Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-гигиеническая оценка смертности наркологических больных (на примере города Новосибирска)

На правах рукописи

ШАМСУТДИНОВ Ярослав Валерьевич

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СМЕРТНОСТИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (на примере города Новосибирска)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 НАР 201'

Новосибирск — 2014

005545847

005545847

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул

доктор медицинских наук Цыцорина Ирэна Адольфовна

профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки государственного бюджетного образовательного учреждения «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится «_» «_» 2014 г. в_ч. на

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Финченко Евгений Александрович

Д.208.064.01

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Современная ситуация в России характеризуется сохранением негативных тенденций в сфере незаконного оборота и незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ. Количество лиц, состоящих на учете в наркологических организациях, в том числе допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, на протяжении последних лет неуклонно растет (Кошкина Е.А., 2012).

Бурный рост числа больных с наркологической патологией, объем и распространенность алкоголизации и наркотизации, тяжесть и масштабы последствий и осложнений делают наркологическую ситуацию существенной угрозой общественному здоровью и национальной безопасности государства (Иванова А.Е., Михайлова Ю.В., Стародубов В.И. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: Проблемы и перспективы. М., 2003. 288 е.).

Одновременно за последнее десятилетие заболеваемость алкогольными психозами в РФ увеличилась в 3,8 раза, а число больных наркоманией и токсикоманией увеличилось с 2003 по 2008 год на 5,4%. Число официально зарегистрированных наркологической службой больных хроническим алкоголизмом составило в 2011 году свыше 2 миллионов человек (Кошкина Е.А., Киржа-нова В.В., Сидорюк О.В., Ванисова Н.Г., Григорова Н.И., Бобков E.H., 2012), однако реальное количество больных алкоголизмом в России превышает данные официальной статистики в несколько раз (Немцов A.B. Алкогольная история России. Новейший период. М., 2009. 327 е.).

Распространение пагубного употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ (ПАВ) оказывает влияние на демографическую ситуацию в стране, а именно: сокращение продолжительности жизни мужчин. По данным некоторых авторов, со злоупотреблением алкоголя связано 12% всех смертей, с курением - 17% (Кошкина Е.А., 2012).

В связи с этим профилактика поведенческих факторов риска (в России среди них центральное место принадлежит проблеме алкоголизации населения) играет ключевую роль для сокращения предотвратимой смертности (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006, Щепин О.П., Медик В. А., 2011).

Предотвратимая смертность населения подразумевает возможность воздействия на факторы риска развития болезней и/или увеличения летальных исходов хронических заболеваний (Михайлова Ю.В., 2008, Щепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А., 2009).

Хронические наркологические заболевания, которые вносят существенный вклад в формирование негативной демографической и социально-экономической ситуации, в большинстве случаев сопровождаются тяжелой соматической патологией, исход которой зачастую является причиной смерти

^ \

\

наркологического больного (Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я., 1983 Говорин HB Сахаров A.B., 2012).

Анализ причин смертности наркологических больных позволяет определить ведущие факторы риска в возникновении преждевременной смертности, а следовательно, научно обосновать приоритетные направления снижения смертности наркологических больных от предотвратимых причин и реализации целевых антиадциктивных программ. Все это обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Дать социально-гигиеническую оценку смертности наркологических больных и научно обосновать приоритетные направления ее снижения (на примере города Новосибирска)..

Задачи исследования

1. Провести анализ смертности наркологических больных на основе данных статистики.

2. Провести экспертную оценку предотвратимой смертности наркологических больных.

3. Научно обосновать приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

— на основе социально-гигиенической оценки выявлены особенности смертности наркологических больных - жителей крупного города;

— определены «индикаторные» заболевания, которые в качестве причины смерти свидетельствуют о систематическом и/или чрезмерном употреблении ПАВ, выявление которых может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции;

— обоснованы приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе.

Научно-практическая значимость исследования

Научно-практическая значимость исследования обусловлена тем, что обоснованы приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе как принципы для разработки и

4

реализации целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности смертности наркологических больных - жителей крупного города заключаются в том, что их смерть в среднем наступает на 20 лет раньше, а средняя продолжительность жизни наркологических больных составляет 45 лет. Среди наркологических больных в трудоспособном возрасте умирает 83% мужчин и 69% женщин, при этом структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют характерные особенности в зависимости от вида преимущественно употребляемых ПАВ. Наркологические больные, по сравнению с популяцией города Новосибирска, почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в 3 раза чаще от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в 2 раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза чаще от болезней органов дыхания.

2. Выявление в популяции населения нозологических форм («индикаторных» заболеваний), которые в качестве причины смерти свидетельствуют о систематическом и/или чрезмерном употреблении ПАВ, может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции. Средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных» заболеваний, при жизни наблюдавшихся в государственных наркологических организациях, в целом не дольше продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога.

3. Приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных в крупном городе заключаются в усилении значимости медицинской помощи, включая медицинскую профилактику, оказываемой этим больным в медицинских организациях общего профиля; в своевременном и качественном оказании медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и в специализированных наркологических организациях при достаточном финансировании, кадровом обеспечением и правовой поддержке; в повышении эффективности гигиенического обучения, воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на региональной научно-практической конференции врачей психиатров-наркологов «Организационные аспекты наркологической службы Новосибирской области на современном этапе» (Новосибирск, 2011), областной отчетной конференции психиатрической и

наркологической служб по итогам работы за 2011 год и перспективам развития на 2012 год, областной конференции «Актуальные проблемы наркологии», на IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2012), международном медицинском форуме «Здравоохранение Сибири 2012» в рамках программы XXIII международной медицинской выставки «МедСиб 2012».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Общий объем диссертации составляет 155 страниц машинописного текста, включает в себя 41 таблицу и 19 рисунков. Список литературы содержит 190 источников, в том числе 62 зарубежных.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные, полученные в ходе исследования, использованы при подготовке методических рекомендаций:

— «Организация занятий по первичной медицинской профилактике наркомании в подростковой среде» (Новосибирск. 2011);

«Организация занятий по первичной профилактике алкоголизма среди подростков» (Новосибирск. 2011);

— «Выявление признаков опьянения, вызванных в результате употребления наркотических средств, психоактивных и сильнодействующих веществ среди водителей транспортных предприятий и работников, занятых производствах с источниками повышенной опасности» (Новосибирск, 2011).

Результаты исследования используются в медицинских организациях Новосибирской области, оказывающих наркологическую помощь.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического и психиатрического профилей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Результаты исследования использованы при разработке и формировании

6

областных целевых программ:

— «Профилактика алкоголизма, снижение тяжести медико-социальных последствий злоупотребления алкогольной продукцией среди населения Новосибирской области на период до 2015 года»;

— «Комплексные меры профилактики наркомании в Новосибирской области на 2013 - 2016 годы».

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации 0193000632).

Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, сборе информации, обработке и анализе результатов, научном обосновании приоритетных направлений снижения предотвратимой смертности наркологических больных, формировании выводов, практических рекомендаций, оформлении работы в виде научного труда и реферативном представлении ее основных результатов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, показана научно-практическая значимость исследования, сформулированы основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных источников, посвященных изучаемой проблеме. Большинство публикаций, посвященных изучению вопросов заболеваемости и смертности, связанных с наркологической патологией, показывают степень распространенности наркологических проблем в общей картине заболеваемости и смертности. Вместе с тем, недостаточно работ, посвященных прямому изучению структуры сопутствующей патологии и смертности наркологических больных.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Объект исследования — наркологические больные - жители города Новосибирска, предмет исследования - смертность наркологических больных.

Для изучения заболеваемости и смертности наркологических больных -жителей города Новосибирска разработана методика социально-гигиенического исследования, включающая библиографический метод, сравнительное правоведение, ситуационный анализ, эпидемиологический, статистический и экспертный методы.

Базы исследования - медицинские организации, расположенные в Новосибирске (областной наркологический диспансер, консультативно-диагностическая поликлиника № 2, областное бюро судебно-медицинской экспертизы, негосударственные медицинские организации, общественные организации).

Исследование включало в себя пять этапов (таблица 1).

Таблица 1 - Задачи и материал исследования

Задачи исследования Материал исследования Оцениваемые параметры Результаты

1. Провести анализ смертности наркологических больных на основе данных статистики. - 66 годовых статистических отчетов медицинских организаций (2000 - 2010 г.г.) формы № 11, 37 - данные Новосибирскоб-лстата по городу Новосибирску (2000 - 2010 г.г.) - 92269 врачебных свидетельств о смерти (форма № 106/у-08) жителей города Новосибирска (2000 -2010 г.г.) - 2760 медицинских карт амбулаторных наркологических больных (форма № 025-5/у-88) и карт обратившихся за наркологической (психиатрической) помощью (форма № 030-1/у-02) - журналы регистрации и выдачи трупов Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (2000 - 2010), форма № 015/у Характеристика смертности наркологических больных Оценка смертности

2. Провести экспертную оценку предотвратимой смертности наркологических больных. - 51 экспертная карта (по 7 параметрам) Характеристика предотвратимой смертности наркологических больных Оценка уровня предотвратимой смертности

3. Научно обосновать приоритетные направления снижения предотвратимой смертности наркологических больных. - - 190 литературных источников -17 нормативных правовых актов - данные Росстата, по Новосибирской области, Министерства здравоохранения Новосибирской области (2000-2010) Экспертная оценка предотвратимой смертности Разработка приоритетных направлений снижения смертности от предотвратимых причин

На первом этапе была разработана методика исследования, поставлены и обоснованы цель и задачи исследования.

В ходе второго этапа исследования проведен анализ литературных данных и нормативных правовых актов по вопросам смертности наркологических больных. Таблица 1 - Задачи и материал исследования

На третьем этапе собран и обобщен статистический материал, проведена экспертная оценка проблем предотвратимой смертности наркологических больных.

На четвертом этапе проведен анализ полученного в ходе исследования статистического материала.

Пятый этап включал научное обоснование ведущих направлений снижения смертности наркологических больных от предотвратимых причин в крупном городе как основы для разработки и реализации целевых программ, направленных на снижение смертности больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

Статистико-эпидемиологическое исследование

В ходе статистического исследования смертности обработано 92269 врачебных свидетельств о смерти жителей города Новосибирска за период с 2000 по 2010 годы, 2760 карт обратившихся за наркологической (психиатрической) помощью, годовые статистические отчеты медицинских организаций, расположенных в городе Новосибирске, сводные статистические отчеты за период с 1982 по 2010 годы по формам государственного статистического наблюдения: № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» и № 37 «Отчет о контингентах больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикомания-ми».

По данным Новосибирскоблстата с 2000 по 2010 годы в городе Новосибирске умерло 213900 жителей. Величина выборочной совокупности в нашем исследовании составила 92269 смертельных случаев, произошедших с 2000 по 2010 годы, что составляет 43,1% от общего количества умерших, выборочная совокупность является репрезентативной.

Исследование смертности по данным статистической документации проводилось в два этапа.

На первом этапе проведен анализ структуры смертности в популяции населения города Новосибирска по данным выборочной совокупности: по классам болезней, полу и возрасту, отдельным нозологическим формам.

На втором этапе проведен анализ смертности наркологических больных:

- выборка из массива данных об умерших жителях города Новосибирска сведений о больных, находившихся на диспансерном и профилактическом наблюдении у врачей психиатров-наркологов;

- анализ структуры смертности наркологических больных по классам болезней;

- анализ половозрастной структуры смертности наркологических боль-

ных в целом и по отдельным классам болезней;

- уточнение сведений о причинах смерти в случаях, когда причина смерти при выдаче врачебного свидетельства о смерти временно не была установлена (R99);

- заключительный анализ структуры смертности наркологических больных после уточнения данных;

- сравнительная характеристика смертности наркологических больных и населения в целом по половозрастным группам, классам болезней и отдельным нозологическим формам - причинам смерти, определение доли наркологических больных в общем количестве умерших по классам болезней и отдельным нозологическим формам;

- оценка латентности наркологической патологии на основе анализа смертности от заболеваний - маркеров («индикаторных» заболеваний).

В ходе исследования проведена оценка среднего возраста первичного выявления и постановки на наркологический учет (наблюдение) больных наркологическими заболеваниями в целом, а также в зависимости от вида преимущественно употребляемого психоактивного вещества.

Рассчитаны средние сроки наблюдения (с момента постановки диагноза наркологического заболевания до смертельного исхода) для всех групп наркологических больных, а также по видам преимущественно употребляемых ПАВ.

По результатам исследования составлена «матрица» сроков наблюдения наркологических больных.

Экспертная оценка

ходе исследования опрошен 51 эксперт: врачи психиатры-наркологи (80,4%), руководители высшего и среднего звена медицинских организаций Новосибирской области (19,6%).

Экспертная оценка проведена по стандартной методике (E.H. Шиган, 1986), при этом использована модификация классического варианта метода «Дельфи», когда опрашиваются группы экспертов, информированные о результатах предшествующих этапов опроса. На первом этапе в качестве экспертов были опрошены врачи психиатры-наркологи, на втором этапе экспертами выступили руководители областной наркологической службы.

Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов в процентах. Степень согласованности экспертов оценивалась с использованием средней ошибки средней величины и коэффициента конкордации Кэндалла (W). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 6.0.

В третьей главе представлены результаты исследования смертности наркологических больных в городе Новосибирске по данным статистики.

Среди умерших жителей города Новосибирска за период с 2000 по 2010 годы была проведена выборка сведений о лицах, состоявших под наблюдением

10

у нарколога в связи с выявленным наркологическим заболеванием, при этом критериями отбора были: факт установления диагноза наркологического заболевания, факт нахождения под наблюдением у врача психиатра-нарколога. В результате отобранные сведения были выделены из общей группы умерших в отдельную группу наркологических больных.

Общее число наркологических больных, с учетом упомянутых выше критериев, составило в нашей выборке 2760 человек или 3,0% от общего числа исследованных случаев смерти. Доля мужчин в общем числе умерших наркологических больных составила 87,8% (2422 человека).

Возраст наступления смерти (средняя продолжительность жизни) у наркологических больных составил в среднем 45 лет, что на 20 лет раньше, чем средний возраст смерти жителей города Новосибирска в целом (рисунок 1).

Гистограмма (Наркологические больные 2000-2010 17у*2760с) Возраст (полных лет) = 2760*1*погта1(х; 45,2438; 14,5405) 100 -.-.-.-,-■-,-,-.-,-,-,-,_,_,_,_,_.

90

11 17 23 29 35 41 47 53 59 65 71 77 83

Возраст наступления смерти (полных лет) Рисунок 1 - Возраст смерти наркологических больных, лет.

В общем количестве наркологических больных, умерших с 2000 по 2010 год в городе Новосибирске, включенных в настоящее исследование, 1762 человека (63,8%) страдали психическими и поведенческими расстройствами, связанными с преимущественным употреблением алкоголя, 908 человек (32,9%) имели диагнозы наркологических расстройств, связанных с преимущественным употреблением наркотических средств, 76 человек (2,8%) - диагнозы заболеваний, связанных с сочетанным употреблением ПАВ, и 14 человек (0,5%) -

11

диагнозы наркологических расстройств, связанных с преимущественным употреблением ненаркотических веществ.

Существенные различия выявлены при определении среднего возраста наступления смерти (средней продолжительности жизни) у наркологических больных в зависимости от вида заболевания, или, другими словами, от вида психоактивного вещества, с преимущественным употреблением которого связано возникновение психического и поведенческого расстройства. Так средняя продолжительность жизни наркологических больных, преимущественно употреблявших алкоголь, составила 52 года, смерть больных, употреблявших наркотические вещества, в среднем наступала в возрасте 34 лет.

Средняя продолжительность жизни наркологических больных с сочетан-ным употреблением нескольких ПАВ и употреблявших ненаркотические (токсические) вещества составила 36 лет и 23 года соответственно, однако следует принимать во внимание малое количество таких случаев в общей выборке (2,8% и 0,5% соответственно).

В ходе исследования нами выявлены семь основных нозологических форм (групп заболеваний) - причин смерти, которые составляют 54,7% от общего количества причин смерти наркологических больных.

Для изучения латентности наркологической патологии были выделены нозологические формы, которые можно отнести к так называемым «индикаторным» заболеваниям, этиология которых говорит о высокой вероятности длительного и/или пагубного употребления психоактивного вещества, что, в свою очередь, с высокой вероятностью позволяет предположить наличие наркологического заболевания при жизни. К таким заболеваниям в нашем исследовании мы отнесли такие нозологические формы и группы: сепсис, ВИЧ/СПИД, дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени, хронический панкреатит алкогольной этиологии, отравления наркотиками, отравление алкоголем (таблица 2).

Анализ среднего возраста наступления смерти от «индикаторных» заболеваний показал, что в группе наркологических больных, особенно с заболеваниями, связанными с преимущественным употреблением алкоголя, смерть от этих болезней наступает не позже, чем в целом в популяции.

Анализ смертности наркологических больных в городе Новосибирске за период с 2000 по 2010 годы выявил следующие основные тенденции:

- смерть наркологического больного в среднем наступает на 20 лет раньше среднестатистического жителя города Новосибирска, средний возраст смерти наркологического больного в городе Новосибирске составляет 45 лет;

- в общем количестве умерших наркологических больных в трудоспособном возрасте смерть наступает у 83% мужчин (18-59 лет) и у 69% женщин (18-54 года);

Таблица 2 - «Латентная» наркологическая патология

Причина смерти Умершие (всего), абс. Умершие (наркологические больные), абс. Доля наркологических больных (%)

Сепсис (А40, А41) 103 23 23,0

ВИЧ/СПИД (В20-В24) 76 21 27,6

Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (031.2) 79 10 13,2

Алкогольная кардиомиопатия (142.6) 773 103 13,3

Алкогольная болезнь печени (К70) 312 25 8,0

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (К86.0) 12 2 16,7

Отравления наркотиками (Т40) 560 324 57,9

Отравление алкоголем (Т51) 1404 165 11,8

- структура причин смерти наркологических больных отличается от структуры причин смерти популяции в целом преобладанием смертей от внешних воздействий: травм и отравлений, инфекционных заболеваний;

- структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют особенности в зависимости от вида преимущественно употребляемого ПАВ;

- наркологические больные по сравнению с популяцией в целом почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в 3 раза чаще от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в 2 раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза чаще от болезней органов дыхания;

- смерть наркологических больных от болезней системы кровообращения происходит в два раза реже, а смерть от злокачественных новообразований почти в 2,5 раза реже, чем в целом в популяции;

- определены нозологические единицы - ведущие причины смерти, смерть от которых наступает у 54,7% наркологических больных;

- обозначены нозологические формы - «индикаторные» заболевания, определение которых в качестве причины смерти свидетельствует о систематическом и/или пагубном употреблении ПАВ, что имеет значение для оценки ла-тентности наркологической патологии в популяции;

- достоверно установлено, что средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных» заболеваний, при жизни наблюдавшихся в наркологических организациях меньше или равна продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога.

В четвертой главе представлены результаты экспертной оценки предотвратимой смертности у наркологических больных и научное обоснование приоритетных направлений ее снижения.

Экспертная оценка предотвратимой смертности наркологических больных

Оценка эффективности инвестиций в различные разделы здравоохранения показала, что ведущая роль в снижении смертности наркологических больных отводится диагностическим и лечебным мероприятиям (36,9%), мероприятиям по раннему выявлению заболеваний (29,2%). Менее эффективными в контексте предотвратимой смертности наркологических больных признаны инвестиции в профилактические мероприятия (21,5%) (рисунок 2).

Снижению смертности наркологических больных от предотвратимых причин должны способствовать эффективная диагностика и лечение травм и отравлений, болезней органов пищеварения и дыхания, раннее выявление злокачественных новообразований и профилактика инфекционных заболеваний.

Большинство факторов, способных оказать влияние на снижение смертности наркологических больных (доступность, своевременность, объем, качество, стоимость медицинской помощи), действуют на этапе медицинской помощи общего профиля (от 68,8 до 57,5%), тогда как при оказании наркологической помощи влияние этих факторов оценено от 42,5 до 23,8%. Наиболее значимыми факторами в снижении смертности наркологических больных на разных этапах медицинской помощи являются своевременность оказания медицинской помощи общего профиля (68,8%) и качество оказания наркологической помощи

(42,5%).

1

70.

10

60

2

\

4

3

• Профилактика - Раннее выявление

Диагностика и лечение

7

6

Рисунок 2 - Экспертная оценка значимости разделов здравоохранения в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных

Ведущая роль в перспективах снижения предотвратимой смертности наркологических больных принадлежит медицинской службе общего профиля (73,7%), а наркологической службе в этом процессе отводится 19,7%. Наибольшее влияние наркологической службы на снижение смертности наркологических больных эксперты отмечают при лечении психических расстройств и расстройств поведения, однако вклад этих заболеваний в общую смертность наркологических больных составляет лишь 0,4%.

Оценка ресурсов здравоохранения, способных оказать влияние на снижение смертности наркологических больных от предотвратимых причин, показала, что приоритет в этом вопросе принадлежит этапу медицинской помощи общего профиля (от 31,3 до 62,5%), на котором, наибольшее влияние на снижение смертности имеют финансовые ресурсы (62,5%). Существенно меньшими возможностями снижения смертности обладают эти ресурсы на этапе оказания наркологической помощи, однако правовые ресурсы отнесены к наиболее значимым аспектам в деятельности наркологической службы (50,6%).

Дефекты системы здравоохранения, оказывающие влияние на предотвратимую смертность наркологических больных, имеют большее влияние на этапе медицинской помощи общего профиля (от 50,6 до 65,6%), в то время как при оказании наркологической помощи их влияние на смертность существенно меньше (от 30,6 до 40,0%). При этом наиболее значимым, как на этапе меди-цинскои помощи общего профиля (65,6%), так и на этапе оказания наркологической помощи (40,0%), экспертами названо несвоевременное обращение больного за медицинской помощью. Оценка влияния этапов оказания медицинской помощи на предотвратимую смертность наркологических больных показала значительную роль медицинской помощи общего профиля (76,1%), и меньшую наркологической помощи (23,9%).

Оценка факторов, влияющих на предотвратимую смертность наркологических больных от конкретных причин, выявленных нами в ходе исследования приоритет уровней развития системы здравоохранения в целом (50,6/о), развития наркологической службы (16,7%), жизни населения как обобщенного индикатора качества жизни (19,1%) и пропаганды здорового образа жизни (17,9%). Работа правоохранительных органов и деятельность органов социальной поддержки населения как факторы предотвратимой смертности

ПРИЧИН смерти рассматриваются экспертами как малозначимые (/,о% и 6,3% соответственно).

Наибольшая роль наркологической помощи признана экспертами в снижении смертности от отравлений алкоголем (33,1%), алкогольной болезни печени (31,9%), фиброзов и циррозов печени, алкогольной кардиомиопатии (30,0%).

Приоритетные направления снижения предотвратимой смертности

наркологических больных

Проведенная нами экспертная оценка предотвратимой смертности показала достаточную согласованность мнений экспертов по большинству из предложенных вопросов и в обобщенном виде позволила обосновать приоритетные

15

направления снижения смертности наркологических больных от предотвратимых причин:

— повышение роли медицинских организаций общего профиля (ведущую роль в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных должны играть профилактические, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в медицинских организациях общего профиля);

— обеспечение своевременности и качества оказания медицинской помощи (своевременность оказания медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и качество наркологической помощи в специализированных наркологических организациях являются важными факторами, способными повлиять на снижение уровня смертности наркологических больных от предотвратимых причин, однако достижению этой цели может помешать традиционно несвоевременное обращение наркологических больных за медицинской помощью в медицинские организации как общего, так и наркологического профиля);

— повышение эффективности профилактической работы (гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни, по мнению экспертов, играют важную роль в снижении смертности наркологических больных от предотвратимых причин, и эта роль сопоставима с деятельностью всей наркологической службы);

— обеспечение адекватного финансирования, кадрового обеспечения и правовой поддержки (для достижения указанных целей работа медицинских организаций общего профиля должна быть подкреплена достаточным количеством финансовых ресурсов, а работа наркологической службы обеспечена необходимой правовой поддержкой, которая, по мнению экспертов, в настоящее время является недостаточной).

На основании результатов исследования смертности наркологических больных и экспертной оценки предотвратимой смертности среди наркологических больных научно обоснованы приоритетные направления снижения смертности наркологических больных от предотвратимых причин, которыми целесообразно руководствоваться при разработке и реализации целевых программ, направленных на борьбу с такими социально значимыми заболеваниями как алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Подходы к вторичной профилактике и реализации стратегии предотвратимой смертности у наркологических больных должны отличаться для различных контингентов в зависимости от вида преимущественно употребляемого вещества. Профилактика и лечение болезней системы органов кровообращения должны быть основными элементами стратегии предотвращения ранней смертности больных алкоголизмом, в то время как для страдающих наркоманией ведущее место в стратегии предотвратимой смертности должна занимать профилактика передозировок и отравлений ПАВ.

Важным направлением вторичной профилактики и реализации стратегии предотвратимой смертности для всех групп наркологических больных является профилактика, своевременное выявление и лечение туберкулеза.

Кроме того, необходимо учитывать возрастные особенности континген-тов: если средний возраст первичного выявления наркологического расстройства, связанного с преимущественным употреблением алкоголя, составляет в среднем 40 лет, а средний срок нахождения под наблюдением у врача нарколога - 12 лет, то диагноз наркотической зависимости впервые выявляется в среднем в возрасте 26 лет, а средний срок нахождения под наблюдением наркологов составляет около 8 лет.

Таким образом, на реализацию стратегии предотвратимой смертности при хроническом алкоголизме врачам отпущено в среднем около 12 лет, а при наркотической зависимости - 8 лет, что также должно отражаться в содержательной части программ амбулаторного наблюдения, вторичной профилактики и реабилитации наркологических больных.

Анализ латентности наркологической патологии (случаев наркологических заболеваний, не зарегистрированных наркологической службой), проведенный нами на основании изучения смертности от «индикаторных» заболеваний, показал высокую степень скрытой наркологической патологии, связанной с употреблением алкоголя (от 83,3 до 92,0%) и наркотических веществ (от 42,1 до 77,0%). Эти цифры свидетельствуют на сегодняшний день о низком потенциале наркологической службы по снижению преждевременной смертности значительного количества наркологических больных в популяции.

Следовательно, для эффективного применения стратегии снижения смертности наркологических больных необходимо:

- вовлечение в этот процесс специалистов медицинских организаций общего профиля;

- организация эффективного взаимодействия между специалистами общего медицинского профиля и специализированной наркологической службы;

- повышение эффективности работы наркологической службы с целью привлечения пациентов, нуждающихся в наркологической помощи, но по различным причинам избегающих обращаться за помощью к наркологам.

Анализ среднего возраста наступления смерти вследствие «индикаторных» заболеваний, с большой долей вероятности свидетельствующих о наличии наркологического заболевания при жизни, показал, что степень влияния наркологической службы на продолжительность жизни больных, находящихся на диспансерном наблюдении, в сравнении с не наблюдавшимися у наркологов больными находится в пределах статистической погрешности.

Смерть от «индикаторных» заболеваний в группе наркологических больных в среднем наступала даже раньше, чем в группе больных, при жизни не зарегистрированных наркологической службой. Это может свидетельствовать как об изначально более тяжелом состоянии пациентов, попадающих в поле зрения наркологической службы, так и о том, что факт диспансерного наблюдения и

17

лечения не оказывает существенного влияния на повышение качества жизни наркологического больного, а, возможно, и о сочетанием влиянии этих факторов.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о том, что реализация стратегии снижения уровня предотвратимой смертности для наркологических больных может позволить снизить показатель смертности населения в трудоспособном возрасте на 1,5—3%.

Достоверно установленный рост уровня смертности среди наркологических больных в изучаемый нами период, в сочетании с вышеуказанными факторами, являются серьезными аргументами в пользу необходимого реформирования и модернизации наркологической службы, порядка оказания наркологической помощи, включая диспансерное наблюдение, с учетом таких важных стратегических целей, как повышение качества жизни наркологических больных и стратегии предотвратимой смерти у наркологических больных.

Результаты экспертной оценки перспектив снижения смертности наркологических больных от предотвратимых причин позволили сделать заключение о достаточно сложном положении наркологической службы: эксперты из числа специалистов-наркологов связывают перспективы реализации стратегии предотвратимой смертности с деятельностью преимущественно общей медицинской сети, а не наркологической службы. Этот факт также необходимо учитывать при ее модернизации.

Заключение

Исследование смертности наркологических больных на материалах большой выборки наблюдений за несколько лет на территории крупного города (на примере города Новосибирска) позволило определить приоритетные направления для совершенствования системы профилактики и лечения наркологических больных, улучшения качества диагностики и медицинской помощи, снижения показателей предотвратимой смертности вследствие наркологических заболеваний.

Выводы

1. Анализ смертности наркологических больных в популяции города Новосибирска за 2000 — 2010 годы, позволил выявить достоверные отличия в половозрастной структуре смертности наркологических больных по сравнению со структурой смертности в популяции в целом: смерть наркологических больных в среднем наступает на 20 лет раньше, при этом средняя продолжительность жизни наркологических больных составляет 45 лет (в популяции города Новосибирска - 65 лет).

2. Структура причин смерти наркологических больных отличается от структуры причин смерти населения в популяции преобладанием в качестве причин смерти внешних причин: травм и отравлений, инфекционных заболеваний. Наркологические больные, по сравнению с популяцией города Новосибирска, почти в 4 раза чаще и в более раннем возрасте умирают от инфекционных болезней, в 3 раза от неизвестных причин, в 2,5 раза чаще от травм и отравлений, почти в 2 раза чаще от болезней органов пищеварения и в 1,3 раза от болезней органов дыхания.

3. Анализ нозологической структуры причин смертности наркологических больных позволил определить ведущие причины, смерть от которых наступает в 54,7% случаев (хроническая ишемическая болезнь сердца, отравления наркотиками, туберкулез, травмы головы, отравления алкоголем, пневмония, фиброзы и циррозы печени). Определены нозологические формы («индикаторные» заболевания), выявление которых в качестве причины смерти свидетельствует о систематическом и/или чрезмерном употреблении ПАВ, что может служить надежным оценочным критерием для оценки латентности наркологических заболеваний в популяции.

4. Достоверно установлено, что средняя продолжительность жизни наркологических больных, умерших от «индикаторных» заболеваний, при жизни наблюдавшихся в государственных наркологических организациях, в целом меньше продолжительности жизни больных, умерших от тех же причин, но не состоявших на учете у нарколога. Среди наркологических больных в трудоспособном возрасте умирает 83% мужчин (18-59 лет) и 69% женщин (18-54 лет), при этом структура и возрастные характеристики смертности наркологических больных имеют характерные особенности, в зависимости от вида преимущественно употребляемых ПАВ.

5. Анализ нозологической и половозрастной структуры смертности наркологических больных, с учетом выявленной «латентности», позволяет сделать вывод о существенном влиянии на смертность населения в популяции путем воздействия на факторы риска преждевременной смерти с целью снижения смертности от условно предотвратимых причин, выявленных в настоящем исследовании. Реализация стратегии снижения уровня предотвратимой смертности для наркологических больных может позволить снизить показатель смертности населения в трудоспособном возрасте на 1,5 - 3%.

6. Результаты исследования, основанные на статистических данных и данных экспертной оценки, позволили научно обосновать приоритетные направления снижения уровня предотвратимой смертности наркологических больных. Ведущая роль в сокращении предотвратимой смертности наркологических больных должна отводиться медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях общего профиля. Важнейшими факторами, способными повлиять на снижение уровня смертности наркологических больных от предотвратимых причин, являются своевременность оказания медицинской помощи наркологическим больным в медицинских организациях общего профиля и

качество наркологической помощи в специализированных наркологических организациях.

7. Для достижения указанных целей работа медицинских организаций общего профиля должна быть подкреплена достаточным объемом финансирования и кадрового обеспечения, а работа наркологической службы обеспечена необходимой правовой поддержкой, которая, по оценкам экспертов, является недостаточной; важное место в снижении предотвратимой смертности наркологических больных, сопоставимое с деятельностью наркологической службы, должно занимать повышение эффективности гигиенического обучения и воспитания населения, пропаганды здорового образа жизни.

Практические рекомендации

Показатели смертности наркологических больных являются достаточно надежными оценочными критериями не только эпидемиологической ситуации в отношении распространенности наркологических заболеваний, но также и косвенными индикаторами эффективности реализации целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения от алкоголизма, наркомании и токсикомании. Мониторинг смертности наркологических больных может служить референтным методом оценки эффективности реализации целевых антиаддиктивных программ, качества работы наркологической службы и взаимодействия медицинских организаций общего и наркологического профилей.

Органам управления здравоохранением регионального уровня, медицинским организациям различных организационно-правовых форм, социально-гигиенического, психиатрического и наркологического профилей в практической, научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе предлагается использовать:

1. Для определения приоритетности решения проблем наркологической службы, а также эффективности использования ресурсов - результаты социально-гигиенического исследования смертности наркологических больных.

2. Для снижения смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин - степень влияния на предотвратимую смертность направлений, этапов, ресурсов и дефектов здравоохранения при оказании медицинской помощи наркологическим больным.

3. Для проведения эффективного мониторинга результатов реализации целевых антинаркотических и антиалкогольных программ в субъекте Российской Федерации - оценку смертности контингентов наркологических больных по критериям, выработанным в настоящем исследовании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Букин В.Н., Теркулов Р.И., Сидоренко И.А., Шамсутдинов Я.В. Методические рекомендации для медицинских работников по выявлению признаков опьянения, вызванных в результате употребления наркотических средств, психоактивных и сильнодействующих веществ среди водителей транспортных предприятий и работников, занятых на производствах с источником повышенной опасности / Методические рекомендации. Новосибирск. 2011. 17 с.

2. Соснина B.C., Кормилина О.М., Шамсутдинов Я.В., Букин В.Н., Теркулов Р.И. Организация занятий по первичной профилактике алкоголизма среди подростков / Методические рекомендации / Под редакцией д-ра мед. наук Финченко Е.А. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ. 2011. 25 с.

3. Соснина B.C., Ткаченя Е.И., Кормилина О.М., Шамсутдинов Я.В., Теркулов Р.И. Организация занятий по первичной медицинской профилактике наркомании в подростковой среде / Методические рекомендации. Новосибирск-Сибмедиздат НГМУ. 2011. 36 с.

4. Букин В.Н., Теркулов Р.И., Кормилина О.М., Шамсутдинов Я.В., Соснина B.C. Заболеваемость населения Новосибирской области наркологическими расстройствами в 2010 году // Наркология. 2011. № 7. С. 57-60.

5. Букин В.Н., Теркулов Р.И., Кормилина О.М., Шамсутдинов Я.В., Соснина B.C. Региональные особенности эпидемиологической обстановки по наркологическим расстройствам населения Новосибирской области // Вопросы наркологии. 2011. №2. С. 14-19.

6. Букин В.Н., Теркулов Р.И., Шамсутдинов Я.В. Социально-гигиеническая оценка латентности наркологических заболеваний на примере города Новосибирска / Приоритетные направления деятельности здравоохранения Новосибирской области. Совершенствование специализированной медицинской помощи больным с психическими заболеваниями / тез. докл. научно-практ. конф. в рамках международного мед. форума «Здравоохранение Сибири 2012». Новосибирск. 2012. С. 91-95.

7. Шамсутдинов Я.В., Шешукова Ю.Е. Анализ смертности от не-уточненных причин наркологических больных - жителей города Новосибирска / Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики / сборник научно-практических работ с международным участием) Вып. 18 / Под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, А.Б. Шадымова. Барнаул. Новосибирск- Параграф. 2012. С. 153-156.

8. Букин В.Н., Кузнецов A.B., Теркулов Р.И., Шамсутдинов Я.В., Шешукова Ю.Е. Анализ смертности наркологических больных в г. Новосибирске // Наркология. 2012. № 7 (127). С. 83-86.

9. Букин В.Н., Теркулов Р.И., Шамсутдинов Я.В. Анализ нозологической структуры причин смерти наркологических больных // Наркология. 2012 № 9 (129). С. 50-54.

10. Букин В.Н., Теркулов Р.И., Шамсутдинов Я.В. Анализ латентности наркологической патологии и смертности в г. Новосибирске // Вестник судебной медицины. 2013. № 1. Том 2. С. 23-27.

Подписано в печать 07 февраля 2014 г. Формат 60x90. Объем 2,00 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 215. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «A3» город Новосибирск, Коммунистическая, 6, оф.204 т. (383) 202-20-82 E-mail: business.a3@gmail.com

Соискатель:

Я.В. Шамсутдинов