Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Социально-клинический анализ нарушения психического приспособления эмигрантов в Германии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ Я СОЦИЛЫЮМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ^ ' 1ШУИ1ЩНСКАЯ АКАДЕМИЯ '

Ня правах рукописи

Кирш Яков Яковлевич

Социально- клинический анализ нарушения психического приспособления эмигрантов в Германии

14.00.18 психиатрия.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Короленко Цезарь Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Завьялов

Владимир Юрьевич Мухомедзянов Хусаин Мингалнмович

Кандидат медицинских наук

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «14» июня 2005г в Ючасов на заседании диссертационного совета К 208. 062 .01 при Новосибирской медицинской академии по адресу 630091 г Новосибирск, Красный проспект, 52 тел 22-22-86

С диссертацией можно ознакомиться в научно- медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: г Новосибирск, Красный проспект - 52

Автореферат разослан «12»мая 2005 г

Учбный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Грибачёва И.А

Юofc-ч 14612-

¿ЯШ*

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Во всём мире происходят массовые перемещения народов из одних стран в другие. После распада Советского Союза начался массовый отток русскоязычного населения из стран СНГ. Одновременно усилился отток русских немцев из России, которые стали уезжать в Германию. Проблема интеграции к новой стране трудно разрешимая проблема, так как нет единых подходов к решению данного вопроса, поэтому во многих странах мира создаются научно-исследовательские институты и международные проекты по изучению эмиграции.

Низкие адаптивные способности, эмигрантов приводит к различным пограничным психическим расстройствам или к обострению выявленных, у них ранее. Поэтому изучение проблем адаптации индивидуумов, анализ факторов, влияющих на уровень и качество приспособляемости, и исследования реададта-ционных механизмов представляются чрезвычайно актуальными. Социальная адаптация, являющаяся комплексным, полифакторным, динамичным феноменом, который включает в себя семейную, групповую среду.

В современных условиях значительная часть населения подвержена воздействию неблагоприятных социо-психологических стрессоров, способствующих появлению нарушения психического приспособления. Если ранее считалось, что продолжительность этих расстройств до 6 месяцев, то по классификации DSM -IV эти сроки продлены до одного года.

Эти нарушения по своей клинической картине могут быть очень разными, например, с преобладанием аффективных расстройств, депрессии, тревоги, реакций отказа и отчаяния с волевой и эмоциональной апатией, нарушением поведения в виде гиперактивности, антисоциального, криминогенного и агрессивного поведения.

Впервые в проведенном исследовании, в рамках нарушения психического приспособления выделены этнокулыуральные нарушения психического приспособления. В связи с этим изучение особенностей формирования нарушения психического приспособления через культуральные факторы представляются актуальными, так как способны проследить динамику клинических проявлений и получение адекватной социальной помощи.

Несмотря на частую обсуждаемость данной проблемы, и заинтересованностью в ней органов социальной защиты и медицинских работников, малоизученной остаётся адаптация эмигрантов к новой стране проживания. Имеющиеся публикации и научные работы преимущественно посвящены эмиграции других национальностей (турок, армян, косоваров) и недостаточно изучены проблемы различия культурных ценностей в ности.

Впервые с этой проблемой столкнулись при первичном осмотре психиатры, которые работали в системе амбулаторной психиатрической сети, когда выяснилось, что недостаточно разработаны вопросы комплексной социопсихологической помощи пациентам, имеющим проблемы, связанные с эмиграцией.

Эта работа является частью исследования, посвящённого изучению социальной адаптации эмигрантов с нарушениями психического приспособления и их коррекции.

Цель исследования

Выявление особенностей адаптации эмигрантов Германии с различными нарушениями психического приспособления с выраженностью напряжённости психологической защиты и определением конструктивных и неконструктивных копинг-стратегий и разработка принципов комплексной медико- психолого-социальной и профилактической помощи данному контингенту больных в условиях амбулаторно-поликлинического звена психиатрической службы.

Задачи исследования

1. Исследование нарушения психического приспособления у эмигрантов, проходивших обследование в амбулаторно - поликлиническом звене психиатрической помощи.

2. Выявление динамики демографических процессов, способствующих нарушению психического приспособления эмигрантов

3. Характеристика причин, динамики, сроков, механизмов формирования нарушения психического приспособления с последующим выделением его наиболее типичных вариантов.

4. Исследование особенностей копинг-стратегий и напряжённости психологической защиты у пациентов с различными клиническими формами психическими расстройствами

5. Разработка подходов к оптимизации лечебно-реабилитационной, социально-психологической помощи обследованному контингенту больных.

Научная новизна

Проанализированы социо-демографические и психологические причи-

ны формирования нарушения психического приспособления. Выявлены предпосылки успешного преодоления нарушения психического приспособления с использованием конструктивных копинг-стратегий и напряжённости механизмов психологических защит. Выделены наиболее распространённые варианты нарушения психического приспособления и разработаны диагностические критерии, которые способны оказать адекватную помощь в составлении реабилитационных программ.

Практическая значимость исследования

Полученные в исследовании данные позволяют существенно обогатить имеющиеся представления о клинических проявлениях и течении нарушения психического приспособления. Выявленные положения позволяют наметить основные стратегии корреющи с учётом клинических форм нарушения психического приспособления.

Внедрение данных результатов исследования в практику способствует повышению' эффективности реабилитационных программ при интеграции в новой стране проживания.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения психического приспособления у эмигрантов, характеризуются комплексом нозоспецифичных клинико - психолого-социальных явлений и имеют свои этнокультуральные особенности

2. Особенности динамики, течения социо-демографических и психологических процессов, являются предопределяющими факторами нарушения психического приспособления эмигрантов.

3. Выявление вариантов нарушения психического приспособления изучаемого контингента способствует социальному прогнозированию, а также оптимизации мер её комплексной коррекции.

4. Используемые пациентами копинг-стратегии и механизмы психологической защиты способны отражать способности индивидуума к адаптации в новой стране.

5. Целенаправленная, структурированная, дифференцированная, системная лечебно- коррекционная тактика способствует достижению стойкого клинического улучшения при выявленных нарушениях.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 8 статей, список работ определяется в конце автореферата. Материалы диссертации и её основные положения доложены на международной медико-социальной конференции «Актуальные вопросы современной психотерапии» (Калининград, январь 2005г), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной медицины», посвящённой 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, апрель 2005г), на заседании проблемной комиссии по психиатрии, наркологии Новосибирской государственной медицинской академии( апрель 2005г)

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания проведенного исследования и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 16 отечественных и 120 зарубежных авторов, приложений. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами. Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования. Изложена новизна и практическая значимость полученных результатов. В обзоре литературы приведена эволюция взглядов на динамику эмиграционного процесса в связи с нарушениями психического приспособления. В главе 2 описаны материалы и методы исследования. В главе 3 описаны полученные результаты и коррекция этих состояний в 4 главе: обсуждение полученных результатов с заключением, где кратко обобщены основные результаты исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось в рамках работы кафедры психиатрии и наркологии Новосибирской государственной медицинской академии В работе изучено и проведено клиническое описание 80 человек (40 мужчин и 40 женщин) с нарушениями психического приспособления в возрасте от 18до 65 лет, средний возраст : 42 (+) и (-) 2.5 года) и контрольная группа в количестве 80 человек с равнозначными характеристиками с исследуемой группой.

Исследование нарушения психического приспособления в данной группе включало;

1. Клиническое интервьюирование для лиц из популяции, который

включал в себя тест, состоящий из 26 вопросов для диагностики нарушения психического приспособления.

2.Стандартизированные интервью с поздними переселенцами, содержавшие 50 вопросов

3.Депрессивная шкала Гамильтона для определения эффективности фармакотерапии

4. Шкала йЫ для определения эффективности фармакотерапии

5.Методика копинг-стратегий по Лазарусу

6. Исследование индекса жизненных стилей (Плутчика - Келлермана -Конте)

На каждого тематического пациента составлялась амбулаторная карта, которая включала все вышеперечисленные исследования. Наряду с изуче-г нием психического статуса и его динамики в процессе наблюдения, сбора анамнестических данных и терапии - одним из условий исследования являлось всестороннее психологическое обследование пациентов.

Результаты обследования дополнялись анализом психометрических показателей (с использованием оценочных шкал). Полученные данные подвергнуты статистической обработке в соответствии со стандартными методиками.

Оценка психических нарушений у обследуемых пациентов проводилась на основе непосредственного обследования пациентов. Использовались сведения собранные у пациентов, их родственников, знакомых, а также данные из историй болезни, амбулаторных карт и др.

Все пациенты в последующем продолжили наблюдение в амбулаторных условиях и получали поддерживающую терапию.

Затруднения, которые были выявлены при исследовании данного контингента эмигрантов, были благополучно разрешены. Были составлены опросники на русском языке, что существенно облегчило проведение исследования.

Все нарушения психического приспособления эмигрантов были выделены в следующие группы * 1.С нарушением психического приспособления с преобладанием со-

матических жалоб; 12человек.

2. С нарушением психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств; 8 человек.

3. С нарушением психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств; 10 человек.

4.С нарушением приспособления с этнокулътуральными расстройствами; 16 человек.

5.С психоэмоциональным напряжением с адинамией; 19 человек

6. С психоэмоциональным напряжением с активностью; 15 человек

Обобщая всю совокупность представленных в данной главе материалов, характеризующих по ряду параметров изученную выборку, можно утверждать, что они сопоставимы с теми данными, которые встречались в научной литературе по проблеме нарушения психического приспособления, что свидетельствуют о ее репрезентативности.

Методологические подходы настоящего исследования обеспечивают возможность решения поставленных задач, что позволяет рассчитывать на надежность выводов, полученных по её результатам. Для статистической обработки полученных данных использовалась программа ЕХЕЬ, результаты обработки выводились в виде таблиц, диаграмм.

Результаты собственных исследований. <

Результатом данной работы является исследование 6 вариантов нарушения психического приспособления эмигрантов Германии с выделением критериев диагностики данных состояний. На основании преобладания тех или иных жалоб в сочетании с клинической картиной, все испытуемые были выделены в следующие группы. Результаты данного исследования отражены в таблице №1

Таблица №1

Клинические формы нарушения психического _приспособления доМКБ-10_

Расстройства Приспособления и диагноз Прибытие в Германию Всего в момент прибытия Через 18 мес. в Германии Всего через 18 мес.

С нарушением психического приспособления с преобладанием соматических жалоб 7^-45,9) 5 (Р - 45,39) 12 5(Р-45,9) 2 0?-45,39) 7

С нарушением психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств 2 (Р42.9) 1 ^40.2) 5 (Р40.1) 8 1 (Р42.9) 1 (Р40.2) 1 (Р40.1) 3

С нарушением психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств 5 (Р-43,23) 5 (Р43.25) 10 5 (Р-43,23) 4 (Р43.25) 9

С нарушением приспособления с этнокулътуральны-ми расстройствами 16 (Т-43.28) 16 12 (Р-43.28) 12

С психоэмоциональным напряжением с адинамией 7 (г-71.) 12 (2-73.3) 19 4(г-71.) 7 (2-73.3) И

С психоэмоциональным напряжением с активностью 1 (г-71.) 14(г-73.3) 15 1 (г-71.) 8(г-73.3) 9

Всего 80 79

1.Нарушения психического приспособления с преобладанием соматических жалоб.

При данных нарушениях наиболее частыми симптомами были голов-I ные боли, повышенная утомляемость, расстройства сна с кошмарными снови-

дениями, расстройства желудочно-кишечного тракта. Часто возникал болевой синдром с различной вариабельностью и локализацией. Нередкими были } проявления соматического компонента тревоги без соответствующих тревог аффективных расстройств. Длительная фиксация на кардиалгических проявлениях вызывало у них навязчивые мысли о появлении тяжелого заболевания, что способствовало формированию ипохондрических симптомов. Пациенты посещали различных специалистов, но без определённого успеха. У этой группы пациентов часто возникает лекарственная зависимость.

Диагностические критерии:

1. Связь с психосоциальным стрессом при эмиграции

2. Наличие жалоб соматовегетативного характера

3. Снижение или повышение веса

4. Нарушение сна

5. Частое посещение врача-интерниста

2.Нарушения психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств с посяганием на права других людей, нарушением общепринятых норм поведения, агрессией употреблением алкоголя и наркотиков, участием в азартных играх, посещением ночных заведений, казино. Иногда эти активности имеют целью отвлечься от возникших проблем, стремление уйти от межличностных контактов с соседями и родст-у венниками. Для пациентов характерны нарушения рабочей дисциплины, конфликтность, аутоагрессивная направленность поступков, связанная с употреблением алкоголя и наркотических веществ. Они могли быть активны и суетливы, чтобы отвлечься от своих проблем или, наоборот, уходили от активной жизни и ограничивали контакты.

Диагностические критерии:

1. Наличие психосоциального стресса

2 .Нарушение дисциплины.

3. Конфликтность.

4 .Склонность к агрессии

5. Манипуляция окружающими.

6. Не желание устраиваться на работу

7. Употребление алкоголя и наркотических веществ

3.Нарушения психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств, для которых характерны жалобы на несдержанность, плаксивость, внутреннее напряжение, чувство страха, ощущение , что совершена ошибка , приезда в Германию . У пациентов возникали приступы депрессии и чувство тревоги за своих родственников, которые остались на прежней родине. Имела место пессимистическая самооценка будущей жизни, ощущение собственной несостоятельности, утомляемость, снижение активности, иногда - сонливость. В ряде случаев отмечались суицидальные мысли и тенденции. Когда усиливалась тревога, то они жаловались на раздражительность, нетерпеливость, ощущение эмоционального срыва (при этом они ощущали, что могут закричать на улице или выбросить, что-то из окна). Из-за загруженности своими переживаниями они были постоянно взвинчены и неусидчивы, плохо засыпали, а по утрам ощущали надвигающуюся угрозу и ожидание чего- то плохого . Родственники отмечали у них утрату чувства юмора и желание оставить работу, усиление подозрительности и недоверчивости, циничное отношение к близким, эгоистическая озабоченность возникшими проблемами.

Диагностические критерии:

1. Наличие психосоциального стресса.

2. Конгнитивные расстройства.

3. Чувство вины.

4. Эмоциональная неустойчивость.

5. Суицидальная настроенность

4. Этнокультуральное нарушение психического приспособления; для

них характерны жалобы на ощущение пребывания в чужой стране со своими законами, от чего возникало чувство тревоги, страха, ощущение, что сходят с ума, и они старались не посещать места с большим скоплением людей: на ярмарки, стадионы. Особенно раздражала незнакомая мимика людей. У некоторых возникало ощущения, «нахождения в оккупированной стране», где следят и могут арестовать за какие-то прегрешения. При посещении католических соборов у после прослушивания органной музыки, в некоторых случаях появлялись приступы сумеречного нарушения сознания. Из-за изолированности от других переселенцев, которые эмигрировали раньше и от тех родственников, которые были коренными жителями Германии, у них нарушалась этническая идентичность «в России я немец, а в Германии почему то русский» Пациенты ощущали , что являются представителями какого-то «иного» народа, который существует сам по себе даже в виде «виртуальной этничности» и отличаются от

других народов. У этой категории людей возникало « чувство упадка сил» из-за отсутствия врождённого мировоззрения и мироощущения принадлежности к немецкой нации, когда это связано с нарушением этнической идентичности.

Диагностические критерии:

1. Наличие психосоциального стресса.

2. Появление поведенческих реакций нетипичных для данного общества

3. Сужение социальных контактов

4. Ощущение презренности к себе местных жителей

5. Состояния психоэмоционального напряжения с адинамией

Пациенты с этим нарушением производили впечатление пассивных, робких, погружённых в себя, часто глубоко вздыхающих и прикладывающих ладони к области сердца, сидящих в очередях, опустив голову на колени. Иногда у них возникают тоскливо-тревожные состояния с идеями самообвинения в адрес родственников, которые повлияли на их решение эмигрировать. Они не раскрывают свои внутренние переживания, но их родственники отмечают, что они «как бы находятся там» и задают вопросы на тему прошлой жизни. Хотя у них и существую проблемы с эмиграцией, но они не заявляют об этом и диссимулируют эту проблему и когда их спрашивают об этом , они обижаются и недоумевают, что их об этом спрашивают. У них отсутствуют мотивация к адаптации. Для этой группы эмигрантов наиболее ярко выражен «синдром социальной изоляции Они ведут замкнутый образ жизни, не общаются даже с родственниками и соседями. Они всегда соглашаются со всеми претензиями, предъявленные чиновниками и обещают всё исправить, но при этом ничего не делают, чтобы что-то изменить.

Диагностические критерии:

1. Нарушения коммуникативных функций.

2. Лёгкая эмоциональная тупость.

3. Загруженность своими переживаниями

4. Нарушения вегетативных функций соматического характера.

6. Состояния психоэмоционального напряжения с активностью.

Поведение этих эмигрантов отличается двигательным беспокойством с экспрессивными движениями, суетливостью, нетерпеливостью, многоречивостью, стремлением к обилию контактов с окружающими. Они стараются, как-то себя проявить и обратить на себя внимание, чтобы все отмечали их лояльность к новой родине. Поэтому даже внешне хотят выглядеть как коренные жители: следят за местной модой, перенимают манеры поведения. Чтобы их не принимали за переселенцев, дистанцируются от своих прежних земляков и

уговаривают чиновников из эмиграционных служб поселить их подальше от «русских», чтобы они не оказывали на них «плохое влияние». Подчёркивают своё преимущество перед другими эмиграционными группами «мы патриоты Германии, и она в нас больше нуждается». Своё негативное отношение к другим переселенцам пытаются навязывать местному населению.

Пациенты с нарушением психоэмоционального напряжения с активностью имели навыки общения на немецком языке, который они изучили на прежней родине. Из-за этого имели более высокий уровень самооценки. Их поведение было экспрессивным и направленным на достижение своих целей и с огромным желанием ускорить процесс адаптации. Чтобы пройти более успешно процесс адаптации, они скрывали свои переживания от психологов и не предъявляли жалоб у психиатра, но при психологическом обследовании у них выявилась их внутренняя незащищенность с робостью, повышенная ранимость и чувство одиночества, которое была скрыто за маской «псевдодостаточности» и социальной активности. Они проявляли своё недовольство тем, что их не понимают местные жители и это их сильно раздражало. Даже при неудачном опыте в контактах с местными немцами, они не отчаиваются и продолжают поиск нужных компаньонов. Это самая благоприятная для адаптации группа переселенцев

Диагностические критерии;

1. Поведение с экспрессивными движениями.

2. В общении назойливы и малопродуктивны

3. Высокий уровень самооценки.

4. Стараются играть роль успешных и преуспевающих.

5. Диссимуляция своего психического состояния

Коррекция нарушения психического приспособления

При начальных проявлениях нарушений приспособления, более оправданы психосоциальные подходы в разрешении проблемы: оказание индивидуальной и семейной пбдцержки, обучение способам управления стрессом, сведение к минимуму отрицательных последствий в сфере социального функционирования, коррекция семейных отношений.

Напряжённость механизмов психологической защиты

Напряжённость механизмов психологической защиты способствует сохранению психологического гомеостаза, стабильности, разрешению внутриличност-ных конфликтов и протекает на бессознательном уровне. Человек способен снизить тревогу и защититься от тех проблем, которые он не может решить

(например, потеря работы, близкого окружения, прежнего дома, близкого человека) путем включения механизмов психологической защиты. Защитные механизмы являются адаптивными, если используются в пределах среднестатистических показателей по группе, а если они отличаются от нормальных показателей, то может возникнуть дезадаптация и поведение индивида определяется другим восприятием реальности, чем у его окружения,

Опенка напряжённости механизмов психологической зашиты проводилась по следующим шкалам:

1 )Вытеснение - один из общих защитных механизмов, возникающих в целях обхода внутреннего конфликта между бессознательными потребностями и влечениями.

2)Регрессия- это возврат на ранний уровень развития, когда личность не способна решать проблемы, обусловленные внешними обстоятельствами и внутренними конфликтами, инстинктивными влечениями и потребностями.

3)3амещение - механизм защиты, действующий бессознательно, при котором недосягаемая или неприемлемая цель, эмоция или какой-либо объект замещаются сознательно более приемлемым.

А)Отрицание- (отказ) - защитный механизм, с помощью которого сознательно непереносимые мысли, желания, факты и поступки отрицаются путем бессознательного отказа от них.

5)Проещия- форма замещения, способ защиты, при котором собственные бессознательные (неосознаваемые) черты, побуждения и мотивы (агрессивные и другие) приписываются другим и проецируются на них

6)Компенсация- механизм замещения реально существующей или воображаемой физической или психической неполноценности, достижениями в других областях с помощью этого достигается социальная престижность, самоуважение.

1)Гиперкомпенсация- сознательный или бессознательный процесс, при котором физический или психологический дефицит вызывает преувеличенную коррекцию.

ЩРационализация-одт из наиболее общих механизмов утверждения чувства собственного достоинства и ликвидации чувства виновности.

Механизмы психологической защиты были исследованы у 80 пациентов и в контрольных группах.

Сравнительный анализ с контрольными группами (100%) выявил следующие показатели по степени напряжённости механизмов психологической защиты; Вытеснение-140%, Замещение- 127%, Проекция -116% и незначительное напряжение психологической защиты по шкалам Регресс-108%, Отрицание -108%, и Рационализация-107 % и невыраженная напряженность по шкале

Гиперкомпенсадия-100% с уменьшением показателей по шкале Компенсация -85%.

Повышение напряженности механизмов психологических защит при нарушении психического приспособления, по сравнению с контрольной группой (исключение Гиперкомпенсация и Компенсация) свидетельствуют об усилении воздействия стрессовых факторов на адаптивные процессы в период эмиграционной интеграции. Данные исследования представлены в таблице №2

Таблица №2

Оценка напряженности механизмов психологической защиты у исследуемой группы и

■ контрольной группе

JA Субшкалы, % Исследуемые, % Контрольная группа, %

1 Вытеснение 140 100

2 Регресс 108 100

3 Замещение 127 100

4 Отрицание 108 100

5 Проекция 116 100

6 Компенсации 85 100

7 Гиперкомпенсация 100 100

8 Рационализация 107 100

Анализ копинг-стратегий при нарушении психического приспособления

Копинг-стратегии используется социальными психологами как один из методов коррекции, хотя и не претендует на ведущую роль, но существенно влияет на формирование активной позиции к адаптации через конструктивные формы копинг-стретегий.

Копинг-стратегии направлены на разрешение внешнего и внутреннего конфликта; поиска тактики по их разрешению с учетом стратегий продуктивного использования психопатологических особенностей каждого из выделенных вариантов нарушения психического приспособления.

Копинг-стратегии и механизмы психологической защиты, несмотря на различные предназначения, тесно связаны между собой и отражают степень адаптивности пациента при стрессовых ситуациях.

В этой работе было исследовано функционирование копинг-стратегии в норме и в патологии. Установлено, что больные с нарушением психического приспособления чаще чем здоровые люди, используют копинг- стратегии для преодоления трудных и стрессовых ситуаций.

Был проведён анализ использования базисных копинг-стратегий при

разных формах нарушения психического приспособления в условиях воздействия психосоциального стрессора, который выявил преобладание неконструктивных механизмов совладения, направленных на избегание трудных ситуаций, не способствовавших успешной адаптации.

Для исследования копинг-стратегий у эмигрантов была использована методика Лазаруса, которая учитывала специфику предлагаемого материала. В данной методике выделяются восемь шкал, соответствующих восьми типам совладеющего поведения.

На первом этапе психотерапии для всех пациентов с нарушением психического приспособления проводилась диагностика копинг-стратегий, чтобы выявить потребность и установку на адаптацию в новой стране. Исследование адаптации эмигрантов во взаимосвязи с выраженностью копинг-стратегий было проведено у 80 человек.

Контрольная группа состояла из 80 человек; из них 40 женщин и 40 мужчин, которые по возрасту и по семейному и социальному положению были идентичны группе из 80человек. Анализ конструктивности и неконструктивности копинг-стратегий представлен в таблице №3

Таблиц« №3

Сравнительная оценка результатов копинг-стратегий испытуемых с контрольной группой

Копинг-стратегии Общее количество балов в % у испытуемых по копинг-стратегиям Общее количество баллов в % контрольной группы

Конфронтационный копинг 100% 4«

Дистанцирование 100% 82

Самоконтроль 100% 84

Поиск социальной поддержки 100% 102

Принятие ответственности 100% 78

Бегство-избегание 100% 87

Планирование решения проблемы 100% 116

Положительная переоценка 100% 81

По конструктивности копинг-стратегий; выглядит следующим образом; у пациентов с нарушением психического приспособления с преобладанием соматических жалоб: самоконтроль, поиск социальной поддержки, положительная переоценка, при нарушении психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств, самоконтроль и планирование решения проблемы.

С нарушением психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств: принятие ответственности.

Этнокультуральные р,асстройства приспособления: поиск социальной поддержки. При психоэмоциональном напряжении с адинамией: поиск социальной поддержки, самоконтроль, положительная переоценка. При психоэмоциональном напряжении с активностью; поиск социальной поддержки, самоконтроль, положительная переоценка.

По относительно конструктивным копинг-стратегиям Чаще всего с этнокультуральными расстройствами приспособления; конфронтационный копинг, бегство-избегание, самоконтроль, положительная переоценка, планирование решения проблемы, с нарушением приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств: дистанцирование, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, положительная переоценка. Менее выраженные копинг-стратегии при нарушении психического приспособления с преобладанием соматических жалоб: принятие ответственности, конфронтационный копинг, планирования решение проблемы. При нарушении психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств: планирования решение проблемы, самоконтроль, поиск социальной поддержки. При нарушениях психического приспособления с психоэмоциональным напряжением с адинамией: планирование решения проблем, принятие ответственности. При нарушениях психического приспособления с психоэмоциональным напряжением с активностью: бегство избегание, принятие ответственности.

По неконструктивным копинг-стратегиям

С нарушением психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств: конфронтационный копинг, дистанцирование, бегство-избегание. При нарушении психического приспособления с преобладанием соматических расстройств: бегство-избегание, дистанцирование. С нарушением психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств; конфронтационный копинг, с этнокультуральными расстройствами приспособления; дистанцирование. При психоэмоциональном напряжении с адинамией: конфронтационный копинг, бегство-избегание. При психоэмоциональном напряжении с активностью: конфронтационный копинг, бегство- избегание.

Отмечено, что эмигранты используют стиль поведения, направленный на рациональный анализ проблемы, реализующийся в конкретных действиях и ориентированный на избегание трудной ситуации. Полученные данные были использованы при проведении групповой психотерапии с целью урегулирования эмоциональной реакции у вновь прибывших эмигрантов, а также для разрешения ситуаций, вызывающих стресс.

Данные исследования представлены в таблице №4

Таблиц* №4

Оценка конструктивных и неконструктивных копинг-стратегни при нарушении

психического приспособления

Клинические проявления нарушения психического приспособления Конструктивные копинг-стратегни Относительно конструктивные копинг-стратегни Неконструктивные копяиг-стратегии

С нарушением психического приспособления с преобладанием соматических жалоб Самоконтроль Поиск социальной поддержки Положительная переоценка Принятие ответственности Конфронтационный копинг Планирование решение проблемы Бегство избегание Дистанцирование

С нарушением психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств Принятие ответственности Планирование решение проблемы Самоконтроль Поиск социальной поддержки Кофронтационный копинг Дистанцирование Бегство избегание

С нарушением психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств. Самоконтроль Планирование решение проблемы Дистанцирование Поиск социальной поддержки Принятие ответственности Бегство избегание Положительная переоценка Конфронтационный копинг

Этнокультуральные нарушения психического приспособления Поиск социальной поддержки Кофронтационный копинг Бегство- избегание Самоконтроль Положительная переоценка Планирование решение проблемы Дистанцирование

Нарушения психического приспсобления с психоэмоциональным напряжением с адинамией. Поиск социальной поддержки Самоконтроль Положительная переоценка Планирование решение проблемы Принятие ответственности Конфронтационный копинг Бегство- избегание

Нарушения психического приспособления с психоэмоциональным напряжением с активностью Поиск социальной поддержки Самоконтроль Положительная переоценка Самоконтроль Бегство избегание Принятие ответственности Конфронтационный копинг Дистанцирование

Психотерапия нарушения психического приспособления

Гипноанализ

При коррекции нарушения психического приспособления была выработана психотерапевтическая методика, которая включала в себя гипноанализ с музыкальным голосовым сопровождением песен Анны Герман.

Если при гипнотическом сеансе, проводимые психотерапевтом внушения, воздействуют на симптом, путём его директивного снятия, или отрицания, то при пшноанализе, проводится анализ его бессознательного и это неоднократно обсуждается с пациентом в виде коротких предложений, которые способны раскрыть сущность бессознательного пациента через анализ и в связи с его клинической симптоматикой.

Разработанная схема по проведению сеансов гипноанализа, состояла из 6 этапов;

1этап: предварительный (подготовительный), который включал беседу врача с пациентом о причине болезни и эффективности психотерапии.

2этап: погружения в гипнотическое состояние, когда врач разъясняет пациенту значимость гипноза для лечения.

Зэтяп: психотерапевт переходит к проведению гипноанализа и выясняет наличие психотравм у пациента с помощью «нарративов»

4этап: после выяснения « центрального конфликта» в бессознательной сфере пациента, проводиться техника «утилизации», когда через активацию внутреннего воображения представляется «экран внутреннего телевизора» на котором изображён конфликт, который можно изменить, отправив изображение на далёкое пространство, нейтрализовать чувства из этого изображения ( сцены ), сцену приостановить ( как бы нажатием на телевизионный пульт ), менять всё в этой сцене (изображение, качество, звук, цвет, фотография и ситуация)3атем изображение конфликта уменьшается до минимума, после чего его « прячут в шкатулку, сейф» и отключают « внутренний телевизор»

5.этап: приводит к разрушению и нейтрализации симптомов.

б.этап: заключительный или вывода пациента из гипноанализа.

Данная методика позволяет купировать не только ситуационные расстройства, связанные с эмиграцией, но и воздействовать на психосоматические заболевания. Применение гипноанализа при нарушении психического приспособления позволяет сократить продолжительность психотерапии.

Музыкотерапия с произведениями Анны Герман

Для коррекции нарушения психического приспособления широко ис-

пользовалась музыкальная психотерапия, основанная на воздействии голоса певца на психологическое состояние человека.

Выбор песен Анны Герман был связан с её биографическими данными (эмиграция из бывшего СССР в Польшу). Предварительно варианты музыкальной программы обсуждались с участниками сеансов. Под звучание её песен, пациент погружался в гипнотический транс. При достижении транса, подключался гипноанализ.

Фармакотерапия нарушения психического приспособления Монотерапия ципролексом

Активное применение антидепрессантов в качестве препарата для монотерапии показано при ряде расстройств, в структуре которых аффективная симптоматика не является доминирующей. Наиболее избирательно действующим из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является препарат Ципралекс, который назначали 1 раз в день по 10-20 мг в день в утреннее время. Препарат применялся в качестве монотерапии у 21 пациента с нарушениями психического приспособления. Продолжительность лечения составляла 3 месяца. В качестве монотерапии его применяли при различных клинических проявлениях нарушения психического приспособления. Результаты исследования показали, что у подавляющего большинства больных зарегистрированы высокие показатели эффективности терапии. Из 21 пациентов на момент завершения исследования результаты терапии оценивались у 12 пациента как « выраженное улучшение» (по GGI), у 4 пациентов, как « улучшение».

Анализ эффективности курсов лечения показал, что лучший эффект достигается при использовании ципролекса в дозе от 10 мг до 20 мг в 1 таблетке. Побочные эффекты регистрировались у 4 пациентов в течении 10 дней лечения и редуцировались самостоятельно.

Монотерапия препаратом (Fells 425)

Для проведения монотерапии использовался препарат Felis 425, (из экстракта зверобоя), который назначался пациентам с нарушением психического приспособления (1 таблетка утром). Результаты исследования показали, что у подавляющего большинства больных зарегистрированы высокие показатели эффективности терапии. Из 16 пациентов на момент завершения исследования (по GGI) у 9 пациентов отмечено «выраженное улучшение», у 5 пациентов, «как улучшение». Побочные эффекты не регистрировались

Комбинированная фармакотерапия

Изучение эффективности комбинированных подходов проведено на 26 пациентах с различными расстройствами нарушения психического приспособления. Результаты исследования выявляют более высокую ( по сравнению с монотерапией) эффективность сочетанного применения психотропных препаратов.

Основные терапевтические тактики строятся следующим образом ; В случаях с нарушениями психического приспособления с преобладанием соматических расстройств, наибольший эффект демонстрирует фармакотерапия с сочетанием (флуоксетина, ципролекса, эглонила) При нарушении психического приспособления с преобладанием поведенческих расстройств назначалась фармакотерапия для коррекции поведения ( сонапакс, меллерил, неулептил). При нарушении психического приспособления с преобладанием эмоциональных расстройств использовалась следующая комбинация препаратов (сигнопам, финлепсин, ципралекс). У пациентов с этнокультуральными расстройствами приспособления назначались препараты (эглонил, грандаксин, неулептил)

При состояниях с психоэмоциональным напряжением с адинамией использовали препараты со стимулирующим эффектом (флуоксетин, эглонил , грандаксин) При состояниях психоэмоционального напряжения с активностью назначались препараты с седативным эффектом( эуокгин , гелариум, ново-пассит).

ВЫВОДЫ

1. Клинические формы нарушения психического приспособления со своими диагностическими критериями этнокультуральными особенностями специфичны для данной группы населения

2. Выявленные клинические особенности нарушения психического приспособления эмигрантов сформированы социо-демографическими, психологическими факторами и культурой новой родины.

3. Разработанные критерии диагностики клинических проявлений нарушения приспособления эмигрантов, отражают клиническую картину выделенных состояний и способствуют проведению оптимальной коррекции этих состояний.

4. Напряжённость механизмов психологической защиты и конструктивные копинг-стратегии формируют систему адаптивной интеграции в новой стране.

5. Комплексная помощь эмигрантам с нарушениями психического приспособления, помимо терапевтической и социальной помощи должна включать использование психофармакологических подходов, ориентированных на элиминацию нарушений психотического и непсихотического уровней встречающихся в структуре заболевания

Практические рекомендации

1.Знание особенностей, создающих повышенный риск развития деза-даптационных форм психического приспособления, может использоваться в консультационной работе среди вновь прибывших в Германию эмигрантов.

2.Лечебно - профилактические мероприятия в отношении лиц с расстройствами приспособления необходимо строить с учетом клинических вариантов дезадаптации.

3.Психотерапия должна быть нацелена на повышение адаптивных возможностей личности посредством использования копинг- стратегий поведения и механизмов психологической защиты в условиях стресса.

4.Лечебно-профилактические мероприятия при нарушении психического приспособления необходимо планировать с учетом их клинических форм

5.Психотерапия должна быть нацелена на повышение адаптивных возможностей личности посредством использования конструктивных копинг-стратегий поведения в условиях стресса, а также с учётом напряжённости психологических защит.

6.Для коррекции нарушения психического приспособления должны использоваться социально-реабилитационные и психотерапевтические подходы, а также фармакологическое лечение препаратами, снимающими психоэмоциональное напряжение.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Короленко Ц. П. Кирш. Я. Я. «Депрессивные расстройства у переселенцев из СНГ в Германии » Сборник трудов НГМА -2005 г (в печати)

2.Кирш Я.Я с соавторами « Характерологические и личностные особенности курильщиков». Практическое пособие для психиатров, наркологов, психотерапевтов, Медицина Казань, 2000, 20 стр. ISBN 5-7645-0143-1.

3 Кирш Я.Я с соавторами «Учитель перед именем твоим», к 85-летию со дня рождения народного врача СССР А.Р.Довженко, Феодосия, 2003 стр. 112-117. С 3240007100-214/065(01)-02

4 Kirsch J „ Migration von Russlanddeutschen: Aus gesellschaftlicher und ärztlicher Sicht", ISBN: 3-00-013809-9,140 S. Berlin (2004).

5 Kirsch J„ Psychosoziale Belastungsfaktoren und Depressivität bei deutschstämmigen Aussiedlern aus der GUS" - Forum A , Integrationsmagazin, N6,07/95, S. 3-5.

6 Kirsch J Psychologische Aspekte der Integration", Institut für Deutschland und Europaforschung, Universität Göttingen, IDDSU, N 32 (1996), S. 51-53

7 Kirsch J Psychosoziale Belastungsfaktoren bei deutschstämmigen Aussiedlern aus der GUS», Votrtag, Wissenschafliche Konferenz 1. Fachtagung „Psychosoziale Probleme von Aussiedleajugendlichen" v. 09.07.96. VBSF e.V. Kassel, 15 S.

8. Kirsch J „Akute wahnhafte Psychose und malignes neuroleptisches Syndrom nach Emigration bei einem Rußlanddeutschen", Kasuistik -Psychiatrische Praxis, 24 ( 1997 ), S. 147-149, Psychiatrische Klinik, Frei Universität Berlin

Список принятых сообщений.

СО- Шкала общего клинического впечатления

ОБМ-ГУ-Американская классификация психических заболеваний

МКБ-10- Международная классификация 180-10 (русский вариант)

Соискатель: X / /Л^/ Кирш ЯЛ.

» 1 2 7 3 4

РНБ Русский фонд

2006-4 14622