Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование деятельности современных систем муниципального здравоохранения

РГ6 ОА на правах рукописи

1 3 ПНВ 1997

ЯКОВЛЕВ ЕВГЕНИЙ ПЕТРОВИЧ

Научное обоснование деятельности современных систем муниципального здравоохранения

14.00.33. Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Южном филиале НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A.Семашко Российской Академии медицинских наук.

доктор медицинских наук, профессор Б.Л.Винокуров

доктор медицинских наук, Г.В. Кабак

доктор медицинских наук, профессор В.С.Лучкевич, доктор медицинских наук, профессор В. К. Юрьев.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П.Павлова.

Защита состоится "_" _1997 г. в _часов на заседании диссертационного Совета 084.21.0. . по защите диссертаций при Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова (195067, С-Пб, Пискарёвский пр. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В.Семёнова

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

медицинсккх работников конкретного региона;

- обеспечить своевременную выплату заработной платы медицинским работникам конкретных ле'Ц-бно-профилактическпх учрежден:^ (медицинских предприятии);

- обеспечить необходимое финансирование медицинских учреждений - (предприятий) по закупке современного медицинского оборудования, лекарственных средств для пациентов, нуждающихся в стационарах, а также на проведение своевременых ремонтных работ;

- обеспечить финансирование на переподготовку и повышение квалификации кадров конкретного медицинского учреждения (предприятия) муниципальной системы здравоохранения.

Полученные в ходе настоящего исследования данные используются в учебно-педагогическом процессе на факультете усовершенствования врачей Кубанской медицинской академии, а также постоянно действующих курсов при Южном Филиале НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранение:.: им. H.A. Семашко РАМН.

Результаты исследования также отражены в шести изданных методических рекомендациях и опубликованных научных работах по теме настоящей диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных и официальных источников, главы - методики исследования, трех глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Исследование содержит 5 таблиц, 4 схемы, 1 диаграмму, 4 приложения (с документами, подтверждающими внедрение полученных результатов в практику работы муниципальных лечеб-

но-лрофилактических учреждений и медицинских предприятий), а библиографический список включает 124 отечественных и 54 зарубежных источника.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Оптимальная модель функционирования муниципальных систем здравоохранения городов Российской Федерации в рамках действующего законодательства.

2. Система организационных технологий создания субъектов муниципальной системы здравоохранения и управления ими.

3. Организационные принципы и основы взаимодеятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения со структурами системы медицинского страхования граждан.

Содержание работы. Во введении обоснована актуальность проблемы, изложены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 исследования дается современное представление о деятельности муниципальных систем здравоохранения российских городов, а также проводится анализ законодательных предпосылок реформации прежних организационных структур управления здравоохранением в городах Российской Федерации. Указанная глага является обзором литературных и официальных источников.

Вторая глава включает обоснование методики исследования. Основными методами были: изучение и обобщение с чта деятельности муниципальных систем здравоохранения ^ ..личных регионов Российской Федерации; монографического описания,

зкспертных оценок, аналитический, сравнительный, социологический, контент-анализ, организационного эксперимента, зко-номг!«ч.«лЛ анализ, вариационно-статистический анализ количественных л качественных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений!медицинских предприятий) и др.

Базами настоящего исследования были определены структурные подразделения (юридические лица) муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области, действующие в виде различных организационно-правовых форм собственности (20 муниципальных медицинских учреждений и предприятий).

Объектом исследования явились лечебно-профилактические учреждения, медицинские предприятия, страховые организации той или иной формы собственности, объединенные соответствующим постановлением главы администрации Воскресенского района б единую муниципальную систему здравоохранения.

За единицу наблюдения были приняты самостоятельно хозяйствующие субъекты - унитарные медицинские и хозяйственные предприятия, а также ЛПУ (юридические лица) муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области. Во всех названных базах исследования проводилось принципом непреднамеренного отбора анкетирование сотрудников на репрезентативном уровне. Часть II содержит собственные исследования. Зти исследования изложены в 3-х самостоятельных главах.

Глава 3 исследования представлена как законченная организационная технология реформации, моделирования и управления муниципальной системой здравоохранения при обязательном медицинском страховании и вне его, что отображено на схеме!.

Схема 1

Технология структурной реформации муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области

Муниципальное предприятие "Воскресенская муниципальная страховая медицинская компания"(обязательное медицинское страхование)

Воскресенский коммерческий медицинский банк

Муниципальное предприятие страховая компания "Воскре-сенск" (Добровольное медицинское страхование и другие виды страхования здоровья, жизни, имущества 1

Воскресенский филиал терри-; ториального Фонда обязатель-; . ного медицинского страхова- ; ния(юридическое лицо)

муниципальные медицинские \ предприятия

Управление здравоохра нением администрации Воскресенского района Московской области

муниципальные лечебно I профилактические бюджетные учреждения

Воскресенский филиал территориального Фонда социального страхования

хозяйственные муниципальные предприятия управления здравоохранения____

Воскресенский муниципальный институт здоровья семьи_

хозрасчетная поликлиника профилактических осмотров

городские больницы, поликлиники !

I родильньй дом

дом санитарного; просвещения \

станция скорой и неотложной медицинской помощи

прачечная

!автопредприятие

мастерская-торговый салон "Медтехника"

детскии санаторий

амбулатория се- I мейного врача

участковые больницы

ФАПы

амбулатории

| дезстанция

Станция переливания крови

административное подчинение

финансовое взаимодействие

Раздел 3.1. содержит анализ реализации экономически? методов управления современной сист-'тай муниципального здравоохранения на примере Воскресенской ■ района Московской области. Подраздел 3.1.1. дает вссстороннюю характеристику внедренной технологии анализа учета бухгалтерской документации муниципальных медицинских учреждений (предприятий). Особо подчеркивается, что по мере коммерциализации существующих государственных медицинских учреждений даже федеральной собственности, перевода их на условия медицинского страхования граждан, а также по мере становления негосударственного (частного) сектора в сфере здравоохранения (приватизация государственных, создание новых экономически обособленных от государства медицинских учреждений) и в этой сфере, как и з части других (в настоящее время преимущественно, бюджетных) сферах народного хозяйства будут нарастать масштабы применения новых, единых (приближенных к рыночным) форм бухгалтерского учета и отчетности. Это заставило автора настоящей работы включить в сферу своего исследования моделирование и апробирование организационных технологий проведения анализа учета бухгалтерской документации лечебно-профилактических учреждений (предприятий) и страховых медицинских организаций.

В новом бухгалтерском балансе указанных организаций сокращен перечень балансовых показателей, они укрупнены, наполнены новым содержанием, приспособлены, в основном, к требованиям переходного к рыночной системе хозяйствования периода.

Даже простое сравнение структур балансов отчетливо показывает принципиальное отличие их друг от друга и по назначению, и по составу отражаемых в них средств предприятий

-госучреждений), и по источникам их образования.

Организационную технологию внедрения в практику работы муниципальных медицинских учреждений (предприятий) анализа статей реформированного баланса этих организаций представляют собственные исследования подраздела 3.1.2. Названные технологии инвестированы в порядке организационного эксперимента в деятельность структурных4 подразделений муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области в виде авторской методики аналитического баланса названных структур. Предложенная настоящим исследованием модификация методики аналитического баланса состоит в том, что применяется не только на отдельных медицинских организациях, а впервые освоена на качественно новом уровне - на всей системе муниципального здравоохранения Воскресенского района в целом.

Раздел 3.2. третьей главы исследования дает представление о процессе внедрения в деятельность муниципальной системы здравоохранения правового метода управления. Вышеназванная организационная технология сформирована на основе контент-анализа основных законодательных и подзаконных актов, регулирующих сферу оказания медицинских услуг населению России. В указанном разделе работы приводятся примеры правового регулирования деятельности как отдельных муниципальных медицинских учреждений (предприятий), так и всей системы муниципального здравоохранения Воскресенского района Московской области в целом.

Принципы, метопм и порядок реализации нау- гого метода управления муниципальной -системой здравоохранения представлены в виде соответствующей организационной технологии е

разлеле 3.3. настоящей работы. Экономически;: эффект от внедрения срганнзапиокноГ: технологии научного метода управления муниципальной системой здравоохранения, полученный з ходе настоящего исследования, представлен на диаграмме 1 ниже.

Таким образом, заключая третью главу собственных исследований, автор делает вывод о том, что эффективная деятельность муниципальной системы здравоохранения (как это доказано в проведенном эксперименте) возможна при савнодсмп-нантном сочетании следующих методов управления:

- правового метода;

- административного метода;

- экономического и научного методов.

Взаимовлияние вышеназванных методов управления на муниципальную систему здравоохранения в целом представлено на схеме 2 ниже.

В главе 4 настоящего исследования дается описание деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения при реализации программ медицинского страхования, что представлено на схеме 3 ниже.

В главе подробно списаны также прогрессивные формы добровольного медицинского страхования. В частности, анализируется технология возвратной формы добровольного страхования граждан к в рамках проведенного организационного эксперимента доказывается эффективность ее применения муниципальными медицинским предприятиями.

В главе 5. исследования описана организационная технология убавления финэ,_ овой деятельностью муниципальных систем здравоохранения г условиях современных экономических реформ. Раздел 5.1. указанной главы рассматривает как

Диаграмма 1

Экона.м»-'»г.кий эффект от внедрения организационной технологии реатк ,научного мртр^а управления г-<тшипальной системой злоавоохрсчения Воскресенского района Московской области ( 1992- 1995) •

I. - Сокращение непроизводительных расходов учреждений н медицинских предприятий на содержание административного аппарата - от 3 до 5 % общего фонда заработной платы в год

II. - Сокращение непроизводительных расходов учреждений и медицинских предприятий на содержание управленческого аппарата средних медицинских работников. 6% фонда заработной платы ежегодно

III. - Сокращение непроизводительных расходов учреждений и медицинских предприятий на обслуживание медицинской техникн. 12% ежегодно

IV. - Сокращение непроизводительных расходов учреждений и медицинских предприятий на содержание саннтарного автотранспорта. 7,6% ежегодно

V. - Сокращение завышенных расходов на проведение работ по дезинфекции и деротнзацн» зданий медицинских учреждении (предприятий). 8,2% ежегодно

VI. - Сокращение необоснованных расходов на стирку медицинского белья. 6,6% ежегодно

Схема 2.

Методы и формы управления муниципальной системой здравоохранения Воскресенского района Московской области

перечень законов Российской Федерации и Указов Президента РФ, представленных в гл.2 настоящего исследования

Свод Постановлений Правительства РФ, приказов МЗ и МП РФ, Минфина РФ, других федеральных органов

Минздравмедпром Российской Федерации

Департамент здраво-охранения администрации Московской области

Свод официальных источников, изданных органами местного самоуправления

Органы местного самоуправления города Воскре-сенска Московской области

Правовой метод управлении медицинскими организациями-базами исследования

Административный метод управления медицинскими организациями-базами исследования

Управление здравоохранения администрации города Воскресенска Московской области

территориальные органы налоговой службы РФ

Ппаново-финзнсовая бухгалтерская и ревизионная службы администрации города Воскресенска Московской обл.

Экономический и научный методы управления медицинскими организациями-базами исследования

т

Южный филиал НИИ социальной | гигиены, экономики и управления | здравоохранением им.НА. Семашко

КРУ органов местного самоуправления территорий

Планово-финансовые и паучло-методические о/> ганы и отделы МЗ и М11 <

Схема 3.

ЭКОНОМИЧЕСКИ ОТНОШЕНИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖДУ ЕЕ СУБЪЕКТАМИ

1 ДОТИРОВАНИЕ СРЕДСТВ

на обязательное медицинское страхование граждан, работающих в бюджетных учреждениях или на неренТАБЕЛЬНЫХ ГОСПРЕДПРИЯТИЯ*.

ДОТИРОВАНИЕ СРЕДСТВ ка обязательное медстрахова-нйе на неработающее население (согласно Постановлению

ПГАЗИТЕЛЬСТВА России ЛН1

от 23 ЯНРАГ* 1992г.

СТРАХОВАТЕЛИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)

СТРАХОВАТЕЛИ (ГРАЖДАНЕ)

ДОГОВОРЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕД. СТРАХОВАНИЕ

ДОГОВОРЫ

НА ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

*

Договоры на предоставление медицинских УСЛУГ по обязательное и добровольному медицинскому страхованию

/

МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ различных <?орм собственности имеющие лицензию и прошедшие аккредитацию

■> ТИНАНСИРОВДНИЕ 5СЛ7Г ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДСТРАХОЗАНИЮ •> ФИНАНСИРОВАНИЕ ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ ^СТРАХОВАНИЮ

действенный инструмент управления финансовой деятельностью муниципальной системы здравоохранения - городской коммерческий медицинский банк. Реализованная в рамках настоящего исследования модель городского коммерческого медицинского банка позволила упорядочить финансовое обслуживание медицинских организаций различной организационно-правовой формы собственности, а также без срывов к задержек обеспечить выдачу заработанной платы медицинским работникам, увеличить количество средств на содержание лечебно-профилактических учреждений и предприятий в целом. О том, какими научными методами это было достигнуто, изложено в разделе 5.2. настоящей работы, где раскрывается технология поступления и оборота средств для эффективной деятельности муниципальной системы здравоохранения. Не смотря на то, что эксперимент проведен в рамках одного из типичных районов Московской области, предложенная в этом разделе технология поступления и оборота средств на нужды здравоохранения настолько проста и экономична, что может быть при необходимости легко инвестирована ь деятельность других систем муниципального здравоохранения городов Российской Федерации.

Выводы.

1. Изучение и обобщение опыта действующих на территории Воскресенского района Московской области медицинских предприятий, организаций и ЛПУ, проведенные в рамках настоящей работы, дают основания утверждать, что в названном регионе по предложению автора исследования создано эффективно функционирующая модель муници"'. ной системы здравоохранения.

2. Субъекты муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области функционируют в соот-

ветствпе с действующим законодательством современной России.

3. В ходе настоящего исследования автором разработана и внед^ка в практику система организационных технологий создания субъектов муниципальной системы здравоохранения и управления ими.

4. В основе взаимодеятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения лежит равнодоминантное сочетание правового, экономического, административного и научного методов управления медицинскими организациями.

5. В предложенной модели муниципального здравоохранения имеются возможности эффективного экономического функционирования и взаимодеятельности медицинских организаций различной организационно-правовой формы собственности:

- бюджетных лечебно-профилактических учреждений;

- муниципальных и федеральных медицинских предприятий;

- частных медицинских предприятий:

6. Предложенная модель муниципальной системы здравоохранения может успешно функционировать как в рамках обязательного (добровольного) медицинского страхования граждан, так и вне его.

7. Разработанная в ходе настоящего исследования система муниципального здравоохранения позволяет (при условии ее внедрения в конкретном регионе):

- профилактировать явную и скрытую безработицу среди медицинских работников данного региона;

- обеспечить своевременную выплату заработной платы медицинским работникам вне зависимости от организационно-правовой формы собственности медицинских учреждений (предприятии );

-17- обеспечить необходимое финансирование медицинских учреждений (предприятий) по закупке современного медицинского оборудования, лекарственных средств для пациентов, их питания в стационарах, а также на проведение своевременных ремонтных работ;

- обеспечить финансирование на переподготовку и повышение квалификации кадров конкретного медицинского учреждения (предприятия) муниципальной системы здравоохранения.

Практические рекомендации.

1. Реализация в ходе настоящего исследования организационных технологий научного обоснования деятельности современных систем муниципального здравоохранения Воскресенского района Московской области может рассматриваться как методическое пособие для реформирования аналогичных систем здравоохранения на территории всей Российской Федерации.

2. Администрациям субъектов Российской Федерации и организаторам здравоохранения различных территориальных уровней следует принять к сведению, что создание оптимальных моделей функционирования муниципальных систем здравоохранения возможно при использовании 4-х равнодоминантных методов управления: правового, экономического, административного и научного.

3. Минздравмедпрому Российской Федерации предлагается оповестить организаторов здравоохранения различных террито-ри^л^чых уровней о возможностях реформирования ьаличиствую-щих ь.у 1,:-.дипальных систем здравоог" " зния (при участии Южного филиала НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН) на основе принципов и

технологий, предложенных в настоящей работе. 4. Целесообразно

лред-мть руководяще органам феде-

ка тер-

рального и те . опальных Фондов ОМС рзс-эстранить к

по

ригории Российской Федерации положите^ взашод,* тельности субъектов муниципальной систем здравоохранения реализации программ обязательного и добровольного страхова ния граждан, описанный в настоящем исследовали

Апробация работы.

1. Основные полоня настоят* дотационного исследования фрагментарно приводились авторе, а докладах на ежегодных научно-практических конфертах. Ероводимых в

1993-1995 гг. Черноморски?.! зональным Давлении спецеанато-Ркев Минздравмедпрома Российской Федэ№и и Черношрским региональным центром страховой медицина (г. fe).

2. Результаты настоящего исследования внедрены в педагогический процесс постоянно действующ^ курсов ,о переподготовке работников здравоохранения taro ф^ала НИИ им H.A. Семашко РАМН, а также используйся кри проведении учебных семинаров на кафедре курортологу фатееТа Совершенствования врачей Кубанской госудаРИвенно, медацинской академии.

Список работ, опубликованных по та* диссертации.

1. Изменение технологии проведения анализа учета бух галтерской документации лечебно-профила.тическж учреждений и медицинских предприятий муниципальной системы здравоохранения. Методические рекомендации//

-Сочи.-1994.-НИИ им. H.A. Семашко РАМН.-Черномор.

per.центр.

-19-

страх.мед.-страх.комп."Добож".-12с.

2. Современные представления о муниципальных системах здравоохранения и законодательные предпосылки реформации прежних организационных структур управления здравоохранением в городах Российской Федерации. Методические рекомендации// -Сочи.-1995.-НИИ им. H.A. Семашко РАМН.-Черномор.per.центр, страх.мед.-страх.комп."Добож".-12с.

3. Организационная технология правового метода управления муниципальной системой здравоохранения. Методические рекомендации//

-Сочи.-1995.-НИИ им. H.A. Семашко РАМН.-Черномор.per.центр, страх.мед.-страх.комп."Добож".-12с.

*4. Организационная технология реализации научного метода управления муниципальной системой здравоохранения. Методические рекомендации//

-Сочи.-1995.-НИИ им. H.A. Семашко РАМН.-Черномор.per.центр, страх.мед.-страх.комп."Добож".-12с.

5. Деятельность субъектов муниципальной системы здравоохранения при реализации программ добровольного медицинского страхования граждан. Методические рекомендации// -Сочи.-1995.-НИИ им. H.A. Семашко РАМН.-Черномор.per.центр, страх.мед.-страх.комп."Добож".-12с.

*6. Медицинский коммерческий банк: его цели 'и функции в деятельности муниципальной системы здравоохранения. Методические рекомендации//

-Сочи. -ДЭЗб.-ШШ ш. H.A. Семашко РАМН.-Черномор, per.центр, страх, мед.-страх.кома."Добож". -8с•

* - работы выполнены автором в соавторстве