Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластоза.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» . РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

04201460810

Титова Юлия Алексеевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ, ВПЕРВЫЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

Специальность: 14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение..................................................................................................................3

Глава 1. Обзор литературы.............................................................................17

Глава 2. Материалы и методы исследования..............................................40

Глава 3. Общая характеристика психических расстройств у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов........................47

3.1 Расстройства эндогенного спектра у детей с гемобластозами......48

3.2 Психические расстройства у детей с умственной отсталостью, страдающих гемобластозами..............................................................................50

3.3 Расстройства адаптации у детей с гемобластозами.........................51

Глава 4. Факторы, предрасполагающие к развитию психических

расстройств у детей с гемобластозами............................................................70

Глава 5. Подходы к терапии обследованных детей, страдающих гемобластозами...................................................................................................84

5.1. Общая характеристика химиотерапевтического лечения...............84

5.2. Коррекция психических расстройств у детей, страдающих гемобластозами...................................................................................86

5.3 Психотерапия у детей с психическими расстройствами при гемобластозах........................................................................................................88

5.4 Психофармакологическая коррекция психических расстройств у

детей с гемобластозами........................................................................................91

Заключение...........................................................................................................101

Выводы.................................................................................................................113

Список литературы..............................................................................................119

Список иллюстративного материала.................................................................156

Приложение 1. Клинические иллюстрации......................................................157

Приложение 2. Опросники и шкалы, использованные в исследовании........176

Введение.

Актуальность темы исследования.

В последние два десятилетия в связи с эффективностью противоопухолевой терапии, значительно увеличилась долговременная выживаемость больных с онкопатологией и, как следствие, повысился интерес к качеству их жизни и психическому состоянию. Несмотря на впечатляющие успехи детской онкологии и рост 5-летней и более выживаемости до 80% (Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, [39]; National Cancer Institute, [297]) частыми остаются отдаленные последствия онкологического заболевания и агрессивного лечения.

Согласно данным литературы отмечается превышение частоты встречаемости психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением (Исаев Д.Н., [86]; Вассерман Л.И., [34]; Лебедева У.В., [130]; Андрющенко A.B., Бескова Д.А. Смулевич А.Б., [11]; Касимова Л.Н., Жиляева Т.В., [95]; Пырков П.П., [168]; Stark D., Kiely M., Smith A., [314]; Massie M.J., [291]; Wein S., Sulkes A., Stemmer S. [321]).

Так, депрессивные расстройства наблюдаются в 21-58% случаев, тревожные и невротические - у 15-28% больных (Выборных Д.Э, Иванов C.B., Савченко В.Г., [48]; Касимова Н.Л., Жиляева Т.В., [95]; Самушия М.А., [175]; Levin T., Kissane W.D., [287]). Сообщается также о наличии симптомов ПТСР у пациентов с онкологическим заболеванием (Jacobsen Р.В., Sadler I.J., Booth-Jones M., [272], Клипинина Н.П., [108]), сохраняющихся в течение длительного времени даже после клинического выздоровления от онкопатологии. Приводятся данные о том, что в некоторых случаях на фоне онкологического процесса могут развиваться эпизоды острых психотических состояний (Выборных Д.Э, Иванов C.B., Савченко В.Г. [45], [48]).

Среди онкопатологии наиболее часто наблюдаются болезни крови. Так, О.В. Коробицына [118] отмечает, что гемобластозы занимают по

распространенности одно из первых мест среди онкологических заболеваний. Гемобластозы встречаются в любом возрасте, но предпочтительно - у детей и лиц пожилого возраста.

В 2009 г. в России на долю гемобластозов приходится седьмое место в структурё заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин (4,9%) и девятое - среди женщин (4,5%). В странах с развитой экономикой они занимают второе место по урону, наносимому обществу (утрата трудоспособных лет жизни), являясь наиболее частой причиной смерти в детском и молодом возрасте.

В структуре онкологических заболеваний детского возраста болезни крови занимают одно из ведущих мест (до 40%) (Ковалев Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И., [111]; Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В., [27]). По данным ряда исследователей распространенность психических нарушений среди больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э.[103]; Выборных Д.Э, Иванов C.B., Савченко В.Г. [45], [48]; Выборных Д.Э., Иванов C.B., [46]; Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б., [203]).

F.J. Di Mario, R.J. Packer [254] в своих работах отмечают, что дети с лейкозами в остром периоде были более склонны к эпилептическим пароксизмам (61%), в периоде же ремиссии по основному заболеванию -были подвержены энцефалопатиям (8%), инсультам (3%) или судорогам (72%).

Н.А.Урядницкая, Е.И. Моисеенко, В.В. Николаева, Г.Я. Цейтлин [207] изучая психическое состояние детей при гемабластозах, установили, что для таких детей характерен высокий уровень инфантилизации. Авторы также обнаружили выраженные признаки психологической дезадаптации у 94% детей.

В ходе исследования психологических особенностей детей с гемабластозами A.B. Обердерфер [153] было выявлено, что хотя у

большинства респондентов личностные особенности варьировали в пределах половозрастных норм, существенный процент приходился на детей с отклонениями от нормального психического развития. По данным автора у 35% детей уровень страхов превышал половозрастные нормы, 7,5 % продемонстрировали явный или очень высокий уровень тревожности. У половины исследуемой группы детей выявлена умеренная степень астении. Около 10% респондентов имели повышенный или сильно выраженный уровень нервно-психической напряженности, а у 24% респондентов наблюдались реакции избыточного возбуждения.

M.L. Martino, M.F. Freda, F. Camera [290] отмечали у детей, первично госпитализированных с острыми лейкозами, проявления беспокойства (38%), депрессии (62%), соматической и психической астении (83% и 5,5%), враждебности (7%) и тревожности (39%). Вышеперечисленные данные свидетельствуют о значительной растпространенности психических расстройств при гемобластозах у детей.

Нельзя также не учитывать отмечаемый среди пациентов с онкопатологией повышенный уровень суицидальной активности (Терентьева З.М., [202]; Роюк Р.В., [171]; Тарасова Е.В., Масагутов P.M., Бакиров Б.А. и др., [199]; Chochinov Н.М. и соавт., [249]; Akechi T., Okamura H., Nishiwaki Y., и соавт., [234]; Johnson T.V., Garlow S.J., Brawley O.W., и соавт., [273]; Leung Y.W., Li M., Devins G. и соавт., [289]).

По данным З.М. Терентьевой [235], при обнаруживаемой тенденции в последние пять лет к снижению числа завершенных суицидов в общей популяции взрослого населения, доля онкологических больных среди завершенных суицидов с каждым годом растет. Так, среди онкологических больных число завершенных суицидов за последние пять лет в целом увеличилось более чем в 2 раза - с 0,9 до 2,4 (на 100 суицидентов). По мнению автора отказ от терапии при онкозаболеваниях является фактором суицидального риска, поскольку у всех больных, отвергающих специальное лечение, обычно выявляются внутренние и внешние формы суицидального

поведения. В структуре внутренних форм суицидального поведения преобладают антивитальные переживания (46,6%). Суицидальные мысли имели место у 27,8%, замыслы — у 14,0%, намерения - у 11,6% больных. У 5,1% суицидальные попытки, совершенные в период их наблюдения в онкологическом диспансере.

Схожей точки зрения придерживается и Р.В. Роюк [171]. Согласно его данным, зачастую психогенные состояния у онкологических больных приводят к отказу от оперативного лечения, а в ряде случаев - к суицидальным попыткам.

Y.W. Leung, M. Li, G. Devins и соавт., [289] при наличии суицидальных мыслей у пациентов наблюдали отказ от лечения. При изучении тендерных различий было выявлено, что мужчин чаще посещают суицидальные мысли по сравнению с женщинами; 33% пациентов-мужчин выражают готовность совершить суицид, особенно в терминальной стадии онкозаболевания.

Следует отметить, что понятие смерти доступно детям дошкольного возраста. Некоторые исследования (Исаев Д.Н., [83], [85]; Knudson A.G., Natterson J.M., [281]; Шац И.К., [227]), указывают, что это понятие может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами физических повреждений, одиночества. Некоторые дети говорят о нежелании жить, хотя и не предпринимают суицидальных попыток (Heffron W.A., [265]).

Однако, согласно вышеуказанным литературным данным, обычно склонность к суицидам наблюдается у взрослых пациентов с диагностированным злокачественными новообразованиями. Повышенный суицидальный риск и страх смерти в большей степени присущи взрослым людям вследствие их жизненного и социального опыта,

психоэмоционального состояния. Для детей подростков с онкозаболеваниями

характерны страхи, но как таковые сиуцидальные наклонности и стремления не типичны.

Особого внимания заслуживают вопросы социальной адаптации детей и подростков с гемобластозом, который уже сам по себе является тяжелым соматическим заболеванием, приводящим к социальной изоляции. Многие исследователи отмечают высокую частоту психических расстройств у такого рода больных не только в остром периоде, но и в ремиссии онкологического заболевания, которые наряду с онкопоследствиями, могут негативно сказываться на возможностях социального приспособления ребенка.

Например, по данным Г.Ш. Хондкарян [218], у детей с онкогематологическими заболеваниями в периоде длительной ремиссии нарушения психологического развития или синдром дефицита внимания с гиперактивностью выявляются в 14,4% случаев, что значительно превышает популяционные показатели (2 - 12%, в среднем 3-7% (Заваденко H.H., [70])), у 33,8% детей с онкогематологическими заболеваниями наблюдаются эмоциональные нарушения, расстройства кратковременной памяти и поведения.

Ж.Б. Досимов [57] в своих исследованиях длительных ремиссий при онкогематологических заболеваниях у детей упоминает о наличии эмоциональных расстройств и расстройств поведения, обусловленных психотравматирующим эффектом основного заболевания и противоопухолевой терапии.

Тем не менее, несмотря на распространенность гематологических заболеваний и психических нарушений, которые можно при них наблюдать в детском возрасте, эти аспекты остаются мало изученными, отсутствуют данные о типологии психических нарушений у детей с гемобластозами, особенностях их динамики и исходах.

Тяжелая стрессовая ситуация, в которую в связи с онкозаболеванием попадает ребенок и его семья, приводит к появлению не только большого числа реабилитационных и психологических проблем, но и,

предположительно, к развитию психических нарушений, которые могут сказываться на здоровье детей в их последующей жизни. Недостаточная разработанность ряда аспектов психического здоровья детей с гемобластозами, в том числе типологии психических нарушений, особенности их динамики, исхода, создает значительные трудности при определении научно обоснованной терапевтической тактики. В связи с этим представляется оправданным и практически значимым изучение психопатологических состояний, наблюдающихся у страдающих гемобластозами детей.

Разработанность проблемы исследования.

Проблема психических расстройств детского возраста, сопутствующих онкологическим заболеваниям, изучение их типологии, распространенности, клинических особенностей при разных формах и стадиях онкологического процесса является одной из малоразработанных в современной психиатрии.

В отечественных трудах по детской психоонкологии, преобладают работы, посвященные изучению психологических и социальных проблем больных детей и их родителей, нейротоксических и неврологических последствий химиолучевой терапии (Хондкарян Г.Ш., [218]; Янко Е.В., Потанина М.С., [232]; Пархоменко JI.K., [157]; Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., [162]; Шалина О.С., [222]). Публикации, посвященные исследованиям собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов, немногочисленны (Шац И.К., [227]; Киреева И.П., Лукъяненко Т.Э., [103]; Бабюк И.А., Побережная Н.В., Найденко С.И., [16]; Кенжегулова Р. Б., Омарова К. О., Скляр С. В., [100]). До сих пор остается неуточненной частота и спектр психических расстройств, наблюдающихся у больных гемобластозами детей, недостаточно изучены особенности их динамики.

Вместе с тем, согласно результатам сравнительно недавно проведенного масштабного исследования состояния здоровья детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза (Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др., [204]), первое место в структуре

заболеваемости у них занимают именно психические расстройства (601,5 случая на 1000 излеченных). С точки зрения авторов работы, столь необычная структура заболеваемости, кардинально отличающаяся от таковой в популяции, объясняется отдаленными последствиями противоопухолевой терапии (так называемые «поздние эффекты противоопухолевого лечения»). Однако нельзя игнорировать соучастие и других факторов (наследственных, конституционально-личностных, психогенных и др.) в формировании психопатологических расстройств у страдающих гемобластозами детей.

Данные, приводимые в литературе показывают, что психические расстройства, возникающие у детей на фоне гемобластоза мало изучены, остаются далекими от разрешения вопросы конституциональной предрасположености к их формированию, влияния имеющейся патологии на возникновение и клиническое оформление психопатологических синдромов. В то же время оценить своеобразие психических расстройств не представляется возможным без анализа почвы, на которой они возникают, и которая может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психических расстройств, но и видоизменяющего, утяжеляющего их клиническую картину.

До настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков, который учитывая особенности возраста, может быть иным, чем у взрослых. Отсутствие прицельных исследований в этой области затрудняет как разработку адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей.

В связи с вышесказанным, представляется оправданным более пристальное изучение психопатологических расстройств, связанных с онкогематологическими заболеваниями у детей.

Цель исследования - выявление клинико - динамических и типологических особенностей психических расстройств у детей,

страдающих гемобластозами, первично поступающих в онкостационар, установление комплекса факторов, предрасполагающих к развитию психических нарушений у данного контингента, разработка адекватных и эффективных терапевтических подходов.

Задачи исследования:

1. Определить спектр психической патологии, наблюдаемой у детей 312 лет при первичном поступлении в онкостационар по поводу верифицированного гемобластоза.

2. Охарактеризовать клинико - динамические особенности психических нарушений, развивающихся у детей с гемобластозами.

3. Проанализировать влияние возраста на клинические особенности психической патологии у детей, больных гемобластозами.

4. Выявить факторы, влияющие на возникновение, форму и тяжесть психических расстройств у детей, больных гемобластозами.

5. Разработать комплексную систему психотерапевтической и психофармакологической коррекции психических расстройств у детей с гемобластозами.

Объект исследования:

Дети 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступившие в онкостационар.

Предмет исследования:

Психическое развитие и психические расстройства у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар.

Общая гипотеза:

У детей 3-12 лет, впервые поступивших в онкостационар с гемобластозами возникают нарушения психического здоровья, снижающие возможности их социальной адаптации и требующие терапевтического вмешательства.

Частные гипотезы:

1. Особенности нарушений психического здоровья у детей 3-12 лет с гемобластозами, впервые поступивших в онкостационар, соотносятся с возрастом ребенка, в котором они развиваются.

2. Картина психического расстройства, достигающего клиниче�