Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Наркологическая ситуация в Амурской обл. за период 1997 - 2001 гг. (клинико-эпидемиологический аспект)

Актуальность проблемы. Потребность в статистическом описании наркологической ситуации и выявления закономерностей в отдельных регионах России на основании анализа динамических показателей болезненности и заболевания актуальна и необходима (Александровский Ю.А., 1976, 1997; Ротштейн В.Г., 1985; Успенская Л.Я. 1982; Положий Б.С., 1996; Чуркин А.А., 1997; Ястребов B.C. 1998; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Гурович И .Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М., 2000; Kozlovsky A.V. et al., 1997; Gronbak M., Becker U., 1998; Miller T. W. et al., 1997).

Приведенные данные о распространенности алкоголизма и наркомании в бывшем СССР и России показали, что наркологическая ситуация остается крайне напряженной в отношении алкоголизма и наркомании. В многочисленных работах прогнозировалось нарастание удельного веса тяжелых форм, в том числе алкогольных психозов и рост соматических расстройств, связанных с хронической алкогольной интоксикацией (Миневич В.Б. , 1990; Семке В.Я. с соавт., 1992; Артемьев И.А., 1995; Иванец Н.Н. с соавт., 1997; Пелипас В.Е., Мирошниченко Л. Д., 1997; Егоров В.Ф. с соавт., 1998; Кошкина Е.А., 2000, 2001 и др.). Анализ данных за последние годы, представленных наркологическими учреждениями России, свидетельствует о стабильно высоком уровне обращаемости за лечением по поводу алкоголизма и наркомании среди различных дифференцированных групп населения (Мандель А.И. с соавт., 1999, 2001; Михалёва Л.Д., 2001; Редченкова Е.М., 2002 и др.).

Оценивая административно-запретные меры, предпринятые в ходе антиалкогольной кампании 1985 года был сделан вывод, что эффект оздоровления населения был кратковременным (Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002). Выход из создавшегося положения видятся лишь в сбалансированной государственной алкогольной политикой и многоуровневой и многоэтапной тактики и стратегии. Концепция государственной алкогольной политики должна реализовываться через разработку и проведения в жизнь комплексных и целевых (федеральных, региональных, местных) программ.

Алкогольная и наркотическая ситуация в России за последние годы стала чрезвычайной и возведена в ранг национальной безопасности (Михайлов В.И, Казаковцев Б.А., Чуркин А.А., 2001). Поэтому разработанная П.И. Сидоровым (2002) многовариантная стратегия превентивной наркологии, учитывающая особенности профессиональных, половых и этнических групп, так необходима в сложившейся ситуации. Одним из перспективных направлений в превентивной наркологии - связь с поисками биологической наркологией генетического адреса зависимости и генно-инженерными технологиями ранней коррекции предрасположенности.

Но превентивная наркология невозможна без прогностической оценки и стратегии, которая зиждется от объективности и корректности наркологической статистики. По мнению П.И. Сидорова (2002) масштаб распространенности алкоголизма и наркомании носит часто эндемический характер. Практический прогноз может быть основан на различных переменных, но более он доказателен многолетней динамики наркологической ситуации региона или области. Поэтому одной из актуальных и важных методологических задач на сегодняшний день является объективная оценка клинико-эпидемиологнческих данных и вклад наркологической составляющей в уровень деградации психического и общественного здоровья нации.

В настоящее время в клинической эпидемиологии отсутствует единая стратегия оценки и систематизации наркологической ситуации в России. Тому есть множество причин. Потребность в статистическом описании наркологической ситуации и выявления закономерностей в отдельных регионах России на основании анализа динамических показателей болезненности и заболевания актуальна и необходима. Но серьёзным препятствием являлось требование статистики - квалифицированная диагностика, строгий эпидемиологический многотысячный учёт больных, систематизация оценки динамики здоровья населения. Работа с большим массивом данных, выявляющих и уточняющих влияние различных факторов на распространенность наркологической патологии среди населения невозможна в наше время без использования ЭВМ (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988; Рыбальский М.И., 1992; Дюк В.А., 1994; Немцов А.В., Зорин Н.А., 1996; Ушаков В .Г., 2002; Ушаков В.Г., Шорин В.В., Галактионов O.K., 2003).

Определить стратегию и тактику при разработке программы охраны психического здоровья населения Амурской области невозможно без анализа динамики наркологической ситуации в городах и районах. Поэтому актуальность данной работы обусловлена выявлением закономерностей и тенденций в вероятностном прогнозе наркологической ситуации и научным обоснованием дифференцированной лечебно-реабилитационной помощи.

Цель работы. Оценка наркологической ситуации и прогноз по результатам пятилетней динамики среди различных групп населения Амурской области и разработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию оказания наркологической помощи.

Задачи исследования. Для достижения данной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинико-эпидемиологические характеристики, влияющие на динамику наркологической патологии в городах и районах Амурской области за период 1997-2001г.

2. Изучить изменчивость и взаимосвязь основных показателей, отражающих пятилетнюю динамику заболеваемости и болезненности наркологических заболеваний среди населения 7 городов и 15 районов.

3. Получить дифференциально-диагностические факторы, позволяющие оценивать и прогнозировать наркологическую ситуацию в городах и районах Амурской области.

4. Оценить эффективность проводимых лечебных и диагностических мероприятий по результатам медицинской статистики.

5. Разработать рекомендации по улучшению организации наркологической службы в Амурской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка пятилетней динамики наркологической патологии в Амурской области за период 1997-2001гг. указывает на изменчивость в сторону увеличения, за счет лиц состоящих на диспансерном учете и получающих лечебно - консультативную помощь.

2. Анализ пятилетней динамики указывает на преобладание на территории Амурской области алкогольной патологии, а частности алкогольных психозов.

3. Тенденция к росту на территории Амурской области сформированных форм наркологических заболеваний на фоне снижения выявляемости потребителей психоактивных веществ на донозологических этапах позволяет говорить о сложившейся крайне неблагоприятной наркологической ситуации.

4. Возможность осуществлять дифференциально-диагностическую оценку наркологической ситуации в городах и районах и выявлять достоверность статистической отчётности эффективности наркологической службы.

5. Обратнопропорциональная зависимость максимальных показатели заболеваемости злоупотреблением алкоголем в 1997, 2000 и 2001 гг. и минимальных показателей болезненности алкоголизмом в 1997-2201 г.г., заболеваемости алкоголизмом в 1999 г определяет дифференциацию районов.

6. Разработанные рекомендации к определению путей оптимизации структуры наркологической службы.

Научная новизна исследования. Впервые на сплошном по-пуляционном материале населения Амурской области в результате пятилетней динамики получены подробные эпидемиологические данные о состоянии наркологической патологии. Представлена эпидемиологическая и клиническая структура и характеристика больных с различными формами наркологических расстройств. В ходе исследования получены новые данные о динамике показателей учтенной заболеваемости и болезненности изучаемого контингента больных в зависимости от места проживания. Впервые получены дифференциально-диагностические факторы, определяющую наркологическую ситуацию в городах и районах. На основе полученных результатов дана оценка эффективность работы наркологической службы. Впервые разработаны методологические подходы к организации наркологической помощи в городах и районах.

Практическая значимость п внедрение результатов исследования. Полученные результаты проведенного клинико-эпидемиологического исследования большого контингента больных различными формами наркологических расстройств имеют важное значение для практической наркологии. Они являются научной основой для планирования и организации специализированной помощи наркологическим больным проживающим в различных городах и районах Амурской области. Разработанные по результатам исследования лечебно-профилактические программы и методические рекомендации позволяют оптимизировать работу наркологической службы области. Итоги работы внедрены в практику наркологического диспансера Амурской области.

Апробация работы. Полученные клинико-эпидемиологические данные доложены на: Международной научно-практической конференции «Школа без наркотиков». Благовещенск. 1999; Областной научно-практической конференции «Аддиктивное поведение как медико-социальная проблема». Благовещенск. 2000; Областной научно-практической конференции «Опийная наркомания» г.Благовещенск 2001; Международной научно-практической конференции «Молодежь в 21 веке: проблемы социальной защиты». Хабаровск 2002; Межрайонном семинаре «Актуальные вопросы аддиктивного поведения» г. Свободный 2002г; Городской научно-практической конференции «Экспертные вопросы в наркологии», г. Благовещенск 2003г; клинических конференциях и заседании Амурского филиала научного общества психиатров и наркологов. Данные исследования, вошли как методические пособия в учебный процесс курса психиатрии и наркологии Амурской государственной медицинской академии. По результатам проведенного исследования опубликовано и внедрено в практику областного наркологического диспансера г. Благовещенска учебно-методическое пособие «Клинический подход к выявлению потребителей различных групп психоактивных веществ». Благовещенск 2002. В 2003 году подготовлены и внедрены в практику областного наркологического диспансера три программы обучающих семинаров по теме «Профилактика наркомании, токсикомании и алкоголизма среди населения Амурской области» для: медицинских работников, педагогов и сотрудников правоохранительных органов.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста (текстовая часть 115 страниц) и состоит из введения, 5 глав, заключения, 6 выводов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 130 работ отечественных и 61 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Показатель заболеваемости наркологической патологией в Амурской области за пять анализируемых лет был стабильно ниже общероссийского в среднем на 43,9%. С 1997 по 2001 годы первичная заболеваемость наркологической патологией в Амурской области увеличилась на 5,7%, её рост происходил за счет увеличения первичной заболеваемости в городах и районах области по группам алкогольных психозов на 40,7%; хронического алкоголизма на 21,1%; наркомании на 6,5%.

2. С 1997 по 2001 годы показатель болезненности наркологическими расстройствами в Амурской области не имел тенденции к росту. Данный показатель в городах и районах Амурской области был ниже общероссийского в среднем на 21,2%.

2.1. Болезненность алкогольными психозами увеличился на 13,3%. Рост показателя происходил преимущественно за счет городов области (г. Благовещенск, г. Зея, г. Свободный).

2.2. Показатель болезненности наркоманией увеличился на 25,4% при уменьшении следующих показателей болезненности: на 20,3% злоупотреблением алкоголем; на 5,4% злоупотреблением наркотиками; на 30% злоупотреблением ненаркотическими веществами в 2001 году.

3. Пятилетняя динамика наркологической ситуации в семи городах изучалась с помощью многомерного статистического анализа и показала небольшую вариабельность (94,8%) первоначальных исходных 76 признаков. Полученные пять главных компонент, отражающих изменчивость и взаимосвязь в динамике заболеваемости и болезненности, указали на то, что г.Благовещенск и г.Белогорск имеют стабильно наиболее высокие показатели болезненности алкоголизмом и наркоманией. Выявлен неблагоприятный прогноз для населения семи городов по указанной патологии. При прогнозировании наркологической ситуации необходимо учитывать динамику прироста населения.

4. Получены четыре диагностических класса, в которых с абсолютной долей вероятности (100%) можно строить прогноз по совокупности 9 из 52 показателей болезненность алкоголизмом (1997-2001 г.г.), заболеваемость алкоголизмом (1999 г), заболеваемость злоупотреблением алкоголем (1997 г., 2000 г., 2001 г). Обратно пропорциональная зависимость максимальных показатели заболеваемости злоупотреблением алкоголем в 1997, 2000 и 2001 г.г. и минимальных показателей болезненности алкоголизмом в 1997-2201 г.г., заболеваемости алкоголизмом в 1999 г является главным дифференциально-диагностическим фактором, различающим между собой 15 районов Амурской области.

5. Во всех районах области выпали, ввиду их недостоверности, эпидемиологические показатели, характеризующие наличие алкогольных психозов, наркомании и потребления наркотиков без явлений зависимости, что демонстрирует формальный подход в выявлении наркопатологии и текущей отчетности. В целом имеющие статистические данные не отражают истинной картины наркологической ситуации, негативный потенциал алкоголизма и наркомании среди населения районов, может быть значительно выше представленной отчётности.

6. Согласно прогнозу развития наркопатологии в Амурской области заложена стратегия для организации и планирования медицинского ресурсного обеспечения. Она выражается в отказе преимущественно медицинской модели наркологической помощи и переходе к биопсихосоциальной её модели на основе бригадного (врач-нарколог, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе) метода оказания помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение диссертации представим в сжатом виде все этапы анализа пятилетней динамики наркологической ситуации в Амурской области , отразим концепцию и кратко изложим результаты работы на этих этапах.

На первом этапе была проанализирована взаимосвязь и изменчивость 76 основных клинико-эпидемиологических показателей (на 100 тыс. населения), численность населения городов и утвержденное штатное расписание врачей наркологической службы, в том числе выделенных по штату, занятых единиц и физических лиц. Выделенные интегральные показатели (ИП) позволили сжать первоначальные исходные 76 признаки до пяти главных конструктов и получить наиболее значимые характеристики, отражающие изменчивость и взаимосвязь в динамике наркологической ситуации городов.

В целом, анализируемые эпидемиологические данные показали относительно небольшую вариабельность (94,8%), что сказалось на общей изменчивости (остаточной дисперсии) этих показателей. Из анализа практически выпали показатели заболеваемости злоупотреблением алкоголем и наркотиков, что говорит о недостоверности статистической информации в представляемых годовых отчётах.

Анализ 5 главных компонент, позволил интерпретировать следующие интегральные показатели (ИП):

1. «Накопления в городах наркопатологии», указывающий на взаимосвязь болезненности наркологической патологией, приходящиеся на 1997, 1999, 2000 и 2001 с организацией наркологических служб и комплектацией кадрами, а также с населением городов. При прогнозировании наркологической ситуации необходимо учитывать динамику прироста населения;

2. «Выявляелюсти - Болезненности», отражающий обратно пропорциональную зависимость более легких форм наркологической патологии (злоупотребление ПАВ без явления зависимости) к вариантам наркологической патологией со сформировавшейся зависимостью;

3. «Заболеваемости, болезненности», выявляющий процесс накопления наркологических больных при ежегодном приросте первичных больных и указывающий на низкий уровень лечебно-реабилитационной работы с данными больными;

4. «Стабильности заболеваемости и болезненности алкоголизмом», отражающий преобладание исключительно алкогольной патологии среди населения городов и указывает на относительную стабильность и достоверность в данных статистических годовых отчётов;

5. «Переход от токсических веществ к наркотикам», выявляет взаимосвязь между потреблением токсических средств и наркотических веществ, приходящиеся на 1997 и 19998 годы.

Согласно ИП «Накопления в городах наркопатологии» г. Благовещенск, который является областным центром, находится на значительном расстоянии от пяти других городов — Свободный, Зея, Шимановск, Райчихинск и Тында. Промежуточное положение занимает г.Белогорск (10,5 единиц, 5 человек). Результаты многомерного анализа показали, что г.Благовещенск в отличие от пяти других районных городов характеризуется максимально благоприятным сочетанием в плане укомплектованности медицинскими кадрами (22,5 единиц), позволяющими квалифицировано подходить к вопросу ведения наркологических больных.

Тогда как не укомплектованность квалифицированными специалистами на должном уровне в районных городах (от 1 до 6,5 единиц) отразилось на низкой выявляемости регистрации больных алкогольными психозами в 1997 г., наркоманией в 2001 г. и потребителей токсическими веществами в 1999 и 2000 годах. Соответственно в районных городах и оказался низкий уровень первичной и вторичной профилактики из-за несоответствия выделенных штатов и работающих физических лиц (например, в г.Свободный 3 человека вместо 6,5 штатных единиц). Эту негативную картину дополняет наличие врачей совместителей других специальностей. Что бы выронить сложившейся дисбаланс между областным центром (г. Благовещенск) и районными городами следует восполнить имеющие пробелы квалифицированными кадрами.

Биполярность районных городов Шимановск, Райчихинск с одной стороны и г. Тынды с другой объясняется следующей сложившейся наркологической ситуацией, характеризующейся ИП «Выявляемостью — Болезненностью». А именно, если в первых двух городах (Шимановск, Райчихинск) происходит выявление злоупотребляющих алкоголем и наркотиками без дальнейшей лечебно-реабилитационной работой с этим контингентом (идёт процесс накопление данного контингента), то в г. Тынде картина накопления данного контингента диаметрально противоположная. Процесс выявления соответствует адекватным лечебно-реабилитационным мероприятиям и выздоравлеванию либо своевременному переучету в другие группы. Вместе с тем резкий скачок показателя заболеваемости АП в 2000 г (с 8,4 в 1999 г до 78) в г. Тында вызывает сомнение - либо вкралась в отчётё ошибка (в 2001 г -3,9), либо была нарушена преемственность между стационаром и наркологом. Что касается оставшихся четырёх городов (Благовещенск, Белогорск, Зея, Свободный), то они занимают промежуточное положение в контексте данной ситуации, характеризующиеся равномерным выявлением, как профилактической группы, так и диспансерной группы и их накоплением и снятием с учёта.

Расположение городов в фазовом пространстве 1 и 3 интегральных показателей (ИП) несколько отличается от предыдущего рисунка по нескольким позициям. Третий интегральный показатель «Заболеваемость, болезненность» указал на дифференциацию трёх районных городов -г.Белогорск находится на положительном полюсе, а объединившие города Тында и Шимановск - на отрицательном полюсе. Оставшиеся 4 города

Благовещенск, Зея, Свободный и Райчихинск) занимают промежуточное положение согласно 3 ИП. Их разделяет уже выше описанный ИП «Накопления в городах наркопатологии». Рассмотрим какие же эпидемиологические показатели, характеризующие наркологическую ситуацию, внесли альтернативность в дистанцию г.Белогорска против городов Тында и Шимановск.

Выявленная изменчивость пятилетней динамики 76 основных эпидемиологических признаков не входит в противоречие с изменчивостью этих показателей в семи городах Амурской области. Расположение этих городов в фазовом пространстве пяти ИП хорошо соответствует динамики сложившейся наркологической ситуации за период 1997-2001 годов. В этом разделе главы рассмотрим схожесть и различие расположение городов в зависимости от вклада ИП на дистанцию между городами.

В г.Белогорске в соответствии названию ИП «Заболеваемость, болезненность» (рис. 1) зарегистрировано максимальное (136,6-201,1 на 100 тыс. нас.) число больных алкоголизмом в период 1997-2000 гг., наркоманией (42,8-83,7 на 100 тыс. нас.) за период 1997, 1998, 2000 гг. Одновременно с этим фактом выявлена максимальные показатели болезненности (1665,81879,3 на 100 тыс. нас.) за период 1997-2000 годов. Тогда как в городах Тында и Шимановск аналогичная наркологическая ситуация в эти же годы противоположна — низкая чистота как выявления больных алкоголизмом и наркоманией, так и низкий показатель болезненности. Кроме того, показатели заболеваемости злоупотреблением алкоголя в 1999 годы оказались в этих городах на порядок выше статистических данных по другим городам (60,6 и 106, 7 на 100 тыс. нас. в г.Тында, г.Шимановск , соответственно). Такой скачок в нами выше рассматривался как артефакт.

В целом, сложившиеся ситуация в г.Белогорске имеет двойственную картину — с одной стороны следует отметить хороший выявляемости алкоголизма и наркомании, что нашло своё объяснение достаточной укомплектованностью кадрами. С другой стороны, максимальные показатели болезненности и алкоголизмом приходящиеся на период 1997-2000 гг. и наркоманией за весь пятилетний период (1997-2000 гг.) свидетельствует о постоянном накоплении контингентов наркологических больных. Кроме того г.Белогорск является эндомичным по сравнению с другими городами по заболеваемости наркоманией.

Полученный результат отражает нецелостность подхода вторичной и третичной профилактики в г.Белогорске. Поэтому необходимо внести соответствующую коррекцию в наркологическую службу, позволяющую уделить должное внимание на этапе профилактики рецидива болезни, а так же тактики комплексного медикаментозного лечения социально-психологической реабилитации. Полученные результаты позволяют прогнозировать негативную динамику роста алкогольных психозов среди населения и как показал эпидемиологический показатель заболеваемости он значительно он вырос с 20,1 (2001 г. на 100 тыс. нас.) по 104,2 (2003 г на 100 тыс. нас.).

Расположение городов в фазовом пространстве 1 и 4 интегральных показателей (ИП) несколько отделил г.Зея и г.Свободный от остальных пяти городов (рис. 3). Причиной дифференциации явился четвертый интегральный показатель (ИП) «Стабильности заболеваемости алкоголизмом и болезненности алкоголизмом». Данный ИП отражает преобладание исключительно алкогольной патологией среди населения этих двух городов и указывает на относительную стабильность и достоверность максимальных статистических данных и негативной динамики практически по всем годам. В большей степени это относится к г.Зея, в котором болезненность (46,5144,7 на 100 тыс. нас.) и заболеваемость (19,7-90,9 на 100 тыс. нас.) алкогольных психозов имеет выраженный тренд относительно других городов.

Полученные результаты говорят о двух моментах, во-первых, в г.Зея и г.Свободный сложилась самая неблагополучная наркологическая ситуация, поскольку алкогольные психозы являются самым злокачественным показателем. Кроме того, он часто коррелирует с употреблением суррогатов и технического спирта. Во-вторых, показатель заболеваемости алкоголизмом прогредиентно рос (71,5-256 на 100 тыс. нас.) в течение пяти лет и достиг своего максимума в 2001 году.

В соответствии полученных результатов необходимо в первую очередь городах Зея и Свободный обратить особое внимание на лечение и профилактику алкоголизма. Последняя должна проводится совместно со средствами массовой информации и правоохранительными органами, которые должны усилить контроль над лицензионным рынком алкогольной продукцией.

Таким образом, проведенный анализ пятилетней динамики наркологической ситуации в семи городах Амурской области за период с 1997 по 2001 гг. выявил ряд скрытых на первый взгляд эпидемиологических особенностей, позволяющих делать некоторые прогнозы. Областной центр (г. Благовещенск) выглядит наиболее благоприятно относительно районных городов: он наиболее укомплектован штатами, процесс выявления больных соответствует проводимым медицинским профилактическим мероприятиям. Но, несмотря на это, обращает на себя внимание неуклонный рост больных наркоманией, который достиг своего пика в 2001 г. (268,9 на 100 тыс. нас.). Тренд наркомании сохранил свою негативную динамику согласно статистическим показателям 2003 г (304,7 на 100 тыс. нас.). Следовательно, показатель болезненности наркомании в областном центре является главным негативным факторам наркотической ситуации.

Особенностью г.Белогорска является недостаточный уровень вторичной и третичной профилактики, поскольку так же кака и г.Благовещенск имеет стабильно высокие показатели болезненности алкоголизмом и наркоманией. Различие между этими городами объясняется лишь наличием кадров. Так же особенностью г.Белогорска является эндомичность по наркоманию и неблагоприятный прогноз по росту алкогольных психозов среди населения.

В городах Тында и Шимановск отмечается противоположная наркологическая ситуация по выявляемости двум выше указанным городам — регистрируется низкая заболеваемость. Кроме того, эти города объединили некоторые недостоверные показатели, приходящие на заболеваемость злоупотреблением алкоголем в 1999 г. и алкогольные психозы (АП) в 2000 г.

Города Зея и Свободный находятся в зоне повышенной алкогольной ситуации и характеризуются максимальными показателями болезненностью и заболеваемостью алкогольными психозами.

Особенностью г.Райчихинска является выявление злоупотребляющих алкоголем и наркотиками без дальнейшей лечебно-реабилитационной работой с этим контингентом - идёт процесс накопление данной патологии.

Изменчивость и взаимосвязь пятилетней динамики наркологической ситуации высветили наиболее уязвимые моменты, требующие оперативных решений в семи городах Амурской области:

1. В анализ не вошёл показатели, характеризующий коечный фонд наркологической службы, потому что по разным годам этот показатель составлял от 150-160 коек. Отсутствие наркологического стационара и недостаточный коечный фонд является главной причиной сложившейся неблагоприятной наркологической ситуации;

2. При обработке первичных данных обнаружилась невозможность восстановления общей эпидемиологической картины как в областном центре так и в районных городах, за счёт различного квалификационного уровня врачей-наркологов или отсутствия таковых;

3. Выявленная большая (скачкообразная) вариабельность наркологических показателей по годам в одних и тех же городах вызвана, вероятно, недостаточно верифицированным диагнозом в виду слабой квалификации врача или халатности в проведении статистической отчетности.

Применяемый дискриминантный анализ согласно его предназначению позволяет: оценить влияние основных переменных на дискриминацию; вычислить дискриминантный показатель для любой нового класса и либо отнести ее к одному из четырёх классов, либо решить, что он не принадлежит ни к одному из них; получить диагностическую значимость самих эпидемиологических показателей и классификацию точности предсказания в последующем развития наркологической ситуации. Поэтому данный этап работы необходим, так как вновь полученные эпидемиологические алгоритмы, вносят существенную систематизацию в последовательность динамики наркологической ситуации, происходящей в районах. Представленные стандартизованные коэффициенты ИП для 4 классов с различными эпидемиологическими данными, вносят наибольший вклад в значение дискриминантной функции (ДФ). Коэффициент канонической корреляции, отражающий степень зависимости между группами и дискриминантной функцией, указывает на сильную зависимость между четырьмя классами и дискриминантными функциями (г=0,97-0,48). Наибольшая часть процентного (91,8% возможности) содержания приходится на первую ДФ и степень её достоверности высокий ДФ (Р<0,0009). Согласно статистике Уилкса позиции 4-х классов так же сильно различаются по выбранным интегральным показателям трёх функций, поскольку мощность дискриминации определяется значением, близким к 0. Таким образом, можно говорить о большей статистической значимости (Р<0,0009) только первой дискриминантной функции. Недостоверность эпидемиологических данных, составляющих и входящих в интегральные районные показатели 2 и 3 дискриминантной функции, не позволяет их комментировать. Демонстрация визуального анализа графика, состоящих из 4-х классов, наиболее демонстративно и объемно отражается в двухмерном пространствах (рис. 4).

При рассмотрении дистанции Махаланобиса (D), определяющей качество разделения между центроидами 4 классов, минимальным оказалось расстояние между III и II классами (11,7), а максимальным - между I и IV классами (169,1). Следовательно, матрица расстояний выявила отдаленность первого и четвертого классов по совокупности динамических показателей, характеризующих наркологическую ситуацию в тех или иных районах и описанных ниже. Второй и третий классы заняли промежуточное место -вариабельность пятилетней динамики наркологической ситуации в районах входящих в эти классы определило соответствующее это местоположение.

Первая дискриминантная функция содержит 98,1% общих дискриминантных возможностей, их максимальный вклад коэффициентов (весов) представлен двумя разнонаправленными ИП, которые разделили районы на два биполярных класса - I и IV. В пространстве 1-й ДФ на положительном полюсе расположился IV класс, представленный пятью районами - Магдагаченский, Архаринский, Тамбовский, Сковородинский и Октябрски. Для них характерна обратно пропорциональная зависимость в динамики наркологических показателей:

• максимальные показатели заболеваемости злоупотреблением алкоголем в 1997, 2000 и 2001 гг. (182,5; 202,4; 94,5 на 100 тыс. нас., соответственно);

• минимальные показатели болезненности алкоголизмом в 1997 -2201 гг (380,4-331,6 на 100 тыс. нас., соответственно) и заболеваемости алкоголизмом в 1999 г (8,3 на 100 тыс. нас).

Взаимосвязь и совокупность этих эпидемиологических признаков составили 3 и 4 ИП, которые условно нами был оценены, как «Алкоголизм» и «Злоупотребление алкоголем». Какую смысловую нагрузку в наркологической районной ситуации они отражают?

Положительным моментом является тот факт, что в этих пяти районах происходит выявления лиц находящихся на ранних этапах потребления алкоголя, что и могло повлиять на показателях болезненности и заболеваемости алкоголизмом. Но вместе с этим выпало из поле зрения врачей очень важное диагностическое звено - больные алкоголизмом и алкогольными психозами. Можно предположить, что районные врачи проводят гипердиагностику потребителей алкоголя (без явления зависимости) в виду профессиональной некомпетентности (большая часть врачей совместители). Тогда как согласно поданным статистическим данным минимальные показатели алкогольных психозов в этих районах указывают на эффективные и своевременные проводимые мероприятия. Приведенные результаты, скорее всего, указывают на это несоответствие, ввиду того, что в этих районная отсутствует как кадровый потенциал, так и стационарные виды помощи.

Обратная эпидемиологическая картина наблюдается на отрицательном полюсе 1 дискриминантной функции, где расположились два района (Белогорский, Ромненский), составляющих - I класс. Для этих районов характерно максимальные показатели болезненности алкоголизмом (1991-2001 гг) и заболеваемости алкоголизмом (1999 г) при минимальных показателях заболеваемости злоупотреблением алкоголем (1997, 2000, 2001 гг.). То есть, происходит накопление больных со сформировавшеюся зависимостью от алкоголя и не выявляется профилактическая группа. Низкие показатели алкогольных психозов косвенно свидетельствуют о недостаточной профессиональной подготовки врачей — вероятно, происходя нарушения в статистической четности. Поскольку при стабильно высокой частоте алкогольных больных должна сохранятся и высокая регистрация психотических состояний. Большая вариабельность последних показателей, сформировавших 1 ИП «Алкогольные психозы, наркомания» сделала эти статистические данные малоинформативной и не достоверно значимой.

Занимающие в пространстве двух ДФ промежуточное положение III класс (Завитинский, Константиновский, Серышевский, Мазановский р-ны) и II класс (Бурейский, Михайловский, Благовещенский, Ивановский р-ны) имеют перехода в IV и I классы соответственно. Такая динамика может наблюдаться в том случае если статистические данные средних классов будут приближаться к соответствующим полярным.

В целом полученные дифференцирующие данные указали на абсолютную (100%) долю вероятность предсказания 15 районов в свои классы. Это говорит о том, что по характеристики одного из районов можно составить наркологический портрет всех других, входящих в этот класс. В конечном результате оказалось, что из 52 первоначальных эпидемиологических данных, отражающих пятилетнюю наркологическую динамику только 9 из них являются информативно значимыми. Проведенный многомерный анализ убеждает в том, что подход к статистической отчётности носит формальный и шаблонный характер без учёта социально-экономических и географических условий районов. К выше сказанному следует, и отнести не информативность таких значимых наркологических показателей, как заболеваемость злоупотреблением наркотиками.

Таким образом, анализ пятилетней динамики наркологической ситуации проведенный по 15 районам Амурской области за период 1997-2001 г.г. выявил следующие особенности:

1. Получены четыре диагностических классов, в которых можно строить с абсолютной долей вероятности (100%) прогноз по совокупности всего девяти из 52 показателей - болезненность алкоголизмом (1997-2001 г.г.), заболеваемость алкоголизмом (1999 г.), заболеваемость злоупотреблением алкоголем (1997 г., 2000 г., 2001 г.);

2. Практически во всех районах области определяется дисбаланс между показателями заболеваемости злоупотреблением алкоголем и болезненностью, а так же заболеваемостью алкоголизмом. Это косвенно свидетельствует о нарушении поэтапной работы врачей с наркологическими больными. А именно - либо страдает процесс раннего выявления потребителей алкоголя (один из важнейших превентивных моментов), либо работа обрывается на этапе постановки их на учет. Соответственно в дальнейшем отсутствует профилактика рецидивов болезни и адекватное динамическое наблюдение, что ведет к накоплению контингентов;

3. Во всех районах области выпали, ввиду их недостоверности, эпидемиологические показатели, характеризующие наличие алкогольных психозов, наркомании и потребления наркотиков без явлений зависимости.

Данный вывод является одним из неблагоприятных, т.к. демонстрирует формальный подход в выявлении наркопатологии и отчётности;

4. Полученные выводы о высокой вариабельности и недостоверности статистической динамики, не укомплектованности (0,5-1 человек на всё население района) и низкой квалификации врачами-наркологами, отсутствие врачей наркологов для детско-подросткового контингента, отсутствие специализированных стационаров и недостаток выделенных наркологических коек на базе больниц указывают на то, что большая часть населения не охвачено, а отчетность носит формальный характер.

В целом имеющие статистические данные не отражают истинной картины наркологической ситуации, негативный потенциал алкоголизма и наркомании среди населения районов, может быть значительно выше представленной отчётности.

Согласно наркологической ситуации, сложившейся за период 19972001 г.г. в Амурской области изложены и внедрены принципы теоретических и методологических подходов к разработке дифференцированной тактики превенции и реабилитации наркологических больных.

Проблемы, содержащие данные о прогнозе и априорных вероятностях наркологической ситуации в городах и районах не являются статичными они многофакторные и зависят от многих социально-экономических причин и организационных вопросов в здравоохранении. Поэтому необходимо продолжить сбор клинико-эпидемиологических данных с последующим их своевременным анализ и выявление предикторов наркологической ситуации по которым можно строить прогноз и корректировать имеющие профилактические программы.