Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности социальной дезадаптации больных с наркологическими заболеваниями

9 \1

на правах рукописи

Шибанова Наталья Ивановна

ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НАРКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.03. "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва 1997 год

Работа выполнена в Институте социально-политических исследовани Российской академии наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.С.Киселев

Доктор медицинских наук, профессор Н.Д.Локосина

Доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " " апреля 1997 года

в часов на заседании диссертационного совета Д.084.58.01 прк НПО Медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

Научный доклад разослан

Ученый 'секретарь диссертационного совета канд.мед.наук.

Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема наркологических заболеваний, сак ни одна проблема здравоохранения, имеет не только медицин-:кое, но и социально-политическое значение. В ней оказываются сфокусированы все беды и изъяны общества.

Наркологическая ситуация в России в последние годы крайне наряженная .

В исследованиях многих авторов, начиная с конца 19-го и начала 0-го века до настояшего времени, подчеркивается актуальность роблемы наркологических заболеваний для нашей страны, ее меди-инское и социальное значение (Л.С.Минор, 1887; Б.Р.Буцке, 1895; .П.Кащенко, 1913; А.Габиани, 1977; В.А.Струсов, 1980; Н.Н.Ива-ец, 1988; И.0.Соломатина, Б.Е.Пелипас, 1994).

Существование в быстро меняющемся политически и экономически естабильном обществе приводит к нарушению адаптационных возмож-остей человека, способствует распространенности заболеваний нар-ологического профиля (Г.В.Морозов, 1975; А.К.Качаев, И.Г.Ура-ов, 1975; Ф.В.Кондратьев, 1977; В.Ф.Авдиенко, П.Г.Сметанни-ов, 1994; И.А.Гундаров, 1995; Ю.М.Комаров, 1995; А.В.Немцов, 995) .

Отмечается рост потребителей психоактивных веществ среди женин, детей и подростков (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1971; .Е.Личко, 1976; В.В.Ковалев, 1979; В.Д.Москаленко, 1991; .Е.Кошкина, 1992-1995 и другие).

С ростом наркологических заболеваний связано ухудшение демо-эафических показателей, рост смертности и, прежде всего, на--шьственной, что было отмечено многими исследователями ^.Г.Амбрумова, 1973; Н.Е.Лушев, 1980; Г.Г.Заиграев, 1992; .Г.Врублевский и соавт., 1994; Б.Е.Пелипас и соавт., 1995; .С.Киселев, 1995) .

Наркологические заболевания рассматриваются как вид отклокяю-;гося поведения, со склонностью к различным асоциальным про-злениям, связанным с потреблением веществ, вызывающих хими-гскую зависимость (И.Н.Боброва и соавт., 1979; А.А.Колесни-

ков, 1990; В.П.Барчукова, Б.Ф.Калачев, 1993; К.Б.Харабет, 1994; Л.Н.Савельев, Л.К.Хохлов, 1994; А.Г.Гофман, 1994; В.Д.Галкин, 1995).

Алкоголизм, наркомании и токсикомании представляют опасность не только для отдельного индивида, но и в целом для здоровья нации, а также экономики и политики государства и таким образом являются многогранной, межгосударственной проблемой.

Вместе с тем, с сожалением можно отметить, что в настоящее время этой проблемой занимаются, в основном, только медицинские работники и сотрудники органов внутренних дел.

В этой связи особое значение приобретает исследование факторов (биологических, психологических, социальных), влияющих на адаптационные механизмы наркологических больных в условиях постоянно изменяющейся социальной нестабильности и разработка научно обоснованных рекомендаций, повышающих эффективность лечебной, реабилитационной и профилактической помощи.

Настоящая работа выполнена как обобщающий труд по изучению причин и условий, вызывающих социальную дезадаптацию наркологических больных на основе многолетнего анализа биологических, клинических, социальных наблюдений. На основании полученных результатов, разработаны мероприятия, способствующие повышению уровня адаптационных возможностей больных и внедрению их в практику .

Цель исследования состояла в том, чтобы на основе комплексного изучения факторов, вызывающих социальную дезадаптацию наркологических больных, и оценки эффективности оказываемой им лечебно-профилактической помощи, научно обосновать, апробировать и внедрить в практику программы по медико-социальной реабилитации данной категории больных, способствующие повышению уровня их адаптационных возможностей, становлению социальной стабильности личности больного и как результат этого — повышение качества ремиссий .

Задачи исследования:

— выяснить взаимосвязь биологических, психологических и социальных факторов, влияющих на стабильность адаптационных процес-

ов и оценить их роль в социальной дезадаптации наркологических ольных;

— оценить глубину социальной дезадаптации больных наркологиче-кими заболеваниями на основании эпидемиологического изучения оциальных и клинических показателей;

— определить коррелятивную зависимость между процессами нару-ения устойчивости адаптационных механизмов, предшествующих на-алу наркологических заболеваний, тестом их прогредиентности и акторами, позволяющими прогнозировать наступление социальной езадаптации;

— изучить связанные с нарушением адаптационных возможностей аркологических больных различные социальные девиации до и после ачала употребления психоактивных веществ и выявить группы риса;

— разработать теоретическое и медико-социальное обоснование рофилактики наркологических заболеваний, особенно на ранних их гадиях;

— разработать и внедрить в практику новые реабилитационные рограммы, включающие многостороннее воздействие на личность ольного, с учетом причинно-следственных связей, приводящих к оциальной дезадаптации больных наркологического профиля;

— разработать рекомендации по предупреждению асоциального по-гдения наркологических больных на основе изучения зависимости зжду нарушением социальной адаптации, степенью тяжести заболе-зния, вероятностью и стойкостью ремиссий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

— определено понятие социальной дезадаптации наркологических зльных, выявлены основные стрессорные факторы, этому способ-гвующие и систематизированы признаки нарушения адаптационных

гханизмОЕ;

— выявлена связь социального снижения и асоциального поведения процессами дезадаптации до и после употребления психоактивных

гществ и в динамике заболевания, разработаны социальные про--¡озы, направленные на предотвращение лрогрессирования клиниче-

ских проявлений наркологических больных, перестройку личностны ориентации и пути противодействия нарастанию уровня девиаций;

— изучены причины раннего потребления психоактивных веществ проведен анализ факторов, влияющих на распространение наркологи ческих заболеваний, имеющих прогностическое значение;

— исследована выраженность проявлений социальной дезадаптаци: в зависимости от наследственности, преморбидных особенностей социальных условий жизни, темпа прогредиентности заболевания его вида (алкоголизм, наркомания, токсикомания), изменений лич' ности больного и уровня социального снижения;

— представлена в единой системе концепция совершенствовани; наркологической службы, профилактики наркологических заболевани] и обоснована необходимость формирования государственной политик! в области наркологии.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты и материалы широко внедрены в практику организации наркологической службы (59 директивных, информационно-регламентирующих, организационно-методических и других документов) и опубликованы в 51 научных трудах.

1. Настоящая работа позволила систематизировать, проанализировать и оценить:

1.1. Биологические, психологические, клинические аспекты социальной дезадаптации наркологических больных.

1.2. Причины социального снижения и девиантного поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями.

1.3. Структурные особенности состояния наркологической службь в динамике с учетом изменений социально-политических и экономических условий общества.

1.4. Профилактические, лечебные и реабилитационные аспекты помощи наркологическим больным, способствующие улучшению ремиссий и предотвращению развития заболеваний, вызываемых химическим путем.

2. Практическая направленность исследования дополнена вкладом в прикладную науку разработкой оригинальных методических подхо-

дов, научным обоснованием наиболее эффективных программ профилактики наркологических заболеваний, лечения и реабилитации данного контингента больных, участием в формировании и реализации целевых отраслевых программ (программы по изучению больных туберкулезом легких, страдающих наркологическими заболеваниями, а также профилактике и лечению указанной сочетанной патологии), разработкой информационных материалов по данным различных видов наркологических экспертиз.

3. Реальный вклад в решение вопросов улучшения наркологической службы и профилактики наркологических заболеваний внесла многолетняя работа в отделении наркологических экспертиз, а также сотрудничество с организационно-методическим отделом по наркологии Комитета здравоохранения г. Москвы и Международной ассоциацией по борьбе с наркоманией и наркобизнесом.

4. По материалам исследования нами разработаны и внедрены отраслевые директивные, нормативно-распорядительные, методические и информационно-справочные материалы.

5. Материалы и результаты исследования использованы в течение 1978-1996 г.г.:

5.1. В учебном процессе на вечернем юридическом факультете МГУ, факультете усовершенствования врачей кафедры психиатрии к наркологии ММСИ им. Н.А.Семашко, кафедре психиатрии и наркологии Московского института медико-социальной реабилитологии, в медицинском училище повышения квалификации для средних медицинских работников. В учебном процессе используется специальная программа подготовки социальных работников для врачей наркологов и среднего медицинского персонала, направленная на повышение эффективности реабилитации и ресоциализации наркологических больных.

5.2.В постоянных семинарах и лекциях для врачей соматических больниц, учащихся и родителей пкол, ПТУ, техникумов, институтов, преподавателей учебных заведений.

6. Методические материалы и исследования выполнены по заказу:

6.1. Института психиатрии МЗ РСФСР (1972-1976 г.г.).

6.2. ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. проф. Сербского (1976-1981 г.г.).

6.3. Организационно-методического отдела по наркологии Комите та здравоохранения г. Москвы (1981-1996 г.г.).

6.4 Института социально-политических исследований РАН (1987 1996 г.г.)

6.5. Совета по социальной политике при Президенте Российско: Федерации (1994 г.).

6.6. Института туберкулеза МЗ СССР, Государственного комитет, по науке и технике СССР, МВД СССР (1981-1991 г.г.).

Таблица 1

Материалы и объем выполненных исследований

Объекты исследований Материалы Годы Объем

Наркологические больные Оценка факторов социальной дезадаптации Наследственность Преморбид Социум Статистика Минздрава РФ Государственные формы отчетности Материалы обследования наркологических больных 1972-1976 г.г. 1978-1980 г.г. 1981-1985 г.г. 13 тыс.ед. 8 тыс. ед. 16590 ед.

Оценка распространенности наркологических заболеваний Взрослое население Подростки Смертность Преступность Статистика Минздрава и МВД РФ Государственные формы отчетности Материалы обследования наркологических больных 1978-1995 г.г. 29700 ед.

Оценка состояния наркологической службы Сеть наркологических учреждении Штаты Профилактика Статистика Минздравмед-лрома РФ Государственные формы отчетности Материалы обследования наркологических больных 1987-1995 г.г. 9700 ед:

Опросы общественного мнения Различные группы населения Материалы собственных исследований по стандартным программам 1990-1995 г.г. б опросов, с число ре спс дентов при кг дом опросе 5 С 900 человек.

Нормативно "Правовые и организационные документы Приказы Ьбшздрава и МВД РФ. Приказы и постановления Комитета по здравоохранению г. Москвы Целевые комплексные программы 1980-1995 г.г. до 80 ед.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты исследования были доложены: на научной конференции неврологов и психиатров Литовской ССР (Каунас, 1974); научно-практической конференции "Вопросы социальной и судебной психиатрии" (Новгород, 1977); VI съезде невропатологов и психиатров УССР (Харьков, 1978); научно-практической конференции "Вопросы социальной и судебной психиатрии" (Витебск, 1919); научно-практической конференции "Вопросы судебной психиатрии" (Волгоград, 1980) ; VII Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1981); научно-практической конференции "Вопросы социальной и судебной психиатрии" (Вологда, 1981); Г-ой Московской научно-практической конференции психиатров и 1аркологов (Москва, 1981); Республиканской научно-практической сонференции (Нальчик, 1995); на конференции "Медико-социальные аспекты преодоления алкоголизма и наркоманий" (Москва, 1993); на 1епутатских слушаниях Московской городской Думы (Москва, 10 февраля 1994 года); научно-практической конференции "Лечение нарко-югических больных и организация наркологической помощи" ;Москва, 1995); на XII съезде психиатров России (Москва, 1995); всероссийской научно-практической конференции "Реабилитация здо->овья человека" (Москва, 1995); Всероссийской научно-¡рактической конференции "Современные методы физико-химических нализов в судебной токсикологии" (Москва, 1995); научно-рактической конференции по проблемам наркомании (Москва, 1995); а Всероссийской научно-практической конференции "Роль религии в рофилактике наркоманий и превентивного образования" (Москва, 996); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации" (Москва, 996) .

В целом, материалы были доложены и обсуждены на трех съездах, етырнадцати научных и научно-практических конференция, в том исле, на трех республиканских и четырех всероссийских.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Научное и практическое обоснование влияния биологических психологических, социальных факторов на стабильность адап тационных процессов и проявления социальной дезадаптации нарко логических больных.

2. Принципы выявления групп риска и прогноза заболеваемости н основании эпидемиологического изучения основных показателей кон тингентов наркологических больных (биологических, социальных клинических и демографических).

3. Основные тенденции, характеризующие наркологическую ситуа цию в России в динамике в условиях социальной нестабильности.

4. Необходимость проведения медицинских и сопиально-реаби литационных программ, включающих многостороннее воздействие н личность больного, способствующих стабильности и длительност ремиссий.

5. Концепция перестройки наркологической службы с учетом меди цинских и социальных последствий злоупотребления психоактивным веществами.

6. Обоснование необходимости организационно-методических и со циально-гигиенических мероприятий, способствующих снижению про явлений социальной дезадаптации и предусматривающих преду преждение развития асоциальных форм поведения наркологически больных.

МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнение поставленных задач осуществлялось путем комплексного, многоэтапного исследования биологических, психологических, социальных факторов, приводящих к развитию социальной дезадаптации наркологических больных, а также состояния наркологической службы и перспективы развития наркологической помощи в динамике.

Исследование проводилось за период с 1972 г. по 1995 г.

Изучена наследственность, преморбидные особенности личности, условия ее формирования до начала заболевания, социальные условия, приводящие к нарушению адаптационных механизмов при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях, влияние самого болезненного процесса на развитие социальной дезадаптации. Помимо этого, проведено изучение распространенности употребления психоактивных веществ и связанных с ними социальных последствий.

С использованием официальных статистических данных (МВД, Минздрава РФ) изучены основные проявления девиантного поведения наркологических больных, что позволило объективно оценить изменения, происходящие в последние годы в наркологической ситуации в России.

Изучена взаимосвязь между распространенностью наркологических заболеваний и ослаблением наркологической службы.

Для обеспечения конкретных разделов исследования при нашем участии выполнены следующие темы, соответствующие основным направлениям научных разработок в области наркологии:

1976-1978 г.г. "Состояние принудительного лечения, его значение и пути дальнейшего повышения эффективности", ведомственный шифр. 14.00.18;

1978-1979 г.г. "Анализ диагностических расхождений по данным

повторах экспертиз", ведомственный шифр 14.00.18;

1979-1980 г.г. "Клинико-социальные характеристики психически больных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным и гражданским делам", ведомственный шифр 14.00.18;

1982-1985 г.г. "Совершенствование комплексного противотуберку лезного и противоалкогольного лечения больных туберкулезом лег ких и алкоголизмом в условиях обычного противотуберкулезног стационара", ведомственный шифр 14.00.45;

1985-1990 г.г. "Особенности клиники алкоголизма, наркоманий токсикомании с тяжелыми деструктивными формами туберкулеза лег ких и организация лечения", ведомственный шифр 14.00.45;

1984-1985 г.г. "Изучение эффективности передвижных специализи рованных автолабораторий для экспертизы алкогольного опьянени водителей в дорожных условиях и выявление лиц, управляющих тран спортным средством в нетрезвом состоянии", ведомственный шиф; 14.00.45;

1985-1986 г.г. "Совершенствование работы по борьбе с пьянство! среди водителей транспортных средств", ведомственный шиф] 14.00.45;

1987-1990 г.г. "Состояние наркологической помощи в СССР", ведомственный шифр 14.00.45;

1990-1995 г.г. "Социальная и социально-политическая ситуация I России: анализ и прогноз", регистрационный № 94/06-19580;

1989-1994 г.г. "Реформирование России: мифы и реальность", регистрационный № 94/06-19580;

1995-1996 г.г. "Новый курс России: предпосылки и ориентиры", регистрационный № 96/03-04442 а.

Помимо перечисленных плановых тем, за 20-летний период бьшс выполнено около 20 научных разработок в рамках целевых программ и в рамках сотрудничества с НИИ системы Минздрава и МВД СССР и РФ, РАН, Моссовета, ГАИ РФ и г.Москвы, Международной ассоциации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом, содержащих исследования девиантного поведения и нарушений адаптационных процессов.

В целом, в основу изучения актуальных проблем наркологии, касающихся вопросов социальной дезадаптации больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями и повышения качества оказываемой им помощи положен комплекс социально-гигиенических и клинико-

статистических методов исследования: исторический, аналитический, сбора и статистической обработки информации, изучения официальных документов, анамнестический, непосредственного наблюдения, многоступенчатого отбора, анкетного(социологический метод) опроса, экспертной оценки, биомедицинской статистики, статистики МВД, методы прогнозирования, системного подхода, системного анализа и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первые из комплекса исследований, посвященных нарушениям адаптационных механизмов и связанных с ними различных девиаций ; наркологических больных, проводились с 19"72-1980 г. г. На это! этапе установлена четкая связь между распространенностью алкоголизма, наркоманий и токсикомании и различными формами асоциального поведения, в первую очередь, общественно опасными действиями, совершаемыми данным контингентом больных, и самоубийствами.

С 1980-1996 г.г. более целенаправленно изучались особенноси социальной дезадаптации данного контингента.

Как начальный этап работы, так и дальнейшие исследования, быш построены на единых методических подходах. Каждое последующе! исследование логично продолжало и дополняло предшествующее < учетом достижений наркологии. Результаты проделанной работы свидетельствовали о необходимости борьбы с распространением наркологических заболеваний, проведением профилактических мероприятие на ранних их стадиях, а также комплексности лечебных программ Эти предложения были реализованы в нормативно-правовых и нормативных документах.

В связи с проведением определенных тематических исследовани! сначала объектами изучения были больные, лечившиеся в наркологических отделениях психиатрических больниц, а также прошедшие су-дебно-психиатрическую экспертизу и находившиеся на принудительном лечении в психиатрических больницах общего и специальное типа. В дальнейшем, контингента наркологических больных бьин расширены. Базами для изучения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями стали наркологические и туберкулезные стационары.

Основной базой исследования была наркологическая больница № У г.Москвы. Кроме того, изучались больные алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями в сочетании с туберкулезом легких в московских туберкулезных больницах К' 3 и № 7. Выбор данных медицинских учреждений обусловлен тем, что здесь отмечалос!

наибольшее количество социально дезадаптированных больных, что позволяло провести их комплексное обследование в полном объеме.

Изучение наркологических больных с явлениями социальной дезадаптации осуществлялось не только в стационарных отделениях, но и при медицинском освидетельствовании при проведении судебно-психиатрических и наркологических экспертиз.

Помимо непосредственного обследования больных, в динамике изучались медицинские карты стационарных больных (учетная ферма 003/у), протоколы медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (форма 155/у), акты судебно-психиатрических и судебно-нарко-логических экспертиз, а также данные официальной статистики (Минздрава РФ и МВД РФ).

При проведении обследования больных нами учитывалось то, что в силу имеющихся изменений личности они скрывали те или иные факты биографии. Следовательно, не всегда можно было получить объективные сведения.

Наши данные полностью соответствовали данным официальной статистики о контингентах наркологических больных, как проходивших лечение в учреждениях органов здравоохранения, так и находившихся среди населения и о тех негативных социальных последствиях, которые связаны с этими заболеваниями.

Для оценки проявлений социальной дезадаптации наркологических Зольных и уровня оказания им помощи, нами использованы следующие виды показателей:

— показатели, влияющие на социальную дезадаптацию наркологиче-;ких больных (биологические, социальные, клинические);

— социальные, демографические и клинические характеристики наркологических больных;

— показатели состояния наркологической службы;

— основные направления в организации профилактической, лечеб--юй и реабилитационной помощи наркологическим больным.

X. Показатели, влияющие на социальную дезадаптацию наркологических больных (биологические, социальные, клинические)

Алкоголизм, наркомании и токсикомании имеют специфические клинические проявления, характерные для каждого отдельного вида заболевания .

Однако, принимая во внимание, что биологические механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ имеют свои общи« закономерности независимо от типа вещества, а также то, что специфика наркологических заболеваний определяется выраженными социальными последствиями, допустимо исследование проявлений социальной дезадаптации в общей группе больных с социальным снижением и девиантным поведением.

Учитывалось также и то, что объединяющим для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями является и мотивация потребления психоактивных веществ, а именно поиск путей избавление от неприятных ощущений и переживаний, получения удовольствия, усиления активности, искусственно вызванных химическим путем.

Социальная дезадаптация нами рассматривается как следствие нарушения адаптационных процессов и характеризуется:

— эмоционально-волевыми нарушениями;

— общим огрубением и отгороженностью личности;

— пренебрежением к общепринятым морально-этическим ценностям;

— отсутствием социально-значимых установок;

— нарушением межличностных отношений и социальных связей;

— снижением механизмов контроля и неадекватностью оценок собственные действий и поступков;

— формированием криминального мировоззрения;

— девиантностью форм поведения с неспособностью оценивать к предвидеть последствия;

— уклонением от общественно-полезной деятельности, узкой направленностью на употребление психоактивных веществ и др.

В формировании социальной дезадаптации выявлена интегративна* зависимость между конституционально-биологической структурой ор-

ганизма, клиническими проявлениями заболеваний и сферой социального бытия.

При изучении наследственности было выявлено, что во всех нозологических группах в семьях преобладал алкоголизм (как правило, у одного из родителей, чаще отцов). Реже у ближайших родственников отмечались иные психические заболевания и еще реже наркомании (Таблица 2) .

Таблица 2.

Данные о наследственности обследованных больных в процентах

Заболевания в семье распределение по голам, в %

1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г.

Алкоголизм со N 29,3 32,8 36,8 38,5

Психозы 8,1 8,9 9,7 10,8 11,2

Наркомании 1,1 1,3 1,4 1,8 1,8

Примерно у половины обследованных больных можно предположить

генетическую обусловленность предрасположенности к употреблению психоактивных веществ. Вместе с тем, при оценке анамнестических данных изучаемого контингента выявлено, что у детей, родители которых страдают алкоголизмом и наркоманиями, повышен риск развития этих заболеваний с выраженным социальным снижением. У них чаще рождаются дети, страдающие умственным или физическим недоразвитием с различными изменениями поведения (агрессивность, повышенная возбудимость) и психической патологией.

У большинства больных были полноценные семьи (80,2%) и преобладала гиперопека (59,6%). В неполных семьях дети воспитывались матерью (78,8%), отцом (9,1%), бабушкой, так как родители умерли (9,1%) или лишены родительских прав (30%). В 15,3% семей отмечалось жестокое отношение к детям.

Данные о семьях наркологических больных на протяжении многих пет были примерно одинаковыми (преобладали малообеспеченные :емьи — 55,3%). Вместе с тем, с 1993 года отмечалось определение смещение нарковектора в сторону достаточно обеспеченных селей. Так, в 1995 году две трети обследованных больных

(68,1%) имели хорошие жилищные и материальные условия. Обращав на себя внимание довольно высокий образовательный уровень 48,6% родителей больных, из которых 27,5% занимали руководящи должности, бьши предпринимателями. Это являлось косвенным свиде тельством того факта, что психоактивные вещества стали лроникат: во все слои общества, независимо от материального положения.

Опираясь на полученные данные, нами было сделано заключение ' том, что стремление к материальному благополучию в отдельны: случаях приводит к недостатку свободного времени у родителей снижению общения с детьми, проблемам воспитания, изменению уклада семьи с отсутствием тепла при внешнем формальном благополучии. Вместо необходимого контакта с детьми, родительские обязанности ограничивались лишь удовлетворением их материальных потребностей.

Все это оказывает негативное воздействие на эмоциональную сферу личности детей и подростков, вызывая чувство внутреннего одиночества, иногда жестокость и стремление уйти от опеки семьи, чувствовать себя взрослыми, в связи с чем они в поисках внимани; и для самоутверждения начинают употреблять психоактивные вещества и совершать асоциальные поступки.

Наши исследования показали, что вне зависимости от отношения ] детям практически во всех семьях обследованных больных, отмечались неблагоприятная психологическая обстановка, нездоровые тенденции, недостаточное влияние родителей на детей, та или ина) степень безнадзорности. Подростки оказывались представленным! самим себе и свободное время проводили на улице.

Указанные сложности внутрисемейных отношений, негативно влияющие на микроклимат и воспитание детей, приводят к их социально! запущенности, затрудняют полноценную адаптацию еще неокрепшегс организма.

Анализ преморбидных особенностей личности обследованных больных выявил ту или иную патологию (Таблица 3).

Данные о патохарактерологичесхих особенностях личности в процентах ко всем обследованным больным

Личностные изменения Распределения по годам, в %

1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г.

Акцептуации характера 46,6 46,5 45,3 44,5 39,3

Патохарактерологическое развитие 23,5 23,5 22,0 19,0 16,0

Психопатии 12,0 12,7 12,8 12,8 13,1

Органическое поражение ЦНС 14,8 15,4 17,2 17, 6 22,1

Эпилепсия 1,2 1,5 1,8 2,2 3,5

Олигофрения 1,2 1,2 1,4 1,6 1,7

Шизофрения 0,7 1,2 1,5 2,3 4,3

Таким образом, у обследованных наркологических больных в пре-морбиде преобладали акцептуации характера, не достигшие степени психопатий. Несколько меньше выявлялась органическая церебральная недостаточность. С годами отмечался рост органических изменений центральной нервной системы, эпилепсии, шизофрении.

Данные о преморбидных особенностях изучаемых больных свидетельствуют о том, что негативные явления в обществе отражаются на здоровье детей и подростков и служат показателем социального неблагополучия.

Анализ статистических данных показал, что за последние 5 лет отмечается четкая тенденция к ухудшению психического здоровья детей и подростков. Так, в России число детей отстающих в психическом развитии увеличилось с 14422 чел. в 1991 году до 15271 чел. в 1995 году. Заболеваемость детей имеющих психические расстройства возросла с 142400 чел. в 1991 году до 188700 чел. в 1995 году, а подростков с 22483 чел. в 1991 году до 27987 чел. в 1995 году.

В настоящее время примерно у 50% детей и подростков в возрасте от 12 до 18 лет обнаруживаются проблемы психиатрического или наркологического круга.

Наши исследования выявили, что почти всем больным с детства бьши свойственны аффективные расстройства. Преобладали возбудимый, неустойчивый и истероидный типы характера, высокий уровень

импульсивности. Как следствие этого — повышенная раздражитель' ность, грубость, нетерпимость к замечаниям и возражениям, кото рые расценивались как нарушение прав, легко оживали бывшие обид и конфликты. Таким образом, в преморбиде отмечались психическа. незрелость, повышенная ранимость, трудности поведения и невыносливость к стрессовым раздражителям.

Личностные аномалии приводили к хрупкости адаптационного процесса, росту числа детей и подростков с асоциальным поведением ] являлись предпосылкой последующего употребления веществ, вызывающих химическую зависимость и социальной дезадаптации.

Для всех обследованных больных в силу их патохарактерологиче-ских свойств личности, независимо от полученного образования ] воспитания были характерны однообразие и скудность увлечений, незрелость, избирательность и ограниченность интересов, низка; социальная активность, создание новой системы ценностей, склонность к подражанию, обостренное чувство противоречия, формирование иных жизненных принципов, притуплённое чувство долга. И; приспособляемость к жизни не требовала особых волевых усилий.

У большинства больных уже со школы отмечалась плохая успеваемость, нежелание учиться, уклонение от учебы.

Немаловажное значение имело отсутствие индивидуальных увлечений, избыток свободного времени, неумение организовать досуг.

Как результат слабости волевой сферы и личностной неуверенности являлись негативные социальные установки, которые проявлялись в различных формах отклонений поведения. Почти у половинь больных (50,6%) до начала употребления психоактивных веществ выявлялись часто повторяющиеся асоциальные поступки (уход из дома, бродяжничество — 6,8%, конфликты с родителями — 75,0%, приводы I милицию — 27,3%, учет в инспекции по делам несовершеннолетних -23,4%, связь с асоциальными компаниями — 38,6%, привлечение > уголовной ответственности — 19,5%).

Начальные признаки социальной дезадаптации, таким образом, проявлялись в активном противодействии требованиям родителей, учителей, противоправных действиях, а также склонности к агрессии и аутоагрессии.

У изучаемых больных в преморбиде в 28,3% отмечались суицидальные попытки, которые являлись реакцией на любую психическую травму и носили преимущественно шантажно-демонстративный характер. В возникновении аутоагрессивных тенденций основную роль играли аффективно-эмоциональные нарушения.

На напряжение адаптационных механизмов влияют и макросоциаль-ные факторы, изменяющие социальную ориентацию личности - уровень напряженности общества, острота социальных конфликтов, навязывание иного образа жизни, отношение общества к употреблению психоактивных веществ.

Период с 1991 года в нашей стране характеризуется резкими политическими и социально-экономическими изменениями.

Полученные на основании изучения анамнеза 2053 обследованных больных и социологических опросов 537 студентов данные показали, что острый социальный кризис вызвал нарастание психоэмоциональных перегрузок, ослабление прежних форм социального контроля, падение нравственности. Следует учитывать и отрицательное воздействие массовой культуры, ориентированной на праздно-развлекательные формы, .повлиявшие и на проведение досуга, особенно молодежи, стремление уйти от окружающей действительности с помощью приема психоактивных веществ, а также отрицательное влияние средств массовой информации и свободный доступ не только к спиртным напиткам, но и к сильнодействующим и наркотическим средствам.

К сожалению, общественное сознание стихийно смещается на позиции либерального отношения не только к пьянству, но и к употреблению наркотических и сильнодействующих веществ.

Наши исследования показали, что у большинства больных (около 70%) даже самые близкие родственники узнавали о злоупотреблении ими алкоголя, наркотических и сильнодействующих веществ спустя 1-3 года, нередко в судебной ситуации.

С целью отвлечения от разочарований, вызванных различными социальными и психологическими факторами, люди начинают употреб-

лять вещества, изменяющие психику, вызывающие желаемое состояние эйфории, к которым относятся алкоголь, наркотические и сильнодействующие вещества.

Психоактивные вещества обнажают индивидуальные характерологические особенности. Усиливается общее огрубение личности, становятся более выраженными аффективные расстройства, дисфориче-ские и истерические проявления, что свидетельствует об углублении социальной дезадаптации. Утрачивается критика, появляется стремление к эмансипации, желание казаться старше, самоутвердиться. Усиливается психическая и социальная незрелость, неадекватная оценка психотравмирующих факторов, пренебрежительное отношение к своим обязанностям, нежелание учиться, стремление к праздному образу жизни, безразличие к окружающим. У больных еще больше снижаются социальные интересы и привязанности, изменяются духовные ценности.

Таким образом, материалы проведенного исследования позволяют утверждать, что употребление психоактивных веществ является одним из проявлений дезадаптации, которые усиливаются по мере про-грессирования наркологических заболеваний и изменений личности, им свойственных, в связи с чем они становятся индивидуальным, семейным и социальным бедствием.

Таблица 4.

Контингента больных, состоящих на учете в наркологических диспансерах РФ на конец отчетного года, в расчете на 100 тыс. населения (по данным официальной статистики)

Нозология Годы

1991 1992 1993 1994 1995

Алкоголизм и алкогольные психозы 1727,0 1662,4 1653,5 1659,3 1626,3

Из них: алкогольные психозы 18,7 23,4 47,6 69,4 74,6

наркомании 21,0 22,0 26,1 32,6 43,6

токсикомании 4,1 4,8 4,8 4,5 5,2

Контингента больных (в абсолютных числах), госпитализированных в наркологические стационары РФ(по данным официальным статистики)

Голы

Нозология 1991 1992 1993 1994 1995

Алкоголизм 331061 353739 407650 389802 368199

Алкогольные психозы 48188 61391 123274 167936 157575

Наркомании 7215 7868 14240 19002 28709

Тохсикомании 2375 2108 1623 1484 1745

Анализу контингентов больных, проходивших лечение в наркологических диспансерах и стационарах России посвящен ряд работ автора (7,11,15,22), в которых показано, что с годами отмечается снижение числа больных алкоголизмом, состоящих на учете в наркологических диспансерах на конец года, и рост алкогольных психозов, а также больных наркоманиями и токсикоманиями. Та же тенденция прослеживается и в наркологических стационарах (Таблицы 4,5).

Вместе с тем, с годами отмечается рост заболеваемости по всем наркологическим группам, в том числе и алкоголизму.

Так, показатель заболеваемости алкоголизмом был самым высоким в 1985 году (266,1 на 100 тыс. населения). В 1992 году он составил 103,3 на 100 тыс. населения и вновь возрос до 155,5 в 1995 году, то есть увеличился за этот период на 45%.

Показатель заболеваемости алкогольными психозами в 1985 году составлял 23,9 на 100 тыс. населения. В 1990 году он снизился до 14,3, а с 1992 года стал нарастать с 19,7 до 72,5 на 100 тыс. населения в 1995 году (увеличение на 72,8%).

Рост алкогольных психозов объясняется утяжелением течения алкоголизма и низким качеством спиртных напитков.

Заболеваемость наркоманиями начала нарастать в 1990 году с 3,1 аа 100 тыс. населения до 15,5 в 1995 году (на 80%) . Заболеваемость токсикоманиями увеличилась незначительно с 1,2 на 100 тыс. населения в 1990 году до 1,4 в 1995 году (на 14,3%). Такая раз-яйца в показателях заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями эбъясняется резким ростом потребителей наркотических веществ.

Полученные данные позволили сделать вывод об утяжелении течения наркологических заболеваний, с одной стороны, а, с другой — об утрате доверия к врачам-наркологам государственных учреждений. Подтверждением тому является рост больных, лечившихся анонимно почти в 2 раза (в 1991 г. анонимно лечились 157389 больных, в 1995 г. - 283515).

В ряде случаев такая помощь оказывается неквалифицированно, на низком профессиональном уровне врачами различных специальностей, средним медицинским персоналом, а иногда даже лицами, не имеющими медицинского образования. Во многих случаях это приводило

лишь к утяжелению состояния больных, а иногда к летальному исходу.

Таким образом, истинная распространенность наркологических заболеваний среди населения значительно выше. Можно предположить, что больных алкоголизмом больше на 10-15%, чем учтенных, а количество больных наркоманиями и токсикоманиями составляет около 5 млн. человек.

Результаты проведенного обследования наркологических больных в стационаре показали, что число состоящих под диспансерным наблюдением, уменьшилось с 89,9% в 1991 г. до 70,1% в 1995 г. Также отмечалось уменьшение числа больных, госпитализировавшихся повторно (с 75,9% в 1991 г. до 53,7% в 1995 г.) и увеличение числа первичных госпитализаций (с 24,1% в 1991 г. до 46,3% в 1995 г.).

Большинство обследованных больных стационировались вынужденно, под давлением родственников (65,8%); 18,7% доставлялись в наркологическую больницу с помощью милиции, обнаруживая нежелание видеть серьезность угрозы здоровью. Это объясняется тем, что употребление психоактивных веществ имеет для больных большую притягательную силу и является способом снятия напряжения, подавления состояния дискомфорта, а также дисгармоничностью личности, обостренным чувством противоречия, повышенной тревожностью, недостаточным самоконтролем, нежеланием задумываться о последствиях заболевания.

При проведении лечения отмечалась брутальность реакции на ситуацию и асоциальное поведение — ссоры и драки в отделении

(35%), побеги, отказ от лечения (42,2%), попытки пронести алкоголь, наркотические или сильнодействующие вещества (56,8%).

Нами были представлены основные проявления социальной дезадаптации, общие для всех наркологических больных. Вместе с тем, было выявлено, что в более короткие сроки формируется зависимость от химически активных веществ и быстрее нарушаются адаптационные механизмы у больных наркоманиями и токсикоманиями, а также при сочетании этих заболеваний с алкоголизмом, чем при одном алкоголизме .

Полученные нами данные позволили выявить определенную зависимость между уровнем нарастания явлений социальной дезадаптации и тяжестью клинических проявлений.

Течение наркологических заболеваний в изучаемой группе было практически безремиссионным или с короткими перерывами. Этому способствовало быстрое нарастание проявлений социальной дезадаптации, обусловленное личностными аномалиями и аффективно-волевыми нарушениями в преморбиде, сложностью межличностных отношений, трудностью адаптации в социальной среде.

В процессе исследования было выявлено, что негативная сущность последствий массового злоупотребления алкоголем, наркотическими и сильнодействующими веществами, сопровождается и прогрессирующим ухудшением здоровья этой категории больных. Вещества, вызывающие химическую зависимость, оказывают воздействие практически на все органы и системы и, прежде всего, на определенные структуры головного мозга.

Сопутствующая соматическая патология была нами изучена на кон-тингентах больных, проходивших лечение в наркологической больнице К' 17 и по данным судебно-наркологических экспертиз с 1991 по 1995 г.г. (Таблица 6.)

Всестороннее обследование 16590 наркологических больных свидетельствует о резком возрастании у них различных соматических заболеваний, что коррелирует с данными официальной статистики.

Данные о соматических заболеваниях в изучаемой группе больных (в процентах ко всем обследованным наркологическим больным)

Соматические заболевания Распределение по годам, в %

1991 1992 1993 1994 1995

Всего 38,2 45,9 55,1 72,8 85,2

Их них:

сердечно-сосудистые 34,1 42,4 45,0 49,8 57,3

желудочно-кишечные 67,5 68,1 68,7 74,6 79,2

легочная патология 12,4 12,4 14,6 16,1 18,5

Заболевания нервной си-

стемы :

энцефалопатии 25,2 25,5 27,2 35,6 41,6

полиневриты 14,3 14,5 29,2 35,6 48,3

венерические заболевания 8,5 9,4 11,6 16,5 25,8

Таким образом, отмечается рост, как в целом соматических заболеваний, так и по отдельным нозологиям. Обращало на себя внимание нарастание гепатитов (с 74,7% в 1991 году до 93,5% в 1995 году). Статистические данные свидетельствуют, что число гепатитов у наркологических больных по стране увеличилось с 136200 в 1991 году до 167500 в 1995 году (на 18,7%). Рост соматической патологии приводит к росту смертности и инвалидности наркологических больных и накоплению дезадаптированных больных не только в наркологических, но и соматических стационарах.

Признаком тяжести наркологических заболеваний и социального снижения больных является рост контингентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (туберкулез, кожно-венерические, СПИД и т.д.).

Так, у обследованных нами больных за 5 лет заболеваемость венерическими болезнями возросла в 3 раза.

Учитывая большую эпидемиологическую опасность больных туберкулезом с сопутствующими наркологическими заболеваниями, нами в 1980-1991 г.г. проведено обследование данного контингента.

Исследования показали, что около 80% больных туберкулезом страдают наркологическими заболеваниями.

В результате обследования больных с указанной сочетанной патологией были даны научно обоснованные рекомендации наиболее эффективных форм лечения.

Статистические данные свидетельствует о росте ВИЧ-инфицированных в нашей стране (с 81 чел. в 1991 году до 1269 чел. в 1995 году) . Одной из причин такого роста является передача ВИЧ-инфекции через внутривенные инъекции у наркоманов.

Полученные данные о распространенности наркологических больных с выраженными явлениями социальной дезадаптации и резистентных к терапии, использованы при определении потребности в наркологической помощи в г. Москвы.

XI. Социальные, демографические и клинические характеристики наркологических больных

Период с 1991 года по настоящее время характеризуется стремительным ростом потребления психоактивных веществ среди подростков и женщин, и снижение возраста первого приобщения к ним до 910 лет, что можно объяснить нарушением адаптационных механизмов.

Данные опросов учащихся школ, ПТУ, техникумов и институтов показали, что свыше 70% подростков в школе, 80% в ПТУ и 90% в техникумах употребляют алкоголь.

В настоящее время в среднем свыше 4 0% учащихся школ и ПТУ и 50% студентов техникумов и институтов являются потребителями наркотических и сильнодействующих веществ. У 22-25% из них выявляются признаки зависимости.

Растет число подростков, доставленных в органы внутренних дел (ОВД) за распитие спиртных напитков и появление в пьяном виде в общественных местах и за употребление наркотических и сильнодействующих веществ.

Так, число подростков, доставленных в ОВД страны за распитие спиртных напитков и появление в общественных местах в пьяном виде увеличилось с 106219 чел. в 1991 г. до 269086 чел. в 1995 г., а за употребление наркотических и сильнодействующих веществ — с 7643 чел. в 1991 г. до 10813 чел. в 1995 г.

Если сравнивать темпы роста наркологических заболеваний среди взрослого населения и подростков, то темпы прироста больных в подростковом возрасте выше.

Анализ статистических данных показал, что в России на каждые 100000 подростков 15-17 лет, 11,4 состоит под диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, 19, 4 — в связи с наркоманиями, 7,3 — в связи с токсикоманиями.

За последние 5 лет в России число подростков, страдающих алкоголизмом увеличилось на 23%, наркоманиями — на 83,4%, детей — на 233,3%. Число детей, страдающих токсикоманиями, возросло на 60, 4%.

Прирост подростков, страдающих наркоманиями, с впервые в жизни установленным диагнозом, составил 110%.

Особую тревогу вызывает тот факт, что впервые в 1994 году в РФ было выявлено 78 подростков, перенесших алкогольные психозы (в 1995 году — 80 подростков) . Также впервые в 1993 году появились данные об алкогольных психозах у лиц 18-19 лет. Так, в 1993 году в этой возрастной группе алкогольные психозы перенесли 73 человека, в 1994 году — 214 человек, в 1995 году — 343 человека.

Таблица 7.

Данные о начале злоупотребления психоактивных веществ у обследованных больных (в процентах к общему числу обследованных больных)

Возраст начала употребления психоактивных веществ Распределение по годам, в %

1991 1992 1993 1994 1995

9-11 лет 1,2 1,5 1,8 2,2 2,4

12-13 лет 13,3 14,1 15,6 17,3 18,2

13-15 лет 21,3 21,8 22,5 22,9 24,1

16-17 лет 22,6 22,9 23,4 23,8 25,3

18-20 лет 28,7 2В,5 26,0 24,0 21,7

21-25 лет 9,8 8,5 8,1 7,2 5,9

старше 25 лет 3,1 2,7 2,6 2,6 2,4

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Как видно из таблицы 7, в подавляющем большинстве случаев начало употребления психоактивных веществ, независимо от их вида

(алкоголь, наркотические, сильнодействующие препараты) приходится на возраст до 15 лет.

В процессе изучения имеющихся материалов было выявлено, что нет четких критериев ранней диагностики наркологических заболеваний, в связи с чем дети и подростки попадают к наркологу чаше через инспекцию по делам несовершеннолетних. Большое значение имеет и зачастую негативное отношение к наркологам со стороны родителей. Таким образом, не везде детей и подростков берут на учет и проводят им лечение.

По возрасту среди обследованных нами больных преобладали лица до 30 лет. Вместе с тем, с годами наблюдается увеличение больных в возрасте до 16 лет (Таблица 8).

Таблица 8.

Возрастной состав обследованных наркологических больных (в процентах к итогу)

Возраст Распределение по годам, в %

1991 1992 1993 1994 1995

до 16 лет 2,2 3,4 4,2 5,7 8,3

17-20 лет 13,4 14,9 16,1 19,4 27,0

21-30 лет 37,2 38,8 40,4 41,2 41,5

31-40 лет 31,0 28,9 26,2 23,1 17,2

41-5- лет 12,7 11,3 10,5 9,3 5,0

51 и старше лет 3,5 2,7 2,6 1,3 1,0

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Таким образом, само начало употребления психоактивных веществ,

особенно в раннем возрасте, следует расценивать, как социальную дезадаптацию, проявление которой усиливается по мере развития наркологических заболеваний.

С годами в группе изучаемых больных увеличивалась доля женщин с 12,71 в 1991 году до 13,81 в 1995 году, что соответствует данным официальной статистики.

Показатель заболеваемости женщин алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями вырос с 37,1 на 100 тыс. женщин в 1990 году до 49,9 в 1995 году (т.е. на 25,7%).

Течение наркологических заболеваний у женщин отличается особой тяжестью и большим социальным снижением. Следствием злоупотребления женщинами психоактивных веществ является рождение неполноценных детей, что представляет угрозу генофонду нации.

В ряде трудов автора (8,9,14) изучены основные тенденции е наркологической ситуации, которая за анализируемый период претерпела ряд существенных изменений, связанных в значительной степени с переменами в социально-политической и экономической жизни в России.

Было выявлено, что раннему приобщению к употреблению психоактивных веществ и быстрому развитию наркологических заболеваний во многом способствовал стремительный рост потребления в нашей стране не только алкоголя, но и наркотических и сильнодействующих веществ.

Уровень потребления водки населением Российской Федерации в 1995 г. достиг 15 литров в год на одного взрослого человека при резком снижении потребления легких виноградных вин (почти на 65%) .

Вместе с тем, Всемирная организация здравоохранения отмечает, что ситуация в обществе считается опасной, когда потребление алкоголя превышает 8 литров на душу населения.

В настоящее время спиртные напитки употребляет до 80% трудоспособного населения. В 3 раза увеличилось число людей, употребляющих суррогаты алкоголя.

К этому следует добавить и низкое качество спиртных напитков, поступающих на российский рынок не только зарубежного, но и отечественного производства, увеличение их массовой доступности благодаря развитию коммерческих структур.

По общему мнению наркологов продолжительность жизни страдающих алкоголизмом сокращается на 10-15 лет по сравнению со средней продолжительностью жизни.

Увеличение числа больных наркоманиями и токсикоманиями в нашей стране было зафиксировано с 1987 года и обусловлено, с одной

стороны, общей тенденцией распространения наркотических и сильнодействующих веществ как в России, так и за рубежом, а с другой — антиалкогольными мерами. Отсутствие алкоголя привело к тому, что стали использоваться вещества, доступность которых ограничить невозможно. Это химические вещества, а также некоторые виды лекарственных не наркотических веществ, которые путем несложной обработки в кустарных условиях превращаются в наркотики.

Отмеченный в последние годы в нашей стране быстрый рост наркоманий и токсикомании принимает характер эндемии.

В последние годы в России на смену наркотикам растительного происхождения приходят новые синтетические препараты.

Сейчас произошел сдвиг в структуре потребляемых населением наркотических и сильнодействующих препаратов в сторону веществ, быстро вызывающих зависимость. К ним, в первую очередь, относятся кокаин, героин, ЛСД и другие галлюциногены, амфетамины, в том числе МДМА ("экстази"), МДА, МДЭА, средства, используемые для наркоза и другие. Таким образом, преобладают вещества, наиболее вредно влияющие на психические функции, а в подростковом и юношеском .возрасте — на развитие организма.

Оценка ситуации по материалам опросов, проведенных в 19911995 г.г. показала, что если в 1991 году около 46% людей считали, что не могут раздобыть наркотики, то в 1995 году их количество снизилось до 5-8%. Остальные знают, где и как их можно достать .

80% лиц, употребляющих наркотические и сильнодействующие вещества, не видят для себя угрозы стать наркоманами и токсикома-ниями.

Каждый наркоман вовлекает в потребление наркотических и сильнодействующих веществ в течение года до 17 человек, а средняя

продолжительность жизни этих больных после начала заболевания не превышает 10-12 лет.

Все эти данные свидетельствует о неблагополучии в здоровье общества и нарушении адаптационных возможностей уже в молодом возрасте .

Проведенные нами исследования показали, что в последние годы нередко приобщение подростков к наркотическим и сильнодействующим веществам происходит на фоне алкоголизации.

Своеобразной почвой перехода к употреблению наркотиков у подростков служит токсикомания.

Весьма характерно, что в последнее время все чаще встречаются лица, употребляющие одномоментно несколько наркотических и лекарственных веществ. Зачастую нельзя выделить какую-либо одну зависимость. Практика показывает, что у многих больных отмечается сочетание алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.

Большинство обследованных больных вне зависимости от последующего заболевания (алкоголизм, наркомания или токсикомания), начали употребление психоактивных веществ со спиртных напитков (58,3%), курения препаратов конопли (48,4%), вдыхания паров химических веществ (5,8%) и приема лекарственных препаратов (2,9%). Только 14,6% больных наркоманиями начали сразу злоупотреблять наркотиками.

Изучения историй болезни, анамнестических данных обследованных больных и результатов социологических опросов показало, что основными причинами приобщения детей и подростков к употреблению психоактивных веществ являлось любопытство, по совету друзей (92,5%). 38,3% обследованных начали употребление алкоголя, наркотических или сильнодействующих веществ с друзьями во дворе, 40,1% — в учебных заведениях. 13,3% — во время отбывания наказания в местах лишения свободы, 8,3% — во время прохождения службы в армии. Только 6% обследованных назвали причиной психотравму (3% — гибель родителей и 3% — ссора с любимым человеком). В 1,5% случаев причиной употребления психоактивных веществ явились соматические заболевания, тяжелые травмы с хирургическим вмешательством.

Как показали наши исследования, большинство больных имели среднее или среднее специальные образование — 76,1% (Таблица 9).

Состав обследованных наркологических больных по уровню образования (в процентах к итогу)

Образование Распределение по годам, в %

1991 1992 1993 1994 1995

Начальное 3,5 2 ,1 2 , 4 1 , 9 1,2

Среднее 76,2 67,6 61 , 0 55,9 46,1

Среднее специальное (ПТУ) 6,0 15,3 20,8 20,8 21,6

Техникум 6,2 6,8 7,3 7, 9 8,4

Высшее 3,3 3,5 3,6 4 , 3 4,7

Неполное высшее 2,8 4,1 4,9 9,2 18,0

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

С годами отмечалось увеличение, с одной стороны, образовательного уровня (больше больных окончили ПТУ, техникумы, институты), а с другой стороны, числа лиц, отчисленных из учебных заведений за неуспеваемость (с 21,4% в 1991 году до 47,3% в 1995 году).

Наши исследования позволили сделать вывод, что повышение образовательного уровня наркологических больных связано с отмеченными выше изменениями социального статуса их родителей

При этом выявлено, что к сожалению даже лица с достаточным и высоким уровнем образования не отличались широтой интересов и социальной активностью. Происходило уплощение и деформация личности обследованных больных, чему способствовали и выявленные у лих личностные аномалии в преморбиде.

Таблица 10.

Семейное положение обследованных больных (в процентах к итогу)

Семейное положение Распределение по годам, в %

1991 1992 1993 1994 1995

:олостые 39,2 40,4 40 , 3 41 , 5 44,4

'.остоят в браке 32,4 31,3 31,3 30,6 25,3

; разводе 28,4 28,3 28 , 4 1 К) ее у? 30,3

того 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Таким образом, с годами отмечается уменьшение числа лиц, состоящих в браке, что может быть связано с социальной их дезадаптацией. Это же подтверждается и нестойкостью семейных отношений, так как около 16% состоящих в браке не поддерживают супружеских отношений (Таблица 10).

Больные оказывались неспособными выполнять в полном объеме не только семейные, но и производственные обязанности. Социальная дезадаптация у них проявлялась и в неустойчивости в вопросах профессиональной ориентации, невозможности систематически трудиться, уклонении от общественно-полезного труда, а отсюда -частая смена работ, длительные перерывы в стаже, прогулы.

Было выявлено, что с годами у обследованных больных отмечается рост лиц, не имеющих постоянной работы (с 62,6% в 1991 году до 87,2% в 1995 году).

Наши исследования свидетельствовали, что потребление психоактивных веществ глубоко проникло в сферу жизнедеятельности общества, сферу материального производства, систему межличностных, в том числе и служебных взаимоотношений и систему управления.

Анализ производственной и профессиональной деятельности наркологических больных показал, что к употреблению психоактивных веществ прибегают представители всех слоев населения. К учащимся учебных заведений, медицинским, торговым работникам, рабочим теперь добавляются водители, служащие, кооператоры, предприниматели, служители церкви, работники государственного управления, сотрудники МВД, налоговая инспекция и т.д. Из этого следует, что наркологические заболевания в настоящее время становятся уделом всех слоев общества.

Таким образом, речь идет не только о беднейших слоях общества, но и населения в целом.

Еще в 1991 году среди изучаемых контингентов наркологических больных преобладали наименее обеспеченные слои населения, в основном, рабочие (66,3% составляли больные алкоголизмом и 47,8% больные наркоманиями и токсикоманиями), работавшие в государственных учреждениях (на фабриках и заводах). Начиная с 1993 года отмечается рост служащих до 50,8%. Характерной особенностью, независимо от профессиональной принадлежности, являлось преобла-

дание лиц, работающих в негосударственных структурах (различные коммерческие и кооперативные предприятия, в том числе, и торговли) .

Наши исследования показали, что подобные изменения производственной и профессиональной деятельности во многом зависели от меняющихся в последние годы общих условий жизни в стране.

Таким образом, низкая общественная активность и неспособность систематически трудиться, у обследованных больных являлись свидетельством социальной дезадаптации.

Проявлением социальной дезадаптации являлся рост общей смертности от насильственных причин, а также аутоагрессивных тенденций и суицидов. Здесь имело значение низкая устойчивость к стрессам и психическим нагрузкам, обостренное чувство противоречия, конфликтность, повышенная чувствительность к патогенным влияниям.

У обследованных больных в 26,5% случаев суицидальные попытки как и ранее носили шантажно-демонстративный характер, но в 73,5% они совершались под воздействием алкоголя, наркотических или

сильнодействующих веществ и в состоянии абстиненции. Большой риск суицидальных попыток был связан с психопатоподобными изменениями личности, усилением аффективных переживаний, а также особенностями проявлений абстинентного синдрома.

В работах Ю.М.Комарова, А.С.Киселева, А.В.Немцова и др., широко обсуждены демографические проблемы и в том числе — статистики смертности. В данном направлении автором изучены показатели смертности, связанной с потреблением психоактивных веществ, что нашло отражение в ряде трудов (6,13,17,32).

Данные статистики показали, что в нашей стране снижение уровня смертности отмечалось в 1986-1987 г.г. и объяснялось в значительной степени антиалкогольной кампанией.

В последующие годы рост смертности возобновился, что является свидетельством демографического и социального неблагополучия (Таблица 11).

Данные о смертности в России, в расчете на 100 тыс. населения с 1991 по 1995 г.г.

Причини смерти 1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г.

Умерло всего от всех при-

чин : 1137,5 1215,6 1446,4 1566,1 1496,0

в том числе от несчастных

случаев, отравлении и

травм 142,2 173,0 227,9 250,7 236,6

Из них:

от случайных отравлений

алкоголем 12,6 19,5 30,9 37,8 29,5

от самоубийств 26,5 31,0 38,1 42,1 41,4

от убийств 15,2 22,8 30,6 32,6 30,7

Несмотря на некоторое снижение показателей смертности в 1995 году они остаются довольно высокими.

Повышение общего уровня смертности обусловлено в основном его ростом в трудоспособных возрастах (с 488,2 на 100 тыс. населения в трудоспособных возрастах в 1991 году до 798,5 в 1995 году, т.е. на 34%) и может быть связано с распространением пьянства, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий. Этим можно объяснить рост смертности в трудоспособных возрастах (на 100 тыс. населения данного возраста) с 172,1 в 1990 году до 311,3 в 1995 году от несчастных случаев, отравлений и травм.

Показатель смертности в указанных возрастах от случайных отравлений алкоголем возрос с 1990 года по 1995 год с 15,6 до 41,4. Росту смертности от случайных отравлений алкоголем во многом способствует и низкое качество спиртных напитков.

Смертность, связанная с алкоголизацией, по России занимает третье место в структуре общей смертности населения.

Общая смертность от причин, связанных с потреблением алкоголя в нашей стране возросла с 12,6 на 100 тыс. населения в 1991 году до 36,9 в 1995 году, т.е. почти в 3 раза.

Бьша выявлена зависимость между уровнем потребления алкоголя на душу населения и продолжительность жизни мужчин. Так, при потреблении 10,5 литра алкоголя в 1987 году продолжительность жизни мужчин составляла 64,5 лет, а в 1995 году соответственно 15 литров и 57,8 лет.

Доля лиц в алкогольном опьянении среди умерших насильственной смертью за 5 лет выросла на 56%, число самоубийств в состоянии алкогольного опьянения за тот же период возросло на 4 6%, число же случаев смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами увеличилось почти в 3 раза и составило 66,7%.

Смертность больных наркоманиями за последние 5 лет возросла на 56%, токсикоманиями — в 4 раза. Только за последний год число умерших больных наркоманиями и токсикоманиями увеличилось на 26,3%.

Число умерших от передозировки наркотиков и сильнодействующих средств увеличилось на 38,2%.

В 1995 году в наркологических стационарах умерло 1473 больных, что почти в 3,5 раза больше, чем в 1991 году (441 чел).

От несчастных случаев, отравлений и травм в 1994 году погибло 11700 детей до 15 лет. В 1995 году смертность детей оставалась на прежнем уровне, хотя наблюдался рост от неестественных причин.

За последние 5 лет в 3 раза возросла частота смертельных случаев отравлений алкоголем детей от 10 до 14 лет.

За последний год умерло на 39% больше несовершеннолетних, страдающих наркоманиями и токсикоманиями и на 54,5% больше от передозировки наркотических и сильнодействующих средств.

Анализируя статистические данные можно сделать вывод, что снижение потребления психоактивных веществ приведет к снижению уровня смертности населения.

Анализ смертности детей и подростков от неестественных причин свидетельствует о нарастании негативных явлений в обществе и возрастанию влияния стрессовых ситуаций.

Смещение личностных ориентации в сторону антиобщественных интересов, снижение нравственности, неспособность адекватно приспособиться к социальным проблемам общества, способствовали формированию своеобразного криминального мировоззрения и поведения.

39,6% обследованных нами больных имели приводы в отделение милиции за нарушение общественного порядка, 27,3% доставлялись в медицинские вытрезвители. Для приобретения не только наркотиче-

ских и сильнодействующих веществ, но и спиртных напитков они требовали у родственников под различными предлогами денег, воровали вещи из дома.

В изучаемой группе больных отмечался рост лиц, имевших судимости (с 25,5% в 1991 г. до 48,4%в 1995 г.).

Число лиц, имевших одну судимость увеличилось с 68,4% в 1991 году до 84,0% в 1995 году, повторную - с 16,0% в 1991 году до 31,6% в 1995 году.

Преступления, совершаемые больными алкоголизмом, обнаруживали общую тенденцию к росту более тяжелых (кражи, грабежи, разбойные нападения, нанесение тяжких телесных повреждений, убийства и т.д.). Весьма характерно, что в последние годы у этих больных отмечался рост воинских преступлений и преступлений, связанных с хищением и сбытом наркотических и сильнодействующих веществ.

Что же касается больных наркоманиями и токсикоманиями, то у них выявлялись правонарушения, связанные с наркотическими и сильнодействующими веществами (от 80,1% в 1991 году до 81,2% в 1995 году).

Среди прочих правонарушений у этих больных преобладали хищения общественной или личной собственности (около 75%).

По материалам исследования и анализу статистических данных МВД было отмечено, что заболевания, связанные с потреблением веществ, вызывающих химическую зависимость характеризуются не только негативными медицинскими, но и социальными последствиями.

Так, в России в 1995 году за появление в пьяном виде на улицах и других общественных местах задержано 7,1 млн. человек, что почти в 2 раза больше, чем в 1991 году (4 млн. человек), за этот же период количество преступлений, совершенных в состоянии алкогольного опьянения, увеличилось с 356,7 тыс. до 650,2 тыс., а число убийств на 56,2%.

Несовершеннолетними в состоянии алкогольного опьянения совершается каждое 4-е правонарушение.

В 1,5 раза увеличился травматизм в пьяном виде на железной дороге. Около 20% дорожно-транспортных происшествий совершается

водителями в состоянии алкогольного опьянения. Число погибших в их результате в состоянии алкогольного опьянения составляет около 50%.

За 1995 год общее количество преступлений, связанные с наркотическими и сильнодействующими веществами, увеличилось в 4,8 раза, а совершенных в группе — в 7,2 раза.

Из общего числа привлеченных к ответственности за правонарушения, связанные с наркотиками и сильнодействующими веществами, 11% составляют женщины, которые быстрее втягиваются в преступную деятельность. Среди этих женщин от 47% до 71% проститутки. 44% женщин, страдающих наркоманией и токсикоманией, совершают имущественные преступления, 29% — насильственные действия, 27% - иные правонарушения.

Особенно опасно, что через наркотики и сильнодействующие вещества в криминогенную среду втягиваются несовершеннолетние, которые для их приобретения занимаются все более свободным, часто преступным бизнесом.

Уровень преступности среди несовершеннолетних, употребляющих одурманивающие вещества, возрос на 17%.

В результате проведенного исследования, получена информация, позволившая оценить наиболее опасные проявления социальных девиаций данного контингента и подтверждающая, что неконтролируемое поведение и совершение правонарушений служат свидетельством социальной дезадаптации наркологических больных.

Социальные механизмы приобретают этиологическое значение в развитии наркологических заболеваний, тесно с ними интегрированы. Микросоциальные факторы отражают макросоциальные условия, так как рост темпов и напряжение жизни приобретают возрастающее влияние на психику и формирование невротических конфликтов, являются причиной употребления психоактивных веществ. Наркологические заболевания, в свою очередь, ограничивают свободу взаимодействия личности со средой, приводят к формированию социально-опосредованных поведенческих реакций, индивидуальным и социальным формам агрессивности.

Проведенный в результате эпидемиологического изучения анализ демографических, социальных .и клинических показателей позволил выделить группу риска, особенно среди детей и подростков.

Изученные психопатологические изменения личности, клинические проявления и особенности социального снижения обследованных больных наркологического профиля использовались нами при разработке комплексных лечебных и реабилитационных программ.

Материалы исследования нашли свое отражение в документах, регламентирующих оказание помощи детям и подросткам, профилактические мероприятия, принудительные виды лечения, диспансерное наблюдение .

III. Показатели состояния наркологической службы

Это вид показателей определен и оценен по данным официальной статистики в соответствии с теми изменениями, которые происходят как в целом в здравоохранении, так и в структуре наркологической службы в постперестроечный период жизни страны.

Анализу показателей состояния наркологической службы посвящен ряд работ автора (10,12,21,44,46), в которых отмечено, что уровень оказания наркологической помощи должен коррелировать с уровнем распространенности наркологических заболеваний.

Созданная в 1976 году в системе здравоохранения наркологическая служба сыграла положительную роль в организации помощи данному контингенту больных. С годами происходило ее расширение, создавались принципиально новые структурные диагностические и лечебные подразделения. Большинство из больных стали обращаться к наркологам в более ранние сроки от начала заболевания.

Ограничительные меры, связанные с антиалкогольным законодательством и административным давлением, вызвали некоторое улучшение наркологической ситуации лишь во 2-м полугодии 1985 года и 1-м квартале 1986 года.

Со 2-го квартала 198 6 года интенсивно стали нарастать негативные явления, связанные с потреблением психоактивных веществ.

Результаты обследования больных, бесед с их ближайшими родственниками и опросов общественного мнения в 1991-1993 г.г. по-

казали, что жесткие меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом, вызвали у 56% больных и 63% населения определенный негативизм к наркологической помощи и ее реальным возможностям. Таким образом, началось скрытое для медицинской статистики накопление в населении больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиямм.

Из поля зрения врачей психиатров-наркологов стала выпадать наиболее сохранная часть больных, а на учете в учреждениях здравоохранения оставались больные с более тяжелыми формами с выраженной социальной дезадаптацией, лечение которых малоэффективно и трудоемко.

Подтверждением этому служит тот факт, что по данным судебно-наркологических экспертиз среди привлеченных к уголовкой и административной ответственности за различные правонарушения на учете состояло около 30% больных алкоголизмом и 10% наркоманиями и токсикоманиями.

Накоплением социально дезадаптированных наркологических больных можно объяснить, видимо, возросшее с 1990 года число правонарушений, совершаемых данным контингентом больных.

По данным МВД России в эти годы выявлялось и латентное (незарегистированное) девиантное поведение, которое превышало у наркологических больных от 200% до 300% явное (зарегистрированное) .

Анализ статистических данных показал, что, несмотря на рост наркологических заболеваний в России с 198 9 года происходит неуклонное сокращение сети наркологических учреждений, а в некоторых местах и ее ликвидация. Так, число наркологических диспансеров сократилось с 316 в 1990 году до 215 в 1995 году; а больниц с 17 в 1990 году до 11 в 1995 году, наркологических коек с 73100 в 1990 году до 34600 в 1995 году. С учетом трудностей бюджетного финансирования, число наркологических учреждений будет и далее сокращаться. Разрушается материальная база наркологической службы.

По причине недостаточного финансирования в здравоохранении многие годы не решается вопрос о создании собственной материально-технической базы наркологических учреждений, прежде всего, путем типового строительства.

Кроме того, наметился отток квалифицированных кадров из государственных наркологических учреждений в получившие широкое развитие различные кооперативные и хозрасчетные структуры с более высокой заработной платой (А.В.Шевченко, 1993). Так, число штатных должностей врачей психиатров-наркологов сократилось с 7018 в 1991 году до 6217 в 1995 году, а физических лиц с 4600 в 1991 году до 3871 в 1995 году.

Для больных с выраженными явлениями социальной дезадаптации в нашей стране с 1967 года существовало принудительное лечение сначала в условиях лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП) системы МВД, а затем стали открываться специальные отделения в наркологических стационарах для наркологических больных с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями.

На принудительное лечение направлялись больные алкоголизмом и наркоманиями с особой тяжестью заболевания, значительным социальным снижением и склонностью к правонарушениям.

Эффективность такого рода лечения была невелика и колебалась от 10% до 28% (Г.М.Энтин, 1993). Ремиссия до 1 года и выше достигалась только у 5-9% больных. Однако, после проведения принудительного лечения у многих больных течение заболевания становилось менее злокачественным, улучшалось семейное и социальное положение .

В 1994 году ЛТП были ликвидированы, что привело к блокированию наркологических коек больными с наиболее злокачественными, рецидивирующими формами заболевания, социально дезадаптированным с асоциальными формами поведения, в том числе, лицами без определенного места жительства.

Анализ данных статистики свидетельствует, что в принудительных видах лечения В России в 1993 году нуждалось 107249 наркологических больных, в 1994 году - 103267 человек, в 1995 году -21289 человек. Такое резкое сокращение числа нуждающихся в принудительном лечении может быть объяснено только закрытием ЛТП, в связи с чем указанные контингенты больных направляются в специализированные отделения наркологических больниц. В этих отделениях в 1993 году принудительно лечилось 1217 наркологических боль-

ных, в 1994 году — 256 человек, в 1995 году — 484 человек, что составляет соответственно 1,3%, 0,3%, и 2,3% от количества нуждающихся в данном виде лечения.

По мнению официальных органов и наркологов в изменившихся условиях жизни назрела необходимость реорганизации наркологической службы.

При реорганизации наркологической службы следует сохранить все оправдавшие себя на практике структуры общей наркологической сети .

Вместе с тем, необходимо смещение акцента основной работы с наркологическими больными ка социальную реабилитацию.

При совершенствовании наркологической службы следует учитывать конкретные условия различных регионов страны, их материальные возможности, социальную инфраструктуру. Должна быть свобода выбора и построение различных моделей, наиболее адекватных местным условиям,

В этой связи совместно с членами Совета по социальной политике при президенте Российской Федерации была предложена концепция построения наркологической службы (40).

При реформировании наркологической службы следует учитывать, что основной объем наркологической помощи должен строиться на принципах добровольности и конфиденциальности.

Значимым промежуточным звеном между стационарами, диспансерами и социальной средой должна стать сеть медико-реабилитационных центров.

При соблюдении принципа добровольности следует учитывать, что подход к определенным категориям наркологических больных должен быть, как к социально опасным.

Для этих больных необходимо создание загородных центров социально-трудовой реабилитации со сроками пребывания в них от 1 до 3-х лет, где они могут восстановить утраченные трудовые кавыки, приобрести новую профессию.

Еще в середине XIX века русские ученые отмечали значение трудовой терапии в реабилитации наркологических больных. Трудовая терапия воздействует на личность больного, формирует позитивные

личностные ориентации, препятствует развитию иждивенческих установок, способствует восстановлению социальных связей, сглаживает проявления социальной дезадаптации.

Отказ от принудительных, недобровольных мер лечения, закрытие ЛТП привело к тому, что наиболее дезадаптированная часть больных с асоциальными формами поведения оказалась вне сферы влияния как органов здравоохранения, так и правоохранительных органов. Для части больных с тяжелыми формами заболевания, криминальным поведением, необходима изоляция от общества на время проведения реабилитационных мероприятий.

Социологические исследования, проведенные в 1994-1995 г.г. позволили получить в динамике мнения населения, касающиеся эффективности лечения наркологических больных. Большинство опрошенных, как и ранее, отмечали малую эффективность наркологической помощи, но около 60% из них считали необходимым вернуться к принудительным (недобровольным) методам обследования и лечения больных.

Серьезную проблему представляет проведение лечения больных наркологическими заболеваниями с сочетанной тяжелой соматической патологией (туберкулез, кожно-венерическими заболеваниями, СПИД). Для этого контингента больных следует организовать специальные отделения.

Для части больных с указанной патологией, не удерживающихся в стационарах с открытым режимом, совершающих антисоциальные поступки, учитывая и возможность ухудшения эпидемиологической обстановки, необходимо создание отделений для принудительного (недобровольного) лечения.

Для престарелых больных с наркологическими заболеваниями, имеющих тяжелые сопутствующие соматические заболевания, из числа ранее судимых, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством, совместно с Министерством социальной защиты следует создать сеть специальных домов-интернатов.

Следует преодолевать тенденции негативного отношения к больным на всех уровнях. В связи с этим, целесообразна организация нар-

кологических лечебниц широкого профиля, в том числе, и на производствах, не только для лечения наркологических больных, но и

оказания помощи всем членам их семей.

Для индивидуального и семейного консультирования лиц, имеющих наркологические проблемы, должны быть открыты кабинеты с телефонами доверия.

Предложено повсеместно ввести в штат наркологических учреждений не только должности психологов, но и социологов и социальных работников.

Целесообразно создать диагностические центры профилактики, направленные на выявление и лечение ранних проявлений алкоголизма, наркоманий и токсикомании.

В структуре наркологических учреждений следует создавать подростковые и детские отделения с привлечением к работе детских психологов, педагогов и социальных работников.

Учитывая рост наркологических больных с сопутствующей соматической патологией, следует установить тесный контакт с учреждениями общей медицинской сети в работе по выявлению больных наркологического профиля.

Для детей группы риска и страдающих наркологическими заболеваниями необходимо строительство специальных интернатов.

Невозможность реорганизации наркологической помощи объясняется тем, что доля расходов на здравоохранение снизилась с 9,7% в 1990-1951 г.г. до 8,3% в 1995 году.

Помимо общего сокращения бюджетного финансирования в 19941995 г.г. отмечается и несвоевременное поступление средств.

Е этой связи для лечения и реабилитации больных наркологическими заболеваниями следует шире создавать разнообразные альтернативные официальному здравоохранению формы помощи, развивая анонимные виды лечения, с модернизацией организации хозрасчетных лечебно-профилактических учреждений.

Б настоящее время наркологическая помощь в основном осуществляется государственными учреждениями. Вместе с тем, учитывая мировой опыт, при лечении и реабилитации наркологических 5ольных необходимо участие негосударственных структур.

Широкое включение общественных формаций даст возможность изменить процесс лечения и реабилитации больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, за счет привлечения муниципальных средств, средств различных благотворительных организаций, фондов, в том числе страховых, и спонсоров, которые должны поощряться государством через систему налоговых льгот.

Государственная политика должна обеспечить баланс мер, направленных на предупреждение развития наркологических заболеваний, их лечение и социальную реабилитацию.

Для решения наркологических проблем следует объединить усилия всех слоев населения, ученых, государственных органов, общественных организаций и ведомств, различных религиозных конфессий .

Необходимо принять на правительственном уровне соответствующие законодательные акты и изменить государственную политику по борьбе с алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями с выработкой новой идеологии и помощи всем заинтересованным службам.

Наши исследования показали, что резкий рост наркологических больных, который происходит на фоне расширения демократических свобод, отсутствие правовых рычагов, невозможность принудительного обследования и лечения данного контингента больных приводит не только к их нравственной, но и физической гибели.

Предложенные мероприятия по реорганизации наркологической службы вошли в специальные программы Комитета здравоохранения г. Москвы.

IV. Основные направления в организации профилактической, лечебной и реабилитационной помощи наркологическим больным

Оказание помощи наркологическим больным вообще, а с тяжелыми формами заболеваниями и значительным социальным снижением особенно, является длительным процессом, требующим постоянной работы.

У данного контингента больных отмечается наиболее высокий уровень аногнозии. Заболевания , связанные с химической зависи-

мостью, отличаются тем, что люди, ими страдающие, в большинстве своем, не желают лечиться, а этим, в свою очередь, объясняется малая эффективность их терапии.

При лечении наркологических больных необходимо сочетать комплексный подход с учетом клинических проявлений, индивидуальных особенностей личности и уровня социальной дезадаптации.

Терапия должна сочетать медикаментозные методы с психотерапией и социально ориентированным воздействием на микросоциальное окружение больного.

Основными задачами лечения наркологических больных являются снятие остроты зависимости от алкоголя, наркотических и сильнодействующих веществ, редукция патологических и усиление компенсаторных процессов.

Только при соблюдении этих условий терапия будет эффективной, что позволит добиться стабилизации ремиссий.

Алкоголь, наркотики и иные сильнодействующие вещества, способны привести к тяжелым последствиям. В этой связи необходима разработка программ и механизмов, защищающих интересы как общества, так и больных. Они должны быть основаны на знании сущности наркологических проблем, их глубинных истоков и причин, и учитывать позицию населения.

С 1985 года было предложено множество программ, направленных на профилактику наркологических заболеваний, но все они оказались малоэффективными. Разработанные мероприятия, хотя и вызывали ряд позитивных сдвигов, ничего не давали взамен в потребности алкоголя, наркотиков и сильнодействующих веществ и воспринимались как бы "навязанными сверху", а не как необходимость.

Наши исследования показали, что меры государственного принуждения, которые преобладали в борьбе с наркологическими заболеваниями, оказываются мало эффективными.

Профилактическая работа с больными обычно проводилась не на начальных этапах наркологического заболевания, когда еще не были разрушены адаптационные барьеры, а тогда, когда сформировалась зависимость от психоактивных веществ и в силу изменений личности и проявлений социальной дезадаптации происходили конфликты между личностью, семьей и обществом.

В этой связи, прежде всего, необходимо разработать и внедрить в практику наркологических заболеваний реабилитационные программы, основанные на моделировании различных ситуаций с семьями и родственниками больных, специальные комплексные, образовательные, социальные, медицинские и информационные программы.

Назрела необходимость разработать просветительные программы для средств массовой информации по вопросам антиалкогольной и антинаркотической пропаганды, с созданием на радио и телевидении специальных передач, пропагандирующих здоровый образ жизни с привлечением всех заинтересованных ведомств.

При проведении профилактических мероприятий следует учитывать психологическое восприятие детей и подростков, для которых информация о вреде алкоголя, наркотиков и иных сильнодействующих веществ через много лет не актуальна и не значима.

С профилактической целью следует создавать объединения родителей, детей, подростков и молодежи против употребления алкоголя, наркотиков и сильнодействующих веществ.

В штате дошкольных учреждений и учебных заведений должны быть психологи и социологи, которым следует заниматься ранней профилактикой наркологических заболеваний среди детей и подростков.

Для обучения и лечения несовершеннолетних, имеющих наркологические проблемы, следует открыть специальные школы и ПТУ с учебными классами, рассчитанными не более, чем на 12-15 учащихся.

В средних специальных и высших учебных заведениях (медицинских и педагогических) целесообразно организовать курсы или более кратковременное обучение социальных работников, способных оказывать помощь больным наркологическими заболеваниями и их семьям, и для социального консультирования всех заинтересованных служб и организаций.

В связи с проводившейся в нашей стране перестройкой и демократизацией общества, по заданию Правительства Институтом социально-политических исследований РАН бьщо начато исследование по оценке социальной и социально-политической ситуации сначала в СССР, а затем в России. Одним из разделов этой работы было изучение состояния наркологической служСи с целью объективной оценки

последствий, связанных с Постановлением по борьбе с пьянством и алкоголизмом, а также девиантного поведения наркологических

больных.

Изучение наркологических больных с тяжелыми формами заболеваний и выраженным социальным снижением позволило сделать вывод о том, что отсутствие комплексного подхода к их профилактике, лечению и социальной реабилитации приведет к дальнейшему ухудшению наркологической ситуации.

Сложившееся положение требует принятия не только действенных программ по борьбе с наркологическими заболеваниями с акцентом на общие профилактические меры, включающие разъяснительную работу среди населения о последствиях употребления веществ, вызывающих химическую зависимость, но и ее достаточное финансирование .

Полученные данные, уже в 1987 году позволили дать рекомендации по улучшению наркологической службы и разработать принципиально новые программы профилактики наркологических, заболеваний с учетом, что они должны быть не чисто биологическими, медицинскими или социальными, а комплексными, с акцентом на разработку путей воздействия на психологию личности, начиная с раннего детского возраста.

Для больных с выраженным дефектом личности, нарушенными социальными связями были созданы психокоррекционные программы, направленные на снижение проявлений дезадаптации и предупреждения асоциального поведения.

В этих программах внимание уделяется не только работе с больными, но и с родственниками и ближайшим окружением.

Следует отметить, что в последние годы наркологами были разработаны программы, направленные на улучшение наркологической помощи. К сожалению их реализация в настоящее время в полном объеме затруднена опять же из-за отсутствия их финансирования.

Вместе с тем, разработанные нами комплексные программы по лечению и реабилитации больных с тяжелыми формами наркологических заболеваний и социальной дезадаптацией были внедрены при лечении зольных с туберкулезом легких в сочетании с алкоголизмом, нарко-ланиями и токсикоманиями, что позволило добиться ремиссий

(до 3-х месяцев в 63%; до 6-ти месяцев в 25%; до 1 года в 11%). Несмотря на то, что у большинства больных ремиссии были непродолжительными, но они позволили провести лечение основного заболевания.

Практическая реализация данных программ осуществляется в настоящее время в центре "Социальных девиантов" Московского института медико-социальной реабилитологии. В результате стойкая ремиссия до 1 года была получена у 35% больных алкоголизмом и у 27,3% больных наркоманиями и токсикоманиями. Полученные результаты на наш взгляд свидетельствуют об эффективности разработанных нами лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывая тяжесть контингентов изучаемых больных.

Важным звеном в совершенствовании работы наркологической службы и лечебно-реабилитационных мероприятий в г.Москве являются рекомендации, подготовленные при нашем участии.

В заключении целесообразно отметить, что материалы исследования проблемы социальной дезадаптации наркологических больных и оказания им помощи использованы по всему циклу реализации научных знаний: в практической наркологии, в научном процессе и при подготовке кадров врачей психиатров-наркологов, средних медицинских и социальных работников. При этом использованы результаты собственных исследований и обобщенный опыт работы наркологической службы на протяжение почти 20-летнего периода.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Результаты длительного комплексного исследования позволили установить, что несмотря на определенные клинические особенности течения алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, им были присущи общие закономерности. Показано, что специфика наркологических заболеваний определяется выраженными последствиями, что позволило изучать проявления социальной дезадаптации в общей группе больных с социальным снижением и девиантным поведением.

Исследование подтвердило, что в формировании социальной дезадаптации выявляется интегративная зависимость между конституционально-биологической структурой организма, клиническими проявлениями заболеваний и сферой социального бытия.

2. У половины обследованных больных можно предположить генетическую обусловленность к употреблению психоактивных веществ. Во всех нозологических группах в семьях преобладает алкоголизм — 38,5% (как правило, у одного из родителей, чаще отцов). Реже у ближайших родственников отмечаются иные психические заболевания (11,5%) и еще реже наркомании (1,8%) .

3. Был отмечен высокий уровень корреляции между типом премор-бидной личности и процессами социальной дезадаптации. Преобладают акцептуации характера, не достигшие степени психопатий (39,3%). У 16,0% больных в преморбиде выявлялись патохарактеро-

логическое развитие, у 13,1% — психопатии. С годами отмечается рост органических изменений центральной нервной системы (22,1%), эпилепсии (3,5%), шизофрении (4,3%). У 1,7% выявлялась олигофрения. Чем больше . выражены отклонения в преморбиде, тем в более короткие сроки наступает социальное снижение. Дисгармоничность личности до начала заболевания затрудняет адаптацию к социальной среде.

Личностные аномалии приводят к хрупкости адаптационных процессов, росту числа детей и подростков с асоциальным поведением и являются предпосылкой последующего употребления веществ, вызывающих химическую зависимость.

4. Выявляется определенная зависимость между уровнем нарастания явлений социальной дезадаптации и тяжестью клинических проявлений. Быстрее формируется зависимость от химически активных веществ и быстрее нарушаются адаптационные механизмы у больных наркоманиями и токсикоманиями, а также при сочетании этих заболеваний с алкоголизмом, чем при одном алкоголизме.

Употребление психоактивных веществ является одним из проявлений дезадаптации, которая усиливается по мере прогрессирования наркологических заболеваний и изменений личности для них характерных .

5. С годами в России отмечается рост заболеваемости по всем нозологическим группам. Гак, показатель заболеваемости алкоголизмом в расчете на 100 тыс. населения увеличился с 103,3 в 1992 г. до 155,5 в 1995 г., то есть на 45%, а алкогольными психозами за тот же период соответственно с 19,7 до 72,5 или на 72,8%. Заболеваемость наркоманиями возросла с 3,1 в 1990 г. до 15,5 в 1995 г. (на 80%). Разница в показателях заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями связана с резким ростом потребителей наркотических веществ.

Отмечается также рост алкогольных психозов, наркоманий и ток-сикоманий, среди больных, состоящих на учете (на конец года) в наркологических диспансерах и находящихся на лечении в стационара х. Рост алкогольных психозов объясняется утяжелением течения алкоголизма и низким качеством спиртных напитков.

Наряду с этим выявляется снижение числа больных алкоголизмом, состоящих на учете в наркологических диспансерах и стациониро-ванных в наркологические больницы.

Полученные данные свидетельствуют об утяжелении течения наркологических заболеваний, с одной стороны, а с другой — об утрате доверия к врачам-наркологам государственных учреждений. Подтверждением тому является рост больных, лечившихся анонимно почти в 2 раза (с 157389 чел. в 1991 г. до 283515 чел. в 1995 г.)

В ряде случаев такая помощь оказывается неквалифицированно, на низком профессиональном уровне, что приводит к утяжелению состояния больных, а иногда к летальному исходу.

6. Нарушением адаптационных механизмов объясняется стремительных рост потребления психоактивных веществ женщинами и подростками и снижение возраста приобщения к ним до 9-10 лет. На каждые 100 тыс. подростков 15-17 лет 11,4 состоит под диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, 19,4 в связи с наркоманией и 7,3 — в связи с токсикоманиями.

В большинстве случаев начало употребления психоактивных веществ, независимо от их вида (алкоголь, наркотические, сильнодействующие препараты) приходится на возраст до 15 лет (44,7%). 25,3% начали употреблять психоактивные вещества в 16-17 лет; 21,7% - 18-20 лет; 5,9% в 21-25 лет и только 2,4% в возрасте старше 25 лет.

Показатель заболеваемости женщин алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями вырос с 37,1 на 100 тыс. женщин в 1990 году до 49,9 в 1995 году (то есть, на 25,7%).

7. Негативная сущность массового злоупотребления алкоголем, наркотическими и сильнодействующими веществами характеризуется прогрессирующим ухудшением здоровья этой категории больных.

Вещества, вызывающие химическую зависимость, оказывают воздействие практически на все органы и системы и, прежде всего, на определенные структуры головного мозга.

У обследованных больных отмечается рост соматических заболеваний (с 38,2% в 1991 г. до 85,2% в 1995 г.). Обращало на себя внимание нарастание гепатитов (до 93,5% в 1995 г.). Желудочно-кишечные заболевания составили 7 9,2%, сердечно-сосудистые — 57,3%, легочные — 18,5%. Полиневриты выявляются у 48,3% больных, энцефалопатии — у 41,6%. Венерические заболевания наблюдаются у 25,81 больных. Рост соматической патологии приводит к росту смертности и инвалидности наркологических больных и скоплению дезадаптированных больных в соматических стационарах.

8. Проявлением социальной дезадаптации наркологических больных является рост общей смертности от насильственных причин, а также аутоагрессивных тенденций и суицидов.

Анализ данных показателей смертности выявил повышение общего его уровня в основном в трудоспособных возрастах с 488,2 (на 100 тыс. населения данных возрастов) в 1991 году до 798,5 в

1995 году (то есть, на 39%) . Рост смертности в трудоспособных возрастах может быть связан с распространением пьянства, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий. Показатель смертности в трудоспособных возрастах от случайных отравлений алкоголем возрос с 15,6 в 1991 году до 41,4 в 1995 году. Общая смертность от причин, связанных с потреблением алкоголя в нашей стране возросла с 12,6 на 100 тыс. населения в 1991 году до 36,9 в 1995 году, то есть почти в 3 раза. Число умерших от передозировок наркотических и сильнодействующих веществ увеличилось на 38,2%.

Доля лиц в алкогольном опьянении среди умерших насильственной смертью в России за 5 лет выросла на 56%, число самоубийств в состоянии алкогольного опьянения на 46%. Смертность больных наркоманиями за этот же период увеличилась на 56%, токсикоманиями в 4 раза.

9. Количество преступлений, совершенных в состоянии алкогольного опьянения в России увеличилось с 356, 7 тыс. в 1991 г. до 650,2 тыс. в 1995 г., а число убийств за этот же период на 56,2%.

Постоянно растут преступления, связанные с наркотическими и сильнодействующими веществами. За 1995 год общее количество таких преступлений увеличилось в 4,8 раза.

10. Произошли резкие изменения социального состава потребителей психоактивных веществ. В 1991 году среди изучаемого контингента наркологических больных преобладали наименее обеспеченные слои населения, в основном рабочие (66,3% составляли больные алкоголизмом и 47,8% больных наркоманиями и токсикоманиями), работавшие в государственных учреждениях (на фабриках и заводах).

С 1993 года отмечается увеличение образовательного- уровня и рост служащих до 50%. Независимо от профессиональной принадлежности преобладали лица, работавшие в негосударственных структурах (различные коммерческие и кооперативные предприятия, в том числе и торговые). Даже высокий уровень образования, развития личности и социального положения не гарантирует от возможности возникновения наркологических заболеваний. К употреблению психо-

активных веществ прибегают представители всех слоев населения. Таким образом, речь идет не только о гибели беднейших слоев общества, но и населения в целом.

11. Проведенный в результате эпидемиологического изучения анализ демографических, социальных, клинических показателей, позволяет выявить группу риска, особенно среди детей и подростков.

В группу риска следует еключкть детей и подростков, имеютих наследственную отягощенность (прежде всего наркологическими заболеваниями) , с патохарактерологическими нарушениями в преморби-де, с преобладанием аффективных расстройств, с неблагоприятной психологической обстановкой в семье, с нездоровыми традициями, негативно влияющими на микроклимат и воспитание детей.

12. Анализ структуры наркологической службы и качество оказания помощи больным алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями свидетельствует, что рост наркологических заболеваний связан с изменениями условий жизни общества, неэффективностью государственной политики по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами, безразличием общества к этим лицам, недостаточной эффективностью профилактических и реабилитационных мероприятий, отсутствием достаточного бюджетного финансирования.

12. Несмотря на рост наркологических заболеваний с 1989 года происходит неуклонное сокращение сети учреждений наркологической службы. Так, число наркологических диспансеров сократилось с 316 з 1990 г. до 215 в 1395 г., наркологических больниц с 17 до 11, число наркологических коек с 73100 до 34600. Наблюдается отток квалифицированных кадров из государственных наркологических учреждений е получившие широкое развитие различные кооперативные и хозрасчетные структуры с белее высокой заработной платой.

14. Ликвидация в 1994 году лечебно-трудовых профилакториев привела к блокированию наркологических коек больными с более злокачественными, рецидивирующими формам:-; наркологических заболеваний, социально дезадаптированных, с асоциальными формами поведения, в том числе лицами без определенного места жительства.

15. По результатам исследования предложены рекомендации по ре-эрганизации наркологической службы:

— создать сеть реабилитационных наркологических учреждений;

— развивать альтернативные официальному здравоохранению формь наркологической помощи — внедрение хозрасчетных структур, расширение платных услуг с акцентом на анонимные формы лечения;

— привлекать средства из различных фондов, в том числе страховых;

— усилить профилактические мероприятия, направленные на устранение причин и условий, способствующих развитию наркологически: заболеваний;

— принять на правительственном уровне соответствующие законодательные акты и изменить государственную политику по борьбе ( алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями с выработкой нoвoi идеологии и помощи всем заинтересованным службам;

— для комплексного решения проблемы наркологических заболеваний необходимо формирование государственной политики и объединение усилий всех заинтересованных ведомств и общественных организаций.

16. Знание закономерностей социальной дезадаптации имеет значение для профилактики наркологических заболеваний, адекватно] терапевтической тактики и разработки реабилитационных программ По результатам исследования созданы психокоррекционные програм мы, направленные на снижение проявлений социальной дезадаптаци: и предупреждение асоциального поведения.

17. Проведенное исследование позволило систематизировать и об общить причины нарушения адаптационных механизмов, дать характе ристику основных проявлений социальной дезадаптации, изучить и закономерности и научно обосновать новый подход к разработк программ и механизмов, защищающих интересы как больных, так общества.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные, в результате проведенных исследований, данные были использованы в практической деятельности органов здравоохранения при разработке и внедрении директивных, информационно-регламентирующих, организационно-методических и других документов.

1. Директивные документы:

1.1. Приказ ГУЗМ № 58 8 от 3 ноября 1981 г. "О распределении

коек в больницах ГУЗМ и о порядке госпитализации больных старше 15 лет".

1.2. Приказ ГУЗМ № 152-ДСП от 29 марта 1982 г. "О мерах по дальнейшему развитию сети наркологических учреждений и улучшению организации наркологической службы г. Москвы".

1.3. Приказ ГУЗМ № 602-ДСП от 20 ноября 1982 г. "О мерах по проведению комплексного стационарного обследования больных хроническим алкоголизмом перед направление на принудительное лечение в ЛТП МВД СССР в октябре-ноябре 1982 г.".

1.4. Приказ ГУЗМ № 74 0 от 19 декабря 198 5 г. "Об организации городского наркологического центра".

1.5. Приказ ГУЗМ № 121 от 21 февраля 1386 г. "Об организации специализированных отделений для принудительного лечения больных алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями".

1.6. Распоряжение ГУЗМ № 269 от 17 октября 1986 г. "Об организации комиссии по проверке работы наркологических диспансеров в г. Москве".

1.7. Приказ ГУЗМ № 280 от 30 апреля 1987 г. "Об открытии диспансерного отделения для обслуживания работников автотранспортных предприятий г. Москвы в Наркологической больнице № 17".

1.8. Приказ ГУЗМ № 504 от 1 августа 1988 г. "Об улучшении оказания медицинской помощи больным в состоянии неалкогольного опьянения".

1.9. Приказ МЗ СССР № 694 от 8 сентября 1988 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" .

1.10. Приказ ГУЗМ № 553 от 24 декабря 1990 г. "Об улучшеню организации наркологической экспертизы в г. Москве".

1.11. Распоряжение К' 3 от 12 января 1993 г. "О закрытии кабинета экспертизы опьянения в наркологической больнице № 19".

1.12. Приказ ГУЗМ № 471 от 27 сентября 1993 г. "Об организацю передвижных наркологических медицинских лабораторий

1.13. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 299 о: 16 мая 1996 г. "Об изменении штата и структуры коечного фонд; наркологической больницы № 17".

2. Информационно-регламентирующие документы:

2.1. Приказ ГУЗМ № 631 от 9 декабря 1983 г. "О подготовке I проведению 1-ой городской научно-практической конференции психиатров-наркологов г. Москвы".

2.2 Приказ ГУЗМ № 632-ДСП от 9 декабря 1983 г. "О мерах пс устранению серьезных недостатков и дальнейшему усилению борьбы с наркоманией, улучшению учета, хранения, прописывания и использования наркотических лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы".

2.3. Информационное письмо ГУЗМ № 2-45/10 от 10 апреля 1984 г, "Об организации службы аналитической диагностики наличия алкоголя, наркотических и других токсических веществ в биологическю жидкостях и тканях организма".

2.4. Приказ ГУЗМ № 378 от 4 юля 1984 г. "О дополнительных организационных мероприятиях усиления работы медицинских комиссии г. Москвы по освидетельствованию больных хроническим алкоголизмом для направления на принудительное лечение в ЛТП МВД СССР".

2.5. Приказ ГУЗМ № 570 от 17 сентября 1985 г. "О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма в г. Москве".

2.6. Приказ ГУЗМ № 594 от 30 сентября 1985 г. "О дополнительных мерах по профилактике пьянства среди женщин, детей и подростков" .

2.7. Информационное письмо ГУЗМ № 2-45/7 от 4 февраля 1986 г, "Об утверждении Положения о комиссиях по борьбе с пьянством ш предприятиях".

2.8. Информационное письмо ГУЗМ № 2-45/7 от 4 февраля 1986 г. "Об установлении постоянного контроля за работой комиссий по

борьбе с пьянством и алкоголизмом".

2.9 Приказ ГУЗМ № 110 от 14 февраля 1986 г. "О работе органов и учреждений здравоохранения г. Москвы по выполнению постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 7 мая 1985 г. № 410 "О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения" .

2.10. Приказ ГУЗМ № 54 6-ДСП от 8 сентября 198 6 г. "О мерах по устранению серьезных недостатков и усилению борьбы с наркоманиями в г. Москве".

2.11. Приказ ГУЗМ № 577 от 19 сентября 1986 г. "О повышении качества и уровня экспертизы алкогольного опьянения".

2.12. Приложение к приказу ГУЗМ № 577 от 19 сентября 1986 г. "Об утверждении состава городской конфликтной комиссии алкогольного опьянения".

2.13 Приказ ГУЗМ № 620 от 8 октября 1986 г. "О работе органов и учреждений здравоохранения г. Москвы по организации и проведению антиалкогольной пропаганды в свете требования постановления ЦК КПСС "О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма".

2.14. Распоряжение ГУЗМ № 92 от 21 апреля 1987 г. "К вопросу о комплексной медицинской помощи лицам пьянствующим и больным алкоголизмом" .

2.15. Приказ ГУЗМ № 319 от 13 мая 1987 г. "О мерах по повышению эффективности профилактики и воспитательной работе среди населения г. Москвы".

2.16. Приказ ГУЗМ № 34 4-ДСЛ от 22 мая 1987 г. "О дополнительных мерах по усилению борьбы с наркоманиями в г. Москве".

2.17. Приказ ГУЗМ № 399 от 12 июня 1987 г. "О проведении ИХ-ей городской научно-практической конференции врачей психиатров-наркологов" .

2.18. Приказ ГУЗМ № 569 от 24 августа 1987 г. "О недостатках в проведении экспертизы алкогольного опьянения в городской больнице № 3 v. Зеленограда".

2.19. Распоряжение ГУЗМ № 127 от 6 июня 1988 г. "О проведении семинара для медицинских работников кожно-венерологических и ту-

беркулезных учреждений города по вопросу профилактики наркологических заболеваний".

2.20. Распоряжение ГУЗМ № 193 от 11 ноября 198Э г. "О создали* комиссии по проведению профосмотров детей детских домов, учащихся школ-интернатов, сирот и лиц подросткового возраста, склонных к потреблению наркотических и одурманивающих веществ".

2.21. Распоряжение ГУЗМ № 84 от 15 мая 1993 г. "О проверке работы городского консультативно-диспансерного отделения наркологической больницы № 17".

2.22. Распоряжение ГУЗМ № 1152 от 14 декабря 1993 г. "О мера> по охране здоровья населения г. Москвы 1994-95 г.г.".

2.23. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 273 от 10 мая 1995 г. "О мерах по профилактике наркоманий и токсикома-ний среди женщин, детей и подростков".

2.24. Информационное письмо Департамента здравоохранение г. Москвы № 21-03 от 26 июня 1995 г. "О состоянии наркологической помощи населению г. Москвы по итогам 1994 г.".

2.25. Информационное письмо Департамента здравоохранение г. Москвы К' 30-62-243 от 11 марта 1996 г. "О создании Московского городского учебно-методического центра профилактики всех видов зависимости".

2.26. Информационное письмо ГУЗМ № 2-45/27 от 12 сентябре 1996 г. "О мерах по преодолению алкоголизма и пьянства. О пропаганде медико-гигиенических знаний среди населения".

3. Организационно-методические документы:

3.1. Временное положение ГУЗМ № 740 от 14 августа 1985 г, "О московском городском наркологическом центре".

3.2. Приказ ГУЗМ К' 27 от 21 января 1993 г. "О недостатках £ организации медицинской помощи больным наркологической больницы № 19"

3.3. Минздрав РФ, Российский государственный медицинский университет усовершенствования врачей, Департамент здравоохранение г. Москвы, Наркологическая больница № 17, 19 94 г. "Информационно-методические рекомендации для психиатров, наркологов, врачей общей медицинской практики "Неотложные мероприятия, на-

правленные на выведение больных из состояния интоксикации (опьянения и отравление)".

3.4. Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы № 298-Р от 18 августа 1995 г. "Об усилении контроля за хранением, использованием наркотических лекарственных средств".

3.5. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 5 91 от 13 октября 1995 г. "О дополнительных мерах по контролю за использованием наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ".

3.6 Циркулярное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы № 22-245 от 19 октября 1995 г. "О результатах проверки учета, хранения, назначения наркотических препаратов в лечебно-профилактических учреждениях Департамента".

3.7. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 709 от

6 декабря 1995 г. "О создании Московского городского учебно-методического центра профилактики всех видов химической зависимости" .

3.8. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 70 от

7 февраля 1996 г. "О раскреплении наркологических диспансеров за наркологическими стационарами города".

4. Справочно-информационные материалы:

4.1. Приказ ГУЗМ В' 28 6 от 1 июня 1994 г. "О подготовке и реализации целевых программ Главного медицинского управления на 1995 г.".

4.2. Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы № 255

от 27 октября 1994 г. "О программе Главного медицинского управления по реализации концепции государственной политики по контролю за наркотиками".

4.3. Распоряжение ГУЗМ № 264 от 15 ноября 1994 г. "О программе Главного медицинского управления по реализации и концепции государственной политики по контролю за наркотиками".

4.4. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 33 от 22 января 1996 г. "О развитии наркологической помощи населению г. Москвы".

4.5. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 65 с 6 февраля 1996 г. "О порядке проведения медицинских освидетель ствований периодических и предварительных медицинских осмотров"

4.6. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 135 с

11 марта 1996 г. "Об итогах работы медицинских учреждений город по оказанию наркологической помощи взрослому населению 1994-95 г.г. и задачах на 1996-97 г.г.".

4.7. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы б/н с 5 апреля 1996 г. "Об исполнении городской целевой програма "Комплексные меры по противодействию злоупотребления наркотика* и их незаконному обороту на 1995-97 г.г.".

4.8. Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы № 1'. от 24 апреля 1996 г. "О проведении семинара для руководителе семейных клубов трезвости для лиц с химической зависимостью".

4.9. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 4 41 с

12 июля 1996 г. "О присвоении статуса клинического лечебно] профилактического учреждения наркологическому диспансеру № 5 Зг падного административного округа".

4.10. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 537 с 29 августа 1996 г. "О предоставлении клинической базы".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. АВТОРСТВО В ЖУРНАЛАХ, ТРУДАХ НАУЧНЫХ СЪЕЗДОВ, КОНФЕРЕНЦИЙ. ЕМАТИЧЕСКИХ СБОРНИКАХ И ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ (МОНОАВТОРСКИЕ ПУБЛИКА-;ИИ) :

1. О некоторых клинических особенностях течения затяжных де-рессивных состояний в позднем возрасте. // Актуальные вопросы !сихиатрии в трудах молодых ученых,- М.-1972.- с. 37-38.

2. К вопросу о клиническом содержании понятия неблагоприятно 'екущих (резистентных к терапии) депрессий в позднем возрасте. / Лечение психозов позднего возраста. - Оренбург,- 1972.-.38-40.

3. Клинические особенности отдаленных этапов затяжных депрес-ивных состояний в позднем возрасте. // Возрастные особенности сихических заболеваний. - Ижевск.- 1976.- с.59-60.

4. Особенности клиники, адаптации и социальной реабилитации ольных позднего возраста с неблагоприятно протекающими аффек-ивными психозами. // Клинические аспекты социальной реадаптации сихически больных,- М.-1977,- с.200-204.

5. К вопросу о преждевременной выписке психически больных как дной из причин совершении ООД. // Актуальные вопросы социальной

судебной психиатрии. Сб. научных трудов.- М.-1978.- с.86-92.

6. Сравнительный анализ суицидов в молодом и позднем возрасте, по данным зарубежной и отечественной литературы). // Вопросы рофилактики общественно опасных действий психически больных и рганизации принудительного лечения в психиатрических больницах пециального типа. Сб. научных трудов.- М.-1979.- с.38-42.

7. Состояние наркологической помощи в СССР. // Социальная и оциально-политическая ситуация в СССР. Состояние и прогноз 1987-1989 г.г.).- М.-1989,- с.15-17.

8. Ситуация в сфере девиантного поведения: алкоголизм и нарко-ания. // Социальная и социально-политическая ситуация в СССР 1989). Состояние и прогноз (1990-1991 г.г.). - М,- 1990.-.21-22.

9. Ситуация в сфере девиантного и суицидального поведения: алкоголизм и наркомания. // Социальная и социально-политическая ситуация в СССР. Состояние и прогноз (1991 г.). - М.- 1990.-с.28-31.

10. Ситуация в сфере девиантного и суицидального поведения: алкоголизм и наркомания. // Социальная и социально-политическая ситуация в СССР. Состояние и прогноз.- М.-1991.- с.75-78.

11. Ситуация в сфере девиантного поведения: алкоголизм и наркомания. // Социальная и социально-политическая ситуация в России. Состояние и прогноз (1 пол. 1992 г.).- М.-1993,- с.76-79.

12. Распространенность девиантного поведения: алкоголизм у. наркомания. // Социальная и социально-политическая ситуация е России. Анализ и прогноз (1992 г.).- М.-1993.- с.83-89.

13. Девиантное поведение: суициды, алкоголизм, наркомания. // Социальная и социально-политическая ситуация в России (1 пол. 1993 г.).- М,- 1993. - с.45-48.

14. Ухудшение ситуации в сфере девиантного поведения: суициды, алкоголизм, наркомания. II Социальная и социально-политическая ситуация в России (1993 г.).- М.-1994.- с.34-38.

15. Алкоголизм и наркомания. // Реформирование России: мифы у реальность,- М.-1994.- с.33-35.

16. Девиантное поведение. // Там же. с.70-71.

17. Девиантное поведение: суицид, алкоголизм, наркомания. // Там же. с.191-194.

18. Девиантное поведение: суицид, алкоголизм, наркомания. // Там же. с.278-281.

19. Девиантное поведение: суицид, алкоголизм, наркомания. // Там же. с.347-348.

20. Анализ результатов экспертиз состояний одурманивания. // М.-1995.- Сб. Современные методы физико-химических анализов е судебной токсикологии.

21. Суицид, алкоголизм, наркомания. // Новый курс России: предпосылки и ориентация социальной и социально-политической ситуации, год 1995-й.- М.- 1996,- с.88-91.

22. Суицид, алкоголизм, наркомания. // Национальные интересы \ социальные приоритеты.- М.- 1996.- с.91-94.

II. ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, ТРУДАХ НАУЧНЫХ СЪЕЗДОВ, КОНФЕРЕН-ИЙ, ТЕМАТИЧЕСКИХ СБОРНИКАХ И ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ (СОАВТОРСТВО):

23. Особенности посмертной судебно-психиатрической экспертизы случаях самоубийств. // Актуальные вопросы социальной и судеб-

ой психиатрии.- М.- 1977.- с.127-135.

24. О некоторых клинических особенностях течения реактивной епрессии у психопатических личностей тормозимого круга. // Во-росы психиатрии. - Волгоград.- 1978.- с.212-213.

25. О купировании психомоторного возбуждения, наблюдающегося в артине тревожной депрессии у больных позднего возраста. // Во-зосы психиатрии,- Волгоград.- 1978.- с.215-217.

26. О некоторых особенностях течения реактивной депрессии у ;ихопатических личностей возбудимого круга. //VI съезд невро-атологов и психиатров УССР (тезисы докладов). - Харьков. 378,- с.375-376.

27. О некоторых критериях назначения принудительного лечения. ' Проблемы принудительного лечения психически больных. - М.-!78 . - с.22-23.

28. Роль и значение годовых отчетов для деятельности СПЭК. // ■дебно-психиатрическая экспертиза (сборник научных трудов 0)М.-1978.- с.70-75.

29. Клинические проявления реактивной депрессии у психопатиче-:их личностей. // Психогенные заболевания.- М.-1979,- с.58-60.

30. Состояние принудительного лечения, его значение и пути льнейшего повышения эффективности. // Актуальные вопросы соци-ьной психиатрии.- М.- 1979.- с.27-34.

31. Анализ диагностических расхождений по данным повторных слер-тиз. // Годовая тема.- М.- 1979.- с.21.

32. О трудностях посмертной судебно-психиатрической экспертизы и самоубийствах. // Вопросы социальной и судебной психиатрии.

гериалы совм. практической конференции. - Волгоград. - 1980. -177-181.

33. Анализ диагностических расхождений по данным повторных ;пертиз. // Теоретические и организационные вопросы судебной «иатрии. - М.- 1980.- с.148-156.

34. О наиболее частых ошибках, встречающихся при оформление актов гражданских экспертиз. // Вопросы социальной и судебной психиатрии. Материалы совм. практических конференций. - Вологда. - 1981. с.28-30.

35. Клинико-социальные характеристики психически больных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным и гражданским делам. // VII Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. - М.-1981.- с.308-311.

36. Клинико-социальные характеристики больных туберкулезом легких. // Клиника, диагностика, лечение алкогольных заболеваний. - М.- 1983.- с.28-31.

37. Особенности изменения личности при хроническом алкоголизме у лиц, прошедших наркологическую экспертизу. // Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольных заболеваний. - М.- 1984.-с.21-24.

38. Клиника хронического алкоголизма больных туберкулезом легких, организация лечения. II Клиника и патогенез алкогольных заболеваний. - М,- 1984.- с.62-70.

39. О некоторых клинических особенностях хронического алкоголизма у больных церебральным атеросклерозом. // Клиника и патогенез алкогольных заболеваний. - М,- 1984.- с.155-159.

40. Особенности клиники и течения хронического алкоголизма ; больных туберкулеза легких. // Диагностика и клиника туберкулеза. Сб.трудов. - М,- 1986.- с.69-72.

41. Лечение больных туберкулезом легких, страдающих алкоголизмом, в туберкулезной больнице с открытым режимом. // Актуальны« проблемы пневмофтизиологии. Сб.трудов. - М,- 1985.- с.39-44.

42. Опыт лечения больных туберкулезом легких, страдающих алкоголизмом. // Актуальные вопросы усиления профилактики, раннеп выявления и лечение туберкулеза. - М.-1986.- с.37-40.

43. Алкоголизм и туберкулез легких у женщин. // Проблемы туберкулеза № 3. - М.- 1987,- с.41-44.

44. О состоянии наркологической помощи населению. //Ж. Вопро сы наркологии.- М.- 1991. - № 1, с.37-38.

45. Концепция построения наркологической службы. Программ, действия. // М. - 1994.- с.28.

46. Основные направления в изучении наркологических заболевай. // XXI съезд психиатров России. - М.- 1995,- с.701.

47. К вопросу о реабилитации больных наркологического профиля. Всероссийская научно-практическая конференция "Реабилитация

оровья человека". - М,- 4-5 октября 19S5 г.- с.26-29.

48. О некоторых клинических особенностях алкоголизма, наркома-й и токсикомании у больных туберкулезом легких. // М. - 1995, ана в печать, Ж. Интенсивная терапия.

49. Анализ экспертиз опьянения по результатам работы городско-отделения наркологических экспертиз. // М. - 1995,- Сб. Со-

еменные методы физико-химических анализов в судебной токсико-гии.

50. К вопросу о профилактике больных злоупотребляющих наркоти-скими и сильнодействующих веществами. // М. - 1995,- Сб. Роль лигии в профилактике наркоманий и превентивного образования.

51. Наркологические заболевания, их социальная значимость и облемы реабилитации. // М. - 1996.- Сб. Актуальные вопросы ме-ко-социальной реабилитации.