Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические и организационные аспекты оказания специализированной ангиохирургической помощи взрослому населению крупного города

< I и у/4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад. И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

СТОЖАРОВ Вадим Владимирович

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АНГКОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук профессор В. А. Миняев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук К. И. Шапиро;

доктор медицинских наук В. М. Мерабишвили

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « а^' »_ ^ ^.ч^_1993 г.

в «_» часов на заседании Специализированного совета

Д.074.37.32 при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (197089, ул. Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться а^бирлиотеке института. Автореферат разослан « ДА»_^^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор В. Н. ТРЕЗУБОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛБОГк

Актуальность работы. В условиях кризиса экономики остается недостаток денегдшх средств, глатераалыю-техничиских ресурсов и з здравоохранении. Возможностями улучшения слошпзьчегося положения называют поиск дополнительных источников финансировании и, кроме ■joro, рациональное использование имекхщхся средств. Следовательно, в настоящее вреглл одними из наиболее актуальных представляются исследования, направленные на разработку ресурсосберегающих структур медицинских, в перзую очередь, специализированных, как наиболее финансовое? ких, слуг.6; поиск рационального соотношения первичной и специализированной медицинской налоги (Де.'лченкош Г.З.Д988). Б значительной пере это относится и к специализированной медицинской пемоци аигпохпрургпчеекпм больным. Это социально-значимый вид медицинской помощи.

Известно, что патология перлТерпческлх сосудов хзг^ктернзует-ся сравнительно высокой распространенностью, высоким уровнем летальности и пивалидизации.

Б настоящее врег.щ эффективность борьбы о ангиохирургичоекпми заболеваниями к повышение ютества пшощп сосудистым больным зависит по столько от улучшения операционной техники, сколько от совер-сенствования организации оказания специализированной помост' (Покровский A.B. с соавт.,1989 и др.). Последняя, по оценко Г.Л.Ратне-ра с соавт.(1933), РД'.Склярокко с соавт. (IS69), ю отвечое? современны:.! требованиям и требуот серьезной реорганизации (Балмасов A.A.,с ссазт.Д988; Спипеико П.П. с соавт.,ISS9; Сычев Г.Г. о соавт, ,1939 и др.).

Необходимо отметить, что ангиохпрургическая служба,как свидетельствуют материалы I Всесоюзной научной конференции ангиологов (Ростов-на-Дону,4-5 октября 1989 г.), сформировалась в большинство регионов, краев, областей, крупных городов России,а также других республик бывшего Союза. Однако наиболъше трудности при формировании ангиохирургической службы возникают именно в крупных ropojyv. что обусловлено слогшостягл в управлении лечебными учрегдишг;!' г. темпами роста распространенности заболеваний оосудои в крупних прсмиплешшх регионах (Макарова Н.П.,1389).

Таким образом,глодшсо-соцнальнэя значимость патологии периферических сосудов,необходимость, в условиях недостатка денеглга средств, корректировки структур спйцкализировашшх, з том числа гиохирургической, слу;:сб, с определением потребности в этол а;;:о по-

мощи.слоаюстн при развертывании слу;.тбн в крупных городах определяют актуальность выбранной теми.

Цель работы. Разработать организационные основы оказания ая-гиохирургической медицинской помощи взросло:,;у населению крупного города.

Осношшо задачи исследования

1. Изучить распространенность патологии перийэрнчосгах сосудов -по данным обращаемости в лечебно-профилактические учре;желия.

2. Изучить статистические характеристики ыащшитои, обращающихся за медицинской помощью при антологических заболеваниях.

3. Обосновать показания к наблюдению и лечению больных,страданиях заболевания:.!!! периферических сосудов на различных этапах аншохирургпческой слукби.

4. Изучить слоштшуюся структуру аншохирургпческой слуио'ы города с анализом показателей работы учреждений, оказывающих медицинскую помощь антологическим больнш.

5. Изучить уровень фактической обеспеченности населения стационарной аигиохирургнческой помощью.

6. Разработать научно обоснованную структуру специализированной ангиохирургаческой слукби крупного города.

7. Определить норматив потребности в специализированных ангио-хирургических койках.

Научная новизна исследования. Впервые изучена организационная структура ангиохируршческой слукби крупного города с предлояэиия-ыи по ео оптимизации. Впервые в литературе обоснованы показания к лечению на различных этапах слукби для больных ангиохирургическимя заболеваниями. Впервые, с учетом внедрения новых форм медицинского обслуживания (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии) в практическую медицину был определен норматив потребности населения в ангиохирургических койках, а тпкйэ потребность в ангиохирур-гах амбулаторных центров.

Практическая з11 ачимость. Исследование проведено в соответствии с заявкой Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга от 02.06.92 12-11/6-243. В работе выявлена заболеваемость населения города патологией периферических сосудов. Даны рекомендации по оптимизащш структуры ангиохирургической службы. Разработаны рекомендации, регламентирующие покгзанпя к лечению сосудистых больных в учреждениях различных этапов слукби. Лл-считапа потребность населения в специализированных ангиохирурп^еских койках, при этом

данные используются для реорганизации стационарной слукби города.

Положения, выносимые на завдту

1. Теоретические и методичег.:сие основы построения специализированной акгиохирургической слукгбн крупного город® с определением ее нормативной базы.

2. Методика обосносглия показания к яаалвдвпк» сооудасэих больных различии,«I учреждениями слупбы.

Апробация работа. По теме диссертации опубликовано 6 работ, основные пояснения диссертации обсуждались на научной конференции ученых-медиков Латвийской ССР (Рига,1253), Всесоюзной ангиологичес-уой конференции (Ростсв-ка-Допу .1939), кафедральной совещании (Ленинград,1389), II съезде Санкт-Петербургского союза научных п шита-нерикх обществ (Сатм~Петорбург,1992), I съезде ссциал-гнгиенкс-тов, организаторов здравоохранения к историков медицины (Беларусь, Брест, 1993), заседании проблемной комиссии СПб'Я ш.-акад.И.П.Пав-лоез (Санкт-Петербург,1933).

Внедрение результатов в практику

Материалы по ооноажл яппразлонкш развития специализированно» помощи сосудист;.:.: болыпм капоо-лонн л ппучпо-чсследоштогъс-кий и проектный институт гепералкюго плана Ленинграда и Ленинградской'области и били попользованы при разработке схелн развития и размещения объектов здравоохранения и Ленинграде до 2005 г.Представлению дашше включены в раздел "Прсдлокзпия по йортдровшив сети учрездонпГ; здраво охране ни и обоснованию нормативно!' потребности населения в лечобпо-про'плэктпческой помоа'д".

Рассчитанное норкагкзи потребности населения в аш'по;п1рурглче-01ШХ койках иршятн Комитетом по здравоохранении мэрии Санкт-Петербурга с полью использования при реорганизации стацнонарной сдузбп города.

Материалы работы были использованы при разработке совместно с сотрудниками кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения I ЛАЯ км.акад.И.П.Павлова темы "Анализ хода эксперимента ¡го-переводу системы здравоохранения Ленинграда на новка экономические условия".

Тахлэ совместно с сотрудниками кафедрнг социальной медицины и организации здравоохранения било подготовлено информационное письмо ''Опыт организации и функционирования дневных стационаров полн-кл1шик в условиях проведения эксперимента в здравоохранении Ленинграда", в котором нааии отражение аспекты работы,поспящешше иопим

формам оказания медицинской помощи сосудистым больным.

Результаты исследования используются при проведении циклов повышения квалификации руководящих работшшов медицинских учреждений города и области.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организация здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского института им. акад.И.П.Павлова, под руководством заолужшного деятеля науки Е5, доктора медицинских наук, профессора В.А.Миняева.

Объем и структура работы. Диссертация излокена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследовании (три главы), обсуждения результатов, выводов, предложений, внедрения результатов в практику, списка литературы н прилотапш. Список литературы содержи 23S источников, в том числе 211 отечественных и 25 зарубежных авторов. Основное содержать диссертации изложено на IC9 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 22 дрилоквниями.

С0ДЕРШ1ИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна,практическая значимость работы и положения, выносимые ш защиту.

В первой главе,на основе изучения данных литературы и по материалам официальных источников, рассматривается история развития клинической ангиологии и ангиохирургической службы в нашей стране и за рубежи, дается общая характеристика заболеваемости населения патологией периферических сосудов. При этом отмечаются противоречивость данных различных авторов о распространенности заболеваний периферических сосудов, отсутствие четких показаний к наблюдению сосудистых болышхна различных этапах оказания медицинской помощи и работ, посвященных определению потребности населения в ангиохи-рургических койках и специалистах амбулаторных аигиоцентрой.

Во второй главе представлена методика исследования.В соответствии с задачами изучение заболеваемости населения болезнями.периферических сосудов производилось по данным обращаемости.Репрезентативность выборки не вызывает сомнений, т.к. была изучена заболеваемость около' 1С% взрослого населения крупного города. .3 целом било изучено 5278 статистических талонов и ICßl карта выбывшего пз стационара. Кроме того, для изучения различных характеристик сосудистых больных были углубленно изучены 4133 карты амбулаторного больного и КОЗ историЯ болезни во всех дечэбно-проЛплактических «чге*.!;еккГ:Х, где наблюдались изучаемые больше.' Вс.о необходимые

сведения были выкоппроваш на специально разработанные карты,которые позволяли но только проанализировать различные характеристики больных,но и определить показатели объема л качества медпщнской помощи .оказываемой учреждениями общего п специализированного профиля. Прп сравнении названных показателей,с целью нивелирования различия в структурах лечившихся в ангиохирургических и общехирургических учреждениях использовался мэтод стандартизации. Кроме того,использовался метод множественной регрессии с целью выявления влияния газ-личных факторов на исход стационарного лечения ангиохирургических больных. Для анализа слошвшойся сети специализированных амбулатср-пнх и стационарных ангиохирургических учреадеьий были использованы отчетные данные и сведения, полученные с помощью разработанных нами карт "Структурно-функционального анализа работы ангиохнрургичоского стационара (амбулаторного ангиоцентра)" при непосредственном знакомства с опытом работы названных учрездений. С целью определения уровня потребности населения в различных водах ангиохлрургичесяой помощи использовался метод зкепертпых оценок. Оценивалось соответствие уровня оказываемой помощи виду и тяжести заболевания у каждого конкретного больного и где следовало бы наблюдать данного пациента.Обработка полученных данных производилась с использованием современных средств вычислительной техник: в лаборатория СБТ СПбШ им.акад. И.П.Павлова.

В третьей главе изучена заболеваемость населения алгпохирурги-ческой патологией и представлена комплексная характеристика коктин-гентов обращавшееся в медицинские учреждения. Было установлено, что обращаемость в лечебно-профилактические учреждоят по поводу ангиохирургических заболеваний составляет 11,5 на 1СС0 взрослого паселе-1шя в год, а уровень вновь выявленной заболеваемости - 2,5°/оо.Госпитализируемая заболзааемость определялась в 2,2°/со. Как сроди обращавшихся в амбулаторные учреждения, так и среди госпитализированных ангиохирургических бальных наибольший уделышй вез приходится на страдающих облитерирующям атеросклерозом артерий конечностей (32,8$ и 36,6% соответственно), неоолопнонноЗ варикозной болезнью (33,7$ я.27,1^ соответственно), тромбофлебитом поворхпостных и(шп) глубоких вен конечностей (15,5$ и 12,6% соответственно). Анализ распределения лиц разного.пола по виду знгиологичзского заболевания позволил выявить, что женщины в большинстве своем страдают венозной патологией (71,у лечившихся амбулаторно и 53,6$ - стационарно), а мужчины - артериальной (62,1$ и'61,4$ соответственно). Необходимо отметить, что среда ангиохирургических больных наибольшую часть со-

сташяют лица старших возрастных групп: если больных, лечинапхся а-лбуляторно в возрасте до 30 лет било всего 3,6$, 31-50 лет -18,6$, то в ннтервдло 51-60 у те 23,3/', а старше 60 лет - 54,5#.Ие числа госпитализированных пациенты возрастной группы старше 60 лет составил! 39,8$. Данные нашего исследования дозволили установить, что 45,7$ всех ангиохирургичоских больных, лочпвшп-сея стационарно, страдали сопутствующий заболеваниями, что г.еныю, чэ:.! среди обращавшихся в амбулаторные учреждения по поводу памлогни периферических: сосудов (75,8$). Столь высокий удельшй во о ащ с сопутствующей патологией указывает на необходимость раздергивания амбулаторных центров хирургии сосудов (шшушхрурпгеоскпх цептрев) па базе крушмх поликлиник,гдо осуществляя? прнеи кардиолог л: евро-патолог и другие специалисты.

Отбор пациентов на реконструктивные операции объясняет доого-Еорноэ различие могда средним возрастом тоотитхххптяозглягл в со-судпсгио отделения и оба'дапрурккосгас стпц?:спери (5Я.8 и 50 лс;,1 соответственно, t ^ 3),

Вакяио сведения, харакгергл.уапяз шгашгоаги лаъзляахя но получить ко анамнеза зсболева:и.к. В частности, азодакя о »'«У.е яочзпяя, порченного в прочем. Ути дан-шо позволта* px-s:«» sonpca выбора метода места лечения конкретного больного г;р;-: nacsarnioS госиитслизадгл. "з материалов нащой работы слодуоа'.чго дета: kd;.l~ да:Л дсоеть-й ангпологичзений больной рпнзо окорярез&тся по погод;.-заболеваний сосудов. У адааап дол: кодаордкхся оноратппю:,^ логика была несколько 'шо, se?«' у жгг$х (10,7% и ооогвзгеотошп).

Надо ответить, что дкшай сслогя ашшезс бсйьгз?.

полнотой у госпитализировании;: по сравнению с яочптзшпмкея а'о;;зко аыбулаторно. Крало того,учитывая споцгф:г;у кокгингентовтрущихся в условиях стационара, следует оглдать их сглпччя сг дадякс ана-лиеза шбудаторних бояышх. Как удалось установить, 19,6% госпитализированных ранее подвергались различным операткЕвш плсла-твльстваи по поводу заболеваний оосудов.что больше чем у лочигвязс-ся амбулаторно, Еолышсгво оперировались однократно (боязо 3/4 всох оперированных), а остальные - два и более pas (около Ъ% поре-несли свыше четырех операций), Следует иметь в виду ¡что кагднй десятый впервые лечился хирургически у ко в отчогном году (в предыдущие госпитализации),у четверти - сроки поело первого оперативного вмешательства составили от года до двух,а более трети одорировались сшше четырех лет назад. Следует подчеркнуть, что все перечле-.r.i-Hiu.'t; характеристики обращавшихся в гедпнкпекие учрехдепгл позво-

ля те сйорлудкрозатъ более четкие принципы рациональной оргаштцшх ангиохнрургическоп слукбы, отобрать' наиболее оптимальные фермы оказана полоща сосудистым бсяышм.

четвертой главе представлены материалы по изучению организация внеболышчпой помощи пациентам с патологией периферических сосудов. Отмечается,что по;,тало территориальных поликлиник, помощь сосудистым больным оказывается н в амбулаторных ангпохпрургическпх центрах, сеть которых создана в Санкт-Петербурге. Определение структуры автоцентров производилось ¡эмпирическим путем.Так,папрслер,число помещений для приема п лечения больных в различных центрах колеблется от 2 до 10. При этом не было зависимости мэкду числом псмеще-пий а численностью обслуживаемого населения или количеством прикрепленных районов. Научный подход отсутствовал и при составлении штатного расписания ангиохпр'./ргпческих центров. Число ставок ангиохл-рургов колебалось от 1,0 до 4,0 вне завис тосты от численности населения, количества обслуживаемых районов или числа кабинетов в центре. Так.капрзлер, в одном из ангиоцентрсз ¡мелось 4,0 ставки, а в другом всего 1,0 ставка апглохпрурга,• несмотря на то,что оба центра сбслуглсаот по 3 адашшетрашшнх района города. В тротьем олгнохл-рурглческсм центре, обслуживающем I млн. взрослого населения (4 района) выделено 2,0 ставки, а в четвертей {370 тыс.,1 район) - 3,0 ставка. По 3,5 ставки ¡алели дв-з центра, один из которых располагал 10 кабинетами, а другой - 2, Очевидно, что главны-,1 критерием в организации ангисцептроз бы.всзмогдости поликлиники, относеп-по к щи со стороны руководителей поликлиник и другие местные условия.

Помимо хирургов территориальных полшшшик я специалистов клбу-лглорпых апгпоцэптров внебольничную помощь сосудистым больные сказывает црпчл специализированных онгиохпрургических стационаров и,нрек-де всего,, сотрудники еяециализировашшх клиник медицинских институтов. Примерно кацдый двенадцатый (8,4^) обращавшийся в амбулаторно-воликлшшескае учреждения по поводу заболеваний периферических сосудов был осмотрен укаэаннти специалистами. Количество консультативных посещений определяется в 1,3 на 1000 взрослого населения.

В работо подчеркивается,что наиболее оптимальной фермой оказания амбулаторной помощи сосудистым больным следует считать амбулаторный англохирургический центр. Показатели объема и качества сказываемой помощи в указанных центрах выгодно отличаются от аналогичных в поликлиниках. Больные, наблюдавшиеся только в поликлинике,ти -полнили по 394 посещения; лечившиеся в поликлинике после консультации ангиохирурга - 4,1 и лечившиеся в ангиоцентре - 7,8. При этом, наибольшая доля пациентов, посещавши только поликлинику, зыпсль'или

диспансерные явки (34,2%),тогда как среда консультированных и лечившихся в ангиоцентрах - соответственно консультационные (68,6$) п лечебные (42,9°') визиты. Ео время наблюдения в амбулаторном ангиоцентре или поликлинике больные получают различные курсы лечения; от таблетированннх фори препаратов до внутриартериалышх инфузий и амбулаторных операций. При этом удельный пес получавших таблетиро-ванные тормы и внутримышечные иньекцш среди наблвдавжихся з поликлинике составил абсолютное большинство - 95,7/»,а таковые среди лечившихся в ангиоцентре составили много меньше - 32,4/». Внутривенные инъекции, выполнение которых организовано и в поликлинике, составили среди поликлинических болыщх менее 1%с тогда как среди обращавшихся к ангиохирургу - 12,4%, Внутриартериальние инфузш; производятся только в центре.

Обьем и качество отзываемой помовд безусловно сказались на его эффективности. Из табл.1 видно, что результаты лечоши заметно' лучше в центрах, по сравнению с поликлиниками.

Таблица 1

Распределешю ангпологическлх болышх, лечившихся только амбулаторно в учреждениях различного профит по результатам наблюдения (в % к итогу)

Результат лечения Наблюдались

в ангиоцентре в поликлинике Всего

Выздоровление • 1.2 0,8 1.0

Улучшение 53,1 39,4 ■ 45,5

Незначительное улучшение 23,5 23,1 23,1

Без перемен 15,4 • 27,0 22,0

Ухудшение 6,8 9,7 8,4

Итого 100,0 100,0 100,0

Прн всей эффективности наблюдения болышх в гшгиохпрургичес-1шх центрах, это малодоступный вид медицинской помощи, В среднем осмотр врача центра выполняется через 11,6 .дней (ш -+1,15) после выдачи направления. Однако у пациентов поликлиник,расположенных в одном районе с ангиоцонтром, эти сроки достоверно меньше (1,1=9,4, и =+1,07)., чем у обслушваемих поликлиниками,расположенными в соседних районах (1.5=16,7,m =+I,23,t>3). Рассчитанная нами обеспеченность населения амбулаторной ангиохирургичеокой помощью (20,1 посещений на I0C0 взрослого населения) почти вдвое меньше потребности в ütoi.1 c:ifle немощи (33,3 посещения на ICC0 взрослого населения). По-6мг. «»гролелек?, при использовании метода экспертных оценок,

ла основе "Перечня соответствия тлла лечебяо-профллактячоского учреждения виду л тяжести апгиологичоского заболевания", разработанного совместно с сотрудниками кафедры хирургических болезней .'!> 2 Санкт-Петербургского медицинского института лм.акад.И.П.Павлова. Несоответствие ме:;сду уровнями (фактической обеснеченности и потребности в специализированной амбулаторной помощи сосудистш больным яривзло к тому, что 15,5$ всех апгпохирурх'лческлх болышх, лаблю-давилкоя только нолитаинико!;,нуждались в консультапдш врача центра, 11,1$ - в лечении у данного специалиста, еще тагсмз иуудались в наблюдении алглохирургз, но несло выписки из специализированного стационара. Зги группы пациентов обуславливают неудовлетворительные результаты работы территориальных поликлиник в разрезе оказания помок: сосудистым больным. Было проведено сравнение результатов лечения сред:: всех пациентов поликлиники л тех из них, которые лечились в указанном учрогдэпик обоснованно. Выявлено,что в случае соблюдения профиля амбулаторного учреждения при лечении англохирургических больных удовлетворительных результатов в полшелинико было бы достоверно болы;:о (Со,7$), чем было получено в действительности (60,3$). Креме того, было проведено сравнение показателей объема и качества ыедазшскоД потовд среди лиц, иугдагопхея в консультации (лечении) у ангиохирурга, по при этом часть из них была осмотрена (пролечена) специалистом, а другая - наблюдалась хирургом поликлиники и в автоцентр не направлялась. Результаты исследования представлены в табл.2. Па (фоне низкой доступности амбулаторной ангисхирургической помощи возмошюстл оигиоцеитров используются нерационально: 8,6$ среди всех лочпзаэсся и 13,4;? всех консультируемых в центре могли наблюдаться хирургом ноликл-ч-паш.

На ослогс данных о потребности и слоглшзйся нагрузки па ан-гнохнрурга центра (3,0 посещения на I час приема) было рассчитано необходимое число ставок ангиохирургов в специализированных амбулаторных центрах. По лп:иим данным оно составило 0,7 нп 100000 взрослого населения. Исходя из доказанной в работе целесообразности формирования центра на основе штатного расписания, предусматривающего 2,0 ставки ангиохлрурга, было получено, что амбулаторный ангиохи-рургическл"; центр следует формировать на какдие 286 тыс. взрослого населения.

В пятой главе изучались различные аспекты организации стационарной помощи сосудистым больнш. Было установлено, что в Сашст-Петербурго сформирована стациопарнм ангиохирургичсская слу;;ба.Более половины госпитализированных сосудистых больных поступают в

Таблица 2

Показателя объема и качества медицинской помоо'и среди обоснованно проконсультировавшихся (лечившихся) в ангно-центра и среди кидавшихся в этих видах помощи, 110 наблюдавшихся только в поликлинике

Группа пациентов нуждающихся вг

Показатель консуль- тащш врача ангио-центра лечении в условиях ангиоцентре

были проконсультированы но были и лечились только в по-ликлкнико получили этот вид помощи не получила и лечились только Е поликлинике

Сроднее число врачебных посещений ( 1,3 ' 3,0 4,7

Доля больных,которым зкгол;ш-

лпоь (в % от числа всех

• больных данной группы):

-апутрпмыщочгшо ин&акщш,

в тш число и сочетать"

о баротерапией 34,7 13,4 14,2 14,1

-внутривенные ¡шфузии, л

тш числе в сочетании с

баротерапией 0,5 - 32,0 5,4

-виутрдвртериалышэ кнфу-

зш1, в том число в соче-

тании о баротерапией - - -

- нвлошше щшк-келати-

НОЕОЙ повязки - 32,7 12,0

Доля удовлетворителышх ре-

зультатов лечения (з % от

числа всех лечившихся в

данной группе 65,1 45,9 79,5' 53,5

специализированные клиники и отделения многопрофильных больниц.Вмз-сте о тем, значительная часть больных специализированной помощью пе обеспечен. В работе сосудистых клшшк и .отделений наблюдается тенденция к еще более узкой специализации: ряд из них оказывает помощь преимущественно флеоологическим больным, другие - лимнологическим, третьи - артеркологическим. Однако анализ современного соо-

тояния этой службы показал,что создавалась она стихийно,без должного научного обоснования. Об это:.] свидетельствует незначительная .мощность больилнетва отделений,дублирование профиля наблюдения, раополошшо сосудистых стационарных центров. Основу ангаохирурш-чоского коечного фонда составляют ктишлси медицинских и научно-нс-следовательских институтов - болео 2/3 сосудистого коечного ;7онда. На долэ городских стацаопароз приходится небольшая часть сосудцс-Tir;-: ;:оек. Зто явилось причиной создангл специализированных бригад екгяохзрургоз, осуществлявши круглосуточное дсмурстза ко оказлил деотлолюй полощи, Каэдый двадцаяШ,лосууяизпай в «ссгрзннсп пормд-х;е отделения ебщэго пролили был осмотрен стл.:;: сзсеиалксгаип.

"атерлллы главы позволили установить,что з апгиохнрургл-лшлл стационарах качество медицинской помощи всю,чел в отделениях: общего профиля. Так.в спо1^:ал!1зированп;;:с отделениях Сольта доля лол-necr:,:: сбсллдевглплх пациентои (в клинках зта ветчина составлл:,

" сосудист:": отделениях городами больниц - 87,Si, а г, отделения:; общего профиля - 03,0/5). Остальные болылл ;:е иолу:::.::; долл-::ою сслллдсэаллл; вследствие отсутствия соответствующей аппаратур:; (в порву г: очередь - алглогра^лчзелт: устлнсго::), либо - .

дхпглесллослТ': материалов (плепкИ; рснсго.чсххнхргс^ного вещества).

Р л.лр показ,;.тг::-зЛ качества .диагностического прсцесса в стацло-¡лрз езебоз место прлгадлолл удельному шоу совпадений ллллллллл плтелегел нателклеелл: длагнезов, В отделениях с С:;?, го льоллл л:л::ь у по;.or;:::;; ;ллрлс: лсблщлллосъ ото еолладллл, прл eve: у 15,Ц но лло р:л:сл:л;о основное заболевание. Л сооуд;лт:л стгллллулл до.лл л:р:лл ,лл. колол сслллклз 31,крилем лл б;.то лЛллллрллло ]ло-

.'лдл отмстить, тло в:;д голлнтпллзллд, рллл л:.: ; лллл..;. ллслоглл, ;v.yr. :е л-л'-'ср > "т сказали елллллллего л.ллллл ;л л:лл долей,

За ;:р:лзлл! качества лечебной работы хирургического оллллллгл об:1-л:.- лр.л —л-л: оперативную активность, хлрллор хирургических л.л:::лтел-ол'л уроьллл пезлеопорллоннол лотлллллтл и ллло с"лс;> пол;й псололлл'цколлого периода, боллнллут лллллллтл и ллллл--ку состояния адорогы глспнт.ълкзировглпых больных. 1*зу;ллло собранного мотлрлал; позволило установить, что оперативная активность л сбщехпрургнчееких отделениях несколько провшаот таковую л стацио-liopsiK сосудистых центрах (соответственно 53,1,1 и 50,8,1; р=0,С5). Однако анализ характера вмешательств показал,что в первых из названных учреждений в бсьшшстве выполняются (¡'лебоктомия и ампутл-

ция. В специалпзирсоапных отделениях ампутации занимают незначительный удельный вес в объеме хирургической помощи, .а второе по значимости место в структуре оперативных вмешательств принадлежит реконструкциям ;:а сосудах.

Важпым представляется сравнение уровней послеоперационной летальности и числа послеоперационных осложнений в отделениях различного типа. Было установлено, что в специализированных отделениях послеоперационная летальность много ниже,чем в общехирургическнх (соответственно 1,6$ и 7,6$; р О,01),причем учитывалось влияние всевозможных факторов, могущих изменить это соотношение.

Характер оперативных пособий, результаты хирургического лечения не могли не сказаться на исходах стационарного лечения в целом. Как и следовало ошщать, болае благоприятные результаты достигнуты в сосудистых отделениях, где доля удовлетворительных исходов определялась в 69$ случаев (дая сравнения - удовлетворительные исходы регистрируются у 56,6$ пациентов отделений общего профиля). Общая летальность в ангиохирургичоских стационарных центрах почти вчотворо нире аналогичного уровня в отделениях общего профиля (4,3$ и 16,6$). Учет различий в составах пациентов этих учреждений ллпаь увеличил эту разницу. Таким образом, качество диагностики и лечения в специализированных отделениях шео.чсм в больницах общего профиля. Однако средняя продолжительность стационарного лечения в сосудистых отделениях составила 19,3 дня,о в отделениях общего профиля - 19,0 дной. Однако раздельный анализ длительности пребывания пациентов о одним и тем же заболеванием в стационарах различного профиля показал,что в ангиохирургических отделениях оказывается более интенсивная медицинская помощь. Так,длительность наблюдения в них больных облитери-руюцпм атеросклерозом артерий конечностей составила 25 дней (в том числе в сосудистых отделениях городских больниц - 22 дня),а в стационарах общего профиля - 27 дней (в общехирургнческих.отделениях -28 дней).

Надо отметить, что у специализированных больниц (особенно клиник медицинских и исследовательских институтов) имеется определенный резерв интенсификации своей деятельности. Речь идет о рациональном уменьшении сроков дооперационного периода, которые в клиниках превышают 8 дней (в отделениях общого профиля - 4,6, а в сооудиотых отделениях многопрофильных больниц - 4,7 дней).

Материалы нашего исследования позволили'выявить отсутствие соответствия между потребностью в сосудистых койках и обеспеченностью ими. Более того, имеющийся ангиохирургический коечный,фонд исноль-

зуется нерационально: 27,6?' всех пациентов сосудистых отделений многопрофильных большш, нуждались в наблюдениях врачей либо обще-хирургичесхсих стационаров, либо амбу;шторно-поликлипических учреждений. При этом продолжительность стационарного лечения больных с потребностью в общохнрургичес;:ом стационарном лечении в отделениях общего профиля и сосудистых больницах была сопоставима (по 15 дней). В то пе время 52% пациентов общехирургическпх отделений нуждались в специализированном стационарном лечении.

Основной' причине!! госпитализации непрофильных больных в общехирургические стационары следует признать низкую доступность стационарной ангиохирургпческой пшощи. По нашим данным,длительность о;:ш-даш!Я плановыми ангиологичесгагли больнши госгштализан;1и в снег юли-злрованныз сосудистые сташонари после вэдачи направления составила 29 дией (га =¿0,8), а в обл;схирургические 18 дней (:, 1=17,8,га =+0,3). В настоящий момент фактическая обеспеченность взрослого населения ангиохирургическими койками составила 0,7°/ооо,тогда как лстрсбкссть в них (согласно экспертной оценке) 1,09 на IC0C0 взрослого населения. То есть в Санкт-Петербурге необходимо дополнительно развернуть 165 сосудистых коек,что позволит значительно улучшить качество медицинской помощи ангиологическшл бодыилл. Пока ;::е группа пациентов общепрофильных больниц,с потребностью в наблюдении специалиста, по получают адекватной лечебно-диагностической помощи. В 85,1% случаев ил не проводили показанного ангиограоичоского исследования.Болъничная летальность у этой категории ппциентоп составила 27,5?, (в т.ч.посгз-операциопная - 16,1%),что много больше, чем у обоснованно наблюдавшихся в общехпрургпчеекпх (6,7,1 и 3,3%) и сосудистых (6,6?' г. 2,7?) стационарах. Кпгднй третий больно)'! указанной группы поропсс ампутацию. В то r:.Q лромя, если бы профиль гоепктолпззцвя бил соблюден, то доля потерявпнх конечность составила бы но более 12,9". При сравнс-пия долей пациентов с удовлетворителынгли результатам;: лече-нгл наблюдается обрат(юе соотношение: среди пациентов общохи.рургичосюх отделений с потребностью в специализированном стационарном лечении, эта величина составила 29,среди обоснованно наблюдавшихся п стационарах общего профиля - 88,3%, сосудистых отделениях - 53,Ср.

'Наконец, средняя продолжительность лечения больных, обоснованно наблюдашихся в специализированном стационаре определялась 22 дня, а нугданамхея в специализированном стационарном лечении, но госпитализированных в отделения, общего профиля - 24 дня (t> 2).

16

выводи

1. IIa ICOCO взрослого населения за медицинской помощью при заболеваниях сосудов обращается 115 человек, а госпитализируется 22.

2. Среди всех болезней периферически сосудов наибольший удельный вес приходится на больных облиториругощпы артериосклероза,! артерий конечностей (.35,3%), неослоглешюп варикозной болезиью(28,£#), тромбофлебитом поверхностных и1;!! глубоких вен (15,5/»), т.е. 40,б?; апгиологических больных имели :'ато;.огию артериальной системы,54,

- венозной и 1,1?' лимфатической системы.

3. Установлено, что женщины в большинство своем страдают венозной патологией (71,1%), а мужчины - артериальной (62,1$). Необходимо отметить, что среди мугчин и жпщин наибольшая часть - лица старших возрастных групп.

4. Для оказания специализированной помощи указанным больным в Спнкт-Петорбурге и стране в целом сформирована ангиохирургичсская слунба. Шесте с тем, только 52,25? всех амбулаторных сосудистых ■ больных обращались в амбулаторные ангиохирургичоекко центры и 50,5% среди госпитализированных пациентов - наблюдались в условиях адгио-хнрургического стационара.

5. Следует отмстить, что развитие слу;:аЗи происходило без долзшо-го научного обоснования. В литературе практически но встречаются работы, песшщошшо определению потребности населения в ангпохлрурги-ческнх копках, по представлено обоснованно определения потребности

в специалистах амбулаторных аигиоцентров. Очевидно, ото было обусловлено отсутствием четких показаний к наблюдению сосудистых больных на различных этапах оказания медицинской помощи и противоречивостью данных различных авторов о распространенности указанных заболеваний.

6. Наиболее оптимальной формой оказания амбулаторной специализированной помост сосудистым больным следует считать амбулаторный ан-гиохирургический центр. Показатели объема и качества оказываемой помощи сосудистым больным и указанных центрах выгодно отличаются

от аналогичных в территориальных поликлиниках.

7. Фактическая обеспеченность населешш амбулаторной енгисхирур-гической помощью составляет 20,1 посещений на IC00 взрослого населения, а потребность - .38,3, что прагтнчоскн почти вдвое больше фактического уровня.

8. Несоответствие мецду указанными уровнями свидетельствует о низкой доступности амбулаторной ангпохирургической помощи: 15,5* всех сосудистых больных, наблюдавшихся.только поликлиникой?нужда-

ллсь в консультации анктохлрурга центра, 11,1$ - в лечении у данного специалиста, още 4$ таксе пудцаются в наблюдении ппгиохирурга, но посла вшнекл лз специализированного стадионара.

3. Эти группа пациентов обуславливаю? неудовлетворительные результаты работы территориальных поликлиник в разрезе оказания медицинской помощи сосудистым больным. Б то ш вро:/л 6,6$ среди всех лочивглгсея и 18,4$ всех консультируемых в центре могли наблюдаться хирургом поликлиники.

10. Потребность во врачах-ангиохирургах центра составила 0,7 на ЮОССС взрослого населения. Предусматривая 2 ставки онгпохирургп в центре, следует формировать амбулаторный пнгиохлрургичоекпй в.с-лтр на ка;:'Дыо 236 тысяч взрослого населения.

11. При формировании центров на 2,0 ставки алгиохлпургов, большинство англоцентров будут иметь статус районных, а в некоторые крупных районах по два ц—:тра. В этом случае качество оказываемой помощи возрастет (не тол.;,со за счет выравнивания уровней потреб-ноотл а обеспеченности). Материалы исследования позволили установить, что показатели обьема и качества помощи дителям района рас-пояошиш центра много лучше, чем у омелой сопредельных районов.

12. Наиболее оптимальной формой оказания стационарной номо:";: сосудистым больлга являются специализированные сосудистые отделена:. Объем,качество диагностики и лечения ангпохпрургичесглх больных здесь много лучзе.по сравнения о отделениями общо го профиля.

13. Однако потребность в специализированных ангиохирургпчесглх койках, определенная нами в 10,9 да 1ССС00 взрослого населения,

не удовлетворена (фактическая обеспеченность - 7,С на ХСССС'О взрослого населения).

14. Группа больных общзлрофильлих больший цугздгэдася в лечении з условиях специализированного стационара, по получает адекватной лечебно-диагностической помощи. В 83,1$ случаев им но производили показанного англографического исследовашт. Больничная летальность у ото!; категории пациентов составила 27,5$ (в т.ч. послеоперационная - 16,1$), что много больээ, чем в специализированных и сооудистых стационарах (6,6$ и 2,7$). Кпятои" трети;! больной указанной группы перенес ампутацию. В то ;:;е время, если бы про-'гпь госпитализации бил бы соблюден, то дота поторяшилс конечность составила но более 12,3$. Наконец, средняя продолглтолпюпгь лечсМ;;:.' больных, обоояоодшо иаблюдпкшхел в слецкаллзкрсхшпо:.! сталдендр?, определялась в 22 дня, а нуг-даккисся л спездна'шзпроганлом стационарном лечении, но госпятаякзированнах в отделения обдего пгхг!г.лл,-24 дня.

15. На фоне недостатке сосудистых коек, имеющийся ангиохирурги-ческий коечный фонд используется нерационально; 27,6$ всех пациентов сосудистых отделений многопрофильных больниц нуждались в наблюдении врачей либо общехирургпческнх стационаров, либо амбулатор^ но-полшсликических учревдешй.

ШЕДЯОХЕгШ

1. Важнейшим условием правильно;; организации специализированной амбулаторно-подлклшшческой помощи бачьнмл с сосудистой патологией считаем целесообразным создание на базе крупных поликлиник районных или межрайонных апгиохнрургичеекпх центров.

2. При создании таких центров следует руководствоваться потребностью во врачах-ангиохирургах из расчета 0,7 должности на I00CQ0 взрослого населения. Рекомен,дуется ь центре иметь не менее 2 должностей, ко'Гйрыо будут обслуживать около 300 тыс. населения.

3. Целесообразно в ангпоцентрах открывать дневные стационары с операционными для лочешш больных, не тробусак круглосуточного наблюдения медицинского персонала.

4. Территориальным поликлиникам при направлении больных в ангио-центры, равно как и другим лечебным учреждениям, руководствоваться разработанным нами "Перечнем показаний и наблюдению больных ангио-хнрургическими заболевания.'¡и в различных медицинских учреждениях.

5. Стационарная медицинская помощь сосудистш больным долхиа оказываться в специализированных аяглохкрургнческих отделениях, которые следуот открывать в многопрофильных больницах из расчета 10,9 койки на I0CC00 взрослого населения. Такие больницы должны быть оснащены современными внгиографами и другил медицинским оборудованием для обследования сосудистых больных.

6. Для наиболее рационального использовашш медицинского оборудования и квалифицированных кадров ангиохирургичсских отделений целесообразно при них открывать консультативные амбулаторные центры -городокого или межрайонного значения,

СПШОК РАБОТ, ОПУБЖКОВЛКШХ ПО ТШ ДЖСЕРГЛЩК

1. Некоторые вопросы организации догоспитального этапа лечения

у ангиологачоокнх больных // Тез.докл., объед.науч.конф.молодых уче-ных-модикой Латв.ССР и студентов Рижокого мод.института, посвященная 70-летию ВЛКСМ. T.I, чаоть 2. - C.I55-I5G. - Ригй,1988 (совм.с Е.В.Макуиен'ко).

2. О работе дневных стационаров в подшипниках // Здравоохранение РСФСР. - 1939. - 9. - С.32-35 (совм.с З.Л.Шшяевшл, О.А.^усе-

вым, Н. И. Вишняковым, Л. А. Завьяловой,' Н. В. Трофимовой).

3. Об опыте организации ангиологической службы в Ленинграде II Актуальные проблемы ангиологии: Всесоюз. ан-гиологичеекая конф. (Ростов-на-Дону, 4—5 октября 1989 г.— М. — Ростов-на-Дону, 1989.—С. 227—228 (совм. с В. А. Ми-няевьга, Л. В. Лебедевым, О. А. Гусевым, Ю. В. Лукьяновым).

4. Перспективы развития стационарной ангиохирурги-ческой службы Санкт-Петербурга в современных условиях // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации медицинской помощи в условиях нового хозяйственного механизма и перехода к страховой медицине: Сб. науч. трудов каф. социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова. — СПб, 1993.—С. 154—156.

5. Задачи развития стационарной ангиохирургической службы Санкт-Петербурга в условиях кризиса экономики// Материалы Круглого стола: «Современные проблемы сохранения здоровья в Санкт-Петербурге». Второй съезд Санкт-Петербургского союза научных и инженерных обществ «Выход из экономического кризиса в Санкт-Петербурге: проблемы и решения». — СПб, 1993. — С. 101—103.

6. Некоторые проблемы развития специализированных служб в условиях перехода к медицинскому страхованию// Тезисы докладов I съезда социал-гигиенистов, организаторов здравоохранения и историков медицины республики Беларусь (Брест, 19—20 мая 1993 г.).—Минск, 1993. — С. 88—89 (совм. с О. А. Гусевым, В. А. Морозом).

Тип ВЛКИФК. Загс. 219а