Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-экономические и организационные основы функционирования территориального (муниципального) здравоохранения

На правах рукописи

НОВОКРЕЩЕНОВА ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□03459306

Санкт-Петербург 2008

003459906

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре экономики и управления здравоохранением и фармацией.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Поляков Игорь Васильевич Филатов Владимир Николаевич Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208^)86.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан « » Ыуут (Рсс/УоС- 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Региональное здравоохранение представляет собой в настоящее время полиморфное образование, имеющее специфические черты и особенности в различных территориях. В большом числе работ (Овчаров В.К., 1996, Поляков И.В., 1996, Захаров И.А., 1997, Щепин В.О., 1997, Стародубов В.И., 1998, Филатов В.Б., 1999, Кравченко H.A., 2000, Дюкарева А.М., Звонков А.Ю., Ильченко О.Ю., 2002) проводится анализ тенденций регионального развития, особенностей модернизации систем территориального и муниципального здравоохранения. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью, является важнейшим финансовым инструментом стратегического управления деятельностью отрасли на территориальном уровне. Вместе с тем стратегическое управление, осуществляемое на ее базе в отдельных территориях при учете специфики региона, использует только его демографические показатели. Такие особенности, как состояние муниципальных бюджетов, распределение ЛПУ по статусу (муниципальные, субъекта РФ и федеральные) и т.д., не учитываются, что не позволяет сформировать обоснованную практику здравоохранения на максимально приближенном к населению муниципальном уровне.

В последнее время появилось значительное количество исследований и сообщений о практическом опыте структурных преобразований регионального здравоохранения (Гриненко А.Я., Веселов Н.Г., Орел В.И., Петриков И.П., 1993, Вишняков Н.И., Емельянов О.В., 1996, Захаров И.А., Водяненко И.М., Поляков И.В., 1997, Миняев В.А. и др., 2000, Алексеев H.A., 2001, Медик В.А., 2001, Альтман H.H., Дзуцев Г.М., 2002, Жолобов В.Е., Коган О.Г., Михайлов Ф.В., 2003, Чертухина О.Б., 2003, Рябова Э.Н., 2007). Однако, вопросы оценки эффективности проводимых преобразований с точки зрения изменения условий и качества медицинской помощи, а также обеспечения прав пациентов представлено в недостаточной мере. Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению региона только за счет оптимизации технологических и организационных параметров деятельности не позволяет достигнуть поставленных целей. В условиях изменяющейся организационно-правовой ситуации социально-экономического пространства региона, когда происходит трансформация муниципального управления и бюджетных отношений, возникает потребность создания организационных технологий, соответствующих данным условиям.

Основной объем медицинского обеспечения (до 85%) реализуется на муниципальном уровне, который в большинстве случаев не имеет возможности отстаивать интересы конкретных производителей медицинских услуг и пациентов, как в системе финансирования, так и при решении организационно-управленческих проблем. Таким образом, полномочия муниципального здравоохранения не соответствуют его роли и ответственности в современном здравоохранении, что не позволяет достигнуть устойчивого функционирования всей системы оказания медицинской помощи (Стародубов В.И. и др., 2000, Зелько-вич Р., Исакова JL, 2001, Яковлев Е.П., 2001, Короткова И.Е., Ивашева В.В., Зорщикова Т.А., 2003). В связи с этим возникает необходимость обоснования.

организационных основ по реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне (Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф., 2006).

Провозглашение в качестве цели государственного регулирования деятельности отрасли только принципа бесплатности медицинской помощи не позволяет обеспечить интересы ни населения, ни медицинских учреждений, ни общества в целом. Цель управления здравоохранением в новых условиях должна состоять в обеспечении населения доступной, квалифицированной и качественной помощью, реализуемой в условиях эффективного функционирования отрасли. Основой реализации ее выступает система государственных заказов организациям на предоставление медицинских и социальных услуг и использование механизмов, обеспечивающих заинтересованность государственных органов и бюджетных учреждений в повышении качества предоставляемых услуг, а также разумной экономии средств. Ключевой проблемой становится распределение средств именно на муниципальном уровне, причем внимание должно быть сосредоточено не на количестве и способе получения и использования средств, а на структуре и содержании услуг, предоставляемых населению (Кравченко H.A., Поляков И.В., 1998, Таранов А.М., Кравченко H.A., 2000).

Реализация национального проекта в сфере здравоохранения должна существенно повлиять на развитие регионального здравоохранения;' которое при значительном разнообразии структурно-финансовых характеристик должно единообразно решать задачу медицинского обеспечения населения.

К настоящему моменту накоплен богатый опыт проведения реформ, который, однако, характеризуется отсутствием единых подходов к реформированию системы оказания медицинской помощи как части-социальной сферы на муниципальном уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.

Существенная роль при этом принадлежит выбору адекватных подходов к прогнозированию и планированию затрат на нужды здравоохранения, а также измерению и анализу результатов деятельности отрасли. Использование методов экономического анализа (в частности метода организационно-экономического моделирования) позволяет оценить последствия реформирования отрасли и своевременно вносить необходимые коррективы на стадии принятия решения и в ходе преобразований.

Цель исследования

Научное обоснование социально-экономических и организационных технологий выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне с помощью комплексного социально-экономического исследования системы муниципального здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Выявить и обобщить основные тенденции развития регионального здравоохранения РФ по литературным данным, информационным материалам и официальным источникам.

2. На основе контент-анализа содержания нормативных документов и литературы изучить практику формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и ход реализации национального проекта в сфере здравоохранения.

3. Исследовать основные социально-экономические параметры развития муниципального здравоохранения г. Саратова в конце XX - начале XXI века.

4. Провести анализ формирования и реализации муниципальных целевых программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения г.Саратова бесплатной медицинской помощью в 2000-2007 годах.

5. Изучить технологии обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью методом организационно-экономического моделирования.

6. Выявить роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

7. Изучить мнение экспертов (организаторов здравоохранения) об оптимизации развития региональной системы медицинской помощи и ее финансирования.

8. Научно обосновать концепцию и технологии выполнения программ обеспечения населения медицинской помощью на муниципальном уровне.

Научная новизна исследования

Впервые проведен ретроспективный анализ развития и результатов деятельности системы медицинской помощи крупного муниципального образования г. Саратова за более чем тридцать лет (с 1977 по 2007 гг.), включая дореформенный период и основные этапы активных социально-экономических преобразований. Проанализирована динамика показателей обеспеченности населения г. Саратова лечебно-профилактическим обслуживанием (больничными койками, кадрами, амбулаторно-поликлинической помощью), а также основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Впервые на основе комплексного изучения практики формирования и реализации целевых муниципальных программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на муниципальном уровне дано научное обоснование подходов к управлению и параметров деятельности муниципального здравоохранения.

Впервые на основе комплексного социологического исследования мнений всех участников медицинского процесса продемонстрирована роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Впервые разработана концепция и технологии оптимизации медицинского обеспечения населения на региональном (муниципальном) уровне, включающая выявление основных проблемных зон современного состояния муниципального здравоохранения и обоснование направлений его развития.

Разработана методология и обоснована структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения в современных условиях.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Подготовлены методические рекомендации «Оценка экономической эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающего в системе ОМС», рекомендованные Федеральным фондом ОМС (акт о внедрении научно-методической разработки от 11 мая 2007 г.) для использования субъектами системы ОМС при формировании, экономическом обосновании и реализации территориальных программ государственных гарантий.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособия «Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций», рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело (Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. -220 е.).

Разработаны научно-обоснованные подходы по оптимизации выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и достижения максимальной социальной эффективности на муниципальном уровне. Материалы настоящего исследования использованы при разработке и реализации «Концепции развития здравоохранения г. Саратова на 2002-2005 гг.» (Постановление мэра города № 566 от 18.07.01), при подготовке Решения Медицинского Совета по результатам ее реализации (протокол от 22.09.05 № 7) и разработке Приказов комитета здравоохранения администрации г.Саратова (от 10.02.05 №93, от 24.03.06 № 160, от 19.01.07 № 33, от 24.04.07 № 253 и др.).

Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, используются в практической деятельности Министерства здравоохранения Саратовской области, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, медицинских учреждений г. Саратова.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета, а также в AHO «Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации» г. Саратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в обработке материала - 95%, в анализе результа-

тов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100%. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российско-Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (г. Саратов, сентябрь 1996 г.), Всероссийской конференции организаторов здравоохранения «Социально-экономические проблемы современного здравоохранения» (г. Саратов, 30 ноября - 1 декабря 1998 г.), научной конференции «Медицина в условиях дефицита ресурсов» (г. Саратов, апрель 1999 г.), конференции "Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации" (г. Казань, декабрь 2000 г.), третьей международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, март 2002 г.), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 16-17 апреля 2003 г.), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (г. Саратов, ноябрь 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый образ жизни для всех возрастов» (г. Саратов, 23 ноября 2006 г.), международной конференции «Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России» (г. Саратов, 25-26 января 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (г. Саратов, март 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Роль сестринской практики в сфере менеджмента здравоохранения современной России» (г. Саратов, 6-10 июня 2007 г.), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г. Иваново, 9-10 октября 2007 г.), международной конференции «Правовые аспекты медицины и медицинский менеджмент в Норвегии и России» (г. Саратов, 9-11 января 2008 г.), межрегиональной конференции «Докторантские чтения» (г. Саратов, апрель 2008 г.), постоянно действующем совещании руководителей ЛПУ г. Саратова (2005-2008 гг.), заседаниях проблемной комиссии по медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения СГМУ (г. Саратов, 2007-2008 гг.).

По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ - 10.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установленные основные закономерности развития сети и параметров деятельности здравоохранения г. Саратова в динамике за 1977-2007 гг. определяются тремя последовательными этапами. В период 70-80-х годов здравоохранение г. Саратова рассматривалось как один из элементов территориального здравоохранения без выделения его в самостоятельную подсистему, регулировалось и контролировалось в рамках административных управленческих систем региона. Для муниципального здравоохранения этого периода не выделялось собственных функций и целей, основными характеристиками развития являются экстенсивный тип роста и диспропорции в развитии отдельных видов меди-

цинской помощи и специальностей. В период активного реформирования здравоохранения 90-х годов влияние экономических интересов медицинских организаций обеспечивает противоречивые тенденции развития здравоохранения: с одной стороны расширяется спектр предоставляемых медицинских услуг (в т.ч. специализированной помощи), с другой - в полной мере не обеспечиваются потребности в первичном медицинском обслуживании. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении г. Саратова в 2005-2006 годах в связи с разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти, до настоящего времени не привели к оптимизации параметров деятельности.

2. Методология организационно-экономического моделирования условий деятельности системы медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий. Основными аспектами выступают: моделирование оптимального функционирования отдельных ЛПУ на основе сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности учреждений, моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения, моделирование выполнения программы гарантий, которое осуществляется на основе фиксирования нормативных (интенсифицированных) или фактических объемов и параметров деятельности.

3. Определяющую социальную роль (катализатора изменений) при реализации реформы муниципального здравоохранения играют два вида участников: население и медицинские работники. Важнейшими социальными факторами оптимизации деятельности здравоохранения являются информированность населения и медицинских работников о целях, приоритетных направлениях, механизмах и последствиях проводимых преобразований, осознание необходимости и полезности их и удовлетворенность участников лечебно-диагностического процесса происходящими институциональными изменениями.

4. Основными функциями системы регионального (муниципального) здравоохранения в современных условиях являются изучение и нормирование потребностей населения в медицинской помощи; изучение имеющихся ресурсов для их удовлетворения в гарантированном на данном уровне объеме медицинской помощи, обоснование структуры медицинского обслуживания населения муниципального образования и нормативных параметров деятельности; приведения системы в соответствие с определенными полномочиями и условиями хозяйствования, распределения обязанностей между субъектами муниципального здравоохранения, внедрение одноканального финансирования с одновременным определением статуса и организационного разграничения полномочий различных медицинских организаций; эффективная реализации санитарно-гигиенической функции, а также функции информирования населения; создание системы современных коммуникаций и информатизация всех сторон деятельности.

5. Подходы к формированию интегративной структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, включая согласование роли

и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицевого учета оказанной гражданину медицинской помощи.

Структура л объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Библиографический указатель содержит 429 источников, в том числе 92 зарубежных. Текст диссертации изложен на 319 страницах, иллюстрирован 61 таблицей и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, сведения об апробации работы и внедрении результатов, выдвинуты основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, нормативно-распорядительных документов по проблемам развития регионального (муниципального) здравоохранения и его структурных преобразований, практики формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в субъектах РФ и на уровне муниципальных образований, а также подходов и роли оценки социальной результативности реформ здравоохранения.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведено комплексное социально-экономическое исследование системы муниципального здравоохранения г. Саратова.

В основу работы положено использование комплекса социально-гигиенических методов: исторический, метод математико-статистической обработки результатов исследования, экономическое моделирование, социологические методы (анкетирование и исследование в фокус-группе), монографическое описание, метод экспертных оценок, организационное моделирование.

Объектами исследования выступают Территориальная программа государственных гарантий по обеспечению населения Саратовской области бесплатной медицинской помощью и данные об ее реализации на уровне муниципальных образований, данные о развитии сети муниципального здравоохранения г. Саратова и деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, мнения руководителей здравоохранения, медицинской общественности и пациентов о системе медицинского обслуживания в регионе, реформировании здра-

воохранения, оптимизации параметров деятельности и финансирования медицинского обеспечения населения региона.

Программа исследования включала несколько этапов (табл. I).

Таблица 1

Этап Содержание работы Объекты исследования

I Исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов. 429 литературных источников, в том числе 92 зарубежных.

II Анализ основных социально-экономических параметров развития и функционирования муниципального здравоохранения г. Саратова. Сеть учреждений г. Саратова в составе 70-50 самостоятельных ЛПУ в разные годы. Отчетные формы № 30, 47 (сводные по подчинению ГКЗ и с учетом ведомственного здравоохранения) за периоды 1971-1989, 1990-99 и 2000-2007 годов.

III 3.1. Исследование выполнения муниципальных соглашений, муниципальных целевых программ и программ государственных гарантий обеспечения населешм бесплатной медицинской помощью. Соглашение № 39 между комитетом здравоохранения администрации г. Саратова и МЗиСП Саратовской области за 2000-2007 гг. Муниципальные целевые программы, реализованные за период 2001-2006 гг., отчеты об их исполнении. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Саратовской области бесплатной медицинской помощи за 20012007 гг. Аналитические справки комитета здравоохранения администрации г. Саратова по результатам деятельности за 2000-2007 гг.

3.2. Организационно-экономическое моделирование условий деятельности системы медицинской помощи и отдельных ЛПУ при реализации программы государственных гарантий. Основные параметры деятельности муниципальных ЛПУ по реализации программы государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью в динамике за период 1997-2007 годов. Организационно-экономические модели деятельности муниципального здравоохранения, построенные на основе теории принятия решений без использования численных значений вероятности исходов (принципа минимизации максимума возможных потерь).

IV Выявление роли социальных факторов при оптимизации деятельности муниципального здравоохранения и разработка рекомендаций по информационной работе в условиях реформ. 411 анкет медицинского работника (26 вопросов), 485 анкет для пациентов (20 вопросов).

V Изучение мнения экспертов об оптимизации развития региональной системы медицинской помощи и ее финансирования. 284 анкеты организаторов здравоохранения, содержащих 28 вопросов. 2 протокола дискуссии в фокус-группах в рамках проведения качественного социологического исследования проблемы.

VI Научное обоснование стратегии развития муниципального здравоохранения и оптимизации его финансового обеспечения в условиях выполнения программ государственных гарантий. Основные функции системы регионального (муниципального) здравоохранения в современных условиях. Интегративная структурно-функциоиальная модель развития муниципального здравоохранения.

В главе дана подробная характеристика каждого этапа, обосновано применение различных методов сбора и статистической обработки информации, в приложении приведены инструменты сбора первичных документов (анкеты для проведения социологических опросов, протоколы ннтерзыо в фокус-группах).

При проведении организационно-экономического моделирования деятельности медицинских учреждений по реализации программы государственных гарантий и определении эффективности предлагаемых моделей реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в системе муниципального здравоохранения при обосновании направлений оптимизации параметров деятельности ЛПУ была использована специально разработанная авторская методика экономического анализа эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающих в системе ОМС.

Данная методика на подготовительном этапе состоит в расчете фактических значений таких традиционных показателей как среднегодовая занятость койки, оборот койки, среднее время простоя койки, средняя длительность пребывания в стационаре, выполнение плана койко-дней.

На этапе анализа в основе лежит оценка эффекта оптимизации деятельности медицинского учреждения путем расчета предотвращенного ущерба (или дополнительно полученного дохода) в результате достижения адекватных моделей результативных показателей функционирования. Сравнительный анализ построен на предположении, что число госпитализированных, занятость койки, средняя длительность пребывания являются независимыми результативными показателями и эффект оптимизации каждого из них может быть рассмотрен отдельно и интегрально при сопоставлении трех моделей функционирования, рассматриваемых ниже для аналогичных отделений.

При этом сопоставляются объемные показатели использования коечного фонда и экономические эффекты, складывающиеся из чистых финансовых потерь (от простоя и сверхнормативных сроков пребывания) с учетом гипотетически полученного или недополученного дохода (от дополнительно госпитализированных больных).

В первом случае количество госпитализированных (1 ООО) и фактически проведенных ими в стационаре койко-дней (17 000) обусловливают высокий уровень занятости коечного фонда (340 дней в году), длительные сроки пребывания в стационаре (17,0 дней) и соответственно низкий оборот койки (20,0). В третьем случае выбрана модель деятельности, характеризующаяся высоким количеством пролеченных (1 500), относительно низким абсолютным объемом деятельности в койко-днях (15 000). Одновременно складываются короткие сроки пребывания в стационаре (10,0), высокий оборот койки (30) и низкая занятость коечного фонда (300 дней в году). Вторая ситуация характеризуется средними значениями количества госпитализированных (1 200) и фактически проведенных ими в стационаре койко-дней (16 000), что ведет к промежуточным значениям всех остальных величин: обороту койки 24, среднему сроку пребывания в стационаре 13,3 дней, занятости к вечного фонда 320 дней в году.

При заданном одинаковом (5 ООО ООО у.е.) уровне финансирования и установлении оптимального уровня показателей (минимальные сроки пребывания в стационаре (10,0 дней), высокая занятость коечного фонда (340 дней в год) и среднее значение количества пролеченных, как наиболее вероятного показателя (1 200 человек) произведен расчет экономических последствий деятельности стационара в каждом случае.

В первой модели отсутствует экономический ущерб, обусловленный сверхнормативным простоем коек, но выявляется существенный ущерб от длительных сроков пребывания в стационаре (- 2 058 700 у.е). Третья модель деятельности характеризуется отсутствием экономических потерь от длительного пребывания пациентов в стационаре, наличием дополнительного дохода (1 251 000 у.е.), полученного в связи с дополнительно пролеченными пациентами (300 человек). В таких условиях экономические потери от низкой занятости коечного фонда (588 000 у.е.) менее значимы, так как компенсируются возможностью получения дополнительного дохода. Во второй модели деятельности средние значения всех величин обуславливают экономические потери среднего по сравнению с другими моделями объема и от простоя и от длительного пребывания в стационаре (294 400 и 1 237 500 у.е. соответственно).

Итоговые данные экономических результатов деятельности позволяют говорить о том, что среди рассмотренных результативных критериев сроки пребывания в стационаре оказываются более значимыми экономически, чем обеспечение занятости коечного фонда. Показатель оборота койки, являясь важной оценочной характеристикой, хуже поддается административному управлению. При любом варианте сохранения заданного уровня оборота, без планомерного воздействия на другие основные характеристики использования коечного фонда возникают существенные экономические потери.

Проведенный анализ позволил обосновать алгоритм оценки экономической эффективности деятельности больничных учреждений, который был использован нами при определении параметров деятельности муниципального здравоохранения и проведении моделирования условий деятельности медицинских учреждений при реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

В третьей главе представлен анализ основных социально-экономических параметров развития и функционирования муниципального здравоохранения г. Саратова затри периода: 1971-1989,1990-99 и 2000-2007 гг.

В 70-е годы сеть учреждений здравоохранения г. Саратова состояла из 27 амбулаторно-поликлинических и 26 стационарных учреждений. Среди больниц общей мощностью 5675 коек преобладали стационарно-поликлинические объединения (8 объединенных больниц на 2775 коек). Большинство стационаров города имели мощность от 60 до 250 коек, выделялись 2 объединенные больницы мощностью 1045 и 915 коек. Кроме подведомственных городскому здравоохранению в городе функционировали крупная объединенная «Дорожная клиническая больница» и клиники медицинского института. Для данного периода характерно ежегодное увеличение коечного фонда стационаров (например, в 1978 г. по сравнению с 1977 г. на 2,0%).

В 80-е годы число учреждений составило 32 самостоятельных поликлинических и 28 стационарных и объединенных учреждений с общей мощностью 7110 коек. По сравнению с 70-ми рост коечного фонда (на 24,1% за десятилетие в целом) обеспечен в основном увеличением числа и мощности МСЧ со стационарами, коек диспансеров (за счет роста противотуберкулезных учреждений), несмотря на некоторое сокращение (на 12%) коечного фонда родильных домов. Экстенсивный характер развития сохраняется, произошло увеличение числа многопрофильных крупных стационаров, увеличилось число и мощность самостоятельных поликлиник.

При анализе фактической обеспеченности населения г. Саратова медицинской помощью (койками и посещениями разного профиля) в 70-80-е годы по сравнению с нормативными значениями (в соответствии с действовавшими Приказами МЗ СССР - № 217 от 1954 г. и № 870 от 21.11.1949 г.) ежегодно выявлялась неудовлетворенная потребность в коечном фонде и достаточно высокое обеспечение врачебными посещениями.

В части обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью в г. Саратове на 1 жителя в год приходилось более 14 врачебных посещений (табл. 2).

При этом структура посещений по врачебным специальностям существенно отличалась от рекомендованных нормативов. Значительное перевыполнение норматива имело место за счет большого числа посещений к врачам терапевтам и педиатрам, отоларингологам и психоневрологам, при недостаточной обеспеченности населенця-посещениями фтизиатров. Выявленные тенденции объема и структуры обеспеченности населения г. Саратова врачебными посещениями сохранялись до конца 80-х годов.

Таблица 2

Обеспеченность поликлинической помощью населения г. Саратова

Профиль По Приказу МЗ СССР № 870 от 21.11.1949г.) Число посещений на 1 жителя

1978 1988

всего в % к нормативу Всего в % к нормативу

Всего io,o 14,97 150 14.2 142

Терапия 2,0 3,8 190 4,3 215

Хирургия 1,5 1,4 93 1,5 100

Педиатрия 1,2 2,7 225 3,0 250

Акушерство и гинекология 0,9 1,04 115 1,1 122

Офтальмология 0,5 0,87 174 0,8 160

Отоларингология 0,4 0,79 197 0,7 175

Психоневрология 0,4 0,83 207 0,8 200

Фтизиатрия 0,7 0,30 43 0,38 54

Дерматовенерология 0,7 0,71 101 0,8 114

Стоматология (зубоврачебные) 1,7 1,80 106 1,5 88

В 1978 году зафиксирована неудовлетворенную потребность в коечном фонде в размере 42,5%, если принимать в расчет городские койки и 23,1% при учете всех стационарных учреждений, расположенных в городе и участвующих в оказании медицинской помощи городскому населению (табл. 3).

Данная ситуация касалась коек всех профилей, за исключением хирургических. Особенно выраженной (около 70%) была нехватка коек фтизиатрического, офтальмологического, оториноларингологического и дерматовенерологического профиля.

Таким образом, на фоне недостаточного коечного фонда по меркам нормативов, уже в период 70-х годов в здравоохранении Саратова наметились некоторые тенденции диспропорционального развития коечного фонда в разрезе специальностей. Если коек хирургического профиля в ведении городского здравоохранения имелось более 100% от потребности, а с учетом всех ЛПУ города 131,1% потребности; то офтальмологического профиля койки для городского населения имеются только в ведомственных и областных учреждениях. Обеспеченность городского населения койками данного профиля с учетом имеющегося ресурса составляет 51,9% (табл. 3). С учетом коечного фонда всех медицинских учреждений, расположенных в городе к 1978 году сложилась наиболее выраженная нехватка по фтизиатрическим койкам (75,8%), для беременных и рожениц (45,5%) и дерматовенерологического профиля (54,5%).

Таблица 3

Обеспеченность населения г. Саратова коечным фондом (1978 год)

Профиль Норма (Приказ МЗ СССР №217 от 1954г.) Факт ГЗ Потребность, койки Всего коек (с учетом ведомственных) Потребность койки (%)

койки в % от нормы

Всего 9845 5660 57,5 4185 7565 2280

Терапия (с профпатологией) 1934 1335 69,0 599 1645 289

Хирургия 1670 1674 100,2 +4 2189 +519

Для беременных (рожениц) 1055 575 54,2 480 575 480

Гинекологические 703 580 82,5 123 592 111

Неврологические 264 125 47,5 139 235 29

Фтизиатрические 1055 255 24,2 800 255 800

Инфекционные 1231 796 64,7 435 796 435

Офтальмологические 308 - 0 308 160 148

Отоларингологические 220 60 27,3 160 135 85

Дерматовенерологические 352 60 17,0 292 160 192

Педиатрические 1055 140 13,3 915 763 292

В 80-е годы сохраняется существенный дефицит коек инфекционных для взрослых, онкологического, ревматологического, дерматологического, психиатрического и наркологического профиля, при избытке относительно нормативного количества, коек гнойной хирургии, патологии беременности, детских

инфекционных, нейрохирургического и кардиологического профилей. В городском подчинении нет специализированного коечного фонда по оказанию помощи детям, однако, в целом в регионе избыток педиатрических специализированных (офтальмологических, отоларингологических и дерматологических) и кардиологических коек, во многом обусловленный присутствием клиник медицинского университета.

Мероприятия по наращиванию коечного фонда в 70-80-е годы не улучшали ситуацию по обеспеченности населения койками. Это происходило как за счет роста численности населения города в 70-е годы, так и в результате пересмотра нормативного числа потребных коек в сторону увеличения в 80-е годы. В период 1976-1978 годов при увеличении абсолютного числа коек на 3% обеспеченность койками на 1000 городского населения снизилась с 9,96 до 9,62 коек и составляла 85-88% от нормативной.. Достигнутые в 1988-1989 годах фактические показатели обеспеченности койками населения Саратова 10,3-10,4 на 1000 населения составляли не более 76-77% от нового нормативного значения (13,5 на 1000).

Таким образом, уже в 70-80-е годы неудовлетворенная потребность более всего выражена в отношении коечного фонда того профиля, который не заинтересованы иметь ведомственные учреждения здравоохранения или относится к специализированной социально-значимой медицинской помощи (фтизиатрия, дерматовенерология и т.д.)

Параметры использования коечного фонда в целом и в разрезе медицинских специальностей также свидетельствовали о разнородных процессах. Занятость коечного фонда возрастает на 7,8% за счет процессов роста оборота койки и удлинения сроков пребывания в стационаре по отдельным профильным отделениям при маловыраженном сокращении сроков лечения в среднем. Обращает на себя внимание сформировавшаяся к концу 80-х годов сверхвысокая занятость коек пульмонологического, нефрологического, кардиохирургического, отоларингологического профиля, коек сосудистой хирургии и стабильно низкая занятость коек для беременных и рожениц (на уровне 225 дней в 1987-88 годах по сравнению с 300 дней занятости в 1977-78 годах), инфекционных и педиатрических. Выраженное нарастание занятости коечного фонда терапевтического, нейрохирургического, ортопедического профиля в 1988 по сравнению с 1987 годом свидетельствует о реализации целенаправленных действенных мер по регулированию потоков пациентов в рамках государственного здравоохранения. Одновременно, резкое снижение и неустойчивость параметров коечного фонда онкологического, фтизиатрического профиля свидетельствует о слабом учете региональных медико-социальных факторов и недостаточном использовании управленческих возможностей по оптимизации деятельности отдельных служб здравоохранения.

В 90-е годы развитие здравоохранения Саратова имеет неустойчивый и противоречивый характер. Структурные преобразования регионального здравоохранения начинаются позже, чем в других регионах, к концу 90-х годов в целях оптимизации выполнения программ государственных гарантий.

При рассмотрении сети учреждений здравоохранения в 90-е годы выявляется изменения, мало касающиеся общей мощности учреждений и соотношения стационарной и внебольничной помощи. Количество ЛПУ менялось в основном в связи с организационными преобразованиями.

До 1996 года сохранялась мощность коечного фонда, не выявлено значимых различий числа пролеченных и выполненных койко-дней в стационарных ЛПУ, объема выполненных врачебных посещений специалистами амбулатор-но-поликлинических учреждений. Однако если число пролеченных пациентов в стационарных условиях постоянно растет, то объемы деятельности в койко-днях лечения до 1993 года выросло на 4,6%, а к 1996 - несколько сократилось (на 1,75%). Абсолютное число врачебных посещений после незначительных колебаний (±4%) в 1996 году практически совпадает с объемом деятельности в 1991 году.

Анализ обеспеченности населения Саратова коечным фоцвдм проводился в соответствии с имеющимися нормативами, разработанными в 80-е годы, что приводило к выводам о нехватке коечного фонда в целом и по отдельным специальностям. Например, в 1994 году зафиксировано, что общий коечный фонд в ведении городского здравоохранения составляет не более 57% от необходимого количества коек в соответствии с нормативами РСФСР для городского населения. С учетом ведомственного коечного фонда, расположенного в городе имеется 83,4% необходимого коечного фонда.

При этом наиболее выражено отклонение в сторону недостаточного количества коек онкологического (не хватает 146 коек или 64,6% от нормативного количества), отоларингологического (44,6%), психиатрического (69,0%) и наркологического (82,5%) профилей. Дерматологические, офтальмологические и гематологические койки имеются только в клиниках медицинского университета и обеспечивают соответственно 71%, 85% и 22% нормативного обеспеченности населения койками данного профиля.

С 2000 года при сохранении числа стационарных медицинских учреждений продолжается планомерное сокращение коечного фонда (за исключением 2004 года ежегодно на 1,5-4,8%). Сокращение коечного фонда в основном произошло в МСЧ, крупных многопрофильных стационарах и санатории, а также менее выраженное в детских больницах.

Амбулаторно-поликлинические учреждения сохраняли постоянное число и мощность, изменения коснулись стоматологических поликлиник, которые сохранены в муниципальной системе в минимальном объеме - 8 поликлиник, среди которых две детские, остальные работают по территориальному принципу - по одной в каждом районе города. За 2000-2006 годы существенно (более чем в 3 раза) снизилось число здравпунктов, как врачебных, так и фельдшерских.

Тенденции изменения объемов деятельности 2006-2007 годов стабильны (сокращается число врачебных посещений, нарастает число пролеченных в стационаре и сокращаются объем выполненных койко-дней), более отражают процессы приспособления медицинских организаций к меняющимся условиям фи-

нансирования, чем реализацию целей и задач структурных преобразований, имеющих косвенное влияние.

Четвертая глава посвящена анализу технологий обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации Программы государственных гарантий.

Вначале представлен анализ выполнения муниципальных соглашений и реализации муниципальных целевых программ. В течение исследованного периода содержание муниципального соглашения значительно изменялось как по разделам и количеству показателей (от 50 до 70), так и по их нормативному (планируемому) уровню. При несомненной полезности нацеливания на конечные результаты деятельности, которое внедряется путем заключения и работы по реализации муниципальных соглашений, в целом не все показатели его могут использоваться как оценочные, а даже, как целевые ориентиры непосредственно для муниципального здравоохранения.

В целях максимально полного обеспечения потребностей населения в медицинской помощи и выполнения федеральных и областных программ на муниципальном уровне в течение 2002-2006 годов разработаны и реализовыва-лись 9 целевых программ, финансировавшихся за счет средств муниципального бюджета. В основном, сформированы программы по развитию медицинского обслуживания при социально значимых заболеваниях, например, онкологическая патология, сахарный диабет, туберкулез и др.

Одним из обязательных разделов программ является прогноз ожидаемых социально-экономических, экологических результатов реализации программы. При существенных трудностях, связанных с определением и прогнозированием конечных количественных и экономических параметров медицинской деятельности, четкая их формулировка крайне важна. Совместная работа организаторов здравоохранения, специалистов экономической службы и врачей-специалистов позволяет согласовать и обосновать реально выполнимые целевые муниципальные программы.

Фактическое финансовое выполнение программ существенно колеблется. Максимально полно средства муниципального бюджета на целевые программы выделялись в 2003 году, когда они составили 95% годового плана (28 673,7 тыс. руб. на 9 программ). Большинство программных мероприятий выполнены, несмотря на то, что в целом за все годы финансовое обеспечение составляет от 14,8% до 87,6% от запланированного по программам.

Затем в 4 главе представлен анализ подходов к планированию и реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне. В ходе анализа выполнения программ государственных гарантий нами произведено планирование и обоснование медицинского обеспечения населения города.

Моделирование выполнения программы гарантий на 2001 осуществляется на основе фиксирования или нормативного (в 1 и 2 модели) или фактического (в 3 и 4 модели) объемов деятельности (табл. 4).

Таблица 4

Моделирование деятельности по выполнению программы государственных гарантий _по обеспечению населения г. Саратова на 2001 год_■____

Варианты и ступени развития Кол-во коек Кол-во больных Койко-дни Работа койки Средний срок пребывания

факт расчет факт расчет факт расчет факт расчет факт расчет

1 модель. Фиксирование нормативного объема деятельности (в койке»-днях и пролеченных пациентах) и сроков пребывания в стационаре

I 7981 8215 164764 169297 2430300 2505596 304,5 305,0 14,75 14,80

II 8083 169297 2505596 310,0 14,80

III 7954 169297 2505596 315,0 14,80

2 модель. Фиксирование нормативного объема деятельности (в койко-днях) и сокращение сроков пребывания в стационаре до нормативного значения

I 7981 7479 164764 169297 2430300 2505596 304,5 335,0 14,75 14,80

II 7710 172206 2505596 325,0 14,55

III 7954 175217 2505596 315,0 14,30

3 модель. Фиксирование фактического объема деятельности и увеличение занятости койки

I 7981 7968 164764 169951 2430300 2430300 I 304,5 305,0 14,75 14,30

II 7595 167031 2430300 320,0 14,55

III 7255 164209 2430300 | 335,0 14,80

4 модель. Фиксирование фактического объема деятельности и сокращение сроков пребывания в стационаре

I 7981 7715 164764 164209 2430300 2430300 304,5 315,0 14,75 14,80

II 7840 167031 2430300 310,0 14,55

III 7968 169951 2430300 305,0 14,30

Для увеличения объема стационарной медицинской помощи до уровня нормативного (рассчитанного по программе государственных гарантий для жителей г. Саратова) в условиях отсутствия технологических возможностей сокращения сроков пребывания в стационаре (1 модель) необходимо рассмотреть три варианта развития. При сохранении низкой, соответствующей фактическому уровню, занятости коечного фонда (I вариант) выполнение нормативного объема помощи возможно только в условиях наращивания коечного фонда (около 3%). Но это противоречит выявленным тенденциям развития муниципального здравоохранения и связано с возникновением экономических потерь, обусловленных высокими сроками лечения и низкой занятостью койки. Второй вариант занимает промежуточное значение и предпочтительным сценарием преобразований становится третий вариант - реализация мероприятий, направленных на увеличение занятости коечного фонда минимально до 315 дней в году. Только такой вариант позволяет реализовать программу государственных гарантий без наращивания коечного фонда.

Вторая модель основана на интенсификации деятельности ЛПУ по выполнению программы государственных гарантий (сокращении среднего срока пребывания в стационаре до нормативного). Для выполнения нормативного (более высокого на 3%) количества койко-дней при фактическом объеме коечного фонда (3-й вариант) порогом занятости койки выступает 315 дней в году. При сокращении сроков пребывания в стационаре следствием, как правило, является сокращение занятости койки, следовательно, необходимыми этапами реорганизации является наращивание занятости при фактических сроках лечения, затем постепенное сокращение сроков в сочетании с сокращением занятости койки.

При обосновании возможности обеспечить потребности населения г. Саратова в стационарной помощи фактическими объемами ее предоставления, они фиксируются, и выбор мероприятий по реструктуризации осуществляется между сокращением сроков пребывания в стационаре при низкой занятости койки (4 модель) и наращиванием занятости койки на основе существенного сокращения коечного фонда (на 10% минимально) - варианты третьей модели.

В условиях высокой потребности населения в медицинской помощи и ограниченности ресурсов на ее удовлетворение достаточно редко встречается ситуация, в которой удается обеспечить потребности населения более низкими объемами помощи, чем закреплены в государственных гарантиях. Поэтому и третья, и четвертая модель становятся мало привлекательными. Это подтверждает и рассмотрение последствий вариантов их реализации. Первый вариант третьей модели и третий вариант четвертой модели аналогичны по последствиям (экономическими потерями от низкой занятости койки) и являются маловероятными для выполнения (рост числа госпитализаций и снижение сроков лечения требует существенного изменения технологий, преемственности помощи и других медико-организационных факторов).

Выполнение фактического объема деятельности в условиях нацеленности на повышение работы койки (до приемлемых значений - 315 дней или очень хорошей занятости - 335 дней) сопровождается настолько выраженным сокра-

щением коек, что может иметь мало привлекательные медико-социальные последствия.

Таким образом, реструктуризация коечного фонда г. Саратова в 2001 году мало связана с необходимостью сокращения коечного фонда. После определения оптимальных объемов деятельности на основе исследования комплекса медико-социальных факторов (технологических особенностей оказываемой стационарной помощи, обоснованности ее объема и содержания и т.д.), достаточно мероприятий, направленных на незначительное (на 3%) сокращение сроков пребывания в стационаре и увеличение занятости койки.

Моделирование возможных сценариев выполнения программы гарантий на 2001 год позволило обосновать Концепцию развития здравоохранения города Саратова на 2002-2005 годы и способствовало реализации муниципальных целевых программ.

При существенном изменении организационно-экономических условий деятельности муниципального здравоохранения региона в 2005 году, продолжении общенациональных реформ в форме реализации дополнительного лекарственного обеспечения и приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2006 года для решения основных проблем регионального здравоохранения необходимо вновь прибегнуть к приему моделирования деятельности.

Согласованные с Министерством здравоохранения Саратовской области объемы медицинской помощи городскому населению, выполняемые муниципальными учреждениями здравоохранения г. Саратова на 2006 год составили 48,6% по разделу стационарной помощи, 89,7% амбулаторно-поликлинической и 88,2% стационарзамещающей и 96,4% скорой медицинской помощи от расчетной нормативной потребности населения города. Предполагается, что оставшиеся объемы медицинской помощи, относятся к специализированной и социально-значимой и население города получает ее в государственных медицинских учреждениях.

В динамике согласованные и запланированные суммарные объемы деятельности муниципальных организаций города сокращаются, особенно последовательно в части стационарных и стационарзамещающих услуг, что частично отражает структурные преобразования здравоохранения, а частично является следствием вмешательства региональных органов управления здравоохранением и территориального фонда ОМС.

Фактически в регионе исторически сформирована сложная система формирования потоков пациентов, при которой часть сельского населения (жители области) получают специализированную помощь в городских учреждениях, городские жители частично лечатся в областных и федеральных медицинских учреждениях, расположенных в городе. С 2000 года среди поступающих в стационары города доля сельских жителей составляет 6-7% с максимумом в 2005 году - 12%. Объемы медицинской помощи, оказываемые населению г. Саратова вне муниципальных ЛПУ города количественно оценить сложно, в связи с отсутствием возможностей учета, как на муниципальном, так и региональном уровнях.

В течение 3-х лет отмечена тенденция более успешного выполнения планируемых объемов деятельности (табл. 5). По всем видам помощи, кроме ста-ционарзамещающей, в 2007 году отмечено превышение на 5-9% запланированных объемов помощи. Резкие колебания (недовыполнение в 2005 и перевыполнение плана в 2007 году - 79,4% и 109,3% соответственно) зафиксированы в отношении амбулаторно-поликлинической помощи.

Таблица 5

Динамика выполнения запланированных по программе государственных гаран-

тий объемов медицинской помощи МУЗ г. Саратова

Виды медицинской помощи 2005 2006 2007

абс.ед. % абс.ед. % абс.ед. %

Амбулаторно-поликлиническая (посещения) 8 146 147 80,4 7 454 287 101,0 8 384 371 109,3

Стационарная (койко-дни) 1 420 354 99,0 1 296 857 109,2 1 271 976 107,9

Стационар замещающая (пациенто-дни) 452010 90,6 370 279 90,9 343 233 88,8

Скорая помощь (вызовы) 253 837 92,3 269 764 101,8 283 076 105,8

Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения.

Профильный коечный фонд условно разделен нами на три группы. Первую группу составляют койки терапевтического, хирургического, педиатрического, пульмонологического и гастроэнтерологического профиля. Данная медицинская помощь может быть отнесена к первичной медико-санитарной в связи с определением ее в основах законодательства об охране здоровья граждан. Фактический объем предоставления медицинской помощи данного профиля существенно ниже гарантированного (по уровню госпитализации и по числу койко-дней). Например, по педиатрии фактический уровень госпитализации в 3,1 раза ниже, а число койко-дней на 28,7% меньше, по терапии - в 3,1 раза ниже и на 64,4% меньше соответственно.

Вторая группа - это коечный фонд, имеющий в среднем нормальные параметры деятельности, или противоречия не связанные с объемом оказания помощи (уровень госпитализации) по специальности в целом. Это коечный фонд акушерско-гинекологического, отоларингологического, травматологического и ортопедического профиля.

В третью группу попал коечный фонд специальностей, по которым объем помощи существенно (более чем в 1,5 раза по уровню госпитализации) превышает необходимый для населения города по программе государственных гарантий: кардиология и эндокринология, патологии новорожденных, ряд коек хирургического профиля и для лечения ожоговой травмы. Например, по нейрохирургическому профилю уровень госпитализации выше в 5,8 раза, по ожоговой

травме - в 5,4 раза, объем выполненных койко-дней больше в 4 и 5,5 раз соответственно. Как правило, это помощь более дорогостоящая, т.е. повышающая расходы на здравоохранение и, одновременно, более «выгодная» для медицинского учреждения.

По профильным койкам первой группы отмечается высокая занятость и, за исключением хирургических и педиатрических коек, более короткие сроки лечения, чем рекомендуемые. При сохранении данных параметров для обеспечения нормативного объема помощи населению (в койко-днях лечения) необходимо наращивание коечного фонда на 95%. При соблюдении рекомендуемых параметров занятости и сроков лечения потребность в наращивании коечного фонда еще более выражена.

Потребность в профильных койках третьей группы ниже, чем мощность фактически существующих отделений. На муниципальном уровне в соответствии с нормативными параметрами медицинской помощи не всегда удается создавать эффективно функционирующие организации или их подразделения. Профильные отделения мощностью менее 30 коек, как правило, не в состоянии эффективно функционировать, не имеют обоснованных нормативов штатной и ресурсной обеспеченности. Страдает также воспроизведение медицинских технологий в связи с малым и нерегулярным потоком пациентов.

Только кардиологическая, нейрохирургическая и эндокринологическая помощь необходимого объема для городского населения целесообразна в рамках муниципального здравоохранения с точки зрения мощности подразделений. Помощь остального профиля необходимо оказывать на областном уровне или организовывать в форме межрайонных центров. При этом имеющиеся в наличии производственные мощности необходимо перепрофилировать в целях удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи по специальностям, по которым не выполняются нормативные объемы помощи.

Практический опыт подтверждает данные выводы. Например, опыт успешной работы ожогового центра мощностью 100 коек, который выполняет функции межрегионального центра. Однако, в современных условиях финансирования, при отсутствии адекватных межбюджетных отношений содержание данного медицинского учреждения является тяжелым бременем для муниципального бюджета города.

В пятой главе представлены результаты проведенного нами социологического исследования среди медицинских работников и пациентов по изучению информированности участников лечебно-диагностического процесса о ходе реализации ПНП «Здоровье», а также их удовлетворенности преобразованиями здравоохранения.

Мнения участников лечебно-диагностического процесса во многом совпадают, однако по некоторым вопросам мнения медицинских работников и пациентов существенно отличаются. Так, доля медицинских работников (48,9%), отрицательно оценивающих изменение ситуации в здравоохранении России, существенно превышает долю пациентов (29,5%), имеющих аналогичное мнение (разница показателей достоверна, оценена с помощью критерия Стьюдента, ошибки показателей ш=±3,53 и ш=±3,81 соответственно, 1=3,74).

Мнения о приоритетных направлениях изменений в существующей системе здравоохранения у двух групп опрошенных респондентов также отличаются. Пациенты на пердое ранговое место поставили необходимость увеличения доступности всех видов медицинской помощи, включая дорогостоящие, для всего населения (55,1% опрошенных). Предложение увеличения оплаты труда всем категориям медицинских работников занимает шестое ранговое место (16,9% респондентов). Медицинские работники напротив считают, что в существующей системе здравоохранения, в первую очередь, необходимо увеличить оплату труда всем категориям медицинских работников (мнение 30,7% респондентов). Очевидно, что у двух групп опрошенных респондентов абсолютно разные представления о необходимых изменениях системы оказания медицинской помощи, что полностью подтверждает различия в представлениях о функционировании отрасли со стороны производителей и потребителей медицинских услуг.

Относительные показатели, характеризующие доли лиц, считающих, что старая система здравоохранения обеспечивала более доступную и качественную медицинскую помощь (7,06% медицинских работников и 2,8% пациентов), достоверно не отличаются. Это объясняется наличием в обществе определенной доли лиц с крайне консервативными представлениями и делает необходимым поиск действенных механизмов воздействия на данную категорию граждан.

Сравнивая информированность участников лечебно-диагностического процесса по основным направлениям ПНГГ, следует отметить следующее. Ни один из опрошенных пациентов не имеет полной информации о реализации ПНП. Почти четверть опрошенных пациентов (23,5%) впервые услышали о существовании ПНП только во время проведения опроса (33,4% указали в качестве источника получения информации о проекте предложенную во время опроса анкету), весьма поверхностную информированность демонстрируют 68,6% опрошенных пациентов.

Медицинские работники в большей степени владеют последней информацией по основным направлениям проекта, хотя значительное количество респондентов (49,15%) считают, что они имеют представление о ПНП только в общих чертах, около половины опрошенных медицинских работников (47,45%) считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям реализации ПНП. Существенное различие в степени информированности медицинских работников и пациентов о реализации ПНП свидетельствует о том, что медицинские учреждения и работники не в полной мере выполняют функцию по проведению просветительной работы среди населения и не разъясняют пациентам особенности функционирования системы здравоохранения в современных условиях (только 19,6% респондентов отметили, что получили информацию о ПНП от медицинских работников и 9,1% опрошенных пациентов в качестве источника информации назвали районную поликлинику).

Сравнительная характеристика мнения респондентов о наиболее важных направлениях ПНП приведена на рис. 1.

Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью

74,4

Дополнительная иммунизация населения

58,9

20,9.

Подготовка врачей первичного звена -

-37,5-

"/3,6"

Осуи^сязеление денежных выплат медицинскому персоналу

5,8>

3,9

35,3 \

123,5

'66,9

■44,8-

Строитепьство центров высоких технологий

13.'

\36.7

-38,2<

27.4 32,6,

■ Медицинские работники

Пациенты

Дополнительный неонатальный скрининг

Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов

Программы «Родовые сертификатыи

Рис. 1. Сравнительная характеристика мнения респондентов о наиболее важных направлениях ПНП (% опрошенных).

Наиболее важными направлениями ПНП «Здоровье» по мнению пациентов, оказались обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (74,4%) и осуществление денежных выплат медицинскому персонал}' первичного звена (35,3%). Среди медицинских работников были первые два места также отданы аналогичным направлениям, однако, в обратной последовательности, на первом месте - осуществление денежных выплат (66,9%), на втором - обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (58,9% респондентов). Скорее всего, мнение медицинских работников о наиболее важном направлении реализации ПНП сформировалось вследствие наиболее принципиального изменения, произошедшего в первичном звене медицинского обслуживания (увеличение заработной платы медицинских работников), а мнение пациентов сформировано под воздействием средств массовой информации.

Наиболее близкие оценки со стороны медицинских работников (32,6% опрошенных) и пациентов (27,4%) получило направление реализация программы «родовые сертификаты», что следует объяснить хорошей информационной поддержкой данного направления на фоне усиления внимания к демографическим проблемам России.

В качестве положительных аспектов чаще называются улучшение условий оказания медицинских услуг (47,0% пациентов и 34,3% медицинских работников) и повышение внимания персонала к пациенту (41,2% пациентов и 41,4% медицинских работников). В качестве отрицательных аспектов, как пациенты, так и медицинские работники, чаще выделяют: повышение нагрузки на медицинский персонал (45,2% опрошенных пациентов и 88,8% опрошенных медицинских работников) и ухудшение отношения узких специалистов (41,2% пациентов и 65,7% медицинских работников).

Мнение опрошенных групп респондентов по поводу положительных отрицательных аспектов реализации ПНП в целом совпадают. Это можно объяснить тем, что значительная часть всех категорий респондентов (58,8% пациентов и 59,9% медицинских работников) получали информации о ПНП из наиболее доступного источника для широких слоев населения - средств массовой информации, а мероприятия национального проекта широко озвучиваются в средствах массовой информации как федерального, так и территориального уровня.

Однако недостаточно всестороннее и системное представление содержания национального проекта в средствах массовой информации становится причиной непонимания его цели и задач. Освещение только таких фактов, как рост государственных расходов на здравоохранение, улучшение материально-технической базы учреждений здравоохранения, проведение дополнительных медицинских мероприятий для граждан и повышение доходов медицинских работников способствуют сегодня формированию у населения завышенных ожиданий при получении медицинской помощи.

Несмотря на преобладание в обществе пессимистического настроения (86,2% опрошенных пациентов и 42,1% респондентов медицинских работников считают, что перемен к лучшему в ближайшие годы добиться не удастся, 54,8%

пациентов и 56,7% медицинских работников указали, что реализация ГШП никак не влияет на отношение населения к своему здоровью), в целом все группы опрошенных респондентов (48,2% от общего числа опрошенных, 40,8% пациентов и 56,9% медицинских работников) выразили свое положительное отношение к ПНП и считают, что проект может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило проблемные зоны в информационном обеспечении ПНП и определило необходимость серьезных действий по усилению информационной поддержки основных направлений реформы.

Общественное мнение как инструмент обратной связи наряду с анализом статистических показателей должно дать возможность выявить достижения и недостатки функционирования здравоохранения для своевременного принятия управленческих решений. Необходимо и целесообразно разработать оптимальную модель двухстороннего информационного обеспечения проводимых преобразований.

Шестая глава посвящена обсуждению проблем и обоснованию организационно-экономические основ функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях.

В первом разделе главы представлены данные экспертного опроса организаторов здравоохранения и качественного социологического исследования в фокус-группах.

Характеризуя место муниципального уровня управления здравоохранением в современной российской системе оказания медицинской помощи, большинство опрошенных характеризуют его высокую значимость - 60,9% респондентов обозначили его как имеющего очень важное значение.

Анализируя мнение экспертов о роли региональных и муниципальных органов управления здравоохранения, следует отметить, что в сообществе организаторов здравоохранения существует четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня. Органы управления здравоохранением муниципальных образований должны обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан, обеспечивая доступность медико-социальной помощи социальную защищенность граждан в случае утраты здоровья и приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан. Роль органов управления здравоохранением региона заключается в выполнении функций планирования системы оказания медицинской помощи населению региона, координации усилий учреждений различного уровня и профиля, а также функции контроля за работой всех медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности.

Характеризуя роль муниципальных органов управления здравоохранением, эксперты указали, что основными направлениями деятельности и функциями их являются организация оказания населению первичной медико-санитарной помощи (71,1% респондентов) и определение структуры и объемов

деятельности муниципальных медицинских организаций (65,5% респондентов). Большинство опрошенных экспертов указали, что основными функцией органов управления здравоохранением региона является координация деятельности всех медицинских организаций (56,5% респондентов) и планирование и оптимизация системы оказания медицинской помощи населению региона (около 40% респондентов).

При этом только менее половины опрошенных (45,8%) считают, что взаимодействие муниципального и государственного уровней управления здравоохранением при организации оказания медищшской помощи является оптимальным. Ответы на данный вопрос четко обозначают отсутствие регламента, обеспечивающего эффективное взаимодействие органов исполнительной власти в сфере здравоохранения различного уровня в целях координации усилий по обеспечению функционирования системы оказания медицинской помощи наиболее эффективным и наименее затратным способом.

Информативными, с точки зрения определения направлений развития регионального (муниципального) здравоохранения, являются результаты, полученные при анализе мнения экспертов об определении параметров деятельности медицинских учреждений на различным уровнях управления здравоохранением. В качестве приоритетов органов управления регионального уровня эксперты определи показатели здоровья населения региона (71,7%), показатели качества медицинской помощи (58,7%), и, возможно, показатели удовлетворенности населения медицинским обслуживанием (по данному критерию эксперты отдали предпочтение муниципальным органам управления здравоохранением). Самостоятельно медицинскими учреждениями, по мнению экспертов, могут определяться следующие параметры деятельности: объемы деятельности в числе пролеченных больных (45,7% опрошенных экспертов) и параметры использования штатов и коек (функция врачебной должности, занятость койки, оборот койки - 34,8% экспертов). Прерогативой органов управления здравоохранением муниципального уровня является установление штатной и коечной мощности медицинских учреждений (указали 54,3% опрошенных экспертов) и объемы деятельности в койко-днях, посещениях (34,8% респондентов).

Мнение экспертов по данному вопросу позволяет четко распределить полномочия различных уровней управления (стратегического, тактического и оперативного) при формулировании концепции развития регионального и муниципального здравоохранения.

При освещении основных проблем функционирования современного муниципального здравоохранения первое ранговое место занимает низкая укомплектованность лечебных учреждений медицинскими кадрами (69,7% опрошенных экспертов), второе - проблема недостаточной материально-технической оснащенности муниципальных ЛПУ (67,3%), третье - проблема финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений данного уровня (66,9%).

Мнение экспертов об оптимальных источниках финансирования муниципального здравоохранения представлено на рис. 2.

О Несколько источников

О Средства ОМС

0 Муниципальные и региональный бюджеты

Ш Муниципальные бюджеты

Рис. 2. Мнение экспертов об оптимальных источниках финансирования муниципального здравоохранения (% от опрошенных).

Большинство экспертов (49,6%) настаивают на пролонгировании действующего порядка финансирования и указывают на необходимость использования нескольких источников финансирования. Часть экспертов (7,0%) считает, что в финансировании деятельности муниципальных учреждений наряду с местными бюджетами должен принимать участие бюджет региона. Значительная часть экспертов (43,4%) является сторонниками применения одноканального финансирования, при этом мнения данной группы экспертов разделились практически пополам. Одни считают оптимальным использование для финансирования муниципального здравоохранения средств муниципальных бюджетов, другие являются сторонниками консолидации финансовых ресурсов в системе

При этом подавляющее большинство экспертов (73,9%) считает возможным оказание платных медицинских услуг в муниципальных учреждениях здравоохранения, констатируя, что действующий порядок деятельности медицинских организаций в плане оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан, несмотря на все сложности и противоречия, вполне устраивает организаторов здравоохранения.

Предложенные направления были ранжированы по наибольшей доле лиц, отметивших важность конкретного вида деятельности для оптимизации системы оказания медицинской помощи на муниципальном уровне. Самым популярным (первое ранговое место) стал ответ - улучшение финансового обеспечения учреждений здравоохранения (76,1% респондентов). Второе - четвертое ранговые места разделили три направления, получившие очень близкие оценки со стороны экспертов, внедрение современных информационных технологий в деятельность ЛПУ (58,8% экспертов), повышение оплаты труда медицинских

ОМС.

работников (54,2% экспертов), изменение способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС (50,0%).

Эксперты отдают предпочтение развитию на муниципальном уровне таких видов медицинского обслуживания, которые полностью соответствуют понятию первичная медико-санитарная помощь. 76,1% экспертов считают, что на муниципальном уровне должна развиваться амбулаторно-поликлиническая помощь общего профиля, 67,3% указали на необходимость развития скорой медицинской помощи и 54,2% экспертов отмечают потребность в развитии стационарной помощи общего профиля.

Большинство опрошенных экспертов в качестве механизмов оптимизации деятельности муниципальных ЛПУ указали на необходимость создания лечебно-диагностических центров на базе крупных стационаров (58,8%), улучшения преемственности между разными этапами оказания медицинской помощи (50,7%) и развития стационарзамещающих технологий (50,4%).

В результате проведенного в сформированных по итогам экспертного опроса группах социологического исследования методом интервьюирования - обсуждения проблемных ситуаций выявлены следующие общие идеи (подходы) по созданию системы здравоохранения региона. Полномочия принятия решений по формированию и оптимизации совокупной системы медицинской помощи населению должны реализовываться на региональном уровне, включая разработку этапов оказания помощи и механизмов их взаимодействия. Это обосновано возможностями органов управления здравоохранением данного уровня координировать и контролировать работу всех медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности, что позволяет решить проблему дублирование функций отдельными звеньями здравоохранения. В части организации отдельных видов медицинского обслуживания необходимо четко соблюдать разделение полномочий: на муниципальном уровне первостепенное значение имеет развитие до нормативных параметров первичной медико-санитарной помощи.

Однако функции контроля за объемами фактически оказанной населению медицинской помощи должны быть перераспределены таким образом, чтобы обеспечить соблюдение среднего объема и структуры медицинской помощи не только условному жителю региона, но и жителю каждого муниципального образования. Учетные сведения о полученной жителем муниципального образования помощи должны быть доступны на уровне первичного звена здравоохранения, специалисты которого находятся в тесном контакте с населением и обеспечивают его интересы по сохранению здоровья и получению медицинской помощи.

В каждой группе большинство участников поддерживало мнение о необходимости использования нескольких источников финансирования, в т.ч. привлечения средств населения в форме добровольного медицинского страхования, мало развитого в современных условиях, и платных медицинских услуг. Переход на одноканальное финансирование вызывает опасения по достаточности средств и ассоциируется с возвратом государственной системы здравоохранения в случае бюджетного источника средств или переходом на возмездные от-

ношения по поводу только востребованной помощи при финансировании исключительно за счет средств ОМС. Однако выявлено разное понимание содержания механизма одноканального финансирования. При рассмотрении однока-нального финансирования как финансирование каждого ЛПУ из одного источника при использовании разных источников финансирования (средств ОМС, бюджетов разного уровня) в зависимости от типа медицинской организации и вида деятельности и выборе адекватного способа получения средств высказано мнение о его приоритетности.

Анализ результатов экспертного опроса организаторов здравоохранения позволил установить основные тенденции развития и проблемы муниципального здравоохранения. Дополнительно проведенное качественное социологическое исследование в данном случае позволило выделить проблемные зоны муниципального здравоохранения в современной ситуации и определить направления оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансирования.

Во втором разделе главы обсуждаются социально-экономические и организационные проблемы функционирования здравоохранения на муниципальном уровне (схематично представлены на рис. 3).

В конце XX столетия сформировалось в качестве самостоятельного образования муниципальная система здравоохранения, со своими функциями, той или иной организационной структурой и управлением. Однако, с точки зрения организации медицинского обслуживания населения, регулируемого ведомственными нормативными документами (Приказ МЗиСР РФ от ЛЗ октября 2005 г. № 633 и от 29 июля 2005 г. № 487), отсутствуют четко выделенные полномочия данного звена здравоохранения и существует разная трактовка оптимального направления развития регионального и муниципального здравоохранения.

Существенной проблемой выступает противоречие между ответственностью за здоровье населения, возлагаемой на муниципальный уровень управления и возможностями воздействия на него. Муниципалитеты несут обязательства финансировать подведомственные учреждения здравоохранения, которые во многих случаях не соответствуют возможностям бюджета данного уровня. Анализ опыта многоканального финансирования позволяет говорить о создании условий для частичного удовлетворения интересов отдельных медицинских учреждений, активно развивающих деятельность на рынке востребованных медицинских услуг. При этом удовлетворение интересов населения и отрасли в целом не повышается, а удовлетворение потребностей в первичной медико-санитарной помощи может даже ухудшаться в связи с увлечением соответствующих учреждений здравоохранения не свойственной им деятельностью.

До настоящего момента в отрасли здравоохранения мало реализуется адекватный экономический анализ деятельности системы на муниципальном и региональном уровне и практически не используются технологии экономического моделирования в целях принятия оптимального управленческого решения.

Региональная система здравоохранения

Проблемы взаимодействия

региональной и муниципальных систем здравоохранения

- согласование муниципального заказа

- получение специализированной помощи для жителей муниципального образования

- предоставление медицинской помощи (излишков) жителям области

- нерегламентированные межбюджетные отношения

Медико-социальные особенности региона

- структура сети учреждений здравоохранения

- состояние здоровья населения

- Объем государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи

Потребность населения региона в медицинской помощи

Потребность населения муниципального образования в медицинской помощи

Адекватный лечебно-диагностический и профилактический процесс:

Взаимодействие пациента и медицинского работника первичного звена

Проблема 1

Недостаток информации для защиты интересов обслуживаемого населения

Проблема 2

Реструктуризация в соответствии с полномочиями и целями деятельности

Проблема 3

Определение параметров деятельности и формирование заданий по выполнению ПГГ

Муниципальная

система здравоохранения

Рис. 3. Основные проблемы муниципального здравоохранения в

современных условиях.

При повышении требований к объему, достоверности и оперативности обмена информации в современном региональном здравоохранении не получили развития автоматизация и информатизация деятельности субъектов здравоохранения как целостная система, несмотря на наличие материально-технической базы. Существенные проблемы в этой сфере связаны в большей мере с отсутствием единого подхода и субъекта, на который будут возложены данные финансово обеспеченные полномочия.

В третьем разделе шестой главы представлены социально-экономические и организационные технологии выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне.

Современная муниципальная система здравоохранения становится важнейшим самостоятельным звеном медицинского обслуживания и представляет собой совокупность миссии, элементов (органы управления и организации, ресурсы и службы) и функций (медицинская, социальная, экономическая). Важнейшую роль играют организационные технологии, служащие для анализа, описания, интерпретации, прогнозирования и управления системой здравоохранения. Преодоление проблем современного муниципального здравоохранения и обеспечение населения необходимой медицинской помощью возможно путем формирования адекватного взаимодействия регионального и муниципальных систем здравоохранения и использования приемов медико-организационного и экономического обоснования деятельности на уровне муниципалитета и каждой медицинской организации.

В ходе исследования разработана стратегия развития муниципального здравоохранения в форме структурно-функциональной модели (рис. 4), целью которой является оптимизация системы медицинского обслуживания населения города и предоставление жителям Саратова обеспеченной реальными ресурсами равнодоступной, бесплатной, качественной медицинской помощи в гарантированных государством объемах.

Оптимизация системы медицинского обслуживания направлена на изменение основных звеньев здравоохранения (скорая и неотложная медицинская помощь; амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь), структурно-функциональных связей между ними и с другими этапами медицинского обслуживания.

Основными параметрами, которые должны быть достигнуты в результате реализации планируемых преобразований, выступают параметры обеспечения жителей города медицинской помощью в соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощью.

Первоочередным вопросом при формировании структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения является согласование роли и места здравоохранения конкретного муниципального образования в региональной системе здравоохранения. В современных условиях самостоятельность муниципального здравоохранения по формированию стратегии развития и проведению структурных преобразований объективно ограничена рамками концепции организации медицинского обслуживания в регионе.

Органы управления здравоохранением региона

Территориальная ПГГ

Планирование медицинского обеспечения населения региона

Мониторинг удовлетворенности населения

Информационная система (Медицинский информационно-аналитический центр)

Нормативы медицинского обеспечения

Согласование муниципального заказа

Органы управления муниципальным здравоохранением

Согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе

Обмен информацией

Информационная система

- персональный учет медицинской помощи

- автоматизированный документооборот

- состояние здоровья и здравоохранения

Экономическое моделирование параметров выполнения МЗ

Мониторинг удовлетворенности населения первичной медико-санитарной помощью

Решение по оптимизации структуры муниципального здравоохранения

Контроль целевого использования ресурсов

Оптимизация финансовых потоков

Рис. 4. Интегративиая структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения.

Существенным этапом выступает обоснование и реализация структурных преобразования муниципального здравоохранения. Основным инструментом обоснования трансформаций учреждений здравоохранения является экономическое моделирование деятельности на уровне муниципальной системы в целом, затем в разрезе видов медицинской помощи и медицинских специальностей. Проекты структурных преобразований согласовываются с медицинскими организациями, которые также с помощью моделирования определяют оптимальные параметры деятельности в новой организационно-экономической среде.

На следующем этапе формируются подзадачи деятельности по звеньям муниципального здравоохранения (в отношении скорой и неотложной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи) и разрабатываются механизмы обеспечения эффективности текущей деятельности муниципального здравоохранения в условиях обновленной структуры.

При оптимизации финансовой составляющей модели муниципального здравоохранения необходимо проработать и внедрить максимально эффективный инструментарий реализации ответственности. Нам представляется, что это должно быть четкое закрепление соответствия друг другу трех экономико-правовых характеристик медицинской помощи.

Каждый источник финансирования должен быть увязан с определенным типом ЛПУ (по организационно-правовой форме и хозяйственному статусу) и конкретными полномочиями в сфере медицинского обслуживания. Так, бюджетное финансирование эффективно использовать в муниципальных и государственных (федерального и регионального уровня) учреждениях здравоохранения на финансирование определенных соответствующими полномочиями видов деятельности (например, первичную амбулаторно-поликлиническую помощь, дорогостоящую медицинскую помощь и т.д.). Средства ОМС в форме полноценного тарифа должны обеспечить финансирование медицинской помощи, включенной в страховые программы и оказываемой автономными некоммерческими организациями. В случае высвобождения при реструктуризации муниципального здравоохранения производственных мощностей, не имеющих подтвержденного финансирования из регулируемых государством источников, возможно привлечение частных средств граждан и организаций для финансирования специально созданных в сфере здравоохранения муниципальных унитарных предприятий.

Для успешной реализации разработанной структурно-функциональной модели муниципального здравоохранения необходимы современные коммуникации и информатизация всех сторон деятельности, в основе которой лежит автоматизированный документооборот системы здравоохранения и медицинского страхования; использование автоматизированных рабочих мест, позволяющих персонально учитывать движение пациентов при оказании медицинской и социальной помощи, с учетом технологий и экономики процесса. При наличии возможностей информационная система должна интегрировать в себя также

проблемы экспертизы качества медицинской помощи и стимулирования медицинского труда.

На наш взгляд предлагаемая модель и приведенный алгоритм ее реализации позволяют сохранить принцип социальной справедливости при распределении дефицитных бесплатных ресурсов медико-социальной сферы. При этом возможно определить четкие границы посубъектных государственных обязательств по оказанию гражданам конкретной территории бесплатной медицинской помощи.

При реализации модели повышается управляемость системой и прогно-зируемость ее развития при создании условий повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения в соответствии с избранными приоритетами. В конечном итоге повышается социальное благополучие за счет реального обеспечения прав граждан на получение гарантированной медицинской помощи и создания мотивации у медицинских учреждений для реального улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. В течение последних десятилетий в системе здравоохранения проводятся непрерывные преобразования основных аспектов функционирования отрасли - организационных, правовых, финансовых. Однако к настоящему моменту отсутствуют единые подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на региональном (муниципальном) уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.

2. В период 70-80-х годов здравоохранение городского и районного (муниципального в современных терминах) уровня не рассматривалось как самостоятельная система. За счет жесткой централизации финансовых и информационных потоков, иерархической управленческой системы и сохранения экстенсивного развития проблемы медицинского обслуживания населения решались в целом, в масштабах государства.

Нормативы обеспечения населения медицинской помощью и нормативные показатели деятельности медицинских организаций различного типа, утвержденные в отраслевых нормативных документах носили обязательный характер для региональной системы оказания медицинской помощи. Деятельность отдельных звеньев (и организаций) в составе регионального здравоохранения не имела адаптированных нормативных показателей и собственных целей и функций. В таких условиях сформировались основные противоречия медицинского обслуживания населения на муниципальном уровне. С одной стороны расширялся спектр предоставляемых медицинских услуг, в т.ч. специализированной помощи (обеспеченность специализированными койками хирургического профиля на 20-33% выше нормативной, перевыполнение норматива посещений к врачам отоларингологам, психоневрологам на 75-100%), с другой -не в полной мере обеспечивались потребности в первичном медицинском об-

служивании (дефицит коек терапевтического, педиатрического профиля составляет 20-28%).

3. В период активных реформ здравоохранения 90-х годов развитие регионального здравоохранения имеет противоречивый характер. При планировании медицинского обеспечения населения продолжают использовать обоснованные ранее усредненные нормативы потребности в медицинской помощи, измеряемые в койках, ставках и посещениях. Основной проблемой реформирования становятся вопросы диспропорционального развития регионального здравоохранения и адекватного режима использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Характерна низкая занятость койки в среднем (до 1998 года 258-275 дней в году), при сверхвысокой работе специализированных коек (360375 - травматологические койки, 390 и более - пульмонологические). В динамике выявлены неустойчивые тенденции изменения оборота койки, но в 199899 оборот увеличивается на 10-12%. В связи с существенными затратами на больничное обслуживание, в первую очередь уделяется внимание режиму использования коечного фонда.

4. С 2000 года муниципальное здравоохранение окончательно обособляется с правовой точки зрения, в связи с принятием закона о местном самоуправлении и затем разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении, не приводят к оптимизации параметров деятельности муниципальных учреждений здравоохранения. В структуре коечного фонда сохраняется высокая доля специализированного (19,4%), объемы деятельности которого в 1,5-2 раза превышают необходимые для обслуживания населения г. Саратова. Организационно-правовые изменения не достаточно поддерживаются адаптацией финансовых механизмов к меняющимся условиям - в консолидированном бюджете основными источниками финансирования являются средства муниципального бюджета и ОМС (в динамике 60-20% и 20-50% соответственно), продолжается наращивание средств, зарабатываемых ЛПУ по платным медицинским услугам (ежегодно на 30-40% до 2005 года и на 10% после). Это требует комплексного подхода к решению проблем современной трансформации муниципального здравоохранения.

5. При переходе от сметного к разнообразным способам финансирования, увязанным с объемами деятельности, кроме расчета традиционных и стоимостных показателей использования коечного фонда принципиально важной становится оценка конечной (итоговой) эффективности деятельности ЛПУ. В ее основе - учет предотвращенных экономических потерь, наступающих вследствие простоя койки, избыточного пребывания пациента в стационаре (сверх нормативных сроков в пределах статистически достоверных границ) и дополнительного дохода от оплаты сверхпланово (сверхнормативно) пролеченных больных.

Выбор оптимальных параметров деятельности медицинских учреждений с учетом региональных условий и целевых факторов осуществляется на основе моделирования путем сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности использования ресурсов.

6. Результаты реализации целевых муниципальных программ и выполнения муниципальных соглашений, полученные в сложных социально-экономических условиях, подтверждает преимущества программно-целевого подхода к управлению здравоохранением. Однако, существующие подходы к формированию муниципальных заказов в Саратовской области в форме единообразных муниципальных соглашений не обеспечивают полноценной реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению г. Саратова.

7. Принципиальным отличием формирования программы государственных гарантий с 2006 года по сравнению с предыдущим периодом является самостоятельность регионов при планировании объемов медицинской помощи в разрезе уровней оказания гарантированной помощи. При этом учитывается сложившаяся система размещения и подчинения медицинских организаций, но обостряются проблемы преемственности медицинского обслуживания. В отдельных звеньях здравоохранения региона складываются конкурентные условия (в городах имеющихся ЛПУ больше, чем возможностей финансирования), что приводит к удорожанию объема медицинской помощи в связи с переориентацией населения и финансовых потоков на медицинские учреждения более высокого клинического уровня.

Деятельность по выбору адекватного режима реализации гарантированных объемов помощи на основе моделирования выполнения программы гарантий становится объективно необходимой, т.к. нормативные документы не регламентируют параметры деятельности на уровне муниципального здравоохранения и конкретных ЛПУ.

8. При проведении реструктуризации территориальной системы оказания медицинской помощи основными содержательными аспектами являются оценка экономических эффектов, возникающих при функционировании больничных учреждений, исследование медико-социальных факторов, определяющих необходимые объемы деятельности, изучение технологических параметров предоставления медицинской помощи.

Экономическое моделирование развития муниципального здравоохранения позволяет использовать экономические подходы для решения задач оптимального функционирования учреждений здравоохранения с одной стороны, и наиболее полного обеспечения населения медицинской помощью - с другой. Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения.

9. Несмотря на проводимые реформы системы оказания медицинской помощи значительная часть респондентов констатирует, что в последнее время в здравоохранении положение дел существенно не изменяется (57% пациентов и 25% медицинских работников). Около половины медицинских работников (49%) даже указали на ухудшение состояния системы здравоохранения (среди пациентов таких лиц 29%).

При этом сохраняется вера в возможное улучшения состояния отрасли, 84% медицинских работников и 39% пациентов считают, что ПНП «Здоровье»

может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.

10. Проведённый социологический опрос показал, что информированность пациентов муниципальных учреждений здравоохранения по вопросам приоритетного национального проекта «Здоровье» крайне низка. Граждане плохо представляют цели и задачи проекта, очевидна и апатия населения к проводимым социальным реформам. Среди пациентов четверть всех респондентов впервые слышали информацию о проекте во время опроса и почти 70% имеют только поверхностное представление. Большую информированность демонстрируют медицинские работники. Среди них 60% считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям проекта, при этом информированность врачей на порядок выше, чем информированность участковых медицинских сестер.

Эффективность проводимых реформ напрямую зависит от надлежащего информационного обеспечения, позволяющего оперативно получать научно-обоснованную и унифицированную информацию о проводимых мероприятиях всем участникам лечебно-диагностического процесса, особенно медицинским работникам, выполняющим функцию по проведению просветительной работы среди населения и разъяснению пациентам особенностей функционирования системы здравоохранения в современных условиях.

11. Среди экспертов организаторов здравоохранения выявлено четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня, при этом отмечены сложности взаимодействия между звеньями регионального здравоохранения, что подтверждает обоснованные в ходе исследования значимые для развития муниципального здравоохранения проблемы. Мнение экспертов является значимым фактором при определении основных направлений оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансового обеспечения.

12. Основными проблемами функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях являются мало урегулированные взаимодействия региональной и муниципальных систем здравоохранения, не четкое разграничение полномочий с медико-организационной точки зрения, которое затрудняет проведение структурных преобразований на муниципальном уровне и выбор оптимальных параметров деятельности при выполнении программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; недостаточное информационное обеспечение на уровне первичного звена для выполнения функции защиты интересов обслуживаемого населения при получении полного объема гарантированной медицинской помощи.

13. В основе оптимального функционирования современного регионального здравоохранения - реализация структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, позволяющей оптимизировать финансовое обеспечение выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень

1. В целях формирования единых подходов, обеспечивающих построение системы здравоохранения на региональном уровне необходимо принятие нормативно-правовых документов четко регламентирующих содержание медицинской помощи, оказываемой разными субъектами, по видам и полномочиям.

2. Необходима разработка нормативных документов, определяющих развитие одноканального финансирования в отрасли здравоохранения, в т.ч. на региональном уровне. Закрепление в качестве основного принципа одноканального финансирования подход «каждому типу медицинской организации - один соответствующий по характеристикам источник финансирования».

Региональный (муниципальный) уровень

1. В рамках формирования концепции развития регионального здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействие всех звеньев оказания медицинской помощи. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития создать действенные коммуникации и базы данных поли-цевого учета медицинской помощи, оказываемой жителям на всех этапах медицинского обслуживания.

2. В качестве методологии планирования и реализации обеспечения населения медицинской помощью, гарантированного объема и качества, обеспечить широкое применение методов экономического моделирования параметров функционирования, не только в масштабах региональных (муниципальных) систем и медицинских организаций, но и в разрезе видов медицинской помощи и специальностей.

3. Необходима разработка региональной модели информационной работы, направленной на формирование адекватного восприятия преобразований здравоохранения всеми участниками лечебно-диагностического процесса, основными составляющими которой, являются:

- регулярное, систематизированное представление мероприятий и результатов реализации программ реформирования системы оказания медицинской помощи (запуск информирующих и разъясняющих социальных рекламных роликов по основным направлениям реформирования здравоохранения, серия статей, посвященных итогам и достижениям реализации приоритетного национального проекта и др.),

- подготовка, издание и распространение брошюр, плакатов и буклетов, разъясняющих населению цели и перспективы структурных преобразования системы оказания медицинской помощи, а также разъясняющих права, обязанности и ответственность пациентов в сфере охраны здоровья;

- унификация представления информации о реформах в лечебно-профилактических учреждениях;

- организация телефона «горячая линия»;

- создание регионального интернет-сайта.

Уровень лечебно-профилактических учреждений

1. Необходимо использование методологии организационно-экономического моделирования при планировании деятельности по реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

2. Для улучшения информированности пациентов считаем необходимым руководителям лечебно-профилактических учреждений обеспечить размещение дополнительных информационных стендов в поликлиниках, распространение брошюр, плакатов и буклетов по соответствующей тематике, проведение разъяснительных бесед медицинского персонала с пациентами, взаимодействие участковой службы с работодателями.

3. Для улучшения информированности медицинских работников рекомендуем проводить дополнительные семинары и конференции по соответствующей тематике представителями руководства ЛПУ и органов управления здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новокрещенова, И.Г. Медико-статистическое и экономическое обоснование территориальной программы обязательного медицинского страхования / И.Г. Новокрещенова, И.А. Захаров // Материалы 56 конференции Научного общества студентов и молодых ученых.СГМУ,- Саратов: Изд-во СГМУ, 1995. - С. 15.

2. Новокрещенова, И.Г. Методические подходы к ценообразованию на медицинские услуги в современных условиях. Структура цены медицинской услуги / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, В.А. Пугачев // Доклады и тезисы докладов научно-практической конференции "Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС".- Ижевск, 1995. - С. 18-19.

3. Новокрещенова, И.Г. Современные подходы к оценке потребности и планированию стационарной медицинской помощи. Территориальные особенности планирования стационарной помощи / И.А. Захаров, И.Г .Новокрещенова, Т.В. Тупицына // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Материалы 3-ей Российской научно-практической конференции,- М.: Медсоцэкономинформ, 1996. -С.36-38.

4. Новокрещенова, И.Г. Новые организационные формы стационарного обслуживания детей / И.А. Захаров, A.C. Григорьев, О.Л. Грандилевская, И.Г. Новокрещенова // Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сборник научных трудов,- СПб, 1996.- С.216-219.

5. Новокрещенова И.Г. Современное состояние и основные направления развития реформ здравоохранения в РФ / И.А. Захаров, И.М. Водяненко, И.Г. Новокрещенова // Реформы здравоохранения в России и США. Материалы научно-практической конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - С.20-27.

6. Новокрещенова, И.Г. К вопросу медико-экономических проблем педиатрической службы большого города / И.А. Захаров, A.C. Григорьев, И.Г. Новокрещенова // Реформы здравоохранения в России и США. Материалы научно-практической конференции,- Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - С. 29-33.

7. Новокрещенова, И.Г. Организационно-экономическая и финансовая модель деятельности стационаров в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов // Экономика здравоохранения,- 1996.- № 12.-С. 39-41.

8. Новокрещенова, И.Г. Планирование и финансирование региональной сети медицинских учреждений в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1997.- № 3,- С. 34-37.

9. Новокрещенова, И.Г. Экономический анализ при оценке качества медицинской помощи / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, ИМ. Водяненко, Е.А. Захарова// Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. H.A. Семашко РАМН. -1997,-Выпуск 4. -С. 150-154.

10. Новокрещенова, И.Г. Показатели деятельности стационарных медицинских учреждений региона в современных условиях / И.А. Захаров, А.И. Буркин, И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова // Актуальные вопросы социальной медицины и организации здравоохранения.- Астрахань: Изд-во АГМА, 1997.- С. 285-288.

11. Новокрещенова, И.Г. Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в XX веке / И.Г. Новокрещенова, В.Г. Парилис, З.А. Храмцова // Материалы 58 конференции Научного общества студентов и молодых ученых СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1997.- С.167-168.

12. Новокрещенова, И.Г. Структурно-функциональные преобразования и новые подходы к планированию регионального здравоохранения в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова, А.Н. Островский // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН,- 1998,- Выпуск 4,- С. 119-124.

13. Новокрещенова, И.Г. Современные тенденции развития медицинской помощи в России / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова // Материалы 59 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998,- С.175-176.

14. Новокрещенова, И.Г. Особенности развития регионального здравоохранения в современных условиях / И.А. Захаров, О.В. Фадеев, Новокрещенова И.Г. // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения,- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С. 19-26.

15. Новокрещенова, И.Г. Экономическая эффективность профилактики муко-висцидоза / Е.А. Сироткин, И.Г. Новокрещенова, H.A. Осипова, E.H. Сазанова // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения,- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С. 112-113.

16. Новокрещенова, И.Г. Особенности структурно-функциональных преобразований здравоохранения в связи с формированием территориальных систем ОМС и изменением методологии планирования здравоохранения / И.А.Захаров, О.В. Фадеев, И.Г. Новокрещенова // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения,- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С. 172-176.

17. Новокрещенова, И.Г. Разработка научных основ охраны здоровья населения и методологии развития здравоохранения в работах ученых СГМУ / И.А. Захаров, Е.А. Маврина, И.Г. Новокрещенова // Саратовская научная медицинская школа: история, настоящее, будущее.- Сборник научных трудов.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999,- С. 21-25.

18. Новокрещенова, И.Г. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов, И.А. Захаров, Н.В. Косолапова, И.Г. Новокрещенова и др. - Москва: ООО «Издательство Триумф», 1999.- 189 с.

19. Новокрещенова, И.Г. Ваши права при получении медицинской помощи / В.В. Власов, И.А. Зайцева, И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова и др.- Москва: ООО «Издательство Триумф», 1999,- 155 с.

20. Новокрещенова, И.Г. Влияние региональных систем оказания медицинской помощи на формирование территориальных систем ОМС / И.А. Захаров, О.В. Фадеев, И.Г. Новокрещенова // Вестник обязательного медицинского страхования,-1999,-№ 2,-С. 36-40.

21. Новокрещенова, И.Г. Маркетинговые подходы к обоснованию объемов финансирования амбулаторной помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский, В.В. Манько // Вестник РГМУ.- 1999,- № 2 (12).- С.204.

22. Новокрещенова, И.Г. Проблемы реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на региональном уровне / И.А. Захаров, О.В. Фадеев, И.Г. Новокрещенова // Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 4).- СПб.: СПбГМУ, 1999.- С. 3237.

23. Новокрещенова, И.Г. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью: возможности реализации на уровне региона / И.Г. Новокрещенова, О.В. Фадеев // Медицина в условиях дефицита ресурсов. Сборник материалов конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - С. 9-10.

24. Новокрещенова, И.Г. Приоритетные задачи оптимизации территориальных систем ОМС / И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова // Материалы 60 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - С. 148-150.

25. Новокрещенова, И.Г. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов, И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Н.В. Косолапова, и др. Монография, 2-е издание.- Москва: ООО «Издательство Триумф», 2000,- 448 с.

26. Новокрещенова, И.Г. Теоретические подходы к планированию здравоохранения в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский // Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 5).- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - С. 31-35.

27. Новокрещенова, И.Г. Оптимизация ресурсного обеспечения регионального здравоохранения с использованием методов маркетинга / И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский, А.Б. Лутцев, Р.Х. Ахметов // Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации. Сборник материалов конференции,- Казань: КГМА, 2000,- С. 43-45.

28. Новокрещенова, И.Г. Ценообразование на медицинские услуги. Практический опыт / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, А.Б. Лутцев П Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации. Сборник материалов конференции,- Казань: КГМА, 2000,- С. 59-61.

29. Новокрещенова, И.Г. Маркетинговые подходы к обоснованию объемов финансирования стационарной помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский, A.B. Но-вокрещенов // Материалы 61 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ, Саратов: Изд-во СГМУ, 2000. - С. 110-111.

30. Новокрещенова, И.Г. Оценка экономической эффективности использования коечного фонда по выполнении Программ государственных гарантий обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью / И.А. Захаров, А.Б. Лутцев, И.Г. Новокрещенова, Р.Х. Ахметов // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. H.A. Семашко.- 2002.-Выпуск 1,- С.54-59.

31. Новокрещенова, И.Г. Повышение эффективности использования коечного фонда при выполнении программ государственных гарантий (на примере Тамбовской области) / И.А. Захаров, А.Б. Лутцев, И.Г. Новокрещенова // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. Приложение к журналу "Экономика здравоохранения",- 2002. - № 2,- С.8-12.

32. Новокрещенова, И.Г. Моделирование выполнения программы государственных гарантий (стационарная помощь) на примере здравоохранения г. Саратова / И.А. Захаров, A.B. Михайлов, И.Г. Новокрещенова // Проблемы территориального здравоохранения» (Сб. научных трудов, выпуск 3).- М.: ЦНИИОИЗ, 2002.-С. 41-44.

33. Новокрещенова, И.Г. Реализация программ государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью / И.Г. Новокрещенова, А.Б. Лутцев // Материалы третьей международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке".- М.: Изд-во РУДН, 2002. - С.262-263.

34. Новокрещенова, И.Г. Развитие муниципального здравоохранения г. Саратова / И.А. Захаров, A.B. Михайлов, И.Г. Новокрещенова // Проблемы городского здравоохранения" (выпуск 7).- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002,- С. 286-289.

35. Новокрещенова, И.Г. Социально-экономические нормативы деятельности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи / И.А. Захаров, A.B. Азаров, И.Г. Новокрещенова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2002.- № 4.- С.42-44.

36. Новокрещенова, И.Г. Проблемы реформирования здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. H.A. Семашко РАМН.- 2003,- Выпуск 5,- С.65-67.

37. Новокрещенова, И.Г. Итоги реализации концепции развития здравоохранения Саратова на 2002-2005 годы и приоритетные направления развития муниципального здравоохранения (информационно-аналитический материал) / A.B. Михайлов, А.Е. Старикова, C.B. Рыбина, И.Г. Новокрещенова и др. Саратов: комитет здравоохранения администрации города Саратова.- 2005,- 38 с.

38. Новокрещенова, И.Г. Особенности теории и практики маркетинга в здравоохранении / И.Г. Новокрещенова!! Материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (СГСЭУ, ноябрь, 2006г.). - Саратов: ООО Издательство «Научная книга», 2007. -С. 34-43.

39. Новокрещенова, И.Г. Основные проблемы реализации национального проекта «Здравоохранение» на территориальном уровне / И.Г. Новокрещенова // Материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (СГСЭУ, ноябрь, 2006г.). - Саратов: ООО Издательство «Научная книга», 2007. - С. 88-94.

40. Новокрещенова, И.Г. Роль реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в формировании здорового образа жизни / И.Г. Новокрещенова // Здоровый образ жизни для всех возрастов (по материалам Всероссийской научно-практической конференции, Саратов, 23 ноября 2006г.) / Под редакцией доктора социологических наук, профессора М.Э. Елютиной-Саратов: Издательский центр «Наука», 2007. - С. 93-97.

41. Новокрещенова, И.Г. Современные экономические процессы и явления здравоохранения / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы. Сборник научный статей. - Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2007.- С. 8-12.

42. Новокрещенова, И.Г. Современные подходы к финансовому планированию и прогнозированию в здравоохранении / И.Г. Новокрещенова // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы. Сборник научный статей,- Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2007.-С. 12-16.

43. Новокрещенова, И.Г. Мониторинг себестоимости медицинских услуг как экономический инструмент анализа деятельности медицинских учреждений / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы. Сборник научный статей. -Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2007 - С. 1724.

44. Новокрещенова, И.Г. Проблемы подготовки руководителей системы здравоохранения / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова // Сборник научных трудов "Новые технологии в современном здравоохранении",- Ч. 2,- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007,-С. 141-145.

45. Новокрещенова, И.Г. Оптимизация управления сестринским персоналом детской городской поликлиники как один из методов решения проблем профилактики инфекционных заболеваний у детей / И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, H.A. Жихарева // Главная медицинская сестра. - 2007,- №4. - С. 23-38.

46. Новокрещенова, И.Г. Современные технологии оптимизации деятельности муниципального здравоохранения / И.Г. Новокрещенова // Материалы I Все-

российского съезда работников муниципального здравоохранения.- М.Иваново, 2007,- С. 95-97.

47. Новокрещенова, И.Г. Организационные подходы к формированию внутри-учрежденческой системы управления качеством сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, H.A. Жихарева // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007,- № 4. - С.23-29.

48. Новокрещенова, И.Г. Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций / Учебное пособие. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело/ И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов,- Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - 220 с.

49. Новокрещенова, И.Г. Оценка социальной эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (по данным опроса медицинских работников) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, O.A. Симбукова // Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения. Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 106-110.

50. Новокрещенова, И.Г. Маркетинговый анализ кадровых ресурсов здравоохранения в Саратовской области / И.Г. Новокрещенова, H.A. Ситакова // Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения. Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 101-105.

51. Новокрещенова, И.Г. Опыт использования деловых игр при подготовке менеджеров здравоохранения / И.Г. Новокрещенова, Е.А. Валах // Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения. Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 40-45.

52. Новокрещенова, И.Г. Управление качеством сестринской помощи в лечебно-профилактическом учреждении / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, H.A. Жихарева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2008. -Jfel.-C. 24-26.

53. Новокрещенова, И.Г. Мнения экспертов - организаторов здравоохранения о направлениях развития регионального (муниципального) здравоохранения I И.Г. Новокрещенова // Материалы межрегиональной конференции «Докторантские чтения», выпуск 1. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 88-92.

54. Новокрещенова И.Г. Система показателей качества сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, H.A. Жихарева // Здравоохранение РФ,- 2008,- № 3.- С. 37-49.

55. Новокрещенова, И.Г. Организационно-экономические основы функционирования муниципального здравоохранения: Монография / И.Г. Новокрещенова. - Саратов: изд-во СГМУ, 2008,- 193 с.

НОВОКРЕЩЕНОВА Ирина Геннадьевна. Социально-экономические и организационные основы функционирования территориального (муниципального) здравоохранения // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2008. - 48 с.

Подписано в печать 21.10.08 г. Заказ №4390 Формат бумаги 60 х 84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,0

ООО «Типография Марс.» Адрес: 410005, г. Саратов, ул. Пугачёвская, 159, к. 804

Актуальность исследования. Региональное здравоохранение представляет собой в настоящее время полиморфное образование, имеющее специфические черты и особенности в различных территориях. В большом числе работ (Овчаров В.К., 1996, Поляков И.В., 1996, Захаров И.А., 1997, Щепин В.О., 1997, Стародубов В.И., 1998, Филатов В.Б., 1999, Кравченко Н.А., 2000, Дюкарева A.M., Звонков А.Ю., Ильченко О.Ю., 2002) проводится анализ тенденций регионального развития, особенностей модернизации систем территориального и муниципального здравоохранения. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью, является важнейшим финансовым инструментом стратегического управления деятельностью отрасли на территориальном уровне. Вместе с тем стратегическое управление, осуществляемое на ее базе в отдельных территориях при учете специфики региона, использует только его демографические показатели. Такие особенности, как состояние муниципальных бюджетов, распределение ЛПУ по статусу (муниципальные, субъекта РФ и федеральные) и т.д., не учитываются, что не позволяет сформировать обоснованную практику здравоохранения на максимально приближенном к населению муниципальном уровне.

В последнее время появилось значительное количество исследований и сообщений о практическом опыте структурных преобразований регионального здравоохранения (Гриненко А .Я., Веселов Н.Г., Орел В.И., Петриков И.П., 1993, Вишняков Н.И., Емельянов О.В., 1996, Захаров И.А., Водяненко И.М., Поляков И.В., 1997, Миняев В.А. и др., 2000, Алексеев Н.А., 2001, Медик В.А., 2001, Альтман Н.Н., Дзуцев Г.М., 2002, Жолобов В.Е., Коган О.Г., Михайлов Ф.В., 2003, Чертухина О.Б., 2003, Рябова Э.Н., 2007). Однако, вопросы оценки эффективности проводимых преобразований с точки зрения изменения условий и качества медицинской помощи, а также обеспечения прав пациентов представлено в недостаточной мере. Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению региона только за счет оптимизации технологических и организационных параметров деятельности не позволяет достигнуть поставленных целей. В условиях изменяющейся организационно-правовой ситуации социально-экономического пространства региона, когда происходит трансформация муниципального управления и бюджетных отношений, возникает потребность создания организационных технологий, соответствующих данным условиям.

Основной объем медицинского обеспечения (до 85%) реализуется на муниципальном уровне, который в большинстве случаев не имеет возможности отстаивать интересы конкретных производителей медицинских услуг и пациентов, как в системе финансирования, так и при решении организационно-управленческих проблем. Таким образом, полномочия муниципального здравоохранения не соответствуют его роли и ответственности в современном здравоохранении, что не позволяет достигнуть устойчивого функционирования всей системы оказания медицинской помощи (Стародубов В.И. и др., 2000, Зелькович Р., Исакова Л., 2001, Яковлев Е.П., 2001, Короткова И.Е., Ивашева В.В., Зорщикова Т.А., 2003). В связи с этим возникает необходимость обоснования организационных основ по реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне (Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф., 2006).

Провозглашение в качестве цели государственного регулирования деятельности отрасли только принципа бесплатности медицинской помощи не позволяет обеспечить интересы ни населения, ни медицинских учреждений, ни общества в целом. Цель управления здравоохранением в новых условиях должна состоять в обеспечении населения доступной, квалифицированной и качественной помощью, реализуемой в условиях эффективного функционирования отрасли. Основой реализации ее выступает система государственных заказов организациям на предоставление медицинских и социальных услуг и использование механизмов, обеспечивающих заинтересованность государственных органов и бюджетных учреждений в повышении качества предоставляемых услуг, а также разумной экономии средств. Ключевой проблемой становится распределение средств именно на муниципальном уровне, причем внимание должно быть сосредоточено не на количестве и способе получения и использования средств, а на структуре и содержании услуг, предоставляемых населению (Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998, Таранов A.M., Кравченко Н.А., 2000).

Реализация национального проекта в сфере здравоохранения должна существенно повлиять на развитие регионального здравоохранения, которое при значительном разнообразии структурно-финансовых характеристик должно единообразно решать задачу медицинского обеспечения населения.

К настоящему моменту накоплен богатый опыт проведения реформ, который, однако, характеризуется отсутствием единых подходов к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на муниципальном уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.

Существенная роль при этом принадлежит выбору адекватных подходов к прогнозированию и планированию затрат на нужды здравоохранения, а также измерению и анализу результатов деятельности отрасли. Использование методов экономического анализа (в частности метода организационно-экономического моделирования) позволяет оценить последствия реформирования отрасли и своевременно вносить необходимые коррективы на стадии принятия решения и в ходе преобразований.

Цель исследования

Научное обоснование социально-экономических и организационных технологий выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне с помощью комплексного социально-экономического исследования системы муниципального здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Выявить и обобщить основные тенденции развития регионального здравоохранения РФ по литературным данным, информационным материалам и официальным источникам.

2. На основе контент-анализа содержания нормативных документов и литературы изучить практику формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и ход реализации национального проекта в сфере здравоохранения.

3. Исследовать основные социально-экономические параметры развития муниципального здравоохранения г. Саратова в конце XX - начале XXI века.

4. Провести анализ формирования и реализации муниципальных целевых программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения г.Саратова бесплатной медицинской помощью в 2000-2007 годах.

5. Изучить технологии обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью методом организационно-экономического моделирования.

6. Выявить роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

7. Изучить мнение экспертов (организаторов здравоохранения) об оптимизации развития региональной системы медицинской помощи и ее финансирования.

8. Научно обосновать концепцию и технологии выполнения программ обеспечения населения медицинской помощью на муниципальном уровне.

Научная новизна исследования. Впервые проведен ретроспективный анализ развития и результатов деятельности системы медицинской помощи крупного муниципального образования г. Саратова за более чем тридцать лет (с 1977 по 2007 гг.), включая дореформенный период и основные этапы активных социально-экономических преобразований. Проанализирована динамика показателей обеспеченности населения г. Саратова лечебно-профилактическим обслуживанием (больничными койками, кадрами, амбу-латорно-поликлинической помощью), а также основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Впервые на основе комплексного изучения практики формирования и реализации целевых муниципальных программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на муниципальном уровне дано научное обоснование подходов к управлению и параметров деятельности муниципального здравоохранения.

Впервые на основе комплексного социологического исследования мнений всех участников медицинского процесса продемонстрирована роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Впервые разработана концепция и технологии оптимизации медицинского обеспечения населения на региональном (муниципальном) уровне, включающая выявление основных проблемных зон современного состояния муниципального здравоохранения и обоснование направлений его развития.

Разработана методология и обоснована структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения в современных условиях.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Подготовлены методические рекомендации «Оценка экономической эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающего в системе

ОМС», рекомендованные Федеральным фондом ОМС (акт о внедрении научно-методической разработки от 11 мая 2007 г.) для использования субъектами системы ОМС при формировании, экономическом обосновании и реализации территориальных программ государственных гарантий.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособия «Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций», рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело (Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - 220 е.).

Разработаны научно-обоснованные подходы по оптимизации выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и достижения максимальной социальной эффективности на муниципальном уровне. Материалы настоящего исследования использованы при разработке и реализации «Концепции развития здравоохранения г. Саратова на 2002-2005 гг.» (Постановление мэра города № 566 от 18.07.01), при подготовке Решения Медицинского Совета по результатам ее реализации (протокол от 22.09.05 № 7) и разработке Приказов комитета здравоохранения администрации г. Саратова (от 10.02.05 № 93, от 24.03.06 № 160, от 19.01.07 № 33, от 24.04.07 № 253 и др.).

Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, используются в практической деятельности Министерства здравоохранения Саратовской области, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, медицинских учреждений г. Саратова.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета, а также в АНО «Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации» г. Саратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в обработке материала - 95%, в анализе результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций -100%. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российско-Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (г. Саратов, сентябрь 1996 г.), Всероссийской конференции организаторов здравоохранения «Социально-экономические проблемы современного здравоохранения» (г. Саратов, 30 ноября - 1 декабря 1998 г.), научной конференции «Медицина в условиях дефицита ресурсов» (г. Саратов, апрель 1999 г.), конференции "Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации" (г. Казань, декабрь 2000 г.), третьей международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, март 2002 г.), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 16-17 апреля 2003 г.), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (г. Саратов, ноябрь 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый образ жизни для всех возрастов» (г. Саратов, 23 ноября 2006 г.), международной конференции «Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России» (г. Саратов, 2526 января 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (г. Саратов, март 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Роль сестринской практики в сфере менеджмента здравоохранения современной России» (г. Саратов, 6-10 июня 2007 г.), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г.Иваново, 9-10 октября 2007г.), международной конференции «Правовые аспекты медицины и медицинский менеджмент в Норвегии и России» (г.Саратов, 9-11 января 2008г.), межрегиональной конференции «Докторантские чтения» (г. Саратов, апрель 2008 г.), постоянно действующем совещании руководителей ЛПУ г. Саратова (2005-2008 гг.), заседаниях проблемной комиссии по медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения СГМУ (г. Саратов, 2007-2008 гг.).

По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ - 10.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Установленные основные закономерности развития сети и параметров деятельности здравоохранения г. Саратова в динамике за 1977-2007 гг. определяются тремя последовательными этапами. В период 70-80-х годов здравоохранение г. Саратова рассматривалось как один из элементов территориального здравоохранения без выделения его в самостоятельную подсистему, регулировалось и контролировалось в рамках административных управленческих систем региона. Для муниципального здравоохранения этого периода не выделялось собственных функций и целей, основными характеристиками развития являются экстенсивный тип роста и диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи и специальностей. В период активного реформирования здравоохранения 90-х годов влияние экономических интересов медицинских организаций обеспечивает противоречивые тенденции развития здравоохранения: с одной стороны расширяется спектр предоставляемых медицинских услуг (в т.ч. специализированной помощи), с другой - в полной мере не обеспечиваются потребности в первичном медицинском обслуживании. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении г. Саратова в 2005-2006 годах в связи с разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти, до настоящего времени не привели к оптимизации параметров деятельности.

2. Методология организационно-экономического моделирования условий деятельности системы медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий. Основными аспектами выступают: моделирование оптимального функционирования отдельных ЛПУ на основе сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности учреждений, моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения, моделирование выполнения программы гарантий, которое осуществляется на основе фиксирования нормативных (интенсифицированных) или фактических объемов и параметров деятельности.

3. Определяющую социальную роль (катализатора изменений) при реализации реформы муниципального здравоохранения играют два вида участников: население и медицинские работники. Важнейшими социальными факторами оптимизации деятельности здравоохранения являются информированность населения и медицинских работников о целях, приоритетных направлениях, механизмах и последствиях проводимых преобразований, осознание необходимости и полезности их и удовлетворенность участников лечебно-диагностического процесса происходящими институциональными изменениями.

4. Основными функциями системы регионального (муниципального) здравоохранения в современных условиях являются изучение и нормирование потребностей населения в медицинской помощи; изучение имеющихся ресурсов для их удовлетворения в гарантированном на данном уровне объеме медицинской помощи, обоснование структуры медицинского обслуживания населения муниципального образования и нормативных параметров деятельности; приведения системы в соответствие с определенными полномочиями и условиями хозяйствования, распределения обязанностей между субъектами муниципального здравоохранения, внедрение одноканального финансирования с одновременным определением статуса и организационного разграничения полномочий различных медицинских организаций; эффективная реализации санитарно-гигиенической функции, а также функции информирования населения; создание системы современных коммуникаций и информатизация всех сторон деятельности.

5. Подходы к формированию интегративной структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, включая согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицево-го учета оказанной гражданину медицинской помощи.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

выводы

1. В течение последних десятилетий в системе здравоохранения проводятся непрерывные преобразования основных аспектов функционирования отрасли - организационных, правовых, финансовых. Однако к настоящему моменту отсутствуют единые подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на региональном (муниципальном) уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.

2. В период 70-80-х годов здравоохранение городского и районного (муниципального в современных терминах) уровня не рассматривалось как самостоятельная система. За счет жесткой централизации финансовых и информационных потоков, иерархической управленческой системы и сохранения экстенсивного развития проблемы медицинского обслуживания населения решались в целом, в масштабах государства.

Нормативы обеспечения населения медицинской помощью и нормативные показатели деятельности медицинских организаций различного типа, утвержденные в отраслевых нормативных документах носили обязательный характер для региональной системы оказания медицинской помощи. Деятельность отдельных звеньев (и организаций) в составе регионального здравоохранения не имела адаптированных нормативных показателей и собственных целей и функций. В таких условиях сформировались основные противоречия медицинского обслуживания населения на муниципальном уровне. С одной стороны расширялся спектр предоставляемых медицинских услуг, в т.ч. специализированной помощи (обеспеченность специализированными койками хирургического профиля на 20-33% выше нормативной, перевыполнение норматива посещений к врачам отоларингологам, психоневрологам на 75-100%о), с другой — не в полной мере обеспечивались потребности в первичном медицинском обслуживании (дефицит коек терапевтического, педиатрического профиля составляет 20-28%).

3. В период активных реформ здравоохранения 90-х годов развитие регионального здравоохранения имеет противоречивый характер. При планировании медицинского обеспечения населения продолжают использовать обоснованные ранее усредненные нормативы потребности в медицинской помощи, измеряемые в койках, ставках и посещениях. Основной проблемой реформирования становятся вопросы диспропорционального развития регионального здравоохранения и адекватного режима использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Характерна низкая занятость койки в среднем (до 1998 года 258-275 дней в году), при сверхвысокой работе специализированных коек (360-375 - травматологические койки, 390 и более — пульмонологические). В динамике выявлены неустойчивые тенденции изменения оборота койки, но в 1998-99 оборот увеличивается на 10-12%). В связи с существенными затратами на больничное обслуживание, в первую очередь уделяется внимание режиму использования коечного фонда.

4. С 2000 года муниципальное здравоохранение окончательно обособляется с правовой точки зрения, в связи с принятием закона о местном самоуправлении и затем разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении, не приводят к оптимизации параметров деятельности муниципальных учреждений здравоохранения. В структуре коечного фонда сохраняется высокая доля специализированного (19,4%), объемы деятельности которого в 1,5-2 раза превышают необходимые для обслуживания населения г. Саратова. Организационно-правовые изменения не достаточно поддерживаются адаптацией финансовых механизмов к меняющимся условиям - в консолидированном бюджете основными источниками финансирования являются средства муниципального бюджета и ОМС (в динамике 60-20% и 20-50% соответственно), продолжается наращивание средств, зарабатываемых ЛПУ по платным медицинским услугам (ежегодно на 30-40% до 2005 года и на 10%> после). Это требует комплексного подхода к решению проблем современной трансформации муниципального здравоохранения.

5. При переходе от сметного к разнообразным способам финансирования, увязанным с объемами деятельности, кроме расчета традиционных и стоимостных показателей использования коечного фонда принципиально важной становится оценка конечной (итоговой) эффективности деятельности ЛПУ. В ее основе - учет предотвращенных экономических потерь, наступающих вследствие простоя койки, избыточного пребывания пациента в стационаре (сверх нормативных сроков в пределах статистически достоверных границ) и дополнительного дохода от оплаты сверхпланово (сверхнормативно) пролеченных больных.

Выбор оптимальных параметров деятельности медицинских учреждений с учетом региональных условий и целевых факторов осуществляется на основе моделирования путем сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности использования ресурсов.

6. Результаты реализации целевых муниципальных программ и выполнения муниципальных соглашений, полученные в сложных социально-экономических условиях, подтверждает преимущества программно-целевого подхода к управлению здравоохранением. Однако, существующие подходы к формированию муниципальных заказов в Саратовской области в форме единообразных муниципальных соглашений не обеспечивают полноценной реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению г. Саратова.

7. Принципиальным отличием формирования программы государственных гарантий с 2006 года по сравнению с предыдущим периодом является самостоятельность регионов при планировании объемов медицинской помощи в разрезе уровней оказания гарантированной помощи. При этом учитывается сложившаяся система размещения и подчинения медицинских организаций, но обостряются проблемы преемственности медицинского обслуживания. В отдельных звеньях здравоохранения региона складываются конкурентные условия (в городах имеющихся ЛПУ больше, чем возможностей финансирования), что приводит к удорожанию объема медицинской помощи в связи с переориентацией населения и финансовых потоков на медицинские учреждения более высокого клинического уровня.

Деятельность по выбору адекватного режима реализации гарантированных объемов помощи на основе моделирования выполнения программы гарантий становится объективно необходимой, т.к. нормативные документы не регламентируют параметры деятельности на уровне муниципального здравоохранения и конкретных ЛПУ.

8. При проведении реструктуризации территориальной системы оказания медицинской помощи основными содержательными аспектами являются оценка экономических эффектов, возникающих при функционировании больничных учреждений, исследование медико-социальных факторов, определяющих необходимые объемы деятельности, изучение технологических параметров предоставления медицинской помощи.

Экономическое моделирование развития муниципального здравоохранения позволяет использовать экономические подходы для решения задач оптимального функционирования учреждений здравоохранения с одной стороны, и наиболее полного обеспечения населения медицинской помощью — с другой. Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения.

9. Несмотря на проводимые реформы системы оказания медицинской помощи значительная часть респондентов констатирует, что в последнее время в здравоохранении положение дел существенно не изменяется (57% пациентов и 25% медицинских работников). Около половины медицинских работников (49%) даже указали на ухудшение состояния системы здравоохранения (среди пациентов таких лиц 29%).

При этом сохраняется вера в возможное улучшения состояния отрасли, 84%о медицинских работников и 39% пациентов считают, что ПНП «Здоровье» может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.

10. Проведённый социологический опрос показал, что информированность пациентов муниципальных учреждений здравоохранения по вопросам приоритетного национального проекта «Здоровье» крайне низка. Граждане плохо представляют цели и задачи проекта, очевидна и апатия населения к проводимым социальным реформам. Среди пациентов четверть всех респондентов впервые слышали информацию о проекте во время опроса и почти 70% имеют только поверхностное представление. Большую информированность демонстрируют медицинские работники. Среди них 60% считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям проекта, при этом информированность врачей на порядок выше, чем информированность участковых медицинских сестер.

Эффективность проводимых реформ напрямую зависит от надлежаще- •• го информационного обеспечения, позволяющего оперативно получать научно-обоснованную и унифицированную информацию о проводимых мероприятиях всем участникам лечебно-диагностического процесса, особенно медицинским работникам, выполняющим функцию по проведению просветительной работы среди населения и разъяснению пациентам особенностей функционирования системы здравоохранения в современных условиях.

11. Среди экспертов организаторов здравоохранения выявлено четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня, при этом отмечены сложности взаимодействия между звеньями регионального здравоохранения, что подтверждает обоснованные в ходе исследования значимые для развития муниципального здравоохранения проблемы. Мнение экспертов является значимым фактором при определении основных направлений оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансового обеспечения.

12. Основными проблемами функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях являются мало урегулированные взаимодействия региональной и муниципальных систем здравоохранения, не четкое разграничение полномочий с медико-организационной точки зрения, которое затрудняет проведение структурных преобразований на муниципальном уровне и выбор оптимальных параметров деятельности при выполнении программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; недостаточное информационное обеспечение на уровне первичного звена для выполнения функции защиты интересов обслуживаемого населения при получении полного объема гарантированной медицинской помощи.

13. В основе оптимального функционирования современного регионального здравоохранения - реализация структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, позволяющей оптимизировать финансовое обеспечение выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень

1. В целях формирования единых подходов, обеспечивающих построение системы здравоохранения на региональном уровне необходимо принятие нормативно-правовых документов четко регламентирующих содержание медицинской помощи, оказываемой разными субъектами, по видам и полномочиям.

2. Необходима разработка нормативных документов, определяющих развитие одноканального финансирования в отрасли здравоохранения, в т.ч. на региональном уровне. Закрепление в качестве основного принципа одноканального финансирования подход «каждому типу медицинской организации - один соответствующий по характеристикам источник финансирования».

Региональный (муниципальный) уровень

1. В рамках формирования концепции развития регионального здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействие всех звеньев оказания медицинской помощи. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития создать действенные коммуникации и базы данных полице-вого учета медицинской помощи, оказываемой жителям на всех этапах медицинского обслуживания.

2. В качестве методологии планирования и реализации обеспечения населения медицинской помощью, гарантированного объема и качества, обеспечить широкое применение методов экономического моделирования параметров функционирования, не только в масштабах региональных (муниципальных) систем и медицинских организаций, но и в разрезе видов медицинской помощи и специальностей.

3. Необходима разработка региональной модели информационной работы, направленной на формирование адекватного восприятия преобразований здравоохранения всеми участниками лечебно-диагностического процесса, основными составляющими которой, являются:

- регулярное, систематизированное представление мероприятий и результатов реализации программ реформирования системы оказания медицинской помощи (запуск информирующих и разъясняющих социальных рекламных роликов по основным направлениям реформирования здравоохранения, серия статей, посвященных итогам и достижениям реализации приоритетного национального проекта и др.),

- подготовка, издание и распространение брошюр, плакатов и буклетов, разъясняющих населению цели и перспективы структурных преобразования системы оказания медицинской помощи, а также разъясняющих права, обязанности и ответственность пациентов в сфере охраны здоровья;

- унификация представления информации о реформах в ЛПУ;

- организация телефона «горячая линия»;

- создание регионального интернет-сайта.

Уровень лечебно-профилактических учреждений

1. Необходимо использование методологии организационно-экономического моделирования при планировании деятельности по реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

2. Для улучшения информированности пациентов считаем необходимым руководителям лечебно-профилактических учреждений обеспечить размещение дополнительных информационных стендов в поликлиниках, распространение брошюр, плакатов и буклетов по соответствующей тематике, проведение разъяснительных бесед медицинского персонала с пациентами, взаимодействие участковой службы с работодателями.

3. Для улучшения информированности медицинских работников рекомендуем проводить дополнительные семинары и конференции по соответствующей тематике представителями руководства ЛПУ и органов управления здравоохранения.