Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое исследование организации медико-социальной экспертизы и психологической коррекции детей-инвалидов с неврологической патологией и их семей

На правах рукописи

Р Г Б ОД

1 2 ФЕВ 7ПП/.

САЛЕЙ НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ИХ СЕМЕЙ.

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Диссертация выполнена В Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук B.C. Полунин

доктор медицинских наук Ю.П. Бойко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.И. Кича

доктор медицинских наук Л.П. Чичерин

Ведущее учреждение Московская медицинская академия

Имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_ 2004г. в_часов на

.заседании Диссертационного совета Д. 208.110.01 в Центральном' научно-исследовательском институте организации и информатизации, здравоохранения Минздрава Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, /

кандидат медицинских наук, Е И Сошников

старший научный сотрудник • • '

f

\.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ' 7

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Здоровье населения в целом и каждого индивидуума, в частности, определяет возможность эффективного экономического развития страны и благосостояния ее населения. В связи с этим охрана здоровья населения относится к одному из приоритетных направлений социальной политики, осуществляемой в нашей стране обществом, государством и здравоохранением (Герасименко Н.Ф.1997; Щепин О.П., 2000; Стародубов В.И., 2002; Лисицын Ю.П., 2002; Шевченко Ю.Л., 2003; и др.).

Необходимость изучения здоровья детского населения определяется поиском путей оздоровления наиболее уязвимой группы населения, какой являются дети (Кича Д.И., 1995; Ваганов H.H., 1999; Чичерин Л.П., 1999; Баранов A.A., 2002; Полунина Н.В., 2002; Шарапова О.В., 2003; Бойко Ю.П., 2003 и др.). При этом наибольшего внимания со стороны государства и общества требуют дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно дети-инвалиды. Это обусловлено тем обстоятельством, что в настоящее время среди детского населения наблюдается рост показателей заболеваемости и-инвалидности (Грййина О.В., 1996; Лильин Е.Т., Альбицкий В.Ю., 1997; Доскин В.А., 1997; Тарасова Г. В., 1997; Хуснутдинова З.А., 1998; Зелинская Д.И., 1998; 2001; Перепелкина Н.Ю., 2003 и др.).

Данные официальной статистики констатируют, что за последние десятилетие уровень заболеваемости детей увеличился с 11341,1%о до 1935,6%о, а численность детей-инвалидов только за период с 1996 по 2002 гг. возросла на 97522 тыс. человек, при этом отмечен рост уровня заболеваний, приводящих к инвалидности со 142,4 до 191,9 заболеваний на . 10.000 детей. При этом первое место среди причин инвалидности у детей принадлежит заболеваниям нервной системы, а в группе этих заболеваний

максимум приходится на инвалидность, обусловленную детским церебральным параличом (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002году», М., 2003. - С. 32).

Научные исследования, выполненные по проблемам инвалидности у детей, посвящены изучению распространенности детской инвалидности и ее структуры, использованию различных методов хирургического восстановительного лечения детей-инвалидов, внедрению методик реабилитационного характера, организации экспертизы детей-инвалидов (Кича Д.И. с соавт., 1994; Окунева Г.Ю., 1995; Бондарь В.И., 1995; Стукалова Т.Н. с соавт., 1995; Ваганов H.H., 1996; Осадчих А.И., 1997, 1999; Гришина Л.П., 1998; Семенова К.А., 1999; Шамарин Т.Г., Белова Г.И., 1999; Сологубов Е.Г., 1997, 2003; Перепелкина Н.Ю., 2003 и др.). В единичных работах раскрыты особенности проведения медико-социальной реабилитации среди детей-инвалидов (Ганузин В.Н., 1995; Зелинская Д.И., 1995; Ивдикина Т.М., Воробьев A.C., 1995; Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1995; Камаев И.А., Позднякова М.А., 1999; Рыбаулина И.В., Садовникова A.B., 2003; Кожевникова В.Т, 2003; Яворский А.Б., СинельниковаА.Н., 2003; и др.).

В.' то же время, несмотря на достаточно широкое изучение и освещение в доступной литературе вопросов, касающихся здоровья детей-инвалидов, не рассмотрено влияние современных факторов риска на заболеваемость детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями; недостаточно изучены вопросы, связанные с установлением роли социально-гигиенической характеристики ребенка и его семьи в проведении медико-социальной реабилитации инвалидов.

Не нашла должного отражения разработка мероприятий по совершенствованию организационных принципой деятельности службы медико-социальной экспертизы детей-инвалидов с неврологическими заболеваниями, использованию комплексной реабилитации, особенно

методов психологической коррекции.

Все это позволяло бы оптимизировать не только медицинскую, но и социальную адаптацию ребенка к окружающему миру.

Указанное позволило определить целесообразность проведения настоящего исследования, обозначить его актуальность в современных условиях и сформулировать цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. По результатам социально-гигиенического исследования детей-инвалидоЬ с неврологической патологией обосновать . и разработать медико-организационные мероприятия, направленные на оптимизацию проведения медико-социальной экспертизы и психологической реабилитации ребенка-инвалида и его семьи.

Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

• разработать программу и методику социально-гигиенического исследования детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями;

• проанализировать и оценить уровень и структуру общей заболеваемости исследуемого контингента;

• провести изучение и оценку особенностей неврологической заболеваемости данных детей-инвалидов;

• дать особенности социально-гигиенической характеристики детей-инвалидов и выявить роль факторов образа жизни семей в формировании здоровья ребенка с неврологической патологией;

• изучить организационно-функциональную структуру, обеспечивающую медико-социальную экспертизу детям-инвалидам с неврологической патологией и проведение психологической помощи ребенку и его семье;

• разработать и внедрить в деятельность учреждений здравоохранения и социального обеспечения медико-организационные мероприятия

профилактического характера, направленные на психологическую коррекцию здоровья детей-инвалидов и их семей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА настоящего исследования определяется тем, что впервые;

• проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики детей-инвалидов с неврологической патологией;

• проанализированы количественные и качественные показатели общей и неврологической заболеваемости детей-инвалидов;

• представлена социально-гигиеническая характеристика детей-инвалидов и их семей, установлены особенности образа жизни исследуемого контингента;

•1 изучена организационная структура государственной службы медико-социальной экспертизы и учреждений здравоохранения, участвующих в реализации различных видов медико-социальной реабилитации;

• определена ведущая роль психологической реабилитации в социальной адаптации детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями. ^

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных результатов исследования определены наиболее эффективные мероприятия по совершенствованию организации медико-социальной помощи детям-инвалидам, в том числе психологической реабилитации, внедрение которых в учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы и системы здравоохранения дает возможность повысить качество работы данных структур и улучшить показатели здоровья детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями.

Анализ материалов исследования позволил разработать и внедрить программу работы психолога с детьми-инвалидами при осуществлении медико-социальной экспертизы, что дает возможность осуществлять

раннюю диагностику нарушений центральной нервной системы и назначать индивидуальные целенаправленные рекомендации по восстановлению утраченных функций.

Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и факультета усовершенствования врачей Российского государственного университета и Института медико-социальной реабилитологии, кафедре восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности факультета усовершенствования врачей Российского государственного университета в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

■ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы данного диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: Российской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы детей-инвалидов" (Москва, .2002); IX и X Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2002, 2003), 5 городской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем" (Москва, 2002); семинаре в рамках VIII Конгресса педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003), на 4-ой Всероссийской научно-практической конференции "Специальная олимпиада России: 1999-2003 гг. итоги и направления работы" (Москва 2003), на Московской городской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией» 16-17 октября 2003 г., на форуме «Москва - здоровый город» 22-23 января 2004 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: • особенности уровня и структуры заболеваемости детей-инвалидов, страдающих неврологической патологией;

• роль и влияние социально-гигиенических факторов образа жизни детей-инвалидов с неврологической патологией и их семей на формирование благоприятных и неблагоприятных показателей здоровья исследуемого контингента;

• медико-организационные мероприятия, направленные на оптимизацию , медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов с

неврологической патологией;

• модель оказания психологической помощи детям-инвалидам, страдающим неврологическими заболеваниями, что способствует оптимизации социальной адаптации детей.

■ ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования, двух глав, отражающих материала собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и 6 приложений. Список литературы содержит 302 источник, в том числе 47 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 схемами, 15 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение и в учебный процесс кафедр, осуществляющих подготовку медицинских кадров, сформулированы , основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященной теоретическим и методологическим аспектам ■ изучения инвалидности у детей. Отмечено, что в настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, имеет место стойкая тенденция роста инвалидности, в том числе и среди детей. Проведенный анализ опубликованной литературы показал, что, несмотря на актуальность изучения различных аспектов инвалидности у детей, недостаточно изучены вопросы, связанные с установлением роли социально-гигиенических факторов образа жизни ребенка-инвалида и его семьи при проведении медико-социальной реабилитации инвалидов. В доступной литературе не нашло должного отражения исследование организационных аспектов деятельности бюро медико-социальной экспертизы детей-инвалидов с неврологическими заболеваниями, отсутствуют работы по использованию в комплексе реабилитационных мероприятий методов психологической коррекции, позволяющей осуществлять социальную адаптацию ребенка к окружающему миру.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения настоящего исследования. Для проведения настоящего исследования в качестве базы исследования были выбраны Межрайонное специализированное педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы - МСПБ МСЭ (психоневрологическое) Управления социальной защиты населения Западного административного округа г. Москвы и Детская психоневрологическая больница № 18 (ДПНБ №18) Департамента здравоохранения г. Москвы. Особенностью настоящего исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, явилась необходимость формирования нескольких объектов научного анализа: МСПБ МСЭ, где осуществляется медико-социальная экспертиза, определяется индивидуальная программа медико-социальной реабилитации; дети-инвалиды с неврологической патологией в во.зрасте от

7-ми до 14-ти лет; медицинская служба, осуществляющая медико-социальную реабилитацию в условиях ДПНБ №18 детей-инвалидов, имеющих неврологические заболевания.

С целью получения репрезентативных результатов о заболеваемости и образе жизни детей-инвалидов была сформирована статистическая совокупность объемом 872 единицы наблюдения.

Схема 1. Программа «Социально-гигиенического исследования детей-инвалидов с неврологической патологией»

Для проведения настоящего исследования была разработана

программа «Социально-гигиенического исследования детей-инвалидов с неврологической патологией», представленная на схеме 1.

Формирование программы и методики настоящего исследования направлена на получение целостной характеристики состояния здоровья и особенностей образа жизни детей-инвалидов с неврологаческими заболеваниями; на анализ системы организации медико-социальной помощи детям с поражением центральной нервной системы, включая деятельность специализированного педиатрического Бюро по установлению категории «ребенок-инвалид», а также разработку мероприятий по улучшению медицинской и социальной адаптации детей-инвалидов.

Исследование явилось многоэтапным (схема 2), где каждому этапу соответствовали свои цель, объект исследования, единица наблюдения, источники получаемой информации, документы сбора материала исследования, анализируемые показатели, что позволило получить полноценную, статистически достоверную информацию и сформулировать организационные рекомендации.

При проведении исследования применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из учетно-отчетной документации ЛПУ, социально-гигиенические с анкетным опросом родителей, имеющих детей от 7 до 14 лет.

Статистическая- обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних и показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин, параметрической и непараметрической корреляции, дисперсионного анализа для качественных признаков неравномерных комплексов.

Схема 2

Методика проведения социально-гигиенического исследования детей-инвалидов с неврологической патологией

Этапы Объект исследования Источники информации Документы сбора материалов Основные показатели анализа Основная цель этапа исследования

I Дети-инвалиды с неврологической патологией Анкетирование родителей ■анкета социально-гигиенического обследования ребенка и его семьи -соииалыю-биологнческая характеристика ребенка-инвалида, -социально-гигиеническая характеристика ребенка-инвалида, -оценка психо-э.моциональ-кого состояния ребенка •определить особенности акушерского анамнеза матери ребенка с поражением ЦНС, •дать социально-гигие-ничесхую характеристику ребенка-инвалида с неврологической патологией

И Семья ребенка-инвалида с неврологической патологией Анкетирование родителей -анкета социально-гигиенического обследования родителей и семьи ребенка-инвалида -социально-демографическая характеристика родителей ребенка-инвалида и его семьи, •социально-гигиеническая характеристика психологического микроклимата в семье -дать демографическую и социально-гигиеническую характеристику семьи с ребенком-инвалидом, ■определить особенности семейного микроклимата

II! Дети-иива-лиды с неврологической патологией Учегно-отчетная документация детских лечебно-профилактических учреждений Анкетирование родителей ■выборочная карта по изучению состояния здоровья ребенхэ-инвалида с неврологической патологией, -анкета социально-гигиенического обследования родителей о состоянии здоровья ребенка -характеристика неврологической патологии у детей-инвалидов, ■характеристика сопутствующей патологии у детей-инвалидов, -уровень и структура общей заболеваемости с учетом пола и возраста детей-инвалндов, -комплексная оценка состояния здоровья детей-инвалидов ■оценить характер поражения ЦНС, ■определить частоту различных нарушений у детей с неврологической патологией, -оценить уровень и структуру заболеваемости детей-инвалидов, ■дать комплексную оценку состояния здоровья детей-инвалидов

IV Бюро медико-социальной экспер-ртизы установления инвалидности детям с неврологической патологией Спрааочно-икфор-иационные матери алы медико-социальной Службы. Уставы и Приказы медико-социаль-ной Службы Учетно-отчетная документация Бюро ■выборочная карта по изучению деятельности медико-со-циальной Службы, -выборочная карта из учетно-отчет-ной документации Бюро -организационно-функциональная структура Бюро медико-социальной экспертизы инвалидности у детей с неврологической патологий, -роль врачей-специалистов и психолога в Бюро при проведения медико-социальной экспертизы, -взаимосвязь Бюро с лечеб-но- профилактическими учреждениями ■выявить особенности организационно-функциональной структуры Бюро МСЭ, -определить роль Бюро в проведении медико-социальной реабилитации детей-инвалидов -показать взаимосвязь Зюро с соответствующими ЛПУ

V Специализированная ме дико-соииа-льная реабилитация в ЛПУ детям-инва-лидам с поражением ЦНС Справочно-инфор-мационные материалы медицинской службы ДПНБ №18. Учетно-отчетная документация ЛПУ ДПНБ №18 -выборочная карта изучения деятельности лечебно-профилактических учреждений ДПНВ №18 -организация специализированной медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологий в стационаре и поликлинике, -организация психологической реабилитации в специализированном ЛПУ -выявить особенности организации специализированной медико-со-цнальной реабилитации детей-инвалидов с поражением ЦНС, -показать роль психологической реабилитации детей-инвалидов 1

В процессе обработки и математического анализа информации нами были использованы прикладные лицензионные компьютерные программы.

Результаты изучения социально-гигиенической характеристики детей-инвалидов, представленные в третьей главе показали, что среди обследованного контингента мальчики составили 62,8% , девочки - 37,2%. Большая часть детей-инвалидов с неврологической патологией родилась от второй беременности (40,7%),. каждый четвертый ребенок - от третьей и более беременностей (23,5%), почти у каждой второй женщины-матери (46,5%) в анамнезе имелись аборты, у 12,8% женщин-матерей предшествующие беременности закончились выкидышами, в большинстве случаев (70,6%) настоящая беременность у матерей протекали с различными осложнениями, в том числе имели место токсикозы беремейности (32,4%), угроза преждевременных родов (31,3%), слабость родовой деятельности и наложение щипцов (24,6%).

Среди обследуемых детей-инвалидов примерно одинаковое количество детей-инвалидов посещают обычную школу (46,3%), обучаясь по общей программе, и специальный интернат (41,8%), где обучение осуществляется, как по общей (12,6%), так и по вспомогательной программе (29,2%). Каждый 8-9 ребенок-инвалид (11,9%) обучается на дому по специальной программе. Установлено, что у 69,8% детей-инвалидов выявлены различные отклонения в поведении, в том числе излишняя плаксивость была отмечена у 57,1 детей, конфликтность в общении со сверстниками - у 66,8 детей, замкнутость - у 31,8 детей в расчете на 100 детей с отклонениями.

. Семьи, воспитывающие ребенка-инвалида, в 27,6% случаев являются неполными (мать и ребенок-инвалид), ориентированными на малодетность (68,7% семей имеет одного ребенка), средний возраст отцов составил 43,1 ± 0,8 лет, среди матерей — 41,3 ± 0,7 лет, в большинстве случаев (63,2%) имело место совпадение уровней образования обоих родителей. Изучение

условий жизни семей с детьми-инвалидами показало, что в коммунальных квартирах или в общежитии проживали 11,3% исследуемых семей, 48,3% родителей не удовлетворены своим материальным положением, 20,8% семей живет на пенсию, которая выдается на ребенка-инвалида, в 27,2% семей имеют место частые конфликтные ситуации, курит один или оба родителя в большинстве семей (63,4%).

Изучение неврологической заболеваемости свидетельствует, что большая часть обследованных детей-инвалидов страдает спастической диплегией (56,1%), у 17,3% детей выявлена атонически-астатическая, у 16,5% - гемипаретическая и 10,1% детей -гиперкинетическа формы заболевания. Нарушения психики обнаружены у 43,9% детей-инвалидов с неврологической патологией, нарушение речи - у 44,6%, нарушения опорно-двигательного аппарата - у 55,4%, при этом в 46,6% случаев различные виды нарушений имели сочетанный характер. Среди мальчиков-инвалидов сочетанность патологии в сравнении с девочками-инвалидами встречается достоверно (р < 0,01) реже в 1,7 раза (соответственно 35,1% против 58,3%).

У основной массы детей-инвалидов одновременно с неврологической патологией регистрировалось два (32,4%) или три (42,5%) сопутствующих заболевания, в 14,2% случаев - 4 заболевания. В среднем на каждого ребенка-инвалида приходится 2,9 ± 0.12 сопутствующих заболеваний, среди инвалидов-мальчиков (3,2 ± 0,11 заб.) достоверно (р < 0,05) больше сопутствующих заболеваний приходится на 1 ребенка, чем в группе инвалидов-девочек (2,6 ±0,14 заб.).

Анализ общей заболеваемости исследуемой группы детей-инвалидов показал, что ее уровень достаточно высок и составляет 2178,9%о, постепенно снижаясь с увеличением возраста ребенка (7 лет - 2582,3%о и 14 лет - 1547,9%о).

В структуре заболеваемости первые 7 ранговых мест занимают болезни органов дыхания (1013,7%о), нервной системы (157,9%о), глаза и придаточного аппарата (148,2%о), пищеварения (143,4%о), костно-мышечной системы (106,1%о), инфекционные и паразитарные болезни (93,8%о) и травмы и несчастные случаи (92,4%о), на их долю приходится 80,7% всей патологии, (таблица).

Таблица

Распределение заболеваемости по классам болезней у детей-инвалидов с неврологической заболеваемостью_

Классы болезней Заболеваемость детей-инвалидов

В %0 в%

Некоторые инфекционные и паразитарные б-ни 93,8 4,3

Болёзнй эндокринной системы 48,4 2,2

Болезни крови и кроветворных органов 7,8 0,3

Психические расстройства 82,9 3,8

Болезни нервной системы 157,9 7,4

Болезни глаз и придаточного аппарата 148,2 6,7

Болезни уха и сосцевидного отростка 59,5 2,7

Болезни системы кровообращения 32,1 1,4

Болезни органов дыхания 1013,7 46,7

Болезни органов пищеварения 143,4 6,6 ^

Болезни кожи и подкожной клетчатки 81,5 3,7

Болезни костно-мышечной системы 106,1 4,8

Болезни мочеполовой системы 66,9 3,1

Травмы и отравления 92,4 4,2

Прочие 44,3 2,1

Итого 2178,9 100,0

Комплексная оценка состояния здоровья обследованных детей-инвалидов школьного возраста проводилась на основании таких критериев, как кратность обращения к врачу в связи с заболеванием, степень выраженности и интенсивности хронического процесса, общая длительность заболевания в течение года, функциональное состояние

органов и систем организма. В соответствии с названными критериями все обследованные дети-инвалиды с неврологической патологией были распределены на три группы здоровья. Первая группа включала детей-инвалидов с хорошим уровнем здоровья (19,4%), вторая группа - с удовлетворительным уровнем здоровья (73,8%), третья группа - с плохим уровнем здоровья (6,8%).

Как показано в четвертой главе, Основным структурно-функциональным подразделением, осуществляющим медико-социальную экспертизу . детей с неврологическими заболеваниями, является : межрайонное специализированное педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы. Бюро относится к первичному звену государственной службы труда и социального развития и включающее ^штатные должности: врачей-экспертов (педиатра, невролога, хирурга. ортопеда и реабилитолога), психолога, логопеда, специалиста по социальной работе, старшей медицинской сестры, медицинского ! регистратора, санитарки.

Организация освидетельствования в МСПБ МСЭ детей с неврологической патологией осуществляется на основе анализа соответствующей медицинской документации, подготавливаемой в ЛПУ (направление на МСЭ, выписка из истории развития ребенка), свидетельства о рождении, страхового полиса и а так же паспорта одного из родителей (опекуна), заявления о проведении освидетельствования и осмотра специалистами-экспертами. Это позволяет оценить их состояние здоровья, провести независимую экспертизу наличия нарушений и ограничений жизнедеятельности, вынести экспертное заключение и определить индивидуальную программу реабилитации для каждого ребенка.

Ведущим организационно-реабилитационным принципом деятельности детского специализированного ЛПУ является осуществление

в стационарных и амбулаторных условиях комплексной медико-социальной реабилитации, включающей проведение медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, регламентируемых возрастом ребенка и характером имеющейся патологии. Ежегодно в подразделениях специализированного ЛПУ проходят медико-социальную реабилитацию в стационаре более 2 тыс. детей-инвалидов, в поликлинике - более 4000 детей-инвалидов с неврологической патологией.

Среди обследованных детей-инвалидов, имеющих неврологическую патологию, у 47,4% детей регистрируется дезадаптивное поведение, у 25,6% детей - нарушение формирования школьных навыков, у 19,3% детей - задержка психоречевого развития, у 7,6% детей - умственна отсталость различной степени выраженности. Это свидетельствует о необходимости при проведении медико-социальной реабилитации обязательного участия психолога, осуществляющего диагностику нервно-психических нарушений и психо-коррекционной и реабилитационной работы с детьми-инвалидами, их родителями и медицинским персоналом. В то же время отмечено, что в настоящее время укомплектованность психологами специализированных

V,

лечебно-профилактических учреждений недостаточна и составляет 19,4% от имеющейся потребности, что не позволяет в должной мере проводить психологическую реабилитацию.

Роль психолога заключается в определении оптимального пути психического развития ребенка, в адаптации личности к окружающей среде и реабилитации поврежденного психического развития. Следует учитывать, что адаптация личности включает в себя проведение консультаций, коррекцию психосоматических симптомов и осуществление просветительской работы не только среди детей-инвалидов, но и их родителей, а так же медицинского персонала. Реабилитационная, коррекционная, консультативная и просветительская работа проводится в

виде групповых и индивидуальных занятий с детьми-инвалидами и их родителями.

Показано, что групповые занятия целесообразно проводить 3 раза в неделю по 2 часа каждое занятие в течение 1,5-2-х месяцев. Всего должно проводится 3 курса групповых занятий с детьми младшего школьного возраста (1 курс в стационаре, 2 курс в амбулаторных условиях) и 2 курса с подростками (1 курс в стационаре, 1 курс в амбулаторных условиях).

Групповые занятия с детьми младшего школьного возраста направлены на: развитие познавательной сферы; укрепление навыков познавательной сферы; расширение коммуникативных способностей; овладение умениями и навыками самостоятельной деятельности; овладение умениями и навыками коллективной деятельности; укрепление навыков игры и развитие игровой деятельности; овладение навыками саморегуляции.

Групповые занятия с детьми подросткового возраста преследуют цель расширения коммуникативных способностей; овладения навыками эмпатии и рефлексивности; расширение и укрепления навыков саморегуляции и самоконтроля.

Согласно результатам исследования, индивидуальные занятия целесообразно проводить так же 3 раза в неделю с длительностью каждого занятия 40-50 минут и в течение 6-8 недель. Для получения стойкого эффекта необходимо провести не менее 2-х курсов индивидуальных занятий с детьми младшего школьного возраста и подростками. Они направлены на расширение адаптивных возможностей личности: развитие познавательных процессов; коррекцию стрессового расстройства; коррекцию эмоционально-личностной сферы.

Особое место в реабилитационной работе психолога занимают занятия с детьми-инвалидами различного возраста в сенсорной комнате, что позволяет расширить сферу чувствительности; снять двигательные

автоматизмы; развивать мелкую моторику; повысить творческие способности; овладеть навыками саморегуляции.

Цель занятий с психологом состоит в проведении тренинга общения между собой и с психологом, в развитии познавательных процессов и личностного роста, в формировании самоопределения и выборе-будущей профессии.

Психологическая коррекция в виде групповых и индивидуальных занятий, основанных на проведении психологом нескольких курсов специальных занятий, позволяет улучшить психическое состояния ребенка, снизить у него эмоциональную лабильность, повысить настроение, что проявляется в достоверном (р < 0,05) увеличении удельного веса детей с развитием личности по гармоничному типу после 1-го курса с 11,3% до 14,6%, после 2-х курсов - до 17,1%, а при.сочетании индивидуальных и групповых занятий - до 21,6%. После работы с психологом у детей-инвалидов в сравнении с контрольной группой сокращаются проявления дизонтогенеза, в частности, нарушения темпов психического развития - в среднем на 28,2%, возрастные особенности нарушений - на 23,6%, диспропорциональное развитие - на 16,8%, что подчеркивает высокую эффективность психологической реабилитации у детей с неврологической патологией.

На основании изложенного современного представления об «агрессивной реабилитации» ребенка-инвалида и его семьи разработана, предложена и апробирована модель организационной структуры реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией в условиях специализированного детского лечебно-профилактического учреждения (схема 3).

Учитывая высокую значимость при проведении медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией, целесообразно шире внедрять в деятельность

Схема 3.Перспективная организационная модель структуры

Центра реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией

учреждений здравоохранения и образования новые современные реабилитационные технологии психологического характера; осуществлять подготовку специалистов-психологов как на додипломном уровне на соответствующих факультетах клинической психологии, так и на после дипломном уровне среди лиц, имеющих врачебное образование; пересмотреть нагрузку психолога, деятельность которого включает работу с детьми-инвалидами, их родителями и . персоналом лечебно-профилактических учреждений, где осуществляется медико-социальная реабилитация. Целесообразно занятия с психологами проводить не только в период осуществления медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией, а постоянно на всех уровнях и в рамках учреждений различной ведомственной подчиненности (здравоохранения, социальной защиты и образования).

ВЫВОДЫ

1. Разработанная программа и методика социально-гигиенического изучения заболеваемости и образа жизни, организации медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией позволила сформулировать рекомендации по совершенствованию специализированной экспертизы и психологической реабилитации ребенка-инвалида, направленные на оптимизацию деятельности этой службы и повышение качества здоровья исследуемой группы детей.

2. При анализе социально-биологической характеристики исследуемой группы детей выявлено, что большая часть детей-инвалидов с неврологической патологией родилась от второй беременности (40,7%), каждый четвертый ребенок от третьей и более беременностей (23,5%), , почти у каждой второй женщины-матери имелись аборты в анамнезе (46,5%), у 12,8% женщин предшествующие беременности закончились

выкидышами, в большинстве случаев настоящая беременность у матерей протекали с различными осложнениями (70,б°/о), в том числе токсикозы беременности (32,4%), угроза преждевременных родов (31,3%), слабость родовой деятельности и наложение щипцов (24,6%).

3. Социально-гигиеническая характеристика обследуемых детей-инвалидов показала, что 46,3% детей посещают обычную школу и обучаются по общей программе, 41,8% детей - специальный интернат (12,6% детей по общей и 29,2% по вспомогательной программе), 11,9% детей - на дому по специальной программе. Установлено, что посещение детьми-инвалидами обычной школы сопряжено с наличием у детей двигательных нарушений (37,3%), требующих специальных приспособлений, и особенностями характера (69,8%), проявляющимися в излишней плаксивости, конфликтности в общении со сверстниками, замкнутости (соответственно 57,1, 66,8 и 31,8 случаев на 100 детей). Отмечено, что дети-инвалиды достоверно (р < 0,001) в 1,6 раза более тяжело переживают наличие у них неврологического заболевания, чем их родители (соответственно 22,8% и 14,1%).

4. Изучение социально-гигиенической характеристики образа жизни семей, воспитывающих ребенка-инвалида, выявило, что 27,6% семей являются неполными, ориентированными на малодетность (68,7% семей имеет одного ребенка), средний возраст отцов составил 43,1 ± 0,8 лет, среди матерей - 41,3 ± 0,7 лет, в большинстве случаев (63,2%) имело место совпадение уровней образования обоих родителей. Выявлено, что 11,3% исследуемых семей живут коммунальных квартирах или в общежитии, 48,3% родителей не удовлетворены своим материальным

положением, 20,8% семей живет на пособие, которое выдается ребенку»

инвалиду, в 27,2% семей случаев имеют место частые конфликтные ситуации, в большинстве семей (63,4%) курит один или оба родителя.

5. Установлено, что среди обследованных нами детей-инвалидов большая часть страдает спастической диплегией (56,1%), атонически-астатической формой заболевания - 17,3% детей страдает, гемипаретической - 16,5% и гиперкинетической - 10,1% детей, у 43,9% детей-инвалидов имеются нарушения психики, у 44,6% - нарушение речи, у 55,4% - нарушения опорно-двигательного аппарата, в 46,6% случаев имеет место сочетание различных видов нарушений, причем среди мальчиков в сравнении с девочками достоверно (р <0,01) реже в 1,7 раза встречается сочетанность патологии (соответственно 35,1% против 58,3%). Установлено, что 'основная масса детей-инвалидов с неврологической патологией имеет одновременно два (32,4%) или три (42,5%) сопутствующих заболеваний, в 14,2% случаев - 4 заболевания, в среднем на каждого ребенка-инвалида приходится 2,9 ± 0.12 сопутствующих заболеваний, причем среди мальчиков (3,2 ± 0,11 заб.) достоверно (р < 0,05) больше сопутствующих заболеваний в сравнении с девочками (2,6 ± 0,14 заб.).

6. Уровень общей заболеваемости детей-инвалидйв с неврологической патологией достаточно высок и составляет 217,8Х9%«, постепенно снижаясь с увеличением возраста ребенка (7 лет - 2582,3%о и 14 лет - 1547,9%о). В структуре заболеваемости первые 7 ранговых мест занимают болезни органов дыхания (1013,7%о), нервной системы (157,9%о), глаза и придаточного аппарата (148,2%о), пищеварения (143,4%о), костно-мышечной системы (106,1%о), инфекционные и паразитарные болезни (93,8%о) и травмы и несчастные случаи'(92,4%о), на их долю приходится 80,7% всей патологии. Комплексная оценка состояния здоровья детей-инвалидов позволила сформировать три группы здоровья: первая группу с хорошим уровнем здоровья (19,4%)), вторая группа с удовлетворительным уровнем здоровья (73,8%), третья группа с плохим уровнем здоровья (6,8%).

7. Основным структурно-функциональным подразделением, осуществляющим медико-социальную экспертизу детей с неврологическими заболеваниями, является специализированное педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы, относящееся к первичному звену государственной службы труда и социального развития и включающее штатные должности: врачей-экспертов (педиатра, невролога, хирурга-ортопеда и реабилитолога), психолога, логопеда, специалиста по социальной работе, старшей медицинской сестры, медицинского регистратора, санитарки.

8. Организация освидетельствования в МСПБ МСЭ детей с неврологической патологией осуществляется на основе анализа соответствующей документации (заявление о проведении освидетельствования, направление на МСЭ, выписка из истории развития ребенка, свидетельство о рождении, страховой полис, а так же паспорт одного из родителей (опекуна) и осмотра специалистами-экспертами, что позволяет оценить их состояние здоровья, провести независимую экспертизу наличия нарушений и ограничений жизнедеятельности, определить индивидуальную Программу медико-социальную

\ I

реабилитации для каждого ребенка.

9. Основным организационно-реабилитационным принципом деятельности детского специализированного ЛПУ является осуществление в стационарных и амбулаторных условиях комплексной медико-социаЛьной реабилитации, включающей проведение медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, регламентируемых возрастом ребенка и характером имеющейся патологии. Ежегодно в подразделениях специализированного ЛПУ проходят медико-социальную реабилитацию в стационаре более 2 тыс. детей-инвалидов, в поликлинике - более 4000 детей-инвалидов с неврологической патологией.

10. Установлено, что среди обследованных детей-инвалидов с неврологической патологией 47,4% детей имеют дезадаптивное поведение, 25,6% детей - нарушения формирования школьных навыков, 19,3% детей -задержку психоречевого развития, что требует при проведении медико-социальной реабилитации обязательного участия психолога, осуществляющего диагностику нервно-психических нарушений и психо-коррекционную, реабилитационную работу с детьми-инвалидами, их родителями и медицинским персоналом. В то же время укомплектованность психологами недостаточна и составляет 19,4% от имеющейся потребности, что не позволяет в должной мере проводить психологическую реабилитацию.

11. Внедрение среди обследованных детей-инвалидов психологической коррекции в виде групповых и индивидуальных занятий, основанных на проведении психологом нескольких курсов специальных занятий позволяет улучшить психическое состояния ребенка, снизить у него эмоциональную лабильность, повысить настроение, что проявляется в достоверном (р < 0,05) увеличении удельного веса детей с развитием личности по гармоничному типу после одного курса с 11,3% до 14,6%, после двух курсов - до 17,1%, а при сочетании индивидуальных и групповых занятий - до 21,6%. Установлено, что после работы с психологом у детей-инвалидов в сравнении с контрольной группой сокращаются проявления дизонтогенеза, в частности, нарушения темпов психического развития (на 28,2%), возрастные особенности нарушений (на 23,6%), диспропорциональное развитие (на 16|8%), что подчеркивает высокую эффективность психологической реабилитации у детей с неврологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

}.Внедрить в практику работы специализированных детских лечебно-профилактических и образовательных учреждений осуществление регулярной и комплексной медико-социальной реабилитации детей-инвалидов, имеющих неврологическую патологию, с участием специалистов различного профиля, что позволит обеспечить качественную и полноценную диагностику нарушений здоровья у детей и проведение адекватной помощи детям, повысить эффективность реабилитации и снизить распространенность инвалидизирующих нарушений.

2. Система интерактивного оздоровления ■ семей, воспитывающих детей-инвалидов школьного возраста, страдающих неврологическими заболеваниями, должна включать рекомендации по формированию стереотипов здорового образа жизни, основанных на воспитании навыков чередования трудовой деятельности и отдыха, полноценной двигательной активности, правильного отношения к питанию, минимизации и устранения вредных привычек, своевременности обращения к врачу с лечебной и профилактической целью, выполнения рекомендаций медицинского персонала, систематического . повышения медицинской грамотности.

3. Учитывая значимость работы психолога при проведении медико-социальной реабилитации детей-инвалидов, целесообразно шире внедрять в деятельность учреждений здравоохранения и образования новые современные реабилитационные технологии психологического характера; осуществлять подготовку специалистов-психологов как на додипломном уровне на соответствующих факультетах, так и на последипломном уровне среди лиц, имеющих врачебное образование; пересмотреть нагрузку психолога, деятельность которого включает работу с детьми, родителями и персоналом ЛПУ.

4. В целях повышения качества медико-социальной реабилитации и экспертизы детей с детским церебральным параличом совершенствовать организационную структуру Межрайонного специализированного педиатрического бюро медико-социальной экспертизы путем расширения взаимодействия специалистов бюро с сотрудниками отделений специализированного стационара и неврологами детских поликлиник, используя возможности компьютерной технологии функционирующей на базе бюро в рамках ИС "ОРИОН".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салей Н.В., Полунин B.C., Лапшина Г.В. Проблемы психологической реабилитации детей-инвалидов с нарушениями опорно-двигательного аппарата. //В матер. Росс. Научно-практ. Конф. "Медико-социальные проблемы детей-инвалидов". - М., 2002. -с. 86.

2. Салей Н.В Права ребенка-инвалида в Российской Федерации. //Права ребенка № 1 (8), 2003. - с. 46-47.

3. Салей Н.В., Полунин B.C., Полунина В.В. Психологическая помощь детям-инвалидам с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией //Материалы X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003.-С. 316-317.

4. Салей Н.В. Исторические аспекты использования психологических подходов в процессе медико-социальной реабилитации больного. //В матер. II съезда историков медицины. - М.: Медицина, 2003. - С. 9394.

5. Салей Н.В., Полунин B.C., Прошин В.А. Совершенствование организации медико-социальной помощи детям инвалидам. //В сб. научн. трудов "Проблемы территориального здравоохранения". - М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2003. - С. 143-146.

6. Салей Н.В., Полунин B.C. Правовые аспекты социальной защиты детей-инвалидов с нарушенным интеллектом. //В матер. 4-й Всероссийской научн.-практ. Конф. "Специальная олимпиада России: 1999-2003 гг. итоги и направления работы" - М.: 2003. - С. 19-21.