемость беременных венозными осложнениями в районах области в 1,5 — 3,0 раза превышала таковую в г. Рязани (р<0,05).

В 2002 — 2008 гг. в Кораблинском районе Рязанской области доля беременных, страдающих анемиями, увеличилась в 3,5 раза: с 24 до 83,5 на 100 женщин, закончивших беременность. В то же время удельные веса беременных с заболеваниями мочеполовой и сердечно-сосудистой систем увеличились соответственно в 7 и более раз и в 2008 году составили 37% и 16,5% (р<0,05).

Доля нормальных родов в Кораблинском района в 2002 — 2008 гг. находилась в пределах 46 — 67,5% и в конце изучаемого периода составила 56% (по всем районам Рязанской области этот показатель равен 46,3%). Удельный вес кесаревых сечений в изучаемом муниципальном районе оставался достаточно стабильным и находился в пределах 8% - 11%, что ниже показателей по районам в целом.

В главе 4 представлена характеристика репродуктивных установок и контрацептивного поведения жительниц Рязанской области и муниципального района по данным официальной статистики и социологического опроса.

В 2007 г. в Рязанской области проживали 26 тыс. семей (7% от общего числа), в которых оба супруга были моложе 30 лет. Каждая третья молодая семья не имеет детей. Причем в городских поселениях, на которые приходится 77% семей, где оба супруга моложе 30 лет, этот показатель составил 32,2%, в сельской местности - 19,7%. Подавляющее большинство (84,5%) молодых супружеских пар с детьми имеют одного ребенка, 14,4% - двух де-

тей, 0,9% - трех детей, 0,1% - четырех детей.

В Рязанской области показатель суммарной рождаемости среди сельских жительниц за период 1999 - 2007 гг. увеличился с 1,221 до 1,763. Среди городского населения рост был значительно меньше (с 0,997 до 1,187). При этом в 2007 г. показатель суммарной рождаемости по Рязанской области в целом (1,318) был выше по сравнению с Центральным федеральным округом (1,276) и ниже, чем по Российской Федерации (1,406).

Необходимо отметить, что в последние годы наблюдается рост среднего возраста матерей. Так, с 1999 по 2007 гг. в Рязанской области он увеличился с 25,1 года до 26,7 лет, а по стране в целом с 25,7 до 27 лет. Данный рост был более выражен в городах (соответственно на 1,8 и 1,5 года) по сравнению с сельской местностью, где он составил 1,5 и 1 год.

Основным способом регулирования рождаемости для населения Рязанской области продолжает оставаться медицинский аборт, несмотря на то, что в течение 15 последних лет число случаев искусственного прерывания беременности постоянно снижается (рисунок 2).

V

-^^всего «*»» ^мини-аборты

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 200В

Рис. 2. Распространенность абортов в Рязанской области в 1998 - 2008 гг. (на 1000 женщин репродуктивного возраста).

В 1998 - 2008 гг. в Рязанской области отмечалось снижение частоты

абортов в 1,6 раза: с 51,0 до 31,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста (Р<0,05), при этом их частота в 2007 (35,1 на 1000 женщин репродуктивного возраста) году была незначительно ниже, чем в целом по Российской Феде-

рации (39,0 на 1000 женщин репродуктивного возраста). Частота мини-абортов в Рязанской области снизилась еще больше (в 2,4 раза) и составила на конец изучаемого периода 5,9 на 1 ООО женщин репродуктивного возраста. В 2007 году вышеназванный показатель был в 2,1 раза меньше чем по Российской Федерации в целом (Р<0,05).

По материалам анкетирования, хотели бы иметь в своей семье одного ребенка 24,8% респонденток, двух детей - 66,1%, трех и более детей - 8,2%, ни одного ребенка - 0,9%.

На момент обследования 49,8% опрошенных жительниц муниципального района имели одного ребенка, 34,4% - двух детей, 2,8% - трех детей и не имели детей 13,0%. При этом, среди женщин, имеющих одного ребенка, 53,4% ответили, что не полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей и хотели бы родить ребенка в будущем. Среди имеющих двух детей 83,7% отметили, что полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей. Все респондентки с тремя детьми дали такой же ответ. В то же время все не имеющие детей женщины хотят родить ребенка.

На момент исследования 47% женщин были вынуждены отказаться от рождения ребенка, причем треть из них по причине материальных затруднений (рисунок 3), 19,5% - в связи с плохими жилищными условиями, 10% - в связи с незарегистрированным браком, а почти 8% - по причине гинекологического заболевания. Таким образом, 80,5% опрошенных сельских жительниц указали на социальные причины отказа от рождения ими желанного ребенка.

Установлено, что 44,5 на 100 опрошенных сельских жительниц на момент исследования имели отягощенный гинекологический анамнез. Наиболее распространенной гинекологической патологией в анамнезе сельских жительниц был аднексит, его доля составила 48%, далее следовали эрозия шейки матки (16,5%), киста яичника и миома матки (по 10,5%).

Среди опрошенных женщин 7,3% лечились от бесплодия и 10,1% от невынашивания беременности.

Социологическое исследование показало, что у 9 на 100 опрошенных женщин наблюдались выкидыши в анамнезе, причем их наиболее частыми

причинами, по мнению респонденток, были семейные конфликты (60%) и сильное нервное напряжение (30%).

□ Материальные затруднения £3 Нахождение вне брака г Гинекологические заболевания О Семейные конфликты ЕЭ Заболевания у мужа ЕЯ Нежелание мужа иметь детей

□ Плохие жилищнуе условия £3 Общие заболевания

Занятость в учебе И Занятость в работе ЕЭ Злоупотребление мужа алкоголем

Рис. 3. Основные причины, препятствующие рождению желанного ребенка, по мнению сельских жительниц (в %).

В результате анкетного опроса установлено, что 49 на 100 опрошенных

сельских жительниц предохраняются от беременности. Их них в качестве методов контрацепции используют внутриматочную спираль и презерватив, соответственно 28% и 26,5% женщин, практикуют прерванный половой акт -21%, употребляют гормональные препараты 13%, свечи-9,5%. Установлено, что молодые женщины чаще практикуют такие методы контрацепции, как прерванный половой акт и использование презерватива, женщины старшего репродуктивного возраста (40 — 49 лет) - применение гормональных таблеток, а женщины 30 — 39 лет - внутриматочные спирали.

Исследование показало, что 52,7 на 100 опрошенных сельских жительниц нуждаются в дополнительной информации но вопросам репродуктивного здоровья. Из них 44% хотели бы получить дополнительную информацию по профилактике онкологических заболеваний, 23% - течению климактерического периода у женщин, 21% - достижению гармонии в интимных отношениях, 12% - по способам предохранения от беременности.

В главе 5 рассматриваются приоритетные направления совершенствования акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

В 2005 - 2007 гг. обеспеченность гинекологическими койками в Рязанской области находилась в пределах 9,9 — 10,8 на 10 тыс. населения. В то же время уровень обеспеченности койками для оказания акушерско-гинекологической помощи беременным и роженицам увеличился с 18,7 до 19,4 на 10 тыс. населения. В 2000 - 2007 гг. произошло существенное сокращение (в 1,6 раза) численности женских консультаций, акушерско-гинекологических отделений и кабинетов в Рязанской области - с 79 до 48.

В Рязанской области за 2005-2007 гг. уровень обеспеченности врачами акушерами-гинекологами увеличилась с 5,8 до 6,1 на 10 тыс. женского населения. При этом удельный вес акушеров-гинекологов от общего количества врачебных кадров области в указанные годы колебался в пределах 5,8 — 6,0%.

За 2002—2008 гг. в ходе реструктуризации акушерско-гинекологической службы общее количество соответствующих коек в Ко-раблинском районе сократилось в 2,2 раза, при этом больше всего уменьшилось число коек для беременных и гинекологических больных соответственно в 2,5 и 2,2 раза. В структуре акушерско-гинекологического коечного фонда, как в начале, так и в конце анализируемого периода преобладали гинекологические койки, доли которых составляли соответственно 66% и 65%. В тоже время произошло существенное увеличение удельного веса коек для патологии беременности (более чем в 1,5 раза), уменьшение - для беременных и рожениц и полное сокращение абортных коек.

В течение анализируемого периода, уровень госпитализации в гинекологический стационар Кораблинского района находился в пределах 5 — 8,5%. Среди опрошенных женщин лечились в стационаре по поводу гинекологических заболеваний 55,8%. У госпитализированных в 2002 и 2008 гг. женщин первые два ранговых места занимали воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла, доли которых в 2002 году составляли соответственно 44% и 26%, а в 2008 году — 42,5% и 22,5%. В 2002 году третье ранговое место занимали аборты (12%), тогда как в 2008 году - осложнения беременности (17%).

Согласно полученным данным, 25,9% обследованных женщин посеща-

ли женскую консультацию несколько раз в год, 39,4% - один раз в год, 10,6% - один раз в два года и 24,1% - реже.

Среди амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, полученных жительницами муниципального района в возрасте 18-29 лет первые три ранговых места по частоте занимали диспансерный и профилактический осмотры врачом-гинекологом и первичный осмотр беременных. В возрастной группе 30-39 лет и 40-49 лет чаще имело место введение и извлечение внут-риматочных спиралей, диспансерный осмотр акушером-гинекологом при осложненном течении беременности. В возрастной группе 50 лет и старше возрастала частота полипэктомий, лечебно-диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала, криодеструкции доброкачественных опухолей половых органов.

В 2002 — 2008 гг. удельный вес женщин, взятых на диспансерный учет по беременности при сроке до 12 недель, увеличился с 90% до 98,5%. При этом число беременных, осмотренных терапевтом выросло с 78,5% до 100%. Наряду с этим вырос удельный вес беременных, которым выполнено УЗИ-плода и проведено обследование на биохимические маркеры (АФП, ХГЧ) соответственно с 78,5% и 85,5% до 100% и 87%.

Опираясь на результаты собственных исследований и передовой опыт регионов Российской Федерации, с целью оптимизации и повышения доступности акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района предлагаем поэтапную четырехуровневую модель ее оказания (рисунок 4).

На первом уровне амбулаторная гинекологическая помощь жительницам муниципального района оказывается акушерками фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц и врачами общей практики. Эта работа в основном носит профилактический характер. Стационарная помощь оказывается в участковой больнице. Сельскому населению отдаленных районов врачебная гинекологическая помощь должна оказываться выездными бригадами центральной районной больницы, в состав которых входит врач акушер-гинеколог.

Рис. 4. Поэтапная четырехуровневая модель оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

На сельском фельдшерско-акушерском пункте доврачебной помощи, работа акушерки должна быть направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности.

После взятие беременной на учет, она в обязательном порядке направляется акушеркой ФАПа или акушером-гинекологом районной больницы на комплексное обследование в женскую консультацию центральной районной больницы (рисунок 5). В ходе этого обследования определяется уровень перинатального риска и проводится сортировка беременных по уровням оказания акушерско-гинекологической помощи.

Женская консультация областной больницы

ЦРБ

Комплексное обследование беременной

Определение уровня перинатального риска

ФАЛ --: _:

Взятие на учет

беременной и первичный осмотр

Ведение беременных с высоким уровнем перинатального риска

Уточнение уровня перинатального —1 риска 1

' \

Ведение бе-\ ременных со ^ средним 1' уровнем перинатального риска

Дополнительное ^ обследование бе-А ременной

среднии

Родоразрешение в роддомах областного центра

Родоразрешение

Родоразрешение

Ведение беременных с низким уровнем перинатального рис-

Ведение беременных

с низким уровнем перинат ального риска

Рис. 5. Распределение беременных по этапам оказания акушерско-гинекологической помощи.

Беременные с высоким уровнем перинатального риска направляются в

женскую консультацию областной больницы, где проводится их дополнительное обследование, уточнение уровня перинатального риска. При подтверждении высокого уровня перинатального риска ведение беременности осуществляется только в медицинских учреждениях четвертого уровня в соответствии с индивидуально разработанной схемой ведения беременности.

Беременные со средним уровнем перинатального риска направляются для динамического наблюдения в межрайонные центры.

Здоровые женщины с неосложненным течением беременности и низким уровнем перинатального риска могут находиться под динамическим наблюдением акушерок ФАПов, врача акушера-гинеколога женской консуль-

тации районной или центральной районной больницы, а в отдаленных районах - под наблюдением выездной врачебной бригады.

Родоразрешение беременных с низким уровнем перинатального риска осуществляется в роддоме ЦРБ.

На втором уровне амбулаторная поликлиническая помощь оказывается женской консультацией ЦРБ.

На третьем уровне амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь должна оказываться в женской консультации межрайонного центра.

С целью совершенствования организации и повышения качества и доступности оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, гинекологическим больным и новорожденным в области должен быть утвержден перечень межрайонных центров, которые организуются на базе наиболее оснащенных и укомплектованных квалифицированными кадрами женских консультаций и гинекологических отделений Центральных районных больниц.

В межрайонных центрах концентрируются все беременные, имеющие средний уровень перинатального риска с предыдущих этапов, а также беременные с низким и средним уровнями перинатального риска, проживающие на территории обслуживания ЦРБ на базе которого он организован.

Также на этом уровне должна оказываться консультативная, лечебно-диагностическая помощь гинекологическим больным, нуждающимся в специальном обследовании и лечении, которое не может быть проведено на предыдущих этапах.

На четвертом уровне консультативно-диагностическую акушерско-гинекологическая помощь следует организовать на базе женской консультации областной клинической больницы.

Стационарная помощь гинекологическим больным, беременным, роженицам и родильницам муниципальных районов оказывается в гинекологическом отделении Областной клинической больницы, родильных домах областного центра и клиниках кафедры акушерства и гинекологии медицинского университета.

В гинекологическое отделение четвертого уровня доставляются родильницы с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями из районов области, ведется мониторинг этих осложнений, анализ причин их возникновения и выявляются дефекты ведения пациентов. Анализ этих осложнений и их причин регулярно должен представляется на клинической конференции.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Результаты сравнительного анализа гинекологической заболеваемости в районах Рязанской области и г. Рязани за 1997 - 2008 гг. свидетельствуют о том, что заболеваемость сальпингитом и оофоритом, а также расстройствами менструаций в районах превышали аналогичные показатели в областном центре до 2,3 и 5 раз соответственно. Распространенность женского бесплодия в районах Рязанской области была выше в 1,4 - 5,2 раза (р<0,05). При этом распространенность эндометриоза в районах Рязанской области была ниже, чем в г. Рязани в 1,2 - 5,0 раза (р<0,05).

2. На большей части анализируемого периода состояние здоровья беременных проживающих в районах области характеризовалось более высокой заболеваемостью, чем у жительниц г. Рязани, в частности отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами (в 1,4 - 1,7 раза) венозными осложнениями (в 1,5 - 3,0 раза) болезнями щитовидной железы (на 22,3 -57,1%). В тоже время уровни заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы и системы кровообращения в г. Рязани превышали таковые в районах области соответственно в 1,4 -2,9 и 1,3-2,2 раза (р<0,05).

3. Согласно полученным данным, хотели бы иметь в своей семье одного ребенка 24,8% респонденток, двух детей - 66,1%, трех и более детей - 8,2%, ни одного ребенка — 0,9%. Среди женщин, имеющих одного ребенка, 53,4% ответили, что не полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей и хотели бы родить ребенка в будущем. Среди имеющих двух детей 83,7% отметили, что полностью реализовали свои планы в отношении

рождения детей. Все респондентки с тремя детьми дали такой же ответ. В то же время все не имеющие детей женщины хотят родить ребенка.

4. По данным социологического опроса, 47,2% опрошенных женщин-жительниц муниципального района были вынуждены отказаться от рождения ребенка, причем треть из них по причине материальных затруднений, 19,6% - в связи с плохими жилищными условиями, 9,9% - в связи с незарегистрированным браком, а 7,8% - по причине гинекологического заболевания. В целом, 80,4% респонденток указали на социальные причины отказа от рождения ими желанного ребенка.

5. Установлено, что 52,7 на 100 опрошенных женщин нуждаются в дополнительной информации по вопросам репродуктивного здоровья, в том числе по вопросам профилактики его нарушений. Так, хотели бы получить дополнительную информацию по профилактике онкологических заболеваний - 43,9%, течению климактерического периода у женщин - 22,8%, достижению гармонии в интимных отношениях — 21,1%, современным методам и способам предохранения от беременности — 12,3%.

6. Первые два ранговых места в структуре причин госпитализации женщин в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ занимают воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла, удельный вес которых в 2008 году составил 42,6% и 22,6%. Если в 2002 году третье ранговое место в изучаемой структуре занимали аборты, доля которых составляла 11,9%, то в 2008 году эту позицию заняли осложнения беременности, удельный вес которых был равен 17,1 %.

7. Выявлены определенные возрастные различия в отношении амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, получаемых жительницами муниципального района. В расчете на 1000 пациенток в возрасте 18-29 лет преобладали такие услуги, как диспансерный и профилактический осмотр врачом-гинекологом, первичный осмотр беременных. В возрастной группе 30-39 лет имел место рост частоты введения и извлечения внутриматочных спиралей, диспансерного осмотра акушером-гинекологом при осложненном течении беременности. В более старшем возрасте увеличивалось полиэкто-

мий, лечебно-диагностических выскабливаний полости матки и цервикально-го канала, криодеструкции доброкачественных опухолей половых органов.

8. Удельный вес женщин, взятых на диспансерный учет по беременности со сроком до 12 недель, увеличился с 90% в 2002 г. до 98,6% в 2008 г.. При этом доля беременных, осмотренных терапевтом, выросло с 78,5% до 100%. Наряду с этим, увеличился охват беременных пренатальным скринингом. В частности, вырос удельный вес беременных, которым выполнено УЗИ-плода и проведено обследование на биохимические маркеры (с 78,5% и 85,5% до 100% и 87,1% соответственно).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В территориальных программах государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи должна найти полное отражение помощь жительницам муниципальных районов в области планирования семьи, профилактики нарушений репродуктивного здоровья, подготовки к зачатию и рождению здорового ребенка.

2. Акушерам-гинекологам женских консультаций, центров планирования семьи и репродукции, врачам общей практики (семейным врачам) необходимо учитывать в своей работе, в том числе по профилактике нарушений репродуктивного здоровья, особенности репродуктивных установок и контрацептивного поведения жительниц муниципальных районов.

3. Органам местной администрации организовать бесплатное обеспечение контрацептивными средствами социально-незащищенных групп населения. Развивать сеть центров и кабинетов планирования семьи в целях повышения контрацептивной грамотности населения и профилактики абортов.

4. Для улучшения системы охраны репродуктивного и перинатального здоровья необходимо:

• строго придерживаться этапности оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципальных районов;

• осуществить реструктуризацию коечного фонда родовспомогательных учреждений (в частности, увеличить мощность отделений патологии беременных), а также развивать такую форму оказания помощи, как стационар

дневного пребывания;

• организовать амбулаторные консультативно-диагностические отделения в специализированных родильных домах;

• совершенствовать работу амбулаторного звена, в том числе оптимизировать медицинскую помощь при беременности;

• провести обучение акушерско-гинекологического персонала на циклах тематического усовершенствования по вопросам планирования семьи, диагностики и лечения осложнений беременности, рационального ведения родов и реабилитации женщин в послеродовом периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Объемы амбулаторной акушерско-гинекологической помощи жительницам Кораблинского района Рязанской области // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2006.- С. 69 - 71 (соавт.: O.E. Коновалов).

2. Оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2006.- С. 72-74.

3. Организация комплексного обследования беременных в ЦРБ // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегион, сб. науч. тр.- Липецк, 2006.- С. 87 - 89 (соавт.: И.В. Замотана).

4. Особенности репродуктивного поведения и здоровья сельских жительниц // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы XII Республиканской науч.-практ. конф. — Рязань, 2008.- С. 70 — 73 (совм. с: O.E. Коновалов).

5. Сравнительный анализ уровня и структуры гинекологической заболеваемости жительниц Рязани и районов Рязанской области // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины: материалы III международн. конф. -М..2008.-С. 24-26.

6. Причины отказа от рождения ребенка у жительниц муниципального района // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых,- Рязань: РязГМУ, 2009,- С. 3-3.

7. Характеристика и некоторые показатели работы акушерско-гинекологической службы муниципального района // Российский медико-биологический вестник ям. акад. И.П. Павлова,- 2009,- № 3,- С. 61 - 67.

8. Характеристика контрацептивного поведения жительниц Рязанской области // Материалы ежегодн. науч. конф. университета.- Рязань, 2009.-С. 188 - 190 (соавт.: C.B. Потапова).

9. Пути оптимизации акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района: метод, рекомендации,- Рязань 2009,- 14 с.

Актуальность исследования. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» требует оптимизации организационных форм и повышения качества медицинской помощи различным возрастно-половым группам населения (В.О. Щепин и соавт., 2007; И.Ф.Серегина, 2009).

Нуждаются в научном обосновании новые организационные формы оказания доступной и гарантированной медицинской помощи на этапах догоспитального и стационарного лечения (О.П. Щепин, В.А.Медик, В.И. Стародубов, 2005; В.З. Кучеренко, 2008). При этом наиболее проблемным звеном в общей системе медицинского обеспечения населения остается сельское здравоохранение (В.Б.Филатов и соавт, 2006; А.А.Калининская и соавт., 2009).

Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин репродуктивного возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, а таюке различных нарушений репродуктивного здоровья (В.Ю.Альбицкий и соавт., 2001;В.И.Ку-лаков, 2002; О.Г. Фролова и соавт., 2007). Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации научно-обоснованных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи, в том числе жительницам сельских муниципальных районов (Г.А. Шемаринов, 2005; Е.И.Клещенко, 2006; Т.Ю. Филиппова, 2006; Н.В.Мингалева, 2008).

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» и в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Цель исследования заключалась в научном обосновании путей совершенствования организации и оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов у жительниц районов Рязанской области.

2. Изучить особенности репродуктивных установок и контрацептивного поведения женщин, проживающих в муниципальном районе.

3. Исследовать причины госпитализации в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ и структуру амбулаторных акушерско-гинекологических услуг женщинам различного возраста.

4. Разработать комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам сельского муниципального района.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что: получена новая информация о распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов среди сельских жительниц (на примере Рязанской области); дана оценка амбулаторной и стационарной помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями, а также диспансеризации беременных на уровне сельского муниципального района; научно обоснованы медико-социальные и организационные подходы к совершенствованию поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района в современных условиях.

Научно-практическая значимость полученных результатов заключается в том, что в ходе исследования уточнена распространенность и структура гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов у сельских жительниц Центра России (на примере Рязанской области). Проанализированы репродуктивные установки и контрацептивное поведение женщин, проживающих в муниципальном районе. Научно обоснован комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам муниципального района.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по совершенствованию организации и поэтапному оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам используются в работе акушерско-гинекологической службы Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 7.09.2009 г. №4015-05).

2. Рекомендации по повышению эффективности диспансеризации беременных, амбулаторно-поликлинической помощи и диспансеризации пациенток с гинекологическими заболеваниями внедрены в практику работы женских консультаций муниципальных районов Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 7.09.2009 г. № 4015 -05/1).

3. Предложенные подходы к профилактике гинекологических заболеваний внедрены в практику работы женской консультации Кораблинской ЦРБ Рязанской области (акт внедрения от 20.08.2009 г.).

4. По материалам диссертации подготовлены и изданы утвержденные Министерством здравоохранения Рязанской .области методические рекомендации «Пути оптимизации акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района» (Рязань, 2009).

5. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии, Скопинского медицинского училища.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007); ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008);

III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008);

XII Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2008); научно-практической конференции молодых ученых Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009); межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов, а также репродуктивные установки и контрацептивное поведение жительниц муниципального района в современных условиях.

2. Особенности причин госпитализации в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ и структуры амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, оказываемых изучаемому контингенту женщин.

3. Предложенный комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапному оказанию акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 196 источника, из них 32 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

выводы

1. Результаты сравнительного анализа гинекологической заболеваемости в районах Рязанской области и г. Рязани за 1997 — 2008 гг. свидетельствуют о том, что заболеваемость сальпингитом и оофоритом, а также расстройствами менструаций в районах превышали аналогичные показатели в областном центре до 2,3 и 5 раз соответственно. Распространенность женского бесплодия в районах Рязанской области была выше в 1,4 - 5,2 раза (р<0,05). При этом распространенность эндометриоза в районах Рязанской области была ниже, чем в г. Рязани в 1,2 — 5,0 раза (р<0,05).

2. Выявлены также существенные различия в структуре гинекологической заболеваемости жительниц районов области и г. Рязани. Так, в 2008 году наибольший удельный вес в районах приходился на расстройства менструации (36,6%), а в областном центре - на эрозию и эктропион шейки матки (33,8%). Второе и третье ранговые места в районах области занимали сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки (соответственно 29,2% и 22,8%), а в областном центре - расстройства менструации и сальпингит, оофорит, удельные веса которых составили 30,8% и 19,6%.

3. На большей части анализируемого периода состояние здоровья беременных проживающих в районах области характеризовалось более высокой заболеваемостью, чем у жительниц г. Рязани, в частности отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами (в 1,4 - 1,7 раза) венозными осложнениями (в 1,5 - 3,0 раза) болезнями щитовидной железы (на 22,3 - 57,1%). В тоже время уровни заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы и системы кровообращения в г. Рязани превышали таковые в районах области соответственно в 1,4 - 2,9 и 1,3 - 2,2 раза (р<0,05).

4. Согласно полученным данным, хотели бы иметь в своей семье одного ребенка 24,8% респонденток, двух детей - 66,1%, трех и более детей - 8,2%, ни одного ребенка - 0,9%. При этом на момент обследования 49,8% опрошенных жительниц муниципального района имели одного ребенка, 34,4% - двух детей, 2,8% - трех детей и не имели детей 13,0%. среди женщин, имеющих одного ребенка, 53,4% ответили, что не полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей и хотели бы родить ребенка в будущем. Среди имеющих двух детей 83,7% отметили, что полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей. Все респондентки с тремя детьми дали такой же ответ. В то же время все не имеющие детей женщины хотят родить ребенка.

5. По данным социологического опроса, 47,2% опрошенных женщин-жительниц муниципального района были вынуждены отказаться от рождения ребенка, причем треть из них по причине материальных затруднений, 19,6% - в связи с плохими жилищными условиями, 9,9% - в связи с незарегистрированным браком, а 7,8% - по причине гинекологического заболевания. В целом, 80,4% респонденток указали на социальные причины отказа от рождения ими желанного ребенка.

6. Установлено, что 52,7 на 100 опрошенных женщин нуждаются в дополнительной информации по вопросам репродуктивного здоровья, в том числе по вопросам профилактики его нарушений. Так, хотели бы получить дополнительную информацию по профилактике онкологических заболеваний -43,9%, течению климактерического периода у женщин - 22,8%, достижению гармонии в интимных отношениях - 21,1%, современным методам и способам предохранения от беременности - 12,3%.

7. Первые два ранговых места в структуре причин госпитализации женщин в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ занимают воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла, удельный вес которых в 2008 году составил 42,6% и 22,6%. Если в 2002 году третье ранговое место в изучаемой структуре занимали аборты, доля которых

114 составляла 11,9%, то в 2008 году эту позицию заняли осложнения беременности, удельный вес которых был равен 17,1%.

8. Выявлены определенные возрастные различия в отношении амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, получаемых жительницами муниципального района. В расчете на 1000 пациенток в возрасте 18-29 лет преобладали такие услуги, как диспансерный и профилактический осмотр врачом-гинекологом, первичный осмотр беременных. В возрастной группе 30-39 лет имел место рост частоты введения и извлечения внутриматочных спиралей, диспансерного осмотра акушером-гинекологом при осложненном течении беременности. В более старшем возрасте увеличивалось полиэктомий, лечебно-диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала, криодеструкции доброкачественных опухолей половых органов.

9. Удельный вес женщин, взятых на диспансерный учет по беременности со сроком до 12 недель, увеличился с 90% в 2002 г. до 98,6% в 2008 г. При этом доля беременных, осмотренных терапевтом, выросло с 78,5% до 100%. Наряду с этим, увеличился охват беременных пренатальным скринингом. В частности, вырос удельный вес беременных, которым выполнено УЗИ-плода и проведено обследование на биохимические маркеры соответственно (с 78,5% и 85,5% до 100% и 87,1% соответственно).

Заключение

В 1997 - 2008 годах общая заболеваемость эндометриозом женщин проживающих в Рязанской области увеличилась в 3,3 раза и составила 259,1 на 100 тыс. женского населения, при этом ее уровни были в 1,2 - 2,1 раза ниже таковых в среднем по стране. В тоже время распространенность расстройств менструации выросла в 1,8 раза: с 1086,0 до 1908,3 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, тогда как распространенность сальпингитов и оофоритов находилась в пределах 836,7 - 1156,4 на 100 тыс. женского населения и была в 1,2 — 1,5 раза ниже аналогичного показателя в целом по России. Обращает на себя внимание, выраженное снижение распространенности женского бесплодия в Рязанской области: с 633,0 до 291,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста. Следует отметить, что распространенность эрозии и эктропиона шейки матки в течение изучаемого периода колебалась в пределах 882,4 - 1146,7 на 100 тыс. женского населения и была в 1,5 - 1,9 раза выше таковой в целом по РФ.

В 2008 году наибольший вклад в структуру гинекологической заболеваемости жительниц области вносят расстройства менструации, доля которых составила 40,5%. На втором ранговом месте по распространенности находились сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки, доли которых в 2008 году составляли, соответственно 24,4% и 23,4%. Третье ранговое место в изучаемой структуре занимало женское бесплодие, доля которого составляла 6,2%.

В 1997 - 2008 гг. в районах Рязанской области заболеваемость эндометриозом выросла в 8,2 раза и в 2008 году достигла 257,3 на 100 тыс. женского населения. В тоже время распространенности расстройств менструации находилась в пределах 1363,8 - 1853,5 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, а заболеваемость женским бесплодием сократилась в 3,4 раза: с 989,7 до 289,5 на 100 тыс. женщин репродуктивного

101 возраста (р<0,05), тогда как заболеваемость сальпингитом, оофоритом и эрозией, эктропионом шейки матки не имела выраженных тенденций к росту или снижению, а ее уровни в 2008 году составили соответственно 1395,6 и 1091,2 на 100 тыс. женского населения.

В течение анализируемого периода заболеваемость женщин в г. Рязани эндометриозом и расстройствами менструации выросла соответственно в 2,0 и 2,9 раза, характеризовалась выраженными тенденциями к росту и составила 302,3 на 100 тыс. женского населения и 993,7 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (р<0,05). Следует отметить, что в течение изучаемого периода заболеваемость женщин г. Рязани сальпингитом и оофоритом, эрозией и эктропионом шейки матки и бесплодием характеризуется стабильной динамикой, а ее уровни в 2008 году составили соответственно 631,5 и 1091,0 на 100 тыс. женского населения и 205,3 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста.

Обращает на себя внимание, что в 1997 - 2008 гг. уровни заболеваемости сальпингитом, оофоритом и расстройствами менструаций в районах Рязанской области превышали аналогичные показатели в г. Рязани соответственно в 1,7-2,3 и 1,1 - 5,0 раз, а распространенность женского бесплодия в районах Рязанской области на протяжении большей части изучаемого периода (за исключением 2001 - 2002 гг.) превышала таковую в г. Рязани в 1,4 - 5,2 раза (р<0,05). Напротив, распространенность эндометриоза в г. Рязани почти на протяжении всего изучаемого периода (за исключением 2002 г.) была выше аналогичного показателя по районам Рязанской области в 1,2 - 4,8 раза (р<0,05).

В 2008 году наиболее распространенной гинекологической патологией в г. Рязани была эрозия и эктропион шейки матки, удельный вес которой в структуре гинекологической заболеваемости составил 33,8%. В тоже время в районах Рязанской области первое ранговое место в структуре гинекологической заболеваемости занимали расстройства менструации, доля которых составила 36,6%. Второе и третье ранговые места в структуре гинекологической заболеваемости жительниц областного центра занимали соответственно расстройства менструации и сальпингит, оофорит, удельные веса которых составили 30,8% и 19,6%. Далее в порядке убывания следовали эндометриоз (9,4%) и женское бесплодие (6,4%). В районах Рязанской области второе и третье места занимали сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки (соответственно 29,2% и 22,8%), на четвертом месте находилось женское бесплодие (6,0%), а на пятом - эндометриоз (5,4%).

В 2000 - 2007 гг. заболеваемость беременных женщин отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами в г. Рязани увеличилась в 1,6 раза с последующим снижением в 2008 г. до значения 2000 г. и составила 8,9 на 100 женщин, закончивших беременность. Заболеваемость беременных женщин отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами в районах Рязанской области в 2000 - 2008 г.г. увеличилась 1,2 раза и в 2008 году составила 16,5 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). При этом распространенность среди беременных вышеназванной патологии в районах области превышала аналогичный показатель в г. Рязани в 1,3 и 1,9 раза (р<0,05).

В тоже время уровень заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы в районах области возрос в 1,5 раза: с 9,9 до 15,1 на 100 женщин, закончивших беременность, тогда как в г. Рязани аналогичный показатель увеличился в 2,3 раза: с 13,1 до 29,5 на 100 женщин, закончивших беременность и в 2004 - 2008 гг. превышал таковой в районах области в 1,4 -2,9 раза (р<0,05). Заболеваемость беременных болезнями системы кровообращения в г. Рязани и районах рязанской области в 2000 - 2008 году выросла соответственно в 1,3 и 2 раза и в 2008 г. составила 14,6 и 10,2 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). На протяжении всего изучаемого периода уровни заболеваемости беременных вышеназванной патологий в г. Рязани превышали аналогичные показатели по районам области в 1,1 - 2,2 раза (р<0,05).

В течение изучаемого периода заболеваемость беременных анемиями в г. Рязани снизилась в 1,3 раза: с 36,3 до 28,7 на 100 женщин, закончивших беременность, тогда как аналогичный показатель среди беременных, проживающих в районах Рязанской области, не имел столь отчетливой динамики (за исключением 2007 г., когда заболеваемость беременных анемиями снизилась до 11,7 на 100 женщин, закончивших беременность) и колебался пределах 25,3 - 31,6 на 100 женщин, закончивших беременность.

Заболеваемость беременных венозными осложнениями, проживающих в г. Рязани и районах Рязанской области в 2000 - 2008 гг. находились в пределах соответственно 0,7 - 1,8 и 1,4 - 3,9 на 100 женщин, закончивших беременность. На большей части изучаемого периода заболеваемость беременных венозными осложнениями в районах области в 1,5 - 3,0 раза превышала таковую в г. Рязани (р<0,05).

В 2001 - 2004 гг. и в 2007 - 2008 гг. заболеваемость беременных болезнями щитовидной железы в г. Рязани находилась в пределах 3,5 — 11,6 на 100 женщин, закончивших беременность, и превышала аналогичный показатель среди беременных, проживающих в районах области на 10,2 - 37,9%. В остальные годы изучаемого периода вышеназванный показатель в районах области находился в пределах 6,8 - 7,8 на 100 женщин, закончивших беременность, и был выше такового в г. Рязани на 22,3 - 57,1%.

По данным 2007 г. каждая третья молодая семья Рязанской области (в которых оба супруга были моложе 30 лет) не имеет детей. Причем в городских поселениях, на которые приходится 77% молодых семей этот показатель составил 32,2%, в сельской местности - 19,7%.

Показатель суммарной рождаемости среди сельских жительниц Рязанской области за период 1999 - 2007 гг. увеличился с 1,221 до 1,763. Среди городского населения рост был значительно меньше (с 0,997 до 1,187).

В течение последних лет наблюдается рост среднего возраста матерей. Так, с 1999 по 2007 гг. в Рязанской области он увеличился с 25,1 года до 26,7 лет, а по стране в целом с 25,7 до 27 лет. Данный рост в большей степени выражен в городах (соответственно на 1,8 и 1,5 года) по сравнению с сельской местностью, где он составил 1,5 и 1 год.

В 1998 - 2008 гг. в Рязанской области частоты абортов и мини-абортов снизились соответственно в 1,6 и 2,4 раза и в 2008 г. составили 31,6 и 5,9 на 1000 женщин фертильного возраста (Р<0,05). При этом в 2006 году частота абортов на 100 родов в Рязанской области составила 112,1 и была на 17,9% выше, чем в целом по ЦФО.

В 1998 - 2008 годах в районах Рязанской области и г. Рязани общий уровень абортов находился в пределах соответственно 23,2 - 64,9 и 25,6 -57,1 на 1000 женщин репродуктивного возраста. При этом в в 1998, 1999, 2005 и 2006 годах частота абортов в г. Рязани в 1,2 - 2,2 раза превышала таковую в районах Рязанской области, в 2000, 2004, 2007 и 2008 годах наоборот уровень абортов в районах области был выше чем в областном центре в 1,2 - 2,4 раза, в остальные годы сравниваемые показатели имели близкие значения.

В 1998 - 2008 годах частота мини-абортов в г. Рязани сократилась соответственно в 3,7 раза и составила 4,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста (р<0,05). При этом в течение большей части изучаемого периода уровни мини-абортов в областном центре значительно превышали аналогичные показатели в районах Рязанской области.

В 1998 - 2007 гг. в Рязанской области частота использования женщинами внутриматочных спиралей сократилась в 1,5 раза: с 18,3 до 12,5 на 100 женщин репродуктивного возраста. В тоже время использование гормональных контрацептивов в Рязанской области и в целом по России выросло, соответственно до 7,2 (2008 г.) и 9,9 (2006 г.) на 100 женщин фертильного возраста.

По данным социологического исследования 79,6% сельских жительниц, принимавших участие в исследовании, были замужем. Большая часть из них вступила в первый брак в возрасте до 19 лет или в 20 — 24 года, соответственно 51,2% и 46,5% опрошенных.

Установлено, что 44,4 на 100 опрошенных сельских жительниц на момент исследования имели отягощенный гинекологический анамнез. Наиболее распространенной гинекологической патологией в анамнезе сельских жительниц был аднексит, его доля составила 47,9%, далее следовали эрозия шейки матки (16,7%), киста яичника и миома матки (по 10,4%).

Социологическое исследование показало, что у 9,3 на 100 опрошенных женщин наблюдались выкидыши в анамнезе, причем их наиболее частыми причинами, по мненшо респонденток, были семейные конфликты (60,0%) и сильное нервное напряжение (30,0%).

На момент исследования 47,2% женщин были вынуждены отказаться от рождения ребенка, причем треть из них по причине материальных затруднений, 19,6% - в связи с плохими жилищными условиями, 9,9% - в связи с незарегистрированным браком, а 7,8% - по причине гинекологического заболевания. Таким образом, 80,4% опрошенных сельских жительниц указали на социальные причины отказа от рождения ими желанного ребенка.

В результате анкетного опроса установлено, что 49,1 на 100 опрошенных сельских жительниц предохраняются от беременности. Их них в качестве методов контрацепции используют внутриматочную спираль и презерватив, соответственно 28,3% и 26,4% женщин, практикуют прерванный половой акт -20,8%, употребляют гормональные препараты 13,2%, свечи - 9,4%. Установлено, что молодые женщины чаще использовали такие методы контрацепции как прерванный половой акт и использование презерватива, женщин старшего репродуктивного возраста (40 - 49 лет) - применение гормональных таблеток, а женщины 30 — 39 лет - внутриматочные спирали.

В ходе социологического исследования установлено, что 52,7 на 100 опрошенных сельских жительниц нуждаются в дополнительной информации по

106 вопросам репродуктивного здоровья. Из них хотели бы получить дополнительную информацию по профилактике онкологических заболеваний -43,9%, течению климактерического периода у женщин - 22,8%, достижению гармонии в интимных отношениях - 21,1%, а способам предохранения от беременности - 12,3%.

Социологическое исследование показало, что две трети сельских жительниц с неполным средним образованием нуждались в знаниях по достижению гармонии в интимных отношениях, тогда как треть из них интересовались профилактикой онкологических заболеваний. Половина опрошенных женщин со средним образованием интересовались профилактикой онкологических заболеваний, 37,5% - нуждались в знаниях по предупреждению нежелательной беременности, тогда как остальных интересовала гармонизация интимных отношений. В группе сельских жительниц со средним специальным образованием больше всего было респонденток, нуждающихся в информации по профилактике онкологических заболеваний (34,2%) и особенностям климактерического периода у женщин (31,6%), а их пятая часть интересовалась достижением гармонии в интимных отношений, и только 10,5% респонденток нуждались в знаниях по предупреждению нежелательной беременности. Необходимо отметить, что все женщины с неоконченным высшим образованием интересовались вопросами профилактики онкологических заболеваний. Среди интервьюированных с высшим образованием таких было две трети, тогда как остальные хотели бы получить новые знания по особенностям климактерического периода у женщин.

Из представленных данных видно, что среди женщин состоящих в браке наибольшими были доли лиц нуждающихся в информации по профилактике онкологических заболеваний и особенностям климактерического периода, соответственно 45,5% и 25,0%. При этом 40,0% разведенных женщин интересовались достижением гармонии в интимных отношениях.

Профилактикой онкологических заболеваний и особенностями климактерического периода интересовались соответственно 30% и 20%

107 респонденток этой группы. Следует отметить, что две трети сельских жительниц никогда не состоявших в браке нуждались в знаниях по профилактике онкологических заболеваний, тогда как остальных интересовала гармония в интимных отношениях. ,

В 2005 — 2007 гг. обеспеченность гинекологическими койками в Рязанской области находилась в пределах 9,9 - 10,8 на 10 тыс. населения. В тоже время уровень обеспеченности койками для оказания акушерско-гинекологической помощи беременным и роженицам увеличился с 18,7 до 19,4 на 10 тыс. населения. В 2000 - 2007 гг. произошло существенное сокращение численности женских консультаций, акушерско-гинекологических отделений и кабинетов в Рязанской области (в 1,6 раза): с 79 до 48.

Уровень обеспеченности врачами акушерами-гинекологами лечебно-профилактических учреждений Рязанской области в 2005 - 2007 году вырос с 5,8 до 6,1 на 10 тыс. женского населения. Таким образом, удельный вес акушеров-гинекологов от общего количества врачебных кадров области в указанные годы колебался в пределах 5,8 - 6,0%.

В 2005 - 2007 гг. уровень обеспеченности средним медицинским персоналом оставался достаточно стабильным. При этом укомплектованность лечебно-профилактических учреждений области акушерками сократилась с 11,6 до 10,4 на 10 тыс. женского населения.

За период 2002 — 2006 гг. численность женского населения, проживающего в Кораблинском районе, сократилась с 13100 до 12800 человек. К 2008 году вышеназванный показатель вырос до 13460 человек. Доля женщин репродуктивного возраста среди всего женского населения Кораблинского района в 2002 — 2008 гг. находилась в пределах 44,9% -37,2% и была наименьшей в конце анализируемого периода.

В 2002 — 2008 гг. общее количество акушерско-гинекологических коек в Кораблинском районе сократилось в 2,2 раза и в 2008 году составило 23.

Как в начале, так и в конце анализируемого периода в структуре акушерско-гинекологического коечного фонда вышеуказанного района преобладали гинекологические койки, доли которых составляли соответственно 66,0% и 65,2%. В 2002 - 2008 гг. обращает на себя внимание увеличение удельного веса коек для патологии беременности (в 1,7 раза), уменьшение - для беременных и рожениц (на 14,9%) и полное сокращение абортных коек, что привело к выравниванию доли коек для патологии беременности и беременных и рожениц в конце анализируемого периода.

Первые два ранговых места в структуре причин госпитализации женщин в гинекологический стационар Кораблинской ЦРБ в 2002 - 2008 гг. находились воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла, доли которых в 2002 году составили соответственно 44,0% и 26,1%, а в 2008 году — 42,6% и 22,6%. Следует отметить, что в 2002 году третье ранговое место в изучаемой структуре занимали аборты, доля которых составила 11,9%, тогда как в 2008 году эту позицию заняли осложнения беременности, удельный вес которых составил 17,1%.

В 2006 — 2008 гг. число женщин, получивших медицинскую помощь в дневных стационарах по поводу гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода выросло со 176 до 202 человек. При этом доля женщин с осложненным течением беременности среди вышеназванного контингента находилась в пределах 9,9 — 13,6%.

В течение анализируемого периода наибольший охват женщин Кораблинского района профилактическими осмотрами у гинеколога с применением цитологического метода исследования наблюдался в 2003 году и составил 61,8 на 100 женщин. В последующий период наблюдалось снижение вышеназванного показателя, который в 2008 году составил 42,3 на 100 женщин.

Опираясь на результаты собственных исследований и передовой опыт некоторых регионов Российской Федерации, с целью оптимизации и повышения доступности акушерско-гинекологической помощи жительницам

109 муниципального района предлагаем поэтапную четырехуровневую модель ее оказания.

На первом уровне амбулаторная гинекологическая помощь жительницам края оказывается акушерками фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц и врачами общей практики. Эта работа в основном носит профилактический характер. Стационарная помощь оказывается в участковой больнице. Сельскому населению отдаленных населенных пунктов врачебная гинекологическая помощь должна оказываться выездными бригадами центральной районной больницы, в состав которых входит врач акушер-гинеколог, работу которого координирует районный врач акушер-гинеколог.

Здоровые женщины с неосложненным течением беременности могут находиться под наблюдением акушерок ФАПов, врача акушера-гинеколога районной больницы, а в отдаленных населенных пунктах - выездной врачебной бригады.

При наличии соответствующих показаний пациентки оперативно переводятся этого уровня акушерско-гинекологической помощи на втором либо последующий уровни её оказания.

На втором уровне оказывается наиболее доступная квалифицированная и специализированная гинекологическая помощь.

Амбулаторная поликлиническая помощь оказывается женской консультацией ЦРБ. На этом этапе проводится углубленное обследование и при необходимости организуются консультации смежных специалистов.

Стационарная помощь оказывается в Центральной районной больнице.

Беременные из группы незначительного перинатального риска наблюдаются в женской консультации ЦРБ, а при наличии соответствующих показаний направляются на третий или четвертый уровень оказания акушерско-гинекологической помощи. Беременные, имеющие среднюю и высокую степень перинатального риска направляются для родоразрешения соответственно на третий и четвертый уровни оказания акушерско-гинекологической помощи.

В родильном отделении ЦРБ, проводится родоразрешение всех беременных с неосложненным течением беременности и низкой степенью перинатального риска.

На базе Центральной районной больницы, для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению на первом этапе помощи формируется выездная бригада, которая является регулярно действующим филиалом женской консультации ЦРБ.

Если в условиях гинекологического отделения или женской консультации ЦРБ не может быть оказана акушерско-гинекологическая помощь соответствующего уровня, то пациентки направляются в лечебно-профилактические учреждения третьего или четвертого уровня.

На третьем уровне амбулаторная гинекологическая помощь должна оказываться в женских консультациях межрайонных центров, которые организуются на базе наиболее оснащенных и укомплектованных квалифицированными кадрами женских консультаций и гинекологических отделений Центральных районных больниц.

В базовых женских консультациях Межрайонных центров необходимо организовать прием гинеколога - эндокринолога, детских гинекологов. Должен вестись консультативный прием в кабинете патологии шейки матки.

В родильных домах межрайонных центров принимаются роды у беременных с низкой и средней степенью перинатального риска.

На четвертом уровне консультативно-диагностическую акушерско-гинекологическая помощь следует организовать на базе женской консультации областной клинической больницы, с выделением соответствующих ставок врачей акушеров-гинекологов.

Стационарная помощь гинекологическим больным, беременным, роженицам и родильницам муниципальных районов оказывается в гинекологическом отделении Областной клинической больницы, родильных домах областного центра.

Беременные жительницы муниципальных районов с высоким риском невынашивания беременности направляются во второй роддом, страдающие гестозом — в четвертый роддом (родильное отделение городской больницы №10), а с врожденными пороками развития — в первый роддом.

Гинекологическое отделение областной клинической больницы являясь конечным этапом оказания гинекологической помощи женщинам области должно быть оснащено самым современным оборудованием в необходимом для оказания высококвалифицированной помощи объеме. Наряду с этим в гинекологическое отделение четвертого уровня доставляются родильницы с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями из районов области, ведется мониторинг этих осложнений, анализ причин их возникновения и выявляются дефекты ведения пациентов.

Концентрация высокоспециализированных служб и максимальное использование современных технологий на 4-м этапе помощи способствует повышению качества и интенсивности стационарного процесса. Кафедра акушерства и гинекологии РязГМУ является центром практической подготовки врачей акушеров-гинекологов области на предмет освоения оперативной техники в гинекологии и ведения больных в гинекологии и играет роль важного методического центра.

Четырехуровневый подход к оказанию гинекологической помощи позволит повысить доступность квалифицированной гинекологической помощи жительницам муниципальных районов.