Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности боевых посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву

На правах рукописи

ДРИГА Борис Владимирович

ОСОБЕННОСТИ БОЕВЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДИВШИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 [ЛАР

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Марченко Андрей Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Литвинцев Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Курпатов Владимир Иванович

Ведущее учреждение: -

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « 12 » марта 2012 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «</ » февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Известно, что психические изменения, возникающие под влиянием боевого стресса, после возвращения комбатантов к мирной жизни становятся основой развития боевого ПТСР и послевоенных изменений личности (Литвинцев C.B. и др., 2005). По данным разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают от 12,5 до 44% ветеранов войн, а частичные признаки этого симптомокомплекса в отдаленном периоде выявляются в 63-91,5% случаев (Тарабрина Н.В., 2008; Naprienko А., 2001; Choi S.C., 2002; Lopez-Cardoso В. et al., 2004; Jones E„ 2006). Свыше 40% воевавших солдат не могут войти в обычную жизнь из-за сформировавшихся психических нарушений (Манихин В.В., 2004; Лыткин В.М., 2008). Многими исследователями признается значительная частота гетеро- и аутоагрессивного поведения у ветеранов с ПТСР (Ахмедова Х.Б., 2003; Тукаев Р.Д., 2003; Волошин В.М., 2004; Friedman M.J., 2004).

Однако, несмотря на большое число работ по проблеме ПТСР, сохраняется целый ряд дискуссионных и противоречивых моментов. Так, появились публикации, показывающие недостаточную специфичность диагноза ПТСР (Попов Ю.В., 2002; Сукиасян С.Г., Татевосян М.Я., 2010), с одной стороны, и в то же время качественные отличия «военного» ПТСР, с другой (Остапенко A.B., Колов С.А., 2010; Khan M., 2010). Указывается, что перенесенный боевой стресс результирует не только в ПТСР, но и в целый спектр постстрессовых расстройств (Иутин В.Г., Курпатов В.И., 1995; Арбузов А.Л., Резник A.M., 2010; Крылов В.И., 2010; Шамрей В.К., и соавт., 2012), а также оказывает влияние на течение и клиническое оформление прочих психических заболеваний. Неслучайно поэтому, в большинстве работ отечественных авторов отмечается явно недостаточное количество исследований, посвященных изучению особенностей психических расстройств у военнослужащих, перенесших боевой стресс (Снедков Е.В., 2007, Фастовцев Г.А., 2011). При этом, практически отсутствуют данные о характере психических нарушений у лиц, участвовавших в боевых действиях в молодом возрасте (Корот-

кова Н.В., 2000; Крылов К.Е., 2000). Это особенно актуально в связи с тем, что они нередко, вернувшись к мирной жизни, пытаются реализовать накопленный боевой потенциал, поступая на службу в силовые структуры, в том числе, и Министерство обороны, а также с позиций определения их категории годности к военной службе в качестве мобилизационного резерва Вооруженных Сил. Все вышеизложенное и определило цель работы и ее задачи.

Цель работы: изучить клинические особенности боевых посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, для определения прогноза заболевания.

Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить структуру психических расстройств у комбатантов, проходивших военную службу по призыву.

2. Исследовать психопатологические особенности ПТСР у лиц, принимавших участие в боевых действиях в молодом возрасте, и определить факторы, способствующие их формированию.

3. Изучить феноменологические и нефеноменологические предикторы исходов лечения боевых посттравматических стрессовых расстройств.

4. Разработать алгоритм прогноза интраклинической динамики ПТСР у бывших военнослужащих, проходивших военную службу по призыву.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование боевых психических расстройств у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву в условиях локальных вооруженных конфликтов в Северо-Кавказском регионе, проанализированы представленность и клинические особенности боевых посправматических стрессовых расстройств у данной категории лиц, что позволило выделить основные клинические варианты этой патологии у комбатантов молодого возраста: тревожно-эксплозивный, диссоциативный и апатический. Показано, что наиболее благоприятным в

прогностическом плане является тревожно-эксплозивный вариант и неблагоприятным - диссоциативный. Изучены нефеноменологические предикторы исходов лечения боевых постгравматических стрессовых расстройств, среди которых наиболее значимыми были: выраженность психических расстройств, наличие органического поражения головного мозга.

Практическая значимость работы состоит в том, что проведенные исследования позволили определить клиническую структуру боевых постгравматических стрессовых расстройств у комбатантов, проходивших военную службу по призыву, а также установить факторы, способствующие клиническому оформлению данной патологии, что будет способствовать совершенствованию психопрофилактических мероприятий в Вооруженных Силах Российской Федерации. Полученные результаты показали наиболее значимые предикторы динамики данной патологии, которые легли в основу разработанного алгоритма прогноза ПТСР у лиц молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре психических расстройств у комбатантов отмечается отчетливое преобладание невротических, связанных со стрессом и сомато-формных расстройств, выявляющихся в качестве ведущих практически у Уд бывших военнослужащих. Доминирующее положение в спектре невротической патологии занимают постгравматические стрессовые расстройства, при этом, в большинстве случаев их клиническая картина осложняется наличием сопутствующих психических нарушений.

2. Преобладание различных сочетаний психопатологической симптоматики позволяет выделить у комбатантов молодого возраста клинические варианты ПТСР: тревожно-эксплозивный, диссоциативный и апатический, а в числе факторов, связанных с их формированием наибольшее значение имеют преморбидные характерологические особенности, а также длитель-

ность и интенсивность участия в боевых действиях. Однако, особенности клинической картины ПТСР в виде клинических вариантов и их связи с ко-морбидной патологией позволяют прогнозировать исход лечения лишь на вероятностном уровне.

3. Прогноз боевых ПТСР у комбатантов молодого возраста определяется, помимо клинических особенностей заболевания, рядом уровневых характеристик (выраженность навязчивых воспоминаний травматических событий, диссоциативных эпизодов) и анамнестических факторов (наличие органического поражения головного мозга и возраст на момент госпитализации).

Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа с Международным и Всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое, настоящее и будущее (к 200-летию со дня рождения великого хирурга и анатома)», (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии», (Санкт-Петербург, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Содержит 37 таблиц, 2 рисунка, 7 клинических наблюдений.

Общий объем 162 страницы, из них машинописного текста 143. В списке литературы 240 источников (103 отечественных и 137 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа проводилась в три этапа. На первом этапе (на базе психиатрического отделения 1602 и 442 Окружных военных клинических госпиталей, клиники психиатрии Военно-медицинской академии) проводилось обследование лиц, проходивших военную службу по призыву и принимавших участие в боевых действиях, которые поступали на обследование и лечение (161 человек, все - мужского пола в возрасте от 21 до 29 лет, средний возраст 25,0 ±2,13 года). Все обследованные являлись участниками боевых действий во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе, а также военной операции по принуждению к миру в зоне Грузино-осетинского конфликта. В ходе данного этапа анализировались структура психических расстройств и осуществлялся отбор лиц для второго этапа исследования.

На втором этапе подробно изучались особенности боевых ПТСР, для чего из указанного контингента были отобраны больные (108 человек) с установленным окончательным диагнозом постгравматического стрессового расстройства. Возраст обследованных лиц варьировал от 22 до 28 лет (в среднем - 25,2 + 3,4 года).

На третьем этапе анализировались полученные данные, осуществлялась их статистическая обработка, формулировались выводы и заключение на основе сопоставления с результатами других авторов.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. При этом, на II этапе работы он использовался в расширенном варианте, принятом в практике военной психиатрии и позволявшем оценивать не только психический статус (феноменологическая диагностическая ось), но и выраженность расстройств (уровневая ось), адаптационно-личностные особен-

ности (функциональная ось), а также качество социальной адаптации (психосоциальная ось).

Все диагностические заключения верифицировались с помощью дополнительных инструментов, рекомендованных для использования с МКБ-10 (CIDI - «Структурированное Международное Диагностическое Интервью» (WHO, 1994) и «Краткое международное нейропсихиатрическое интервью» (MINI) (Sheehan D. et al„ 1998)).

Заключение об уровне (выраженности, тяжести) психических расстройств формулировалось на основании экспертной (врачебной) оценки с помощью «Шкалы обобщенной оценки функционирования» (Global Assessment of Functioning Scale, «GAF») (DSM-IV, 1995).

Для оценки динамики клинических проявлений в процессе лечения использовалась также шкала исследования профиля ПТСР (Крылов К.Е., 2000) и проводилось изучение синдромологической картины.

В рамках функциональной оценки психического состояния определялся тип приспособительного поведения (ТПП) с выделением конструктивного (КТПП), регрессивного (РТПП), дезадаптивного (ДТПП) и неопределенного (НТПП) вариантов.

Уровень социальной адаптации определяли в соответствии со специально разработанными критериями (Рустанович A.B., Фролов Б.С., 2001) в основных сферах жизнедеятельности: образование, работа (учеба), семейные отношения, межличностные отношения, досуг, общее отношение к жизни, которые оценивались по пятибалльной шкале.

Для оценки исходов лечения за основу были взяты клинические критерии, предложенные В.Я. Семке (1981): 3 - улучшение (выздоровление) -полная редукция симптоматики и восстановление социального статуса, 2 -незначительное улучшение (наличие отдельных симптомов при достаточном уровне реституции социального статуса), 1 - без улучшения (отсутствие за-

метной динамики психического состояния при прежнем уровне нарушений социальной адаптации).

Статистическая обработка результатов клинических исследований выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Средне-групповые значения, дисперсия результатов исследований, минимальные, максимальные и квартальные значения показателей вычислялись в процедуре «Basic Statistics» программы «Statistica 6.0 for Windows». Достоверность различий между результатами исследования различных групп оценивалась для параметрических данных по t-критерию Стьюдента, для непараметрических - по критерию Хи-квадрат Пирсона, t-критерию Крускала-Уоллиса (процедура «Two-Sample Analysis»), U-критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. При построении классификационных схем для группировки анализируемых признаков в кластеры проводился факторный анализ. Формирование прогностических моделей осуществлялось с помощью дискриминантного анализа на основе одноименного модуля указанной программы.

Результаты исследования

Изучение структуры психических расстройств у обследованных участников боевых действий (рис. 1) показало, что доминирующее положение среди них занимали невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (73,3%). Существенно реже диагностировались органические, включая симптоматические, психические расстройства (9,9%), психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ (8,7%), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (4,9%). Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте и аффективные расстройства наблюдались в единичных случаях. Среди всей невротической патологии у 67,1% комбатантов определялись посттравматические стрессовые расстройства. В связи с преобладанием этой патологии у обсле-

г

дованных лиц далее проводился ее подробный анализ на основе углубленного обследования данной группы больных.

Расстройства личности и поведали

Невротические связанные со стрессом, и соштофорыные расстройства (кроме ИЗ 1)

Посттравматическое стрессовое расстройство

Аффекп шные расстройства

Штвофреим. шгоотягагческиг н бредовые расстройства

Психические расстройства вследствие употреблена гяпсихоактивных веществ

Органические, включая снмптоматшеские пстшгчееюш расстройства

67

О 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 1. Структура психических расстройств у обследованных комбатантов

(в %)

В ходе работы было установлено, что профиль симптоматологии ПТСР заметно различался у разных больных. Проведенный факторный анализ, где в качестве переменных послужили пункты шкалы профиля ПТСР (Крылов К.Е., 2000), показал существование 3 факторов, суммарно объяснявших 68,4 % дисперсии признаков. Фактор 1 был обозначен как тревожно-эксплозивный клинический вариант ПТСР. Он включал в себя раздражительность, настороженность, гипертрофированную реакцию вздрагивания, расстройства внимания, физиологические реакции на ассоциативные события. Фактор 2 - диссоциативный вариант - объединял диссоциативные эпизоды, ассоциативные психологические переживания, психогенную амнезию, нарушения сна. Фактор 3 - апатический вариант - определялся сочетанием таких проявлений, как сужение круга интересов, избегание деятельности, напоми-

нающей о травме, чувство отчужденности и чувство отсутствия перспективы. Полученные факторы легли далее в основу для группировки обследованного контингента по клиническим вариантам ПТСР в зависимости от выраженности преобладающей психопатологической симптоматики. При рассмотрении распределения пациентов с позиций данной типологии было установлено, что доминирующим был тревожно-эксплозивный (51,9%), а диссоциативный (32,41 %) и апатический (15,74 %) отмечались заметно реже.

Изучение синдромологической структуры в сформированных группах комбатантов показало, что при тревожно-эксплозивном варианте наиболее распространенным был тревожно-фобический синдром (62,5%). В то же время при диссоциативном варианте, как и следовало ожидать, психическое состояние чаще определялось истерическим синдромом (42,9% случаев), а при апатическом - астеническим (82,4% случаев). Ипохондрический синдром и его подтипы встречались при всех вариантах редко (16,1% - при тревожно-эксплозивном, 17,1% - при диссоциативном, 11,8% - при апатическом), и лишь в качестве факультативных включений.

Для изучения факторов, способствовавших формированию того или иного варианта ПТСР, был проведен анализ анамнестических характеристик в данной выборке, в ходе которого было установлено, что наследственная отягощенность наркологической патологией преобладала у больных с апатическим вариантом (35,3%), и реже отмечалась при тревожно-эксплозивном (19,6%) и диссоциативном (11,4%) вариантах. Среди воспитывавшихся в неполной семье также отмечалось преобладание больных с апатическим вариантом (29,4%), аналогичным образом, значительная их часть воспитывалась в условиях гипоопеки (41,2%). Наличие акцентуированных черт характера отмечалось более чем у половины обследованного контингента. Наиболее часто они выявлялись у лиц с диссоциативным вариантом (60,0%), при этом преобладал сенситивный (17,1%) тип акцентуации. При тревожно-эксплозивном и апатическом вариантах явные акцентуации характера отме-

чались реже (51,8% и 47,1%), и среди них чаще всего определялся эпилепто-идный тип (14,3% и 17,6%, соответственно). ЧМТ и прочие признаки поражения головного мозга наиболее часто встречались при диссоциативном варианте (65,4%), в то время как при тревожно-эксплозивном варианте этот показатель составил лишь 10,7%, а при апатическом - 5,9%.

Определенную роль в формировании клинических вариантов ПТСР играли также военно-профессиональные факторы. В частности, доля лиц, менее года проходивших службу по призыву в районе боевых действий, была существенно ниже среди лиц с апатическим клиническим вариантом (5,9%), что достоверно (р<0,05) меньше, чем в группе комбатантов с диссоциативным вариантом ПТСР (31,4%). Максимальное число больных, многократно участвовавших в боевых действиях, также отмечалось среди обследованных с апатическим вариантом (82,4%). Напротив, среди тех, кто лишь единожды были в бою, преобладали лица с тревожно-эксплозивным вариантом ПТСР (10,7%).

При сравнительном изучении взаимосвязи продолжительности периода от момента выхода из района боевых действий до начала лечения комбатантов было выявлено, что в течение первого года существенно преобладали госпитализации лиц с диссоциативным вариантом ПТСР (61,5%), в то время как апатический вариант не встречался вовсе. Среди лиц же, впервые госпитализированных в периоды от года до пяти лет и более пяти лет, преобладали лица с тревожно-эксплозивным вариантом (54,5%).

Изучение структуры психических расстройств в обследованной выборке показало наличие у большинства из них (90,7%) коморбидных психических нарушений (табл. 1). Так, более чем у четверти больных (28,6%) были отмечены сопутствующие проявления генерализованной тревоги и панического расстройства (рубрика Р 41 классификации МКБ-10).

Таблица 1

Структура коморбидных психических расстройств у комбатантов с различными клиническими вариантами ПТСР (в %)

Клинический вариант ПТСР F0 F1 F3 F41 F45 F6

Тревожно-эксплозивный п=56 17,9 25,0 1,8 14,3 0 26,8

Диссоциативный п=35 20,0 17,1 5,7 25,7 2,9 11,4

Апатический п=17 11,8 17,7 0 52,9 5,9 5,9

Всего 19,4 23,5 3,1 28,6 5,1 20,4

Примечание: F0 - органические, включая симптоматические, психические расстройства, F1 — психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ, F3 - аффективные расстройства, F41 - другие тревожные расстройства, F45 - соматоформные расстройства, F6 - расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

Анализ структуры сопутствующей психической патологии в зависимости от клинического варианта ПТСР показал, что тревожно-эксплозивный наиболее часто сочетался с расстройствами личности (26,8%) и аддиктивной патологией (25,0%). В тоже время апатический и, реже, диссоциативный варианты отличались преобладанием сочетания с прочими тревожными расстройствами (52,9% и 25,7% случаев, соответственно).

Средние показатели исходов лечения обследованных статистически значимо (р<0,05) были более благоприятными при тревожно-эксплозивном варианте (2,09+0,79 балла) по сравнению с диссоциативным вариантом (1,71+0,75 балла), а при апатическом варианте составили 1,94+0,66 балла.

Эти данные были подтверждены и при изучении распределения больных по исходам лечения (табл. 2), которое показало, что тревожно-эксплозивный вариант был более предпочтительным в прогностическом плане: значительное улучшение (выздоровление) при нем отмечалось в 37,5 % случаев, в то время как при апатическом и диссоциативном вариантах оно наблюдалось в 17,7 % и 17,2%, соответственно. При этом, наличие комор-бидной психической патологии оказывало лишь незначительное влияние на терапевтическую динамику заболевания. Так, улучшение (выздоровление)

отмечалось почти у равного числа больных: в 26,5 % случаев с сопутствующими расстройствами и в 30,0 % - без таковых. Отсутствие улучшения хотя и было несколько более частым в первой из указанных групп (33,7 % и 20,0 %, соответственно), но различия были статистически незначимыми.

Таблица 2

Динамика психического состояния Тревожно-эксплозивный вариант Апатический вариант Диссоциативный вариант Всего

Без улучшения 26,8 23,5 45,7 32,4

Незначительное улучшение 35,7 58,8 37,1 40,7

Улучшение (выздоровление) 37,5 17,7 17,2 26,9

Таким образом, построение индивидуального прогноза, основанного только на феноменологических особенностях ведущей и сопутствующей психической патологии оказалось затруднительным, что обосновывало необходимость рассмотрения дополнительных клинических параметров, и, в частности, уровневых характеристик состояния больных.

Для изучения исходов лечения в зависимости от тяжести состояния при поступлении пациенты были разделены на группы (на основании диапазонов, полученных с помощью квартильных значений выраженности расстройств по шкале вАР, составивших: для тяжелой степени - менее 50 баллов, для средней - от 50 до 64 баллов, для незначительной - выше 64 баллов).

Усредненные показатели исходов лечения у лиц с разной тяжестью расстройств были следующими: при незначительной степени - 2,21±0,77 балла, средней - 1,95+0,79 балла, тяжелой - 1,95±0,72балла. При этом, статистически значимых различий между выделенными группами не было. Несмотря на это, изучение распределения больных по типам терапевтической динамики в зависимости от тяжести состояния (табл. 3) показало значимое (р<0,05) преобладание числа благоприятных исходов в группе комбатантов с незначительной тяжестью психических нарушений по сравнению с полярной

группой, что на уровне тенденции было характерным для всех клинических вариантов ПТСР.

Таблица 3

Структура исходов лечения у комбатантов с различными клиническими ва-

риантами ПТСР при разной выраженности расстройств (в %)

Клинический вариант ПТСР Выраженность расстройств при поступлении Исход лечения

Улучшение (выздоровление) Незначительное улучшение Без улучшения

Абс. % Абс. % Абс. %

Тревожно-эксплозивный <50 1 12,5 3 37,5 4 50,0

50-64 12 36,4 12 36,4 9 27,3

>64 7 46,7 6 40,0 2 13,3

Диссоциативный <50 0 0,0 4 50,0 4 50,0

50-64 4 21,1 7 36,8 8 42,1

>64 2 25,0 2 25,0 4 50,0

Апатический <50 0 0,0 4 66,7 2 33,3

50-64 0 0,0 3 60,0 2 40,0

>64 3 50,0 3 50,0 0 0,0

Всего <50 Г 4,5 11 50,0 10 45,5

50-64 16 28,1 22 38,6 19 33,3

>64 12 41,4 11 37,9 6 20,7

Примечание: * - достоверность различий с группой лиц с легкой степенью выраженности расстройств (> 64 баллов) р<0,05.

Однако, приведенные данные свидетельствовали также о том, что, независимо от варианта заболевания и выраженности расстройств, могли встречаться противоположные типы динамики. Это обстоятельство определило целесообразность поиска дополнительных прогностических факторов, в числе которых анализировались функциональные и социальные характеристики больных.

Из данных анализа ведущей функциональной характеристики - типа приспособительного поведения - во всей выборке комбатантов с ПТСР следовало, что преобладающим являлся регрессивный тип - 47,2% больных, тогда как дезадаптивный отмечался у 22,2% человек, неопределенный - у 21,3%, а конструктивный встречался лишь в 9,3% случаев.

Средние значения исходов лечения в целом в обследованной выборке были максимальными при РТПП (2,04+0,75), а минимальные - при НТПП (1 >74+0,75). У больных с КТПП и ДТПП они составили 2,00+0,82 и 1,92+0,83, соответственно. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, сопоставление исходов лечения в зависимости от ТПП (табл. 4) показало, что у больных с тревожно-эксплозивным вариантом при регрессивном ТПП улучшение отсутствовало лишь в 17,2% случаев, что достоверно меньше, чем в группе лиц с НТПП.

Таблица 4

Взаимосвязь типов приспособительного поведения и исходов лечения комба-_тантов с различными клиническими вариантами ПТСР_

о 2 а с Исход лечения

Клинический вариант ПТСР п приспс ельного ведения Улучшение (выздоровление) Незначительное улучшение Без улучшения

г £ н ю Абс. % Абс % Абс %

Конструктивный 2 28,6 3 42,9 2 28,6

Тревожно- Регрессивный И 37,9 13 44,8 5* 17,2

эксплозивный Дезадаптивный 4 40,0 3 30,0 3 30,0

Неопределенный 3 30,0 2 20,0 5 50,0

Конструктивный 1 50,0 0 0,0 1 50,0

Диссоциатив- Регрессивный 3 17,6 7 41,2 7 41,2

ный Дезадаптивный 1 16,7 2 33,3 3 50,0

Неопределенный 1 10,0 4 40,0 5 50,0

Конструктивный 0 0,0 1 100,0 0 0,0

Апатический Регрессивный 1 20,0 3 60,0 1 20,0

Дезадаптивный 2 25,0 3 37,5 3 37,5

Неопределенный 0 0 3 100,0 0 0

Примечание: *- достоверность различий с группой больных с неопределенным типом приспособительного поведения р<0,05.

При диссоциативном и апатическом вариантах тип приспособительного поведения оказывал меньшее влияние на терапевтическую динамику.

Изучение распределения обследованных по качеству социальной адаптации показало, что высокому уровню соответствовали лишь 8,3% обследованных лиц, в то время как у 41,7% она находилась в нижнем диапазоне. При

сравнении показателей качества СА и динамики состояния было установлено, что усредненные значения исходов лечения во всей выборке больных с ПТСР составили: при низком уровне социальной адаптации (<2,5 балла) -1,87+0,83 балла, при среднем (2,5-3,4 балла) - 2,02±0,69 балла, при высоком (>3,5 балла) - 1,88+0,99 балла. Однако, хотя на уровне всей выборки статистически значимые различия в исходах лечения отсутствовали, изучение их распределения в зависимости от уровня социального приспособления при разных клинических вариантах ПТСР (табл. 5) показало роль этой характеристики в динамике тревожно-эксплозивного варианта, где при низких показателях СА отмечалось максимальное число случаев неудовлетворительных результатов лечения (40%), что достоверно (р<0,05) превышало аналогичный показатель у лиц со средним уровнем СА.

Таблица 5

Распределение комбатантов с различными клиническими вариантами ПТСР

по исходам лечения в зависимости от уровня социальной адаптации

Клинический вариант ПТСР Уровень социальной адаптации Исход лечения

Улучшение (выздоровление) Незначительное улучшение Без улучшения

Абс % Абс % Абс %

Тревожно-эксплозивный >3.5 2 50,0 0 0,0 2 50,0

2.5-3.4 9 33,3 15 55,6 3 11,1

<2.5 9 36,0 6 24,0 10' 40,0

Диссоциативный >3.5 1 25,0 1 25,0 2 50,0

2.5-3.4 4 22,2 7 38,9 7 38,9

<2.5 1 7,7 5 38,5 7 53,8

Апатический >3.5 1 100,0 0 0 0 0

2.5-3.4 0 0 7 77,8 2 22,2

<2.5 2 28,6 3 42,9 2 28,6

Примечание: * - достоверность различий со средним уровнем (2,5-3,4 балла) в группе «без улучшения» при тревожно-эксплозивном варианте ПТСР р<0,05.

Приведенные выше сведения об особенностях динамики посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих имеют, возможно, важное значение, однако, их вероятностный характер служит существенным препятствием для практического применения в прогностических целях при решении задач военно-врачебной экспертизы, особенностью которой является необходимость оценки степени выздоровления за регламентированный руководящими документами относительно короткий (до 21 суток) период стационарного лечения, что не всегда представляется возможным в силу индивидуальных различий в динамике заболевания. Решение этой проблемы осуществлялось с помощью дискриминатного анализа, где в качестве группирующей переменной служила оценка степени редукции болезненной симптоматики, основанная на показателях исхода стационарного лечения. При этом, для соответствия критериям определения степени годности к военной службы, указанным в ст. 17 ППРФ № 123 от 2003 г. группы лиц с неполным выздоровлением и его отсутствием были объединены в одну - нонресепондеров, что предполагало вынесение экспертного заключения об ограничении годности к военной службы. Лица с клиническим выздоровлением составили группу ре-конвалесцентов с подразумевавшимся благоприятным решением ВВК.

В качестве независимых переменных выступали описанные выше клинические и характерологические особенности больных, ряд военно-профессиональных и социальных факторов, а также физиологические параметры (АД и ЧСС).

В результате пошагового анализа в дискриминантную модель было включено 14 переменных и получены уравнения линейных дискриминант-ных функций, предназначенные для прогнозирования исходов лечения ком-батантов. Чувствительность полученных решающих правил в модели линейной дискриминатной функции (ЛДФ), оказалась довольно высокой и составила в для группы выздоровления 72,4%, для нонреспондеров - 93,7%, в среднем - 88,0 %. Однако, более предпочтительным по объему расчетов

представлялось решение данной диагностической задачи по канонической линейной дискриминантной функции (КЛДФ), координаты центроидов которой составили: для выздоровления - (-1,56), для отсутствия выздоровления -(0,57). Для вычисления значения показателя индивидуального прогноза была получена следующая формула:

у = 0,91 - 0,64Х, + 0,47Х2 - 0,54Х3 - 0,46X4 - 0,29Х5 - 0,51Х6 - 0,40Х7 + 0,39X8 + 0,61Х9 -0,75Х10 + 0,67X1, + 0,42X12 - 0,41Хн + 0,32Хи- 0,30Х,5

где XI - выраженность навязчивых воспоминания травматических событий, Х2 -выраженность повышенной настороженности, ХЗ - выраженность (тяжесть) диссоциативных эпизодов, Х4 - наличие черепно-мозговой травмы до военной службы, Х5 - частота сердечных сокращений при поступлении, Х6 - соответствие тревожно-эксплозивному варианту ПТСР, Х7 - выраженность ассоциативных психологических переживаний травматических событий, Х8 - выраженность 81ап1е-рефлекса, Х9 - возраст на период госпитализации, Х10 - уровень образования до военной службы, XII - уровень профессиональной адаптации до госпитализации, Х12 - наличие гипертимной акцентуации характера, Х13 - обощенный уровень социальной адаптации, Х14 - выраженность усилий по избеганию травматических мыслей и чувств, Х15 - продолжительность участия в боевых действиях.

При этом, анализ факторной структуры канонической функции свидетельствовал, что наибольшую роль в прогнозе интраклинической динамики ПТСР у изученного контингента лиц играют такие факторы как выраженность навязчивых воспоминаний травматических событий (КК = -0,30), наличие черепно-мозговых травм до военной службы (КК = -0,24), тревожно-эксплозивный вариант ПТСР (КК = -0,22), возраст на период госпитализации (КК = 0,19), тяжесть диссоциативных эпизодов (КК = -0,18), гипертимный тип акцентуации характера (КК=0,14) и образовательный ценз (КК=-0,13).

Обобщая результаты работы, следует подчеркнуть значимость тревожно-эксплозивных проявлений, по сути, определявших феноменологию ПТСР у бывших военнослужащих, в молодом возрасте участвовавших в боевых действиях. К числу характерных особенностей ПТСР у комбатантов молодого возраста можно отнести и незначительный удельный вес

соматоформно-ипохондрических нарушений, более свойственных, согласно литературным данным, пациентам старшего возраста. При этом, высокая частота неудовлетворительных показателей социального приспособления, существенная длительность расстройств, искажающих формирование нормального жизненного пути комбатантов диктуют необходимость совершенствования системы ранней диагностики, профилактики и неотложной коррекции боевой психической травмы непосредственно в районе ведения боевых действий.

ВЫВОДЫ

1. Структура психических расстройств у комбатантов, участвовавших в боевых действиях в период прохождения военной службы по призыву, определяется преобладанием невротических и связанных со стрессом расстройств (73,3%), среди которых 67,1% составляет постгравматическое стрессовое расстройство. Клиническая картина боевых ПТСР у комбатантов молодого возраста в 90,7% осложняется коморбидной психической патологией, в структуре которой наиболее часто выявляются сопутствующие тревожные расстройства (28,6%), расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (23,5%) и расстройства личности (20,4%).

2. Различия в симптоматологическом профиле боевых ПТСР у комбатантов, проходивших военную службу по призыву, позволяют выделять три основных клинических варианта ПТСР: тревожно-эксплозивный (51,9%), диссоциативный (32,4%) и апатический (15,7%). На формирование апатического варианта ПТСР оказывает влияние наследственная отягощённость наркологической патологией (35,3%), а также длительность и интенсивность участия в боевых действиях, в то время как диссоциативный вариант в большей степени связан с характерологическими аномалиями, прежде всего, сенситивного типа (17,1%) и преморбидным поражением головного мозга (86,4%).

3. В прогностическом плане более благоприятным является тревожно-эксплозивный вариант ПТСР, значительное улучшение (выздоровление) при котором отмечается в 37,5% случаев. Большую устойчивость к терапии выявляет диссоциативный вариант ПТСР, при котором улучшение отсутствует у 45,7% больных. При этом, наличие или отсутствие сопутствующей психической патологии не оказывает решающего влияния на терапевтическую динамику ПТСР у комбатантов молодого возраста.

4. Качество исходов лечения боевых ПТСР у лиц молодого возраста вне зависимости от клинического варианта заболевания обнаруживает зависимость от тяжести психического состояния при поступлении: наибольшее число случаев положительной динамики отмечается в группах лиц с минимальной выраженностью психических расстройств (41,4%), а наименьшее - с тяжелой (4,5%). На интраклиническую динамику боевых ПТСР также оказывают влияние военно-профессиональные факторы: увеличение продолжительности службы в районе боевых действий и числа боестолкновений прямо связаны с неблагоприятным прогнозом.

5. Функциональные характеристики и качество социальной адаптации оказывают влияние на исходы лечения только у комбатантов с тревожно-эксплозивным вариантом ПТСР, у которых неудовлетворительные результаты лечения отмечаются в 40,0% случаев при низком уровне социального функционирования и в 17,2% - при регрессивном типе приспособительного поведения.

6. При построении прогностических моделей ПТСР для решения экспертных задач у комбатантов молодого возраста определяющее значение имеют: клинический вариант заболевания (КК=-0,22), выраженность основных симптомов ПТСР: навязчивых ревоспоминаний (КК=-0,30) и диссоциативных эпизодов (КК=-0,18), а также наличие в анамнезе ЧМТ (КК=-0,24) и возраст на момент госпитализации (КК=0,19).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вынесении диагностического заключения комбатантам с ПТСР целесообразно дополнительно указывать тип клинического варианта заболевания для повышения прогностической надежности диагноза.

2. Для оценки симптоматологического профиля психических расстройств и выделения клинического варианта ПТСР следует использовать шкалу исследования профиля ПТСР.

3. При оценке психического состояния комбатантов с ПТСР помимо развернутого клинического диагноза рекомендуется учитывать выраженность психических нарушений, а для лиц с тревожно-эксплозивным вариантом - также и индивидуально-личностные особенности, отражающие адаптивное реагирование больных (тип приспособительного поведения) и показатели социальной адаптации.

4. При решении задачи экспертного прогнозирования психического состояния военнослужащих с ПТСР может быть использовано уравнение канонической линейной классификационной функции, основанное на следующих основных параметрах: выраженность навязчивых воспоминаний травматических событий, перенесенные черепно-мозговые травмы до военной службы, соответствие критериям тревожно-эксплозивного варианта ПТСР, возраст на период госпитализации, тяжесть диссоциативных эпизодов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дрига Б.В. Изучение боевых посттравматических стрессовых расстройств с позиций многоосевой диагностики / Б.В. Дрига, В.М. Лыткин,

B.В. Нечипоренко // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. -

C. 161-162.

2. Дрига Б.В. К вопросу о диагностике боевых постгравматических стрессовых расстройств / Б.В. Дрига // Актуальные проблемы клинической,

социальной и биологической психиатрии. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 179181.

3. Дрига Б.В. Структура невротических расстройств у ветеранов локальных войн / Б.В. Дрига, В.М. Лыткин // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. - СПб., 2007. - С. 47-48.

4. Лыткин В.М. Клинические особенности основных групп психических расстройств комбатантов / В.М. Лыткин, Б.В. Дрига // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. - СПб., 2007. - С. 51-52.

5. Дрига Б.В. К вопросу о структуре психических расстройств у военнослужащих по призыву, участвовавших в боевых действиях / Б.В. Дрига // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. -СПб., 2009.-С. 150.

6. Дрига Б.В. К вопросу о клинических особенностях боевых по-стгравматических стрессовых расстройств у ветеранов локальных войн / Б.В. Дрига // Наследие Н.И. Пирогова: прошлое, настоящее и будущее (к 200-летию со дня рождения великого хирурга и анатома). - СПб., 2010. - С. 4546.

7. Лыткин В.М. О клинической трактовке посттравматических стрессовых расстройств / В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко, Б.В. Дрига, В.А. Кобзов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 109112.

8. Дрига Б.В. Суицидальное поведение военнослужащих с посттравматическими стрессовыми расстройствами / Б.В. Дрига, К.В. Днов, П.А. Калинин // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - №1 (33), Прил. - С. 201-202.

9. Шамрей В.К. Клинико-диагностические аспекты боевых посттравматических стрессовых расстройств / В.К. Шамрей, В.М. Лыткин, Б.В. Дрига, С.А. Колов // Воен.-мед. журнал. - 2011. - Т. 332, № 8. - С. 2835.

10. Шамрей В.К. Отдаленные последствия боевого стресса с позиции биопсихосоциального подхода / В.К. Шамрей, С.А. Колов, Б.В. Дрига // Вестн. психотерапии. -2011. - №38 (43). - С. 104-111.

11. Шамрей В.К. Клинические особенности коморбидных боевых посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов локальных войн / В.К. Шамрей, В.М. Лыткин, Б.В. Дрига, Е.В. Жовнерчук II Психическое здоровье - 2011. - №7 (62). - С. 71-74.

12. Дрига Б.В. Телесно-ориентированная психотерапия / Б.В. Дрига,

A.Г. Синенченко, И.Ю. Хабаров // Психотерапия / под ред. В.К. Шамрея и

B.И. Курпатова. - СПб., СпецЛит, 2012. - С. 331-349.

СОКРАЩЕНИЯ

ДТПП - дезадаптивный тип приспособительного поведения

кк - коэффициент корреляции

КТПП - конструктивный тип приспособительного поведения

МО - Министерство обороны

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

НТПП - неопределенный тип приспособительного поведения

ОВКГ - окружной военный клинический госпиталь

РБД - район боевых действий

РТПП - регрессивный тип приспособительного поведения

РЛ - расстройства личности

CA - социальная адаптация

тпп — тип приспособительного поведения

чмт - черепно-мозговая травма

-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth

DSM-IY

Edition

GAF - Шкала обобщенной оценки функционирования

Подписано в печать 7.02.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. ' Тираж 100 экз. Заказ №115

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.