Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Научное обоснование совершенствования организации пародонтологической помощи взрослому населению

На правах рукописи

005050870

Домашев Дмитрий Игоревич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.01.14 - Стоматология 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М МАРШ

Москва-2013

005050870

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный НИИ Общественного здоровья» РАМН

доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ

«Национальный научный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится «_» _ 2013 г. в _часов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.040.14) в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

Зорина Оксана Александровна Абаев Зоинбек Мюратович

Лннденбратен Александр Леонидович Грннин Василий Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эффективность оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с заболеваниями пародонта во многом определяется применением современных методов диагностики заболевания, компетентным подбором методик лечения и реабилитации, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий (Грудянов А.И., Александровская И.Ю., 2010; Маркскорс Р., 2010; Кулаков A.A. с соавт., 2010; Зорина O.A. с соавт., 2011; Beirne Р. et al., 2007; Spencer W.P., Millsap P.S., 2009; Keller D.C., 2010; Liebergesell S., Eppler Jr. W.G., 2011).

Определяющим условием для рационального планирования и организации стоматологической помощи является наличие актуальных данных об уровне и структуре стоматологической заболеваемости и о потребности населения в лечебно-профилактических мероприятиях. Для определения распространенности заболеваний пародонта и оценки нуждаемости населения в пародонтологической помощи экспертами ВОЗ был специально разработан индекс CPITN (Ainamo J. et al., 1982). Однако, как показывают результаты эпидемиологических и клинических исследований, в последние годы все чаще используется модифицированная версия данного индекса - CPI, с применением которого нуждаемость в лечении не регистрируется.

Необходимо отметить, что укомплектованность врачебными кадрами стоматологического профиля в России значительно ниже, чем в развитых странах мира и составляет 4,4-4,7 на 10 тыс. населения против 6,0-9,0 в странах Европы и США (Стародубов В.И. с соавт., 2006; Сохов С.Т., Дорохина А.И., 2007). В этих условиях важным моментом является учет и оптимизация затрат рабочего времени врачей-стоматологов.

Для разработки организационных мер по совершенствованию

пародонтологической помощи существенное значение имеют результаты

з

хронометража лечебно-профилактических мероприятий, проводимых пациентам с заболеваниями пародонта. Хронометражные исследования при оказании пародонтологической помощи проводились Э.П. Соллогуб, Е.А. Ковалевой (1980), Т.В.Никитиной (1982), Е.В. Боровским с соавт. (1986), Т.В. Кулаженко (1987), А.И. Грудяновым (1992).

Однако в настоящее время в связи с быстрым внедрением в стоматологическую практику новых технологий диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта возникает необходимость пересмотра существующих нормативов, поэтому хронометражные исследования приобретают особую значимость. Вместе с тем, в последние годы таких исследований было немного (Москалев К.Е., 2005; Базан С.В., 2011; Тарасова Ю.Г., Рединова Т.Л., 2011), и касались они в основном хронометража мероприятий профессиональной гигиены.

На современном этапе необходима выработка единых протоколов лечения пациентов с заболеваниями пародонта и алгоритма расчета времени на оказание пародонтологической помощи вне зависимости от ее организационной формы и типа лечебного учреждения. Указанные аспекты и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества оказания пародонтологической помощи взрослому населению с учетом клинико-рентгенологических особенностей заболеваний пародонта, нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях и хронометража рабочего времени врача на пародонтологическом приеме.

Задачи исследования

1. Методом анкетирования провести изучение социально-демографического состава пациентов с заболеваниями пародонта и выяснить степень их мотивации к обращаемости за стоматологической помощью.

2. Изучить структуру заболеваемости среди пациентов, обратившихся за пародонтологической помощью.

3. Определить потребность пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в профилактических мероприятиях, консервативном и хирургическом лечении.

4. Провести хронометраж основных и вспомогательных видов деятельности врача на пародонтологическом приеме.

5. Рассчитать затраты времени на оказание пародонтологической помощи взрослому населению с различными формами заболеваний пародонта.

Научные положения, выносимые на защиту

1. В структуре заболеваемости взрослого населения при обращаемости за пародонтологической помощью доля пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести достигает 72%, вследствие чего отмечается высокая потребность в реконструктивном хирургическом лечении (лоскутных операциях и направленной регенерации тканей пародонта), что необходимо учитывать при формировании штатной структуры лечебно-профилактических учреждений и обучении врачей-стоматологов, оказывающих пародонтологическую помощь взрослому населению.

2. Установлены средние затраты времени на основные и вспомогательные виды работ, проводимые врачами-стоматологами при оказании пародонтологической помощи взрослому населению, что позволит врачам рационально использовать рабочее время на пародонтологическом приеме, проводить планирование повторных посещений пациентов с учетом продолжительности намеченных лечебно-профилактических мероприятий, повысить производительность труда за счет применения более эргономичных технологий.

3. Предложенный в работе алгоритм расчета времени на оказание

различных видов пародонтологической помощи, учитывающий потребность

5

пациентов с заболеваниями пародонта в лечебно-профилактических мероприятиях и данные хронометражных исследований, может служить основой для разработки нормативов по труду врачей-стоматологов, при планировании на федеральном и региональном уровнях необходимых кадровых и материально-технических ресурсов, при расчетах и контроле финансовых платежей за медицинские услуги.

Новизна исследования

С помощью опроса пациентов, определения структуры заболеваемости и оценки потребности в различных лечебно-профилактических мероприятиях выявлены основные направления совершенствования пародонтологической помощи взрослому населению.

Впервые методом хронометража определены затраты времени на проведение лечебно-профилактических мероприятий пациентам с заболеваниями пародонта, выполненных с использованием современного оборудования, инструментов, материалов и технологий.

Разработан новый алгоритм расчёта временных затрат на оказание пародонтологической помощи пациентам с разными нозологическими формами заболеваний пародонта, который может использоваться при определении нагрузки врачей-стоматологов на пародонтологическом приеме, расчете мощности лечебно-профилактического учреждения и необходимой численности медицинского персонала.

Практическая значимость исследования

На основании потребности в пародонтологической помощи и данных хронометражных исследований получены расчетные нормы времени и кратность оказания каждой услуги, предоставляемой взрослому населению врачами-стоматологами на пародонтологическом приеме.

Содержащиеся в работе данные могут быть взяты за основу планирования и организации системы оказания пародонтологической

помощи взрослому населению с учетом её этапности и ресурсных возможностей различных стоматологических учреждений.

Полученные результаты важны также для разработки дифференцированных протоколов лечения пациентов с различными заболеваниями пародонта.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования по диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта применяются в клинической практике ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре стоматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры Стоматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ, отделения пародонтологии, отделения эндодонтии и кариесологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения РФ. Протокол № 10 от 10 декабря 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

7

Указатель литературы содержит 256 источников, из них 162 отечественных и 94 зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 28 рисунками.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Все клинические исследования и лечение воспалительных заболеваний пародонта, включая консервативное и хирургическое, выполнялись лично Д.И. Домашевым. При участии автора были проведены анкетирование пациентов, хронометражное иследование, статистическая обработка полученных данных и подготовлены публикации по выполненной работе. Автором проделано обследование и лечение 300 пациентов, с диагнозом гингивит, хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести и агрессивный пародонтит. Научные положения и выводы диссертации базируются на достаточном клиническом материале, обоснованы и логичны.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование проводили в отделении пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения России (база кафедры стоматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова) и городской поликлинике №3 г. Москвы. В исследование посредством выборочного наблюдения включено 300 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в возрасте от 18 до 65 лет, обратившихся к врачу-стоматологу в порядке текущей обращаемости.

Для изучения социально-демографической характеристики пациентов и оценки их мнения о качестве оказанной им ранее пародонтологической помощи был проведен социологический опрос с помощью специально разработанной анкеты.

Клиническое обследование пациентов проводили по традиционной схеме. Для уточнения диагноза и оценки состояния костных структур тканей пародонта проводили ортопантомографию на цифровом аппарате Orthophos XG 5 (Sirona, Германия).

После обследования всем пациентам проводили инициальную терапию, включающую в себя обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта с последующим неоднократным контролем; профессиональную гигиену полости рта; сглаживание и полирование корней зубов; шинирование подвижных зубов; коррекцию мягких тканей преддверия полости рта. При необходимости проводили курс консервативной терапии с применением антибактериальных и противовоспалительных средств. При выраженной деструкции тканей пародонта, когда потеря костной ткани составляла более Vi длины корней зубов, проводили лоскутные операции с применением остеопластических материалов. После завершения активного этапа лечения осуществляли динамическое наблюдение и при необходимости проводили курсы поддерживающей терапии, включающей профессиональную гигиену полости рта, местное и при необходимости общее противовоспалительное лечение. Для оценки эффективности лечения сравнивали данные клинических и рентгенологических исследований, полученных до лечения и после каждого этапа проведенного лечения.

Основным содержанием хронометражных исследований являлась организация замеров времени на основные и вспомогательные виды деятельности врача-стоматолога на пародонтологическом приеме.

Расчеты среднего времени на оказание различных видов пародонтологической помощи проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1989). Принцип расчета основан на использовании данных стоматологического обследования.

При расчете среднего времени, которое требовалось для профилактических мероприятий (TN1), учитывали время, необходимое на

9

проведение инструкции по гигиене полости рта для тех пациентов, у кого коды в индексе СРГПЧ были больше 0:

число лиц, нуждающихся в инструкции по гигиене полости рта (TN1)_

X время (в мин), затраченное на 1 пациента

общее число пациентов с данной патологией

Таким же образом рассчитывали среднее время, необходимое для проведения местной противовоспалительной терапии, функционального избирательного пришлифовывания, коррекции мягких тканей преддверия полости рта, шинирования подвижных зубов, лоскутных операций.

Среднее время (мин), необходимое для профессиональной гигиены, рассчитывали на основании данных индекса СРГШ о среднем количестве секстантов, нуждающихся в данной процедуре (ТШ):

Аналогичным образом рассчитывали среднее время (мин), необходимое для проведения комплексного лечения (ТТЧЗ):

Среднее время, необходимое для удаления зубов (мин), рассчитывали по формуле:

число лиц, нуждающихся в удалении зубов

количество зубов, требующих удаления_

X

время (в мин), затраченное на удаление 1 зуба

общее число пациентов с данной патологией

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ MS Excel и Statistica 7.0 for Windows (Stat Soft, Inc., США). В качестве статистических методов использовали t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий Пирсона % > F-критерий Фишера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты анкетирования 300 пациентов, принявших участие в клиническом исследовании, показали, что более половины из них - 56% -недостаточно часто (1 раз в 2 года и реже) посещают врача-стоматолога. В качестве причин, препятствующих посещениям стоматолога, 147 (49,0%) человек сослались на свою занятость, а 108 (36,0%) - на недоступность платной стоматологической помощи из-за отсутствия достаточных финансовых средств. Другие причины, такие как отсутствие жалоб, неприятие боли при лечении, наличие очередей в поликлиниках, встречались значительно реже - в 15% случаев.

Как оказалось, 95 (31,6%) пациентов не знали об имеющемся у них заболевании пародонта, более половины опрошенных респондентов не соблюдали нормы и правила гигиены полости рта, а за профессиональной гигиеной обращались к стоматологу лишь единицы.

Из данных опроса, ранее было проведено лечение пародонтита лишь 21 (18,3%) пациентам с ХГП средней степени тяжести, 16 (25,8%) пациентам с ХГП тяжелой степени и 15 (38,5%) пациентам с АП. В основном, лечение заключалось в удалении зубных отложений, вскрытии абсцессов, антисептической обработке. Положительный эффект лечения, в основном, оказывался кратковременным и сохранялся не более 3 месяцев, лишь в редких случаях (у пациентов с ХГП средней степени тяжести) периоды ремиссии составляли более 3 месяцев. У пациентов с АП лечение в большинстве случаев оказывалось малоэффективным.

По результатам стоматологического обследования у 33 пациентов (11,0%) диагностирован хронический гингивит, у 51 (17,0%) - ХГП легкой степени тяжести, у 115 (38,3%) - ХГП средней степени тяжести, у 62 (20,7%) - ХГП тяжелой степени, у 39 (13,0%) - АП (рис.1).

зн,з

П1НП1В1П ИХГПлегкоЛ стеаенн

и М II средней степени и ХГП тяжелой сгепенп В .111| ,14] I It К 1.1 II П.1|НЦ01И 111

Рис.1. Распределение пациентов с ВЗП (%), обратившихся за пародонтологической помощью.

Оценка нуждаемости пациентов в пародонтологической помощи по индексу CPITN показала, что в обучении правилам гигиенического ухода за полостью рта с последующим неоднократным контролем (TN1) нуждались все без исключения пациенты (табл.1).

Табл. 1

Число пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (абс и %) и с потребностью в различных видах лечения по индексу СРГГО

Число пациентов (абс и %) с потребностью в различных видах лечения по индексу CPITN Гингивит (п=33) ХГП легкой степени (п=51) ХГП средней степени (п=115) ХГП тяжелой степени (п=62) АП (п=39)

TN1 (улучшение гигиенического ухода) 33 (100%) 51 (100%) 115 (100%) 62 (100%) 39 (100%)

TN2 (профессиональная гигиена) 22 (66,7%) 51 (100%) 115 (100%) 62 (100%) 39 (100%)

TN3 (комплексное лечение) - - 49 (42,6%) 62 (100%) о4* оо оо Гч] ^

Профессиональная гигиена полости рта требовалась 22 (66,7%) пациентам с гингивитом и всем пациентам с пародонтитом. С нарастанием степени тяжести заболевания увеличивалось среднее количество секстантов, нуждающихся в удалении твердых зубных отложений: 3,2±0,3 у пациентов с гингивитом, 4,8±0,2 - у пациентов с ХГП легкой степени тяжести, 5,5±0,4 - у пациентов с ХГП средней степени тяжести, 5,2±0,6 - у пациентов с ХГП тяжелой степени, 5,4±0,3 - у пациентов с АП (рис.2).

Комплексное пародонтологическое лечение, включающее помимо профессиональной гигиенической обработки консервативную терапию и

лоскутные операции, было необходимо 42,6% пациентам с ХГП средней степени тяжести, всем пациентам с ХГП тяжелой степени и 71,8% пациентам с АП, а количество секстантов пародонта, нуждающихся в проведении комплексного лечения, было в среднем равно 0,5±0,1 у пациентов с ХГП средней степени тяжести, 2,9±0,1 - с ХГП тяжелой степени, 3,7±0,4 - с АП.

Ко.ипестви секстантов пародонта

1!1Ы

гингивит \ II1 легкой \ТП средней ХГП тяжелой агрессивный степени степени степени плролонтнт

в профессиональная гигиена и комплексное лечение

Рис.2. Среднее количество секстантов пародонта, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Поскольку индекс СР1ТЫ не позволяет рассчитать потребность в остальных лечебно-профилактических мероприятиях, необходимый объем комплексного лечения определяли индивидуально. Данные о потребности пациентов в различных видах лечебно-профилактических мероприятий представлены в табл. 2.

Табл. 2

Потребность в различных видах лечебно-профилактических мероприятий у _пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта_______

Потребность в видах лечения Гингивит (11=33) ХГП легкой степени (п=51) ХГП средней степени (п=115) ХГП тяжелой степени (п=62) АП (п=39)

пришлифовывание 3 (9,1%) 14(27,5%) 78 (67,8%) 60 (96,7%) 32 (82,1%)

шинирование зубов - - 17(14,8%) 17 (27,4%) 21 (53,8%)

удаление зубов - - 8 (7,0%) 14 (22,6%) 9 (23,1%)

вестибулопластика 3 (9,1%) 7(13,7%) 21 (18,3%) 12(19,4%) 9(23,1%)

пластика уздечек губ, языка, устранение тяжей 5 (15,1%) 11 (21,6%) 32 (27,8%) 17(27,4%) 13 (33,3%)

консервативное лечение 5 (15,1%) 16(31,4%) 67 (58,3%) 62(100%) 39 (100%)

устранение рецессий 2(6,1%) 5 (9,8%) 17 (14,8%) 19(30,6%) 8 (20,5%)

лоскутные операции, НРТ - - 37 (32,2%) 24 (38,7%) 16(41,0%)

По данным хронометражных исследований, на первичный прием больного (без учета времени на лечебно-профилактические мероприятия) затрачено в среднем 30,3±2,6 мин., а на повторный -16,4±0,9 мин. (табл. 3).

Табл. 3

Среднее время (в мин), затрачиваемое на первичный и повторный пародонтологический прием (без учета времени на лечебно-профилактические _мероприятия)

Наименование трудовой операции Среднее время (в мин), затрачиваемое на первичный прием Среднее время (в мин), затрачиваемое на повторный прием

Подготовительное время (посадка больного в кресло, мытье рук и т.п.) 1,5±0,1 1,5±0,2

Сбор анамнеза, жалоб 4,8±0,1 2,1±0,1

Осмотр, индексная оценка и пр. 15,6±0,1 9,2±0,1

Информирование пациента 3,4±0,1 0,7±0,1

Заполнение медицинской документации 4,6±0,2 2,5±0,2

Заключительное время 0,4±0,1 0,4±0,1

Итого 30,3±2,6 16,4±0,9

Для каждого проведенного на пародонтологическом приеме лечебно-профилактического мероприятия также был проведен хронометраж (табл. 4).

На основании полученных хронометражных данных был проведен расчет средних затрат времени на лечебно-профилактические мероприятия для каждой группы больных с заболеваниями пародонта.

Первым этапом лечения являлась инициальная терапия, которая была проведена всем пациентам, но ее объем зависел от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте. Соответственно, значительно различались средние затраты времени на лечебно-профилактических мероприятий в каждой группе больных.

На оказание лечебно-профилактических мероприятий на этапе инициальной терапии пациентам с гингивитом, в среднем, затрачивали 76,2 мин, пациентам с ХГП легкой степени тяжести - 133,9 мин, пациентам с ХГП средней степени тяжести - 232,7 мин, пациентам с ХГП тяжелой степени - 209,9 мин, пациентам с АП - 225,1 мин.

Данные мероприятия проводились в несколько посещений. В среднем, при оказании пародонтологической помощи пациентам с гингивитом

требовалось 1,8 посещений (1 первичное и 0,8 - повторных), пациентам с ХГП легкой степени тяжести - 2,5 посещений (1 первичное и 1,5 -повторных), пациентам с ХГП средней степени тяжести - 4,5 посещений (1 первичное и 3,5 - повторных), пациентам с ХГП тяжелой степени -5,8 посещений (1 первичное и 4,8 - повторных), пациентам с АП -6 посещений (1 первичное и 5 повторных).

Табл. 4

Средняя продолжительность лечебно-профилактических мероприятий

Наименование лечебно-профилактических мероприятий Время (в мин)

Обучение гигиене полости рта, стоматологическое просвещение 27,3±3,5

Проведение профессиональной гигиены в области 1 секстанта (снятие над-, поддесневого зубного камня, шлифование, полирование) ручным способом с помощью набора пародонтологических инструментов 43,2±2,8

Проведение профессиональной гигиены в области 1 секстанта с помощью ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер (Piezon-Master, Швейцария) 19,5±1,3

Проведение профессиональной гигиены в области 1 секстанта с применением ультразвукового аппарата Вектор (Vector, Германия) 22,0±3,5

Местная противовоспалительная терапия:

- аппликация лекарственных препаратов 17,5±2,5

- инсталляция лекарственных средств в пародонтальные карманы 6,0±0,5

- наложение пародонтальной повязки 2,5±0,2

- иньекции (подслизистое введение лекарственных препаратов или озонированного раствора) 6,0±0,9

Функциональное избирательное пришлифовывание 13,2±1,3

Временное шинирование зубов стекловолоконными системами (Dentapreg Splint, Чехия; GlasSpan, Glass Chords, Польша) 60,5±0,8

Удаление одного зуба (корня) 2-3 степени подвижности 10,0±1,2

Коррекция мягких тканей преддверия полости рта

- вестибулопластика (по Эдлан-Мейхеру) 32,0±2,5

- пластика уздечек и тяжей слизистой оболочки 21,2±1,6

Операции по устранению рецессий десны:

- с помощью коронарно-смещенного лоскута на ножке 31,0±1,3

- с помощью латерально-смещенного лоскута на ножке 40,5±2,5

- с помощью субэпителиального аутотрансплантата с неба 65,2±5,0

Лоскутная операция с применением остеопластического материала (в области 1 секстанта) 45,3±5,7

Лоскутная операция с применением эмалевых матричных протеинов (в области 1 секстанта) 40,3±3,6

Лоскутная операция с применением богатой тромбоцитами плазмы (в области 1 секстанта) 59,3±4,9

Направленная регенерация тканей пародонта (в области 1 секстанта) 60,6±7,5

Соответственно к среднему времени на лечебно-профилактические мероприятия необходимо добавить время на вспомогательную деятельность и оформление документации:

для пациентов с гингивитом: 30,3+0,8x16,4=43,4 мин; для пациентов с ХГП легкой степени: 30,3+1,5x16,4=54,9 мин; для пациентов с ХГП средней степени: 30,3+3,5x16,4=87,7 мин; для пациентов с ХГП тяжелой степени: 30,3+4,8x16,4=109,0 мин; для пациентов с АП: 30,3+5x16,4=112,3 мин.

Расчеты показали, что с учетом вспомогательных видов работ на проведение инициальной терапии было затрачено 119,6 мин. на 1 пациента с гингивитом, 188,8 мин. - с ХГП легкой степени, 320,4 мин. - с ХГП средней степени, 318,9 мин. — с ХГП тяжелой степени, 337,7 мин. - с АП (рис.3).

Время (мин)

гингивит ХГП легкой ХГП средней ХГП тяжелой агрессивный степени степени степени пародонтит

■ инициальная терапия ■ консервативное лечение хирургическое лечение Рис.3. Средние затраты времени врача на каждом этапе лечения на 1 пациента.

Аналогичным образом проводили расчет средних затрат времени на последующие этапы лечения.

По результатам расчета, на консервативное лечение было затрачено в среднем 13,5 мин. на одного пациента с гингивитом, 28,1 мин. на одного пациента с ХГП легкой степени, 94,1 мин. на одного пациента с ХГП средней

степени тяжести, 116,5 мин. на одного пациента с ХГП тяжелой степени и 130,0 мин. - на одного пациента с АП. Средние временные затраты на хирургическое лечение составляли 3,9 мин. на 1 пациента с гингивитом, 6,3 мин. - с ХГП легкой степени, 50,4 мин. - с ХГП средней степени, 75,2 мин. -с ХГП тяжелой степени и 72,0 мин. - с АП.

Курсы поддерживающей терапии пациентам с гингивитом и ХГП легкой степени тяжести проводили 1 раз в год, с ХГП средней степени - 2 раза в год, с ХГП тяжелой степени - 3 раза в год, пациентам с АП - 4 раза в год. Необходимо отметить, что каждый последующий курс был менее затратным по времени (табл. 5), так как у пациентов уменьшалось количество секстантов, требующих проведения профессиональной гигиены.

Табл. 5

Средние затраты времени на лечебно-профилактические мероприятия пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на этапе поддерживающей терапии

Средние затраты времени (в мин)

Гингивит (п=33) ХГП легкой степени (п=51) ХГП средней степени (п=115) ХГП тяжелой степени (п=62) АП (п=39)

Инициальная терапия 119,6 188,8 320,4 318,9 337,7

Консервативная терапия - - 94,1 116,5 130,0

Хирургическое лечение 3,9 6,3 50,4 75,2 72,0

Первый курс поддерживающей терапии 8,2 49,5 80,5 92,2 87,4

Второй курс поддерживающей терапии - - 35,9 71,8 65,5

Третий курс поддерживающей терапии - - - - 53,9

Общие затраты 131,7 244,6 581,3 674,6 746,5

В общей сложности затраты времени на оказание пародонтологической помощи в год составили 145,2 мин. на одного пациента с гингивитом, 272,7

мин. - с ХГП легкой степени тяжести, 581,3 мин. - с ХГП средней степени тяжести, 674,6 мин. - с ХГП тяжелой степени и 746,5 мин. - с АП (рис.4).

Время (мин) 800 700 600 500 400 300 200 100

гингивит ХГПлегкой ХГП средней ХГПтяжелой агрессивный степени степени степени пародонтит

Рис.4. Средние затраты времени на лечение 1 пациента в год.

Таким образом, результаты хронометражных исследований показали, что пародонтологическая помощь является высокозатратным видом медицинской помощи, как по времени, так и по стоимости. Учитывая недостаточное количество врачебных кадров и высокоспециализированных лечебно-профилактических учреждений для пародонтологических больных, для повышения доступности пародонтологической помощи взрослому населению необходимо оптимальное использование существующих кадровых и материально-технических ресурсов.

При организации диспансерного учета особое внимание необходимо уделять лицам молодого возраста - до 35 лет: в возрастной группе 18-24 лет -проводить обучение гигиене полости рта с последующим контролем и лечение гингивита; лицам в возрастной группе 25-35 лет - гигиеническое обучение и профессиональную гигиену полости рта, чтобы хронический гингивит, очаговый пародонтит легкой степени не перешел в генерализованный пародонтит, а ХГП легкой степени - в более тяжелые степени поражения.

При проведении профессиональной гигиены полости рта необходимо использовать ультразвуковые аппараты, что позволяет в 2 раза сократить

18

затраты времени на эту процедуру. Необходимо отметить, что суммарные временные затраты на профилактические и гигиенические мероприятия в процессе комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта весьма значительны, но эти затраты оправданы, так как при их регулярном выполнении высокоспециализированная пародонтологическая помощь может не потребоваться, либо займет значительно меньше времени.

При проведении консервативной терапии для сокращения временных затрат на пародонтологическом приеме для местной антибактериальной и противовоспалительной терапии рекомендуется применение лекарственных форм пролонгированного действия (в виде инсталляций, пленок, повязок, инъекций), что снижает затраты времени врача на пародонтологическом приеме в 3 раза.

Проведение хирургического лечения является наиболее затратным по времени, поэтому оно должно быть строго дифференцированным и обоснованным. Если убыль костной ткани незначительна, лоскутная операция может дать хороший результат и без применения остеопластических препаратов. Например, при наличии неглубоких дефектов в межзубных промежутках в области моляров при отсутствии подвижности зубов достаточно провести гингивэктомию, убрав щечную и/или небную стенки дефекта. В большинстве случаев это позволит устранить пародонтальные карманы и создать условия для проведения адекватной гигиены полости рта.

В случаях, когда у вертикального костного дефекта имеются 2-3 стенки и возможно полное его закрытие слизисто-надкостничным лоскутом без натяжения, возможно использование для его восстановления только остеопластического материала. Етск^аш (Я^аитапп, Швейцария) целесообразно использовать в следующих случаях: при внутрикостных дефектах более 3 мм; при поражениях области бифуркации с минимальной утратой костной ткани в межпроксимальных областях (но не сквозных

19

дефектах); при пластике десны для устранения рецессии. Препарат также показан при минимально-инвазивных хирургических вмешательствах в эстетически значимых областях.

При наличии достаточно протяженных дефектов с 1-2 стенками, особенно при вовлечении области фуркации, целесообразно использовать остеопластические материалы в сочетании с мембранами. Для стимуляции процессов регенерации тканей пародонта при восстановлении обширных костных дефектов, в том числе фуркационных, при проведении хирургического вмешательства в эстетически значимой зоне, особенно у пациентов с сопутствующей патологией и снижением способности тканей к регенерации возможно применение БоТП.

Полученные в работе результаты могут служить основой для разработки единых протоколов лечения пациентов с заболеваниями пародонта, для расчета нормативов труда врачей на пародонтологическом приеме, для планирования на федеральном и региональном уровнях необходимой штатной численности и расстановки кадров, для контроля финансовых платежей за медицинские услуги.

Выводы

1. По данным анкетирования, более половины пациентов - 56,0% -посещают врача-стоматолога 1 раз в 2 года и реже. В качестве причин, препятствующих посещениям стоматолога, 49,0% назвали занятость, а 36,0% отметили недоступность платной стоматологической помощи из-за отсутствия достаточных финансовых средств. Из числа нуждающихся лечение заболеваний пародонта проведено лишь 20,6% пациентам.

2. В структуре заболеваемости пациентов, обратившихся за пародонтологической помощью, в 33 (11,0%) случаев отмечался хронический гингивит, в 51 (17,0%) - ХГП легкой степени тяжести, в 115 (38,3%) - ХГП средней степени тяжести, в 62 (20,7%) - ХГП тяжелой степени,

в 39 (13,0%) - АП, причем у большинства пациентов воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения.

3. Оценка нуждаемости в пародонтологической помощи по индексу СР1ПЧ показала, что гигиеническое обучение требуется всем без исключения пациентам с заболеваниями пародонта. Профессиональная гигиена требуется 66,7% пациентов с гингивитом и всем пациентам с пародонтитом. Потребность в комплексном пародонтологическом лечении достигает 42,6% у пациентов с ХГП средней степени, 100% у пациентов с ХГП тяжелой степени и 71,8% - у пациентов с АП.

4. По данным хронометражных исследований установлено, что при использовании для профессиональной гигиены полости рта пьезоэлектрических ультразвуковых аппаратов (Пьезон-Мастер, Вектор) затраты врачебного времени в среднем в 2 раза ниже по сравнению с проведением этой процедуры только ручными инструментами. При проведении консервативного лечения более эргономичным является использование местных лекарственных форм пролонгированного действия, что снижает затраты времени, проведенного пациентом в стоматологическом кресле, в 3 раза. Наиболее затратными по времени являются различные виды хирургических вмешательств на пародонте.

5. Расчет времени на оказание пародонтологической помощи показал, что средние затраты в год составляют 145,2 мин. на одного пациента с гингивитом, 272,7 мин. - с ХГП легкой степени, 581,3 мин. - с ХГП средней степени тяжести, 674,6 мин. - с ХГП тяжелой степени и 746,5 мин. - с АП.

Практические рекомендации

1. Для улучшения организации и контроля качества пародонтологической помощи необходимо использовать метод социологического опроса пациентов с заболеваниями пародонта,

включающий в себя вопросы для оценки их мнения о качестве оказанной стоматологической помощи.

2. Для оценки нуждаемости пациентов с заболеваниями пародонта в различных видах пародонтологической помощи наряду с определением потребности в гигиеническом обучении, профессиональной гигиене полости рта, консервативном и хирургическом лечении по индексу СРПТЧ необходимо дополнительно оценивать потребность в лечебных мероприятиях, направленных на устранение действия местных травматических факторов полости рта. На основании данных о потребности пациентов в различных лечебно-профилактических мероприятиях можно рассчитать среднее время, которое понадобится на их выполнение.

3. Хроническое течение заболеваний пародонта, их тенденция к обострениям диктуют необходимость длительного активного (диспансерного) наблюдения как наилучшего варианта лечебно-профилактической помощи для этой группы больных. Кратность повторных явок больных должна быть следующей:

- больные гингивитом и ХГП легкой степени - 1 раз в 12 мес.;

- больные ХГП средней степени тяжести -1 раз в 6 мес.;

- больные ХГП тяжелой степени - 1 раз в 4 мес.;

- больные АП - 1 раз в 3 мес.

4. Учитывая высокие временные затраты на лечение пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней рекомендуется проводить обучение пациентов молодого возраста гигиене полости рта, своевременно выявлять и проводить лечение гингивита, очагового пародонтита и ХГП легкой степени, что позволит предотвратить развитие глубоких деструктивных изменений в тканях пародонта и существенно снизить потребность в высокотехнологичной стоматологической помощи взрослому населению.

5. Алгоритм расчета времени на оказание различных видов пародонтологической помощи рекомендуется применять при разработке

22

нормативов рабочего времени врачей-стоматологов, при планировании на необходимой штатной численности и расстановке кадров, при расчетах финансовых платежей за медицинские услуги.

Список работ, опубликоваииых по теме диссертации

1. Зорина O.A., Беркутова И.С., Домашев Д.И., Рехвиашвили Б.А., Антидзе М.К. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита. // Стоматология для всех. - 2012. - №3. - С. 12-15.

2. Абаев З.М., Домашев Д.И., Антидзе М.К., Борискина O.A., Зорина O.A. Современные методы лечения и профилактики заболеваний пародонта. // Стоматология. - 2012. - Том 91, №4. - С.72-74.

3. Зорина О.А, Абаев З.М., Беркутова И.С., Антидзе М.К., Домашев Д.И. Медикаментозное сопровождение послеоперационного периода в пародонтологии. // Российская стоматология. - 2012. - №2. - С.67-73.

4. Зорина O.A., Беркутова И.С., Домашев Д.И., Антидзе М.К. Качество жизни пациентов пожилого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. // Клиническая геронтология, - 2012. - Т. 18, №11 - 12.-С.84-85.

5. Абаев З.М., Зорина O.A., Беркутова И.С., Домашев Д.И., Рехвиашвили Б.А., Антидзе М.К. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - №4. - С.33 - 35.

6. Зорина O.A., Абаев З.М., Домашев Д.И., Борискина O.A. Проведение хронометражных исследований и методика расчета среднего времени на оказание пародонтологической помощи. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. -№5. - С.42 -47.

Список сокращений:

АП - агрессивный пародонтит

ВЗП — воспалительные заболевания пародонта

НТР — направленная регенерация тканей

ПК - пародонтальный карман

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

CPI - community periodontal index

CPITN - community periodontal index of treatment needs

Заказ № 14-П/03/2013 Подписано в печать 11.03.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru