Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое обоснование реформы здравоохранения на территориальном уровне (на примере Хабаровского края)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г 7!! 0,1 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

На правах рукописи

ВЯЛКОВ Анатолий Иванович

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ (на примере Хабаровского края)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Ю.В. Михайлова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.З. Демченкова кандидат медицинских наук, ст.н.с. М.В. Потехина

Ведущая организация - Государственный медицинский университет

им. И.И. Пирогова

Защита состоится " Я О " Ср 1994 г.

в Л® часов на заседании СпециализированнЬго совета К.084.58.01 НПО " Медсоцэконинформ" (127254, г.Москва, ул.Добролюбова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсоцэконинформ" (127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан "_"_ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Б.И. Сошников

оршт ХАРАКТЕРИСТИКА РЛЕОТН

Актуальность теми.'Анализ состояния здоровья населения и здравоох-ния Хабаровского края свидетельствует о том, что параллельно с воз-анвдш за последние годы укреплением материально-технической базы воохранения и увеличением количества медицинских работников, в сохраняется отрицательная тенденция демографических процессов: илась рождаемость, увеличилась смертность населения, сократился внь средней продолжительности жизни людей. В сложившихся условиях, одновременно с решением экологических, эпических и социальных проблем, большие задачи по организации ле-э-профилактической помощи возлагались па государственные структу-цравоохранения. Однако на опыте реализации краевой пятилетней пройды "Здоровье", в основу которой были полояены традиционные принци-увеличение ассигнований на медицинскую помощь, рост числа меди-:сих учреждений и работников здравоохранения, повышение эффектив-а социалистического соревнования и воспитательной работы в коллек-{ медицинских учреждений, получен результат, говорящий о том, что зтря на выполнение большинства мероприятий программы, существешю-зменения показателей здоровья населения края не произошло. Функ-1рующая государственная система здравоохранения края не смогла течигь позитивных сдвигов в здоровье населения и не привела к кому улучшении медицинской помощи.

В этих условиях возникла настоятельная необходимость в реформиро-1 государственной системы здравоохранения, осуществление созна-юц политики, направленной на: преодоление отчуждения людей от ук-г шия здоровья; формирование качественно новых общественных отноше-5 ориентацией на конечный социальнозначимый результат - повышение м здоровья людей; экономическую свободу всех секторов системы юизводетва здоровья человека, обеспечение равной социальной защи-)сти людей как поддерживающих свое здоровье, так и утративших его.

Для решения различных аспектов данной проблемы потребовалось проведение глубокой реформы здравоохранения и прежде всего качеств нов изменение функции управления здравоохранением на всех уровнях, создания экономически самостоятельных учреждений, способных функци нировать в условиях рыночных отношений. Бее это обусловило настоят ную необходимость проведения данного комплексного социально-гигиен. чвекого и экономического исследования.

Целью исследования являлось научное обоснование системы управ, ния, планирования, финансирования и организации здравоохранения кр; ного региона страны в условиях новых экономических отношений.

Исходя из цели исследования было предусмотрено решение следуй задач:

- провести сбор и анализ информации о социально-демографичесю характеристике здоровья населения Хабаровского края и оценить роль системы здравоохранения в охране здоровья населения;

- изучить отношение населения и медицинских работников к рефо] управления здравоохранением в условиях медицинского страхования и развивающихся рыночных отношений;

- осуществить организационную работу по созданию инфраструктур медицинского страхования, по подготовке медицинских учреждений и нг селения к работе в условиях экономической самостоятельности, опляте труда работников здравоохранения за качество и конкретный объем рас

- обосновать критерии оценки стандартов качества выполненной ] боты и системы ее контроля;

- разработать и внедрить в практику модель деятельности яечеб! профилактических учреждений в' условиях новых экономических отношен!

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- осуществлен организационный эксперимент, который позволил нг практике проверить разработанную модель деятельности лечебно-профи-лактичвекого учреждения в новых экономических условиях /рыночных 01 ношений/;

- теоретически обоснованы принципы системы управления здравоох-ением региона на основе экономических методов управления;

- разработана система расчетов стоимости труда медицинских ра-ников;

- предложены критерии оценки качества труда медицинского йерсо-а, разработана и внедрена система его оценки;

- разработаны методические рекомендации и инструкции по формам етодам управления, планирования и финансирования здравоохранения иона в условиях новых экономических отношений;

- разработана и внедрена организация контрактной формы работы вждений здравоохранения в условиях медицинского страхования.

Научно-практическая значимость работы заключается в подготовке недрешш в практику здравоохранения Хабаровского края методичек рекомендаций, инструкций, положений критериев оценки деятельно-различных типов лечебно-профилактических учреждений и специалис-, что позволило ликвидировать уравниловку в оценке труда, более зктивно планировать объем деятельности, повысить интенсивность ца и качество лечебно-профилактической помощи населению, ввести в ктику здравоохранения договорные отношения между органами здраво-йнения и медицинскими учреждениями, подготовить систему здравоох-зния к работе в условиях медицинского страхования.

На основе научно обоснованных предложений в крае созданы эконо-зски самостоятельные медицинские учреждения, работающие в соот-згвии с законом Российской Федерации "О предприятиях п предприни-5ЛЬСкой деятельности"; внедрена новая система планирования здра-сранеиия на базе определения объемов предстоящей медицинской по-1 и система экспертной оценки качества лечебно-профилактической щи; начата работа органов и учреждений здравоохранения на дого-шх началах.

Методические рекомендации, пособия, положения, рекомендации по юсам деятельности органов и учреждений здравоохранения в услови-

ях рыночных отношений широко обсуждены медицинской общественности распространены в более чем на 20 территориях Российской Федерацш По материалам исследования опубликовано семь работ.

При управлении здравоохранение!« администрация Хабаровского I организовала постоянно действующие курсы, где прошли подготовку с низаторы здравоохранения из Амурской, Камчатской, Магаданской и С линекой областей, Еврейской автономной области, Приморского края, котского национального округа, Якутской-Саха республики.

Апробация результатов исследования.. Основные положения диссе ционной работы докладывались и обсуждались на: Комиссии Министерс здравоохранения Российской Федерации /Москва, 1990 г./, заседания митета по охране здоровья Верховного Совета Российской Федерации сква, 1991 г./, научно-практической конференции по проблеме "Рабе органов и учреждений здравоохранения в условиях рыночных отношенг /Хабаровск, 1990 г./, учедом Совете Хабаровского медицинского инс тута /Хабаровск, 1990 t./, исполкоме Хабаровского краевого Совете родных депутатов /Хабаровск, 1991 г./, Малом Совете Хабаровского еого Совета народных депутатов /Хабаровск, 1992 г./, научной конЗ[ ции НПО "Медсоцэкономинформ" /Москва, 1993 г./.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 стр. N нописи, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и пре жений, приложения. Материалы диссертации иллюстрированы 25 габлип и I рисунком /структурная модель медицинского учреждения/. В прил нии представлены: анкета опроса медицинских работников, опросного ста эксперта, положение об экспертной комиссии, образец договора оказание медицинской помощи населению, примерный перечень основнь показателей деятельности отдельных категорий медицинских работник тарифные ставки по оплате труда медицинских работников в зависимо от категорий и уровней организации медицинской помощи и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

- медико-демографическая характеристика здравоохранения и здо-вья населения Хабаровского края;

-контрактная форма работы учреждений здравоохранения в услови-медицинского страхования;

- управление, организация, планирование и финансирование 'здра-охранения на уровне региона в условиях формирования новых эконо-ческих отношений, апробированных в ходе организационного экспери-ата;

- система оценки качества лечебно-профилактической помощи, на-авленная на повышение уровня его, интенсификацию работы и ответст-нности как отдельных специалистов, гак и учреждения в целом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "Введении" обоснована актуальность проблемы, сформулированы ль и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая ачимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - обзор литературы - включает анализ литературы и зещает проблему формирования структуры управления здравоохранени-, систему медицинского страхования, вопросы реформы здравоохране-э и др.

Вторая глава - методика и организация исследования - освещает ганизационно-методические аспекты исследования.

Для достижения цели и решения поставленных задач в работе был юльзован комплекс социально-гигиенических методов и методических 1емов: статистические, социологические, экспертных оценок, органи-ионного эксперимента, функционально-организационного моделирования.

Исследование проведено в несколько этапов.

I этап - анализ основных причин кризиса в здравоохранении и про-ззирование состояния общественного здоровья России за период с Ю по 1990 гг. Изучены закономерности медико-демографических про-

- о -

цессов: рождаемости, общей смертности, смертности от основных при чин в трудоспособном возрасте.

П этап - анализ закономерности формирования здоровья населен Хабаровского края на основе изучения особенностей динамики и возр стно-половой структуры, рождаемости и воспроизводства населения з период 1980-1990 гг. Изучены тенденции смертности и продолжительн жизни за тог яе период. Анализ проводился на основе построения кр ких таблиц по пятилетним возрастным интервалам /Р.Н.Бирюкова, А.М рков/. Расчеты проведены для всего населения Хабаровского края, а газ раздельно для.проживающих в городских поселениях и оельской м ности, в то.м числе мужчин и женщин. •

Для изучения влияния на ожидаемую продолжительность жизни ос. ных причин смерти населения построена гипотетические таблицы дожи Исходной информацией для решения данной задачи явились: врачебные свидетельства о смерти, фельдшерские справки о смерти, статистиче ские показатели смертности населения Хабаровского края /интенсива по возрастным группам/ и стандартизированные по международному во растному стандарту смертности.

В соответствии с целью исследования разработана информационго поисковая система "Смертность", позволяющая отслеживать уровень к: лификации медицинских работников, выдающих свидетельство о смерти также производить корректировку выставленных причин смерти.

Ш этап - социологическое исследование среди населения и меди! ских работников с оценкой их отношений к существующей системе орк низации медицинской помощи, а также к предстоящей реформе здравоо: ранения. С этой целью проведен опрос по специальной анкете, разра< танной совместно с Институтом психологии Академии наук Российской Федерации.

Опрос носил социально-психологический характер с использован] ем тактики форсированного выбора с включением контрольных вопросоз

опрошенные были разделены на группы по полу, возрасту, социально-юлокению, а в группе медицинских работников - по стаду работы, 1альяому положению /средние медицинские работники, врачи от рядо-| .ординатора до заведующего отделением, руководители здравоохра-1ем разного уровня/. '

Различие между группами достоверны по критерию Хи-квадрат, с ве-'ностью ошибки одного раза не выше 0,01. По полученным данным ан-:ого опроса проведен факторный анализ, Факторизация опросника предавала две цели: изучить его структуру для дальнейшего анализа и 1ить важнейшие взаимосвязи между ответами. Для решения первой зада-спользовалась стандартная факторизация, для второй - факторизация |ицы кросс-произведений. В обоих случаях вращения проводилось по 'ершо верд-макс. Стандартная факторизация опробовалась в 4-х, 6-ти, и 10-ти факторных вариантах.

После факторного анализа проведен основной анализ, включающий уюшие разделы. Для населения: удовлетворенность уровнем организа-медицинской помощи в Хабаровском крае, в том числе в государствен-секторе и хозрасчетных учреждениях; платность медицины; права и анности пациента, система юридической защиты прав пациента; оцан-аправления реформы здравоохранения. Для медицинских работников: летворенность существующим положением в здравоохранении; права и анности пациента; права и обязанности медицинского работника и та его труда; информированность о принципах медицинского сграхова-отношение к предполагаемым направлениям в реформе здравоохранения. 1У этап - оценка организационной структуры и функций управления воохранением края на основе изучения государственной социально-ативной системы, нормативных актов Верховного Совета, президента авительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения ии, результатов научно-исследовательских работ до организации эдра-ранения, опубликованных за последние 20 лет в отечественной и за-кной литературе.

Для исследования процесса и цикла управления здравоохранением формирования экономически самостоятельных медицинских учреждений и( пользована универсальная система субъектно-функционального анализа воспроизводства рабочей силы в конкретной сфере деятельности людей в здравоохранении /В.И.Кашин, 1990/.

На основании изучения опыта работы различного типа медицински: учреждений края совместно с клиницистами сформированы клинико-статз тические группы больных и стандарты качества лечебно-профилактичеы помощи.

Проводилась экспертная оценка организации лечебно-диагностичес го процесса, для чего были созданы экспертные комиссии, разработан опросный лист оценки условий и возможных результатов перехода учре? ний здравоохранения на контрактную форму работы.

V этап - разработка организационной модели деятельности лечеб! профилактических учреждений в условиях рыночных отношений и внедре! ее в практику. Разработанная типовая функционально-организационная модель медицинского учреждения отражала его функциональные, информг цнонные и материальные структуры.

VI этап - разработка и организация контрактной формы работы у реждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Для ] шения этой задачи разработаны критерии и показатели оценки деятелы стл медицинских учревдений, определение которых исходило из следукя принципов: критерий должен иметь выраженное социальное и гуманней ческое значение, служить объективной основой для экономической оце! здоровья в сопоставлении с другими ресурсами общества, быть приешн мни для оценки качества лечебно-оздоровительных услуг, оказываемых ЛПУ и медицинскими работниками. Таким требованиям отвечает рейтинг здоровья, который отражает степень приближения достигнутого уровня здоровья к нормальному общественно доступному его значению.

На его основе предложен новый показатель - интегральный коэфф! циент труда медицинского работника. Коллективное выражение рейтинг*

эовья базировалось на экспертных оценках по общепринятым группам ■зовья. Разработан алгоритм и примеры расчета интегрального коэффи-иа качества труда медицинских работников. Для определения готовности медицинских учреждений к работе в неконтрактных условиях разработаны параметры оценки социально-пси-эгвческих качеств трудовых коллективов медицинских учреждений и ла расчета заработной платы медицинским работникам.

Для оценки условий и возможностей перехода учреждений на конт-отпую форму работы разработан и апробирован опросный лист эксперта жета медицинского работника. Отработана форма типового договора щинского работника.

УП этап - апробация и внедрение разработанных новых организацион-форм управления здравоохранением края в соответствии с приказом астерства здравоохранения Российской Федераций $ 34 от 27.02.91 г. изменении системы планирования здравоохранения Хабаровского края рганизация работы медицинских учреждений в условиях экономической зстоятзльности" и Постановлением Главы Администрации Хабаровского ? от 21.07.92 г. № 340 "Об утверждении Положения об управлении сохранением администрации Хабаровского края".

Решением коллегии управления здравоохранением администрации Ха-звекого края от 21.01.92 г. £ 1/3 "0 контрактных отношениях с ру-здителями лечебно-профилактических учреждений и специалистами шоохранения" научно обоснованные предложения внедрены в практи-сую деятельность органов и учреждений Хабаровского края.

Вся статистическая обработка результатов исследований, матема- -зеков моделирование и прогнозирование процессов проводилось на юлительной технике ИВЦ Управления здравоохранения администрации фовского края и НПО "Медико-социальных исследований, экономики ¡форлатики" Минздрава Российской Федерации.

Третья глава - медяко-демографическая характеристика здоровья ¡ления Хабаровского края - освещает материалы анализа за 20-лет-

кий период возрастно-половой структуры населения края, показателей рождаемости, смертности, естественного прироста, продолжительности жизни и миграционного процесса. Основные показатели анализируются в сравнении с данными по России.

Особое внимание уделено анализу показателей структуры и уровн* причин смерти населения края за 1986-1990 гг. с дифференциацией их по полу, возрасту, местожительству /город, село/, основным нозолои ческим формам. Детальный анализ проведен среди населения трудоспособного возраста.

Показано влияние основных причин смерти на сроки сокращения от, даемой, продолжительности жизни с определением прогнозных оценок показателей смертности до возрастньвд группам и местожительству.

Углубленный анализ наиболее значимых медико-демографических kj териев показал, что в крае отмечается отрицательная тенденция демографических процессов. Так, к 1992 г. произошло резкое снижение по* зателей рождаемости, увеличение доли первенцев и сокращение вторых последующих рождений. Если в 1979 г. коэффициент рождаемости был р£ вен 19,6, то в 1992 г. - 10,9. Характерно, что на фоне стремительнс го снижения рождаемости во всех возрастных группах, лишь в группе 15-19 лег отмечается устойчивый рост коэффициентов. За период с I9E по 199I гг. произошло увеличение числа абортов, в результате на ода роды приходятся два аборта.

С 1988 г. в крае отмечается рост смертности, особенно в трудоспособных возрастах. В 1992 г. коэффициент смертности был равен 10, /увеличение в 1,2 раза по сравнению с 1988 г./.

В результате общая продолжительность жизни на эти годы сократи лась среди городских мужчин на 1,1 года, а сельских - на 3,6 года.

Обтя продошкдтельпость жизни городских женщин осталась без измене*

нпй, а сельских уменьшилась на 2,8 года.

Увеличение смертности, отрицательное сальдо миграции и снижени рогдаемости привели к тому, что естественный прирост приблизился к границе,.за которой начинается убыль населения.

Есди коэффициент естественного прироста з Хабаровской крае в э г. составлял II человек на 1000 населения, то в 1391 г. он сни-зя до 4,1, а в 1992 Г: - до 0,7.

Значительно превышали среднереспубликанский уровень заболевае-гь населения кишечными инфекциями, туберкулезом, травматизмом. На эком уровне оставался первичный выход на инвалидность, увеличилось ячество инвалидов среди детей.

Статистические данные, касающиеся медико-демографических процес-дают определенную информацию, позволяющую составить общее предста--ше о состоянии и тенденции здоровья населения и намечать пути ьнейшего совершенствования медико-социальной политики.

Глава четвертая - отношение населения и медицинских работников к )рме здравоохранения - освещает анализ материалов социологического 1едования среди населения и медицинских работников об отношении к ¡ствующей системе здравоохранения и к введению медицинского страшил.

В опросе участвовало 1074 чел. населения и 452 медицинских работ-I /руководители здравоохранения, врачи, средний медицинский персо-

г

Факторный анализ позволил выявить важнейшие зависимости данных ¡тного опроса от пола, возраста, социальной группы, а среди меди-¡ких работников - и от занимаемой должности. Характеристика неудов-юренности населения здравоохранением проанализирована по причинам циальным группам раздельно в поликлинике и в стационаре.

Большинство респондентов высказалось за переход к гонорарной оп-

конкретных услуг, что по их мнению приведет к повышению качества цинской помощи, независимо кто будет плательщиком гонорара: госу-тво, страховые организации или пациент. Основная масса опрашивав-предъявили требования, которые в наилучшей степени смогла бы удоз-орить страховая медицина: охрана юридических прав врача и больно-обеспечение ответственности предприятий, прекращение уравниловки лате труда медицинских работников и др.

Анализ .материалов социологического исследования показал, чтр смотря на целый ряд различий между выборками опрашиваемых, проявля ся общие тенденции, характерные для всех групп респондентов. Наибо значительным является отчетливо внракенная неудовлетворенность сущ ствующим положением дел. Не удовлетворены все - больные и врачи, р довые и руководители. Потребность в реформировании системы организ ции здравоохранения, судя по нашим данным, исключительно велика. В рос заключается в направленности такой реформы.

Материалы данного социологического исследования во-многом опр делили направление дальнейшего периода нашего исследования и явили той основой, на которбй базировалась-многие организационные меропр тия осуществления реформ в здравоохранении края.

Глава пятая - организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования - освещает нов подходы в обеспечении единства технологии лечебного процесса с ори тацией на восстановление уровня здоровья пациента и индивидуальной ответственности за качество работы с использованием для этого новы подходов к оценке труда медицинских работников.

С этой целью был предложен соответствующий инструментарий для оценки готовности органов и учреждений здравоохранения к переходу контрактные /договорные/ формы работы.

Переход на контрактные формы работы осуществлялся только поел оценки всех условий деятельности лечебного учреждения - экономических, технологических, организационно-методических, социально-псих логических качеств трудового коллектива и др. Для этой цели исполь зовались метод экспертных оценок и анкетирование.

Зажным моментом перехода учреждений здравоохранения на контра ныз условия работы являлось определение критерия и показателей оце. ки деятельности медицинских работников.

Использование такого критерия, как рейтинг здоровья, который имеет выраженный гуманистический характер, позволило'территориальн

там и учреждениям здравоохранения ориентировать их работу на ко-1ЫЙ социально значимый результат - повншение уровня здорозья ин-1да, семьи, трудового коллектива, населения в целом.

Нами предложен новый показатель - интегральный коэффициент каче-I труда медицинского работника, который зместе с другими пок&зате-I использовался для оценки качества медицинской помощи и конечных 'льтатов работы не только лечебно-профилактическими учреждениями, I страховыми компаниями.

Организация перехода на контрактную форму работы вклпчала как [ку условий и возмоишх результатов такого перехода, так и расчет ;фных ставок по оплате труда медицинских работников в зависимости ¡X профессиональных категорий и уровня учреждения.

Контрактная форма найма работников и оплаты их труда отпадала юмические, правовые я организациошые аспекты, которые определя-. договорными условиями с управленческими органами или учрекдения-|дравоохрапепия /в диссертации представлен образец договора на ока-;е медицинской помощи/.

Интегральный коэффициент качества труда складывается из коэффн-:та, отражающего социальный результат труда и коэффициента, отра-:его лечебный результат труда, медицинского работника. Ч дкссерта-приводятся формулы расчета этих коэффициентов, а также Формула ета рейтинга здоровья и значение его по группам здорозья. Пред-лено значение коэффициента, отражающего экспертную оценку выздо-ения пациента после оказания медицинской помощи и примера расче-нтегралыюго коэффициента качества груда медицинского работника.

Для расчета тарифных ставок по оплате труда медицинские работни-ифферзнцировались по основным группам и для них определялись бае коэффициента в соответствии с уровнем организации медицинской щи.

В диссертации представлены таблицы с разработанными нага показами оценки готовности медицинских учреждений к переходу на конт-

рактную форму работы и с параметрами оценки социально-психологическ качеств трудовых коллективов.

Нами разработана схема расчета месячной заработной платы меди! ских работников с учетом тарифных коэффициентов, суммы оценки покае телей, повышающих тарифные коэффициенты и районного коэффициента с риториальной стакевой надбавкой. Суша показателей, повышающих тар! ный коэффициент учитывала характер труда, стаж работы, уровень ква; фикации и выполненные игл дополнительные обязанности, а суша показг лей, снижающих тарифный коэффициент, включала уменьшение его знaчef за ухудшение качества и упущения в работе.

Методические материалы данной части исследования позволяют использовать их не только для целей перехода на контрактные формы рас ты, но и при отработке системы экспертных оценок и механизма взайме расчетов между лечебными учреждениями и медицинскими страховыми ког, ниями.

Глава шестая - управление, планирование и финансирование здра£ охранения на уровне региона при договорных формах работы - освещаем вую концепцию управления здравоохранением Хабаровского края с позш системного подхода к форме и методам управления, планирования и фиг сирования здравоохранения. Сущность преобразования управления состс ла в проведении радикальной, но разумном децентрализации, предусма; ривагощей делегирование основных управленческих полномочий на местш уровень управления, а также перевод медицинских учреждений на рабо^ в условиях экономической самостоятельности и введением системы меда цинского страхования. Наряду с внедрением экономических методов уп] ления были кардинально изменены управленческие функции на всех уро] принятия управленческих решений. Деятельность медицинских учрежден! была организована на основе договоров с органами здравоохранения, предприятиями и организациями, которые включали объемные показател; медицинской помощи, уровень ее качества, стоимостные единицы, форм£ содержания контроля за выполнением договорных отношений и порядок

здии при несоблюдении сторонами условий договора.

С целью улучшения состояния здоровья, продления активной трудо-\

зобности и общей продолжительности жизни на основе создания и разня социально-экономических условий воспроизводства населения в Ха-звеком крае был проведен организационный эксперимент.

На региональном уровне была создана система лицензирования и ия-чации здоровья населения, сформированы рыночные структуры здравоох-зния, разработан экономический механизм запиты и охраны здоровья, работаны тарифные сетки по оплате труда медицинских работников и эяизм взаиморасчетов между лечебными учреждениями и медицинскими' аховыми компаниями.

Разработка системы расчетов стоимости труда сопровождалась опрел

знием критериев оценки стандартов качества работы и системы конт-ч за качеством.

Основные положения перестройки управления здравоохранением края а утверждены постановлениями главы администрации края.

Учитывая многообразие исполнения функций, возложенных на здраво-анение, а также необходимость взаимодействия как внутри системы авоохранеяия, так и с другими системами, задействованными в охране ровья населения, были разработаны структура сети информационного зпечения анализа и планирования здравоохранения края, схема инфор-донного обеспечения и перечень основных материалов для пнформацион-з обеспечения управления здравоохранением.

Проведена аккредитация ресурсной базы здравоохранения края, в ре-ьтате которой получено заключение о реальной возможности каждого дамского учреждения выполнять конкретный объем медицинской помощи эблгодением государственных стандартов качества.

Система договорных отношений между учреждениями различного уров-юставила задачу более рационально и эффективно использовать мате-аьно-технические и кадровые ресурсы. Одновременно появилась воз-юегь самостоятельно, учитывая потребности а местные условия, зани-ься плакированием объема и характера медицинской помощи.

В основу планирования и финансирования были определены единиц; вида помощи с конкретной их градацией. Каждая единица вида помощи просчитывалась в денежном выражении. В единицу медицинской помощи вкладывались: объем помощи, денежное выражение, привлечение кадров* и материальных ресурсов.

Расчет потребности в лечебно-профилактической помощи базировав на отчетных данных за три последних года по среднестатистическому 1 слу пролеченных больных в стационаре, амбулаторно-поликлиническом j рекдении, числу проведенных профилактических осмотров, вызовов ckoj медицинской помощи и числу проконсультированных больных. Эти данные корректировались в соответствии с материалами исследований и официг ными показателями потребности населения в лечебно-профилактической мощи.

Финансирование учреждений'здравоохранения формировалось из бго; кетных ассигнований, планируемых главами администрации городов, pat нов, края на основе базовых нормативов в расчете на одного жителя ъ год, и средств, полученных за выполнение медицинских услуг из разл! ных источников.

В диссертации приводится пример планирования и финансирования объема лечебно-профилактической помощи населению сельского района с расчетом стоимости медицинских услуг в больнице и поликлинике, где наглядно показан алгоритм расчета стоимости медицинских услуг, бюджетных средств а возможных доходов от хоздоговорной медицинской Kef. тельности.

Стоимостное выражение различных видов медицинской помощи позвс ет лечебно-профилактическим учреждениям планировать свою деятельное на основании доходной и расходной части системы и определять разме! оплаты труда медицинских работников в зависимости от количества и качества выполненных медицинских услуг.

Глава седьмая - типология организации деятельности лечебно-прс .лактических учреждений в условиях формирующихся новых экономическая

шений - освещает направление работы органов и учреждений здраво-нения по внедрению системы рыночных отношений в организацию ле-:о-профялактической помощи населению.

.В целях объединения в единый процесс трех основных аспектов ор-,зации лечебно-профилактической помощи - объема работы, соответст-¡ее качество и необходимое финансирование, была разработана типо-структурная модель медицинского учреждения. •

В состав модели включены следующие элементы:

- материальные объекты, являющиеся предметами обслуживания и ис-■зования в основных и вспомогательных функциях учреждения - контин-1 больных, кадры /персонал/, оборудование, материалы, документы,

шя и сооружения и др.;

- направления движения больных в соответствии с технологическими ;ессачи их обслуживания;

- направления движения материальных объектов к соответствующим ^логическим процессам;

- информационное обеспечение процессов через матрицы свя.зи, банимых и банки данных нормативов на виды обеспечений.

Обеспечение функционирования учреждения на основе медлко-зкономи-:их стандартов, а также оперативный контроль за их выполнением осу-влялся с момента формирования банка данных, банка данных нормати-И4матрицы связи в строгом соответствии со стандартами. При адапта-типовой модели к условиям конкретного учреждения достаточно было 1ести матрицы связи в, соответствии с актами аккредитационных и ¡НЗИОННЫХ комиссий.

С помощью указанной модели разрабатывались алгоритм расчета отойти выполняемых в каждом учреждении услуг для различных клинико-'истических групп больных.

При условии оперативного ввода в соответствующие банки данных те-|Х цен на материалы, тарифных ставок персонала и услуг различных дриятий и т.д. расчетным путем выводилась реальная текущая цена .уживания больных конкретной клинико-статистичаской группы.

При системном подходе к модели учреждения создавались следующи позитивные предпосылки:

- банк данных нозологических форм заболеваний до клинико-стати тическим группам имел не только информационную нагрузку, например, для ведения историй болезни, но и экономическую, через связи с граф. ками обследования и лечения и видами, их обеспечения;

- возможностью ресурса банков данных могли пользоваться все за тересованные учреждения, в том числе и не медицинские, при условии включения их в общую информационную сеть системы здравоохранения, н пример, созданной для этого отдельной пользовательской ассоциации;

- .создались условия для тиражирования типового программного об' спечения для АСУ других учреждений с минимальными затратами на адап' цию банков данных;

- для каждого конкретного учреждения появилась возможность зак; чения и автоматизированного ведения типовых договоров на обслуживал: внутренних и наружных коммуникаций со строго рассчитанными объемами работ;

- была обеспечена возможность объединения моделей предприятий ; моделирования региональных систем здравоохранения с получением исче] швающей информации по контингенту больных и экономической деятельн« сти учреждений.

Включившись в информационную сеть медицинского учреждения, "заказчик" /орган управления здравоохранением или страховая медицинсказ компания/ получал возможность следить за соблюдением технологически: параметров оказания медицинской помощи в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Договорные условия качества медицинской помощи контролировались экспертными комиссиями.

Показатели, характеризующие соблюдение стандартов качества по клинико-статистическим группам, оценивались экспертами на основании анализа медицинских документов /при необходимости проводился осмотр

них/ согласно действующим в лечебно-профилактическом учреждении дартам.

В основу оценки качества медицинской помощи была положена мето-I. К.Вуори,1973-1976, включающая проведение структурного, провального и результативного анализа.

Аналитическую работу осуществляли лицензионные и экспертные коли, которые преследовали разные цели. Государственная медицинская комиссия, выдавая государственную лд-ию, наделяла медицинское учреждение правами выполнять тог или иной медицинской помощи и тем самым гарантировала населению получение ственной медицинской помощи.

Экспертная комиссия учреждения, контролируя технологии, ставила Я собой задачу создать наиболее благоприятные условия для соблюде-государственных стандартов качества медицинской помощи. Экспертная комиссия заказчика выявляла наруиения в выполнении ус-1 договора и устанавливала размеры несоответствия между оказанным мом медицинской помощи и размерами затрат, оплачиваемых заказчиком. Нами были определены задачи, обязанности.и права для всех типов :ертных комиссий и порядок их работы. На основе экспертного анализа с применением разработанной систе-кспертных оценок осуществлялся результативный анализ деятельности цинского учреждения и составлялся акт. На каждый выявленный случай несоблюдения стандартов качества за-ялась дефектная карта. За невыполнение условий договора предусмат-лась санкция. Размер санкции был различен в зависимое?;; от показа, вида помощи, типа учреждения. Конкретная доля взысканий вычита-от всей суммы затрат за выполненный объем медицинской помощи. В краевом отделе здравоохранения была создана краевая экспертная ссия, руководимая главным медицинским экспертом края. В состав ко-ии входили ведущие специалисты по различным разделам медицинской щи, сотрудники Хабаровского медицинского института и финансовые тники.

- ¿и -

Решение экспертной комиссии медицинское учреждение могло быть жаловано через вышестоящую /краевую/ экспертную комиссию или через арбитражный суд.

Система договорных отношений обеспечивала взаимную экономичес. ответственность за организацию деятельности учреждений, а экономич ские отношения и стандарты качества повышали интенсивность деятель: сти и ответственность как отдельных специалистов, так и учреждения целом.

В разработанных нами методических рекомендациях содержатся ал ритм и примеры расчета интегрального коэффициента качества труда м цинских работников, подробно описано как проводить подготовку терр; риальных органов и учреждений здравоохранения к переходу на контра; форму работы, как определить готовность учреждения к работе в новы: ловиях; представлены параметры'оценки социально-психологических ка1 труда коллективов медицинских учреадений и схема расчета заработно] платы медицинских работников.

Организационный эксперимент в крае подтверждает, что использо] ние экономических форм и методов работы медицинских учреждений кpaJ диняет в единый взаимодействующий процесс организацию лечебно-проф! тической помощи - объем выполняемой работы, соответствующее качеси финансирование учреждения и оплату груда медицинских работников.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Изучение динамики состояния здоравоохранения и здоровья на< ления Хабаровского края наглядно показало настоятельную необходимо* поисков в решении различных аспектов системы организации здравоохр< ния, разработке реформ его, и в первую очередь в области управленш планирования и финансирования. Однако научных исследований в этом I правлении проводится крайне недостаточно.

2. Социологическое исследование выявило, что мнение населения медицинских работников совпало в целесообразности перехода на медиг

- 21 - «

социальное страхование и платную форму организации медицинской ни.

3. К реформе в здравоохранении следует подходить как к единому зссу, направленному на достижение положительной динамики в состоя-

■ч*

здоровья населения. Однако решение этой проблемы зависит не только стельности органов и учреждений системы здравоохранения, но и от зногоучастия в этом процессе руководящих органов власти, медицин-страховнх компаний, администрации предприятий и учреждений.

4. Концепция реформ совершенствования медицинской помощи населе-)егиона должна основываться на одновременном решении лечебно-про- • стических и экономических аспектов проблемы.

5. Внедрение новых экономических отношений в деятельность лечебно-фактических учреждений требует соответствующей подготовки населе-

1 медицинских работников, создания ряда законодательных актов, по-эдй, приказов, переориентации в оплате труда с количественных на зтвенные показатели, повышение заинтересованности работников в мом позитивном результате труда.

6. Опыт реального экономического эксперимента позволил разрабо-принципиально новую технологию управления и организации яечебно-злактической помощи в условиях рыночных отношений, изменить формы годы планирования и финансирования, разработать модель деятельности 1Инского учреждения, перейти на условия договорных отношений, отра-гь стандарты качества лечебно-профилактической помощи и систему золя за качеством и объемом.услуг, перейти на коллективные формы

1.

7. Оправдал себя метод экспертных оценок с использованием в уч-зяиях здравоохранения и страховых медицинских организациях эксперт- • гамиссий, работающих по специально созданному положению.

8. Унифицированная методика расчетов базировалась на клинико-ста-^ческой группировке больных, определении единиц труда, почаоовой /зки, специально отработанной системе оплаты труда за качество и

л выполненной работы и разработанных стандартов. . 1

- -¿ г -

9. Сложившаяся в ходе эксперимента система оценки качества и < ма помощи позволяет значительно повысить интенсификацию труда и он сгвенность как отдельных специалистов, так и учреждения в целом.

10. Разработанный принцип формирования договоров /контрактов/ жду органами здравоохранения, страховой медицинской организацией и чебно-профилактичаскими учреждениями коренным образом преобразует < работы медицинского персонала и всей системы здравоохранения.

11. Апробированная в процессе эксперимента организационная мо; здравоохранения региона показала свою эффективность и может быть pi мендована для других территорий страны с учетом конкретных местных ловий. Могут быть широко использованы разработанные нами положения методические рекомендации, система расчетов стоимости труда, Крите] оценки стандартов качества работы и система контроля.

Методические подхода к решению проблемы реформы здравоохранен] на территориальном уровне могут быть использованы при подготовке кг ров и в первую очередь организаторов здравоохранения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований легли в основу следующих методических териалов, решений, постановлений, приказов:

1. Методическое пособие "О деятельности органов и учреждений здравоохранения Хабаровского края в условиях перехода к рыночным о: ношениям" /Хабаровск, 1991 г./.

2. Методические рекомендации "Функции и структура управления здравоохранением на уровне края /области/ в условиях становления pi ночных отношений" /Хабаровск, 1992 г./.

3. Методическое пособие "Естественное движение населения в Ха( ровском крае I980-I99I гг." /Хабаровск, 1992 г./.

4. Методические рекомендации по разработке программ здравоохрг ния и обязательного медицинского страхования /Хабаровск, 1992 г./.

5. Решение Хабаровского крайисполкома Л 12 от 26.01.31 г. "Об из-ении системы планирования.здравоохранения Хабаровского края и орга-ации работы медицинских учреждений в условиях рыночных отношений".

6. Приказ Министерства здравоохранения РСФСР & 34 от 27.02.91 г. изменении системы планирования здравоохранения Хабаровского, края и

I

анизации работы медицинских учреждений в условиях экономической са-тоятелыюсти".

7. Приказ отдела здравоохранения Хабаровского крайисполкома от

02.91 г. "Об изменении планирования здравоохранения Хабаровского я и организации работы медицинских учреждений в условиях экономикой самостоятельности".

8. Приказ отдела здравоохранения Хабаровского крайисполкома 11 231 DI.07.91 г. "О структуре аппарата отдела здравоохранения крайиспол-а".

9. Постановление Главы администрации Хабаровского края № 179 от

34.92 г. "О мерах по введению в Хабаровском крае медицинского стра-ания".

10. Постановление Главы администрации Хабаровского края !'* 274 от 36.92 г. "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения инистрации Хабаровского края".

11. Решение Хабаровского краевого Совета народных депутатов К 193 24.09.92 г. "О Хабаровском краевом Фонде здравоохранения".

12. Постановление Главы администрации Хабаровского_ края .'Г- 340 от 37.92 г. "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения анистрации Хабаровского края".

13. Приказ управления здравоохранением администрации Хабаровского 1 № 130 от 08.05.92 г. "О мерах по введению в Хабаровском крае ме-лнекого страхования".

14. Приказ управления здравоохранением администрации Хабаровского

э № 215 от 12 августа 1992 г. "Об утверждении руководящих документов давлении здравоохранения администрации Хабаровского края".

15. Решение коллегии управления здравоохранением администрацш Саровского края ]& 1/2 ог 21.01.92 г. "О порядке проведения эксперт! оценки' выполнения договоров в краевых лечебно-профилактических учре дениях".

16. Приказ управления здравоохранением администрации Хабарове! края 13/1 ог 5.02.1992т "Об утверждении положения о краевой Э1 пертной комиссии".

17. Решение коллегии управления здравоохранением администрацш Хабаровского края 1/3 от 21.01.92 г. "О контрактных отношениях с ководителями лечебно-профилактических учреждений и специалистами зд воохранения".

18. Постановление Главы администрации Хабаровского края № 74/] от II.09.92r "О государственном лицензировании и аккредитации щ приятий, учреждений и частных лиц, занимающихся медицинской деятель ностью на территории Хабаровского края".

19. Методическое пособие "Медицинское страхование. Логика и об щественные условия становления" /Хабаровск, 1992 г./.

20. Методические рекомендации "О деятельности органов и учрежл ний здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям /на п мере Хабаровского края/" /Москва, 1993/.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вялков А.И., Семенов В.В., Лазарь К.Г. Оценка показателей з ровья населения, их прогнозирование и использование при разработке левой программы "Здоровье" // Сб.науч.тр. "Территориальные особенно формирования здоровья жизни населения". - Владивосток: Дальневосточ отделение Академии наук СССР,'1988.

2. Вялков А.И., Кашин В.И. Социально-экономические аспекты сов шенствования системц воспроизводства здоровья населения Дальнего Во тока // Здравоохр.Росс.Федерации. - 1991. - № 12. - С. 12-13.

3.' Вялков А.И. Управление здравоохранением региона в условиях щнского страхования (на примере Хабаровского края) // Здравоохр.

V

.Федерации. - 1993. -".№5. - С. 3-6.

4. Вялков А.И., Кашин В.И., Топалов К.П. Совершенствование рабо-1рендений здравоохранения на основе контрактных отношений // Сб. риалов конференции "Здоровье населения Сибири". - Новокузнецк: эское отделение, 1993.

5. Вялков А.И. Оценка качества медицинской помощи в условиях мелкого страхования // Медицинское страхование. - 1993. - № 3 /при-к печати/.

6. Вялков А.И. Научно-организационные аспекты реформы здравоохра-? в Хабаровском крае // Тезисы докладов научнб-практической коя-щии "Итоги организационных экспериментов в здравоохранении". -[993. - С. 18-19.

7. Вялков А.И. О деятельности органов и учреждений здравоохране-

з условиях перехода к рыночным отношениям (на примере Хабаровского ). Методические рекомендации. - М., 1993.