Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Эффективность использования ресурсов в региональном здравоохранении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На правах рукописи

ТРОПНИКОВА ВАЛЕНТИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ В РЕГИОНАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (Методология и практика управления)

14.00.33.-0бщественноездоровьеиздравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ

Научныеруководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ю.В.Михайлова

доктор медицинских наук

Т.А.Сибурина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Г.Г.Орлова

доктор медицинских наук, профессор А. М.Лакшин

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. Н.А.Сеченова

Защита состоится 30 июня 2004г. в 10 часов на заседании специализированного совета Д 208.110.01 при ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ организации и информатизации МЗ РФ по адресу: Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «29» мая 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Е. И. Сошников

Общая характеристика работы

Актуальность исследования определяется насущной потребностью здравоохранения в повышении эффективности функционирования в условиях сложной демографической ситуации, снижения уровня здоровья населения, ухудшения качественных характеристик трудового потенциала. Происходящий в последние годы рост бюджетного финансирования здравоохранения не отразился на результатах его работы. Высокая социально-экономическая значимость здравоохранения сочетается с его низкой внутриотраслевой эффективностью. Несмотря на более чем 10-летний период реформирования, затратный механизм хозяйствования по-прежнему определяет суть экономического управления. Экономической неэффективностью обусловлена инвестиционная непривлекательность лечебно-профилактических учреждений. Проблема рационального использования ресурсов приобретает особую значимость в период реорганизации системы финансирования, проведения реформы управления, развития рынка медицинских услуг, становления различных форм собственности.

Положительную роль в формировании экономических механизмов функционирования отрасли сыграли: Закон об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации, Концепция развития здрав о -охранения и медицинской науки в Российской Федерации и Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, в рамках которой предполагалось сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению. Вместе с тем ожидаемые результаты достигнуты не были. Не была решена основная задача обеспечения населения страны доступной медицинской помощью гарантированного объема и качества независимо от места жительства. Сохраняющиеся существенные диспропорции в ресурсном обеспечении здравоохранения не только регионов, но и муниципалитетов внутри одного региона обусловливают необходимость анализа состояния и использования, прежде всего, основных ресурсов, а также обоснования перспектив ресурсного развития здравоохранения с учетом потребности населения в условиях реально существующих ограничений.

В Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 г.г.) выделены главные причины неэффективного использования ресурсов в здравоохранении:

- неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;

- неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования в их деятельности; сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расче- е (коеч-

БИБЛНОТЕКЛ

¡^ге

;

ный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций;

- отсутствие стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.

Значимость и актуальность повышения уровня экономического управления здравоохранением нашли подтверждение в Решениях Коллегий Министерства здравоохранения «О мерах по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении» (от 28.11.2001 г), «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года», где среди главных проблем здравоохранения названы: низкая эффективность использования имеющегося ресурсного потенциала, неоправданно медленные темпы структурных преобразований, несбалансированность гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения.

Исследованию экономических процессов в здравоохранении в современных условиях посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов (Ройтман М.П.,1991, Кричагин В.И., 1996, Семенов В.Ю.,1997, Шейман И.М.,1998, Кадыров Ф.Н.,1999, Шишкин С.В.,2000, Кучеренко В.3.,2001; Твердохлеб А.В., ,2001, В.О.Щепин,2001, Вялков А.И.,2002, Путин М.Е.2002, Решетников А.В.,2002, Злобин А.Н.,2003, Чернова Т.В.,2003, Бар-нум Г.Е.,1993, Ричардсон М.,1997, Normand С. 1998, Салтман Р.Б, Фигей-рас,Дж.,2000, Smith P,2000, и др.).

Положительный опыт оптимизации финансирования ЛПУ, рационального использования ресурсов накоплен в ряде учреждений и территорий, в частности, в Кемеровской области, Красноярском крае, республиках Тыва, Башкортостан и др. Руководители ЛПУ находят возможность стимулировать труд сотрудников, дифференцированно увеличивая заработную плату в 1,5-2 раза за повышение качества, расширение объемов оказываемой медицинской помощи. Деятельность подразделений планируется, исходя не из затратного механизма освоения бюджетных ассигнований; а на основе целенаправленного развития наиболее рентабельных видов обследования и лечения.

Существенная роль в оценке ситуации и в управлении здравоохранением на основе экономических принципов и подходов отводится экономическому анализу, основной целью которого является обоснование управленческих решений, направленных на эффективное использование ресурсов для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. Основными задачами экономического анализа в здравоохранении являются: контроль и оценка выполнения плановых показателей, оценка эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов, выявление резервов повышения эффективности деятельности учреждений, оценка эффективности реализации управленческих решений.

Существо и предмет экономического анализа в здравоохранении и его методы рассмотрены а работах Алексеева В.М. с соавт. (1994, 2001), Кулагиной Э.Н. с соавт.(1998); Серебрянникова В.А. с соавт. (2000), Авксентьева

М.В. и Воровьева П.А. (2002). До настоящего времени общепризнанная методология экономического анализа в отрасли продолжает разрабатываться. Содержание оценки эффективности использования ресурсов остается дискуссионным в силу отсутствия единой терминологии и единых подходов к выбору и методике расчета основных показателей (эффективности работы ЛПУ, эффективности оказания медицинской помощи, эффективности здравоохранения как системы), отсутствия единой информационной базы.

Цель данного исследования состоит в научном обосновании комплекса методов экономического анализа деятельности системы регионального здравоохранения с целью обоснования предложений по повышению эффективности функционирования отрасли и прогнозирования развития ее ресурсного потенциала.

Задачи исследования заключаются в следующем:

1.Провести анализ экономических проблем управления здравоохранением в РФ и зарубежных странах и обосновать основные стратегии повышения эффективности использования ресурсов.

2.Дать оценку состояния и использования ресурсной базы здравоохранения Хабаровского края (материально-технической - с применением показателей состояния, структуры, движения основных производственных фондов (в т.ч. пассивной и активной составляющих); финансовой - с учетом выявления структуры причин не целевого и необоснованного использования средств; трудовой - на основе оценки количественных и качественных параметров).

3.Разработать методику экономического анализа региональной системы здравоохранения на основе сравнительной рейтинговой оценки деятельности краевых и муниципальных учреждений, оценки эффективности использования основных производственных фондов по критериям фондоотдачи, фондоемкости, фондовооруженности специалистов.

4.Разработать предложения по оптимизации управления ресурсами здравоохранения на региональном уровне и мероприятий по повышению экономической эффективности на основе формирования экономической модели здравоохранения, методологии структурной перестройки, модернизации системы финансирования

5.Разработать долгосрочный прогноз развития здравоохранения Хабаровского края с использованием сценарного подхода, прогноза численности населения, а также основных механизмов реализации стратегий эффективного использования ресурсов.

Объектом исследования являются экономические методы управления основными ресурсами регионального здравоохранения на различных уровнях

Предмет исследования -организационные и экономические механизмы повышения эффективности здравоохранения в субъекте РФ.

Методологическую основу исследования составили: системный анализ, научные основы социального маркетинга, методы моделирования экономических процессов, прогнозирования, труды зарубежных и отечественных специалистов в области теории и практики управления рыночной эконо-

микой, социального и регионального управления; научные исследования отечественных и зарубежных авторов в области экономики здравоохранения; методы социологических исследований, экспертных оценок, официальные материалы по реформированию здравоохранения.

Статистическую и фактологическую базу исследования составили:

- данные государственной статистики уровня здоровья и состояния здравоохранения в РФ, Хабаровском крае,

- концептуальные, плановые и регламентирующие документов органов управления здравоохранением региона и муниципальных образований,

- материалы экспертных обследований деятельности учреждений здравоохранения,

- массив информации об экономической деятельности ТФОМС, учреждений здравоохранения, о состоянии ресурсной базы здравоохранения (региона, муниципалитетов, ЛПУ).

Научная новизна исследования состоит в решении научной задачи методологического обеспечения структурного развития здравоохранения в субъекте РФ на основе экономического анализа.

В ходе исследования разработаны:

- методика оценки состояния материально-технических ресурсов, финансового обеспечения, кадрового потенциала;

- методические подходы к оценке экономической эффективности здравоохранения;

- методики рейтинговой оценки экономической деятельности учреждений здравоохранения, экономического анализа в краевых и муниципальных учреждениях здравоохранения, эффективности использования основных производственных фондов (ОПФ) учреждений, эффективности использования лекарственных средств;

- экономическая модель здравоохранения региона;

- предложения по структурной реорганизации здравоохранения Хабаровского края, модернизации системы финансирования регионального здравоохранения;

- методология долгосрочного прогнозирования населения, спроса населения на медицинские услуги, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения,

- основные мероприятия по реализации стратегии эффективного использования ресурсов.

Внедрениерезультатов исследования в практику: В результате исследования были разработаны следующие методические рекомендации:

1. Оценка состояния и эффективность использования ресурсов здравоохранения./ Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. - Хабаровск, 2002. - 88с.

2. Оценка состояния и эффективности использования ресурсов здравоохранения. /Методические рекомендации для специалистов здравоохранения (2-е издание). - Хабаровск, 2004. - 52с.

Подготовлены приказы министра здравоохранения Хабаровского края:

- «О подготовке коллегии министерства здравоохранения «О ресурсах здравоохранения края и мерах по эффективному их использованию» (от 21.05.2002 г. №167);

- «О совершенствовании лекарственного обеспечения льготных категорий населения Хабаровского края» (от 01.02.2003 г. №21);

Государственные доклады о состоянии здоровья населения и санитарно-эпидемиологической обстановке в Хабаровском крае в 2000, 2001г.г.

В учебном процессе Дальневосточного государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1.Методология экономического анализа регионального здравоохранения, включающая методы оценки состояния и динамики основных производственных фондов, систему показателей, определяющих состояние медицинского оборудования, машинного парка; объем й структуру финансовых ресурсов, характер их использования, обеспеченность, структуру и качественную характеристику кадровых ресурсов.

2.Методика расчета экономической эффективности здравоохранения с учетом прямых затрат и косвенных потерь, исчисляемых в объеме сохраненного внутреннего валового продукта, с целью обоснования приоритетов развития регионального здравоохранения.

3.Результаты экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения Хабаровского края и механизмы рейтинговой оценки экономических показателей анализа основных фондов производства, эффективности использования лекарственных средств.

4.Предложения по повышению эффективности функционирования регионального здравоохранения на основании внедрения экономической модели, разработки методологии структурной перестройки, модернизации финансирования на основе новых подходов к формированию базовой программы государственных гарантий, стимулирующей экономическую деятельность учреждений здравоохранения.

Апробация работы осуществлялась путем использования материалов диссертации при подготовке материалов и выступлений на:

коллегии Минздрава России «Экономическая эффективность здравоохранения» (2001г.);

коллегиях МЗ Хабаровского края: «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 г.г.» (2001г.), «О ресурсах здравоохранения края и мерах по эффективному их использованию» (2002г.);

Всероссийском совещании руководителей регионального здравоохранения (2002г.);

научно-практических конференциях в ЦНИИОИЗ МЗ РФ: «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (2000г.), «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (2002г.);

региональной научно-практической конференции « Основные направления развития медицинского страхования в условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока» (1996), научно-практическом симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (2002г.).

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 16 печатных работах, в т.ч. - 1 монографии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 196 страницах текста и содержит 43 таблицы, 19 рисунков. Список литературы включает 156 источников, в том числе 37 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель и задачи, показаны научная новизна, научно-практическая значимость работы и формы внедрения, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Повышение эффективности использования ресурсов - актуальная проблема развития здравоохранения в РФ и зарубежных странах» показаны роль и возможности экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения в управлении отраслью, наиболее значимой составляющей которого является оценка экономической эффективности. Экономическая эффективность в здравоохранении, как и в любом секторе экономики, представляет собой соизмерение полезного результата с затратами, ценой которых он достигнут. Основными направлениями формирования экономического эффекта здравоохранения являются: снижение расходов на пролеченного больного, на посещение учреждения, расширение контингента пользователей медицинскими услугами, сокращение хозяйственных расходов, связанных с обслуживанием помещений, коммуникаций, инвентаря, расходов на ремонт здания. Сохраняющаяся структурная неэффективность здравоохранения на всех уровнях управления (от федерального до отдельного подразделения ЛПУ) подтверждает экономическую несостоятельность проводимой реформы, что связано с не решаемостью правовых, организационных, финансовых и социальных проблем отрасли.

В условиях становления экономического мировоззрения в здравоохранении методы экономического анализа, оценки экономической эффективности, наряду с медицинской и социальной составляющими, должны войти в ежедневную практику управления, стать инструментом обоснования всех управленческих решений и выбора стратегического курса. В теории управления выделяются две основные стратегии повышения эффективности: сдерживание спроса и оптимизация предложения. Снижение спроса в здравоохранении связано с масштабным развитием первичной профилактики.

Оптимизация предложения - с созданием рациональной системы медицинской помощи, гибко реагирующей на реальный спрос с учетом общественных, государственных и индивидуальных приоритетов.

Здравоохранение РФ, длительный период развивающееся по экстенсивной модели, не имело действенных стимулов к использованию экономических методов, что также поддерживалось отсутствием менеджеров в управлении отраслью. В результате, экономический анализ, широко применяемый в здравоохранении зарубежных стран, составляющий основу управления в различных отраслях экономики страны, до настоящего времени не получил необходимого развития в здравоохранении, должного распространения в ЛПУ, а его возможности и преимущества мало используются в практике.

Во второй главе «Методика работы и характеристика базы исследования» изложены основные методические подходы, позволившие оценить состояние экономической деятельности регионального здравоохранения, разработать предложения по ее совершенствованию и обосновать систему прогностических показателей, определяющих перспективу развития здравоохранения Хабаровского края на основе формирования экономической модели.

Первое направление работы реализовано на основании целевого использования конкретных методов медико-социального исследования: статистический анализ, экспертные оценки, социологические опросы, а также комплекса экономических методов: сравнительного анализа, финансово-экономической диагностики, оценки ресурсоотдачи и др. В работе произведена оценка материально-технической базы здравоохранения края, движения основных производственных фондов учреждений различного типа (краевых, муниципальных) с дифференциацией активной (оборудование, оснащение) и пассивной (здания, помещения) частей основных фондов, что позволило выявить особенности структуры производственных фондов по группам собственности (краевой и муниципальной), а также в разрезе отдельных учреждений. Износ основных фондов проанализирован в разрезе учреждений, пассивной и активной части, по видам оборудования, по автомобильному парку.

Финансовый анализ позволил оценить объем финансирования здравоохранения с учетом различных источников, структуру по видам затрат (в т.ч. на капитальное строительство, медикаменты, оборудование, на реализацию целевых программ). Проведена экспертиза не целевого и необоснованного расходования финансовых средств, рассчитан экономический ущерб (по видам затрат, по типам учреждений, суммарно по виду нарушений). Объем экспертиз составил 243 проверки в 95 учреждениях края. Анализ финансовой деятельности сопровождался оценкой качества медицинской помощи, которая проведена независимыми экспертами по 8675 случаям, и социологическим опросом пациентов (1335 респондентов).

Оценка кадровых ресурсов осуществлялась на основании анализа массива статистических данных по основным параметрам обеспеченности, укомплектованности, характера распределения, соотношения различных групп, с учетом качественных характеристик (уровня сертифицированных

специалистов, квалификационной категорийности) в динамике за 5 лет в разрезе групп специалистов с высшим и средним медицинским образованием, а также административно-территориальных единиц.

Оценка экономической эффективности здравоохранения проводилась на различных уровнях:

1) всей системы регионального здравоохранения - на основе методики, предусматривающей интеграцию трех подходов, основанных на определении:

- соотношения совокупных затрат и полученного результата в виде произведенного валового внутреннего продукта за счет сохранения здоровья населения;

- соотношения совокупных затрат на здравоохранение к потерянным годам потенциальной жизни;

- разности между затратами на здравоохранение и произведенного валового внутреннего продукта за счет сохраненного здоровья населения;

2) краевых и муниципальных учреждений здравоохранения по эффективности использования основных производственных фондов (зданий, оборудования, парка транспортных средств, лекарственных препаратов);

3) на основе рейтинговой оценки деятельности ЛПУ по 11 показателям, отражающим объемы помощи (количество пролеченных больных), результаты лечения (количество «эффективно законченных случаев»), затраты, трудоемкость, производительность, интенсивность, фондоотдачу и фондоемкость, рассчитанным на эффективно законченный случай, что позволило получить показатели медицинской и экономической эффективности, а также интегральный рейтинговый коэффициент.

Оценка эффективности использования основных производственных фондов краевых и муниципальных учреждений оценивалась через показатели фондоотдачи, фондоемкости и фондовооруженности специалистов

Эффективность использования лекарственных средств оценивалась на основе экспертной оценки 6 учреждений здравоохранения, ключевых в оказании медицинской помощи взрослому и детскому населению края.

На основании использования принципов системного подхода автором разработана экономическая модель здравоохранения, представляющая собой взаимоувязанную совокупность плановых показателей: потребности населения в медицинской помощи, деятельности учреждений здравоохранения, использования основных ресурсов (материальных, финансовых, трудовых), а также оценку экономической эффективности деятельности здравоохранения и субъектов хозяйствования дерево целей структурных преобразований в системе здравоохранения. Предложения по новым подходам к формированию региональной программы госгарантий на обеспечение населения бесплатной медицинской помощью апробированы в течение трех лет в Хабаровском крае.

Методы прогнозирования широко использованы для обоснования сценариев развития здравоохранения в Хабаровском крае, прогноза численности

населения с помощью уравнения линейной регрессии; развития материально-технической базы ЛПУ на основе анализа движения основных фондов и коэффициента-дефлятора, предложены формулы расчета.

Вторая часть главы посвящена анализу демографической ситуации и состоянию здоровья населения, сравнительной оценке состояния и деятельности системы здравоохранения Хабаровского края. Анализ большого массива статистической информации по этим вопросам позволил выявить тенденции в демографии, уровне здоровья населения, состоянии здравоохранения, в основном свойственные большинству регионов России, что обосновывает правомерность выбора данного региона в качестве базового для исследования экономических проблем здравоохранения. Особенность региона связана с наличием следующих позитивных тенденций в показателях здоровья населения: в 2001 году стабилизировалась общая заболеваемость населения, наметилась тенденция снижения ежегодного прироста туберкулеза и венерических заболеваний, отмечается снижение заболеваемости воздушно -капельными инфекциями. По сравнению с 2000 годом рождаемость населения выросла на 9,7%.

В Хабаровском крае, как и в Российской Федерации, остается неблагоприятной демографическая ситуация, сохраняется тенденция к сокращению численности населения. Состояние здоровья и уровень смертности населения отражаются на показателях ожидаемой продолжительности жизни, которая ниже российской и составляет 63 года. Не снижается заболеваемость населения сердечно-сосудистыми, онкологическими болезнями. Сохраняется высокий уровень распространенности болезней органов дыхания, костно-мышечной системы и травматизма. Большую распространенность получили анемии, болезни поджелудочной железы и язвенная болезнь, врожденные аномалии, сахарный диабет, снижение иммунитета и другие проявления экологической нагрузки и несбалансированного питания. Среди психических расстройств большее место стали занимать пограничные нервно-психические заболевания, умственная отсталость, более широкое распространение получили наркомании в молодежной среде. Ухудшилось здоровье матери и ребенка. Отмечается рост соматической патологии у молодых матерей, имеется высокий уровень заболеваний у новорожденных и детей до 5 лет. Школьные годы стали периодом интенсивного нарастания хронической патологии. Все это свидетельствует о реальном росте потребности населения в медицинской помощи, возрастании требований к системе здравоохранения, к повышению эффективности ее деятельности. В крае осуществляется структурная реорганизация здравоохранения, о чем свидетельствуют: высокий уровень амбула-торно-поликлинических посещений, стабильно составляющий более 10 посещений на одного жителя в год, обеспеченность койками, составляющая 109,7 на 10 тыс. населения, ниже, чем в РФ (115,9), обеспечивается ежегодное сокращение коечного фонда (на 27,7% за 10 лет), интенсивное развитие ста-ционарозамещающих форм (на 25% за три года), отмечается повышение интенсивности использования коечного фонда. Вместе с тем сохраняются резервы в снижении госпитализации (уровень, которой равен 196,6 на 1000 на-

селения к несколько превышает нормативный показатель -196,6%о), в оптимизации показателей эффективности использования коечного фонда (средней длительности лечения (с 15,5 до 14,3 дня) и работы койки в году).

Наиболее острым остается вопрос сохранения кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях, особенно врачей первичного звена. Укомплектованность участковой службы составляет в среднем по районам края от 71 до 77%. Сохраняется недостаточная материально-техническая оснащенность учреждений, особенно рентгено- и флюорографическим оборудованием. В то же время во многих лечебно-профилактических учреждениях оборудование используется в одну смену, не работает в субботние дни. Наличие различных климатических зон на территории края, невысокая плотность населения, существенная дифференциация в доступности специализированной медицинской помощи для городского и сельского населения, результаты деятельности здравоохранения, наличие общих проблем с ресурсным обеспечением - все это позволяет считать Хабаровский край по основным параметрам типичным для азиатской части РФ.

В главе третьей «Ресурсная база здравоохранения Хабаровского края (состояние и использование)» приведены материалы анализа состояния материально-технических финансовых и кадровых ресурсов.

К основным фондодержателям в крае относятся муниципальные учреждения здравоохранения. На их долю приходится 2/3 общего объема основных производственных фондов (ОПФ), на краевые - менее 1/3.Наиболее крупными фондодержателями в системе краевого здравоохранения являются 4 ведущих учреждения краевого подчинения (краевые клинические больницы №1 и №2, детская краевая клиническая больница, перинатальный центр), на долю которых приходится 22,4%. Среди муниципальных образований -г.г.Комсомольск-на-Амуре, Хабаровск, Амурск. В здравоохранении края отмечается положительная динамика ОПФ, рост которого за год составил в среднем 7,4%, причем по краевым учреждениям 12,4%, муниципальным -только 4,8%. Высокие показатели удельного веса активной части ОФП в краевых учреждениях, свидетельствующие о высокой насыщенности их медицинской техникой, сочетаются с превалированием пассивной части ОФП в муниципальных учреждениях, что отражает их низкую техническую оснащенность.

Прирост пассивной части ОПФ составил 10,3% (по краевым учреждениям - 14,5%, муниципальным - (-0,7%). Прирост активной части выше и равнялся 17,0% (по краевым учреждениям -10,1%, по муниципальным -24,0%). Прирост пассивной части ОПФ в краевых учреждениях свидетельствует об обновлении их зданий, а прирост активной части ОПФ обеспечивает лишь воспроизводство выходящего из строя или устаревающего оборудования. В муниципальных учреждениях при высоком показателе износа основного фонда (44%), износ активной части в среднем составил 65%, по отдельным учреждениям достиг 89%, что при имеющемся приросте поддерживает тенденцию дальнейшего разрушения технологической базы.

Анализ износа оборудования показал, что 45% имеет 100% износ, притом что 5,2% единиц оборудования простаивают. Из видов оборудования наиболее тяжелое положение отмечается с наркозо-дыхательным (и в краевых и муниципальных учреждениях), лабораторным, физиотерапевтическим, стоматологическим, в муниципальных учреждениях - для функциональной диагностики.

На финансирование здравоохранения Хабаровского края из регионального бюджета расходуется 16%, причем на долю краевого бюджета приходится 24,7%, муниципальных бюджетов - 32,1%, фонд ОМС 37,0% (в среднем по РФ - 38,1%), платные услуги - 6,2%. Структура расходов консолидированного бюджета на начало 2002г. отражает общероссийскую тенденцию: невысокие затраты на заработную плату (38,2%), на медикаменты и изделия медицинского назначения (12,7%), оборудование (10,8%), капитальное строительство (6,2%), питание (4,8%), сочетаются с относительно высокой долей коммунальных платежей (8,9%) и прочих расходов (18,4%). Увеличение заработной платы в первом полугодии 2002г. было компенсировано за счет расходов на медикаменты.

Проведенный анализ позволил выявить объем и структуру не целевого и необоснованного использования средств ОМС (таблЛ).Общий объем этих затрат составил около 9 млн. рублей (или 0,83% расходов ТФОМС на оплату медицинской помощи).

Основной причиной не целевого расходования финансовых средств ОМС (более 80% случаев) было направление финансовых средств в учреждения или отдельные структурные подразделения ЛПУ, медицинские службы, по закону финансируемые из бюджета.

Основная причина необоснованного расходования финансовых ресурсов (табл.1.) связана со случаями непоказанной госпитализации в стационары круглосуточного пребывания (40,5% всех необоснованных затрат), случаями непрофильной госпитализации (35,4%), а также по причине удлинения сроков стационарного лечения в связи с негативной динамикой в состоянии больного по вине персонала (11,2%).

Таблица 1.

Структура необоснованно использованных средств ОМС _в Л11У Хабаровского края_

Наименование Экономический ущерб (тыс. руб.) Структура %

Госпитализация без показаний в круглосуточные стационары 1197,30 40,5

Непрофильная госпитализация больных 1048,20 35,4

Госпитализация и пролонгирование сроков пребывания больных в стационаре по социальным показаниям 135,00 4,6

Необоснованные задержки больных в стационарах круглосуточного пребывания для долечивания и реабилитации вследствие отсутствия данных этапов лечения 102,90 3,5

Необоснованное удлинение сроков лечения, в т.ч. предоперационного периода, в стационарах вследствие поступления плановых больных без необходимого минимума обследования. 127,70 4,3

Необоснованные переводы из отделения в отделение или в другие ЛПУ 15,10 0,5

Удлинение сроков лечения по причине возникновения новых заболеваний, осложнений, утяжелений основного заболевания по вине медицинских работников 331,10 11.2

Всего: 2957,30 100,0

О наличии серьезных проблем в области финансового обеспечения здравоохранения косвенно свидетельствует наличие высокого процента случаев некачественного обслуживания населения и неудовлетворенность пациентов медицинской помощью. Дефекты по диагностике и лечению в амбула-торно-поликлинических учреждениях составили 34,1%, случаи ненадлежащего качества медицинской помощи в стационарах составили 44%. Около половины больных выразили неудовлетворенность при различных видах больничного обслуживания (лекарственным обеспечением -54%, санитарно-гигиеническими условиями - 58%, питанием -43%).

Проблемы использования кадровых ресурсов прежде всего связаны со снижением укомплектованности врачебных должностей не только в сельских и северных районах края, но и в крупных городах при сохранении и некотором росте обеспеченности населения врачебными кадрами, а также со снижением соотношения между врачами и средними медицинскими работниками.

Приведенные результаты анализа свидетельствуют о наличии значительных резервов в повышении эффективности использования основных ресурсов здравоохранения, что может быть достигнуто в условиях структурной реорганизации системы здравоохранения при оптимизации потоков пациентов, рациональном распределении и использовании медицинских кадров.

В главе четвертой «Оценка эффективности деятельности здравоохранения региона» представлена методика оценки экономической эффективности системы здравоохранения, суть которой состоит в определении соотношения совокупности затрат и совокупных экономических потерь (прямых и косвенных) обществом, обусловленных утратой населением здоровья и трудоспособности. Предложены три варианта расчета, производимого по следующим формулам.

Формула 1.

ния;

КЕеГ, = и,Л/ЯР,, где:

II - совокупный экономический ущерб, равный 1!|, + иг, Ч| - прямые экономические затраты; иг - косвенные экономические потери.

КЕег, - коэффициент экономической эффективности здравоохране-

УЮ^ - объем валового (регионального) продукта (в руб.) в искомом году вследствие сохраненной трудоспособности населения Формула 2. КЕсп = и, /ПГПЖ-65, где:

ПГПЖ-65 - потерянные годы потенциальной жизни (согласно рекомендациям ВОЗ базовая продолжительность жизни составляет 65 лет). Формула 3.

Еег, = - и,, где

Есг, - экономическая эффективность здравоохранения в искомом году

Полученные по 1 и 2 формулам коэффициенты эффективности позволяют провести ранжирование эффективности здравоохранения между субъектами федерации, уровнями управления, группами заболеваний, а также путем сравнения по отдельным нозологиям.

Экономические показатели эффективности здравоохранения в искомом году (формула 3) в абсолютном выражении могут иметь три варианта:

1. Показатели положительные - когда величина (превышает величину Ц.

2. Показатели нулевые - когда величина УЯР, соответствует величине и,.

3. Показатели отрицательные - когда величина и, больше величины УЯР,.

Варианты 2 и 3 свидетельствуют о недостаточной экономической эффективности здравоохранения.

Второй раздел главы посвящен использованию метода экономического анализа для оценки эффективности деятельности краевых и муниципальных учреждений. Предлагаемый метод экономического анализа имеет ряд особенностей:

1. Он включает в себя систему количественных и качественных показателей, отражающих эффективность использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов.

2. Эффективность использования ресурсов взаимосвязана с результатами медицинской деятельности.

3. Оценка эффективности использования ресурсов основана на использовании системы относительных показателей.

4. Метод позволяет сравнивать эффективность деятельности различных по медицинским технологиям учреждений здравоохранения.

5. Метод является основой для проведения рейтинговой оценки учреждений здравоохранения.

Проведена рейтинговая оценка деятельности краевых ЛПУ стационарного типа по следующим показателям:

Численность пролеченных больных (законченных случаев) Численность больных с эффективно законченным случаем Затраты общие (тыс. руб.)

Стоимость одного эффективно законченного случая (руб.) Трудоемкость на эффективно законченный случай (в часах) Производительность труда на эффективно законченный случай Интенсивность труда на эффективно законченный случай Фондоотдача на эффективно законченный случай Фондоемкость на эффективно законченный случай Медицинская эффективность Экономическая эффективность

На основании рейтинговой оценки, помимо получения интегрального показателя, проведена дифференциация учреждений здравоохранения по уровню медицинской и экономической эффективности и выявлены основные причины неэффективности.

На основании оценки фондоотдачи, фондоемкости и фондовооруженности специалистов получены показатели эффективности использования оборудования в различных учреждениях здравоохранения края. Так, показатель фондоотдачи (стоимость произведенных медицинских товаров и услуг па 1 рубль ОФП) выше в краевых учреждениях (1,65), чем в муниципальных (1,45), при том, что показатель фондоемкости (стоимость ОФП на 1 руб. произведенных медицинских товаров и услуг) в краевых учреждениях (0,9) ниже, чем в муниципальных (1,1). Показатель фондовооруженности специалиста (ОФП в расчете на одного специалиста) в краевых учреждениях составил 142,9 руб., в муниципальных - только 99,4 руб., а в части активных фондов -соответственно, 75,8 и 22,1 руб.

Анализ эффективности системы лекарственного обеспечения позволил выявить основные дефекты:

- высокие тарифы на медикаменты на 1 койко-день не позволяют лечебно-профилактическим учреждениям приобретать лекарственные средства в количествах, отвечающих их реальной потребности;

- сохраняется практика самостоятельной закупки учреждениями медикаментов на средства, выделяемые из краевого бюджета, без проведения конкурса; необоснованно проводится отбор поставщиков;

- в стационарах используются лекарства, закупаемые больными по льготным рецептам в поликлиниках (двойное финансирование);

- неритмичность поставок лекарственных препаратов, закупаемых через ТФОМС;

- плохая организации работы по определению потребности в лекарственных препаратах;

- наличие случаев необоснованного назначения препаратов;

- нарушение правил сертификации лекарственных препаратов приводит к проникновению на рынок фальфицированных средств;

- работа формулярных комиссий многих учреждений признана формальной.

Таким образом, проведенный экономический и экспертный анализ эффективности использования ресурсов здравоохранения в крае выявил недостаточность управленческой активности в плане оценки ситуации и ее исправления.

Глава пятая «Предложения по оптимизации управления ресурсами здравоохранения на региональном уровне» содержит описание предложенной и апробированной автором экономической модели управления здравоохранения, включающей системы плановых показателей использования основных ресурсов (Рис.1.)

Блок I Показатели потребности населения в видах и объемах медицинской помощи

4 »

Блок 2

Плановые показатели деятельности учреждений здравоохранения

1

Блок 3 Плановые показатели использования материальных рес>рсов

1

Блок 4 Плановые показатели использования финансовых рес>рсов

1

Блок 5 Плановые показатели использования трудовых ресурсов

*

Блок 7 Опенка эффективности деятельности

1

Управленческие решения

Рис.1. Блок-схема экономической модели здравоохранения (ЛПУ)

На основании сопоставления действующей и перспективной моделей эффективного использования ресурсов обосновано основное направление развития здравоохранения края - проведение структурной реорганизации системы здравоохранения на основе новых подходов к формированию территориальной программы государственных гарантий, модификации системы финансирования отрасли, внедрения организационных механизмов.

В основу изменений территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) предложено положить принципы, обеспечивающие сдерживание спроса населения на медицинские услуги:

-приоритет идеологии охраны здоровья населения в области первичной профилактики на всех уровнях государственного управления. В регионе -создание Центра профилактики, как координирующего органа в ведении которого находятся развитие профилактические медицины, в том числе развитие общей врачебной практики.

-определение реального спроса населения на медицинские услуги, что позволить рассчитать реальные объемы медицинской помощи, дифференцированные по уровням, видам и интенсивности.

-развитие дополнительных источников финансирования здравоохранения - добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги, участие населения в соплатежах за предоставленные медицинские услуги.

В области модернизации финансирования здравоохранения рекомендуется при формировании ТПГГ ввести программно-целевой подход приори-

тетного финансирования по видам медицинской помощи; внести изменения в область тарифной политики: возмещение расходов учреждений производить с учетом рентабельности; формировать экономические механизмы, направленные на стимулирование реструктуризации, технологическое перевооружение, повышение качества; дифференцировать структуру полного тарифа на условно-постоянные (не зависящие от численности больных, определяемые продолжительностью календарного периода) и условно-переменные (непосредственно связанные с медицинскими технологиями и зависящие от объемов помощи - численности больных) расходы. Включение условно-переменных затрат способствует интенсификации медицинской деятельности и увеличению объемов помощи, особенно за счет дорогостоящих видов (в большей степени соответствует страховому принципу финансирования). Условно-постоянные затраты способствуют наращиванию мощностей учреждений за счет расширения штатов, коечной сети, что соответствует бюджетному способу финансирования.

Далее представлен долгосрочный прогноз развития здравоохранения Хабаровского края, в результате которого рассчитаны показатели развития материально-технической базы здравоохранения и предложен перечень управленческих мероприятий, обеспечивающий реализацию прогноза, включающий:

а) в области планирования:

-разработку экономических моделей системы здравоохранения и отдельных субъектов хозяйствования, отражающих спрос и предложение на услуги здравоохранения, нормативы ресурсного обеспечения, результаты и эффективность деятельности;

-разработку нормативов объемов различных видов медицинской помощи (стационарной, поликлинической, скорой);

-создание механизма государственного (муниципального) заказа на услуги здравоохранения;

-создание условия для привлечения внебюджетных источников финансирования;

-формирование заказа на подготовку специалистов в области управления и экономики здравоохранения.

б) в области организации:

-проведение структурной перестройки отрасли - формирование сети и штатов учреждений здравоохранения, отвечающих реальному спросу населения;

-перераспределение объемов стационарной медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический этап. Развитие дневных стационаров, амбулаторной Хирургии, хирургии одного дня, а также консультативно -диагностических центров и службы врача общей практики;

-разделение стационарной помощи на этапы по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса;

-разработка стандартов и порядка госпитализации пациентов в учреждения здравоохранения стационарного типа;

-ликвидация или перепрофилирование неэффективно функционирующих учреждений здравоохранения без ущерба для оказания медицинской помощи населению. Перемещение высвобождающихся ресурсов для оснащения других учреждений здравоохранения.

в) в области мотивации:

-изменение системы оплаты труда работников здравоохранения с учетом качества оказываемых услуг эффективности использования ресурсов;

-использование дополнительных качественных критериев оценки деятельности специалистов таких как результативность, производительность, интенсивность, трудоемкость, качество и эффективность.

г) области контроля и анализа:

-создание информационно-аналитических центров в структуре органов управления здравоохранением;

-мониторинг за результатами медицинской и экономической деятельности учреждений здравоохранения, их ресурсным и технологическим обеспечением.

д) в области использования материачьных ресурсов:

-проведение анализа состояния основных производственных фондов, в первую очередь их активной части;

-оценка эффективности использования основных производственных фондов, их активной и пассивной частей;

-разработка программ обновления основных производственных фондов учреждений здравоохранения;

-технологическое перевооружение учреждений здравоохранения в зависимости от уровня и видов оказания медицинской помощи;

-разработка перечня оборудования, допущенного к использованию в медицинской деятельности;

-разработка паспорта оснащения оборудованием учреждений здравоохранения, а также нормативов фондооснащенности специалистов здравоохранения в зависимости от уровня и видов оказания медицинской помощи населению.

е) в области лекарственного обеспечения:

-разработка и внедрение в практику здравоохранения формулярных систем.

-разработка порядка формирования и обновления перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

-разработка формуляра лекарственных средств на основе данных фар-макоэкономического анализа.

-определение объемов потребления лекарственных средств в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

-определение подушевых нормативов потребления лекарственных средств и подушевых нормативов финансирования лекарственной помощи, в т.ч.в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

-использование системы персонифицированного учета отпуска лекарственных средств льготным категориям населения.

-организация бесплатного или льготного лечения пациентов с хроническими заболеваниями на амбулаторном этапе для предотвращения необоснованных госпитализаций.

ж) в области финансовыхресурсов: -переход на подушевое финансирование. -развитие добровольного медицинского страхования. -оплата объемов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) заказа-задания.

-использование единых тарифов на оказываемые услуги. -мониторинг и оценка выполнения государственного (муниципального) заказа финансирующей стороной.

-заключение договоров с учреждениями здравоохранения, позволяющими обеспечить высокое качество медицинской помощи населению.

-применение финансовых санкций за неэффективное или не целевое использование финансовых средств учреждениями здравоохранения.

-использование единых требований к содержанию договора на оказание платных медицинских услуг.

Выводы

1.В результате анализа экономического состояния здравоохранения Хабаровского края установлены существенные несоответствия в управлении здравоохранением, имеющегося спроса и предложения в сфере медицинских услуг, мощной ресурсной базой и низкой эффективностью ее использования, свойственные ситуации в здравоохранении большинства регионов РФ:

-минимальные социальные нормативы оказания населению бесплатной медицинской помощи не учитывают региональные особенности здоровья населения, не соответствуют реальному спросу населения в видах и объеме медицинской помощи;

-планирование основных ресурсов здравоохранения (коек, кадров, оборудования) осуществляется экстенсивным способом на численность населения и не отражает ситуацию со здоровьем населения;

-отсутствуют единые нормативы эффективного использования материальных, трудовых ресурсов, а также показатели для оценки экономической эффективность деятельности системы здравоохранения и ее структурных подразделений в зависимости от уровня и видов оказания медицинской помощи;

-существующие тарифы на оплату медицинских услуг не возмещают затраты лечебно-профилактических учреждений на производственную деятельность.

Все это сочетается с отсутствием системы стратегического планирования, подменой ее разработкой территориальной программы госгарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, отсутствием реальных

механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности здравоохранения и отдельных субъектов хозяйствования.

2.С целью решения ключевой проблемы управления региональным здравоохранением-повышения эффективности использования ресурсов разработана и апробирована методологическая база экономического анализа в здравоохранении, структура которого включает:

-методику оценки экономической эффективности системы здравоохранения, построенную на основе учета соотношения затрат на оказание медицинской помощи и предотвращенных прямых и косвенных потерь общества, связанных со здоровьем населения.

-экономический анализ деятельности учреждений здравоохранения с выходом на рейтинговую оценку по разработанной системе показателей медицинской и экономической эффективности.

-методику оценки эффективности использования основных производственных фондов здравоохранения (в разрезе учреждений, их подразделений, видов оборудования и пр.) на основе определения показателей фондоемкости, фондоотдачи, фондовооруженности специалистов.

-методику экспертного анализа эффективности деятельности системы лекарственного обеспечения и использования финансовых ресурсов.

3.Проведенный экономический анализ состояния и использования материально-технических ресурсов здравоохранения в Хабаровском крае показал:

-наличие положительной динамики всех основных производственных фондов (на 7,1%) в большей степени за счет активной части (на 17%);

-прирост основных производственных фондов осуществлялся в большей степени в краевых учреждениях здравоохранения, особенно в части обновления зданий и помещений, прирост активных фондов обеспечивает только воспроизводство имеющейся технологической базы. В муниципальных учреждениях при отрицательной динамике пассивных фондов более высокими темпами осуществлялось технологическое переоборудование;

-высокая степень износа пассивных фондов муниципальных учреждений ставит под угрозу существование многих из них в ближайшие пять лет;

-среди видов оборудования наибольшую угрозу износа и выбытия имеет оснащение реанимационных отделений по группе наркозо-дыхателыюй аппаратуры.

4.Финансовый анализ расходования денежных средств в учреждениях Хабаровского края выявил высокий удельный вес не целевых и необоснованных затрат, составивших только по поступлениям из ТФОМС 9,6% или 7,8 млн. рублей. Дефекты в использовании финансовых средств проявились в снижении качества медицинской помощи (44% нарушений) и отразились в низкой удовлетворенности населения основными параметрами медицинского обслуживания (около 50% позитивных мнений по исследуемым параметрам).

5.Оптимизация управления здравоохранением в части повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения предполагает разработку перспективно ориентированной экономической модели здравоохране-

ния, включающей разработанную систему взаимоувязанных плановых показателей медицинской и экономической эффективности деятельности регионального здравоохранения, учитывающей экономическую эффективность использования материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов, призванную ориентировать деятельность учреждений на повышение эффективности медицинской помощи, инновационную направленность развития, нацеленность на улучшение здоровья, обеспечение ее доступности, справедливости в предоставлении медицинских услуг на основе свободы выбора потребителем учреждения и специалиста, обеспечения его защищенности, удовлетворенности пациента.

6.В качестве основных механизмов реализации перспективной экономической модели регионального здравоохранения предложена методика стимулирующая структурную реорганизацию сети учреждений здравоохранения на основе модернизации системы финансирования с учетом спроса населения, развития профилактических технологий, способствующих сдерживанию его роста, и основных приоритетов в оказании медицинской помощи, а также изменения тарифной политики с выделением условно-переменных и условно-постоянных расходов, в течение ряда лет прошедшая апробацию в Хабаровском крае.

7.Разработаны три сценария возможного развития здравоохранения Хабаровского края, состоящие из двух фаз:

-фазы структурных изменений (2003-2005 гг.);

-фазы долгосрочного развития до 2010 года.

'Прогноз состоит из определения прогностической численности населения края, которая к 2010 г составит 92% к численности населения 2002г., объема стационарной помощи (92% койко-дней), амбулаторно-поликлиническои помощи (94% посещений), скорой медицинской помощи (92% обращений). Обеспечение планируемых объемов помощи по средневзвешенному сценарию потребует уже в ближайшее время определенных вложений в основные производственные фонды, которые должны составить в 2003 г. 365,5 млн. руб, в 2004г.- 382,9 млн. руб.

8. Реализация прогноза развития регионального здравоохранения может осуществиться при активизации управленческой деятельности в области планирования, структурной реорганизации сети учреждений здравоохранения, системы оплаты, стимулирования труда медицинских работников, введения системы анализа и контроля экономической деятельности, повышения эффективности использования финансовых ресурсов, обеспечения правовой и нормативно-методической базы. Организационной основой этой работы должен стать региональный центр стратегическою планирования.

Предложения

1.Органам управления здравоохранением федерального уровня необходимо разработать и утвердить нормативно-методическую базу экономического анализа деятельности системы регионального здравоохранения, методические рекомендации по осуществлению стратегического планирования

развития регионального здравоохранения, внести коррективы в действующую систему правовых и регламентирующих актов, исключающих возможность использования современных подходов к эффективному использованию финансовых, трудовых и материально-технических ресурсов хозяйствующими субъектами.

2.На региональном уровне необходимо обеспечить внедрение экономической модели здравоохранения как механизма стратегического планирования развития с учетом медицинской и экономической эффективности, создать центры стратегического планирования, осуществляющие прогнозирование развития здравоохранения с учетом региональных особенностей в демографической ситуации и состоянии здоровья населения, также на основе внедрения мониторинга работы учреждений здравоохранения по основным параметрам медицинской и экономической эффективности, эффективности использования различных видов ресурсов. На базе центров обеспечивать экономическое образование руководящих кадров, работников соответствующих служб.

3 В учреждениях здравоохранения необходимо внедрить методы экономического анализа, механизмы стимулирования труда, повышения инновационной активности персонала, развивать экономическое мышление у сотрудников.

Список публикаций по теме диссертации:

1 Вялков А И , Дьяченко В Г, Капитоненко Н А , Тропникова В Е Медицинское страхование. 100вопросов-100ответов -Хабаровск. 1994 -43с.

2 Вялков А И. Дьяченко В Г., Капитоненко Н А. Тропникова В Е и др Менеджмент в здравоохранении //Учебная программа Хабаровского и Новосибирского академического партнерства - М ,1996 - 46с

3 Капитоненко Н А , Дьяченко В Г, Тропникова В Е Подготовка кадров - важнейшее условие успеха реформы здравоохранения // Основные направления развития медицинского страхования в условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока //Со материалов региональной науч -практ конф - Хабаровск. 1996 -С 38-43

4 Тропникова В Е Сертификация специалистов //Сборник методических материалов -Хабаровск, 1997 -32с

5 Кравец А В, Тропникова В Е Сборник методических и нормативно-правовых документов по послевузовской подготовке специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (целевая клиническая ординатура) - Хабаровск, 1997.-40с.

б.Тропникова В Е. Целевая подготовка специалистов здравоохранения и порядок доп)ска к занятию профессиональной деятельностью по охране здоровья //Сборник методических и нормативно-правовых документов. - Хабаровск, 1997 -48с

7 Кравец А В , Лазарь К Г., Тропникова В Е. Штаты учреждений здравоохранения Хабаровского края в 1997 году .//Сборник материалов МЗ Хабаровского края - Хабаровск, 1998 -109с

8 Тропникова В Е , Либерова Р Ни др Государственный доклад о состоянии здоровья населения и санитарно-эпидемиологической обстановке в Хабаровском крае в 2000 году - Хабаровск, 2001 - 102с.

9.Савкова В.М., Кораблев В.Н. Тропникова В.Е. Оценка состояния и эффективность использования ресурсов здравоохранения./ Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. - Хабаровск, 2002. - 88с.

10.Тропникова В.Е. Трудовые ресурсы здравоохранения Хабаровского края. - Хабаровск, 2002. - 98с.

П.Тропникова В.Е. О ресурсах здравоохранения Хабаровского края и мерах по эффективному их использованию.//Сборник материалов к коллегии МЗ Хабаровского края. - Хабаровск, 2002. - 78с.

12.Тропникова В.Е., Пиотрович Л.Л. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Хабаровском крае в 2001 году. - Хабаровск, 2002. - 73с. П.Тропникова В Е., Балабкин И.В., Лобастова О.В., Мощинецкий А.Ю., Сысоева В.И. Клинико-экспертная работа в лечебно-профилактических учреждениях. //Сборник нормативно-правовых и организационно-распорядительных документов МЗ Хабаровского края. - Хабаровск, 2003. - 119с.

И.Кораблев В Н., Савкова В.М., Тропникова В.Е. Оценка состояния и эффективности использования ресурсов здравоохранения. /Методические рекомендации для специалистов здравоохранения (2-е издание). - Хабаровск, 2004. - 52с.

15.Тропникова В.Е., Витько В П., Лазарь К.Г. Штаты учреждений здравоохранения Хабаровского края в 2003 году //Сборник материалов МЗ Хабаровского края. - Хабаровск, 2004. - 122с.

16.Кораблев В Н.. Савкова В.М Тропникова В.Е. Стратегия эффективного использования ресурсов здравоохранения региона. - Хабаровск: Изд-во «РИОТИП». 2004. - 128с.

Ц21 2 5 5 4

Актуальность исследования определяется насущной потребностью здравоохранения в повышении эффективности функционирования в условиях сложной демографической ситуации, снижения уровня здоровья населения, ухудшения качественных характеристик трудового потенциала. Происходящий в последние годы рост бюджетного финансирования здравоохранения не отразился на результатах его работы. Высокая социально-экономическая значимость здравоохранения сочетается с его низкой внутриотраслевой эффективностью. Несмотря на более чем 10-летний период реформирования, затратный механизм хозяйствования по-прежнему определяет суть экономического управления. Экономической неэффективностью обусловлена инвестиционная непривлекательность лечебно-профилактических учреждений. Проблема рационального использования ресурсов приобретает особую значимость в период реорганизации системы финансирования, проведения реформы управления, развития рынка медицинских услуг, становления различных форм собственности.

Положительную роль в формировании экономических механизмов функционирования отрасли сыграли: Закон об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, в рамках которой предполагалось сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению. Вместе с тем, ожидаемые результаты достигнуты не были. Не была решена основная задача обеспечения населения страны доступной медицинской помощью гарантированного объема и качества независимо от места жительства. Сохраняющиеся существенные диспропорции в ресурсном обеспечении здравоохранения не только регионов, но и муниципалитетов внутри одного региона обусловливают необходимость анализа состояния и использования, прежде всего основных ресурсов, а также обоснования перспектив ресурсного развития здравоохранения с учетом потребности населения в условиях реально существующих ограничений.

В Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 г.г.) выделены главные причины неэффективного использования ресурсов в здравоохранении:

- неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;

- неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования в их деятельности;

- сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций;

- отсутствие стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.

Значимость и актуальность повышения уровня экономического управления здравоохранением нашли подтверждение в Решениях Коллегий Министерства здравоохранения «О мерах по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении» (от 28.11.2001г), «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года», где среди главных проблем здравоохранения названы: низкая эффективность использования имеющегося ресурсного потенциала, неоправданно медленные темпы структурных преобразований, несбалансированность гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения.

Положительный опыт оптимизации финансирования ЛПУ, рационального использования ресурсов накоплен в ряде учреждений и территорий, в частности, в Кемеровской области, Красноярском крае, республиках Тыва, Башкортостан и др. Руководители ЛПУ находят возможность стимулировать труд сотрудников, дифференцированно увеличивая заработную плату в 1,5-2 раза за повышение качества, расширение объемов оказываемой медицинской помощи. Деятельность подразделений планируется, исходя не из затратного механизма освоения бюджетных ассигнований, а на основе целенаправленного развития наиболее рентабельных видов обследования и лечения.

Существенная роль в оценке ситуации и в управлении здравоохранением на основе экономических принципов и подходов отводится экономическому анализу, основной целью которого является обоснование управленческих решений, направленных на эффективное использование ресурсов для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. Основными задачами экономического анализа в здравоохранении являются: контроль и оценка выполнения плановых показателей, оценка эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов, выявление резервов повышения эффективности деятельности учреждений, оценка эффективности реализации управленческих решений.

Существо и предмет экономического анализа в здравоохранении и его методы рассмотрены в работах Алексеева В.М. с соавт. (1994, 2001), Кулагиной Э.Н. с соавт. (1998), Серебрянникова В.А. с соавт. (2000), Авксентьева М.В. и Воровьева П.А. (2002). До настоящего времени общепризнанная методология экономического анализа в отрасли продолжает разрабатываться. Содержание оценки эффективности использования ресурсов остается дискуссионным в силу отсутствия единой терминологии и единых подходов к выбору и методике расчета основных показателей (эффективности работы ЛПУ, эффективности оказания медицинской помощи, эффективности здравоохранения как системы), отсутствия единой информационной базы.

Цель данного исследования состоит в научном обосновании комплекса методов экономического анализа деятельности системы регионального здравоохранения с целью обоснования предложений по повышению эффективности функционирования отрасли и прогнозирования развития ее ресурсного потенциала.

Задачи исследования заключаются в следующем:

1.Провести анализ экономических проблем управления здравоохранением в РФ и зарубежных странах и обосновать основные стратегии повышения эффективности использования ресурсов.

2. Дать оценку состояния и использования ресурсной базы здравоохранения Хабаровского края {материально-технической - с применением показателей состояния, структуры, движения основных производственных фондов (в т.ч. пассивной и активной составляющих); финансовой - с учетом выявления структуры причин не целевого и необоснованного использования средств; трудовой - на основе оценки количественных и качественных параметров).

3.Разработать методику экономического анализа региональной системы здравоохранения на основе сравнительной рейтинговой оценки деятельности краевых и муниципальных учреждений, оценки эффективности использования основных производственных фондов по критериям фондоотдачи, фондоемкости, фондовооруженности специалистов.

4.Разработать предложения по оптимизации управления ресурсами здравоохранения на региональном уровне и мероприятия по повышению экономической эффективности на основе формирования экономической модели здравоохранения, методологии структурной перестройки, модернизации системы финансирования.

5.Разработать долгосрочный прогноз развития здравоохранения Хабаровского края с использованием сценарного подхода, прогноза численности населения, а также основных механизмов реализации стратегий эффективного использования ресурсов.

Объектом исследования являются экономические методы управления основными ресурсами регионального здравоохранения на различных уровнях.

Предмет исследования - организационные и экономические механизмы повышения эффективности здравоохранения в субъекте РФ.

Методологическую основу исследования составили: системный анализ, научные основы социального маркетинга, методы моделирования экономических процессов, прогнозирования, труды зарубежных и отечественных специалистов в области теории и практики управления рыночной экономикой, социального и регионального управления; научные исследования отечественных и зарубежных авторов в области экономики здравоохранения; методы социологических исследований, экспертных оценок, официальные материалы по реформированию здравоохранения.

Статистическую и фактологическую базу исследования составили:

- данные государственной статистики уровня здоровья и состояния здравоохранения в РФ, Хабаровском крае,

- концептуальные, плановые и регламентирующие документы органов управления здравоохранением региона и муниципальных образований,

- материалы экспертных обследований деятельности учреждений здравоохранения,

- массив информации об экономической деятельности ТФОМС, учреждений здравоохранения, о состоянии ресурсной базы здравоохранения (региона, муниципалитетов, ЛПУ).

Научная новизна исследования состоит в решении научной задачи методологического обеспечения структурного развития здравоохранения в субъекте РФ на основе экономического анализа.

В ходе исследования разработаны:

- методика оценки состояния материально-технических ресурсов, финансового обеспечения, кадрового потенциала;

- методические подходы к оценке экономической эффективности здравоохранения;

- методики рейтинговой оценки экономической деятельности учреждений здравоохранения, экономического анализа в краевых и муниципальных учреждениях здравоохранения, эффективности использования основных производственных фондов (ОПФ) учреждений, эффективности использования лекарственных средств;

- экономическая модель здравоохранения региона;

- предложения по структурной реорганизации здравоохранения Хабаровского края, модернизации системы финансирования регионального здравоохранения;

- методология долгосрочного прогнозирования населения, спроса населения на медицинские услуги, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- основные мероприятия по реализации стратегии эффективного использования ресурсов.

Внедрение результатов исследования в практику: В результате исследования были разработаны следующие методические рекомендации'.

1. Оценка состояния и эффективность использования ресурсов здравоохранения./ Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. - Хабаровск, 2002. - 88с.

2. Оценка состояния и эффективности использования ресурсов здравоохранения. /Методические рекомендации для специалистов здравоохранения (2-е издание). - Хабаровск, 2004. - 52с.

Подготовлены приказы министра здравоохранения Хабаровского края:

- «О подготовке коллегии министерства здравоохранения «О ресурсах здравоохранения края и мерах по эффективному их использованию» (от 21.05.2002 г. №167);

- «О совершенствовании лекарственного обеспечения льготных категорий населения Хабаровского края» (от 01.02.2003 г. №21);

Государственные доклады о состоянии здоровья населения и санитарно-эпидемиологической обстановке в Хабаровском крае в 2000, 2001г.г.

Материалы исследования использовались в учебном процессе Дальневосточного государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Методология экономического анализа регионального здравоохранения, включающая методы оценки состояния и динамики основных производственных фондов, систему показателей, определяющих состояние медицинского оборудования, машинного парка; объем и структуру финансовых ресурсов, характер их использования, обеспеченность, структуру и качественную характеристику кадровых ресурсов.

2.Методика расчета экономической эффективности здравоохранения с учетом прямых затрат и косвенных потерь, исчисляемых в объеме сохраненного внутреннего валового продукта, с целью обоснования приоритетов развития регионального здравоохранения.

3.Результаты экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения Хабаровского края и механизмы рейтинговой оценки экономических показателей анализа основных производственных фондов, эффективности использования лекарственных средств.

4.Предложения по повышению эффективности функционирования регионального здравоохранения на основании внедрения экономической модели, разработки методологии структурной перестройки, модернизации финансирования на основе новых подходов к формированию Базовой программы государственных гарантий, стимулирующей экономическую деятельность учреждений здравоохранения.

Апробация работы осуществлялась путем использования материалов диссертации при подготовке материалов и выступлений на: коллегии Минздрава России «Экономическая эффективность здравоохранения» (2001г.); коллегиях МЗ Хабаровского края: «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 г.г.» (2001г.), «О ресурсах здравоохранения края и мерах по эффективному их использованию» (2002г.);

Всероссийском совещании руководителей регионального здравоохранения (2002г.); научно-практических конференциях в ЦНИИОИЗ МЗ РФ: «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (2000г.), «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (2002г.); региональной научно-практической конференции «Основные направления развития медицинского страхования в условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока» (1996), научно-практическом симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (2002г.).

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 16 печатных работах, в т.ч. - 1 монографии.

Выводы

1.В результате анализа экономического состояния здравоохранения Хабаровского края установлены существенные несоответствия в управлении здравоохранением: имеющегося спроса и предложения в сфере медицинских услуг, мощной ресурсной базы и низкой эффективности ее использования. Имеют место ситуации, свойственные здравоохранению большинства регионов РФ:

-минимальные социальные нормативы оказания населению бесплатной медицинской помощи не учитывают региональные особенности здоровья населения, не соответствуют реальному спросу населения в видах и объеме медицинской помощи;

-планирование основных ресурсов здравоохранения (коек, кадров, оборудования) осуществляется экстенсивным способом (на численность населения) и не отражает ситуацию со здоровьем населения;

-отсутствуют единые нормативы эффективного использования материальных, трудовых ресурсов, а также показатели для оценки экономической эффективности деятельности системы здравоохранения и ее структурных подразделений в зависимости от уровня и видов оказания медицинской помощи;

-существующие тарифы на оплату медицинских услуг не возмещают затраты лечебно-профилактических учреждений на производственную деятельность.

Все это сочетается с отсутствием системы стратегического планирования, подменой ее разработкой территориальной программы госгарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности здравоохранения и отдельных субъектов хозяйствования.

2.С целью решения ключевой проблемы управления региональным здравоохранением - повышения эффективности использования ресурсов разработана и апробирована методологическая база экономического анализа в здравоохранении, структура которого включает:

-методику оценки экономической эффективности системы здравоохранения, построенную на основе учета соотношения затрат на оказание медицинской помощи и предотвращенных прямых и косвенных потерь общества, связанных со здоровьем населения;

-экономический анализ деятельности учреждений здравоохранения с выходом на рейтинговую оценку по разработанной системе показателей медицинской и экономической эффективности;

-методику оценки эффективности использования основных производственных фондов здравоохранения (в разрезе учреждений, их подразделений, видов оборудования и пр.) на основе определения показателей фондоемкости, фондоотдачи, фондовооруженности специалистов;

-методику экспертного анализа эффективности деятельности системы лекарственного обеспечения и использования финансовых ресурсов.

3.Проведенный экономический анализ состояния и использования материально-технических ресурсов здравоохранения в Хабаровском крае показал:

-наличие положительной динамики всех основных производственных фондов (на 7,1%) в большей степени за счет активной части (на 17%);

-прирост основных производственных фондов осуществлялся в большей степени в краевых учреждениях здравоохранения, особенно в части обновления зданий и помещений, прирост активных фондов обеспечивает только воспроизводство имеющейся технологической базы. В муниципальных учреждениях при отрицательной динамике пассивных фондов более высокими темпами осуществлялось технологическое переоборудование;

-высокая степень износа пассивных фондов муниципальных учреждений ставит под угрозу существование многих из них в ближайшие пять лет;

-среди видов оборудования наибольшую угрозу износа и выбытия имеет оснащение реанимационных отделений по группе наркозо-дыхательной аппаратуры.

4.Финансовый анализ расходования денежных средств в учреждениях Хабаровского края выявил высокий удельный вес нецелевых и необоснованных затрат, составивших только по поступлениям из ТФОМС 9,6% или 7,8 млн. рублей. Дефекты в использовании финансовых средств проявились в снижении качества медицинской помощи (44% нарушений) и отразились в низкой удовлетворенности населения основными параметрами медицинского обслуживания (около 50% позитивных мнений по исследуемым параметрам).

5.Оптимизация управления здравоохранением в части повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения предполагает разработку перспективно ориентированной экономической модели здравоохранения, включающей разработанную систему взаимоувязанных плановых показателей медицинской и экономической эффективности деятельности регионального здравоохранения, учитывающей экономическую эффективность использования материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов, призванную ориентировать деятельность учреждений на повышение эффективности медицинской помощи, инновационную направленность развития, нацеленность на улучшение здоровья, обеспечение ее доступности, справедливости в предоставлении медицинских услуг на основе свободы выбора потребителем учреждения и специалиста, обеспечения его защищенности, удовлетворенности пациента.

6.В качестве основных механизмов реализации перспективной экономической модели регионального здравоохранения предложена методика, стимулирующая структурную реорганизацию сети учреждений здравоохранения, на основе модернизации системы финансирования с учетом спроса населения, развития профилактических технологий, способствующих сдерживанию его роста, и основных приоритетов в оказании медицинской помощи, а также изменения тарифной политики с выделением условно-переменных и условно-постоянных расходов, в течение ряда лет прошедшая апробацию в Хабаровском крае.

7.Разработаны три сценария возможного развития здравоохранения Хабаровского края, состоящие из двух фаз:

-фазы структурных изменений (2003-2005 гг.);

-фазы долгосрочного развития до 2010 года.

Прогноз состоит из определения прогностической численности населения края, которая к 20 Юг составит 92% к численности населения 2002г., объема стационарной помощи (92% койко-дней), амбулаторно-поликлинической помощи (94% посещений), скорой медицинской помощи (92% обращений). Обеспечение планируемых объемов помощи по средневзвешенному сценарию потребует уже в ближайшее время определенных вложений в основные производственные фонды, которые должны составить в 2003 г. 365,5 млн. руб, в 2004г.- 382,9 млн. руб.

8. Реализация прогноза развития регионального здравоохранения может осуществиться при активизации управленческой деятельности в области планирования, структурной реорганизации сети учреждений здравоохранения, системы оплаты, стимулирования труда медицинских работников, введения системы анализа и контроля экономической деятельности, повышения эффективности использования финансовых ресурсов, обеспечения правовой и нормативно-методической базы. Организационной основой этой работы должен стать региональный центр стратегического планирования.