Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические аспекты инвалидности вследствие травм спинного мозга. Медико-социальная экспертиза и реабилитация

РГБ ОД

^,,.,На правах рукописи

1 з '

ШАПИРО ДМИТРИЯ МИХАЙЛОВИЧ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ

ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.00.33-Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени „научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук М.М.Косичкин Доктор медицинских наук С.Н.Пузин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.ЖУКОВ Доктор медицинских наук,профессор 0.В.СТЕПАНЧЕНКО

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится_1ЭЭ6 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.084.14.05 при Российском государственном медицинском университете (г.Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета. Автореферат разослан"_"_1996 года

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н..доцент

Р.С.ВОЛКОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Поражения нервной системы,являясь одной из наиболее частых причин инвалидизации,наносят большой материальный и моральный ущерб населению во всех странах мира. Вызывая изменения деятельности различных функциональных систем организма,они ведут к нарушению основных видов жизнедеятельности человека. Это придает особую актуальность проблеме изучения инвалидности и медико-социальной реабилитации данного контингента и является одной из важнейших задач для органов здравоохранения и социальной защиты (Ю.П.Лисицын, 1982-1992;Л.П.Гришина, 1987-1995;Е.М.Боева с соавт., 1976-1991; Т. А. Сивуха с соавт., 1972-1993; М.М.Косичкин,1995,1996; J.S.Osberg et al.,1988;W.B.Saunders, 1987; Al. Ansarl,1989; M. N.No-sek et al., 1994,-K. A. Boschen, 1994 и др.').

Инвалиды вследствие поражения нервной системы составляют 1,5 млн.человек в РФ или 20,8% в структуре общего накопленного контингента(Л.П.Гришина с соавт.,1995; М.М.Косичкин, 1996).Большой интерес среди поражений нервной системы представляют инвалиды вследствие травм спинного мозга. Ежегодно свыше 8 тысяч больных с последствиями спинальной травмы становятся инвалидами.причем инвалидизируются,в основном,лица молодого трудоспособного возраста (В.К.Жестовский, 1985).Однако, сведения об общем контингенте инвалидов при травматических поражениях спинного мозга отсутствуют. Прогнозировать состояние инвалидности и проводить адекватную социальную политику в отношении инвалидов,не имея базы данных об общем контингенте,не представляется возможным.

Новые представления о медико-социальной экспертизе,включающие значительное расширение функциональных задач с определением ограничений основных видов жизнедеятельности,реабилитационных возможностей и потребности в основных видах медико-социальной реабилитации, требуют разработки этих показателей для инвалидов вследствие травм спинного мозга.

Вопросы медико-социальной реабилитации достаточно подробно освещены в специальной литературе.Однако, большинство из них касаются медицинских аспектов и, в меньшей степени,затрагивают вопросы профессиональной и социальной реабилитации.Практически не разработаны принципы и методические подходы составления индивидуальных реабилитационных программ, не выявлены особенности

медико-социальной реабилитации инвалидов при поражениях спинного мозга.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить общий контингент инвалидов вследствие травматического повреждения спинного мозга, изучить социально-гигиенические, клинико-функциональные, экспертные особенности инвалидности и разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации данного контингента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Выявить общий контингент инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга в населении и изучить его социально-гигиенические особенности.

2.Разработать математические модели расчета общего числа инвалидов вследствие травм спинного мозга.

3.Разработать современные методические подходы медико-социальной экспертизы при травматических поражениях спинного мозга.

4.Определить потребность в основных видах медико-социальной реабилитации.

5.Разработать подходы и выявить особенности медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм спинного мозга.

6.Разработать предложения,способствующие профилактике инвалидности, дальнейшему развитию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга.

Работа выполнена в ЦИЭТИНе на базе трех подразделений(сектора социально-гигиенических проблем инвалидности,неврологического отделения,лаборатории методов функционального прогнозирования и контроля реабилитации и ряде других подразделений) и в 6 городской клинической больнице.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с позиций системного анализа всесторонне изучены проблемы инвалидности,медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга.

Впервые выявлен общий накопленный контингент инвалидов

вследствие травм спинного мозга, даны социально-гигиенические особенности, определена его распространенность в населении и разработаны математические модели его расчета.

Разработаны современные подходы к принятию экспертного заключения при травмах спинного мозга.

Выявлена потребность в основных видах медико-социальной реабилитации.

Определены принципы и методы реализации мероприятий медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие травматического повреждения спинного мозга.

Разработаны предложения, способствующие профилактике инвалидности и дальнейшему развитию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Данные о распространенности инвалидов в населении и социально-гигиеническая характеристика, общего накопленного контингента инвалидов с поражением спинного мозга являются информационной базой для разработки государственных многопрофильных реабилитационных программ.

Математические модели расчета общего контингента инвалидов вследствие поражения спинного мозга могут быть использованы для определения численности инвалидов в населении РФ на перспективу, что снимает необходимость проводить дорогостоящие и трудоемкие социально-гигиенические исследования.

Разработанные методические подходы решения современных задач медико-социальной экспертизы облегчает труд врачей-экспертов, способствует более эффективному и оперативному решению поставленных перед ВТЭК(МСЭК) задач в условиях значительного расширения их функциональных обязанностей.

Данные о потребности инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации используются органами здравоохранения и социальной защиты при планировании и разработке конкретных мероприятий по медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.

Принципы составления индивидуальных реабилитационных программ и выявленные особенности реабилитации инвалидов с травматическими поражениями спинного мозга являются основой конкретных программ реабилитации и могут быть внедрены на различном уровне.

Материалы исследования могут использоваться лечебно-профилактическими, реабилитационными учреждениями и врачебно-трудовыми комиссиями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

ПУБЛИКАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Автором опубликовано 4 печатных научньк работы.Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ВТЭК и лечебно-профилактических учреждений г. Москвы,Московской, Ростовской и Владимирской областей(19Э1-1Э95г).На объединенных научно-практических конференциях ЦИЭТИН и' ЦНИИПП(1992-1996г).На юбилейной научно-практической конференции Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя МО РФ(1993).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 141 странице машинописи, состоит из введения,7 глав, заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован рисунками, схемами и таблицами. В указателе литературы приведены 210 работ,в том числе 175 отечественных и 35 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является комплексным социально-гигиеническим, клини-ко-функциональным и экспертным исследованием.Для решения поставленных задач была разработана комплексная методика,которая включала два этапа.

1 этап -социально-гигиенический-посвящен определению общего контингента инвалидов вследствие травматического повреждения спинного мозга в РФ. Исследование было выборочным,при этом использован метод типологической выборки и направленного отбора. Выборка была двухступенчатая.В основу отбора административных территорий положены ранжированные данные об общем числе инвалидов, состоящих на учете в отделах социальной защиты и получающих пенсию по инвалидности по всем административным территориям РФ. Были выделены три группы административных территорий:с высо-

ким уровнем общей инвалидности,средним и низким.При отборе административных территорий учитывалась представительность различных экономико-географических регионов РФ, затем в территориях отбирались наиболее типичные представители различных административных единиц.

Базы исследования-отделы социальной защиты Красногорского района Московской области, г. Великие Луки Псковской области, Че-гемского района Кабардино-Балкарской республики и Кировского района г.Иркутска.

Обьект исследования-все пенсионные дела в отделах социальной защиты четырех административных территорий РФ.Исследование сплошное.

Единица наблюдения-инвалид вследствие травматического повреждения спинного мозга,получающий в органах социальной защиты пенсию по инвалидности,старости и др.

На базах исследования было просмотрено около 79 тысяч пенсионных дел.Общее число инвалидов составили 13728 человек.

Из общего числа отобраны инвалиды с поражением нервной системы.Обьем исследования составили 2901 инвалидов,в том числе -99 инвалидов вследствие травм спинного мозга.

2 этап-клинико-функциональный и экспертно-реабилитационный. База исследования -ЦИЭТИН,6 и 79 городские клинические больницы города Москвы. Исследования проводились в отделении функциональных методов исследования .неврологическом отделении,лаборатории психологии, терапевтическом отделении, рентгенологической лаборатории и др. отделах.

Обьект исследования- совокупность инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга.

Единица наблюдения-инвалид вследствие травматического поражения спинного мозга.

Число наблюдений-213 инвалидов вследствии травм спинного мозга.

Период наблюдения 1989-1994 годы.

Использованы следующие методы исследования: комплексное клинико-экспертное обследование, документальный метод,инструментальные методы исследования(электроэнцефалография, электромиография, эхоэнцефалография, реовазо-и реоэнцефалография,полиграфия, ультразвуковые методы,инфракрасная термография,лазерная фло-уметрия, компьютерная термография и др.),экспериментально-психо-

логическое исследование, методы экспертных оценок, новой информационной технологии и методика составления индивидуальных реабилитационных программ.

Примененная в работе комплексная методика позволяет с системных позиций изучать проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга.

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕГО КОНТИНГЕНТА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА

По данным настоящего исследования инвалиды вследствие травм спинного мозга составляют небольшую долю-всего 0,7% в структуре общего контингента инвалидов ,и в целом по Российской Федерации это число составляет 50,4 тыс. человек.

Анализ показал,что инвалиды этой группы в основном были учтены и получали пенсию по инвалидности-82,2%, пенсию по старости получали только 17, 2% и не состояли на учете,как инвалиды, т.е. удельный вес "скрытой" инвалидности небольшой.

Возрастно-половая структура данного контингента имеет свои особенности.Основную долю составляют мужчины-75, 8%, в то время как женщины составляют всего 24,2% от общего числа инвалидов.Лица молодого возраста(до 45 лет) довольно широко представлены в контингенте-41,3%. Удельный вес инвалидов по различным возрастным группам колеблется. У мужчин он несколько выше в возрасте 30-39 лет,50-54 лет-соответственно 16,0% и 17,4% от общего числа.Наибольшее накопление идет в возрасте старше 65 лет,где мужчин -24%,а доля женщин-37,5% (Таблица 1).Идет накопление инвалидов с этой патологией, как в молодом возрасте,так и в старших возрастных группах.

Анализ инвалидности по тяжести показал,что в этом контингенте много инвалидов I группы-22,2%, большой удельный вес инвалидов II группы-45, 5% и третьей-32,3% от общего числа.Такие же соотношения сохраняются у мужчин и женщин (Таблица 2).

Анализ уровня инвалидности вследствие травм спинного мозга выявил высокий уровень у мужчин-6,4 на 10 тыс. взрослого населения. Особенно он высок в возрастных группах 35-39,50-54 лет,достигая 19,4 на 10 тыс. населения в возрастной группе старше 65 лет. У женщин уровень низкий-всего 1,6 на 10 тыс. взрослого

Таблица 1

Возрастно-половая структура инвалидности вследствие травм спинного мозга (в %)

Возраст мужчины (%) женщины (%) оба пола (%)

до 19 лет -. - -

20-24 1.3 - 1.0

25-29 5,3 4,2 5,0

30-34 10, 7 - 8,1

35-39. 16,0 4,2 13.1

40-44 8,0 12,5 9,1

45-49 4.0 - 3,0

50-54 14,7 20,8 16,2

55-59 9,3 8,3 9,1

60-64 6,7 12,5 8,1

более 65лет 24,0 37,5 27,3

Всего 100,0 100,0 100,0

Таблица 2

Структура инвалидности по группам (в %)

ПОЛ 1 группа И группа 111 группа Всего

мужчины 24,0 41,3 34,7 100,0

женщины 16,7 58,3 25,0 100,0

оба пола 22,2 45,5 32,3 100,0

населения (Таблица 3).

Анализ уровня по группам инвалидности выявил ту же зависимость. У мужчин уровень выше по всем группам и относительно высокий у инвалидов 11-ой и Ш-ей группы (Таблица 4).

Анализ причин инвалидности показал,что инвалиды с причиной "общее заболевание" составляют основную массу-58,6%.Наряду с этим ,в контингенте много инвалидов от трудового увечья-28,3%.Бывшие военнослужащие составили-13, 1%, из них 10,1% были инвалидами Великой Отечественной войны.

По социальному составу, в основном,это рабочие-80,1%, служащие составили всего 13,8% и прочие-6,1%.

Лица физического труда составили 84,8%,умственно-го-9,1%,'смешанного-6. 1% от общего числа.

Анализ контингента инвалидов по общему стажу работы показал, что стаж работы до 10 лет имели 30,3%,до 20 лет-38,4%, свыше 20 лет-31,3% инвалидов,т.е. практически равнозначные группы.

Анализ сроков пребывания на инвалидности показал, что до 3 лет на инвалидности были 28,3%,от 4 до 9 лет-17,2%,от 10 до 15 лет-23,2%,свыше 16 лет-31,3% инвалидов.Следовательно эти инвалиды живут относительно долго и идет накопление инвалидов в населении.

Динамика инвалидности свидетельствует о преобладании стабильного течения у 67,4%,положительная динамика наблюдается у 28,2% инвалидов и только у 4,5% выявлена отрицательная динамика.

Лица,имеющие группу инвалидности бессрочно,составили 58,6% от общего числа инвалидов.Инвалидность со сроком переосвидетельствования имели 41,4% инвалидов , именно этот контингент в основном и подлежит реабилитации.

Таким образом,контингент инвалидов вследствие травм спинного мозга не является очень распространенным,включает тяжелые группы инвалидности в различных возрастных группах, в основном это мужчины со сроками переосвидетельствования,и он накапливается в населении.Этот контингент особенно нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ

Исследования по инвалидности,и в частности по выявлению общего контингента,являются очень дорогостоющими и трудоемкими.В связи с этим,нами была предпринята попытка, используя весь полу-

Таблица 3

Уровень инвалидности вследствие травм спинного мозга (на 10 тыс. взрослого населения)

Возраст мужчины женщины оба пола

до 19 лет - - -

20-24 0, 9+_0, 9 - 0, 4+_0, 4

25-29 2, 8+_1. 4 0, 6+_0.6 1. 7+_0, 7

30-34 5, 4+_1, 9 - ■ 2, 6+_0,9

35-39 8. 9+_2,6 0, 7+_0, 7 4, 3

40-44 6, 4+_2, 6 3, 0+_1, 7 3,1+_1.3

45-49 3, 3+_1.9 - 1.5+_0,9

50-54 10, 4+_3, 1 3, 9+_1, 7 6, 8+_1,7

55-59 7, 9+_3,0 1, 8+_1,3 4, 4+_1, 4

60-64 6, 4+_2, 9 2, 5+_1.4 4,1+_1, 4

более 65 лет 19. 4+_4, 6 3, 7+_1.2 8, 0+_1, 5

ВСЕГО 6, 4+_0, 5 1,6+_0,3 3, 7+_0,4

Таблица 4

Уровень инвалидности по группам (на 10 тыс. взрослого населения)

пол 1 группа 11 группа 111 группа Всего

мужчины 1, 5+_0, 3 2, 6+„0, 5 2, 2+_0,4 6, 4+_0, 7

женщины 0, 3+_0,1 0, 9+_0, 2 0,4+_0,1 1.6+_0.3

оба пола 0, 7+_0,1 1, 7+_0, 2 1, 2+_0, 2 3, 7+_0, 4

ченный материал и основываясь на выявленные закономерности,выйти на математические модели, по которым можно было бы рассчитывать инвалидность.

Эмпирические формулы

В ходе исследования были разработаны эмпирические формулы расчета контингента инвалидов с травматическими повреждениями спинного мозга в Российской Федерации и рассчитаны константы(коэффициенты частоты явления) на основании выявленных закономерностей.

Формулы расчета общего контингента инвалидов вследствие травм спинного мозга

ФОРМУЛА 1: XI = К1 х У1

XI - число инвалидов вследствие травм спинного мозга (абс. число).

К1 - константа, которая равна 0,007

У1 - общее число инвалидов в системе социальной защиты населения РФ (абс.число).

ФОРМУЛА 2: Х2 = К2 X У 2

Х2 - число инвалидов вследствие травм спинного мозга (абс.число).

К2 - константа, которая равна 0,00034

У2 - общее число населения РФ (абс.число).

Накопленный контингент инвалидов с травматическим поражением спинного мозга является относительно стабильным в населении,и в связи с этим рассчитанные в ходе исследования константы будут достоверны в течении ряда лет.Поэтому появляется возможность, используя разработанные формулы и не проводя столь трудоемкого и дорогостоящего исследования,как наше,рассчитать число инвалидов с данной патологией в Российской Федерации на ближайшие годы.

Вероятностные модели

В ходе исследования рассчитаны вероятностные модели стать инвалидом вследствие травматического поражения спинного мозга в различных возрастно-половых группах населения Российской Федерации (таблица 5).

Показатели вероятности складываются под влиянием многих факторов и являются относительно стабильными в течении ряда лет,если не происходит каких-то экстремальных явлений. В связи с этим, эти модели могут быть использованы для расчета инвалидов в

Таблица 5

Вероятностная модель инвалидности в РФ вследствие травм спинного мозга

Возраст Вероятность стать инвалидом

Для мужчин Для женщин Для всего населения

до 19 лет - - -

20 - 24 0, 00009 - 0, 00004

25 - 29 0. 00028 0,00006 0,00017

30 - 34 0,00054 - 0, 00026

35 - 39 О, 00089 0, 00007 0,00046

40 -- 44 0,00064 0,00030 0,00031

45 - 49 0,00033 - 0,00015

50 54 0,00104 0, 00039 0,00068

55 - 59 0,00079 0,00018 0,00044

60 - 64 0,00064 0,00025 0,00041

более 65 0,00194 0,00037 0,00080

Всего 0,00064 0,00016 0,00037

Российской Федерации в течении ближайших лет. Для этого соответствующее население умножается на показатель вероятности и определяется абсолютное число инвалидов в этой группе населения. Если необходимо рассчитать общее число инвалидов в РФ,то берется взрослое население от 16 лет и старше и умножается на общий показатель вероятности.Вероятность стать инвалидом у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ СПИННОГО МОЗГА

Согласно современным представлениям медико-социальная экспертиза представляет собой комплекс мероприятий по определению потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма (использованы понятийные категории,разрабатываемой в ЦИЭТИНе инструкции по медико-социальной экспертизе).Под ограничениями жизнедеятельности подразумевается отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности, в том числе осуществлять самообслуживание. передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.

Заключение медико-социальной экспертизы по освидетельствованию больного с последствиями травматического поражения спинного мозга должно включать следующие разделы:

1.Развернутый клинико-функциональный диагноз( отражает нозологическую принадлежность, степень выраженности функциональных нарушений,тяжесть заболевания,течение,стадию процесса,активность процесса);

2.Степень выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение, обучение и возможность трудовой деятельности);

3.Наличие инвалидности с указанием группы(I,II,III);

Инвалидом признается лицо, которое имеет нарушение здоровья

со стойким расстройством функций организма,обусловленное травматическим поражением спинного мозга, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Первая группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к резко выраженному ограничению одного из следующих категорий жизнедеятельности,либо их сочетания:

-способности к самообслуживанию четвертой, третьей степеней; -способности к передвижению четвертой, третьей степеней. Вторая группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности, либо их сочетаний:

-способности к самообслуживанию третьей, второй степеней; -способности к передвижению третьей,второй степеней; -способности к трудовой деятельности четвертой, третьей степеней;

-способности к обучению четвертой, третьей степеней. Третья группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к умеренно выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности,либо их сочетаний:

-способности к самообслуживанию второй,первой степеней; -способности к передвижению второй,первой степеней; -способности к обучению второй,первой степеней; -способности к трудовой деятельности второй, первой степеней

4.Реабилитационный потенциал(реабилитационные возможности инвалида относительно восстановления конкретных видов жизнедеятельности) ;

5.Реабилитационный прогноз,отражающий возможный уровень интеграции инвалида в общество при эффективной реализации реабилитационного потенциала и адекватном воздействии внешних факторов.

6.Потребность в основных видах и методах реабилитации(медицинской, профессиональной и социальной).

ПОТРЕБНОСТЬ В ОСНОВНЫХ ВИДАХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Выявление потребности в основных видах медико-социальной помощи является одной из основных задач медико-социальной экспертизы. На основании потребности в медико-социальной помощи разрабатываются программы медико-социальной реабилитации и определяется объем социальной помощи инвалидам. Медико-социальная ре-

абилитация инвалидов включает в себя медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.Исходя из этого,практически все виды медико-социальной помощи являются составными частями медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.Это касается и социальной помощи,которая фактически является одним из важнейших звеньев социальной реабилитации.

Изучение потребности в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга вьивило большую нуждаемость в них. Причем потребность в отдельных видах медико-социальной реабилитации была неоднозначна (таблица 6).

Потребность инвалидов с поражением спинного мозга в медицинской реабилитации чрезвычайно высокая(100,0%) и касается в основном различных мероприятий по восстановительной терапии (55%-87%).К ним относятся лечебно-реабилитационные мероприятия в амбулаторных и стационарных условиях. В санаторно-курортном лечении нуждаются 67,5% инвалидов. Специальный медицинский уход на дому необходим 10, 5% инвалидам с травмами спинного мозга. В мероприятиях, связанных с использованием методов реконструктивной хирургии, нуждаются-И,2%, в протезировании-10,2% инвалидов.Несколько выше(16,0%) потребность в других вспомогательных средствах(пояса,обувь и др.).

В профессиональной реабилитации(если ее рассматривать,как процесс восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда) нуждается большое число инвалидов вследствие поражения спинного мозга(36,7%), Однако,потребность в различных видах профессиональной реабилитации среди данного контингента была очень вариабельна. Наибольшая потребность инвалидов выявлена в рациональном трудовом устройстве(32,3%) и в меньшей степени в профессиональной ориентации(10,7%) и профессиональном образованною, 5%) ,что обусловлено особенностями поражения нервной системы и социально-психологическими факторами.

В различных методах социальной реабилитации нуждаются практически все инвалиды с травматическим поражением спинного моз-га(100%). Наряду с этим,потребность в различных видах социальной реабилитации неоднозначна.

Высока потребность инвалидов в социально-средовой ориентации и социально-бытовом образовании(88%—91%). Несколько ниже потребность в социально-бытовой адаптации,среди которой доминирует

Таблица 6.

Потребность инвалидов с травмами спинного мозга в различных видах медико-социальной реабилитаци (в %)

п. п Виды медико-социальной помощи Травмы спинного мозга

1 2 3

1. Медицинская реабилитация 100, 0

1.Восстановительная терапия 75.5

а.Амбулаторно восстан.лечение б.Стац.восстан. лечение в.Санаторнокур. лечение г.Диспансеное наблюдение д. Специальный медицинский уход на дому 55,8 67,8 87,5 10,5

2.Реконструктивная хирургия 11, 2

3.Протезирование; -другие вспомогат.средства 10. 2 16.0

2. Профессиональная реабилитация 36,7

1.Трудо-устройство(по месту прежней работы, по своей профессии с уменьшенным обьемом. по месту прежней работы в другой профессии 32,3

2.Профессиональнаяная ориентация 10,7

3.Профессиональное образование 10,5

4.Профессионально-производственная адаптация 1,2 -

3. Социальная реабилитация 100, 0

1.Социальносредовая ориентация 88, 3

2.Социально-бытовое образование 91,2

3.Социально-бытовая адаптация

3.1. Уход

а.Постоянный посторонний уход на дому б.Посторонний частичный уход на дому 22,2 25,5

3.2.Адаптация квартиры инвалида к его психосоматическим возможностям (расширение дверных проемов .приспособление санузла,установка пандуса и др.виды) 45,5

Таблица б(продолжение)

1 2 3

3. 3.Потребность в вспомогательных технических средствах 70,4

а.Рабочие приспособления для быта(для ухода за инвалидами, приготовления и приема пищи,досуга, домашней работы и др.) б.Тифлотехника в.Сурдотехника г.Функциональные кровати 65,5 22,2

3.4.Средства передвижения 43.4

а.Креслоколяска б.Автомобиль "Ока" в."Запорожец" с ручным управлением г. "Запорожец" с обычным управлением 22,2 10, 5 15,7 5,5

3.5.Социально-бытовые услуги 77,5

а.Надомное обслуживание(приготовление пищи, уборка жилых помещений, доставка горячей пищи, продуктов, медикаментов, топлива, почты, ремонт жилья, покупка промышленных товаров санитарно-гигиеническая обработка,организация досуга, получение услуг прачечной,парикмахерской и др.) б. Обслуживание в специально закрепленных учреждениях 65,8 45,5

4. Социально-бытовое устройство 10,5

а. Проживание в доме интернате б. Пребывание в центре социального обслуживания в.Пребывание в пансионате 5. Социально-психологическая адаптация 5,8 2,0 83,6

6. Социальная помощь 85,6

а. Улучшение жилищных условий (увеличение жилой площади,отдельная комната установка телефона и др.) б.Натуральная помощь(одежда, обувь,мебель, бесплатные столовые и др.) в.Материальная помощь 47,7

82,5 87,8

7. Обеспечение социальной защищенности

а. Юридические консультации б.Доступ к информации о правах и льготах в. Оказание помощи в реализации прав, льгот 45,8 18,7 58,5

необходимость адаптации квартиры инвалида к его психосоматическим возможностям(45,5%).

Большое число инвалидов, нуждается в вспомогательных технических средствах(70,4%),средствах передвижения(43,4%) и оказании социально-бытовых услуг(77,5%). Социально бытовые услуги могут играть вид реабилитационного мероприятия,облегчающего возможность инвалида справляться с ежедневными функциями, максимально продлить его проживание в домашних условиях и в привычной среде обитания.

Потребность в социально-бытовом устройстве инвалидов относительно невысокая(10, 5%). Наиболее распространенной формой социально-бытового устройства инвалидов,нуждающихся в уходе и не имеющих трудоспособных родственников первой степени родства, обязанных их содержать, являются дома интернаты.

Социально-психологическая адаптация является одним из важнейших видов социальной реабилитации и потребноть в ней довольно высокая(83,6%).

В социальной помощи нуждаются 85,6% от общего числа инвалидов. при этом натуральная помощь требуется 82,5%, а материаль-ная-87,8% инвалидов.Эти показатели в социальном плане являются неблагоприятными и прежде всего свидетельствуют о низком уровне жизни инвалидов.

В социальной защищенности нуждается большое число инвалидов, в том числе в юридических консультациях -45,8%,в доступе к информации о правах и льготах-18,7% и в помощи в реализации прав и льгот-58, 5% инвалидов.

Таким образом,потребность инвалидов с травматическим поражением спинного мозга в основных видах медико-социальной реабилитации (помощи) велика и удовлетворение ее является одной из основных задач органов здравоохранения и социальной защиты населения Российской Федерации. На основании определения степени выраженности нарушений основных видов жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и выявленной потребности разрабатываются конкретные программы медико-социальной реабилитации.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга реализуется в рамках функцио-

нирования государственной системы медико-социальной реабилитации. При этом приоритетными остаются основные принципы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации( государственный характер гарантий, приоритет интересов инвалидов,общедоступность, внепричинность, вмешательство на более ранней стадии, индивидуальный характер, комплексность, приемственность и динамичность на всех этапах).

В основе медико-социальной реабилитации инвалидов при травматических поражениях спинного мозга лежит индивидуальная адресная реабилитационная программа, включающая следующие разделы:

1.Общие сведения об инвалиде(паспортные данные,образование, профессия, место работы);

2.Социально-средовая и профессиональная характеристика;

3.Заключение медико-социальной экспертизы:

4.Перечень конкретных реабилитационных мероприятий;

5.Сроки проведения реабилитационных мероприятий, этапность, последовательность, приемственность, учреждения,условия и лица, осуществляющие контроль и коррекцию выполнения реабилитационной программы;

6.Схема и методы функционального контроля;

7.Экономическое обоснование и расчеты;

8.Практическая реализация реабилитационных мероприятий;

6.Результат проведения реабилитационных мероприятий.

(Реабилитационное заключение)

Проведенные мероприятия по медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга в рамках реализации индивидуальных реабилитационных программ выявили особенности в их составлении й реализации.

В восстановительном периоде большое значение придается мероприятиям по медицинской реабилитации, направленым на усиление реституционно-регенеративных процессов. При необходимости проводятся реконструктивные операции(реконструктивная ламинэкто-мия),создающие благоприятные условия для ускорения регенеративных процессов.

Большое значение в реабилитации больных с травмами спинного мозга должно придаваться профилактике и коррекции нарушений со стороны тазовых органов.

Существенное значение в плане медико-социальной реабилитации оказывает восстановление половой функции,способствующее сох-

ранению семейных отношений.

Важнейшим фактором жизнедеятельности,нарушаемым при травмах спинного мозга, является способность к передвижению.Поэтому в реабилитационной программе основное внимание(наряду с другими) должно уделятся мероприятиям,направленным на восстановление двигательной активности.В них входят реабилитационные мероприятия, направленные на предотвращение атрофии мышц и повышение их силы,восстановление автоматизма двигательных навыков,уменьшение спастичности,устранение болевого синдрома, профилактику контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата.

Основное значение при восстановлении двигательной функции и способности к самообслуживанию отводится методам лечебной физкультуры.

Восстановление функции передвижения предусматривает использование по показаниям протезно-ортопедических изделий(ортопедическая обувь, различные функциональные лангеты, фиксирующие аппа-раты-беззамковые, с замками на коленных, тазобедренных шарнирах, снабженные или нет корсетом и др.).

Психическое состояние инвалидов с последствиями спинальной травмы является существенным фактором, во многом определяющим эффективность медико-социальной реабилитации. Поэтому в индивидуальных реабилитационных программах необходимо широко использовать методы психологической коррекции,психотерапии(общую и специальную) ,обучение основам аутотренинга. При этом преследуется цель добиться реальной оценки больным состояния своего здоровья и перспектив восстановления утраченных функций. Необходимо добиваться активного участия больного в реабилитационном процессе и адекватной оценки своего нового социального статуса,широко используя при этом методы убеждения и разъяснения.Существенным является коррекция отношений инвалид-общество, инвалид-семья и др.Причем методы психологической коррекции и психотерапии необходимо применять на всех этапах медико-социальной реабилитации.

Для инвалидов с хорошим эффектом, полученным в результате проведения мероприятий медицинской реабилитации,должно быть предусмотрено трудоустройство по своей специальности с уменьшенным объемом деятельности или по другой специальности,но с использованием профессиональных навыков.В основном инвалиды подлежат трудоустройству на предприятиях со специально-созданными условиями труда „лвалидов или на предприятиях, применяющих труд швали-

дов.Также широко используется надомная и индивидуальная трудовая деятельность.

Важными факторами профессиональной реабилитации, которые необходимо применять особенно для инвалидов молодого возраста,являются профессиональная ориентация и профессиональное образование. Профессиональная ориентация предусматривает для спинальных больных проведение профессионального тестирования(включая и наиболее престижные профессии), опреление установки на труд,определение трудовых интересов, проведение психологической коррекции, установление конкретной рекомендуемой профессии, определение характера и условий труда в данной профессии.

Проведенная профессиональная ориентация предусматривает в индивидуальной реабилитационной программе мероприятия по профессиональному образованию.Они могут включать обучение или переобучение рекомендованным профессиям на рабочем месте.В отдельных случаях возможно обучение в учебном заведении общей системы образования (среднем, высшем, профессионально-техническом,курсы, циклы) по обычным или специальным программам(очное или заочное).Чаще рекомендуется обучение в специальном учебном заведении.Все инвалиды в процессе обучения должны быть обеспечены специальными вспомогательно-техническими средствами для его осуществления.

Подавляющему большинству инвалидов в процессе реабилитации необходимы мероприятия по социально-средовой ориентации и социально-бытовому образованию,включающие в себя подбор адекватного вида общественной, семейной деятельности и обучение практическим навыкам,которые необходимы для этой деятельности(пользование бытовыми предметами,восстановление основных бытовых навыков и манипуляций и др.).

Мероприятия по социально-бытовой адаптации инвалидов должны быть широко представлены в индивидуальных реабилитационных программах. Это прежде всего касается постороннего и частично постороннего ухода на дому, мероприятий по адаптации квартир инвалидов к их психо-соматическим возможностям (расширение дверных проемов, приспособление санузла,кухни,установка пандусов,поручней и др.).Особенно для проведения полноценной социально-бытовой адаптации необходимо использование разнообразных вспомогательных технических средств.Это прежде всего средства,способствующие приготовлению и приему пищи, организации домашней работа,самообслуживанию. соблюдению личной гигиены,уходу за инвалидом и

др.).При необходимости инвалиды должны обеспечиваться функциональными кроватями.Для обеспечения мобильности инвалиды нуждаются в средствах передвижения. Возможность обеспечения инвалидов креслом-коляской и автомобилями с ручным управлением должна быть предусмотрена при составлении реабилитационной программы.

Непременной составной частью социальной реабилитации данного контингента больных являются социально-бытовые услуги. При этом довольно актуально надомное обслуживание с оказанием различных услуг по доставке и приготовлению пищи, уборке помещений, санитарно-гигиенической обработке,доставке почты,медикаментов и др.Необходимо предусмотреть обслуживание в специально закрепленных учреждениях(бытового обслуживания,торговли, аптеке и др.) и организацию досуга инвалидов(занятия спортом,физкультурно-оздоровительные мероприятия и др.).

Инвалиды с последствиями травм спинного мозга наиболее нуждаются в мероприятиях по социально-психологической адаптации.Они предусматривают психологическое тестирование с последующей психологической коррекцией,способствующей приспособлению инвалида к конкретным семейно-бытовым условиям.

В рамках проведения мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм спинного мозга эффективность отдельных разделов реабилитации неоднозначна. К сожалению не всегда оказываются эффективными мероприятия по медицинской реабилитации, что связано с выраженностью функциональных и органических нарушений,обуславливающих тяжесть инвалидности. Поэтому наибольшая эффективность в плане интеграции инвалида в общество у данного контингента инвалидов достигается методами профессиональной и социальной реабилитации.

- 22 -ВЫВОДЫ

1. Общее число инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга в населении Российской Федерации составляет 50,4 тыс. человек или 0,7% в структуре всего накопленного контингента инвалидов в органах социальной защиты населения. Основная часть инвалидов состоит на учете и получает пенсию по инвалидности в органах социальной защиты населения-82,2%, пенсию по старости получали только 17,2% и не состояли на учете как инвалиды, т.е. удельный вес "скрытой" инвалидности небольшой.

2.В контингенте инвалидов доминируют мужчины(75,8%) преимущественно молодого возрастало 45 лет-41,3%).Накопление инвалидов в общем контингенте идет,как в молодом возрасте, так и в старших возрастных грушах.

3.Контингент инвалидов с травматическим поражением спинного мозга в основном тяжелый.Доминируют инвалиды П-ой(45,5%) и 1-ой(22,2%) групп. Инвалиды Ш-ей группы составляют 32,3% от общего числа.

4.Распространенность инвалидов с последствиями травматического повреждения спинного мозга невысока и составляет 6,4 на 10 тыс. населения.Уровень инвалидности выше в возрастных группах 35-39,50-54 лет,достигая 19,4 на 10 тыс.населения в возрастной группе старше 65 лет.Наиболее высоким является уровень инвалидности 11-ой и Ш-ей групп среди мужчин.

5.Основную массу составляют инвалиды от"общего заболевания "-58, 6%, преимущественно рабочие-80,1%,лица физического труда-84,8%,со стажем работы свыше 10 лет-68,7%.Доминируют инвалиды со сроком пребывания на инвалидности свыше 10 лет-54,5% и идет накопление их в населении. Динамика инвалидности преимущественно стабильная в 67,4%,положительная в 28,2% и отрицательная в 4,5% случаев. Инвалидность со сроком переосвидетельствования имели 41,4% инвалидов , именно этот контингент наиболее перспективен в реабилитационном плане и нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

6.Разработанные формулы расчета численности общего контингента инвалидов вследствие травматического повреждения спинного мозга в РФ могут быть использованы для определения контингента в течении ближайших лет, так как накопленный в течении многих лет контингент инвалидов является относительно стабильным и получен-

ные закономерности сохранятся в течении ряда лет при отсутствии чрезвычайных ситуаций.Вероятность стать инвалидом у мужчин в 4 раза выше,чем у женщин.

7. Медико-социальная экспертиза больных с последствиями травматического поражения спинного мозга представляет собой комплекс мероприятий по определению потребностей освидетельству-емого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

8. Заключение медико-социальной экспертизы по освидетельствованию больного с последствиями травматического поражения спинного мозга включает следующие разделы: развернутый кдинико-функциональный диагноз; степень выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности(самообслуживание,передвижение, обучение и возможность трудовой деятельности); наличие инвалидности с указанием группы(1,II, III); реабилитационный потенциал(реабилитационные возможности инвалида относительно восстановления конкретных видов жизнедеятельности); реабилитационный прогноз; потребность в основных видах и методах реабилитации(медицинской,профессиональной и социальной).

9.Потребность инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга в основных видах медико-социальной реабилитации высока и имеет свои особенности. Практически все инвалиды (100%) нуждаются в медицинской реабилитации в виде мероприятий восстановительной терапии. В профессиональной реабилитации нуждается большое число инвалидов вследствие поражения спинного мозга(36,7%), при этом наибольшая потребность инвалидов выявлена в рациональном трудовом устройстве(32,3%). В мерах социальной реабилитации нуждаются все инвалиды,при этом наибольшая потребность выявлена в социально-средовой ориентации и социально-бытовом образовании (88%-91%), вспомогательных технических средствах (70,4%),средствах передвижения(43,4%),оказании социально-бытовых услуг(77,5%), социально-психологической адаптации(83,6%) и социальной помощи(85,6%).

10. В основе медико-социальной реабилитации инвалидов при травматических поражениях спинного мозга лежит индивидуальная адресная реабилитационная программа, включающая следующие разделы: общие сведения об инвалиде(паспортные данные, образование, профессия, место работы); социально-средовая и профессиональ-

ная характеристика; заключение медико-социальной экспертизы: перечень конкретных реабилитационных мероприятий; сроки проведения реабилитационных мероприятий, этапность, последовательность, приемственность, учреждения, условия и лица осуществляющие контроль и коррекцию выполнения реабилитационной программы; схема и методы функционального контроля; экономическое обоснование и расчеты; практическая реализация реабилитационных мероприятий; реабилитационное заключение.

11.Медико-социальная реабилитация инвалидов с последствиями травматического повреждения спинного мозга, наряду с общими подходами, имеет свои особенности и эффективность отдельных разделов реабилитации неоднозначна. Мероприятия по медицинской реабилитации не всегда достаточно эффективны , что связано с выраженностью функциональных и органических нарушений, обуславливающих тяжесть инвалидности. Наибольшая эффективность в плане интеграции инвалида в общество у данного контингента инвалидов достигается методами профессиональной и социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Данные о распространенности инвалидов в населении и социально-гигиеническая характеристика общего накопленного контингента инвалидов с травматическим поражением спинного мозга необходимо использовать, как информационную базу для разработки государственных многопрофильных реабилитационных программ.

2.Разработанные формулы расчета общего контингента инвалидов и вероятностные модели инвалидности позволяют без проведения трудоемких и дорогостоящих исследований определить общий контингент инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга, как в целом по РФ,так и по отдельным возрастно-половым группам на ближайшие годы.

3.Разработанные новые подходы к решению вопросов медико-социальной экспертизы(определение выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и групп инвалидности) инвалидов вследствие травматического поражения спинного мозга следует внедрять в деятельность медико-социальных экспертных комиссий различного уровня.

4. Данные о потребности инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации используются органами здравоохранения и социальной защиты при планировании и разработке конкретных ме-

роприятий по медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.

5. Разработанные принципы составления и реализации реабилитационных программ, выявленные особенности реабилитации при травматических поражениях спинного мозга являются основой конкретных индивидуальных программ реабилитации и могут быть внедрены на различном уровне(территориальном,региональном и федеральном).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие травматического поражения спинного мозга и потребность инвалидов в медико-социальной помощи//Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ.-М.,1996.-12с.

2.Принципы составления стационарных индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов с поражением нервной системы//Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России.-М., 1996.-с. 50-54 (с соавторами).

3.Потребность инвалидов вследствие поражения нервной системы в основных видах стационарной медико-социальной реабилита-ции//Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России.-М.,1996.-с.55-60 (с соавторами).

4.Методика этапной стационарной реабилитации больных с травмой поясничного отдела позвоночника в позднем периоде травматической болезни// Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения з России.-М., 1996.-с.76-81.

5. Система этапно-курсозой реабилитации больных в позднем периоде •травматической болезни спинного головного мозга//' Сборник научных трудов международного конгресса паллиативной медицины и реабилитации в здравоохранении. Ялта, 1996.-с.136-137.