Управление ресурсами травматолого-ортопедической службы на муниципальном уровне

Антипенков, Сергей Викторович

Автореферат диссертации по медицине на тему Управление ресурсами травматолого-ортопедической службы на муниципальном уровне

На правах рукописи

АНТИПЕНКОВ Сергей Викторович

УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"®И!Р

Москва - 2009

Диссертация выполнена в Российском Университете Дружбы Народов на кафедре профилактической медицины факультета повышения квалификации медицинских работников.

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ.

доктор медицинских наук профессор Злобин Александр Николаевич

Официальные оппоненты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Лисицын Юрий Павлович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится « 23 » декабря 2009 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 10а)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «_ /У » к^У) 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Доктор медицинских наук, профессор ~ ' ~

доктор медицинских наук, профессор Каткова Ирина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Основной стратегической задачей отечественного здравоохранения на современном этапе является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

На муниципальном уровне на сегодняшний день обращаются за медицинской помощью около 80% населения страны, где сосредоточено наибольшее количество проблем отечественного здравоохранения (И.Г. Новокрещенова, 2008). Состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и процессами, отражающими негативные тенденции в развитии здравоохранения.

В условиях дефицита средств отрасль финансируется по остаточному принципу, а функционирует по затратному - с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов и несбалансированностью объемов оказываемой медицинской помощи.

Неэффективно используется коечный фонд больниц: завышены сроки лечения больных, необоснованно продолжительно проводится их обследование, не осуществляется подготовка пациентов к плановой госпитализации. Нередки случаи дублирования обследований и использование устаревших технологий лечения. Отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения является функциональная, управленческая и финансовая несбалансированность действий медицинских учреждений, функционирующих без должной координации работы и без адекватного управления структурой; не предусматривающего анализа предоставляемых объемов медицинских услуг, эффективности использования имеющихся ресурсов. Не сформированы экономические стимулы в пользу выбора менее затратных услуг, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи (A.JI. Линденбратен, 2001, А.Н. Злобин, 2003, В.И. Стародубов, А.А. Калининская с соавт., 2007).

Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения. Увеличилась частота травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжелились их последствия, увеличились показатели продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 1997, B.C. Лучкевич, 1997, Т.И. Куценко, 1998, Ю.Л. Шевченко, 2001, Н.В. Корнилов с соавт., 2001).

Заболевания опорно-двигательного аппарата продолжают оставаться многочисленным, уступая по численности лишь заболеваниям сердечнососудистой системы (В.И. Вишняков, 2001; Н.М. Пильник, 2001; П.Г. Ромашов, Е.А. Ермаков, 2002). В течение последних лет показатель травматизма среди взрослого населения практически не изменился, а детский и подростковый , травматизм сохранил свой рост (С.П. Миронов, 2007). Заболевания костно-

мышечной системы по связанным с ними прямым и непрямым затратам уступают лишь заболеваниям органов дыхания. Высокая смертность от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин оказывает неблагоприятное влияние на демографические процессы в обществе (Е.П. Какорина, 2007).

Оказание медицинской помощи при травмах осуществляется преимущественно на муниципальном уровне. Свыше 90% пострадавших нуждаются в лечении в условиях амбулаторно-поликлинической сети (Т.М. Андреева, 2007).

Несмотря на достигнутые за последние десять лет достижения в травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными (В.Ю. Семенов, 2006; С.П. Миронов с соавт., 2007). При этом имеет место неэффективное использование имеющихся ресурсов муниципальных учреждений здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи. Качество оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и других несчастных случаев и больным с патологией костно-мышечной системы в определенной мере зависит от доступности специализированных видов медицинской помощи больным травматолого-ортопедического профиля.

Необходимость разработки и внедрения эффективных методов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению в целях дальнейшего повышения доступности специализированных видов ортопедической медицинской помощи определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка эффективных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению с целью повышения доступности специализированных видов медицинской помощи для больных травматолого-ортопедического профиля на муниципальном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру общей и впервые выявленной заболеваемости по данным обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и заболевания костно-мышечной системы в муниципальном образовании Московской области.

2. Проанализировать обеспеченность ресурсами и основные показатели деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

3. Осуществить оценку эффективности использования коечного фонда травматологического отделения стационара, определить экономический эффект при его оптимизации.

4. Провести анализ лечебно-диагностических технологий при оказании травматолого-ортопедической помощи больным в муниципальном учреждении здравоохранения, изучить влияние инновационных методов диагностики и лечения на основные показатели деятельности травматологического отделения стационара.

5. Научно обосновать и разработать структурно-функциональную модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля;

6. Разработать механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Научная новизна. Впервые на основе клинико-статистического исследования получены новые результаты и выводы по оптимизации управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению:

- установлена частота и структура общей и впервые выявленной заболеваемости по данным обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани на уровне муниципального образования Московской области;

- осуществлен анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению, определены основные направления по повышению эффективности их использования;

- изучено влияние инновационных методов диагностики и лечения больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата на основные показатели деятельности стационара;

дана оценка эффективности использования коечного фонда травматологического отделения муниципального учреждения здравоохранения, определен экономический эффект при оптимизации его использования;

- научно обоснована и разработана структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля;

- разработаны современные механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов и выводов разработана многоуровневая

модель межмушщипальной травматолого-ортопедической помощи, которая способствует повышению доступности специализированной ортопедической помощи взрослому населению муниципальных образований в рамках медицинского округа и Московской области в целом:

- разработаны и внедрены в клиническую практику критерии для направления больных на плановое лечение из поликлиники в дневной стационар и на долечивание после выписки из круглосуточного стационара в менее ресурсоемкие подразделения муниципального здравоохранения, что улучшает преемственность в деятельности стационара и поликлиники (Акт о внедрении от 04.09.2009);

- применение механизмов управления ресурсами стационарной помощи позволило повысить медико-экономическую эффективность использования коечного фонда травматологического отделения муниципального учреждения здравоохранения;

- разработанная и апробированная структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля использована при разработке Программы развития стационарной специализированной медицинской помощи в медицинских округах Московской области на 2008 - 2010 г.г. (Решение Коллегии Министерства здравоохранения Московской области, Протокол №5/1 от 31.08.2007 года) (Акт о внедрении от 07.09. 2009).

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения», 29-30 января 2009 г. (г. Москва);

- Межвузовской научной конференции с международным участием «Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской практике», 4 мая 2009 г. (г. Москва);

- Координационном Совете медицинского округа №4 Московской области 18 марта 2009 г. (Московская область, г. Раменское);

- Научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе (Ханты-Мансийск) 2009.

- Совместном заседании кафедры профилактической медицины ФПК MP РУДН, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены РУДН и клинической базы кафедры профилактической медицины ФПК MP РУДН Муниципального учреждения «Городская клиническая больница» г. Жуковский, 03.09.2009 г. (г. Москва).

Результаты исследования отражены в 5 печатных работах, в том числе в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Общая и впервые выявленная заболеваемость по данным обращаемости, госпитализированная заболеваемость взрослого

населения, а также заболеваемость с временной утратой трудоспособности при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы на муниципальном уровне имеет особенности и зависит от доступности медицинской помощи.

2. Эффективность использования ресурсов муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению напрямую зависит от организационных основ построения и от уровня технологий лечебно-диагностического процесса.

3. Структурно-функциональная модель травматоло го-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля;

4. Механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 144 страницах машинописного текста, отражены в 32 таблицах, 3 рисунках, 2 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список использованной литературы включает 101 источник, из которых 69 отечественных и 32 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены результаты аналитического обзора тучных публикаций, освещающих основные тенденции оказания медицинской помощи населению на муниципальном уровне. В настоящее время характер проводимых преобразований в отрасли должен быть нацелен на муниципальный уровень, и определяться исходя из существующей практики деятельности ЛПУ.

Во второй главе дана характеристика базы исследования, а также представлена программа и методика проведения исследования (схема 1).

На практике в Московской области реализована идея формирования несколькими муниципальными системами здравоохранения единого медицинского пространства - медицинского округа. В настоящее время на территории Московской области функционирует 12 медицинских округов.

о

х

а> £

О -а

и к

со

В

К »

съ н о й к

я р

к

о о Й

со »

о со

ё

(3 м

Цель

исследования

Научное обоснование и разработка эффективных методов управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на муниципальном уровне

Задачи исследования

Провести

аналитический обзор

отечественных и

зарубежных

публикаций по

основным социально-

экономическим

проблемам

муниципального

здравоохранения.

заболеваемости

населения. формам

оказания медицинской

помощи, управления

ресурсами

здравоохранения

Изучить уровень, структуру общей, впервые выявленной, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с ВУТ при травмах опорно-двигательного аппарата, а также болезнях костно-мышечной системы в базовом муниципальном

Московской области

Проанализнровэт

ь обеспечение

ресурсами и

основные

показатели

деятельности

муниципального

учреждения

здравоохранения

при оказании

травматолого-

ортопедической

помощи, а также

эффективность их

использования

Осуществить оценку

эффективное™

использования

коечного фонда

травматологического

отделения стационара.

определить

экономический

эффект при

оптимизации его

использования

Провести анализ лечебно-диагностических технологии при лечении больных травматолого-ортопедического профиля в

травматологическом отделении муниципального учреждения здравоохранения, изучить влияние инновационных методов диагностики и лечения на основные показатели деятельности стационара_

Разработать и

апробировать

струиурно-

функниональну

ю модель

травматолого-

ортопедической

помощи

взрослому

населению на

межмуниципаль

ном уровне

Разработать механизмы управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципаль ном уровне

Объекты исследования

Травматологическое отделение и травматологический кабинет поликлиники МУЗ «ГКБ» г. Жуковский

Источники информации

Отчетные формы Федерального статистического наблюдения №№ 30.57. 12.16 ВН (с 2003 по 2007 гг.)

Данные медицинской учетно-отчетной документации МУЗ «ГКБ» г. Жуковский (с 2003 по 2007 г.г.)

Медицинские карты стационарного больного (форма 003/у) за период с 2003 по 2007 г.г.(5261 история болезни) Карты экспертной оценки обоснованное™ госпитализации больных в травматологическое отделение (1156 карг)_

Нормативно-правовая документация и источники литературы

Материалы командировок и непосредственного наблюдения

Методы

исследования и анализа

Статистический; контент-анализ; экспертных оценок; непосредственного наблюдения; Организационно-функционального моделирования

Изучаемое муниципальное образование входит в состав медицинского округа № 4. Численность взрослого населения 4-го медицинского округа в 2007 году составляла 585,5 тыс. человек. По данным Министерства здравоохранения Московской области, прогнозная численность населения муниципальных образований, входящих в состав 4-го медицинского округа в 2011 году составит 714,7 тыс. человек.

Объектами исследования являлись травматологическое отделение и травматологический кабинет поликлиники муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница» г. Жуковский Московской области.

Муниципальное учреждение «Городская клиническая больница» - это крупное многопрофильное лечебное объединение, на базе которого населению города Жуковский оказывается амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, а также специализированная помощь по трем профилям: кардиология, урология, челюстно-лицевая хирургия. Кроме того, на базе МУЗ «ГКБ» функционирует отделение гемодиализа областного уровня на 6 диализных мест.

На амбулаторно-поликлиническом уровне пациентам при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата оказывается помощь в травматологическом кабинете городской поликлиники, который работает в две смены. Для оказания помощи больным травматолого-ортопедического профиля на уровне стационара в структуре МУЗ «ГКБ» г. Жуковский имеется отделение травматологии на 50 коек.

Исследование основано на применении сплошного и выборочного методов. Сплошное исследование проводилось на основании анализа данных официальной статистики (формы ФСН №№ 30, 57, 12, 14 и 16ВН), а также выкопировки сведений из первичной медицинской документации (форма 003/у). Статистической обработке сплошным методом подверглось 5261 медицинская карта стационарного больного.

Выборочный метод использовался при проведении экспертизы обоснованности госпитализации в травматологическое отделение стационара (1156 карт экспертной оценки). Карта экспертной оценки заполнялась на каждую пятую историю болезни лиц, госпитализированных в стационар круглосуточного пребывания (20,0%). Это обеспечило статистическую достоверность экспертных заключений.

Период исследования с 2003 по 2007 г.г.

В соответствии с программой исследование включало семь этапов.

На первом этапе проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций по основным социально-экономическим проблемам муниципального здравоохранения, заболеваемости населения, формам оказания медицинской помощи, управления ресурсами здравоохранения.

На втором этапе изучены уровень и структура общей, впервые выявленной, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с ВУТ при травмах опорно-двигательного аппарата, а

также болезнях костно-мышечной системы в муниципальном образовании Московской области.

Для углубленного анализа частоты и структуры общей и впервые выявленной заболеваемости по обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата использовались современные методы сбора статистической информации. В качестве первичной информации использовались формы статистической отчетности Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства здравоохранения Московской области (форма №№ 12, 16 ВН, 57), а также учетно-отчетные формы МУЗ «ГКБ» г. Жуковский. Для изучения частоты и структуры госпитализированной заболеваемости взрослого населения при госпитализации больных в травматологическое отделение проведено собственное исследование, которое включало выкопировку сведений из первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного). За 5 лет анализа (с 2003 по 2007г.г.) статистической обработке сплошным методом подверглось 5261 медицинская карта стационарного больного.

На третьем этапе было осуществлено углубленное изучение обеспеченности ресурсами и основных показателей деятельности травматолого-ортопедической службы муниципального образования Московской области, а также проведен анализ эффективности их использования.

Анализ ресурсов и основных показателей работы травматолого-ортопедической службы проводился на основе данных официальной медицинской отчетности (форма №30, №57) и учетной медицинской документации МУЗ «ГКБ» г. Жуковский. Для оценки деятельности травматологического кабинета городской поликлиники и травматологического отделения стационара использованы следующие показатели: функция врачебной должности, число пролеченных больных в различных структурных подразделениях (поликлиника, дневной стационар, круглосуточный стационар), число дней работы койки в году, средняя длительность лечения, оборот койки, оперативная активность, летальность.

На четвертом этапе исследования изучена эффективность использования коечного фонда травматологического отделения стационара. С этой целью было проведено собственное исследование, включающее экспертизу обоснованности госпитализации на койку круглосуточного пребывания, длительности лечения, а также осуществлен анализ уровня технологий, которые применялись при лечении больных травматолого-ортопедического профиля. Сбор статистической информации осуществлялся с помощью «Карты экспертной оценки обоснованности госпитализации больных». Всего статистической обработке подверглось 1156 карт экспертной оценки (за 2007 год).

Экспертиза осуществлялась экспертной комиссией, в которую были включены наиболее квалифицированные врачи МУЗ «ГКБ» г. Жуковский с

привлечением областных специалистов. Экспертная комиссия состояла из семи врачей экспертов, в состав которой входили заместители главного врача по лечебной работе, по хирургической помощи, по клшшко-экспертной работе, а также врачи травматологи-ортопеды, имеющие ученую степень кандидата медицинских наук. Экспертиза осуществлялась при участии автора. Эксперты оценивали обоснованность госпитализации больных травматолого-ортопедического профиля на койку круглосуточного пребывания, а также в дневной стационар.

Анализ мнения экспертов проводился по методике, описанной Е.Н.Шиганом (1986). Мнения экспертов считали согласованными, если частота мнений по данному пункту анкеты статистически значимо превосходила 0,5 (нулевая гипотеза), то есть признавалась статистически значимой в случае, когда 6 экспертов имели согласованное, то есть одинаковое мнение.

Заполнение карты экспертной оценки позволило провести углубленный анализ адекватности лечебно-диагностической помощи больным при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а также обоснованности госпитализации на койки круглосуточного пребывания. В карте фиксировались объемы проведенных диагностических мероприятий, сроки предоперационной подготовки больных. Оценка эффективности лечебно-диагностической помощи больным травматолого-ортопедического профиля проводилась с учетом динамики сроков временной нетрудоспособности при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы, а также частоты и структуры первичного выхода на инвалидность.

Пятый этап исследования включал углубленное изучение технологий оперативного лечения в травматологическом отделении муниципального учреждения здравоохранения, соответствие их современным достижениям в травматологии и ортопедии, анализ внедрения инновационных методов лечения и их влияние на основные показатели деятельности стационара.

На шестом этапе исследования проведено структурно-функциональное моделирование травматолого-ортопедической помощи на

межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля. Были разработаны предложения по увеличению объемов медицинской помощи больным травматолого-ортопедического профиля в соответствии с потребностью взрослого населения в межмуниципальных специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

Седьмой этап исследования заключался в разработке механизмов управления ресурсами травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Исследование проводилось с использованием следующих основных методов: статистического, контент-анализа, экспертных оценок, непосредственного наблюдения, организационно-функционального моделирования.

В третьей главе проведен анализ общей и первичной заболеваемости по данным обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы в базовом муниципальном образовании Московской области.

Анализ показал, что заболеваемость по обращаемости по поводу травм и отравлений взрослого населения базового муниципального образования Московской области в 2007 году составила 71,4 на 1000 взрослого населения (показатели по Московской области 69,5%о, по РФ - 88%о соответственно).

За период исследования (с 2003 по 2007 г. г.) отмечается статистически достоверное увеличение частоты заболеваемости по данным обращаемости взрослого населения при травмах и отравлениях на 30,8% (1>2,5).

Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения при травмах и отравлениях в 2007 году составила 70,4 на 1000 взрослого населения (показатели по Московской области 69,4%о, по РФ - 87,1%о соответственно), а при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани - 24,5%о (МО - 27,5%о, РФ - 33,5%о).

Уровень травматизма по данным впервые выявленной заболеваемости взрослого населения за период исследования (2003-2007 г.г.) также вырос почти на треть (С>2,4).

Анализ уровня травматизма взрослого населения по характеру травмы за исследуемый период показал увеличение количества обращений к травматологу городской поликлиники по поводу спортивной травмы на 40% (с 0,9 до 1,5%о), что может быть связано с увеличением числа спортивных мероприятий, в том числе международного уровня. На 43,8% возросла и частота транспортного травматизма (с 0,9 до 1,6%о). В структуре травматизма по характеру повреждений (в 2007г.) бытовая травма составила 65% от общего числа обращений, уличная травма - 26,9%, производственная травма - 3,4%, транспортная травма - 2,3%, спортивная травма - 2,1%, прочие травмы - 0,3%,

Частота и структура первичных обращений взрослого населения к травматологу городской поликлиники в зависимости от локализации повреждений распределилась следующим образом: на первом месте поверхностные травмы 21,4 на 1000 взрослого населения, на втором и третьем местах - открытые раны, травмы кровеносных сосудов и переломы верхних конечностей - 11,1%о, на четвертом месте - вывихи и растяжения 7,9%о, на пятом месте переломы костей нижних конечностей 5,8%о, на шестом месте - месте внутричерепная травма 2,7%о. На долю этих шести видов травматических повреждений в структуре обращаемости взрослого населения к травматологу городской поликлиники приходилось 85,2% от общего числа обращений (рисунок 1)

Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения базового муниципального образования Московской области по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2007 году

составила 65,1 %о (МО - 74,3%о, РФ - 127,3%о). За период исследования (2003-2007 г.г.) показатель вырос на 36,7%.

й )>ыше р :мм„ тр пс:л.1 КроИККШ «-«У Д|>В

Ку.'ЛПЕ

МУ^У/ЛЧХт

;; Вдатрн'ир^пшя цкдам * Цл-чне

Рис. 1. Структура первичных обращений взрослого населения к травматологу поликлиники в зависимости от локализации повреждений.

Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в базовом муниципальном образовании болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани за 5 лет анализа увеличилась на 64,9% (с 8,6 до 24,5 на 1000 взрослого населения).

Увеличение частоты впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в базовом муниципальном образовании Московской области за исследуемый период (с 2003 по 2007 г.г.) при травмах и отравлениях, а также болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани является результатом реформирования службы и связано с повышением доступности травматолого-ортопедической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Частота госпитализированной заболеваемости взрослого населения при травмах и отравлениях в базовом муниципальном образовании Московской области в 2007 году составила 20,2 на 1000 взрослого населения, а по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 3,3 на 1000 взрослого населения.

Уровень госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания стационара за исследуемый период при травмах и отравлениях снизился на 1,9% (с 20,6 до 20,2 на 1000 взрослого населения); при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани снизился на 13,2% (с 3,8 до 3,3%о соответственно).

Проведенный анализ показал, что частота госпитализации на койки круглосуточного пребывания в травматологическое отделение за исследуемый период снизился на 14,4% (с 13,2 до 11,3 на 1000 взрослого населения). В структуре её (в 2007г.) бытовая травма составила 84,5%, транспортная травма - 9,8%, производственная травма - 3,8%, спортивная травма - 1,9%. Частота госпитализации на койки круглосуточного

пребывания по поводу спортивной травмы выросла на 70% (с 0,06 до 0,2 на 1 ООО взрослого населения).

Уровень госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания травматологического отделения за исследуемый период снизился на 11,3% (с 15,1 до 13,4 на 1000 взрослого населения). Частота госпитализации по экстренным показаниям за период исследования снизилась на 14,4% (с 13,2 до 11,3 на 1000 населения). Доля пострадавших, госпитализированных по экстренным показаниям (в 2007 г.) составила 84% от общего количества госпитализированных больных, что на 3,4% ниже показателя в 2003 году (87%).

Проведенный анализ динамики частоты госпитализации взрослого населения в травматологическое отделение в экстренном порядке в зависимости от локализации повреждений показал снижение уровня госпитализации при закрытой черепно-мозговой травме на 45,8% (с 4,8 до 2,6 на 1000 взрослого населения), а также при ушибах и ранах мягких тканей на 31,3% (с 1,6 до 1,1 на 1000 взрослого населения). При этом увеличилась частота госпитализации при закрытых переломах ключицы на 50% (с 0,2 до 0,4 на 1000 взрослого населения), при закрытых переломах плеча на 40% (с 0,3 до 0,5 на 1000 взрослого населения), при закрытых переломах бедра на 50%) (с 0,1 до 0,2 на 1000 взрослого населения), при внутри (около) суставных переломах на 23,5% (с 1,3 до 1,7 на 1000 взрослого населения), а также при дегенеративных повреждениях внутрисуставных структур на 50% (с 0,3 до 0,6 на 1000 взрослого населения).

Доля больных, госпитализированных в травматологическое отделение в плановом порядке (в 2007г.) составила 16% от общего количества госпитализированных. Частота госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания травматологического отделения за исследуемый период в плановом порядке увеличилась на 4,8% (с 2,0 до 2,1 на 1000 . взрослого населения).

Проведенный анализ результатов собственного исследования показал уменьшение частоты госпитализации взрослого населения за счет снижения необоснованных случаев госпитализации на профильные койки. При этом отмечено увеличение уровня госпитализации больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которым требовалось проведение оперативного лечения в условиях круглосуточного стационара.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности взрослого населения класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и класс травмы и отравления составили в днях 24,1%.

Число дней временной нетрудоспособности взрослого населения при травмах и отравлениях за исследуемый период сократилось со 101,71 до 69,27 дней на 100 работающих (на 31,9%). Число случаев временной нетрудоспособности взрослого населения при травмах и отравлениях также сократилось с 3,48 до 2,50 на 100 работающих (на 28,2%).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности взрослого населения при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани

за 5 лет анализа снизилась с 76,72 до 55,57 дней на 100 работающих (на 27,6%) и с 4,50 до 3,33 случаев на 100 работающих (на 26%).

Социальная значимость болезней костно-мышечной системы и травмы и отравления обусловлена также тем, что эти заболевания продолжают оказывать стойкое негативное влияние на трудоспособность населен™ н составляют значимую долю в структуре показателя первичного выхода на инвалидность среди всех причин.

В структуре первичного выхода на инвалидность взрослого населения первое место занимает класс болезней органов кровообращения (52,6%), второе место - класс новообразования (16,6%), третье место - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,4%), четвертое место -травмы и отравления (5,2%).

За изучаемый период (2003-2007 г.г.) отмечено снижение показателя первичного выхода на инвалидность взрослого населения при травмах и отравлениях на 30,9%, при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани - на 16,7%.

За 5 лет анализа наряду с уменьшением первичного выхода на инвалидность взрослого населения при травмах и отравлениях изменилось соотношение удельного веса групп инвалидности. Уменьшилась доля инвалидности 1-й и П-й группы, для которых характерны стойкие и тяжелые нарушения функций организма и увеличился удельный вес инвалидности III группы.

Результаты анализа заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани в базовом муниципальном образовании Московской области были использованы для планирования объемов оказания травмато лого-ортопедической помощи взрослому населению на межмуниципальном уровне, в том числе специализированных видов медицинской помощи при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

В четвертой главе представлен анализ ресурсов и основных показателей деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

Обеспеченность врачебными кадрами травматолого-ортопедической службы в муниципальном образовании Московской области за 5 лет анализа увеличилась на 33,4% (с 0,6 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения) (показатель по МО 0,7 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность кадрами среднего медицинского персонала за этот период уменьшилась на 21,4% (с 1,4 до 1,1 на 10 тыс. взрослого населения).

Обеспеченность взрослого населения врачами травматологами на амбулаторно-поликлиническом уровне за 5 лет анализа увеличилась на 66,7% (с 0,1 до 0,3 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность взрослого населения врачами травматологами в стационаре за период исследования увеличилась на 33,3% (с 0,4 до 0,6 на 10 тыс. взрослого населения); средним

медицинским персоналом уменьшилась с 1,2 до 1,0 на 10 тыс. взрослого населения.

На фоне увеличения обеспеченности врачебными кадрами улучшилась квалификационная подготовка травматологов-ортопедов. Два врача, в том числе заведующий травматологическим отделением в 2007 году имели ученые степени кандидата медицинских наук.

Анализ обращаемости взрослого населения к травматологу поликлиники за период исследования показал увеличение частоты обращаемости на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения). При этом общее число посещений травматолога поликлиники уменьшилось на 22,5% (с 190,3 до 147,2 на 1000 взрослого населения).

Снижение количества посещений на фоне роста частоты обращений по поводу травм связано с уменьшением количества повторных необоснованных посещений. Это в свою очередь связано с повышением квалификации врачебных кадров и использованием инновационных технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля. Среднее число посещений травматолога поликлиники на 1 жителя в год уменьшилось на 26,3% (с 0,19 до 0,14). Уменьшилась нагрузка на врачебную должность на 40,4% (с 7995,3 до 4784,5) (показатель по МО - 5570).

Уменьшение показателя функции врачебной должности за период исследования связано как с общим уменьшением количества посещений травматолога поликлиники, так и с повышением укомплектованности и занятости штатных должностей врачебными кадрами, а также, с уменьшением коэффициента совместительства.

Важным этапом исследования являлось изучение стационарной помощи взрослому населению при травмах и отравлениях и заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

С 2003 года в МУЗ «ГКБ» г. Жуковский начат процесс приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной программы государственных гарантий. В связи с проведенной реорганизацией, за исследуемый период (2003-2007 г.г.) отмечено сокращение коечного фонда травматологического отделение на 25,4% по сравнению с 2003 годом (с 67 до 50 коек).

Обеспеченность взрослого населения больничными койками травматологического профиля за анализируемый период уменьшилась на 32,9% (с 8,5 до 5,7 на 10 тыс. взрослого населения) (показатель по МО - 3,7). Частота госпитализации в травматологическое отделение уменьшилась на 12,6% и составила (в 2007г.) 13,2 на 1000 взрослого населения (МО - 9,6 на 10 тыс. взрослого населения). Снижение частоты госпитализации взрослого населения произошло в результате проведенной реструктуризации коечного фонда травматологического отделения.

При сокращении мощности коечного фонда травматологического отделения на 25,4% отмечена следующая тенденция: снизился показатель длительности пребывания больного на койке с 17,6 до 15,3 дней (на 13,1%),

увеличился оборот койки с 17,7 до 23,1 раза (на 23,4%), возросла занятость койки в году с 312,7 до 347,3 дней, т.е. на 10,1% (таблица 1)

Как видно из таблицы 1, сохранение выполнения объемов стационарной медицинской помощи при сокращении коечного фонда, снижение уровня госпитализации и уменьшение сроков пребывания на койке свидетельствовало об интенсификации лечебного процесса вследствие совершенствования организационных форм оказания медицинской помощи и внедрения инновационных технологий при лечении травмированных и ортопедических больных в стационаре.

Таблица 1

Основные показатели деятельности травматологического отделения базового ЛПУ (2003-2007 г.г.)1

Показатель годы

2003 2004 2005 2006 2007 2007 к 2003 в% +рост, -снижение

Количество пролеченных больных 1187 1000 936 982 1156 -2,6

Общее количество койко-дней 20953 17340 15972 14699 17635 -15,8

Средняя занятость койки в году (в днях) 312,7 289 319,4 293,9 347,3 + 10,1

Среднее число дней пребывания больного на койке (в днях) 17,6 17,3 17,0 15,0 15,3 -13

Оборот койки 17,7 16,6 18,7 19,6 23,1 + 23,4

Общая летальность (%) 0,5 0,4 0,2 0,3 0,6 + 0,1

Частота госпитализации на 1000 населения 15,1 11,8 10,8 11,3 13,2 -12,6

Уровень технологичности лечения больных травматолого-ортопедического профиля определяется структурой оперативной активности в травматологическом отделении.

Оперативная активность в травматологическом отделении за исследуемый период (2003-2007 г.г.) увеличилась на 21,3%. При этом в структуре оперативной активности удельный вес первичных хирургических обработок ран снизился на 17,8%, а доля травматологических и ортопедических оперативных вмешательств при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата увеличилась на 51% (рис. 2).

1 Показатели представлены без учета коек дневного стационара

Анализ структуры оперативной активности травматологического отделения за период исследования показал, что с 2003 по 2005 г. г. в травматологическом отделении пациентам с нестабильными переломами верхних и нижних конечностей преимущественно выполнялась открытая репозиция и остеосинтез «устаревшими» металлоконструкциями (спицы Киршнера, прямые пластины, редко - аппараты Илизарова).

1000

ЩЩЩ

900 800 700

600 - --'тМщ

500

400 ■ '; 300 81,9%

200 .....

юо

11,7%

79,7% 7б-4<"° 68,4%: 64-1%

О . ... .-ШЯШЛ}. ■.■тж&ж. ..

2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г.

Травматологические операции * Ортопедические операции

: Нейрохирургические операции * ПХО (в приемном отделении)

Рис. 2. Динамика технологичности лечения больных травматолого-ортопедического профиля на муниципальном уровне.

За период с 2006 по 2007 г.г. на фоне повышения квалификации врачебных кадров отмечено качественное изменение структуры оперативной активности. Так, с 2006 г. для оперативного лечения нестабильных переломов верхних и нижних конечностей внедрены методики остеосинтеза имплантатами с ограниченным контактом, малоинвазивная фиксация пластинами с угловой стабильностью, штифтами с блокированием под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Особое внимание уделялось оперативному лечению пожилых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Остеосинтез переломов данной локализации современными имплантатами и тотальное эндопротезирование позволили проводить раннюю активизацию и значительно уменьшить летальность в группе пожилых пациентов. В травматологическом отделении внедрены эндовидеохирургические

вмешательства при травмах, их последствиях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов.

Широкое применение на муниципальном уровне инновационных технологий при лечении больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата за период исследования (2003-2007 г.г.) привело к снижению сроков временной нетрудоспособности в днях на 31,9% и случаях на 28,2% (в расчете на 100 работающих), а также уменьшило первичный выход на инвалидность на 30,9%.

В пятой главе представлены результаты анализа эффективности использования и управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению. Разработана и апробирована структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

Разработка и внедрение современных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению должно строится на основе оптимизации ресурсного обеспечения: повышения квалификации кадров, приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной Программы государственных гарантий, внедрения стационарзамещающих технологий, а также на основе широкого использования на муниципальном уровне инновационных методов лечения больных при повреждеших и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

В результате проведенной реструктуризации коечного фонда в муниципальном учреждении здравоохранения:

- количество коек круглосуточного пребывания травматологического отделения сокращено на 25,4%, обеспеченность населения больничными койками травматологического профиля снизилась с 8,5 до 5,7 на 1000 населения (на 32,9%);

- развернуто дополнительно 3 койки дневного стационара травматолого-ортопедического профиля;

- снизился показатель длительности пребывания больного на койке с 17,6 до 15,3 дней (на 13%), увеличился оборот койки с 17,7 до 23,1 раза (на 23,4%), возросла занятость койки в году с 312,7 до 347,3 дней, т.е. на 10,1%;

Обеспеченность взрослого населения койками дневного стационара травматолого-ортопедического профиля за период с 2006 по 2007 г.г. увеличилась на 40% (показатель в 2007 г. составил 0,5 на 10 тыс. взрослого населения).

Отмечена тенденция повышения спроса у больных лечения в дневном стационаре, что подтверждается ростом частоты госпитализации взрослого

населения на койки ДС травматолого-ортопедического профиля на 61% (с 0,51 до 1,31 на 1000 взрослого населения).

Количество пролеченных больных в ДС травматолого-ортопедического профиля за два года анализа увеличилось на 58,5%, количество койко-дней -на 63,5%. Средняя занятость койки дневного стационара увеличилась с 297,5 до 407 дней, а оборот койки возрос с 28,0 до 33,8 раза (на 17,2%).

Об улучшении эффективности использования больничных ресурсов травматолого-ортопедической службы свидетельствует сохранение выполнения объемов стационарной медицинской помощи на фоне сокращения коечного фонда, снижение уровня госпитализации и уменьшение сроков пребывания на койке.

Для эффективного управления ресурсами здравоохранения необходимо управлять потоками больных. В процессе исследования нами были разработаны и внедрены показания для направления больных травматолого-ортопедического профиля на лечение из поликлиники в дневной стационар, а также на долечивание после пребывания на круглосуточной койке в менее ресурсоемкие подразделения муниципального учреждения здравоохранения.

В связи с задачами нашего исследования была проведена экспертиза обоснованности госпитализации на койку круглосуточного пребывания, длительности лечения, а также осуществлен анализ уровня технологий, которые применялись при лечении больных травматолого-ортопедического профиля.

По данным экспертных оценок в травматологическое отделение было необоснованно госпитализировано 19,6% от общего числа пролеченных больных. Из числа необоснованно госпитализированных, у 10,1% больных сроки лечения могли бьггь сокращены за счет улучшения организации лечебно-диагностического процесса. По мнению экспертов, 89,9% больных, от числа необоснованно госпитализированных, нуждались в лечении или долечивании в менее ресурсоемких подразделениях.

Необоснованно госпитализированные на круглосуточную койку в травматологическое отделение больные, направленные экспертами на лечение в менее ресурсоемкие подразделения распределились следующим образом: в дневной стационар травматолого-ортопедического профиля при больнице - 78,4% больных, к травматологу поликлиники - 11,5%.

По мнению экспертов, 78,4% больных, госпитализированных по клиническим данным на круглосуточную койку в травматологическое отделение, могли быть переведены на лечение или долечивание в дневной стационар травматолого-ортопедического профиля при больнице. Экспертиза показала, что из числа больных, направленных экспертами в ДС травматолого-ортопедического профиля, доля лиц, нуждающихся в лечении в ДС с первого дня, составила 35,4%. В долечивании в условиях ДС нуждались 64,6%.

В задачи исследования входило • определить экспертным путем экономический ущерб от нерационального использования коечного фонда травматологического отделения. По данным экспертных оценок, из 17635

койко-дней, выполненных больными на круглосуточной койке травматологического отделения 3262 койко-дня выполнены необоснованно, что составило 18,5%

Из числа необоснованно выполненных койко-дней, 11,3% были связаны с плохой организацией лечебно-диагностического процесса. Значительная экономия койко-дней могла произойти вследствие своевременного обследования больных, а также при улучшении взаимодействия с другими структурными подразделениями.

Из общего числа сэкономленных койко-дней, 88,7% приходилось на лечение и долечивание больных в менее ресурсоемких подразделениях, в том числе 80,7% койко-дней - на лечение и долечивание в дневном стационаре травматолого-ортопедического профиля и 8% койко-дней - в травматологическом кабинете поликлиники.

Проведенная экспертиза обоснованности госпитализации больных на круглосуточную койку в травматологическое отделение показала, что 368 койко-дней были выполнены необоснованно за счет плохой организации и низкой технологии лечебно-диагностического процесса, что составило 2,1% от общего числа выполненных койко-дней. Доля койко-дней, которые могли быть выполнены при переводе на лечение и долечивание больных в дневной стационар травматологического профиля составила 14,9%, в травматологический кабинет поликлиники - 1,5%.

Результаты проведенной экспертизы послужили основой для расчетов экономического эффекта от рационализации использования коечного фонда травматологического отделения. Возможный экономический эффект при оптимизации использования коечного фонда за счет перераспределения необоснованно выполненных объемов медицинской помощи в дневной стационар и на амбулаторно-поликлинический этап составил 1 млн. 352,3 тыс.руб. в год. При этом 40% сэкономленных средств централизованы в общебольничном фонде, а 60% - используются на мотивацию персонала и на приобретение расходных материалов, в том числе дорогостоящих металлоконструкций для оперативных вмешательств.

За период исследования было сокращено 24,5% коечного фонда травматологического отделения стационара (с 67 до 50 коек круглосуточного пребывания). Основываясь на результатах экспертных оценок обоснованности госпитализаций, выполнение муниципального заказа по оказанию травматологической помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата возможно при наличии 40 коек круглосуточного пребывания травматологического профиля и 10 коек дневного пребывания травматолого-ортопедического профиля.

В Решении Коллегии Министерства здравоохранения Московской области от 31.08.2007 года (Протокол №5/1) «Состояние стационарной специализированной медицинской помощи в медицинских округах, перспективы ее развития» отмечено, что обеспеченность населения Московской области специализированными профилями коек не отвечает фактическим потребностям.

При расчете потребности медицинских округов в специализированных койках круглосуточного пребывания использовалась методика определения нормативной потребности муниципальных образований Московской области в объектах здравоохранения, утвержденная постановлением Правительства Московской области от 13.05.2002 № 175/16 «О нормативной потребности муниципальных образований Московской области в объектах социальной инфраструктуры» (в редакции постановления Правительства Московской области от 12.02.2007 № 92/5).

Методика определения нормативной потребности муниципальных образований в объектах здравоохранения разработана на основе распоряжения Правительства Российской Федерации от 19.10.1999 № 1683-р «О методике определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры», распоряжения Правительства Российской Федерации от 03.07.1996 № 1063-р «О социальных нормативах и нормах (с изменениями, внесёнными распоряжением Правительства Российской Федерации от 14.07.2001 №942-р) в соответствии с Законом Московской области № 240/2005-03 «О здравоохранении в Московской области» (с изменениями, внесёнными законами Московской области № 25/2006-03, № 40/2006-03, № 84/2006-03 и № 134/2006-03).

Расчет потребности медицинских округов в специализированных койках круглосуточного пребывания проводился в соответствии с федеральными нормативами объемов бесплатной медицинской помощи по Программе государственных гарантий, откорректированных с учетом демографических особенностей и уровня заболеваемости населения Московской области, а также фактического количества коек в государственных учреждения здравоохранения Московской области.

Согласно методике, расчетный показатель минимально необходимой потребности муниципальных районов и городских округов в коечном фонде круглосуточного пребывания составляет 60,05 коек на 10000 населения.

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница» г. Жуковский входит в состав медицинского округа № 4. Прогнозная численность населения муниципальных образований, входящих в состав 4-го медицинского округа в 2011 году составит 714,7 тыс. человек. Фактическое количество коек круглосуточного пребывания ортопедического профиля (на 31.12.2007г.) равно нулю.

Исходя из прогнозной численности населения 4-го медицинского округа в соответствии с расчетным нормативом коек круглосуточного пребывания по профилю коек ортопедия, потребность в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля медицинского округа № 4 составляет 0,43 на 10 тыс. населения (31 койку).

В результате проведенного исследования нами разработана структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения муниципальных образований 4-го медицинского округа в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического

профиля. При разработке структурно-функциональной модели учитывались принципы соблюдения этапности и преемственности оказания медицинской помощи. На рисунке 3 представлена многоуровневая модель межмуниципальной травматолого-ортопедической службы. Реализация на территории Московской области разработанной и научно-обоснованной структурно-функциональной модели способствует повышению доступности специализированной ортопедической помощи взрослому населению муниципальных образований в рамках медицинского округа и Московской области.

Результаты проведенного исследования были использованы для планирования объемов оказания специализированной ортопедической помощи взрослому населению на межмуниципальном уровне. Планирование объемов ортопедической помощи в рамках округа осуществлялось на основе данных официальной статистики Министерства здравоохранения Московской области, а также сведений о частоте и структуре госпитализированной заболеваемости при госпитализации больных в изучаемое травматологическое отделение, полученных в результате выкопировки из первичной медицинской документации.

С 2003 по 2007г.г. в травматологическом отделении стационара пролечено 5261 больной. В 2007 году на койках круглосуточного пребывания травматологического профиля пролечено 1156 больных, что составило 22% от общего числа пролеченных за 5 лет. Анализ структуры госпитализированной заболеваемости в изучаемом муниципальном образовании за 2007 год показал, что доля больных ортопедического профиля, госпитализированных в травматологическое отделение составила 7,8%.

По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Московской области, в 2007 году в 4-м медицинском округе на 350 койках травматологического профиля пролечено 10242 больных, в том числе 1156 больных (11,3%) на 50 койках изучаемого травматологического отделения.

Из 10242 больных, госпитализированных в травматологические отделения 4-го медицинского округа, прогнозное количество больных ортопедического профиля составило 7,8%, т.е 798 больных.

Средняя длительность пребывания 1-го больного в стационаре по профилю ортопедия, рекомендуемая в Территориальной программе государственных гарантий, составляет 27,5 дней.

Прогнозное количество межмуниципальных коек круглосуточного пребывания ортопедического профиля для оказания специализированной медицинской помощи 798 больным с учетом занятости койки 340 дней составляет:

798 больных х 27,5 дня = 21 945 койко-дней 21 945 койко-дней : 340 дней = 64 койки

IV медицинский округ Московской области

Люберецкий р-он, Раменский р-он, г. Бронницы, г. Дзержинский, г. Жуковский, г. Лытеарино, г. Котельники Прогнозная численность населения в 2011 г. составит 714 тыс. человек

Бо.шгмс ортопедического' профили

Ортопедическое отделение межмуниципального уровня

Л

Г

J

Больные ортойедического профили

МОНИКИ

Дневной стационар

трзбма^олого-орюпедическо! о профили

Травматологическое

отделение муниципального уровня

Травматологический пункт (кабинет)

Больные ортопедического? профили

Больные .гравматоло! вч«ск«1 о профиля

Рис. 3. Структурно-функциональная модель гравматолого-ортопедической помощи

на муниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных межмуниципальных койках ортопедического профиля.

В результате планирования объемов оказания специализированной ортопедической помощи взрослому населению на межмуниципальном уровне обеспеченность взрослого населения 4-го медицинского округа в 2007 году составила 1,1 на 10 тыс. взрослого населения. Это вдвое выше показателя обеспеченности взрослого населения койками круглосуточного пребывания ортопедического профиля, рассчитанного в соответствии с федеральными нормативами объемов бесплатной медицинской помощи по Программе государственных гарантий (0,43 на 10 тыс. взрослого населения). Таким образом, необходим пересмотр нормативов обеспеченности взрослого населения койками круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в качестве механизмов управления ресурсами муниципального здравоохранения в других субъектах Российской Федерации. Многоуровневая модель межмуниципальной травматолого-ортопедической службы позволяет повысить эффективность ее деятельности и обеспечить доступность и качество медицинской помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения базового муниципального образования Московской области при травмах и отравлениях за период исследования увеличилась на 30,8% (с 49,4 до 71,4 на 1000 взрослого населения) (МО - 69,5%», РФ - 88,8%>). Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения болезнями костно-мышечной системы увеличилась на 36,7% (с 41,2 до 65,1 на 1000 взрослого населения) (МО - 74,3%], РФ - 127,3%>)- Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения базового муниципального образования Московской области при травмах и отравлениях за период исследования увеличилась на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения) (МО-69,4%), РФ - 87,1%о). Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения болезнями костно-мышечной системы увеличилась на 69,4% (с 8,6 до 24,5 на 1000 взрослого населения) (МО - 27,5%», РФ - 33,5%>). Увеличение частоты впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в базовом муниципальном образовании Московской области за исследуемый период (с 2003 по 2007 г.г.) при травмах и отравлениях, а также болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани является результатом реформирования службы и связано с повышением доступности травматолого-ортопедической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне.

2. Уровень госпитализированной заболеваемости взрослого населения при травмах и отравлениях снизился на 1,9% (с 20,6 до 20,2 на 1000 взрослого населения). Уровень госпитализированной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы снизился на 13,2% (с 3,8 до 3,3 наЮОО взрослого населения). В структуре госпитализированной заболеваемости травмы и отравления, а также болезни костно-мышечной системы составляли 11,6% Проведенный анализ результатов собственного исследования показал

уменьшение частоты госпитализации взрослого населения за счет снижения необоснованных случаев госпитализации на профильные койки. При этом отмечено увеличение уровня госпитализации больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которым требовалось проведение оперативного лечения в условиях круглосуточного стационара.

3. Обеспеченность врачебными кадрами травматолого-ортопедической службы базового муниципального образования Московской области увеличилась на 33,4% (с 0,6 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения), что выше обеспеченности врачами травматологами населения Московской области (МО - 0,7 на 10 тыс. взрослого населения). При этом обеспеченность кадрами среднего медицинского персонала уменьшилась на 21,4% (с 1,4 до 1,1 на 10 тыс. населения), что могло быть обусловлено материальной заинтересованностью, так как г. Жуковский расположен в 20-ти км от г. Москвы, где уровень заработной платы существенно выше по сравнению с муниципальными образованиями Московской области.

4. Частота обращаемости взрослого населения к травматологу поликлиники за период исследования увеличилась на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения). При этом общее число посещений травматолога поликлиники уменьшилось на 22,5% (с 190,3 до 147,2 на 1000 взрослого населения). Снижение посещаемости травматолога на фоне роста частоты обращений по поводу травм связано с уменьшением количества повторных необоснованных посещений, что обусловлено изменением квалификационной подготовки врачебных кадров и технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля. Анализ количества посещений на 1 врачебную должность за исследуемый период показал уменьшение нагрузки на врачебную должность на 40,4% (с 7995,3 до 4784,5). Уменьшение показателя функции врачебной должности за период исследования связано с повышением укомплектованности и занятости штатных должностей врачебными кадрами, а также, с уменьшением коэффициента совместительства.

5. В результате проведенной реорганизации, обеспеченность взрослого населения больничными койками травматологического профиля за период исследования уменьшилась на 32,9% (с 8,5 до 5,7 на 10 тыс. взрослого населения), так как в результате приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной Программы государственных гарантий за период с 2003 по 2007 г.г. сокращено 25,4% коечного фонда травматологического отделения (с 67 до 50 коек).

6. Проведенная нами экспертиза использования коечного травматологического отделения стационара выявила скрытые резервы для повышения эффективности использования ресурсов травматолого-ортопедической службы. Результаты экспертных оценок обоснованности госпитализации больных на койки круглосуточного пребывания в травматологическое отделение показали, что 18,5% от общего объема выполненных койко-дней, выполнены необоснованно. При этом 2,1% от

общего числа необоснованных койко-дней были связаны с плохой организацией и низким уровнем технологий лечебно-диагностического процесса. Доля койко-дней, которые могли быть выполнены в ДС травматолого-ортопедического профиля составила 14,9%, в травматологическом кабинете поликлиники - 1,5%. Возможная экономия денежных средств за счет перераспределения необоснованно выполненных объемов медицинской помощи в дневной стационар и на амбулаторно-поликлинический этап составила 1 млн. 352,3 тыс.руб. в год.

7. В результате проведенной реструктуризации коечного фонда и внедрения инновационных методов лечения больных с травмами и болезнями костно-мышечной системы произошло снижение показателя средней длительности пребывания больного на койке на 13,1% (с 17,6 до 15,3 дней), увеличение оборота койки на 23,4% (с 17,7 до 23,1 раза), а также рост занятости койки в году на 10,1% (с 312,7 до 347,3 дней). Сократились сроки временной нетрудоспособности в днях и случаях в расчете на 100 работающих на 31,9% и 28,2%. Уменьшился первичный выход на инвалидность на 30,9%. Изменилось соотношение удельного веса групп инвалидности в виде уменьшения доли инвалидности 1-й и П-й группы, для которых характерны стойкие и тяжелые нарушения функций организма и увеличения удельного веса инвалидности III группы.

8. С учетом прогнозной численности населения 4-го медицинского округа в соответствии с расчетным нормативом коек круглосуточного пребывания по профилю коек ортопедия, потребность в специализированных межмуниципальных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля медицинского округа № 4 составляет 0,43 на 10 тыс. взрослого населения (31 койку). Разработанная и апробированная структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на муниципальном уровне может бьггь реализована в муниципальных образованиях других субъектов РФ.

9. Разработка и внедрение современных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению должно строится на основе оптимизации ресурсного обеспечения: повышения квалификации кадров, совершенствования структуры коечного фонда стационара, внедрения стационарзамещающих технологий, а также на основе широкого использования на муниципальном уровне инновационных методов лечения больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Осуществление эффективного управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению должно учитывать особенности частоты и структуры заболеваемости населения в конкретном муниципальном образовании, а также предусматривать управление потоками больных с учетом разработанных технологий оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.

2. С целью повышения эффективности использования ресурсов муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи целесообразно широкое внедрение инновационных методов лечения больных с травмами и болезнями костно-мышечной системы на муниципальном уровне.

3. Реализовать на территории Московской области разработанную и научно-обоснованную многоуровневую структурно-функциональную модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

4. С целью повышения доступности и качества оказания медицинской помощи больным травматолого-ортопедического профиля на муниципальном уровне необходимо внесение изменений в Московскую областную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в части возможности приобретения металлоконструкций для остеосинтеза за счет средств обязательного медицинского страхования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Антипенков C.B. Эффективность внедрения современных методов лечения при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата в травматологическом отделении на муниципальном уровне //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - № 2.-С. 102-103.

2. Антипенков C.B. О профилактической помощи учащейся молодежи / Г.Г. Орлова, Г.Н. Щеметова, И.Е. Лукьянова, C.B. Антипенков, И.С. Арефьева, A.A. Невзоров, Д.Н. Никитский II Учебное пособие. - М. -2009.- 129 с.

3. Антипенков C.B. Медико-социальные проблемы травматизма / А.Н. Злобин, C.B. Антипенков //Сб. мат-лов науч.-практ. конф. «Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века». - 2009. - С. 89 - 90.

4. Антипенков C.B. Оценка деятельности травматолого-ортопедической помощи на муниципальном уровне / А.Н. Злобин, C.B. Антипенков // Сб. мат-лов науч.-практ. конф. по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе. - X. -Мансийск., 2009. -С. 214-215.

5. Антипенков C.B. Оптимизация коечного фонда травматологической службы на муниципальном уровне / А.Н. Злобин, В.Е. Ломтатидзе, C.B. Антипенков //Медицина критических состояний - 2009. -№ 5. - С. 5862.

Аннотация на диссертацию С.В. Антипенкова «Управление ресурсами травматолого-ортопедической службы на муниципальном уровне»

Диссертация представляет собой комплексное исследование по внедрению методов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению в целях дальнейшего повышения доступности специализированных видов ортопедической медицинской помощи на межмуниципальном уровне. Выявлены особенности и динамика травматизма взрослого населения, а также заболеваемость взрослого населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в базовом муниципальном образовании Московской области, которые были использованы для планирования объемов оказания травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на межмуниципальном уровне, в том числе специализированных видов медицинской помощи при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В результате исследования разработаны механизмы оптимизации управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению. Разработана и апробирована многоуровневая структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учетом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в качестве механизмов управления ресурсами муниципального здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению в других субъектах Российской Федерации. Многоуровневая модель межмуниципальной травматолого-ортопедической службы позволяет повысить эффективность ее деятельности и обеспечить доступность и качество медицинской помощи населению.

Dissertation annotation S. V.Antipenkov

Management of municipal traumatic-orthopedic service resources

The annotated dissertation represents a complex scientific research on application of municipal health-care resources management methods aimed at rendering traumatic-orthopedic aid to adult population, which adds to the enhancement of certain municipal orthopedic medical services availability.

Adult traumatism dynamics and peculiarities as well as adult osseous-muscular system and connective tissue diseases in Moscow region have been specified. The results obtained have been applied to plan municipal traumatic-orthopedic service range including specific medical treatment of locomotorium diseases and injuries.

The scientific research has resulted in elaboration of a management control system regulating municipal health-care resources providing adult traumatic-orthopedic aid. A multilevel functional traumatic-orthopedic aid model has been worked out and approved on intermunicipal level taking into consideration the needs for specialized orthopedic twenty-four hour adult beds.

The scientific research results might be applied to manage municipal health-care resources providing traumatic-orthopedic aid to adult population in other Russian Federation subjects. The multi-level functional traumatic-orthopedic aid model allows to enhance its workability effectiveness and to provide availability and high quality of medical services.

Подписано к печати 18.11.2009г. Форм. бум. 60x90 1/16 Объем 1 п. уч.-изд. л. Заказ 532. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ЗИМ

Оглавление диссертации Антипенков, Сергей Викторович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Обзор литературы).

1.1. Особенности реформирования здравоохранения России.

1.2. Организация системы охраны здоровья населению на муниципальном уровне.

1.3 Организационные аспекты реорганизации больничной помощи.

ГЛАВА 2 МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объемы исследования и источники информации.

2.2. Характеристика объектов исследования.

ГЛАВА 3 АНАЛИЗ ТРАВМАТИЗМА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ БОЛЕЗНЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

3.1. Травматизм и заболеваемость взрослого населения болезнями костно-мышечной системы на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3.2. Госпитализированная заболеваемость взрослого населения при травмах, отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

3.3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидность взрослого населения муниципального образования Московской области при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

ГЛАВА 4 РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ

НАСЕЛЕНИЮ.

4Л. Кадровые ресурсы.

4.2. Основные показатели деятельности муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

ГЛАВА 5 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОМ

УРОВНЕ.

5.1. Анализ эффективности использования коечного фонда травматологического отделения муниципального учреждения здравоохранения.

5.2. Организационно-функциональное моделирование травматолого-ортопедической службы на межмуниципальном уровне.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Антипенков, Сергей Викторович, автореферат

Основной стратегической задачей отечественного здравоохранения на современном этапе является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г.). Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определены задачи, среди которых на первый план выходит определение ответственности и компетенции Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации и федеральными законами, а также определение ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан.

На муниципальном уровне на сегодняшний день обращаются за медицинской помощью около 80% населения страны, где сосредоточено наибольшее количество проблем отечественного здравоохранения (И.Г. Новокрещенова, 2008). Состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и процессами, отражающими негативные тенденции в развитии здравоохранения. В условиях острейшего дефицита средств отрасль финансируется по остаточному принципу, а функционирует по затратному — с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов и несбалансированностью объемов оказываемой медицинской помощи.

Неэффективно используется коечный фонд больниц: завышены сроки лечения больных, необоснованно продолжительно проводится их обследование, не осуществляется подготовка пациентов к плановой госпитализации, нередки случаи дублирования обследований на разных этапах оказываемой помощи, использование устаревших технологий лечебно-диагностического процесса. Отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения является функциональная, управленческая и финансовая несбалансированность действий медицинских учреждений, функционирующих без должной координации работы и без адекватного управления структурой, не предусматривающего анализа предоставляемых объемов медицинских услуг, эффективности использования имеющихся ресурсов. Не сформированы экономические стимулы в пользу выбора менее затратных услуг, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи (A.JI. Линденбратен, 2001, А.Н. Злобин, 2003, В.И. Стародубов, А.А. Калининская с соавт., 2007).

Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения. Увеличилась частота травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжелились их последствия, увеличились показатели продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 1997, B.C. Лучкевич, 1997, Т.И. Куценко, 1998, Ю.Л. Шевченко, 2001, Н.В. Корнилов с соавт., 2001).

Заболевания опорно-двигательного аппарата продолжают оставаться многочисленным, уступая по численности лишь заболеваниям сердечнососудистой системы (В.И. Вишняков, 2001; Н.М. Пильник, 2001; П.Г. Ромашов, Е.А. Ермаков, 2002). В течение последних лет показатель травматизма среди взрослого населения практически не изменился, а детский и подростковый травматизм сохранил свой рост (С.П. Миронов, 2007).

Заболевания костно-мышечной системы по связанным с ними прямым и непрямым затратам уступают лишь заболеваниям органов дыхания. Высокая смертность от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин оказывает неблагоприятное влияние на демографические процессы в обществе (Е.П. Какорина, 2007).