Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование и обеспечение реализации основных направлений реформы здравоохранения на региональном уровне

¿>0 /Уа&Л?

на нранах рукописи

КАПИТОНЕНКО НИКОЛАЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14. 00. 33. Социальная гигиена н организации адраиоохраненин

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1999

1'аота выполнена и Научно - исследовательском институте социальной шгиет жономпкп и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН.

11аучный консультант: Доктор медицинских наук В.О. (Цепки Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор В. 3. Кучеренко доктор медицинских наук, профессор Н. А. Кравченко доктор медицинских паук, II. П. Какорнна

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет им. П. И. Пнрогова

часов па заседаш

.защита состоится 1999 года в

Диссертационного Совета Д. 001.51.01 при Научно - исследовательскс институте социальной гигиены, экономики и управления им. Н.А.Семаш РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н. А. Семаш РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12)

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук С.С.Рытвински

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблемы охраны и укрепления здоровья населе-шя, адаптация здравоохранения к условиям рыночных отношений - одно из самых фиоритетных направлений в политической, экономической и социальной жизни :траны и общества (О.П.Щепин 1990-1997; Лисицин Ю.П., 1993 -1995; Комаров О.М. 1994 - 1997; Кучеренко В.З. 1996, 1997 и др.).

Российское здравоохранение стоит на пороге освоения законодательно затепленной федеративной системы здравоохранения: федеральной, региональной, 1униципальной, реализация которой требует хорошо продуманной стратегии и по-[итики на уровне региона с четкими целями, задачами, формами и методами управ-ения процессами регионального развития (Щепин О.П. с соавт., 1999)

Децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности регио-юв за охрану здоровья населения - характерная черта времени. Однако эти процес-ы нередко протекают бессистемно, стихийно и рассогласовано, полярными подходи в реформировании здравоохранения и становления обязательного медицииско-о страхования.

Объективно существующая неравномерность хозяйственного развития, ин-ивидуальность социальных и природных условий, сложившихся на отдельных ерриториях, создают предпосылки для трансформации целей, задач и методов осу-(ествляемых преобразований, адаптации их к специфическим характеристикам ре-яонов (Павлов Ю.М., 1970; Моргачев В.Н., 1987; Некрасов H.H., 1978; Минакир [.А., 1983)

Децентрализация управления экономикой, кризисная социально - экономи-еская ситуация и другие факторы привели к созданию предпосылок для горизон-шьной интеграции и формированию на этой основе таких новых территориальных эразований, как суперрегионы, объединяющие несколько субъектов Федерации. 1шаев В.И., 1998)

В рамках межрегиональных медицинских ассоциаций появляется реальная >зможность создания самообеспечивающих систем „здравоохранения, оказываю-

щих законченный полный цикл услуг по охране здоровья населения (Щепин О.П. с соавт., 1999)

Совершенствование управления отраслью на основе программно - целевых методов, координация социальных и экономических сфер деятельности со службой здравоохранения, реализация комплексных целевых, территориальных и отраслевых программ требуют дальнейшего научного обоснования стратегии и тактики развития здравоохранения на территориальном уровне, определения его приоритетных направлений, оценки эффективности реализуемых мероприятий (Филатов В.Б., 1999)

Формирование адекватной структуры и механизма функционирования регионального здравоохранения, разработка систем многоканального финансирования, развитие медицинского страхования, комплексное решение вопросов качества медицинской помощи и эффективности использования офаниченных ресурсов лечебно-профилактических учреждений, подготовка кадров применительно к новым условиям - основа углубленных научных исследований, реализация которых будет способствовать выполнению Федеральной Президентской программы экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья на период 1996 - 2005 года в области охраны здоровья его населения.

Несмотря на значительное число научных работ в области организации и управления охраной здоровья населения Российской Федерации, до настоящего времени не проводилось комплексное социачьно - гигиеническое исследование динамики социально - экономических процессов, демографической ситуации, состояния здоровья населения в Дальневосточном регионе в период 90-х годов с целью научного обоснования основных направлений реформы здравоохранения.

Целью работы явилось: Научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения регионального уровня в условиях децентрализации на основе повышения эффективности деятельности органов управления, учреждений здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

В задачи исследования входило:

1. Разработка программы и методов исследования

2. Комплексный анализ социально — экономического положения территорий Дальнего Востока, медико - демографической ситуации и состояния здоровья насе-пения региона.

3. Изучение и анализ деятельности учреждений здравоохранения региона, их ресурсного обеспечения, как основа определения направлений перспективного развития лечебно - профилактической помощи населению

4. Комплексный анализ и научная оценка развития обязательного медицинского страхования в Дальневосточном регионе и разработка механизмов оптимизации системы ОМС.

5. Изучение и анализ основных проблем формирования в территориях регио-(а системы защиты прав пациента в новых социально - экономических условиях.

6. Обоснование внедрения в процесс управления единой системы информа-1ионного обеспечения здравоохранения и медицинского страхования на территори-шьном и региональном уровне.

7. Разработка региональной системы непрерывной подготовки и переподготовки организаторов здравоохранения и кадров медицинского страхования, как не->бходимое условие успешного реформирования отрасли.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение социально -|кономического положения, демографической ситуации и состояния здоровья населения региона в период 1990-1997 г., обоснованы методические подходы к разработке целевой комплексной программы «Здоровье населения Дальнего Востока», на 1Снове межтерриториальной интеграции субъектов Российской Федерации. Про-нализирована деятельность и эффективность использования ресурсов лечебно --грофилактическими учреждениями Дальневосточного региона, обоснованы пути 'птимизации сети медицинских учреждений региона.

Впервые выполнен комплексный сравнительный анализ территориальных мо-елей обязательного медицинского страхования на Дальнем Востоке, научно обос-ое-аны пути оптимизации системы ОМС. Разработаны концептуальные и методиче-кие подходы совершенствования финансового обеспечения регионального здраво-

охранения в условиях децентрализации и разделения полномочий между центром, субъектами Федерации и муниципальными образованиями.

Проведен комплексный анализ системы защиты прав пациентов и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в регионе.

Обоснована и внедрена в процесс управления единая система информационного обеспечения здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования территориального уровня.

. Разработана и внедрена система непрерывной подготовки повышения квалификации организаторов здравоохранения, кадров медицинского страхования, определены концептуальные и методические подходы формирования~регйональных учебно - методических центров.

Практическая значимость. Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, использованы управлениями здравоохранения и территориальными фондами обязательного медицинского страхования Дальневосточного региона, а также Дальневосточной медицинской ассоциацией и Координационным советом по охране здоровья Ассоциации экономического взаимодействия субъектов Дальнего Востока и Забайкачья при подготовки региональных научно - практических конференций и совещаний.

Материалы исследования использованы при подготовке Постановлений главы администрации, Законов Хабаровского края в части вопросов охраны здоровья и внедрения обязательного медицинского страхования в период 1993-1998 г.г.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной медицины, экономики и организации здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского Университета при проведении циклов повышения квалификации организаторов здравоохранения и кадров системы ОМС в региональном учебно - методическом центре Федерального фонда ОМС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка социально - экономического положения, демографической ситуации, состояния здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения региона

в 90-е годы в качестве научной основы к разработке комплексной программы «Здоровье населения Дальнего Востока».

2. Результаты анализа финансового обеспечения здравоохранения территорий Дальневосточного региона в условиях децентрализации и разграничения полномочий между центром, регионами, муниципальным уровнем, внедрения обязательного медицинского страхования и обоснование путей повышения эффективности использования ресурсов отрасли.

3. Исторический опыт, сравнительная оценка сформированных в 90-е годы моделей обязательного медицинского страхования в территориях Дальнего Востока и обоснование основных направлений дальнейшего развития и совершенствования.

4. Результаты анализа формирования системы защиты прав пациентов в регионе, направленной на обеспечение государственных гарантий в доступной и качест-зенной медицинской помощи населению.

5. Методические подходы к разработке комплексной программы информатнза-1ии здравоохранения и обязательного медицинского страхования в целях повыше-шя эффективности управления системой охраны здоровья населения в регионе.

6. Создание региональных учебно - методических центров для непрерывной годготовки и переподготовки кадров организаторов здравоохранения, медицинского трахования как необходимое условие последовательного и профессионального решения задач реформы отрасли.

Апробация работы и публикации:

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на Республи-анских совещаниях МЗРФ, Федерального фонда ОМС (1993, 1995, 1997, 1998), [арламентских слушаниях Совета Федерации (Екатеринбург, 1995), (Москва, 1995), 1еждународных конференциях - «Роль и место медицинского страхования в ре-ормировании здравоохранения» (Москва, 1995), «Реформа здравоохранения Рос-ийской Федерации». Опыт российско-американского сотрудничества (Москва, 996), Российско - Германской научной конференции «Роль медицинского страхо-1ния в реформировании здравоохранения России» (Москва, 1998), Региональных аучно-практических конференциях «Основные направления реформы здравоохра-

нения в условиях медицинского страхования» (Хабаровск, 1994), «Актуальные вс просы обязательного медицинского страхования» (Владивосток, 1995), «Проблем поьышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования (Хабаровск, 1995), «Основные направления развития медицинского страхования условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока» (Хабаровск, 1996 «Роль финансов, кредита, страхования и рынка ценных бумаг в социально экономическом развитии, региональный аспект» (Хабаровск, 1997), «Актуальны вопросы повышения качества медицинской помощи и эффективности использова ншг ресурсов здравоохранения» (Хабаровск, 1997), «Актуальные проблемы меди цинского страхования»- (Биробиджан,4-998), «Семейная медицина, проблемы и пер спекгавы» (Хабаровск, 1998), «Власть и общество. Опыт, проблемы и перспективь взаимодействия» (Хабаровск, 1998), «Реформа здравоохранения в Хабаровскол крае. Итоги и перспективы» (Хабаровск, 1998).

Результаты научного исследования представлены в 59 печатных работах.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из: введения; описания программы, материала и методов исследования; 6 глав; заключения; выводов; предложений; списка литературы, включающего 426 источников, в том числе отечественных 299 и 127 зарубежных, приложения. Работа изложена на 312 страницах основого текста, содержит 41 таблицу, 30 рисунков и 77 приложений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлена характеристика программы, материалов и методов исследования.

В целом исследование основано на методике и методологии комплексных социально - гигиенических исследований, системного анализа и организационно -функционального моделирования и проводилось в несколько этапов по следующим основным направлениям:

- изучение социально - экономического положения территорий региона, демографической ситуации и состояния здоровья населения Дальнего Востока и определение основных направлений реформы здравоохранения в регионе;

- исследование основных тенденций развития лечебно - профилактической помощи в Дальневосточном регионе и развитие межрегиональных связей, направленных на повышение эффективности, качества и доступности медицинской помощи;

- изучение проблем становления и развития медицинского страхования в территориях Дальневосточного региона и определение основных направлений оптимизации деятельности субъектов ОМС;

- анализ становления территориальных систем защиты прав пациентов в субъектах федерации Дальнего Востока;

- изучение и научное обоснование основных направлений комплексной информатизации регионального здравоохранения и системы ОМС территориального уровня

- социологическое исследование мнений руководителей органов и учреждений ¡дравоохранения, специалистов системы ОМС Дальневосточного региона об основ-ш:с направлениях реформы здравоохранения и формирование региональных программ непрерывной подготовки и переподготовки кадров.

Социально - экономическое положение территорий региона, состояние здоро-¡ья населения Дальнего Востока изучалось за период 1990 - 1997 г.г. по официаль-1ым статистическим материалам Хабаровского краевого управления статистики, а акже данным территориальных бюро медицинской статистики. В ходе исследовать изучены данные о характеристике коечного фонда, показатели деятельности мбулаторно - поликлинических учреждений, их финансовое и кадровое обеспече-[ие. Деятельность коечного фонда оценивались в соответствии с «Методическими юкомендациями по повышению эффективности использования коечного фонда ста-(ионаров лечебно - профилактических учреждений» (М. 1974 г.) и научными разра-ютками НИИ им. Н.А.Семашко. Для анализа деятельности ведомственных ЛПУ ис-юльзовались данные управления Федерального казначейства по Хабаровскому

краю, а также материалы, предоставленные территориальными фондами ОМС дальневосточного региона.

Оценка развития системы ОМС в регионе осуществлялась на основании данных статистической отчетности Федерального фонда ОМС, территориальных фондов Дальнего Востока (Ф.ТФ, ф-10).

Изучение системы межтерриториальных взаиморасчетов, за оказанную медицинскую помощь, проведено по материалам фондов ОМС региона.

Анализ состояния системы защиты прав пациентов в территориях дальневосточного региона в период 1996 - 1997 г.г. проведен на основе отчетов ТФОМС (форма ПГ-1), изучения нормативно - методических материалов вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также практики законодательной деятельности по вопросам охраны здоровья.

По материалам проведенной врачами - экспертами экспертизы в динамике 1995 - 1997 г.г. проведен анализ качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Хабаровского края (отработаны 42849 случаев стационарного лечения и 1623 случаев амбулаторно - поликлинической помощи), а также опрос пациентов на предмет удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи с использованием специально разработанных анкет.

С помощью разработанной программы «Реестр» проведено изучение поло — возрастного потребления населением медицинской помощи в стационарных лечебных учреждениях Хабаровского края, а также расходов больниц на ее оказание в период 1996-1997 гг.

Проведен сравнительный анализ состояния информационного обеспечения органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС путем экспертного опроса по специально разработанной карте.

С помощью анкеты обследованы территории Дальнего Востока на предмет анализа состояния законодательной инициативы и формирования правовой базы в охране здоровья населения. Анализ развития информатизации органов и учреждений здравоохранения и территориальных фондов ОМС Дальнего Востока проведено с помощью специально разработанной экспертной карты.

Обработка полученных данных проводилась общепринятыми статистическими методами.

Во второй главе дается комплексная характеристика и тенденции в социально — экономической сфере демографических процессов и состояния здоровья населения Дальнего Востока, в качестве научного обоснования основных направлений развития здравоохранения региона.

Принятая государством концепция саморазвития регионов, на этапе трансформации социально - экономической системы, привела к значительной региональной дифференциации и асимметрии, сильным негативным последствиям в развитии периферийных территорий.

В ходе экономической реформы в развитии народного хозяйства Дальнего Востока произошли существенные перемены. Изменение соотношения цен сырьевых товаров и продукции невысокой степени переработки, производимых в регионах, либерализация тарифов на перевозки отразилась на себестоимости продукции дальневосточных предприятий. Финансовые потоки, зарождающиеся в восточных районах страны, все больше имеют центростремительный характер. Это привело к региональному денежному дефициту, снижению инвестиций, дальнейшему обострению проблем в экономике, социальной сфере. Проблемы формирования доходной пазы бюджетов всех уровней характерны для всех территорий Дальнего Востока.

В регионе в 1997 году, по сравнению с 1990 годом, ввод в эксплуатацию жилых 5омов уменьшился в 2,8 раза, амбулаторно - поликлинических учреждений з 11 раз, детских дошкольных учреждений - более чем в 35 раз.

Экономический спад отразился в снижении реальных денежных доходов боль-иинства населения. Удельный вес дальневосточников с денежными доходами ниже 1рожиточного минимума составил 30-35 % (22% в среднем по РФ). Стоимость на-5ора из 25 основных продуктов питания составила половину номинального месяч-юго денежного дохода. Реальная покупательная способность населения во многих :лучаях оставалась низкой из-за несвоевременной выдачи заработной платы и в це-юм ее низкого уровня. Спад промышленного производства привел к росту безрабо-

тицы, наиболее высокий уровень которой зафиксирован в Камчатской 16,9%, Амурской (13,1%), Сахалинской (12,0%) областях, а также в Приморском крае (11,8%).

Население Дальнего Востока в 1996 году составило 7,5 млн. человек и уменьшилось в сравнении с 1989 годом на 436 тысяч. Наибольшее его сокращение произошло в северных территориях. Так в Чукотском автономном округе население сократилось с 158 тыс. до 91 тыс., Камчатской области на 55 тыс., Магаданской области 128 тыс., на Сахалине на 62 тыс. человек. За 1990 - 1993 г.г. миграционная убыль населения ЕАО, Хабаровского и Приморского краев, Амурской области в 6 раз превзошла естественный прирост. Усилился процесс старения населения, доля которого составляет^и~возросла~с 1990 года на 305 тыс. человек. Проблема северных" территорий Дальнего Востока стоит остро еще и потому, что они теряют не просто демографический и трудовой потенциал, но и генетический - население адаптированное к экстремальным северным условиям.

Продолжала снижаться рождаемость, при росте уровня смертности, что привело к отрицательному естественному приросту населения. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в 1996 г. в Приморском крае, Сахалинской и Еврейской автономной областях, в которых естественный прирост был отрицательным и составил соответственно - 4,3; - 4,3; - 3,0 на 1000 населения.

Коэффициент суммарной плодовитости с 1989 по 1995 год снизился с 2,080 до 1,394, а в наибольшей степени в Магаданской и Сахалинской областях, Хабаровском крае.

Наряду с сокращением общей рождаемости произошли изменения в структуре рождаемости по очередности рождения детей. В 1995 году на долю первых рождений приходилось 57,1%, вторых 28,2 %, третьих 8,8 %, четвертых и более 5,6%. Имеет тенеденцию к росту внебрачная рождаемость. Так, если в 1990 году в регионе она составляла 18,4 %, то в 1995 году возросла до 29,0%. Показатели брачности, устойчивые в регионе в 80-х годах стали снижаться. В 1995 г. на 7,1 брака приходилось 5,3 развода.

Уровень младенческой смерности остается высоким, резко увеличившись в регионе в 1993 году до 21,2 на 1000 родившихся. В 1997 году он составил 20,0. В

территориях имеются серьезные колебания этого показателя. Так в 1996 году в ЕАО >н составил 24,3, в Чукотском автономном округе 31,6, в Камчатской 16,0, Амурской 27,6 и Сахалинской областях 17,2. В структуре причин младенческой :мертности первое место занимают состояния, развившиеся в перинатальном юриоде (43 %), на втором месте — врожденные аномалии (28%), на третьем -¡есчастные случаи, отравления и травмы (9%) и на четвертом - болезни органов [ыхания (8%).

В 1997 году в регионе уровень материнской смерности превышал российский юказатель и соответствовал 81,6 на 100 ООО детей родившихся живыми. 1аиболыний уровень имели Хабаровский край - 109,5, Приморский край - 86,6, камчатская и Магаданская области - 109,0 и 95,0 соответственно.

Ожидаемая продолжительность жизни в 90-х годах в регионе стала неуклонно нижаться с 67,63 в 1990 г. до 62,29 в 1995 году. Разница между мужчинами и сенщинами в продолжительности жизни в 1995 году составила 12,2 года. Наиболее еблагоприятная ситуация сложилась в Сахалинской, ЕАО, Камчатской, Магаданской, областях. Для большинства территорий характерна низкая родолжительность жизни мужского населения, которое не доживает до енсионного возраста.

Во всех субъектах Дальнего Востока возрастает показатель смерности аселения. Его уровень в 1995 году выше среднероссийского отмечается на 'ахалине - 17,7 (на 1000 населения), ЕАО - 14,9, Хабаровском и Приморском краях 13,2 и 13,0 соответственно. Основными причинами смерти являются: болезни истемы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования, олезни органов дыхания.

Уровень и характер заболеваемости населения по территориям имеет свои собенности. Выше среднереспубликанского показателя в 1996 г. он был в Хабаровском крае 1177,8 случаев (на 1000 населения), Республика Саха (Якутия) 124,7, Магаднской области 1110,1, Сахалинской области 1087,2.

Для большинства субъектов региона характерен рост заболеваемости /беркулезом. Особенно неблагополучная ситуация сложилась в ЕАО (в 2,1 раза.

чем в среднем по России), на втором месте Приморский край (в 1996 г. 94,3 случая на 100 тыс. населения.) Остается напряженной ситуация и с венерическими заболеваниями. Значительный рост отмечен в Хабаровском и Приморском крае, Магаднской, Камчатской, Сахалинской областях, республике Саха (Якутия).

В регионе возросло число лиц впервые признанных инвалидами. Так в 1985 г. их число составляло 21594, то в 1997 уже 40593 человек. Продолжается и рост числа детей инвалидов, относительный показатель которого колебался от 12,4 до 21,7 на 1000 детей.

Сложившаяся ситуация в общественном здравоохранении Дальнего Востока —требует-разработки и реализации срочных мероприятий стабилизирующепттишна, для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния здоровья населения. Системный анализ социально - экономического положения территорий региона показывает, что одних только усилий органов управления, учреждений здравоохранения для этого явно недостаточно.

Децентрализация управления, расширение самостоятельности регионов в решении социально - экономических задач, привели к созданию предпосылок для горизонатльной интгерации субъектов Российской Федерации, в том числе и здравоохранении. Созданная в 1994 году Дальневосточная медицинская ассоциация, объдинила усилия органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, научные и образовательные медицинские учреждения региона в их деятелыюси по охране здоровья населения.

В целях стабилизации положения в отрасли, в рамках Координационного совета по здравоохранению Межрегиональной Ассоциации экономического взаимодействия субъектов РФ Дальнего Востока, обоснованы методические подходы к разработке комплексной программы "Здоровье населения Дальнего Востока", как составной части Президенсткой программы экономического и социального развития региона на период 1996 - 2005 г.г. Ее реализация, при усилении государственного патронажа за проведением реформы здравоохранения в регионе, предполагает решение следующих основных задач:

1. Формирование системы взаимоотношений федерального центра и регионов, менсгерриториалыюго взаимодействия, с целью обеспечения равных гаратний населения в охране здоровья.

2. Формирование системы управления здравоохранением применительно к новым экономическим условиям.

3. Совершенстование ресурсного обеспечения здравоохранения.

4. Совершенстование организации медицинской помощи населению и эффективного использования ресурсов.

5. Формирование унифицированной для региона нормативно - правовой базы по проблемам охраны здоровья населения.

Концепция предусматривает механизмы реализации и программные мероприятия, включение которых в Федеральный и территориальные бюджеты создают условия для последовательного развития здравоохранения региона.

Анализ проблем и основных направлений развития здравоохранения региона, применительно к новым социально - экономическим условиям, является предметом рассмотрения в последующих главах.

В третьей главе анализируются деятельность и эффективность использования ресурсов лечебно - профилактических учреждений Дальнего Востока.

Наряду с комплексом социально - экономических факторов, деятельность учреждений здравоохранения региона оказывает определяющее значение на здоровье ■аселения. Оно обусловлено не только влиянием этих факторов, но и рядом негативных тенденций в самой системе здравоохранения. Расходы, связанные с нерациональным использованием ресурсов в службах здравоохранения, по исследовани-1М проведенным в России, складываются в достаточно большие суммы и в целом вставляют от 25до 40 % от всех расходов системы здравоохранения.

Для большинства территорий региона характерна переходная модель развития :дравоохранения, характеризующаяся снижением потребления стационарной помо-ци, стабильными и средними сроками госпитализации, незначительным сокращением коечного фонда, на фоне стабильной среднегодовой занятости койки. В тоже |ремя, для Приморского края, Магаданской области и Чукотского автономного ок-

руга свойственна экстенсивная модель. В большей степени интенсивный характер изменения носят в Хабаровском крае.

В территориях происходил рост абсолютного числа врачей, среднего медицинского персонала, на фоне сокращения сети медицинских учреждений, а также численности обслуживаемого населения. Общая численность врачей всех специальностей на Дальнем Востоке в период 1993-1996 гг., после некоторого снижения в 1995 году, возросла в 1996 г. и достигла 32,7 тысяч. Это произошло на большинстве территорий региона, за исключением ЕАО, Камчатской и Магаданской областей, где количество специалистов осталось прежним. Обеспеченность врачами в расчете на —Ютысшаселения сохранилась на^ысоком уровне; превосходя средние показатели по России. Наиболее высок этот показатель в 1997 был в Хабаровском крае 48,3, а наиболее низкий уровень его в ЕАО 30,3, Сахалинской области 37,6 и продолжает снижаться. Численность среднего медицинского персонала возросла до 71,1 тысячи человек в 1997 году.

Сеть лечебно - профилактических учреждений (стационаров) на Дальнем Востоке, как и в Российской Федерации, в 1996 г сократилась до уровня 90,4 тысяч больничных коек. Наибольшие сокращения были проведены в Хабаровском крае (с 18,2 тысяч коек в 1993 году до 15,6 тысяч в 1996 году.) В регионе сложилась различная обеспеченность койками на 10 тыс. населения. Показатели ниже среднего по России и Дальнему Востоку в 1997 году имели Хабаровский край (98,7), Приморский край (107,4), Амурская область (111,7), Еврейская автономная область (111,3). Высокий уровень обеспечения койками в Чукотском автономном округе, причем к 1997 году он вырос с 184,0 в 1993 году, до 221,6. Эта тенденция прослеживалась и в Магаданской области (рост с 147,6 в 1995 до 151,9 в 1997 г.). В Республике Якутия и Камчатской области наметилась тенденция к снижению.

Показатель уровня госпитализации населения в Дальневосточном регионе имеет некоторую тенденцию к снижению: с 21,8 в 1994 году до 20,2 на 100 человек в 1997 году. Ниже республиканского уровня (20,5) этот показатель был в Хабаровском (18,6) и Приморском (17,9) краях, в Амурской области (18,7).

Средняя занятость койки по регион)' после роста в 1994 году (до 297 дней в году), в последующие годы оставалась стабильной. Только в Хабаровском крае, Сахалинской и Магаданской областях койки «работали» более 300 дней в году (316,340 и 311 дней соответственно). Явно низок показатель средней занятости койки в Чукотском автономном округе (208 дней в году).

Высокой оставалась длительность пребывания больного на койке в Магаданской (20,1) и Сахалинской (18,9) областях. Средние значения этого показателя имели Республика Саха (Якутия) 17,3 и Хабаровский край 16,9. Степень использования коечного фонда, характеризует показатель среднего времени простоя койки, который по региону оставался стабильным (на уровне 3,91 - 3,95), но превышал среднее значение по РФ (3,6 в 1996 г., 3,53 в 1997 г.). Устойчивую тенденцию к сокращению он имел в Хабаровском крае с 3,63 в 1995 году до 2,8 в 1997 году. В 1997 году наименьшее время простоя койки в стационарах имела в регионе Сахалинская область ¡,32, Магаданская область 2.68. Наиболее высокий уровень этого показателя в 1997 году имели Чукотский автономный округ (9,57), Республика Саха (Якутия 5,31). Оборот койки в регионе был ниже, чем в среднем по РФ. В тоже время, в 1997 г в Хабаровском крае (18,69), ЕАО (18,8) превысил показатель оборота койки в целом по РФ (18,1).

Сравнение этих показателей с деятельностью стационарных учреждений экономически развитых стран свидетельствует о значительных резервах повышения эффективности работы этого сектора здравоохранения. В территориальных системах здравоохранения Дальнего Востока пока остается низким уровень стационаро — гамещающих технологий, нет выраженной тенденции смещения объемов и структуры оказываемой медицинской помощи в амбулаторно - поликлиническое звено. В эегионе произошло сокращение числа посещений с 9,8 в 1991 году до уровня 9,2 в 1997 году. Наибольшее число посещений отмечено в Хабаровском крае (10,9), Магаданской (10,2) и Сахалинской областях (10,0). Низкий уровень посещений сформировался в Амурской области (7,0), ЕАО (7,3), Камчатской области (8,8).

Проходящему процессу реорганизации сети учреждений здравоохранения, юлжен предшествовать научный анализ, исключающий дальнейшие диспропорции

в развитии здравоохранения и ограничения доступности медицинской помощи. Формирование региональной системы медицинского обслуживания предполагает последовательное решение следующих задач - регионализации всей сети медицинских учреждений, интеграцию служб здравоохранения, включая ведомственную и социального обеспечения. Это создает условия для создания многоуровневой сети учреждений, позволяющей населению обеспечить равные права в бесплатной и доступной медицинской помощи вне зависимости от административно — территориальных границ, рационально и эффективно использовать ограниченные ресурсы отрасли.

. Анализ финансового обеспечения-здравоохранения территорий Дальневосточного региона свидетельствует о серьезных различиях, которые проявились в условиях децентрализации. Обособление бюджетов всех уровней в рамках сложившихся административно — территориальных единиц, обострили проблемы неравенства территорий в государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи населению. По территориям региона расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя превышали в период 1995 - 1997 гг. среднереспубликанские значения, однако уровень цен на электроэнергию, топливо, транспорт, продукты питания и медикаменты и другие услуги, как показали исследования, особенно в северных территориях, намного выше, чем в других субъектах Российской Федерации,

Страховые взносы работодателей превышали объемы средств, выделяемых в качестве платежа за неработающее население администрациями территорий. В тоже время, в Дальневосточном регионе средства ОМС играют только дополнительную роль и составляют 32,3 % от общих расходов на здравоохранение. Оценивая в динамике соотношение поступления платежей из бюджета на ОМС за неработающее население, к поступлению страховых взносов в 1995 - 1997 годах, следует отметить некоторый прирост с 38,1 до 39,7%. В тоже время в Приморском, Хабаровском краях, Камчатской области отмечается устойчивая тенденция замещения страховыми взносами платежей за неработающее население. Общий рост платежей в регионе произошел в 1997 году за счет Чукотского округа (82,4%), Республики Саха (Якутия) (26%), и увеличения в ЕАО.

Ассиметрия финансового обеспечения здравоохранения в территориях Дальневосточного региона в немалой степени связана с отсутствием четкой методики формирования бюджетов ТФОМС, расчета платежа за неработающее население. Имея Бюджетный характер, он утверждается законодательными собраниями раз в год и в дальнейшем, как правило не индексируется. Практический опыт показывает, что его централизация на уровне субъекта федерации, так и децентрализованная модель, ко-■да его оплату осуществляют местные администрации - не решает проблемы «сво-IX» ЛПУ (финансируемых по территориальной программе из бюджетов) и «чужих» медицинских учреждений (работающих по договору с фондом ОМС). Учитывая срайне сложную ситуацию с формированием бюджетов, администрации в первую >чередь финансируют «свои» ЛПУ при постоянной недоимке по платежам фонду. К ■тому необходимо добавить, что формирование бюджетов субъектов Федерации се-одня осуществляется на затратной основе, т.е. на основе существующей сети и птатов, что не заинтересовывает администрации в снижении коечного фонда, персонала, так как при этом могут сократиться планируемые расходы на здравоохране-[ие.

Проведенный анализ свидетельствует о необходимости принятия мер по стаби-изации финансового положения отрасли, в части четкого разграничения полнемо-ий в сфере здравоохранения между центром, регионами и муниципальным уров-ем, законодательного принятия территориальных программ государственных га-антий оказания медицинской помощи, с указанием объема и источников их финан-ирования. Необходимо ввести жесткое регулирование размера страхового платежа а ОМС неработающего населения с внесением в Закон РФ «О бюджетном кодексе Ф», поправок и положений, определяющих порядок его исчисления, а также ин-ексации.

Примером нерационального использования средств в отрасли является ведом-гвенная разобщенность, которая приводит с одной стороны к ограничению доступ-ости медицинской помощи, а с другой, дублированию сети и распылению ограни-гнных ресурсов отрасли. Как показали проведенные исследования, в территориях альнего Востока нет единого подхода по финансовому взаимодействию, формам

оплаты оказанной в ведомственных лечебных учреждениях медицинской помощи. Отсутствие достаточной нормативной базы на Федеральном и региональном уровне приводит, как показал проведенный анализ, к замещению средств Федерального бюджета, являющегося источником финансирования ведомственных учреждений, средствами территориальных фондов ОМС. В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, эффективности использования ресурсов, требуется совершенствование системы межтерриториальных взаиморасчетов, а также интеграция ведомственных лечебно - профилактических учреждений с территориальным здравоохранением на основе четкого разграничения финансовых обязательств федерального-и-местных-бюджетов,-территориальных фондов ОМС.

Дальнейшие преобразования в здравоохранении невозможны без глубокого анализа состояния финансовой базы, состава и структуры затрат лечебно - профилактических учреждений, разработки методик научного прогноза необходимого объема средств для обеспечения государственных гарантий в оказании медицинской помощи населению. В рамках информационной системы ОМС впервые появилась возможность связать данные о численности и составе населения (застрахованных) и характеристике их контактов с медицинской сетью, включая зарегистрированные диагнозы, а в перспективе и другие параметры здоровья. Проведена обработка 400 ООО реестров за оказанную медицинскую помощь в стационарах работающих в системе ОМС. Программа «РЕЕСТР» позволила дать развернутую картину за 1996 -1997 г. числа госпитализаций по сезонам, месту жительства, половозрастному составу пациентов, длительности лечения в стационаре, стоимости лечения больных в разрезе учреждений, отделений, нозологических форм. Методика позволяет разбить население по категориям: работающих, неработающих — пенсионеры, дети, инвалиды и т.д., подойти к обоснованному расчету платежа за неработающее население, расчету величины страхового взноса, а также потребности в финансовом обеспечении территориальных программ оказания медицинской помощи населению.

К сожалению, эта система, в силу разделения учреждений здравоохранения по источникам финансирования, позволяет вести базу данных только сети учреждений работающих в системе ОМС. Органы управления не ведут расчеты с ЛПУ по реест-

рам. Передача этой функции в систему территориальных фондов завтра даст возможность иметь в здравоохранении региона и Российской Федерации в целом, уникальную медико - экономическую информацию, позволяющую вести постоянный мониторинг заболеваемости, планировать сеть учреждений здравоохранения, обосновывать необходимые ресурсы отрасли, а Федеральному центру осуществлять взвешенную политику выравнивания условий оказания медицинской помощи в регионах.

Изменение экономических отношений в отрасли, расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и их адаптации к условиям рыночных отношений, обусловило необходимость совершенствования системы контроля за зациональным использованием ресурсов. Разработанные нами модели управления расходами на медикаменты, организацию питания больных в стационарах, матери-шыю - техническое обеспечение медицинских учреждений на основе конкурсных ;акупок, как показали исследования, дают значительный экономический эффект. Остановка узлов учета тепловой энергии, потребления воды, позволяет резко сни-1ить расходы лечебных учреждений, которые сегодня составляют от 12 до 35 % от >сего объема средств и продолжают расти. Б тоже время, слабая экономическая за-штересованность главных врачей в рациональном использовании средств обуслов-¡ена широко распространенной практикой централизованных взаимозачетов, а так-ке порочной системой урезания бюджета учреждений здравоохранения на следую-ций год в размере достигнутой экономии.

В четвертой главе представлен анализ и обобщение опыта функционирования :истемы ОМС в территориях Дальнего Востока

Изучение исторического опыта развития обязательного медицинского страхо-1ания в регионе показало, что Закон «О страховании на случай болезни», принятый Государственной Думой в 1912 году, не распространялся на Сибирь и Дальний Вос-ок. Не случайно, что страховая медицина в регионе так и не получила широкого 1азвития. Первая больничная касса на Дальнем Востоке появилась в Чите в 1919 г.

Принятый Правительством Дальневосточной республики 10 января 1922 года Закон о социальном страховании» возлагал на страхкассы обязанность обеспечить

застрахованных лечебной помощью во всех ее видах. Отдаленность территории, низкая плотность населения, слабое экономическое развитие определили низкий уровень развития здравоохранения региона, страховой инфраструктуры. В годы Советской власти были приняты значительные усилия государства по выравниванию условий оказания медицинской помощи жителям Дальневосточного экономического района. Однако, как и в дореволюционной России, так и в советский период эти задачи в полном объеме решены не были. Несмотря на настойчивое сопротивление Дальбюро ВЦСПС и работников страховых касс, в августе 1924 года страховая медицина была полностью передана Дальздравотделу. Окончательная же ликвидация страховой медицины на Дальнем~Востоке произошла в 1927 году. Несовершенство нормативной базы, непоследовательность в проведении, передача управления средствами больничных касс органам здравоохранения явились одной из причин консолидации страховых средств в территориальных бюджетах. В настоящее время имеются попытки принятия подобных решений. Поэтому в планах дальнейшего развития медицинского страхования на Дальнем Востоке необходимо учитывать достижения и недостатки истор;г-1еского опыта.

Анализ нынешней структуры системы ОМС показывает, что ее развитие в Дальневосточном регионе, как и в целом в РФ, осуществляется по 4 организационным моделям:

Первый вариант - реализация программ ОМС осуществляется в соответствии с законодательной базой обязательного медицинского страхования: - Магаданской, Камчатской областях, Республике Саха (Якутия). Территориальные фонды занимаются аккумулированием финансовых средств из всех источников, а оплачивают медицинскую помощь через страховые медицинские организации.

Второй вариант - финансовые средства обязательного медицинского страхования перечисляются в медицинские учреждения филиалами территориального фонда ОМС без участия страховых медицинских организаций. Такой модели с момента внедрения ОМС в территориях придерживаются Хабаровский и Приморский край, Еврейская автономная область.

Третий вариант - представлен в системе как филиалами фонда, так и страховыми организациями. Такая схема разработана в Амурской и Сахалинской областях.

Четвертый вариант - реализуется в Корякском автономном округе. Территориальный фонд выполняет все функции, включая сборщика страховых взносов и платежей, а также оплату медицинской помощи.

Как показали проведенные исследования, организация обязательного медицинского страхования, в котором участвуют только государственные структуры, без участия страховых медицинских организаций, представляется самой экономичной моделью. Так, на ведение дела территориальными фондами и их филиалами в 1996 году было затрачено 44,8 млрд. руб., что составило 2,8 % от полученных доходоз и соответствует среднему показателю по Российской Федерации. Б тоже время, в Еврейской автономной области и Хабаровском крае, которые работают без страховых медицинских организаций этот процент ниже республиканских значений, а именно 2,1 % и 2,4 % соответственно. Страховые медицинские организации отвлекают на ведение дела значительные средства и средний процент по Дальневосточному региону на 1,3 % выше, чем в среднем по России. Наибольшие затраты на эти цели в 1996 году были в Республике Саха (Якутия) 8,7 %, Магаданской 5,1 %, Сахалинской областях 4,2 % от объема расходов.

К этому следует добавить, что в регионе выше республиканских значений резервы страховщиков, которые составляют 1.9%. Наиболее высокие отвлечения на эти цели в Чукотском автономном округе 75,6 %, Магаданской области 1,9 %, Республике Саха (Якутия 4,4). В условиях дефицита средств на оплату медицинской помощи, наличия задолженности по заработной плате медицинским работникам, вряд ли можно говорить об эффективности использования средств страховщиками этих территорий. При отсутствии конкуренции среди поставщиков медицинских уснут - лечебных учреждений, дефицита средств в отрасли, вряд ли оправдана конкуренция в страховании, которая приводит к удорожанию системы и говорит в пользу государственного его осуществления, т.е. территориальными фондами ОМС и их филиалами.

Доля средств ОМС, направляемых на финансирование здравоохранения в регионе в 1997 году составила 93,5% от объема расходов территориальных фондов ОМС, в том числе 90,5% средств ОМС расходуется на оплату медицинской помощи, оказанной населению в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, что несколько выше средне российских показателей, которые составляют 94,4 % и 81,9 % соответственно. На территориях Камчатской, Амурской, Сахалинской областей, Приморского края, Еврейской автономной области на финансирование здравоохранения территориальными фондами ОМС направляется от 93,5% до 96,9% расходуемых средств ОМС, в том числе на оплату медицинской —помощи, оказанной в рамках территориальных программ-ОМС - от 86,7% до 93,7%. В Хабаровском крае 97,5% израсходованных средств ОМС.

Проведенный анализ, свидетельствует о разнообразии территориальных моделей обязательного медицинского страхования, программ оказания медицинской помощи, уровня финансового обеспечения здравоохранения, разработанных форм оплаты медицинской помощи. Это во многом определяет проблемы межтерриториальной и ведомственной интеграции, доступности и качества медицинской помощи населению региона, влияет на эффективность использования ограниченных ресурсов отрасли.

Различия в финансовом положении субъектов Российской Федерации, ведущие к существенной дифференциации как полученных, так и израсходованных средств, прежде всего в расчете на одного жителя территории, ставят проблему выравнивания: условий оказания медицинской помощи гражданам РФ. Объемы субвенций слабо увязаны с размерами средств ОМС расходуемыми в регионе на душу населения, уровня дотационное™, а также состоянием здоровья. В тоже время разработанный порядок выделения субвенций Федерального фонда ОМС может стать действенным механизмом, регулирующим полноту поступления средств за неработающее население из бюджетов всех уровней, если будет законодательно закреплено положение о согласовании субъектами Федерации и центром территориальных программ обязательного медицинского страхования и их бюджетов. Это позволит обосновывать уровень дотационное™ фондов ОМС.

С другой стороны, необходимым условием усиления влияния Федерального фонда ОМС на систему выравнивания территорий - является решение вопроса об увеличении размера страхового взноса зачисляемого на его счет.

В целях разработки механизмов оптимизации деятельности и дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования на основе системного анализа проведено моделирование возможных путей интеграции и объединения фондов ОМС и фондов социального страхования (ФСС), а также межтерриториального взаимодействия в вопросах оказания медицинской помощи и ее оплаты. Моделирование показало, что:

- в случае интеграции средств ФСС и ФОМС, последний может эффективно управлять средствами на социатьные нужды, через регулирование сроков лечения (времени нетрудоспособности) больного.

- общий эффект интеграции средств фондов может быть повышен за счет внедрения в ЛПУ медицинских технологий, сокращающих сроки лечения.

- исключается двойное финансирование за один и тот же социальный риск, когда ФОМС оплачивает содержание больного в стационаре или посещения в поликлинике, а ФСС сохраняет ему расчетный заработок.

- объединение фондов сокращает административные расходы на ведение дела.

Анализ показывает, что при интеграции финансовых средств ФОМС и ФСС

предпочтительным является управление ими фондами медицинского страхования.

Нами изучен другой аспект оптимизации использования возможностей социальных внебюджетных фондов - интеграция их ресурсов по «горизонтали», при сохранении самостоятельности. Определены общие задачи фондов и разработана интегрированная система их информационного, методического и правового взаимодействия для обеспечения реализации совместных целевых программ. На основе материалов проведенного исследования, Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (ХКФОМС) заключено Соглашение «О медико - социальном взаимодействии» с Хабаровским Региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (ХРОФСС).

Формирование системы медико - социального страхования требует времени,

разработки и принятия соответствующих нормативно - правовых актов. С другой стороны, решение этого вопроса позволит укрепить финансовую базу здравоохранения, за счет рационализации и повышения эффективности использования социальных ресурсов, обеспечить государственные гарантии населению предоставления бесплатной медицинской помощи.

Проведен анализ проблем управления эффективностью межтерриториальных взаиморасчетов за предоставленную лечебными учреждениями медицинскую помощь. Разработана оптимальная модель и выделены основные направления совершенствования системы межрегиональной интеграции в вопросах оказания медицинской помощи ~й расчетах за нее. Она предусматривает, в Дамках Дальневосточной медицинской ассоциации, разработку программы корпоративной информационной сети, позволяющей осуществлять учет населения, его миграцию, потребление медицинской помощи, планировать сеть учреждений здравоохранения, с целью обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению региона.

В пятой главе представлен анализ состояния системы защиты прав застрахованных граждан в условиях демократизации и реформы здравоохранения в Дальневосточном регионе.

Принятие в 1991 году «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а также Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» обусловило необходимость разработки механизмов регулирования деятельности по обеспечению прав граждан в системе ОМС. Сравнительный анализ формирующихся моделей защиты прав пациентов в территориях Дальнего Востока, свидетельствует о различной активности и подходах ТФОМС, органов управления здравоохранения в становлении и развитии этой работы. В основном она осуществляется в следующих направлениях: - работа с жалобами и обращениями; - досудебная и судебная практика защиты прав пациентов; - возмещение затрат за оказанную медицинскую помощь застрахованным, пострадавших в результате противоправных действий физических и юридических лиц; - вневедомственный контроль качества и доступности медицинской помощи.

Анализ жалоб и обращений застрахованных в территориальные фонды Дальнего Востока является отражением нынешнего сложного финансового положения в отрасли, а именно: обострение проблем лекарственного обеспечения, возрастание объема платных медицинских услуг, снижение качества и доступности медицинской помощи. Данные ведомственной статистической отчетности по форме N° ГТГ "Организация зашиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования" за 1996 -1997 год показывают, что количество жалоб и обращений в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по сравнению с

1996 годом возросло на 117 %. Наибольшее их число в 1996 году зафиксировано в Амурской области (2180)",камчатской"области (1351), Приморском крае (662). В

1997 году тенденция сохранилась и возросла в указанных субъектах соответственно 2188,1507,715.

В структуре обращений наибольшее количество по региону в 1996 году (2406 или 52 %) составили жалобы и обращения по вопросам лекарственного обеспечения, положение с которым и в 1997 году осталось напряженным (2470 или 46 %). Наибольшее их количество отмечено в Амурской и Камчатской областях.

Второе место по числу заявлений и жалоб занимает взимание платы за оказание медицинской помощи, которое по сравнению с 1996 годом увеличилось на 128 обращений и составило в 1997 году 786. Отмечается рост жалоб по вопросам качества медицинской помощи и отказа в ее оказании. В 5,8 раза увеличилось количество обращений населения с просьбами о выделении средств для оплаты медицинских услуг. Наибольшее число таких обращений в 1997 году было в Якутии (219).

По данным 1997 года, в Дальневосточном регионе, досудебном порядке ТФОМС рассмотрено 5 обращений, что составило 2% от их общего числа. Страховые организации осуществляли досудебное рассмотрение жалоб в 111 случаях, т.е. 12 %, по инициативе пациента 269 споров или 86 %. Сумма возмещения в досудебном порядке, в целом по территориям Дальнего Востока 1997 году, составила 104387 тыс. руб. В судебном порядке по региону рассмотрено 24 исковых заявления, которые были направлены пациентами - 17, страховыми организациями 7. Из числа

поданных исков выиграно судебных дел 13, общей суммой возмещения 21285 тыс. руб.

В тоже время, проведенный анализ вскрыл проблемы, требующие дальнейшего изучения. Прежде всего, не определен источник финансовых средств для выплат лечебными учреждениями исков пациентов, отсутствует методика и технология расчета суммы морального ущерба. К этому следует добавить, что в ныне действующем законодательстве нарушен баланс прав пациента и врача в пользу первого.

Нами в 1995 году была разработана методология и практика применения регрессных исков за причиненный вред здоровью застрахованных, в результате противоправных действий физических и юридических лиц, в последующем внедренная на территориях Дальнего Востока. Анализ данных применения регрессных исков в регионе, свидетельствует о том, что в 1997 году они составили 17% от общего числа исков по субъектам РФ. При этом важно подчеркнуть, что 57,7% составили иски ТФОМС, а 41,9% страховых медицинских организаций. Получено 61305,7 тыс. руб., что составляет 20 % от взысканного объема средств по РФ.

Одной из актуальных проблем здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи населению. Проведенный углубленный анализ становления и развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в регионе указывает на отсутствие унифицированных подходов в ее нормативно - методическом обеспечении, подготовке экспертов. Значительно ослаблена в лечебных учреждениях внутриведомственная система управления качеством медицинской помощи, отсутствует преемственность с вневедомственным контролем. Материалы экспертного контроля не востребованы органами управления здравоохранением, ли-цензионно - аккредитационными комиссиями при разработке и принятии управленческих решений по совершенствованию оказания медицинской помощи, повышению ее качества и доступности. Как следствие этого, как показали исследования, серьезного влияния на деятельность медицинских учреждений, проводимая страховщиками экспертиза качества не оказывает.

Из ответов на вопросы анкеты, предложенной специалистам дальневосточных территориальных фондов ОМС, следует, что методика экспертизы представляет со-

бой сравнение оказанной медицинской помощи со стандартами и определение уровня качества лечения. Объем экспертиз в территориях колеблется от 5 % до 10 % от числа пролеченных больных. Штрафные санкции к лечебно - профилактическим учреждениям за ненадлежащее качество медицинской помощи применяются во всех территориях, кроме Сахалинской области.

На основе экспертной оценки нормативной документации служб вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи территорий региона были выделены основные направления работы ТФОМС: - обеспечение правовой и социальной защищенности пациентов; - контроль за обеспечением доступности и качеством медицинской помощи в объеме территориальной программой ОМС; обеспечение эффективного и рационального использования финансовых средств, выделенных на оплату медицинской помощи оказанной пациенту.

На основе анализа данных разработана концептуальная модель системы вневедомственной экспертизы, отражающая ее типичные структуры, действующие в дальневосточном регионе. Внедрение данной модели в Хабаровском крае позволило последовательно выстроить трехуровневую систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи:

- оперативный уровень - экспертиза реестров пролеченных больных и отбор части из них для углубленного анализа экспертами.

- тактический уровень - проведение внештатными врачами экспертизы качества больным по отобранным реестрам.

- стратегический уровень - краевой межведомственный экспертный совет, определяющий нормативную базу экспертной работы и осуществляющий координацию всех субъектов осуществляющих контроль качества медицинской помощи.

Проведенный анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи в Хабаровском крае за период 1994 - 1997 гг. указывает на серьезные отклонения от стандартов КСГ, причем их абсолютное число, так и структура практически не меняется. Это указывает на значительные резервы в управлении качеством медицинской помощи, ослаблении внутриведомственного контроля в лечебных учреждениях. Внештатные врачи - эксперты отмечают наибольшее количество дефектов каче-

ства оказания медицинской помощи в амбулаторно - поликлиническом звене. В стационарах продолжается рост числа необоснованных госпитализаций.

В 1995 и 1997 году нами проведен анализ удовлетворенности населения Хабаровского края качеством и доступностью медицинской помощи. Она изменилась по сравнению с 1995 годом в худшую сторону. Если в 1995 году 44 % респондентов оценивали оказанную медицинскую помощь как удовлетворительную и 25 % как плохую, то в 1997 году эти оценки были соответственно 29 % и 45 %. При этом 66 % респондентов связывали изменения своих оценок с нехваткой или отсутствием необходимых для лечения медикаментов и расходуемых материалов.

В 1997 году 53% респондентам предложили оплату медицинской помощи. Если в 1995 году сумма годовой оплаты за медицинскую помощь в среднем составила 119 тыс. рублей, то по данным анкетирования 1997 года уже 47 % респондентов заплатило от ЮО до 500 тыс. рублей. Расширение объема платности наиболее сильно затрагивает население с низким уровнем дохода. Если в 1995 году обременительной для себя считали оплату медицинской помощи 53 % опрашиваемых, то в 1997 году это число резко возросло и составило 87 %. Результаты опроса свидетельствуют и о росте «теневого» сектора здравоохранения. В 1995 году, количество пациентов оплачивающих лицу непосредственно оказавшему медицинскую помощь, от числа опрощенных, составило 25 %, в 1997 г. 34 %.

Важнейшим аспектом защиты прав пациента является правовое регулирование вопросов здравоохранения в регионах. Анкетирование осуществленное в рамках Координационного совета по охране здоровья Ассоциации экономического взаимодействия субъектов Дальнего Востока показало, что приоритетными законодательными актами для региона являются законы "Об охране здоровья граждан", "О лекарственном обеспечении". Наиболее активны законодатели и субъекты законодательной инициативы в Республике Саха (Якутия), Сахалинской, Магаданской областей, Хабаровском крае.

Для создания новой правовой среды функционирования территориальных систем охраны здоровья, адекватной рыночным отношениям и процессам демократизации, необходимо создание свода медицинских законов, как на федеральном, так и

региональном уровне. Проведенные нами исследования свидетельствуют о разной ;тепени законодательной активности в территориях, что отражается на уровне пра-ювой защищенности пациента при получении медицинской помощи, а также в системе профессиональной защиты и правовой поддержки специалистов, работающих в ирасли,

В шестой главе рассматриваются вопросы разработки комплексной программы информатизации здравоохранения и системы ОМС.

Система здравоохранения и ОМС функционируют как совокупность субъектов, юполняющих единую комплексную систему' охраны здоровья населения. Для ее устойчивости организаторы здравоохранения всех уровней Должны иметь оперативен доступ к достоверной информации не только о количественных и качественных токазателях всех процессов, но и уровня отклонений от заданных нормативов. Нами фоанализированы проблемы и результаты моделирования системы, ее стандартизации, как основы информатизации, вопросы статистики и управления, межведомст-¡енной и межтерриториальной интеграции, защиты прав пациентов, а также их ор-анизационного, кадрового, правового, информационного и программно - цехниче-:кого обеспечения.

Анализ показал, что в период становления ОМС, отсутствие соответствующей юдготовки и опыта руководителей здравоохранения в создании, внедрении техно-югий компьютеризации, постановки задач информатизации, формировании требо-¡аний на разработку и приобретение программно - технических средств, последую-цего внедрения и их сопровождения, породило множество дополнительных прочем.

При наличии скудных интеллектуальных и финансовых ресурсов в территори-[х, они или отказываются от информатизации, или прибегают к упрощенным, «космическим» методам ее решения. В итоге, в территориях региона заказываются и 1акапливаются разрозненные, малоэффективные, информационно не связанные ме-кду собой базы данных и простые программы, подстать имеющейся вычислитель-юй технике.

Отсутствие системных разработок на федеральном уровне, недостаток на местах квалифицированных программистов, специалистов по постановке задач информатизации, трудностей маркетинга в этой области, заставили территориальные фонды ОМС (Амурского, Камчатского, Магаданского, Читинского областных и Хабаровского краевого) возложить задачи разработки программ, приобретения техники, обучения пользователей и внедрение типовых программно-технических комплексов на профессиональных разработчиков других отраслей, что способствовало быстрому становлению информационно-технического обеспечения их деятельности. Такой подход обеспечивает оперативность, но значительно затрудняет дальнейшее управление развитием, корректировкой и сопровождением внедренных систем из-за неустойчивости, значительной последующей финансовой, идеологической и технологической зависимостью фондов от фирм - разработчиков. Ряд других фондов ОМС (Приморского края, ЕАО и др.) создали собственные подразделения для решения проблем информатизации. Однако, как показали проведенные нами исследования, серьезной проблемой в регионе осталась территориальная идеологическая и информационная разобщенность при создании программно - технических комплексов, отсутствие тесной взаимосвязи между органами здравоохранения и ОМС при стратегическом планировании и осуществлении политики информатизации, что в дальнейшем усугубляет трудности интеграции на региональном и, тем более, на федеральном уровне. Так, во всех субъектах здравоохранения Дальнего Востока отсутствуют объединенные информационные центры органов здравоохранения и территориальных фондов ОМС. Нет единых подходов к формированию структурных подразделений информационного обеспечения. Совместные программы информатизации разработаны в Приморском и Хабаровском краях, в Амурской области и Чукотском автономном округе, но почти во всех случаях они реализуются медленно из-за недостатка финансовых средств.

Изменить подобную ситуацшо возможно или путем обоснования привлечения интеллектуальных и финансовых ресурсов федерального центра, либо более эффективного использования части своих ресурсов при интеграции субъектов одного уровня по горизонтали на соответствующей правовой основе и координации работ

ассоциациями пользователей. Этот путь сегодня более приемлем в рамках Дальневосточной медицинской ассоциации. В тоже время, с целью сохранения единства информационной системы, за Федеральным центром должны быть закреплены задачи фундаментальных технологических разработок методического и правового обеспечения в виде отраслевых систем стандартизации, классификаций и кодирования. Создание в регионах и территориях интегрированных стандартных комплексных информационных систем, позволит вести постоянный мониторинг состояния заболеваемости, планировать сеть лечебных учреждений, обосновывать необходимые ресурсы здравоохранения и ОМС, а также даст возможность Федеральному центру осуществлять взвешенную политику выравнивания условий оказания медицинской помощи в регионах РФ.

В седьмой главе рассмотрены вопросы, связанные с созданием системы непрерывной подготовки и переподготовки организаторов здравоохранения и кадров медицинского страхования.

Внедрение рыночных принципов функционирования и развития экономики требуют качественно новых подходов в подготовке руководителей органов и учреж-пений здравоохранения, повышения их квалификации. Это обусловило формирование как отраслевой, так и территориальных систем постдипломного обучения руководителей здравоохранения всех уровней.

Развитие системы подготовки организаторов здравоохранения рыночного типа [а годы реформы в регионе Дальнего Востока прошло несколько этапов:

1989 - 1993 г.г. Этот этап связан с внедрением нового хозяйственного меха-шзма в здравоохранении. Рынок образовательных услуг в этот период наполнился шогочисленными школами и центрами, которые на краткосрочных курсах осуще-твляли обучение предпринимательству, основам добровольного медицинского трахования. Это отвечало потребностям времени и способствовало получению ру-:оводителями учреждений здравоохранения знаний по вопросам новых хозяйст-енных отношений, основ страхования и рыночного управления. Кафедры социаль-юй гигиены и организации здравоохранения медицинских вузов Дальнего Востока тали адаптировать свои программы постдипломной подготовки организаторов

здравоохранения к новым экономическим реалиям в здравоохранении. Следует отметить, отсутствие в этот период необходимой учебно - методической литературы, недостаток опыта и необходимых знаний у преподавателей, что объективно отражалось на качестве подготовки специалистов.

1994 - 1995 г.г. Второй этап связан с повсеместным внедрением в территориях Дальнего Востока обязательного медицинского страхования. Этот период потребовал от организаторов здравоохранения всех уровней, специалистов, пришедших на работу в созданные территориальные фонды ОМС углубленных знаний в области экономики и финансов здравоохранения, страхования хозяйственного и медицинского права, информационных технологий. Поэтому их подготовка смещается в сторону высшей школы. Широкомасштабный экономический эксперимент в стране, проводимый без должной научной проработки, поставил кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения в сложное положение. Потребовалась ускоренная разработка учебных программ, методических пособий и рекомендаций, повышение квалификации преподавателей, как в центральных вузах России, включая экономического профиля, так и за рубежом. Положительным является то обстоятельство, что этот период характеризовался активной совместной работой кафедр социальной гигиены и практиков, которые стали привлекаться к преподаванию. Широта стоящих перед здравоохранением проблем, потребовала интеграции кафедр, в том числе и на межвузовской основе. Именно в этот период появляются региональные учебно - методические центры в г. Хабаровке, г. Чите обеспечивающие подготовку и повышение квалификации как организаторов здравоохранения, так и медицинского страхования. Эти годы связаны с изучением зарубежного опыта, разработкой моделей специалиста - управленца, программ подготовки менеджера здравоохранения.

1996 - 1998 годы. Этот этап характеризуется активным включением кафедр организации здравоохранения в научное обоснование направлений реформы здравоохранения в регионе, развития добровольного и обязательного медицинского страхования. Включение вопросов экономики здравоохранения и менеджмента в программы подготовки как на до, так и постдипломных уровнях. Расширяется пере-

1енъ тематических циклов повышения квалификации - по управлению качеством медицинской помощи и ее экспертизе, лекарственному обеспечению, экономистов и ¡ухгалтеров медицинских учреждений, организаторов информационных техноло-ий. Осуществляется более углубленная и продолжительная по времени подготовка организаторов здравоохранения.

В 1997 году проведена Всероссийская конференция заведующих кафедрами со-[иальной гигиены и организации здравоохранения с обсуждением проблем реализа-1ии концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ.

В целях разработки системы подготовки и переподготовки организаторов дравоохранения и кадров медицинского страхования адекватной новым экономиче-ким отношениям и успешного реформирования отрасли, нами были поставлены и ешались следующие основные задачи:

1. Изучение функций и требований предъявляемых к руководителям органов и чреждений здравоохранения и специалистам медицинского страхования к работе в обых экономических условиях.

2. Подготовка учебных программ подготовки и переподготовки специалистов, гвечающих требованиям новых экономических отношений в здравоохранении.

3. Повышение квалификации преподавателей и разработка активных форм обу-;ния, с целью повышения качества подготовки специалистов.

Для получения студентами, врачами необходимых знаний в области экономики управления здравоохранением в Дальневосточном государственном медицинском шверситстс в соответствии с учебным планом разработана программа курса эко-эмики и менеджмента в здравоохранении. Рабочая программа курса представлена шовными разделами: товарные отношения и рынок медицинских услуг, маркетинг менеджмент в здравоохранении, экономика медицинского страхования, ценообра-вание, формы оплаты медицинских услуг, качество медицинской помощи и эф-:ктивность использования ресурсов, предпринимательство в здравоохранении. На-:ду с традиционными видами обучения (лекции, семинары) студенты знакомятся с стельностью территориального фонда обязательного медицинского страхования, 1аевой лицензионно - аккредитационной комиссией. В тоже время практика пока-

зывает, что выделяемых в вузе часов (36) явно не хватает для необходимой управленческой подготовки будущих врачей и ставит задачу расширения ее объема на постдипломном этапе.

Понимая важность этой проблемы для региона, Дальневосточная медицинская ассоциация в 1994 году признала необходимым создание Дальневосточного регионального учебно - методического центра (ДВУМЦ) подготовки и переподготовки кадров организаторов для системы здравоохранения и медицинского страхования.

Центром были разработаны и с 1994 года реализуются программы подготовки и переподготовки руководителей органов управления здравоохранением, главных врачей лечебно - профилактических учреждений, специалистов системы медицинского страхования, экономистов, бухгалтеров ЛПУ, экспертов качества медицинской помощи. Разнообразие программ и рассматриваемых в ходе лекций, семинаров и практических занятий проблем отрасли, обусловило необходимость привлечения широкого круга преподавателей разных отраслей знаний, включая организаторов здравоохранения.

Совершенствуя систему подготовки кадров и учебных программ, проведено в период 1996 - 1997 гг. анкетирование проходящих обучение организаторов здравоохранения. При проведении опроса использовались анкеты, включающие более 117 вопросов по основным направлениям реформирования здравоохранения и управления лечебными учреждениями, основных трудностях на пути происходящих изменений в отрасли, а также выбора механизмов их решения.

Контингент респондентов имел достаточный стаж врачебной деятельности - в среднем 18 лет, в качестве организатора здравоохранения 7,9 лет. Средний возраст курсантов составил 41,4 лет. Формальное обучение до вступления в должность не имело 63 % руководителей, а уже после вступления практически половина - 44 %. Руководители критически оценили (по пяти бальной шкале) свое соответствие должности 2,76 балла, а в 2,72 эффективности работы в качестве организатора здравоохранения. Данные анкет свидетельствуют о том, что по-прежнему, вопросы совершенствования финансирования отрасли, оплаты труда персонала и связанная с ней социальная защита медиков занимает главенствующее положение в реформиро-

ании здравоохранения. Респонденты особо подчеркнули необходимость реформи-ования кадровой политики и повышения квалификации организаторов здравоохра-ения, внедрения новых медицинских технологий.

По мнению организаторов здравоохранения, остаются нерешенными вопросы держивающие самостоятельность руководителей, многочисленные уровни согласо-ания решений в комиссиях и бюрократических структурах. В тоже время, управ-енцы отмечают значительные трудности в разработке собственных решений. Сложное финансовое положение учреждений здравоохранения, постоянные задержи с выплатой заработной платы персоналу серьезно отражаются на производствен-ой дисциплине осложняют мотивацию персонала к позитивным изменениям, уси-ивают сопротивление к ним коллектива.

Проводимый мониторинг проблемных ситуаций нынешних руководителей дравоохранения, оценка ими сегодняшних проблем отрасли, дает возможность реподавательскому составу вести совместный поиск решений по основным на-равлениям реформы, осуществлять коррекцию учебных программ подготовки спе-,папистов. Это предполагает качественное изменение во взаимоотношениях органов правления и учреждений здравоохранения с учебными заведениями, кафедрами, ктивного их участия в педагогическом процессе, что особо подчеркнуто в решении коллегии МЗ РФ от 13.04.1999 г. «О роли кафедр социальной гигиены, организации, правления и экономики здравоохранения в подготовке и повышении квалификации пециалистов отрасли».

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Сложное экономическое положение территорий Дальневосточного'региона в [ериод реформ, обусловленное сокращением производства сопровождающееся нижением базы налоговых поступлений в бюджеты всех уровней и внебюджетные зонды, резко ухудшило состояние всей социальной сферы, включая и охрану здоро-ья населения.

2. Анализ демографических процессов и состояния здоровья населения Дальне-о Востока в период 90-х годов свидетельствует о том, что наиболее сложными проблемами характерными для территорий явились: снижение рождаемости, рост об-

щей смертности, отрицательный естественный прирост населения, высокии уровень детской и материнской смертности, снижение средней продолжительности предстоящей жизни, рост заболеваемости, которые в большинстве своем превышали аналогичные среднероссийские показатели.

3. Для снижения влияния негативных тенденций на здоровье населения региона требуется усиление государственного патронажа за проведением реформы здравоохранения Дальневосточного экономического района, в рамках Президентской программы экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья на период 1996 - 2005 года. Разработка научно обоснованной региональной программы развития здравоохранения Дальневосточной медицинской ассоциацией при участии МЗ РФ, ФФОМС, является действенным механизмом разграничения полномочий между Федеральным центром и субъектами РФ, формирования межтерриториальной интеграции на длительную перспективу. Необходимо последующее законодательное регулирование сформированных взаимоотношений.

4. Региональные медицинские ассоциации, созданные в период демократизации и децентрализации управления, выполняют важную роль в горизонтальной интеграции субъектов Российской Федерации, разграничении полномочий между Федеральным центром и территориальными системами здравоохранения.

5. Ухудшение состояния здоровья населения Дальневосточного региона обусловлено не только влиянием социально - экономических факторов, но и низкой

эффективностью служб здравоохранения, продолжающих действовать по затратной схеме; нерациональным использованием ограниченных ресурсов, несбалансированностью структурных звеньев оказания медицинской помощи. Резкая децентрализация управления, в условиях неравномерного регионального развития, привела к существенной дифференциации условий и характера оказания медицинской помощи в территориях Дальнего Востока.

6. Проведенный анализ внебольничной помощи показал, что амбулаторно поликлиническое звено по-прежнему работает неэффективно. Остается низким качество лечения, не в полной мере решаются задачи приближения квалифицированной медицинской помощи населению, сокращения числа пациентов направляемых в

госпитальные учреждения, дублирования при обследовании больных, длительности их лечения в стационарах. Реорганизация внебольничной помощи должна осуществляться последовательным укреплением ее материально - технической базы, кадрового потенциала, более рациональным распределением финансовых средств, предназначенных на стационарную и амбулаторно - поликлиническую помощь.

7. Анализ статистических материалов по территориям Дальнего Востока показывает, что в период 1993 - 1997 гг. происходил рост абсолютного числа врачей, среднего медицинского персонала, на фоне сокращения коечной сети и численности обслуживаемого населения. Уровень госпитализации составляет 20,2 на 100 жителей, средняя продолжительность лечения 17,3, число дней работы койки в году 297, что свидетельствует о низкой эффективности работы стационаров, необходимости дальнейшей реструктуризации коечного фонда и перевода объемов медицинской помощи в амбулаторно - поликлиническую сеть.

8. Проведенный анализ финансового обеспечения здравоохранения Дальневосточного региона указывает на то, что до настоящего времени не удалось сформировать оптимальную модель мобилизации и распределения финансовых потоков в отрасли. Обособление бюджетов всех уровней в рамках сложившихся административно - территориальных образований, без разработки действенного механизма выравнивания, обострило проблемы неравенства традиционно дотационных субъектов Российской Федерации, в формировании социальных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

9. Как показала практика, не оправдывает себя смешивание в ТФОМС двух источников, имеющих разную базу формирования - страховых взносов на обязательное медицинское страхование и платежей за неработающее население. Неопределенность выплат платежей в ТФОМС администрациями муниципальных образований, низкая дисциплина их исполнения способствует замещению страховыми взносами средств территориальных бюджетов.

10. Одним из путей реформирования бюджетно - страхового принципа формирования средств обязательного медицинского страхования является переход к медико - социальному страхованию, посредством объединения двух социальных вне-

бюджетных фондов, медицинского и социального. Это позволит расширить финансовую базу отрасли, повысит эффективность использования внебюджетных средств за счет исключения двойного финансирования за один и тот же социальный риск, сокращения расходов фондов на ведение дела.

11. Исторический опыт медицинского страхования в Дальневосточном регионе в период 1919 - 1927 гг. свидетельствует о том, что несовершенство нормативной базы, непоследовательность в его проведении, явились одной из причин консолидации средств больничных касс в территориальных бюджетах и ликвидации созданной системы страхования на случай болезни.

12. В целях обеспечения доступности и достаточного уровня качества медицинской помощи в регионе, повышения эффективности использования ресурсов требуется совершенствование системы межтерриториальных взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь, а также интеграция ведомственных лечебно - профилактических учреждений с территориальным здравоохранением на основе четкого разграничения финансовых обязательств федерального и местных бюджетов, фондов ОМС.

13. Дальнейшие преобразования в здравоохранении невозможны без глубокого анализа состояния финансовой базы, состава и структуры затрат лечебных учреждений, использования методик научного прогноза необходимого объема средств для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. Разработанная и внедренная в Хабаровском краевом фонде ОМС информационно - аналитическая нрограмма «Реестр» позволяет с высокой степенью достоверности, сплошным методом проводить анализ половозрастного потребления медицинской помощи, затрат лечебно — профилактических учреждений для обоснования территориальной программы обязательного медицинского страхования на очередной год, включая расчеты размеров платежей за различные социальные группы неработающего населения по административно - территориальным образованиям.

14. В условиях дефицита финансовых средств в отрасли необходимо формировать систему управления эффективностью использования ресурсов лечебно - профилактическими учреждениями для обеспечения необходимого уровня медицин-

:ксй помощи. Разработка и внедрение в Хабаровском крае модели управления лекарственным обеспечением, питанием больных в стационарах, рациональным использованием средств на оплату коммунальных услуг медицинских учреждений, приобретения и ремонта медицинской техники, дала значительный экономический эффект.

15. Анализ становления и развития системы защиты прав застрахованных в Цальневосточном регионе выявил различия в подходах, направлениях й уровне организации этой работы в территориях. Социологические опросы пациентов, в части удовлетворенности полученной лечебно - профилактической помощью, анализ жа-юб и обращений застрахованных в территориальные фонды ОМС, а также результаты вневедомственной экспертизы качества свидетельствуют о нарушении госу-1арственных гарантий в обеспечении населения бесплатной медицинской помощью. Требуется формирование необходимого правового обеспечения деятельности системы здравоохранения на федеральном и региональном уровне, направленного на )егламентацию ее функциональных и организационных структур, определения роли 1 задач в сохранении и укреплении здоровья населения.

16. Реформа здравоохранения и введение обязательного медицинского страхования многократно расширили объемы информации. В тоже время, проведенный .нализ формирования информационных систем различного назначения в Дальнево-точном регионе свидетельствует о разнообразии методов и средств их построения, тсутствие общего подхода к организации хранения, накопления и передачи дан-1ых как внутри информационных систем, так и вне их. С целью оптимального ис-юльзования средств, выделяемых на создание, хранение, переработку и передачу ачественной медико - экономической, социальной и иной информации необходимо оздание интегрированной региональной информационно автоматизированной сис-емы, включающей все субъекты и прежде всего органы управления здравоохране-нем, территориальные фонды ОМС.

17. Внедрение рыночных принципов функционирования и развития экономики ребуют качественно новых подходов к подготовке руководителей органов и учре-сдений здравоохранения, системы ОМС и повышения их квалификации. Проведен-

ный опрос руководителей органов управления здравоохранением, главных враче! отражает их стремление адекватно трансформироваться к требованиям новых эко комических отношений в отрасли. Создание региональных учебно - методически: центров позволяет на междисциплинарной и межведомственной основе осуществ лять подготовку организаторов здравоохранения, способных работать в новых эко номических условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Медицинское страхование. 100 вопросов и ответов. Хабаровск. - 1994. - 41с. (со авт.: Вялков А.И., Дьяченко В.Г., Тропникова В.Е).

2. Опыт практической реализации Закона РФ "О медицинском страховании на ре гиональном уровне" // В сборнике докладов участников Дальневосточной научнс - практической конференции "Основные направления реформы здравоохраненш в условиях медицинского страхования". Хабаровск. - 1994. - С.50-60.

3. Методологические проблемы внедрения системы страховой медицины на территориальном уровне. М. - 1994. - 86с. (соавт.: Зекий 0.Е, Вялков А.И., Селезнев В.П., Дьяченко В.Г. и др.).

4. Организация обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. Пособие. М. - 1994. - 138с. (соавт.: Зекий О.Е, Гришин В.В., Вялкое А.И., Щербаков А.К., Дьяченко В.Г. и др.)

5. Автоматизированная система управления, организация и законодательно-нормативная база обязательного медицинского страхования территориального уровня. Практическое руководство. М. - 1995. - 198с. (соавт.: Гришин В.В., Зекий O.E., Стародубов В.И., Вялков А.И. и др.).

6. Экономика и организация медицинского страхования. Хабаровск. - 1995. - 275с. (соавт.: Леват H.A., Кагаловская Э.Т., Гварлиани Т.Е., Вялков А.И.).

7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования как форма организации финансовых ресурсов здравоохранения. // Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования" Владивосток. - 1995.-С.13.

8. О некоторых аспектах управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. // Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования" Владивосток. -1995. - С.68. (соавт.: Свистунов В.А.).

9. Лекарственное обеспечение в условиях медицинского страхования. // II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Москва. - 1995. - С.11-13. (соавт.: Сулейманов С.Ш.).

10. Социальное страхование в Российской Федерации. // В кн.: Российский страховой рынок. Проблемы становления и перспективы развития. Хабаровск. - 1995. -

- С.24-38. (соавт.: Гварлиани Т.Е.). ---- -----

11. Регрессные иски за причиненный ущерб здоровью застрахованных в системе ОМС.// Сборник материалов Региональной научно - практической конференции "Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования" Хабаровск, октябрь 1995. - С.50-56.

12. Социальные внебюджетные фонды. Учебное пособие. Хабаровск. - 1996. - 79с. (соазт.: Пудовкина НА., Кошевенко В.В., Аликова Е.С.).

13. Эффективность использования ресурсов учреждений здравоохранения - важное условие финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. //. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России". М. - 1996. С.12-15. (соавт.: Сивцова Л.С., Калачева Е.С.).

14. Регрессные иски за причиненный ущерб здоровью застрахованных в системе медицинского страхования. // Страховое дело. - 1996. - №1. - С.49-52. (соавт.: Гу-лягин Ю.А., Соколова Т.А., Свистунов В.А.).

15. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае. // Медицинское страхование. - 1996. - № 1-2. С.47-52. (соавт.: Дьченко В.Г., Пудовкина H.A., Потылицына Л.К.).

16. Методологические проблемы регрессных исков за причиненный ущерб здоровью застрахованных в практике страховой организации. // Медицинское страхо-

ванне. - 1996. - № 1-2. С.47-52. (соавт.: Гулягин Ю.А., Соколова Т.А., Свистуно: В.А.).

17. Об обеспечении в информационных системах прав пациента. //Бюллетень Санк-- Петербургского института медицинского страхования. - 1996. - Вып. 2. С.126 132. (соавт.: Соколова 'Г.А., Свистунов В.А.).

18. Проблемы взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля каче ства медицинской помощи населению. // В сборнике тезисов региональной науч но-практической конференции "Основные направления развития медицинскоп страхования в условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока" Хабаровск. - октябрь 1996. - С.35-37. (соавт.: Дьченко В.Г., Сулейманов С.Ш.).

19. Подготовка кадров важнейшее условие успеха реформы здравоохранения. // Е сборнике тезисов региональной научно-практической конференции "Основньк направления развития медицинского страхования в условиях реформировании здравоохранения Дальнего Востока ". Хабаровск. - октябрь 1996. - С.38-43. (со авт.: Дьченко В.Г., Тропникова В.Е.).

20. Контролируемая фармакотерапия - основа экономической эффективной медицинской помощи населению в условиях ОМС- // В сборнике тезисов региональной научно-практической конференции "Основные направления развития медицинского страхования в условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока". Хабаровск. - октябрь 1996. - С.97-99. (соавт.: Дьченко В.Г., Сулейманов С.Ш.).

21.Преподавание экономики здравоохранения в медицинском вузе. // В сборнике тезисов региональной научно-практической конференции "Основные направления развития медицинского страхования в условиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока ". Хабаровск. - октябрь 1996. - С. 120-122. (соавт. Савосил Ю.Е., Киселев С.Н., Солохина Л.В.).

22.История развития медицинского страхования в России и современность в курсе истории медицины. // В сборнике тезисов региональной научно-практической конференции "Основные направления развития медицинского страхования в ус-

ловиях реформирования здравоохранения Дальнего Востока". Хабаровск. - октябрь 1996. - С.125-126. (соавт.: Захарченко В.В., Ципкина C.B., Киселев С.Н.).

23. Подготовка кадров - важнейшее условие успеха реформы здравоохранения. // Бюллетень Санкт - Петербургского института медицинского страхования. С-Петербург. - 1996. - Вып. 2. - С.137-145. (соавт.: Дьяченко В.Г.).

24. Обязательное медицинское страхование в Хабаровском крае, опыт, проблемы и перспективы. Н Экономика здравоохранения. Спецвыпуск. Хабаровск. - 1996. -С.29-30.

25. Увязка между источниками финансирования. Страховое ревю. — 1997. - № 1. --------С.31-33. -- ...............

26. Служба клинической фармакологии - основа рационального и безопасного использования лекарств. // В кн.: IV Российский национальный конгресс. Человек и лекарство. М. -1997. - С.43-45. (соавт.: Сулейманов С.Ш.).

27. О внедрении системы непрерывной подготовки врачей по клинической фармакологии. // IV Российский национальный конгресс Человек и лекарство. М. -1997. - С.317. (соавт.: Сулейманов С.Ш.).

28. Обучающее консультирование - форма подготовки менеджера учреждений здравоохранения. // Материалы конференции. Современные проблемы высшего образования на Дальнем Востоке. Владивосток. - 1997. - С.85. (соавт.: Сулейманов С.Ш., Дьяченко В.Г.).

29. Проблемы совершенствования системы непрерывной подготовки врачей в условиях реформы здравоохранения в России. // Материалы конференции. Современные проблемы высшего образования на Дальнем Востоке. Владивосток. - 1997. -С.64-65. (соавт.: Сулейманов С.Ш., Дьяченко В.Г.).

30. Некоторые аспекты подготовки специалистов в Дальневосточном государственном медицинском университете. // Сб. работ к 15 летию Факультета последипломного профессионального образования ВГМУ. Актуальные вопросы последипломного образования. Владивосток. - 1997. - С.163-165. (соавт.: Сулейманов С.Ш., Дьяченко В.Г.).

31. Менеджмент в здравоохранении. // Бюллетень Ассоциации Университетски? программ по управлению здравоохранением. М. - 1996. - № 2. - С.7-33. (соавт. Дьяченко В.Г., Вялков А.И., Тропникова В.И.).

32. Ресурсосберегающие технологии обеспечения медицинских учреждений лекарственными средствами и изделиями. // Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Роль финансов, страхования, кредита и рынка ценных бумаг в социально-экономическом развитии" Региональный аспект. Хабаровск'. — 1997. - С.27-28. (соавт.: Чебоненко В.П., Свистунов В.А.).

33. Проблемы финансирования здравоохранения в новых экономических условиях /'/ Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Роль финансов, страхования, кредита и рынка ценных бумаг в социально-экономическом развитии" Региональный аспект. Хабаровск. - 1997. - С.29-30. (соавт.: Пудовкина H.A.).

34. Фонды ОМС и управление эффективностью межтерриториальных взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь. // Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Роль финансов, страхования, кредита и рынка ценных бумаг в социально-экономическом развитии" Региональный аспект. Хабаровск. - 1997. - С.56-57. (соавт.: Свистунов В.А.).

35. Разработка и внедрение системы обеспечения качества медицинской помощи в Хабаровском крае. // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко. М. - 1997. Вып. 4. -С.49-55. (соавт.: ДьяченкоВ.Г., Потылицина Л.К.).

36. Комплексный подход к системе лекарственного обеспечения населения Хабаровского края. // В кн.: Материалы региональной научно - практической конференции' «Проблемы фармакологии и фармации на Дальнем Востоке». Хабаровск. - 1997. -С.111-118. (соавт.: Сулейманов С.Ш., Казакова Е.В.).

37. Некоторые вопросы организации обеспечения медицинских учреждений лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в системе обязательного медицинского страхования. // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск. - 1997. - № 4. - С.61-65. (соавт.: Чебоненко В.П., Свистунов В.А., Сулейманов С.Ш.).

38. Системный анализ как основа правового обеспечения развития обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения. - 1997. - № 12/24."-С.28-30. (соавт.: Свистунов В.А.).

39. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, региональный аспект // Материалы Всероссийского совещания руководителей здравоохранения М. Екатеринбург. - 1997. - С.61-67.

40. Финансовое обеспечение территориальной программы государственных гарантий населения в получении бесплатной медицинской помощи. // Материалы республиканского совещания исполнительных директоров территориальных фондов ОМС. М.- 1997.-С. 190-194.

41. Подготовка менеджеров здравоохранения в Дальневосточном государственном медицинском университете. // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами соц. медицины (гигиены) организации здравоохранения. М. 1 -5 декабря 1997.-С.63-65.

42. Управление финансовыми ресурсами в системе обязательного медицинского страхования территориального уровня. // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами соц. медицины (гашены) организации здравоохранения. М. 1-5 декабря 1997. - С.221-223.

43. Обзор технологий внедрения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на Дальнем Востоке. // Дальневосточный медицинский журнал. -1998. - №1. - С.15-19. (соавт.: Потылицына Л.К., Дьяченко В.Г.).

44. Интеграция в системе здравоохранения как взжнейшее условие обеспечения прав граждан в качественной и безопасной медицинской помощи. // Материалы IV Российской научно - практической конференции НПО Медсоцэкономинформ М. - 1997. - С.85-86. (соавт.: Сухаревская А.Г.).

15. Системный подход в организации экспертизы качества медицинской помощи на территориальном уровне. // Материалы IV Российской научно - практической конференции НПО Медсоцэкономинформ. М. - 1997. - С. 174-175. (соавт.: Потылицына Л.К.).

46. Основные подходы к реформированию здравоохранения в Хабаровском крае , Дальневосточный медицинский журнал. - 1998. - № 1. - С.23-25.

47. Системный подход к проблемам совершенствования системы вневедомственно экспертизы качества медицинской помощи. // Дальневосточный медицински журнал. - 1998. - № 1. - С.34-36. (соавт.: Свистунов В.А.).

48. Применение статистических методов анализа качества медицинской помощи., Дальневосточный медицинский журнал. - 1998. - № 1. — С.87-88. (соавт.: Соле хина Л.В., Киселев С.Н., Ципкина C.B.).

49. Правовое ориентирование врача как гарант качества медицинской помощи. , Дальневосточный медицинский журнал. - 1998. - № 1. - С.60-62. (соавт.: Литовк П.И.).

50. Проблемы управления межтерриториальными взаиморасчетами за оказанную медицинскую помощь. // Экономика здравоохранения. - 1998. - N° 1/25. - С. 15-23 (соавт.: Свистунов В.А.).

51. Совершенствование подготовки специалистов по экспертизе качества медицин ской помощи. // Бюллетень Санкт - Петербургского института медицинского страхования. - 1998. - Вьш. 4. - С.183-186. (соавт.: Потылицына Л.К., Дьяченю

B.Г.).

52. Роль законодательной власти в охране здоровья населения. // Материалы межре гиональной научно - практической конференции «Власть и общество: опыт, про блёмы и перспективы взаимодействия». Хабаровск. - 1998. - С.28-32. (соавт. Свистунов В.А.). .

53. Рациональное и эффективное использование ресурсов как инструмент управле ния эффективностью медицинской помощи. // Бюллетень НИИ социальной ги гиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. - 1998. -

C.164-168. (соавт.: Свистунов В.А., Чебоненко В.П.).

54. Влияние межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь н; ее доступность и качество. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики i управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. М. - 1998. - Вып. 3. - С.188 191. (соавт.: Сухаревская А.Т., Бажанов С.О.). ' '