Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование)

На правах рукописи

УДК. 616.89

Шереметьева Ирина Игоревна

Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003164826

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант-

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пивень Борис Нафанаилович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Овсянников Сергей Алексеевич доктор медицинских наук Калинин Владимир Вениаминович доктор медицинских наук Зайцев Олег Семенович

Ведущая организация-

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ »

Защита состоится <<лл> сУуг 2008 года в «¿¿часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (115419, Москва, ул. Донская, д. 43)

Почтовый адрес:

г. Москва, 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » 20

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент УХ Гаджиева

Актуальность работы

Экзогенно-органические психические расстройства (эк-зогенно-органические заболевания головного мозга) представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем психиатрии Важность данной проблемы обусловлена большой их распространенностью как в популяции в целом, так и в психиатрической и общесоматической практике (Пивень Б.Н., 1998; Чуркин A.A., Творогова Н А., 2000, Жариков Н М, Гиндикин В.Я., 2002; Прокудин В Н , 2005, Bustaraente J., Ford С , 1981; Dilling Н , Weyerer S , 1984) Эти расстройства характеризуются хроническим, нередко прогредиентным течением, приводящим во многих случаях к инвалидизации больных (Голодец Р Г, 1975, Тазлова Р.С , Галкина Т.А , 2000, Трифонов Б А. с соавт,

2000, Усольцева J1 В , 2000, Бухановский А О , Солдаткин В А ,

2001, Багрий Н.В , 2006, Bocker F , 1981, Glotzner F., 1986)

Существенной составляющей данной проблемы является значительное число лиц с экзогенно-органическимк поражениями головного мозга среди призывников и военнослужащих, что сказывается на их возможности исполнять воинские обязанности (Соколовский В Н , 2004; Бочарникова Н А , Андреев М К, 2005; Лазук-Бендас Т.И , Лукьянчук О Т , 2005).

Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в судебно-психиатрической практике (Наталевич Э С , 1995, Бухановский А О , 1996, Бережной М Р , 1998; Вандыш В В , 1998-2005; Усюкина М В , 2004, Лень Д Г, Король И.С , 2005; Чередниченко О.Ю , 2005) и с большой частотой встречаются у лиц, отбывающих наказание (Балашов П П., Миневич Н.А , 2000), что во многом определяется склонностью имеющих эти нарушения к агрессивным действиям (Ла-пицкий М.А., Ваулин С В, 2000, Сафуанов Ф.С, Дмитриева Т.Б , 2000, Вандыш-Бубко В В., 2004, Зиньковский А К. с соавт, 2004, Барденштейн Л М., Можгинский Ю Б , 2005; Иванов М В , Корнилов А А., 2006)

Отмечается тенденция к росту числа больных, имеющих экзогенно-органические психические расстройства Она обусловливается масштабами патогенных экзогенных воздействий на население (Чуркин А А 1998, Селедцов А М, 1998, Буркш

ММ с соавт, 2001, Доровский ИВ, Зайцев ОС., 2001; Боев И.В , 2004, Рохлина М Л, Козлов А А , 2004, Трошкина Е Н , 2005), а также появлением новых экзогенных факторов, способных вызывать органическое поражение головного мозга (Крама-ренко А.В , Тан Ю , 2003, Коркина М В. с соавт, 2004, Croft R. et al, 2002, Heitanen M. et al, 2002)

Экзогенные воздействия нередко имеют средовой характер, в силу чего вызываемые ими расстройства приобретают экологическое звучание (Александровский Ю А с соавт, 1989, Боев И В , 1990, 2004, Румянцева Г М с соавт , 1993, Филиппов В Л., 1993, 1995, Краснов В Н , 1995, Семин И Р с соавт, 1995; Напреенко А К , Логановский К Н , 1997, Говорин Н В с соавт., 2000, 2005, Яхин К К , Амиров НX, 2004, Оруджев ЯК с соавт , 2005)

Об актуальности проблемы экзогенно-органических психических расстройств свидетельствует ряд крупных российских психиатрических форумов (Москва, 1995, 1999, 2004, 2005 гг), на которых рассматривались разные аспекты этой патологии

Тем не менее, экзогенно-органические психические расстройства остаются мало изученным разделом психиатрии До сих пор нет четкого разграничения органических заболеваний, и под названием «экзогенно-органические» нередко обозначаются разные по сути состояния, в результате чего этот термин теряет смысловую нагрузку

В последние годы в организационной психиатрии происходят коренные изменения, заключающиеся в переходе от доминировавшей больничной помощи к внебольничной (Ястребов В С , 1998, Гурович И Я , 2001-2005, Казаковцев Б А , 20012005; Агарков А П , 2004; Косенко В.Г с соавт, 2004, Steenfeldt-Foss О., 1991; Хехтен ПЙЛ, 1995). Важная роль придается формированию таких направлений, как промышленная психиатрия (Положий Б С , Дмитриева Т Б., 2004), общественно ориентированная психиатрия (Гурович И .Я , 2004; Казаковцев Б А , 2004) и психиатрическая помощь в общемедицинской практике (Ромасенко Л В , 2004, Козырев В Н., 2005) Причем непременным условием совершенствования психиатрической помощи является создание соответствующей научной базы (Дмитриева

Т.Б., 2005), важной составляющей которой является хорошее знание контингентов больных, структуры их заболеваемости, знание тенденции динамики болезненных состояний (Ястребов В.С, 2000, Жариков Н М, Гиндикин В .Я., 2002; Иванец Н Н , 2005), что в отношении экзогенно-органической патологии известно крайне недостаточно.

Не удается найти выверенных данных о распространенности этих расстройств у пациентов разных звеньев психиатрической службы

Требуют существенного уточнения границы полиморфизма рассматриваемых расстройств, отмечаемого во многих работах (Голодец Р Г , 1975; Снежневский А В , 1983, Дереча В А с соавт, 2000; Ялдыгина А С., 2000, Циркин С.Ю., 2002, Калинин В В., Корень С В , 2004; Дмитриев АС с соавт, 2005).

В последнее время в изучении контингентов больных большое внимание уделяется гендерному аспекту (Дмитриева Т.Б. с соавт, 2000; Калинин В.В., Полянский Д А., 2003, Качае-ва М А, Качнова Н.А , 2004; Цыганков Б Д. с соавт., 2004, Бо-хан Н А , 2005, Лобачева JI С , 2005; Прощенко И.В , Зиньков-ский А К , 2005, Семке В Я , 2005, Железнова Е.В , 2006) и смешанным (сочетанным) формам психической патологии (Пивень Б Н , 1998, 2004; Буторина Н.Е с соавт, 2000; Магалиф А Ю., Магалиф А А., 2003; Савенко Ю С., 2003, Гофман А Г, 2004, Литвинцев С В., Мишуровский Э.Э, 2005; Обросов И.Ф., Кос-тицын А А., 2005, Погосов А В с соавт, 2005; Бохан Н А, 2006, Румянцева Г М, 2006; Allan J, 1999, Volkov N D , 2001, Piven В., 2005), но эти стороны экзогенно-органических психических расстройств не нашли должного освещения в литературе

Нуждается в совершенствовании диагностика этих расстройств Их труднокурабельный характер указьюает на необходимость поиска оптимальных терапевтических подходов.

Термин «экзогенно-органический» прочно укоренился в отечественной литературе. Психические заболевания с таким названием были включены в классификационные системы, предлагаемые рядом известных специалистов (Снежневский А.В , 1983, Ковалев В.В , Сосюкало ОД., 1984, Тиганов A.C., Хохлов Л.К , 1984), но официального признания они не получили - в действующей классификации, какой является МКБ-10, не

выделено для них рубрик, что не идет на пользу многолетним клиническим традициям, и такое положение дел нуждается в специальном обсуждении.

С учетом изложенного и было предпринято настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

Цель исследования заключалась в определении роли и места экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии и создании информационной базы об этих расстройствах и -контингентах имеющих их больных, использование которой может способствовать совершенствованию системы лечебно-реабилитационной помощи

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи-

1. Изучение распространенности и характера клинических проявлений экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин у контингентов больных основных звеньев психиатрической службы и определение удельного веса этих расстройств в общей структуре психических заболеваний и заболеваний, вызванных органическими поражениями головного мозга

2. Изучение распространенности экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин у больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью

3 Анализ распространенности экзогенно-органических психических расстройств у лиц, проходящих военно-врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы

4. Оценка роли экзогенно-органических психических расстройств в формировании смешанных форм психических заболеваний

5 Исследование взаимосвязи экзогенно-органических психических расстройств с возрастным и половым факторами и оценка степени их влияния на проявления экзогенно-органиче-ской патологии

6 Определение путей повышения качества диагностики экзогенно-органических психических расстройств и оптимизации тера-

певтических подходов в отношении больных экзогенно-органиче-скими заболеваниями головного мозга

7 Создание доказательной базы необходимости включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение предложений по его реализации

Научная новизна

В работе впервые в результате комплексного клинико-эпидемиологического исследования контингентов больных основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за медицинской помощью, а также лиц, проходящих военно-врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы создана база данных, анализ которой позволяет утверждать, чго экзо-генно-органические психические расстройства являются одной из наиболее значимых проблем психиатрии

Дана дифференцированная оценка показателей распространенности экзогенно-органических психических расстройств у пациентов психотических отделений психиатрической больницы, у пациентов дневных стационаров для психотических и непсихотических форм патологии, у больных врачебного участка психоневрологического диспансера и у больных алкоголизмом. Проведен детальный анализ причин, вызвавших у этих групп больных экзогенно-органические поражения головного мозга

Впервые сопоставлены удельно-весовые характеристики органических заболеваний головного мозга разной природы и других форм психических заболеваний у контингентов больных основных звеньев психиатрической службы. Показано, что в общей структуре психической патологии наибольший удельный вес приходится на долю заболеваний органического спектра. При этом в структуре последних ведущее место занимают экзогенно-органические психические расстройства. Данные расстройства являются и одной из наиболее распространенных составляющих смешанных форм психических заболеваний

Проведен сравнительный анализ частотных характери-

стик экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин с учетом половых и возрастных признаков больных Установлено, что у мужчин эти расстройства развиваются чаще, кроме того мужчины чаще подвергаются экзогенным воздействиям. Наряду с этим обнаружено, что для развития органического поражения головного мозга у женщин требуется меньше по количеству перенесенных экзогенных вредностей, а это предполагает меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям Показано нарастание частоты изучаемых расстройств в мужских и женских когортах больных по мере увеличения их возрастного фактора.

Обоснована необходимость включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, предложен механизм его реализации, что открывает путь к совершенствованию классификационных подходов

Результаты выполненного исследования позволили создать информационную базу о контингентах пациентов основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом с экзогенно-органическими психическими расстройствами, которая открывает перспективы для дальнейшего изучения данной патологии и разработки эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий

Практическая значимость

Впервые получены необходимые для проведения адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий и организации оптимальной системы психиатрической помощи детальные данные о контингентах больных основных звеньев психиатрической службы, отражающие распространенность у них экзогенно-органических психических расстройств, удельный вес этих расстройств в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга, а также у больных со смешанными формами психических заболеваний

Составлен спектр переносимых больными экзогенных патогенных воздействий, что может быть использовано при проведении мероприятий по профилактике экзогенно-

органических заболеваний головного мозга

Установлены важные отличия показателей экзогенно-органических психических расстройств у мужских и женских контингентов больных, а также у больных разных возрастных групп, которые позволяют осуществлять дифференцированный терапевтический подход

Результаты работы указывают на частое сочетание алкоголизма с экзогенно-органическими психическими расстройствами, что важно учитывать в наркологической практике.

Разработан алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств, позволяющий повысить качество их распознавания, а следовательно, и эффективность помощи больным

Выделен ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга новыми препаратами, вводимыми в психиатрическую практику.

Даны предложения по включению экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, реализация которых может играть существенную роль в диагностике этих форм патологии, придав им официальный статус

Результаты исследования могут быть использованы при создании все шире входящих в практику здравоохранения стандартов качества диагностики и лечения психических расстройств

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и наркологии Алтайского и Новосибирского государственных медицинских университетов и кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы, Казанской городской психоневрологической больницы им. В М Бехтерева, Красноярского краевого психоневрологического диспансера, Алтайского краевого наркологического диспансера, военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края, санатория «Россия» курорта Белокуриха

Личный вклад автора

Вся медицинская документация 4949 больных была изучена и проанализирована автором Было проведено анкетное исследование 640 больных алкоголизмом, с последующим анализом их психопатологических проявлений Было осуществлено клиническое исследование 117 больных со смешанными формами психических заболеваний, а также 160 больных с экзогенно-органическими заболеваниями, шизофренией, неврозами Автором проанализированы материалы военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края (2002-2004 гг), Филиала № 8 ФГУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю» (20022004 гг) и отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (2005 г.), относящиеся к экзогенно-органической патологии. Обобщен опыт кафедры психиатрии терапии больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга Создана доказательная база включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 Лично автором проведена статистическая обработка полученных данных.

Публикация материалов исследования

Основные положения диссертации изложены в 29 печатных работах, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, а также в 2 статьях в специализированных журналах Их список приводится в конце автореферата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (Барнаул, 2003, 2004, 2005), итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007), XIII съезде психиатров России (Москва, 2000), Межрегиональной конференции с международным участием «Психи-

ческое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), XIII World Congress of Psychiatry (Cairo, 2005, Egypt), Научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), а также представлены для обсуждения в материалах Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), XIV съезда психиатров России (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессов «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007) и в материалах Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007)

Основные положения, выносимые на защиту;

1 Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в общей структуре психических заболеваний и доминируют в структуре заболеваний головного мозга органического спектра и смешанных форм психической патологии, они с большой частотой развиваются у больных алкоголизмом, в силу чего представляют одну из наиболее значимых проблем психиатрии

2 Экзогенно-органические поражения головного мозга вызываются разнообразными экзогенными факторами, в спектре которых большой удельный вес приходится на черепно-мозговые травмы и сочетанные воздействия.

3. Экзогенно-органические психические расстройства развиваются с большей частотой у мужчин, чем у женщин Мужчины же чаще подвергаются и экзогенным воздействиям Наряду с этим предполагается меньшая устойчивость женщин к

данным патогенным влияниям В мужских и женских контин-гентах больных идет нарастание частоты развития экзогенно-органических психических расстройств по мере увеличения их возрастного фактора

4 Большая распространенность экзогенно-органических психических расстройств у разных контингентов больных и клинические традиции диктуют необходимость включения этих форм патологии в МКБ-10

5 Разработанный алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств и выделенный ряд особенностей подхода к лечению больных с этими расстройствами дает возможность повысить эффективность врачебной помощи

6 Результаты исследования позволили создать информационную базу об экзогенно-органических психических расстройствах, использование которой открывает перспективы для дальнейшего их изучения и существенной оптимизации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 312 страницах и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 10 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 424 источника, приложений Диссертация иллюстрирована 68 таблицами и 42 рисунками

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено-

1 Клинико-статистическое исследование 4949 больных -пациентов основных звеньев психиатрической службы (больничного, дневных стационаров и амбулаторного)

Исследование проводилось на базе Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, представляющей собой объединение, состоящее из собственно больничного ком-

плекса и краевого психоневрологического диспансера, имеющего диспансерное отделение, структурированное по врачебным участкам, и три дневных стационара Объединение охватывает психиатрической помощью практически всех жителей г. Барнаула - административного центра Алтайского края, нуждающихся в ней, а также жителей ряда районов края

Исследование основывалось на анализе медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, карты выбывших из стационара) больницы и осуществлялось в четыре этапа (2004-2006 гг)

На первом этапе безвыборочным методом была изучена медицинская документация 4949 больных- 1) 934 больных, пролеченных в течение года в мужском (493 человека) и женском (441 человек) психотических отделениях психиатрической больницы, 2) 2994 больных, пролеченных в течение года в трех дневных стационарах психоневрологического диспансера1 преимущественно для больных с психотическими формами патоло-гии(904 человека), для больных с психотическими и непсихотическими формами и (983 человека) и преимущественно для больных с непсихотическими формами (1107 человек) соответственно, 3) 1021 больного врачебного участка психоневрологического диспансера, в течение года находящихся на диспансерном наблюдении и получающих лечебно-консультативную помощь. Среди больных было 2369 (47,9%) мужчин и 2580 (52,1%) женщин

На втором этапе из медицинской документации общего числа 4949 больных была выделена и проанализирована документация пациентов, в которой фигурировал диагноз органической патологии (00-09 по МКБ-10), а также содержались описания ее клинических признаков Всего таких больных оказалось 2354, что составило 47,6 % от всего контингента больных основных звеньев психиатрической службы

На третьем этапе из медицинской документации больных, у которых имелись органические психические расстройства, была выделена и изучена медицинская документация пациентов с психическими расстройствами экзогенно-органиче-ской природы

Учитывая, что экзогенно-органические психические рас-

стройства не имеют своей рубрификации в МКБ-10, выделение медицинской документации больных, страдающих данными нарушениями, не могло основываться на официальных диагностических заключениях Поэтому отбор документации пациентов с рассматриваемыми расстройствами осуществлялся при установлении наличия в ней убедительных данных о связи имеющейся у больных органической психической патологии с перенесенными ранее экзогенными воздействиями.

В качестве основного клинического выражения органических поражений головного мозга был взят психоорганический синдром В его констатации мы опирались как на содержащиеся в медицинской документации диагностические заключения, так и на оценку приводимых в ней описаний психического статуса больных В части диагностических заключений была прямая формулировка психоорганического синдрома Во многих случаях его наличие отражалось такими рубриками МКБ-10, как Р

06 6 - «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство», Б 06 7 - «Легкое когнитивное расстройство», Р

07 0 - «Расстройство личности органической этиологии»

Всего больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами оказалось 1349 (27,3%), от общего числа больных

На четвертом этапе осуществлялся анализ удельно-весовых характеристик экзогенно-органических психических расстройств, вызывающих их причин и их клинических проявлений дифференцированно по контингентам больных разньгх звеньев психиатрической службы, возрастным и половым признакам

2 Исследование 640 больных алкоголизмом, обращающихся самостоятельно за медицинской помощью в наркологический кабинет поликлиники «Доверие» (г Барнаул)

Исследование проводилось методом анонимного анкетирования при помощи специально составленной анкеты, результаты которого позволяли судить о наличии / отсутствии у обследуемых признаков органической патологии.

Исследование осуществлялось в течение 7 месяцев (март-сентябрь 2005 г) и носило характер непрерывного сплошного статистического наблюдения — анкеты предлагались

для заполнения всем обращающимся в наркологический кабинет в течение этого периода времени.

У подавляющей части больных диагностировалась средняя (вторая) стадия алкоголизма по МКБ-10

Всего было роздано и собрано 640 анкет. При их изучении 52 (8,1%) анкеты из исследования были исключены из-за не качественного заполнения, и последующий анализ основывался на сведениях, содержащихся в 588 (91,9%) анкетах. Среди обследованных оказалось 506 (86,1%) мужчин и 82 (13,9%) женщины.

Исследование этих больных проводилось с помощью сравнительного анализа групп обследованных, дифференцированных по двум аспектам- 1) наличие дополнительных экзогенных воздействий, способных вызывать органические поражения головного мозга, 2) половой признак.

3. Клиническое исследование 117 больных со смешанными (сочетанными) формами психической патологии Группа составлена из наблюдавшихся нами пациентов (1998-2001 гг). Критериями включения являлось наличие у больных двух, либо более, психических заболеваний

Обследование больных проводилось традиционными для психиатрии методами Они включали клиническое интервьюирование (беседу) и наблюдение за больным, сбор и оценку субъективных и объективных анамнестических и катамнестических сведений. Анализировалась медицинская документация В необходимых случаях больным проводились дополнительные исследования. Среди больных было 43 (36,8%) мужчины и 74 (63,2%) женщины.

Из данной группы были выделены больные, у которых в качестве одной из составляющих сочетанной формы были экзо-генно-органические заболевания головного мозга. Таких больных оказалось 86 (73,5%) человек.

4. Клиническое исследование 160 больных, экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга -51(31,9%) человек, шизофренией - 58 (36,2%) человек и неврозами - 51 (31,9%) человек

Группа составлена из обследованных нами больных (2005-2006 гг) Критерии включения: 1) обязательное наблюдение / лечение у психиатра до нашего исследования, 2) наличие

диагноза одного из вышеназванных заболеваний.

Клиническое исследование проводилось в соответствии с подходами, изложенными в п 3 Среди больных было 62 (38,8%) мужчины и 98 (61,2%) женщин

5. Анализ относящихся к экзогенно-органической патологии показателей в экспертной психиатрической практике по материалам военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края (2002-2004 гг), Филиала № 8 ФГУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю» (2002-2004 гг) и отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (2005 г), любезно предоставленных нам Е П Милосердовым, Ю В Чехловым и Е В Алешкевич

6 Обобщение приобретенного кафедрой психиатрии Алтайского государственного медицинского университета опыта внедрения в практику терапии больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга психофармакологических препаратов

7 Разработка доказательной базы включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение соответствующих предложений (совместно с БН. Пивень и В Б. Голландом)

Математическая обработка материалов исследования заключалась в расчете ошибок репрезентативности и определении достоверности различий сравниваемых показателей

Все клинические исследования и терапевтические мероприятия проводились при информированном согласии больных Работа прошла экспертизу этического комитета Алтайского государственного медицинского университета.

Результаты исследования

Проведенное исследование, основанное на анализе медицинской документации представительных контингенгов больных (4949 человек) основных звеньев психиатрической службы, дало возможность воспроизвести достаточно объективную картину распространенности экзогенно-органических пси-

хических расстройств у пациентов психиатрической службы, определить их удельный вес в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга разной природы

Было установлено, что экзогенно-органические психические расстройства фиксировались в медицинской документации у 1349(27,3%) человек из общего числа 4949 всех больных основных звеньев психиатрической службы. При этом число больных шизофренией, получающих помощь в тех же подразделениях психиатрической службы, составило 1026 (20,7%) человек в общем контингенте больных, заметно уступая удельному весу больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами (Р < 0,001)

Всего же больных, имеющих разные формы органической патологии, как это следовало из медицинской документации, среди изученных контингентов больных было 2354 (47,6%) Причем среди больных, имеющих органические поражения головного мозга разной природы, доминировали (Р < 0,001) больные с экзогенно-органической патологией (57,3%) За ними следовали больные с органическими заболеваниями мозга сосудистого генеза (24,8%) Удельный вес больных иными заболеваниями органического спектра был относительно невелик У 4,2% больных диагностировалась эпилепсия, у 4,7% - резиду-ально-органическая патология, у 0,1% - болезнь Альцгеймера, в 1,3% - иные органические заболевания и в 7,6% причин органического поражения мозга не было выявлено.

Анализ структуры психической патологии в разных звеньях психиатрической службы также показал, что, несмотря на существенные отличия выполняемых ими функций и различия контингентов больных, получающих в них помощь, экзогенно-органические психические расстройства имеют среди их пациентов значительный удельный вес, уступая лишь в части случаев шизофрении в подразделениях, оказывающих помощь больным с заболеваниями психотического характера

На долю больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга и шизофренией пришлось: в мужском отделении психиатрической больницы - 32,0% и 39,8% (соответственно); в женском отделении психиатрической больницы -

17,5% и 51,9, в дневном стационаре для психотических форм -19,7% и 38,5%, в дневном стационаре для психотических и непсихотических форм - 36,5% и 12,6%, в дневном стационаре для непсихотических форм - 25,7% и 0,3% и на врачебном участке -29,2 % и 12,6 %

Изучение структуры органических заболеваний головного мозга у пациентов перечисленных подразделений психиатрической службы показало, что среди органических форм доминировали (Р < 0,001) экзогенно-органические 78,2%, 59,7%, 54,1%, 61,9%, 55,0% и 49,2% (соответственно) Для сравнения отметим, что на долю больных с сосудистой патологией, второй по численности среди пациентов с органическими поражениями головного мозга, в этих же подразделениях пришлось 4,0%, 27,1%, 27,1%, 14,3%, 35,0% и 31,7 %

При экзогенно-органических поражениях головного мозга у больных может развиваться разнообразная психопатологическая симптоматика (Голодец Р Г, 1975, Усюкина M В., Бережной M Р , 1996, Дереча В А. с соавт, 2000, Конева О П., 2000; Ялдыгина А С , 2000, Циркин С Ю , 2002, Дмитриев А С с соавт, 2004, 2005, Калинин В В , Корень С В , 2004, Jlatzel J., Begriff J, 1980, Marneras A , 1982).

Между тем при традиционном признании в психиатрии полиморфного характера экзогенно-органических психических нарушений, вопрос о степени его выраженности и пределах остается дискуссионным В соответствии с концепцией А В Снежневского (1983) о синдромообразовании, органическим заболеваниям головного мозга свойственен «наибольший полиморфизм (наибольший диапазон, круг известных симптомов)». По мнению А.В Снежневского, в этот круг включены практически все известные в психиатрии расстройства. Наряду с этим Б.Н Пивень (1998) показывает, что перечень психопатологических явлений, вызываемых экзогенно-органическими поражениями головного мозга, заметно ограничен

В связи с изложенным, считаем необходимым отметить, что решение вопроса о характере полиморфизма экзогенно-органических психических нарушений имеет не только теоретическое значение, но и практическую значимость Это во многом определяет диагностические подходы и лечебно-реабилитационную так-

тику, в сфере которых возникают заметные сложности (Конева О П, 2000, Ялдыгина А.С, 2000; Калинин В В, Корень С В , 2004; Schiffer R, 1983; Lipowiski Z, 1984)

Полученные нами данные позволяют внести определенный вклад в решение рассматриваемого вопроса

Анализ клинической структуры психических нарушений (1349 больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга, выделенных из общей группы 4949 пациентов, медицинская документация которых изучалась), хотя и подтвердил точку зрения о полиморфном характере психических расстройств, наблюдающихся у больных экзогенно-органическими заболеваниями, но наряду с этим показал, что имевшиеся у них психические расстройства существенно отличались частотными характеристиками, а некоторые психопатологические состояния вообще не наблюдались.

Так, выраженные в большей или меньшей степени проявления психоорганического синдрома отмечались у всех больных В заметном числе случаев фиксировались депрессивные состояния (25,6% больных) и разного вида эпилептические пароксизмы (11,7%) В то же время только у ограниченного числа больных регистрировались такие расстройства, как слуховой галлюциноз (4,7%), бредовые синдромы (3,3%), аффективно-бредовые состояния (0,7%), маниакальные состояния (0,2%), ипохондрические (1,5%) и обсессивные (1,1%) явления

В плане проводимого анализа важно отметить, что установленная дифференциация расстройств, развивающихся при экзогенно-органических поражениях головного мозга, по их частотным параметрам оказалась свойственной группам больных всех основных звеньев психиатрической службы

Близкая к приведенной дифференциация психических нарушений при экзогенно-органических поражениях головного мозга, была обнаружена и при клиническом исследовании 51 больного (из общей группы наблюдавшихся нами 160 человек). Во всех случаях у них диагностировался психоорганический синдром. У 66,7% больных наблюдались разные варианты депрессивных состояний В заметном числе случаев развивались, нередко сочетаясь, разнообразные пароксизмальные расстройства. дисфорические явления (70,6%), психосенсорные рас-

стройства (25,5%), сумеречные состояния сознания (2,0%), амбулаторные автоматизмы (7,8%), сомнамбулизмы (3,9%) И только в отдельных случаях у наблюдавшихся больных имели место слуховой галлюциноз (2,0%), обсессивные (3,9%) и ипохондрические (3,9%) явления

Полученные нами данные о дифференциации психических расстройств, наблюдающихся при экзогенно-органических поражениях головного мозга, по своим значительно отличающимся частотным характеристикам подтверждают точку зрения Б Н Пивень (1998) о неоднородности структуры экзогенно-органических психических расстройств На основании сопоставления частотных параметров расстройств и характера их связи с органическим поражением головного мозга автор показал, что для экзогенно-органических поражений головного мозга типичными являются только психоорганический синдром, депрессивные и эпилептические расстройства А это именно те расстройства, которые и по нашим результатам имеют наибольшие частотные значения Остальные же расстройства, которые могут возникать у больных органическими заболеваниями, по мнению Б.Н. Пивень, являются менее типичными для экзо-генно-органической патологии Они имеют относительно небольшие частотные величины, что, кстати, получено и в наших исследованиях, а в их генезе определенную роль играют наслед-ственно-преморбидные факторы О значении наследственно-преморбидных факторов в генезе бредовых, галлюцинаторных, ипохондрических и обсессивных расстройств при экзогенно-органических поражениях мозга свидетельствуют и работы ряда авторов (Иванец Н Н , 1971, Шумский Н Г., 1983, Бобров А С., 1984; Тиганов А.С , Хохлов Л К., 1984; Циркин С Ю., 2002)

Экзогенные факторы, способные вызывать органические поражения головного мозга, хорошо известны. Тем не менее нам не удалось найти в литературе точных и подробных сведений об их структуре В этой связи полагаем, что полученные нами данные о частоте выявления экзо1 енных факторов у больных зкзо-генно-органическими заболеваниями могут представлять определенный интерес не только в области расширения знаний об экзогенно-органической патологии, но и в деле профилактики экзогенно-органических психических расстройств

В общей группе больных основных звеньев психиатрической службы (1349 человек) наибольшее число из них (63,2 %) перенесли черепно-мозговые травмы разной степени тяжести. Второе место (39,7%) по частоте фиксации заняли различные интоксикации (отравления угарным газом, органическими растворителями, электросварочные работы, отравления токсичным («паленым») алкоголем, наркоз, токсичные лекарственные препараты). У 10,1% больных имели место различные инфекции (грипп, перенесенный «на ногах», клещевой энцефалит, арахноидиты) В 2,6% случаев был отмечен радиационный фактор Важно заметить, что в значительном числе случаев (33,9%) имелись сочетанные воздействия, включающие в себя комбинации названных экзогенных вредностей

При анализе перенесенных больными экзогенно-органическими заболеваниями экзогенных воздействий в разных звеньях психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров разного профиля, врачебного участка) оказалось, что их структура аналогична в своих основных проявлениях

Клиническое исследование 51 больного с экзогенно-органическими психическими расстройствами также показало, что на первом месте в ряду их причин стоят черепно-мозговые травмы с потерей (80,4%) и без потери (37,3%) сознания, за ними следуют интоксикации (угарный газ — 23,5 %, бензин - 3,9%, наркоз - 60,8%, органические растворители - 3,9%, ртуть -5,9%, токсичный алкоголь - 2,0%) и инфекции (грипп в тяжелой форме - 17,6%, энцефалит - 2,0%, менингит - 2,0%, арахноидит -5,9%, хронический гайморит - 2,0%, хронический отит - 7,8%) В заметном числе случаев (11,8%) выявлен радиационный фактор При этом во многих случаях больные переносили сочетанные воздействия отмеченных экзогенных причин

В литературе имеется большое число публикаций, посвященных экзогенно-органическим поражениям головного мозга и алкоголизму Тем не менее, многие вопросы, относящиеся к этому сочетанию, остаются недостаточно изученными либо требуют пересмотра существующих о нем представлений

Проведенное нами исследование 588 больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за наркологической

помощью, позволяет, в известной степени, прояснить некоторые из этих вопросов

Так, нам удалось лишь в относительно ограниченном числе публикаций (Бекшибаев А Н , 1992, Пивень Б Н , 1998) найти подробные сведения о частоте развития экзогенно-органических поражений головного мозга у больных алкоголизмом. По нашим данным, в значительной степени приближающимся к показателям, приводимым названными авторами, у 57,0% лиц, больных алкоголизмом, имелась выраженная в большей или меньшей степени органическая психопатологическая симптоматика При этом оказалось, что значительная часть больных (78,4%) перенесли прежде или имели экзогенные вредности неалкогольной природы, способные вызывать органические поражения мозга.

Детальное изучение этих факторов выявило их широкий спектр (черепно-мозговые травмы, бензин, токсичный алкоголь, сварочные работы, краски и растворители, угарный газ, менингит). Причем у 49,1% обследованных отмеченные факторы действовали в комплексе, включавшим от двух до четырех их видов Основными составляющими этого комплекса были черепно-мозговые травмы и отравление токсичным («паленым») алкоголем В целом черепно-мозговые травмы перенесли 31,3% больных Отравление токсичным алкоголем - 26,7%.

В литературе практически аксиомой является точка зрения о том, что к органическим поражениям головного мозга у больных алкоголизмом приводит хроническая алкоголизация Однако, по мнению Б Н Пивень (1998), органические поражения головного мозга у больных алкоголизмом вызываются не столько самим алкоголем, сколько дополнительными патогенными воздействиями, переносимыми больными, а также токсичными веществами, содержащимися в некачественных алкогольных продуктах.

Результаты нашего исследования позволяют говорить об обоснованности точки зрения этого автора. Сравнивая частоту развития органических поражений головного мозга у больных, не отмечавших у себя, кроме алкоголизации, иных патогенных факторов, способных вызывать органическую патологию (127 человек), и у больных, отмечавших их наличие (461 человек), мы обнаружи-

ли существенные отличия (Р < 0,001) Если у первой группы больных органические поражения головного мозга выявлялись в 34,6% случаев, то во второй - в 63,1% Отметим также, что у больных второй группы была выше степень выраженности признаков органической патологии ..

Проведенный анализ относящихся к экзогенно-органическим заболеваниям головного мозга показателей в экспертной психиатрической практике дает основание утверждать, что они имеют значительную негативную социальную значимость. У призывников, освобожденных от военной службы по состоянию здоровья по психиатрическим статьям в разные годы (2002-2004), среди психических расстройств заметное место (13,3%, 12,7%, 13,5%) занимала органическая патология, в которой доминировали экзогенно-органические психические расстройства Среди лиц, впервые признанных инвалидами в 20022004 гг , на долю больных с экзогенно-органическими заболеваниями пришлось 25,1%, 27,8% и 22,9%. При этом данные больные в своем числе были близки к больным шизофренией (23,7%, 30,1% и 34,8%) Из испытуемых, проходящих по уголовным делам амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, 23,6% случаев составили лица с органическими формами патологии, среди которых преобладали экзогенно-органические поражения головного мозга

Результаты исследования показали, что в контингентах психически больных имеется заметное число пациентов со смешанными формами психических заболеваний, одной из составляющих которых являются экзогенно-органические психические расстройства

Из 4949 больных основных звеньев психиатрической службы, как следовало из медицинской документации, у 225 человек (4,5%) имелось сочетание экзогенно-органических поражений головного мозга с другими психическими заболеваниями (шизофренией, шизоаффективным психозом, МДП, депрессивными состояниями разного генеза, неврозами, алкоголизмом и наркоманиями, расстройствами личности) Причем в группе больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, состоящей из 1349 человек, на долю больных, у которых органическая патология сочеталась с другими психиче-

скими заболеваниями, пришлось 16,7%

В основных звеньях психиатрической службы (отделения психиатрической больницы, дневные стационары разных профилей и врачебный участок) в общей структуре психических заболеваний смешанные формы, включавшие в себя экзогенно-органическую патологию, составили соответственно 5,5%, 2,7%, 1,4%, 5,4%, 9,5% и 1,5% При этом в группах больных экзоген-но-органическими заболеваниями этих звеньев на долю смешанных форм пришлось соответственно 17,1%, 15,6%, 7,3%, 14,8%, 37,9% и 5,0%

При клиническом исследовании 117 больных со смешанными формами психических заболеваний было установлено, что в 92,3% случаев одной из их составляющих являлось органическое поражение головного мозга, причем у 73,5% - экзо-генно-органическое

В качестве сравнения отметим, что из наблюдавшихся 117 больных различные формы неврозов, как одна из составляющих смешанных форм, диагностировались в 59,0% случаев, а шизофрения - в 8,5%

Наше клиническое исследование 58 больных шизофренией и 51 больного неврозами, наблюдавшихся и лечившихся прежде у психиатров, показало, что смешанные формы психических заболеваний развиваются у больных с большей частотой, чем диагностируются в повседневной врачебной практике В группе больных шизофренией, как это было видно из медицинской документации, в 12,1% случаев одновременно диагностировалось и органическое заболевание головного мозга, причем в 10,3% - экзогенно-органического характера Между тем наше исследование данных больных показало, что у значительно большей (Р < 0,001) части из них (48,3%) выявлялись выраженные в большей или меньшей степени признаки органической патологии, имевшие у 46,6% человек экзогенно-органическую природу В группе больных неврозами в 45,1% случаев было отмечено в медицинской документации сочетание невротических расстройств с органическими заболеваниями головного мозга в виде «органически неполноценного фона» сосудистого и экзогенного происхождения По результатам нашего исследования у этих больных органическая психопатологическая симпто-

матика имелась в 60,8% случаев, которая у 41,2% больных расценивалась как экзогенно-органическая.

Одним из практически не разработанных вопросов, относящихся к экзогенно-органическим психическим расстройствам, является их возрастной аспект Между тем можно полагать, что возраст в значительной степени определяет континген-ты больных с данной патологией (Бурцев Е М, Бобров А С, 1986, Барденштейн Л М, Можгинский Ю Б, 2005)

С целью изучения возможного влияния возрастного фактора на формирование экзогенно-органических психических расстройств, мы проанализировали их частотные показатели у больных разных возрастных групп, выделенных нами в соответствии с отражаемой ими социальной активностью населения- до 25 лет, от 25 до 55 лет и от 55 лет и выше - пациентов основных звеньев психиатрической службы

В результате изучения медицинской документации 4949 больных была установлена положительная корреляция между удельным весом лиц с экзогенно-органическими поражениями головного мозга и возрастным цензом (Р < 0,001)

Так, в возрастной группе до 25 лет из 1391 больного эк-зогенно-органические психические расстройства были отмечены у 266 (19,1%) человек В группе больных от 25 до 55 лет, состоящей из 2516 человек, изучаемая патология фиксировалась у 691 (27,5 %) В старшей возрастной группе, включавшей 1042 больных в возрасте от 55 лет и выше, у 392 (37,6%) человек, в медицинской документации имелись указания на экзогенно-органическую патологию.

Отмеченная тенденция нарастания удельного веса больных экзогенно-органическими заболеваниями с увеличением их возраста наблюдалась и у пациентов всех основных звеньев психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров разного профиля и врачебного участка).

Выявленная закономерность, характеризующая связь частоты развития экзогенно-органических психических расстройств с возрастным фактором, отчасти находит объяснение в работах ЕМ Бурцева и АС Боброва (1986) и БН Пивень (1998) Авторы полагают, что имевшиеся прежде экзогенные воздействия могут длительное время не сказываться на здоровье

перенесших их С возрастом же, при присоединении так называемого сосудистого фактора, следы экзогенного воздействия значительно оживляются и переходят в патологический процесс Кроме того, как считает Б Н Пивень (1998), у людей по мере увеличения возраста в процессе их жизни возрастает число перенесенных ими экзогенных воздействий, во многих случаях даже незначительных В итоге же накапливается их суммарный патогенный эффект, способный приводить к органическим поражениям головного мозга

Среди практически не изученных сторон экзогенно-органической патологии оказался и сравнительный аспект проявлений экзогенно-органических психических расстройств у мужчин и женщин. Наше внимание к нему привлекли появляющиеся в последние годы все более многочисленные публикации, указывающие на существенные различия психических заболеваний у лиц разных полов (Калинин В В , Полянский Д.А., 2003; Качаева М А , Качнова Н А , 2004, Цыганков Б.Д с соавт, 2004; Лобачева Л.С., 2005, Демидова О В , Корнилов А А, 2006, Же-лезнова Е В , 2006).

С учетом изложенного мы предполагали, что и экзоген-но-органические психические расстройства могут иметь своеобразие, обусловленное половой принадлежностью больных.

С целью выяснения данного предположения был проведен сравнительный анализ проявлений экзогенно-органической патологии у мужчин и женщин - пациентов основных звеньев психиатрической службы (4949 человек) по их медицинской документации. Проведено сопоставление вариантов смешанных форм психических заболеваний в зависимости от половой принадлежности у наблюдавшихся нами 117 больных с сочетанной патологией Проанализированы проявления экзогенно-органических поражений головного мозга у мужчин и женщин, больных алкоголизмом (588 человек), самостоятельно обращающихся за медицинской помощью Полученные данные подтвердили наше предположение и показали существенные различия в характере экзогенно-органических поражений головного мозга в зависимости от полового фактора

При анализе медицинской документации 4949 больных оказалось, что экзогенно-органические психические расстрой-

ства в группе мужчин имели значительно больший удельный вес, чем в группе женщин (30,6% и 24,1% - соответственно, Р<0,001) Причем у мужчин превалирование этих расстройств отмечено, за единственным исключением (среди пациентов дневного стационара для психотических и непсихотических заболеваний), во всех звеньях психиатрической службы

Выше мы отмечали, что в общей структуре органических заболеваний головного мозга наибольший удельных вес (57,3%) имели экзогенно-органические поражения Последние, как показал анализ, доминировали как в мужской, так и в женской группах больных Однако у мужчин доля изучаемых расстройств была значительно больше, чем у женщин (65,7% и 49,9% - соответственно, Р<0,001) Одновременно отметим, что у женщин в структуре органических заболеваний большую (Р < 0,001), чем у мужчин, долю занимали поражения сосудистого генеза (37,6% и 10,4%)

Как было показано выше, причиной экзогенно-органических поражений головного мозга являлись разнообразные перенесенные больными экзогенные вредности При этом оказалось, что у мужчин удельный вес перенесенных черепно-мозговых травм и сочетанных воздействий (77,2% и 37,2% — соответственно) был существенно выше(Р<0,001), чем у женщин (52,0% и 30,0%) В то же время у женщин была больше, чем у мужчин, доля перенесенных разного рода интоксикаций (48,9% и 31,4%, Р<0,001)

К отмеченному, следует добавить, что черепно-мозговые травмы с большей частотой встречались у мужчин во всех подразделениях психиатрической службы, документация которых изучалась. Что касается сочетанных воздействий, то при общей тенденции к большей их частоте у мужчин, в женском отделении психиатрической больницы они фиксировались несколько чаще, чем в мужском - 74,1% и 63,3% Исключение составила также несколько большая частота перенесенных больными мужского отделения разного рода интоксикаций, по сравнению с пациентками женского - 19,6% и 15,9%.

В процессе анализа были выявлены возрастно-половые отличия показателей экзогенно-органических психических расстройств Во всех возрастных группах (до 25 лет, от 25 до 55 лет

и свыше 55 лет) во всех подразделениях психиатрической службы (отделения психиатрической больницы, дневные стационары, врачебный участок), как и в общей группе больных (4949 человек), у мужчин экзогенно-органические психические расстройства имели больший удельный вес При этом как у мужчин, так и у женщин с увеличением возраста достоверно возрастала доля больных экзогенно-органическими заболеваниями

Определенные отличия, связанные с половой принадлежностью больных, были обнаружены и при анализе структуры смешанных форм психических заболеваний, одной из составляющих которых явилась экзогенно-органическая патология У мужчин заметно чаще, по сравнению с женщинами, наблюдалось сочетание экзогенно-органических психических расстройств и расстройств личности (40,6% и 27,8% соответственно) В то же время у женщин с большей частотой выявлялась форма, сочетавшая экзогенно-органические психические расстройства и неврозы (57,4% и 46,9%). Только у женщин экзогенно-органические заболевания головного мозга, сочетались с инволюционными психозами (9,2%)

Определенные признаки своеобразия проявлений экзо-генно-органической патологии у мужчин и женщин были установлены и при исследовании больных алкоголизмом.

Оказалось, что признаки органического поражения головного мозга имели больший удельный вес в женской группе больных (70,7%), по сравнению с мужской (54,7%, Р<0,01) Наряду с этим у мужчин в большем числе случаев выявлялись экзогенные воздействия неалкогольной природы, способные вызывать органические поражения головного мозга (80,8% в мужской группе и 63,3% - в женской, Р<0,01) Спектр патогенных экзогенных факторов у мужчин и женщин был близким. Статистически близкими были и их частотные характеристики, за исключением комплекса экзогенных воздействий. Его удельный вес был значительно больше у мужчин (52,8%), чем у женщин (26,8%, Р<0,001%) Черепно-мозговые травмы с несколько большей частотой фиксировались у мужчин (32,0%) У женщин они выявлялись в 25,6% случаев

Считаем необходимым отметить крайне негативные реалии нашего времени - потребление большим числом лиц, стра-

дающих алкоголизмом, токсичного («паленого») алкоголя, что оказалось свойственно практически в равной мере как мужчинам, так и женщинам (26,7% и 26,8%)

Исследуя развитие органических поражений головного мозга под влиянием экзогенных воздействий, мы получили весьма интересные результаты, не нашедшие, как показало изучение литературы, заметного отражения в ней. Суть этих результатов предполагает, что женщины менее устойчивы к разного рода экзогенным воздействиям, и у них по этой причине имеется большая, чем у мужчин, вероятность развития экзогенно-органических поражений головного мозга

Такого рода интерпретация результатов исследования была получена при помощи введенного нами количественного показателя — числа перенесенных больными с экзогенно-органическими поражениями головного мозга экзогенных воздействий в пересчете на 100 человек

При анализе медицинской документации больных основных звеньев психиатрической службы было установлено, что все больные мужского пола, имеющие экзогенно-органические психические расстройства, в составе 726 человек перенесли в общей сложности 1131 разного вида экзогенное воздействие, что в расчете на 100 человек составило 155,8 Все больные женского пола с этими расстройствами в количестве 623 человек имели в общей сложности 882 экзогенных воздействия, что составило в пересчете на 100 человек 141,6 Сопоставление этих показателей (155,8 • 141,6) дает соотношение 1,1 к 1,0, позволяющее прийти к заключению о том, что для развития экзоген-но-органических поражений головного мозга у мужчин требуется большее количество экзогенных воздействий, чем у женщин Следовательно, можно высказать предположение, что мужчины более устойчивы, чем женщины, к разного рода экзогенным патогенным факторам, что определяет большую вероятность развития у женщин экзогенно-органических поражений мозга

Эти выводы, основанные на анализе медицинской документации представительных групп больных - пациентов основных звеньев психиатрической службы, нашли свое подтверждение при изучении другого контингента больных - лиц, страдающих алкоголизмом

Как было показано выше, среди больных алкоголизмом у женщин достоверно реже, чем у мужчин (63,4% и 80,8% соответственно), выявлялись дополнительные патогенные факторы, способные вызывать органические поражения головного мозга В то же время у женщин признаки органической патологии фиксировались существенно чаще, чем у мужчин (70,7% и 54,7% -соответственно) Обнаруженные отличия позволяют говорить о большей склонности женщин к развитию у них органических поражений мозга

О большей вероятности развития органической патологии у женщин свидетельствует и проведенное нами исследование больных алкоголизмом, разделенных на подгруппы, критерием выделения которых являлось наличие перенесенных дополнительных патогенных факторов.

Сравнение подгрупп больных, у которых имелись дополнительные экзогенные патогенные факторы, показало, что признаки органической патологии чаще встречались у женщин, чем у мужчин (84,7% и 60,4%, Р < 0,001)

Среди больных алкоголизмом, не отмечавших у себя перенесенных экзогенных воздействий, проявления органической патологии также с большей частотой наблюдались в женской подгруппе (46,7%, у мужчин - 30,95%)

Полученные нами данные, отражающие меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям и обусловленную этим большую их подверженность к развитию у них органических поражений головного мозга, могут представлять интерес не только для психиатрии, но и для наркологии, так как в определенной степени способствуют объяснению известного в наркологии факта более неблагоприятного течения алкоголизма у лиц женского пола.

В литературе имеется ряд указаний (Конева О П, 2000; Ялдыгина А С., 2000, Калинин В.В., Корень С.В , 2004, Ьфоуяк! Ь, 1984) о сложности диагностики экзогенно-органических психических расстройств и возникающих при их распознавании ошибках, что имеет для больных негативные медицинские и социальные последствия Поэтому одной из основных задач нашей работы явилось определение путей повышения качества диагностики этих расстройств

Для решения поставленной задачи особое внимание было уделено наиболее типичным недостаткам диагностики изучаемых расстройств, встречающимся в повседневной врачебной практике

Анализ недостатков диагностики экзогенно-органи-ческих психических расстройств проводился на основании сравнения сведений, содержащихся в медицинской документации 160 больных, среди которых были больные экзогенно-органическими заболеваниями 51 (31,9%) человек, шизофренией 58 (36,2%) и неврозами 51 (31,9%), наблюдавшихся до нашего их исследования у психиатров, и данных, полученных нами при их клиническом изучении

Одним из значимых недостатков диагностики было неполное выявление патогенных факторов, способных вызывать экзоген-но-органические поражения головного мозга

Так, даже при традиционной нацеленности врачей на выявление возможно имевшихся у больных черепно-мозговых травм, не у всех, исследованных нами, в медицинской документации были фиксированы те, что протекали с потерей сознания Протекавшие же без потери сознания, не нашли отражения почти в половине случаев

В медицинской документации половины больных, перенесших отравление угарным газом, не была отмечена эта распространенная в условиях Сибири при наличии значительного жилого фонда с печным отоплением интоксикация

В значительно меньшем числе случаев были фиксированы такие патогенные факторы, как наркоз, органические растворители, ртуть, менингит, хронический тонзиллит, токсоплазмоз, радиации

В медицинской документации, как показал наш анализ, вообще не была отражена большая группа экзогений, перенесенных либо имевшихся у больных (бензин, токсичный алкоголь, электротравма, грипп в тяжелой форме, хронический гайморит, хронический отит, описторхоз)

О недостатках выявления патогенных факторов убедительно свидетельствуют проведенные нами оценки суммарных показателей экзогенных воздействий, имевшихся у больных (160 человек), в расчете на 100 человек В соответствии со све-

дениями, полученными из медицинской документации, этот показатель составил 112,5 Результаты же нашего клинического исследования дали его значительно большую величину - 188,8, превышавшую установленную по медицинской документации в 1,7 раза

Продолжая анализ качества выявления в повседневной врачебной практике экзогенных патогенных факторов, отметим, что оно было недостаточным во всех трех группах больных -экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, шизофренией и неврозами В названных группах соотношение показателей фиксированных в медицинской документации экзогенных воздействий и имевшихся у больных по результатам нашего клинического исследования составили 1,5, 2,0 и 1,7 -соответственно

Наше исследование установило и заметные недостатки диагностики основных психопатологических проявлений экзо-генно-органических заболеваний головного мозга - психоорганических расстройств и пароксизмальных состояний

В группе больных экзогенно-органическими заболеваниями далеко не все имеющиеся у них симптомы психоорганического спектра нашли отражение в медицинской документации В плане этой оценки особенно убедительны различия суммарной частоты психоорганических расстройств, отмеченных в медицинской документации и выявленных при клиническом исследовании, в пересчете их на 100 человек В первом случае он составил 566,6, во втором -1159,9, превышая первый в 2,0 раза.

Неполное выявление симптоматики психоорганического круга было обнаружено нами и при исследовании групп больных шизофренией и неврозами. Соотношения показателей частоты фиксации его проявлений курировавшими больных врачами и установленными нами в процессе клинического исследования составили соответственно 2,3 и 1,8

О Л Конева (2000) обращает внимание на крайне низкое распознавание у больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами, наблюдающими их психиатрами и неврологами, бессудорожных пароксизмальных состояний

Наши наблюдения подтверждают эту оценку Полученные нами данные показывают заметные различия между фикси-

рованными в медицинской документации и обнаруженными при клиническом исследовании бессудорожными пароксизмальны-ми расстройствами в группе больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга Сказанное убедительно отражается в соотношении суммарных показателей фиксированных и выявленных расстройств в пересчете на 100 больных В первом случае этот показатель составил 55,9, во втором -170,5, то есть превышал первый в 3,1 раза

В группах больных шизофренией и неврозами в медицинской документации не содержалось указаний на бессудорожные пароксизмы Между тем при клиническом исследовании этих больных было установлено, что в части случаев названные расстройства время от времени возникали Среди них дисфоричность, психосенсорные расстройства, амбулаторные автоматизмы и расстройства типа с^ауи

На основании полученных в работе данных о большой распространенности экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии, их частом сочетании с другими психическими заболеваниями, спектре экзогенных воздействий, вызывающих органические поражения головного мозга, с учетом результатов анализа недостатков распознавания изучаемых расстройств в повседневной врачебной практике, был разработан алгоритм (перечень правил) диагностики экзогенно-органических заболеваний головного мозга Приводим эти правила

1 При психиатрическом исследовании больных у врача среди разных диагностических концепций должна быть и та, что предполагает вероятность экзогенно-органической патологии, а следовательно, и требует проведения дифференциального диагноза, который подтвердит либо опровергнет ее Иными словами, в диагностическом процессе во всех случаях необходима нацеленность врача на выявление/исключение у обследуемого экзо-генно-органических психических расстройств

2. Убедительно аргументированный диагноз какого-либо заболевания - шизофрении, невроза, алкоголизма и т д не исключает вероятность наличия у больного экзогенно-органического заболевания головного мозга То есть за фасадом иных, не экзогенно-органических, форм психической патологии

могут существовать и экзогенно-органические психические расстройства, что важно учитывать в диагностическом процессе

3. Диагностика психических заболеваний осуществляется по давно сложившемуся правилу — комплексной оценке этиологических факторов, клинической картины и течения болезненных явлений, что в полной мере применимо и к распознаванию экзогенно-органических психических расстройств В соответствии с ним необходимо стремиться как можно полнее выявлять и исследовать перенесенные больными экзогенные воздействия, психопатологические явления органического плана, их развитие и последующее течение.

4 Изучение причин развития экзогенно-органических поражений головного мозга требует активного выявления путем тщательного опроса, сбора объективных сведений, изучения медицинской документации всех возможно перенесенных больными или имеющихся на момент обследования экзогенных патогенных факторов В такой же тактике нуждается исследование клинической картины экзогенно-органических психических расстройств, предусматривающее акцентирование внимания на всех возможных проявлениях психоорганического симптомо-комплекса и на часто встречающихся в структуре рассматриваемых расстройств бессудорожных пароксизмальных состояний

5 Имеющиеся или выявленные у больного (обследуемого) отдельные указания на перенесенные или действующие экзогенные патогенные факторы, какие-либо даже минимальные знаки органического плана в психическом статусе или отражаемые в результатах дополнительных методов исследования, не следует рассматривать как случайные явления, «артефакты». Они говорят, скорее всего, об имеющейся у больного экзогенно-органической патологии Поэтому ее необходимо либо отвергнуть, либо подтвердить, прибегая для этого к активному выявлению и комплексной оценке всех возможных составляющих диагностического заключения, важных для констатации экзогенно-органических психических расстройств - экзогенных воздействий, свойственной этой патологии клинической картины и особенностей течения нормирующих ее расстройств

На основании обобщения, опыта, приобретенного коллективом кафедры психиатрии Алтайского государственного

медицинского университета с участием автора, выделены особенности подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями новыми препаратами, вводимыми в психиатрическую практику, знание которых может, по нашему мнению, способствовать повышению эффективности помощи им

1 Арсенал лекарственных средств, предназначенных для лечения психически больных, непрерывно пополняется Однако в рекомендациях по их использованию далеко не всегда сообщается о возможности их применения для лечения больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга, по причине которых или на фоне которых развиваются те или иные психические расстройства Поэтому каждый новый препарат нуждается в соответствующей апробации для последующего внедрения в повседневную врачебную практику

2. У пациентов, имеющих органические поражения головного мозга, при приеме психофармакологических препаратов не исключается возможность развития побочных действии и осложнений В связи с этим при изучении действия лекарственных средств необходимо учитывать не только эффективность купирования ими психической патологии, но и их переносимость больными

3. При внедрении в практику новых лекарственных средств следует учитывать, что они не всегда способны оказывать заявляемый в инструкциях и описаниях терапевтический эффект.

4 Приобретенный врачом опыт позитивного действия препарата способствует формированию у него убеждения в целесообразности его применения, что может давать и дополнительный, психологически обусловленный эффект - психологическое потенцирование

5. Важной психологической составляющей внедрения новых лекарственных средств в повседневную врачебную практику является и информация о позитивном опыте их использования, получаемая от коллег в процессе общения с ними при клинических разборах, на конференциях и семинарах

Несовершенство МКБ-10 (Гофман А Г, 1998, Тихоненко В А, 1998, Бухановский АО, 2004, 2005, Хохлов Л.К., Григорьева Е.А , 2004, Дереча В А с соавт, 2005, Овсянников С А ,

Цыганков Б Д, 2005) в полной мере проявилось в отношении экзогенно-органических психических расстройств Для них не отведено специальных рубрик в наиболее распространенных официальных классификациях, в том числе в МКБ-10 (ВОЗ, 1995) Не выделена эта группа расстройств и в адаптированном варианте Класса V МКБ-10, который принят для использования в нашей стране (М.: МЗ РФ, 1998). Причем ведущий в клинической структуре данной патологии психоорганический синдром как термин включения «органический психосиндром» приводится без всякого описания (дефиниции) только один раз в рубрике Б 07.9 «Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное»

Такое положение, когда в действующую классификацию не входит понятие «экзогенно-органический», а ведущий, осевой, для этой патологии психоорганический синдром лишь упоминается, не идет на пользу многолетним клиническим традициям (Снежневский А В , 1983, Ковалев В В., Сосю-кало О.Д., 1984, Тиганов АС., Хохлов Л К., 1984). Это, несомненно, не способствует диагностике рассматриваемых расстройств, так как не нацеливает врачей на их распознавание, о чем мы убедились при анализе недостатков выявления проявлений этой патологии В итоге подобное положение не может не сказываться на качестве лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больших контингентов больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга

Полагая, что отмеченная ситуация требует исправления, был предложен один из путей выхода из нее. Причем он оказался возможным при использовании адаптированного варианта рубрики Р00-Р09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», где вполне может быть введено понятие «экзогенно-органические психические расстройства». Разработана подробная процедура включения в МКБ-10 этих расстройств, не нарушающая ее общей логики, но, напротив, способствующая ее совершенствованию

Есть основания надеяться, что наши предложения могут быть учтены при создании очередной Международной классификации болезней Хочется также отметить, что предлагаемая

процедура включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 может явиться аналогом включения в нее и других форм патологии, в частности, смешанных психических заболеваний, не получивших в ней места, но имеющих, как было показано выше, большое распространение у психических больных

Выводы

1 В общей структуре психических заболеваний наибольший удельный вес приходится на органические поражения головного мозга. По суммарным результатам безвыборочного исследования по медицинской документации 4949 пациентов основных звеньев психиатрической службы (мужского и женского отделений психиатрической больницы, дневных стационаров для психотических и непсихотических состояний, врачебного участка психоневрологического диспансера), пролеченных либо наблюдавшихся в них в течение года, их доля составила 47,6%.

2 В структуре заболеваний органического спектра наибольший удельный вес (57,3%) имеют экзогенно-органические психические расстройства (заболевания) За ними следуют с заметно меньшей частотой поражения сосудистого генеза (24,8%). В остальных случаях органическая патология представлена эпилепсией (4,2%), резидуально-органическими расстройствами (4,7%), болезнью Альцгеймера (0,1%), иными органическими заболеваниями (1,3%), органическими расстройствами без выявленных причин (7,6%). Экзогенно-органические психические расстройства доминируют и в общей структуре психических заболеваний Их удельный вес в общем числе (4949 человек) больных составил 27,3% На долю больных шизофренией пришлось 20,7%

3 Экзогенно-органические психические расстройства преобладают в структуре заболеваний органического спектра у больных всех подразделений психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров и врачебного участка), несмотря на существенные отличия выполняемых ими функций и различия контингентов пациентов, по-

думающих в них помощь. Их частота у больных этих подразделений составляла 17,5%-36,5% Эти расстройства по числу больных уступают только шизофрении в отделениях психиатрической больницы и дневного стационара для психотических форм, доминируя в остальных подразделениях психиатрической службы

4 Экзогенно-органические психические расстройства вызываются разнообразными патогенными воздействиями, способными оказывать влияние на большие группы населения, что обусловливает большое их распространение в общей структуре психических заболеваний В спектре патогенных факторов на первом месте стоят черепно-мозговые травмы (63,2%), за ними следуют различные интоксикации (39,7%) и инфекции (10,1%), в части случаев - радиационные поражения (2,6%) Большое число больных переносят сочетанные воздействия (33,9%).

5 У больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью, в значительной части случаев (57,0%) выявляются органические поражения головного мозга, в генезе которых существенную роль играют, кроме алкоголизации, внешние патогенные факторы. Последние имеют широкий спектр. В нем преобладает комплекс воздействий (49,1%), среди составляющих которого доминируют черепно-мозговые травмы и отравления токсичным («паленым») алкоголем.

6 В общей структуре психических заболеваний заметное место занимают смешанные (сочетанные, коморбидные) формы психической патологии. При этом в группе смешанных форм наиболее часто встречающейся составляющей являются экзогенно-органические психические расстройства (75,5% больных), превышающие по частотным характеристикам неврозы (59,0%) и шизофрению (8,5%) Сочетания, включающие экзогенно-органические психические расстройства, многовариант-ны В них кроме экзогенно-органических расстройств могут входить практически все известные психические заболевания

7. Экзогенно-органические психические расстройства обнаруживают заметную связь с возрастным фактором. По мере увеличения возраста больных наблюдается достоверное нарастание частоты выявленных у них экзогенно-органических поражений головного мозга. Установленная закономерность объяс-

няется оживлением следа перенесенных ранее экзогенных воздействий под влиянием присоединяющегося так называемого сосудистого фактора, а также накоплением больными в процессе их жизни разнообразных экзогенных вредностей, дающим в итоге суммарный патогенный эффект

8 Проявления экзогенно-органической патологии имеют определенную зависимость от половой принадлежности больных В общей структуре психических заболеваний и в структуре органических заболеваний головного мозга они встречаются с большей частотой у мужчин, чем у женщин Мужчины в целом чаще подвергаются экзогенным воздействиям, в том числе черепно-мозговым травмам и сочетанным видам патогенных факторов. Женщины чаще переносят различные интоксикации. Наряду с этим у женщин для развития органического поражения головного мозга требуется меньшее количество перенесенных экзогенных вредностей, чем у мужчин, что указывает на меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям

9 Экзогенно-органические психические расстройства (экзогенно-органические заболевания головного мозга) в силу того, что они являются одной из наиболее распространенных форм психической патологии, с большой частотой развиваются у больных алкоголизмом, представляют наиболее распространенную составляющую смешанных психических заболеваний, с учетом их негативной социальной значимости, следует рассматривать как одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем На этом основании, принимая во внимание традиции отечественной психиатрии, эти расстройства необходимо ввести в ранг официально признанных психических заболеваний Одним из этапов этого признания должно быть их включение в международную классификационную систему.

10. Результаты исследования позволили создать информационную базу о контингентах больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами. Она содержит подробные сведения об этой патологии у пациентов различных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью, включает данные о спектре экзогенных воздействий, вызывающих органические поражения головного мозга, представляет характеристику осо-

бенностей их проявлений в зависимости от возрастно-половых признаков больных Использование этой базы открывает перспективы для дальнейшего изучения экзогенно-органических психических расстройств и может способствовать совершенствованию психиатрической лечебно-реабилитационной помощи и проведению профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

1 Организация системы психиатрической лечебно-реабилитационной помощи должна предусматривать наличие в контингентах больных всех основных звеньев психиатрическое службы (больничных и дневных стационаров, врачебных участков психоневрологических диспансеров) значительной доли пациентов с экзогенно-органическими психическими нарушениями.

2 При организации лечебно-реабилитационных мероприятий наркологического плана важно учитывать, что среди лиц с алкогольной зависимостью имеется большое число больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга.

3 Диагностика психических заболеваний во всех случаях должна проводиться с учетом вероятности наличия у исследуемых экзогенно-органических психических расстройств, что определяется значительным удельным весом данных состояний в общей структуре психической патологии и диктует необходимость их учета в дифференциально-диагностическом процессе.

4 Убедительно аргументированный диагноз какого-либо заболевания (шизофрении, невроза, алкоголизма и т д ) не исключает вероятности наличия у больного экзогенно-органического заболевания головного мозга, так как за фасадом каких-либо иных, не экзогенно-органических, форм психической патологии могут существовать и экзогенно-органические психические расстройства, что связано с большой распространенностью в контингентах больных смешанных психических заболеваний, одной из основных составляющих которых эти расстройства являются.

5 Диагностика экзогенно-органических психических нарушений, как и других психических заболеваний, должна осу-

ществляться по давно сложившемуся правилу - комплексной оценке этиологических факторов, клинической картины и течения болезненных явлений В соответствии с ним необходимо стремиться как можно полнее выявлять и исследовать перенесенные больными экзогенные воздействия, психопатологические явления органического плана, их развитие и последующее течение, что далеко не всегда проводится в повседневной врачебной практике.

6 Разработанный нами и предлагаемый в работе алгоритм (перечень правил) диагностики экзогенно-органических психических расстройств при его использовании врачами может способствовать повышению качества распознавания этих состояний

7 Выделенный в работе ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга новыми лекарственными препаратами, вводимыми в психиатрическую практику, может быть полезным в повседневной врачебной деятельности в деле повышения эффективности лечебно-реабилитационной помощи значительным континген-там пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пивень Б.Н., Затеев C.B., Шереметьева И.И., Яковлев Р.В. О распространенности сочетанных форм психической патологии // Российский психиатрический журнал. -1998.-№2.-С. 59-61.

2 Пивень Б Н., Алешкевич Е В , Голдобина О А , Затеев С В , Конева О П, Шереметьева И И К характеристике картины неблагоприятных факторов внешней среды и состояния психического здоровья населения // Экология и психическое здоровье -Кемерово-Томск, 1998. - С. 241-244.

3 Пасечник А П., Гришин И И., Васильева В Я , Шереметьева И И Об опыте работы дневных стационаров при крупном психоневрологическом диспансере // Материалы XIII съезда психиатров России - M , 2000 - С 27

4 Пивень Б H , Шереметьева И И. Смешанные формы

психических заболеваний у диспансерного контингента больных // Социальная и клиническая психиатрия - 2002 - № 4 - С 4650

5. Шереметьева И.И Смешанные формы психических заболеваний в общей структуре психической патологии // Материалы конференции, посвященной 45-летию кафедры психиатрии АГМУ «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии». - Барнаул, 2003. - С. 82-85.

6 Пивень Б Н , Шереметьева И И Смешанные формы психических заболеваний . Монография - Новосибирск . Наука,

2003 - 125 с

7. Шереметьева И.И К вопросу о сочетании экзогенно-органических психических расстройств с другими формами психической патологии // Приложение к материалам итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ - Барнаул, 2004 -С. 4-5

8. Шереметьева И И. Экзогенно-органические психические расстройства и агрессивность // Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии - М.,

2004 -С 141

9 Шереметьева И И Экзогенно-органические психические расстройства в структуре психической патологии больных дневных стационаров // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» - Санкт-Петербург, 2005 -С 87.

10 Шереметьева И И. К распространенности и нозологической структуре органических психических расстройств у пациентов основных звеньев психиатрической службы // Материалы XIV съезда психиатров России - М, 2005. - С. 256.

11. Пивень Б.Н, Вельских Т.В , Васильева В .Я, Лобаче-ва Л С., Позе И Б., Шереметьева И.И., Яковлева С И Опыт терапии флюанксолом депрессивных расстройств у больных экзо-генно-органическим и заболеваниями головного мозга // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - № 1. — С. 69-70.

12 Пивень Б Н , Шереметьева И И, Денисов А Г Структура экзогенно-органических психических расстройств // Межрегиональная научно-практическая конференция с международ-

ным участием «Психическое здоровье в XXI веке» - Новосибирск, 2005 -С 160-164

13. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний // Российский психиатрический журнал. - 2005. -№ 6. - С. 27-29.

14. Шереметьева И.И. Exogenous organic mental disorders in psihiatric practice // XIII World congress of psihiatny - Cairo, 2005 -P 517. [Экзогенно-органические психические расстройства в психиатрической практике // Материалы XIII Всемирного психиатрического конгресса - Каир, 2005 -С 517]

15 Шереметьева И.И Экзогенно-органические психические расстройства Методические материалы - Барнаул, 2005. -20 с

16. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические поражения головного мозга у больных алкоголизмом // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - № 1 (39). - 2006. -С. 39-41.

17 Шереметьева И.И Экзогенно-органические психические расстройства: клинико-эпидемиологический аспект // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Педиатрического факультета. — Барнаул : АГМУ, 2006 - С 681-683

18. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Лобачева JI.C. Экзогенно-органические и депрессивные расстройства в структуре смешанных форм психической патологии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии // Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. - 2006. - С. 216-217.

19. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Голланд В.Б. Эк-зогенно-органические психические расстройства и МКБ-10 // Российский психиатрический журнал. - М. - 2006. - № 1. -С. 34-37.

20 Пивень Б Н , Шереметьева И И , Милосердое Е П , Чехлов Ю В Экзогенно-органические заболевания головного мозга медико-социальный аспект // Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с

международным участием. - Томск-Кемерово, 2006 - С 208210.

21 Пивень Б.Н , Лобачева Л С., Шереметьева И.И , При-моченок А.А Опыт внедрения лекарственных средств в практику терапии больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». - М, 2006 - С. 55-56

22. Пивень Б Н , Вельских Т.В., Васильева В Я., Лобачева Л С., Шереметьева И И Эффективность кортексина при органических заболеваниях головного мозга // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М., 2006 - С. 438

23. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Алкоголизм и эк-зогенно-органические поражения головного мозга у мужчин и женщин: сравнительный анализ // Вопросы наркологии. -2006. -№3.- С. 36-42.

24. Шереметьева И И, Милосердов Е П. Экзогенно-органические психические расстройства в практике военно-врачебной экспертизы- Методические материалы. - Барнаул, 2006. -19 с

25 Шереметьева ИИ Экзогенно-органические заболевания головного мозга в общей структуре органической патологии // Материалы межрегиональной конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества психиатрической помощи». - Барнаул-Томск, 2007. - С. 423-425.

26. Пивень Б.Н., Лобачева Л С , Шереметьева И.И. Терапия больных органическими заболеваниями головного мозга // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М, 2007. - С. 507.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин: сравнительный аспект // Российский психиатрический журнал. - № 3. - 2007. - С. 44-47.

28 Шереметьева И.И. Итоги изучения экзогенно-органических психических расстройств // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в совре-

менной психиатрии» -М,2007 -С 169

29 Шереметьева ИИ Особенности диагностики экзо-генно-органических психических расстройств // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии» - Санкт-Петербург, 2007 -С 120-121

Подписано в печать 18.12 07 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Объем 2,0 пл Тираж 100 экз Заказ № 14

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава г Барнаул, пр Ленина, 40

Типография ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Росздрава» г Барнаул, пр Ленина, 40

Актуальность работы

Экзогенно-органические психические расстройства (экзогенно-орпшические заболевания головного мозга) представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем психиатрии. Важность данной проблемы обусловлена большой их распространенностью как в популяции в целом, так и в психиатрической и общесоматической практике (Пивень Б.Н., 1998; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2000; Жариков Н.М., Гинднкин В Л., 2002; Прокудин В.Н., 2005; Bustamente J., Ford С., 1981; Dilling H., Weyerer S., 1984). Эти расстройства характеризуются хроническим, нередко прогрс-диентным течением, приводящим во многих случаях к инвалидизации больных (Голодец Р.Г., 1975; Тазлова P.C., Галкина Т.А., 2000; Трифонов Б.А. с соавт., 2000; Усольцева Л.В., 2000; Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2001; Багрий Н.В., 2006; Böcker F., 1981; GlotznerF., 1986.

Существенной составляющей данной проблемы является значительное число лиц с экзогенно-органическими поражениями головного мозга среди призывников и военнослужащих, что сказывается на их возможности исполнять воинские обязанности (Соколовский В.Н., 2004; Бочарникова H.A., Андреев М.К., 2005; Лазук-Бендас Т.Н., Лукьянчук О.Т., 2005).

Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в судебно-психиатрической практике (Наталевич Э.С., 1995; Бухановский А.О., 1996; Бережной М.Р., 1998; Вандыш В.В., 1998-2005; Усюкина М.В., 2004; Лень Д.Г., Король И.С., 2005; Чередниченко О.Ю., 2005) и с большой частотой встречаются у лиц, отбывающих наказание (Балашов П.П., Миневич H.A., 2000), что во многом определяется склонностью имеющих эти нарушения к агрессивным действиям (Лапицкий М.А., Ваулин C.B., 2000; Сафуанов Ф.С., Дмитриева Т.Б., 2000; Вандыш-Бубко В.В., 2004; Зиньков5 ский A.K. с соавт., 2004; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Иванов М.В., Корнилов A.A., 2006).

Отмечается тенденция к росту числа больных, имеющих экзогенно-органические психические расстройства. Она обусловливается масштабами патогенных экзогенных воздействий на население (Чуркин A.A. 1998; Селед-цов A.M., 1998; Буркин М.М. с соавт., 2001; Доровский И.В., Зайцев О.С., 2001; Боев И.В., 2004; Рохлина M.JL, Козлов A.A., 2004; Трошкина E.H., 2005), а также появлением новых экзогенных факторов, способных вызывать органическое поражение головного мозга (Крамаренко A.B., Тан Ю., 2003; Коркина М.В. с соавт., 2004; Croft R. et al., 2002; Heitanen M. et al., 2002).

Экзогенные воздействия нередко имеют средовой характер, в силу чего вызываемые ими расстройства приобретают экологическое звучание (Александровский Ю.А. с соавт., 1989; Боев И.В., 1990, 2004; Пивень Б.Н., 1991, 2001; Румянцева Г.М. с соавт., 1993; Филиппов BJL, 1993, 1995; Краснов В.Н., 1995; Семин И.Р. с соавт., 1995; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Говорин Н.В. с соавт., 2000, 2005; Яхин К.К., Амиров Н.Х., 2004; Оруджев Я.К. с соавт., 2005).

Об актуальности проблемы экзогенно-органических психических расстройств свидетельствует ряд крупных российских психиатрических форумов (М. — 1995, 1999, 2004, 2005 гг.), на которых рассматривались разные аспекты этой патологии.

Тем не менее, экзогенно-органические психические расстройства остаются мало изученным разделом психиатрии. До сих пор нет четкого разграничения органических заболеваний, и под названием «экзогенно-органические» нередко обозначаются разные по сути состояния, в результате чего этот термин теряет смысловую нагрузку.

В последние годы в организационной психиатрии происходят коренные изменения, заключающиеся в переходе от доминировавшей боль6 ничной помощи к внеболышчной (Ястребов B.C., 1998; Гурович И .Я., 20012005; Казаковцсв Б.А., 2001-2005; Агарков А.П., 2004; Косенко В.Г. с соавт., 2004, Stecnfeldt-Foss О., 1991; Хехтен П.Й.Л., 1995). Важная роль придается формированию таких направлений, как промышленная психиатрия (Положий Б.С., Дмитриева Т.Б., 2004), общественно ориентированная психиатрия (Гурович И.Я., 2004; Казаковцсв Б.А., 2004) и психиатрическая помощь в общемедицинской практике (Ромасенко JI.B., 2004; Козырев В.Н., 2005). Причем непременным условием совершенствования психиатрической помощи является создание соответствующей научной базы (Дмитриева Т.Б., 2005), важной составляющей которой является хорошее знание контингентов больных, структуры их заболеваемости, знание тенденции динамики болезненных состояний (Ястребов B.C., 2000; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 2002; Иванец H.H., 2005), что в отношении экзогенно-органической патологии известно крайне недостаточно.

Не удается найти выверенных данных о распространенности этих расстройств у пациентов разных звеньев психиатрической службы.

Требуют существенного уточнения границы полиморфизма рассматриваемых расстройств, отмечаемого во многих работах (Голодец Р.Г., 1975; Снежневский A.B., 1983; Пивень Б.Н., 1998; Дереча В.А. с соавт., 2000; Ял-дыпша A.C., 2000; Циркин С.Ю., 2002; Калинин В.В., Корень C.B., 2004; Дмитриев A.C. с соавт., 2005).

В последнее время в изучении контингентов больных большое внимание уделяется гендерному аспекту (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2000; Калинин В.В., Полянский Д.А., 2003; Качаева М.А., Качнова H.A., 2004; Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Бохан H.A., 2005; Лобачева Л.С., 2005; Прощенко И.В., Знньковский А.К., 2005; Семке В.Я., 2005; Железнова Е.В., 2006) и смешанным (сочетанным) формам психической патологии (Пивень Б.Н., 1998, 2004; Буторина Н.Е. с соавт., 2000; Магалиф АЛО., Магалиф A.A., 2003; Савенко 7

Ю.С., 2003; Гофман А.Г., 2004; Липшицев C.B., Мишуровский Э.Э., 2005; Обросов И.Ф., Костицын A.A., 2005; Погосов A.B. с соавт., 2005; Бохан H.A., 2006; Румянцева Г.М., 2006; Allan J., 1999; Volkov N.D., 2001; Pîven В., 2005), но эти стороны экзогенно-органнческих психических расстройств не нашли должного освещения в литературе.

Нуждается в совершенствовании диагностика этих расстройств. Их труднокурабельныи характер указывает на необходимость поиска оптимальных терапевтических подходов.

Термин «экзогенно-органический» прочно укоренился в отечественной литературе. Психические заболевания с таким названием были включены в классификационные системы, предлагаемые рядом известных специалистов (Снежневский A.B., 1983; Ковалев В.В., Сосюкало О.Д., 1984; Типшов A.C., Хохлов JI.K., 1984), но официального признания они не получили - в действующей классификации, какой является МКБ-10, не выделено для них рубрик, что не идет на пользу многолетним клиническим традициям, и такое положение дел нуждается в специальном обсуждении.

С учетом изложенного и было предпринято настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

Цель исследования заключалась в определении роли и места экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии и создании информационной базы об этих расстройствах и контин-гентах имеющих их больных, использование которой может способствовать совершенствованию системы лечебно-реабилитационной помощи.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучение распространенности и характера клинических проявлений экзогеино-органических психических расстройств и вызывающих их причин у контингентов больных основных звеньев психиатрической службы и определение удельного веса этих расстройств в общей структуре психических заболеваний и заболеваний, вызванных органическими поражениями головного мозга.

2. Изучение распространенности экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин у больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью.

3. Анализ распространенности экзогенно-органических психических расстройств у лиц, проходящих военно-врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы.

4. Оценка роли экзогенно-органических психических расстройств в формировании смешанных форм психических заболеваний.

5. Исследование взаимосвязи экзогенно-органических психических расстройств с возрастным и половым факторами и оценка степени их влияния на проявления экзогенно-органической патологии. б.Определение путей повышения качества диагностики экзогенно-органических психических расстройств и оптимизации терапевтических подходов в отношении больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга.

7. Создание доказательной базы необходимости включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение предложений по его реализации.

Научная новизна

В работе впервые в результате комплексного клинико-эпидемиологического исследования контингентов больных основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за медицинской помощью, а также лиц, проходящих военно9 врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы создана база данных, анализ которой позволяет утверждать, что экзогенно-органические психические расстройства являются одной из наиболее значимых проблем психиатрии.

Дана дифференцированная оценка показателей распространенности эк-зогенно-органических психических расстройств у пациентов психотических отделений психиатрической больницы, у пациентов дневных стационаров для психотических и непсихотических форм патологии, у больных врачебного участка психоневрологического диспансера и у больных алкоголизмом. Проведен детальный анализ причин, вызвавших у этих групп больных экзо-генно-органические поражения головного мозга.

Впервые сопоставлены удельно-весовые характеристики органических заболеваний головного мозга разной природы и других форм психических заболеваний у контингентов больных основных звеньев психиатрической службы. Показано, что в общей структуре психической патологии наибольший удельный вес приходится на долю заболеваний органического спектра. При этом в структуре последних ведущее место занимают экзогенно-органические психические расстройства. Данные расстройства являются и одной из наиболее распространенных составляющих смешанных форм психических заболеваний.

Проведен сравнительный анализ частотных характеристик экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин с учетом половых и возрастных признаков больных. Установлено, что у мужчин эти расстройства развиваются чаще, кроме того мужчины чаще подвергаются экзогенным воздействиям. Наряду с этим обнаружено, что для развития органического поражения головного мозга у женщин требуется меньше по количеству перенесенных экзогенных вредностей, а это предполагает меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям. Показано нарастание час

10 тоты изучаемых расстройств в мужских и женских когортах больных по мере увеличения их возрастного фактора.

Обоснована необходимость включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, предложен механизм его реализации, что открывает путь к совершенствованию классификационных подходов.

Результаты выполненного исследования позволили создать информационную базу о контингентах пациентов основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом с экзогенно-органическими психическими расстройствами, которая открывает перспективы для дальнейшего изучения данной патологии и разработки эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Практическая значимость

Впервые получены необходимые для проведения адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий и организации оптимальной системы психиатрической помощи детальные данные о контингентах больных основных звеньев психиатрической службы, отражающие распространенность у них экзогенно-органических психических расстройств, удельный вес этих расстройств в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга, а также у больных со смешанными формами психических заболеваний.

Составлен спектр переносимых больными экзогенных патогенных воздействий, что может быть использовано при проведении мероприятии по профилактике экзогенно-органических заболеваний головного мозга.

Установлены важные отличия показателей экзогенно-органических психических расстройств у мужских и женских контингентов больных, а также у больных разных возрастных групп, которые позволяют осуществлять дифференцированный терапевтический подход. И

Результаты работы указывают на частое сочетание алкоголизма с экзо-генно-органическнми психическими расстройствами, что важно учитывать в наркологической практике.

Разработан алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств, позволяющий повысить качество их распознавания, а следовательно, и эффективность помощи больным.

Выделен ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-оргаиическими заболеваниями головного мозга новыми препаратами, вводимыми в психиатрическую практику.

Даны предложения по включению экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, реализация которых может играть существенную роль в диагностике этих форм патологии, придав им официальный статус.

Результаты исследования могут быть использованы при создании все шире входящих в практику здравоохранения стандартов качества диагностики и лечения психических расстройств.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и наркологии Алтайского и Новосибирского государственных медицинских университетов и кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы, Казанской городской психоневрологической больницы им. В.М. Бехтерева, Красноярского краевого психоневрологического диспансера, Алтайского краевого наркологического диспансера, военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края, санатория «Россия» курорта Белокуриха.

Публикация материалов исследования

Основные положения диссертации изложены в 29 печатных работах, 7 из них в изданиях рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки, а также в двух методических рекомендациях (материалах). Их список приводится в конце автореферата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (Барнаул, 2003, 2004, 2005), итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007), XIII съезде психиатров Росснц (Москва, 2000), Межрегиональной конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), XIII World congress of Psychiatry (Cairo, 2005, Egypt), Научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), а также представлены для обсуждения в материалах Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), XIV съезда психиатров России (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессов «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007) и в материалах Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции « Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в общей структуре психических заболеваний и доминируют в структуре заболеваний головного мозга органического спектра и смешанных форм психической патологии, они с большой частотой развиваются у больных алкоголизмом, в силу чего представляют одну из наиболее значимых проблем психиатрии.

2. Экзогенно-органические поражения головного мозга вызываются разнообразными экзогенными факторами, в спектре которых большой удельный вес приходится на черепно-мозговые травмы и сочетанные воздействия.

3. Экзогенно-органические психические расстройства развиваются с большей частотой у мужчин, чем у женщин. Мужчины же чаще подвергаются и экзогенным воздействиям. Наряду с этим предполагается меньшая устойчивость женщин к данным патогенным влияниям. В мужских и женских контингентах больных идет нарастание частоты развития экзогенно-органических психических расстройств по мере увеличения их возрастного фактора.

4. Большая распространенность экзогенно-органических психических расстройств у разных контингентов больных и клинические традиции диктуют необходимость включения этих форм патологии в МКБ-10.

5. Разработанный алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств и выделенный ряд особенностей подхода к лечению больных с этими расстройствами дает возможность повысить эффективность врачебной помощи.

6. Результаты исследования позволили создать информационную базу об экзогенно-органических психических расстройствах, использование которой может существенно оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 312 страницах и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 10 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 424 источника, приложений. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами и 42 рисунками.

10. Результаты исследования позволили создать информационную базу о контингентах больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами. Она содержит подробные сведения об этой патологии у пациентов различных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью, включает данные о спектре экзогенных воздействий, вызывающих органические поражения головного мозга, представляет характеристику особенностей их проявлений в зависимости от возрастно-половых признаков больных. Использование этой базы открывает перспективы для дальнейшего изучения экзогенно-органических психических расстройств и может способствовать совершенствованию психиатрической лечебно-реабилитационной помощи и проведению профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация системы психиатрической лечебно-реабилитационной помощи должна предусматривать наличие в контингентах больных всех основных звеньев психиатрическое службы (больничных и дневных стационаров, врачебных участков психоневрологических диспансеров) значительной доли пациентов с экзогенно-органическими психическими нарушениями.

2. При организации лечебно-реабилитацнонных мероприятий наркологического плана важно учитывать, что среди лиц с алкогольной зависимостью имеется большое число больных, имеющих экзогенно-органические поражения головного мозга.

3. Диагностика психических заболеваний во всех случаях должна проводиться с учетом вероятности наличия у исследуемых экзогенно-органических психических расстройств, что определяется значительным удельным весом данных состояний в общей структуре психической патологии и диктует необходимость их учета в дифференциально-диагностическом процессе.

4. Убедительно аргументированный диагноз какого-либо заболевания (шизофрении, невроза, алкоголизма и т. д.) не исключает вероятности наличия у больного экзогенно-органического заболевания головного мозга, так как за фасадом каких-либо иных, не экзогенно-органических, форм психической патологии могут существовать и экзогенно-органические психические расстройства, что связано с большой распространенностью в контингентах больных смешанных психических заболеваний, одной из основных составляющих которых эти расстройства являются.

5. Диагностика экзогенно-органических психических нарушений, как и других психических заболеваний, должна осуществляться по давно сложившемуся правилу - комплексной оценке этиологических факторов, клиниче

244 ской картины и течения болезненных явлений. В соответствии с ним необходимо стремиться как можно полнее выявлять и исследовать перенесенные больными экзогенные воздействия, психопатологические явления органического плана, их развитие и последующее течение, что далеко не всегда проводится в повседневной врачебной практике.

6. Разработанный нами и предлагаемый в работе алгоритм (перечень правил) диагностики экзогенно-органических психических расстройств при его использовании врачами может способствовать повышению качества распознавания этих состояний.

7. Выделенный в работе ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга новыми лекарственными препаратами, вводимыми в психиатрическую практику, может быть полезным в повседневной врачебной деятельности в деле повышения эффективности лечебно-реабилитационной помощи значительным контингентам пациентов.