Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Социально-демографические и клинические характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки отравления

На правах рукописи

ПРОКОПОВИЧ

Галина Анатольевна

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛИЦ, СОВЕРШИВШИХ СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ ОТРАВЛЕНИЯ (по материалам многопрофильного стациопара скорой помощи)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НАР 2015

005561257

Санкт-Петербург 2015

005561257

Работа выполнена в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И И. Джанелидзе»

Научный руководитель:

Пашковский Владимир Эдуардович, доктор медицинских наук, доцент

Официальные опнопенты:

Иванов Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения биологической терапии психически больных.

Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующая кафедрой психиатрии и наркологии.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГ'БВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, на сайте: www.vmeda.org.

Автореферат разослан » 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Шамрей Владислав Каэимирович

Защита состоится

.¿¿-г?^7 2015г. в /¿С' часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Суициды являются одной из наиболее значимых проблем общественного здравоохранения. За последние 45 лет показатель самоубийств увеличился на 60% по всему миру. Самоубийство регистрировалось среди трех ведущих причин смерти людей в возрасте 15-44 лет, а в возрастной группе 10-24 лет оно стало второй причиной по значимости. До недавнего времени уровень самоубийств был самым высоким среди мужчин пожилого возраста. В настоящее время самый высокий риск самоубийств наблюдается среди молодежи как развитых, так и развивающихся стран (WHO, 2008).

Суммарные годы потерянной трудоспособной жизни вследствие суицидов в России составили 723 на 100 000 населения или 0,46% ВВП; на долю мужчин пришлось 89%. В 2009 году суммарные потери вследствие суицидов составили 145,788 млрд. руб. (4,6 млрд. долларов США), или 0,46% ВВП (Любов Е.Б., 2012).

Приведенные численные показатели не включают попытки самоубийства, распространенность которых в 20 раз выше, чем завершенных суицидов (ВОЗ, 2005).

Суицидальные попытки отравления (СПО) являются важной и недостаточно изученной проблемой. Их диагностика затруднена неопределенностью термина «суицидальная попытка», что отражается в различиях эпидемиологических показателей. По данным И.И. Садовниковой (2010) в популяции примерно 80% всех эпизодов приходится на случайные отравления, 18% на СПО и 2% на профессиональные. Другие авторы (Медведева И. В., 2003) сообщают, что 3 - 5% от общего числа вызовов, поступающих на станцию скорой медицинской помощи, обусловлены лекарственными отравлениями, из которых 30% случайных, а 70% преднамеренных. В популяции психически больных доля СПО составила 59% (Иванов О.В., 2010). Близкий показатель был получен на материале токсикологического отделения соматического стационара. По данным И.В. Кравченко (2008) количество отравлений психотропными препаратами и их удельный вес среди всех суицидальных попыток составил 42%. По данным A.Rahman (2014), преднамеренное самоотравление непостоянно и составляет 0.5 -2 % обращений в стационар скорой помощи, который является местом первого врачебного контакта. У пациентов с СПО отмечаются высокие риски повторных суицидальных попыток и самоубийств.

Вместе с тем, психиатрическая помощь в отделениях скорой помощи оказывается не везде и не в полном объеме. В исследовании Т.К. Grimliolt (2012) указано, что 41% лнц с СПО не консультировались психиатром. При отсутствии

психиатрической помощи через год после первой СПО 16% совершают повторную попытку, а у 2% наступает летальный исход (Owens D.,2002).

Степень разработанности темы исследования. Разработке проблемы суицидального поведения в последние годы посвящены монографии B.C. Ефремова (2004), В.В. Нечипоренко (2007), В.Ф. Войцеха (2008), Б.Д. Цыганкова (2012) в которых обобщены последние достижения суицидологаи. В отдельных работах отражены вопросы взаимосвязи суицидов с депрессией (Згонников П. Т., 1982, Иванов М. В., 1986, Петрова H.H., 2013), с наркоманией (Власова И. Б.2009), шизофренией (Любов Е.Б., 2013). Несмотря на повышенное внимание к этой проблеме, как в России, так и за рубежом, суицид как нарушение поведения не включен в диагностические рубрики F00 - F99 V класса МКБ-10 (1994), что существенно затрудняет учет и планирование медицинской помощи. Значительно в меньшей степени, чем термин «суицид» разработано понятие «суицидальная попытка». По мнению C.B. Ваулина (2012), существующие дефиниции не позволяют разграничивать демонстративно-шантажные суицидальные попытки от случаев истинного намерения уйти из жизни, так как суициденты зачастую испытывают двойственный характер по отношению к фатальному исходу.

Если исследованию попыток самоубийства, в целом, посвящено большое количество работ, то работ, посвященных суицидальным попыткам отравления мало (Касимова Л.Н., 2011, 2013). В ряде диссертационных исследований основное внимание обращается на соматические нарушения при суицидальных отравлениях отдельными лекарственными средствами (Медведева И.В., 2003), в то время как психосоциальные факторы анализируются недостаточно.

В эпидемиологических исследованиях суицидальных попыток отравления имеются расхождения по тендерному фактору. Например, в одних работах выявлено двукратное преобладание женщин (Flavio M., 2013), в других такого соотношения не наблюдается (Vämik А., 2011). Имеются различия и в соотношении психических расстройств лиц с СПО, поступивших в стационары экстренной помощи. Например, по данным A. Doshi (2005), психические расстройства обнаружены у 55 % пациентов: при этом депрессивные расстройства диагностировались у 34 %, а злоупотребление алкоголем у 16 %. В другом исследовании наиболее распространенными были реакции адаптации (84.3 %), а депрессия диагностировалась только у 18.1 % (Farzaneh Е., 2010).

Учитывая то, что суицидальное поведение понимается как результат сложных взаимодействий между различными факторами риска и защитными влияниями (Scott А., 2012), применительно к суицидальным попыткам отравления, можно рассматривать две альтернативные гипотезы: либо метод осуществления суицидальных действий - фактор сугубо внешний и показатели

риска независимы от метода, либо определенные факторы риска взаимосвязаны с определенным методом суицидального поведения.

В литературе почти отсутствуют сравнительные исследования факторов риска при различных методах суицидальных самоповреждений (Bancroft J.H., 1975).

Таким образом, клинико-социальные и организационные аспекты проблемы суицидальных попыток отравления разработаны недостаточно и требуют проведения специальных исследований. Это определяет цель настоящей работы.

Цель исследования: определить социально-демографические и клинические характеристики лиц с суицидальными попытками отравлеши и разработать на их основе алгоритм оказания психиатрической помощи в многопрофильном стационаре. Задачи исследования:

1. Определить долю суицидальных попыток отравления среди всех попыток самоубийства, зарегистрированных в многопрофильном стационаре.

2. Выявить социально-демографические характеристики пациентов с суицидальными попытками отравления.

3. Определить клинические особенности пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления.

4. Выявить сходство и различие социально-демографических и клинических характеристик лиц с суицидальными попытками отравления и преднамеренными повреждениями острыми предметами.

5. Определить тендерные и возрастные особенности лиц, совершивших суицидальные попытки отравления.

6. Изучить влияние алкоголя и других психоактивных веществ на совершение суицидальных попыток отравления.

7. Разработать алгоритм оказания психиатрической помощи пациентам, совершившим суицидальную попытку отравления и поступившим на лечение в многопрофильный стационар.

Научная новизна. Проведен анализ социально-демографических и клинических характеристик лиц, поступивших в многопрофильный стационар с суицидальными попытками отравления. Определен удельный вес различных средств, используемых в целях преднамеренного самоотравления. Впервые проведено сопоставление социально-демографических и клинических показателей лиц, совершивших суицидальную попытку отравления с показателями пациентов совершивших попытки самоубийства иными способами. Впервые определено влияние алкоголя и его сочетаний с другими неблагоприятными факторами на осуществление суицидальных попыток отравления. Детально изучены тендерные и возрастные особенности пациентов с

суицидальными попытками отравления. На основании полученных данных впервые разработан алгоритм оказания психиатрической помощи лицам с суицидальными попытками отравления в многопрофильном стационаре.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные социально-демографические и клинические характеристики пациентов с СПО, поступивших на лечение в многопрофильный стационар могут использоваться в практической работе врачей-психиатров. Настоящее исследование показывает необходимость участия психиатрической службы на всех этапах лечения и обусловливает последовательность и объем мероприятий по оказанию психиатрической помощи. Эти мероприятия включают: подготовку медицинского персонала, участвующего в оказании помощи лицам, совершившим суицидальные попытки отравления для предупреждения внутрибольничного суицида, терапевтическое воздействие, которое должно быть направлено на купирование агрессивных и аутоагрессивных тенденций, тревоги и ажитации, симптоматическое лечение с учетом соматического состояния пациента. Исследование установило, что всем пациентам, совершившим суицидальную попытку отравления, показано проведение краткосрочной рациональной психотерапии с элементами семейной психотерапии. Полученные результаты помогли выработать условия выписки на амбулаторное наблюдение и критерии перевода в психиатрический стационар. Полученные данные могут служить основой мероприятий по повышению эффективности оказания психиатрической помощи лицам с СПО и укреплению взаимосвязей между многопрофильным стационаром скорой помощи и амбулаторными психиатрическими и психотерапевтическими службами.

Методология и методы исследования. Объектом исследования были пациенты с суицидальными попытками отравления, поступившие на лечение в многопрофильный стационар скорой помощи.

Предмет исследования - социально-демографические и клинические характеристики лиц, совершивших суицидальную попытку.

Используемая в работе методология базируется на фундаментальных основах отечественной и зарубежной психиатрии и суицидологии. Теоретической основой исследования является концепция биопсихосоциальной модели (Engel G.L., 1980, Коцюбинский А.П., 2001). Основным методом исследования в данной работе был клинико-психопатолошческий метод (категориальная модель), дополненный операциональной моделью. Кроме того, использовались клинико-архивный и клинико-статистический методы. В работе использовались принципы доказательной медицины.

Положения, выносимые на защит}':

1. Среди пациентов, поступивших в многопрофильный стационар с попытками самоубийства, наибольший удельный вес составляют суицидальные попытки отравления. Наиболее частыми являются умышленные самоотравления противоэпилептическими, седативными, антипаркинсоническими и другими психотропными препаратами.

2. Пациенты, совершившие суицидальные попытки отравления характеризуется рядом неблагополучных психосоциальных показателей. Наиболее частыми являются проблемы, связанные с близкими людьми, включая семейные обстоятельства и конфликтные семейные взаимоотношения.

3. У пациентов многопрофильного стационара, совершивших суицидальные попытки отравления, чаще всего встречаются расстройства адаптации и психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Значительно реже встречаются больные, страдающие параноидной шизофренией, аффективными расстройствами настроения с депрессивными эпизодами и другими психическими расстройствами.

4. Тендерные различия у лиц, совершивших суицидальные попытки отравления, выявляются по социальным и клиническим признакам, касающимся занятости, доходов, отношения к религии, клинического диагноза и предпочтительности лекарственных средств, употребляемых с целью отравления.

5. Наиболее частой причиной суицидальной попытки отравле1шя во всех возрастных группа является конфликт в микросоциальной среде. Наряду с этим, хронические соматические заболевания, одиночество, отсутствие или недостаточный уход приобретают особую значимость в возникновении суицидальных намерений в пожилом возрасте.

6. Алгоритм оказания психиатрической помощи лицам с суицидальными попытками отравления предусматривает участие психиатра на всех стационарных этапах медицинской помощи по токсикологическим показаниям, а также наличие в структуре многопрофильного стационара психиатрического (соматопсихиатрического) отделения. Соблюдение алгоритма обеспечивает оказание психиатрической помощи в полном объеме большинству пациентов с суицидальными попытками отравления непосредственно в многопрофильном стационаре.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности исследования обеспечивается репрезентативностью выборки, использованием валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам, применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Полученные в ходе исследования материалы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии и наркологии

Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Личный вклад автора. Автором лично произведено изучение 970 историй болезни пациентов СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе совершивших суицидальные попытки с целью отбора пациентов с суицидальными попытками отравления. Согласно дизайну исследования, лично обследовано 102 пациента с суицидальными попытками отравления и 35 пациентов с суицидальными попытками в виде преднамеренного повреждения острым предметом. Автором разработан алгоритм оказания психиатрической помощи лицам с суицидальными попытками отравления.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской школе молодых психиатров (Суздаль, 19.09.2012), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 1314.06.2013), 2-ом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 11.09.2013), Международном конгрессе «Ментальное здоровье в России и Германии» (Санкт-Петербург, 16-18.10.2013), Международной конференции «Глобальная аддикция» (Пиза, Италия, 7-10.05.2013), 21-ом Европейском конгрессе по психиатрии (Ницца, Франция, 6-9.04.2013), 15-ом Европейском симпозиуме по проблеме суицидов и суицидального поведения (Таллин, Эстония, 27 - 30.08.2014).

Работа была обсуждена и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии № 5 24.09. 2014 г. и на многопрофильной комиссии по изучению и оценке работ, представляемых к защите в диссертационных советах ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 29.10.2014 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 232 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения, списка литературы (87 работ на русском языке и 212 на иностранных языках) и 3 приложений. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 15 рисунками и 11 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Сплошным методом было изучено 3000 историй болезни пациентов, поступивших на лечение в НИИСП им. И.И. Джанелидзе, в 2011-2012 гг. Из них было отобрано 970 пациентов с диагнозом «суицидальная попытка». Оказалось, что среди них преобладала доля пациентов с суицидальными попытками отравления (СПО) лекарственными средствами - 845чел. (87,1%). Для

последующего изучения была сформирована исследуемая фокус-группа с диагнозом «СПО» (1-ая группа) - 102 чел., средний возраст - 41,7+1,9 лет, по тендерному признаку: 29 (28,4%) мужчин и 73(71,6%) женщин. Критерием включения в группу была верифицированная СПО в соответствии с определением ВОЗ. В нем суицидальная попытка определяется как «действие с нефатальным исходом, в ходе которого индивидуум намеренно инициирует непривычное поведение, которое, без вмешательства других, приведет к самоповреждению. (Например, он намеренно употребляет вещество в дозе, превышающей назначенную, или обычно используемую терапевтическую дозу). Такое поведение направлено на достижение изменений, желательных для субъекта, путем нанесения реальных самоповреждений или за счет ожидаемых физических последствий» (Platt S. et al., 1992). Критериями исключения были:

- возраст ниже 18 лет,

тяжелое соматическое состояние, исключающее возможность продуктивного контакта,

- острые психотические состояния,

- деменция и умственная отсталость.

В контрольную группу вошли пациенты с суицидальными попытками в виде преднамеренного повреждения острым предметом (2-ая группа) - 35 чел., средний возраст - 36,1+ 2,7 лет, 22 (62,9%) мужчин и 13 (37,1%) женщин.

Для изучения пациентов с СПО, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, была сформирована исследуемая группа — 42 человека, у которых СПО сочеталась с синдромом зависимости от алкоголя (Fl0.2) - 29(69,1%) чел., опиоидов (Fl 1.2) - 3 (7,1%) чел., седативных или снотворных веществ (F13.2) -1(2,4%) чел., полисубстантной зависимостью (F19.2) - 9(21,4%) чел. В группу сравнения вошло 60 пациентов с СПО без признаков синдрома зависимости.

Для изучения тендерных различий сравнивались пациенты фокусной группы: 29 (28,4%) мужчин и 73 (71,6%) женщин. Возрастные особенности были изучены у 53 пациентов молодого возраста: 19 мужчин и 34 женщины, средний возраст 26,6+4,4 лет и у 24 пациентов пожилого возраста, 4 мужчин и 20 женщин, средний возраст - 71,9+10,8 лет. Отдельной серией обследовано 43 пациента, 20 мужчин и 23 женщины со средним возрастом 36,1 + 15,7 лет, с использованием Колумбийской шкалы C-SSRS (Posner К., Brent D. et al., 2007) и скринингового опросника Московского института психиатрии (Краснов В.Н., 2011).

На всех этапах комплексного исследования данные пациентов вносились в формализованные карты. Разработка архивных историй болезни осуществлялась при помощи, разработанной нами карты пациента с суицидальным поведением для исследования архивных исторш1 болезни, состоящей из 24 переменных. Для

исследования пациентов фокус-группы использовалась карта, включающая 5 модулей и состоящая из 250 переменных.

В исследовании применялись следующие основные методы: клинико-психопатологический метод (категориальная модель), клинико-психопатологический (операциональная модель: МКБ-10: F00-F99 диагностические критерии, глава XX (Х60-Х84) умышленные самоповреждения), клинико-архивный, клинико-статистический. В работе использовались следующие методики: скрининговый опросник для выявления расстройств аффективного спектра, разработанный в МНИИП (Краснов В.Н., 2011), колумбийская шкала оценки тяжести суицида C-SSRS (Posner К., Brent D. et al., 2007). В план обследования больных с суицидальными попытками включалась соматоневрологическая и лабораторно-инструментальная диагностика.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета STATISTICA в соответствии с Руководством (Реброва О.Ю. ,2002). Для параметрических признаков выполнялось вычисление средних значений, средних квадратичных отклонений, сравнение групп с помощью / — критерия Стьюдента. Для непараметрических качественных признаков - вычисление относительных частот (долей), описание относительной частоты бинарного признака с использованием доверительного интервала (ДИ), сравнение относительных частот внутри одной группы и в двух группах по двустороннему критерию статистической значимости и с использованием критерия у2, корреляционный анализ с использованием критерия у, логистический регрессионный анализ, вычисление доверительного интервала для отношения шансов по методу Woolf, кластерный анализ. Уровень статистической значимости, принятый в исследовании —р < 0,05.

Результаты исследования

Распространённость суицидальных попыток среди пациентов многопрофильного стационара скорой помощи. Среди 970 пациентов с суицидальными попытками было 320 (33,0%) мужчин и 650 (67,0%) женщин. Средний возраст - 40.4+ 16.5 лет. Наиболее значительная доля приходилась на самый трудоспособный возрастной диапазон 18-27 лет (26,4%). Наиболее частыми способами осуществления суицидальных попыток явились самоотравления лекарственными средствами и химическими веществами (845чел.- 87,1%). Аналогичные данные получены испанскими исследователями, установившими, что в центрах неотложной помощи умышленные самоотравления составили 80% (González-Navarro M.D., Lorenzo-Román M.I., Luna-Maldonado А. et.al. 2012). Второй по значимости была доля лиц, совершивших суицидальные

попытки путем преднамеренного повреждения острым предметом - 56 (5,8%). Доли лиц с суицидальными попытками в виде повешения, утопления, применения огнестрельного оружия и др. были незначительны. Такое распределение позволило сконцентрировать внимание на пациентах с суицидальными попытками отравления и сформировать для дальнейшего исследования фокус-группу (102чел.).

Таблица 1

Распределение пациентов фокус-группы (102чел.) по способам преднамеренного отравления

X- коды Преднамеренные самоотравления: Абс (%) ДИ %*

Х60 неопиоидными анальгетиками, жаропонижающим! и противоревматическими средствами 12(11,8) 4,6-19,0

Х61 противосудорожными, седативными, снотворными, психотропными средствами 56(54,9) 44,3-65,5

Х62 Наркотиками, психодислептиками (галлюциногенами) 3(2,9) 0,00001-7,1

Х63 другими лекарственными средствами, действующими на вегетативную нервную систему 12(11,8) 4,6- 19,0

Х66 органическими растворителями, каустической соды и их испарений, галогенсодержащими углеводородами и их парами 3(2,9) 0,00001-3,6

Х68 пестицидами 3(2,9) 0,00001-3.6

Х64 другими и неугочненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами 15(14,9) 7,0-22,6

Х69 ¡¡«уточненными химическими и ядовитыми веществами 2(1,9) 0,00001-5,5

Всего 102 (100)

Прим.: ДИ - доверительные интервалы (95%).

Социально-демографические характеристики. Определение наиболее высоких значений исследуемого признака в фокус-группе позволило выявить социально-демографический профиль пациентов с суицидальными попытками отравления. Это были в значительном количестве женщины-73(71,6%), лица в возрасте 18-27 лет - 30(29,4%), имеющие среднее образование - 46(45,7%). В болышшстве своем пациенты были безработными или живущими случайным заработком - 41(40,2%) с уровнем доходов ниже 20 ООО руб./мес.- 69(67,7%). Хотя по признакам, отражающим состояние в браке наиболее высокую долго -42(41,2%) составили женатые/замужние, 60(58,8%) пациентов были холостыми/незамужними, находились в разводе или овдовели. Лишь половина -51(50,0%) исследуемых проживали в отдельной квартире. По своим религиозным убеждениям 73 (71,6%) причисляющие себя к православной конфессии и

посещали традиционную церковь. Более половины - 62(60,8%) указывали на проблемы с близкими людьми и конфликтные семейные взаимоотношения.

Сравнительный анализ лиц с суицидальными попытками отравления и с преднамеренным повреждением острым предметом позволил выявить как сходные, так и различные социально-демографические признаки. К сходным, не имеющим статистически значимых различий относятся: возраст 18-27 лет (29,4% против 45,7%, р=.0803), среднее образование (32,3% против 34,3%, р=.7891), постоянная работа (31,3% против 45,7%, р=.1104), профессия менеджера (6,9% против 5,7%, р=.8390), количество женатых/замужних (41,2% против 34,3%, р=.4655), уровень доходов ниже 20000рублей (67,7% против 68,5%, р=.3789), отдельная квартира (50,0% против 45,7%, р=.6836), принадлежность к православной конфессии (71,6% против 57,1%, р=.1025), конфликтные семейные отношения (60,8% против 52,2%, р=.4684).

Статистически значимые различия выявились по следующим признакам. У пациентов с суицидальными попытками отравления было значимо больше лиц, имеющих высшее образование (24,6% против 5,7%,/?=.0167), служащих (средний технический персонал, низший менеджмент) - (18,6% против 2,9%, р=.0234), вдовствующих (14,7% против 00,0%,/>=.0164), и значимо меньше занимающихся физическим трудом (14,7% против 37,0%, />=.0063), холостых и незамужних (33,3% против 57,1%,/>=.0132), неверующих (22,5% против 40,0%, ^=.0500).

Клинические характеристики. При проведении исследования ретроспективно изучался пресуицидальный период (анамнестические сведения со слов пациента, родственников, талонов скорой помощи) и постсуицидальный на третий или четвертый день пребывания в стационаре.

Общеизвестно, что психические расстройства являются одними из самых сильных предикторов попытки самоубийства. Тем не менее, мало известно о том, какие заболевания однозначно связаны с суицидальным поведением в связи с высоким уровнем сопутствующих психических расстройств (Nock М. К. Et al., 2010).

Распределение пациентов по нозологическим группам представлено в таблице 2, у пациентов фокус-группы чаще всего диагностировались расстройства адаптации (49,0%). Межгрупповые различия статистически не значимы. В то же время в ней по сравнению с контрольной было значимо меньше пациентов с психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (37,2% против 62,9, р= .0084) и с психическими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (8,8% против 25,7%, />=.0118). Обращает на себя внимание сравнительно небольшое количество больных с расстройствами органического, шизофренического и аффективного спектра. Можно думать, что эти больные поступают на лечение в психиатрические стационары.

Таблица 2

Распределение пациентов по нозологическим группам

Код по МКБ- 10 Название психического расстройства Фокус-гругша Контроль Р

Абс % Абс %

Р0 Органические, включая симптоматические психические расстройства 10 9,8 1 2,9 .1953

Р10 Психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя 38 37,2 22 62,9 .0084*

Р11-19 Психические расстройства, связанные с употреблением других ПАВ 9 8,8 9 25,7 .0118*

Р32, 33 Аффективные расстройства настроения депрессивного круга 6 5,9 2 5,7 1.0000

Р43.2 Расстройство адаптации 50 49,0 13 37,1 .2211

Р60-69 Расстройства личности и поведения 1 0,9 2 5.7 .0894

Прим.: Суммарные абсолютные числа и % не показаны, т.к. у ряда пациентов выявлялась коморбидная патология.

Расстройство адаптации. Как видно из рисунка 1, среди пациентов с СГЮ преобладала доля с кратковременной депрессивной реакцией.

Рисунок 1. Доли пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления с реакциями адаптации. Прим.: Р43.20 - кратковременная депрессивная реакция, Р43.21- пролонгированная депрессивная реакция, Р43.22 - смешанная тревожная и депрессивная реакция, Р43.23 реакция с преобладанием других эмоций.

Пресуицидальный период возникал после воздействия психической травмы и составлял часы, дни. При совершении CIIO использовались не только лекарственные, но и химические средства. В пресуицидалыюм периоде нарушения сна наблюдались у 45,1%, непсихотическая тревога у 64,7% непсихотическая депрессия у 61,8%, эпизодические обсессивно-фобические расстройства - у 14,7% пациентов. В постсуицидалыгом периоде статистически значимо уменьшились доли пациентов с нарушениями сна (9,8% против 45,1%, /7=0002) и с непсихотической тревогой (42,1% против 64,7%, /?=.0232). Снижение доли пациентов с обсессивно-фобической и непсихотической депрессивной симптоматикой оказалось статистически незначимой (соответственно: 4,9% против 14,7%, р = .0988 и 45,1 % против 61,8%, р= .0915).

Из факторов, провоцирующих суицидальное поведение, наиболее часто выявлялись конфликты, связанные с взаимоотношением супругов (44,7%), неудачами в работе и учебе (29,8%), с проблемами детей и родителей (16,5%), любовные (9,0%). В большинстве случаев (67,8%) наблюдались острые первичные аффективные реакции (внезапное действие психологического фактора) по И.В. Поляковой (1986).

Эндогенные психические расстройства. В нашем исследовании количество больных с параноидной шизофренией и с аффективными расстройствами настроения было незначительным, и составило соответственно 8 (7,8%) и 6 (5,9%) человек. Клинический анализ показал, что при параноидной шизофрении, основными факторами, обусловливающими суицидальное поведение, являлись снижение настроения, тревога, раздражительность, идеи преследования. Это наблюдалось и другими авторами (Beck А.Т. et.al, 1985, Roy А, Pompiii М., 2009). При эндогенной депрессии снижение настроения сопровождалось суицидальными тенденциями и суицидальным поведением. Суицидальные попытки осуществлялась в рамках тревожно-ажитированного депрессивного синдрома.

В настоящем исследовании принята следующая типология суицидальных попыток: 1) демонстрация суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни, 2) демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жизни, 3) суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни. Их распределение отображено на диаграмме (рисунок 2).

Как видно из диаграммы (рис.2), у пациентов с СПО значимо ниже, чем в контрольной группе доля пациентов с демонстрацией суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни (30,4% против 51,4%, р = .0266). Эти пациенты принимали небольшое количество неопасных для жизни медикаментов находящиеся «под рукой» на глазах у родственников, чаще в ходе семейной ссоры, с последующим вызовом скорой помощи. Также в фокус-группе доля пациентов с суицидальными попытками, представляющими угрозу для жизни

значимо выше (36,3% против 5,7%, р = .0009). Здесь осуществлялся прием специально подобранных опасных для жизни дозировок медикаментов или химических веществ. Отравления были тяжелыми и требовали проведения реанимационных мероприятий в отделении токсикологии.

■ 1 группа ■ 2 группа

Д ДШ Н

Рисунок 2. Типология суицидальных попыток.

Прим.: Д - демонстрация суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни, ДШ - демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жизни, Н - суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни.

Корреляционные зависимости между клиническими и психосоциальными показателями даны в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, суицидальные попытки отравления с демонстрацией суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни положительно значимо коррелировали с конфликтными семейными взаимоотношениями и отрицательно с одиночеством (отсутствием постоянных продолжительных социальных контактов). Аналогичные взаимосвязи выявлены у пациентов с демонстративно-шантажными способами суицидальных попыток с непреднамеренной угрозой для жизни.

Напротив, у лиц с суицидальными попытками с истинными намерениями уйти из жизни выявлена положительная взаимосвязь с одиночеством (отсутствием постоянных продолжительных социальных контактов) и отрицательная с конфликтными семейными взаимоотношениями.

Таблица 3

Корреляционные взаимосвязи между' клиническими и психосоциальными переменными у пациентов с СПО

Переменные Коэффициент Корреляции (У) г Р

1 2 3 4

демонстрация суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни /конфликтные семейные взаимоотношения .459854 3,158763 .001584*

демонстрация суицидальных намерений без реальной угрозы для жизни/одиночество (отсутствие постоянных продолжительных социальных контактов) -.671406 -3,32140 .000896*

демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жнзни / конфликтные семейные взаимоотношения .568662 4,017970 .000059*

демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жнзни/ одиночество (отсутствие постоянных продолжительных социальных контактов) -.523664 -2,66020 .007810*

суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни /конфликтные семейные взаимоотношения -.656250 -5,02432 .000001*

суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни, /супружеские измены .137014 0,642001 .520872

суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни, /болезнь или смерть члена сети .311155 1,547077 .121845

насильственный способ суицидальной попытки с угрозой для жизни / одиночество (отсутствие постоянных продолжительных социальных контактов) .511628 3,281680 .001032*

Прим.: * коэффициент корреляции статистически значим.

Анализ анамнестических данных показал, что у 21,6% пациентов фокус-труппы и 31,4% контрольной ранее диагностировались психические расстройства. Соматические расстройства, требующие лечения в ЛПУ диагностировались соответственно в 18,6% и в 14,3% случаях; стационарно лечились в психиатрическом стационаре 12,7% и 20,0%, в соматическом - 14,7% и 17,1%. Амбулаторно лечились в психиатрическом ЛПУ — 8,8% и 11,4%, в соматическом -12,7% и 14,3%. Межгрупповые различия статистически не значимы. Большинство пациентов с суицидальными попытками как в фокус-группе, так и в контрольной не имеют инвалидности. В то же время среди пациентов фокус-группы значимо выше доля инвалидов 2гр. по соматическому заболеванию (16,7% против 2,9%, р = .0379).

Повторные суицидальные попытки наблюдались у 22(21,6%) пациентов фокус-группы и у 17(48,6%) контрольной (р= .0117). Различие статистически значимо.

Шанс повторной суицидальной попытки в группе СПО ниже, чем в контрольной. Это подтверждено расчетом доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) отсутствия повтора суицидальной попытки для исследуемой и контрольной групп.

Расчет показал, что ДИ = 1,53 -7,70 (ОШ = 3,433, In ОШ (3,433) =1,233, t = 1,96,). Поскольку ДИ расположен правее 1, шанс отсутствия повтора суицидальной попытки значимо (р<0,05) выше в фокус- группе.

Для более детального изучения глубины суицидальных переживаний и тяжести суицида у пациентов, совершивших СПО, нами была использована "Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (C-SSRS) (Posner К., Brown G.K., Stanley В. et al., 2011). Данная шкала отражает как тяжесть суицидальной попытки и глубину депрессивных переживаний, так и риск повторных суицидальных попыток (Цукарзи Э.Э., 2011, Петрова H.H., 2013).

Обследовано 43 пациента, 20 мужчин и 23 женщины со средним возрастом 36,1 + 15,7 лет, поступивших на лечение в НИИСП им. И.И. Джанелидзе с СПО. Психические расстройства представлены следующими диагнозами: расстройство адаптации - 37 (86,0%), органические, включая симптоматические психические расстройства - 4(9,4%), аффективные расстройства настроения депрессивного круга-2 (4,6%).

У всех обследованных пациентов с помощью скрининга МНИИП установлены симптомы аффективного спектра, которые хотя бы однократно отмечались в течение месяца, предшествующего СПО: 1) боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела - 18(41,9%), 2) ощущение слабости, упадка сил - 23(53,5%), 3) нарушение сна - 10(23,2%), 4) снижение интереса к привычным занятиям - 30(69,8%), 5) снижение удовольствия от ранее приятного -29(67,4%), 6) чувство подавленности, угнетенности - 21(48,9%), 7) чувство беспокойства, напряженности- 15(34,9%).

Обследование по Колумбийской шкале проводилось в форме «структурированного интервью», однократно за период наблюдения, когда соматическое состояние больных позволяло вести длительный опрос. Оценивался период не более 60 дней до совершения СПО. По первому модулю шкалы были получены следующие результаты.

Суицидальные идеи. Пассивное желание умереть («уснуть и не проснуться») отмечалось у 15(34,9%), активные неспецифические мысли о самоубийстве (мысли о том, чтобы убить себя при отсутствии размышлений о конкретных способах) - у 12(27,9%), актуальные суицидальные идеи, включая размышления о

способе самоубийства - у 7 (16,3%), актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при отсутствии конкретного плана - у 6 (13,9%), актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением - у 3 (7,0%) пациентов.

Интенсивность суицидальных идей. За изучаемый период суицидальные мысли посещали пациентов с частотой: реже одного раза в неделю - в 21(48,8%) случаев, раз в неделю - в 8(18,6%), 2-5 раз в неделю - в 6(13,9%), каждый день или почти каждый день - в 5 (11,6%) и многократно каждый день в 3 (7,0%); с продолжительностью: в несколько секунд или минут в 23(53,4%) случаев, менее часа / недолго - в 7(16,3%), 1-4 часа / долго - в 5 (11,6%), 4-8 часов / большую часть дня - в 6(13,9%), более 8 часов / мысли устойчивы или постоянны - в 2 (4,6%).

В связи с гетерогенностью исследуемой выборки, для осуществления поиска закономерностей группирования объектов исследования (пациентов) по всем модулям С-8Я118 нами был проведен кластерный анализ по общепринятой методике (Боровиков В.П.,2001). Было использовано два метода: 1) иерархическая классификация и 2) кластеризация К-средних. Таким образом, с помощью шкалы оказалось возможным выявить легкую степень тяжести суицида у 15(34,9%), среднюю - также у 15(34,9%) и тяжелую у 13(30,2%).

Суицидальные попытки отравления у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. Для изучения пациентов с СПО, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ была сформирована исследуемая группа - 42 человека, у которых СПО сочеталась с синдромом зависимости от алкоголя (Р10.2) - 29(69,1%) чел., опиоидов (Т11.2) - 3 (7,1%) чел., седативных или снотворных веществ (Б 13.2) — 1(2,4%) чел., полисубстантной зависимостью (I-19.2) - 9(21,4%) чел. В группу сравнения вошло 60 пациентов с СПО без признаков синдрома зависимости.

Проведенный сравнительный анализ выявил статистически значимые различия между исследуемой группой и группой сравнения. Так, в исследовании показано, что для лиц с алкогольной и другими зависимостями характерно: преобладание мужского пола, возрастной диапазон 31-50 лет, более низкий образовательный уровень, снижение профессионального уровня (преобладание лиц со случайным заработком), наличие проблем, связанных с семьей и обстоятельствами жилищного и экономического характера.

Обращает на себя внимание значимое преобладание в исследуемой группе пациентов с предшествующими суицидальными попытками (40,5% против 8,3%, р=.0001). Построение логистической регрессионной модели показало, что фактор злоупотребления алкоголем ассоциирован с повтором суицидальной попытки. Прогнозирование повторной суицидальной попытки по данным о

злоупотреблении алкоголем оказалось возможным с помощью логистического регрессионного анализа со следующими параметрами: метод нахождения оценок: квази-ныотоновский, максимальное число итераций: 1000, критерий сходимости: 0.0001. В результате была получена логистическая регрессия следующего вида: у=ехр(-2,9663+(1,15618)*х)/'( 1+ехр(-2,9663+( 1,15618)*х)) Для данной модели, рассчитанной методом максимального правдоподобия, у! = 5,56, р = .0183823. Таким образом, предложенная модель является достоверной.

На диаграмме (рисунок 3) представлены социодемографические данные пациентов.

Рисунок 3. Социодемографические данные пациентов, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ. Прим.: Значимость различий - * - р<0,05, ** - р<0,01, *** -р<0,001.

Тендерные и возрастные особенности пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления. Фокусная группа (102) пациента включала 29 (28,4%) мужчин и 73 (71,6%) женщин. Тендерные межгрупповые различия статистически значимы (р=.0001). Как среди мужчин, так и женщин,

превалировали доли пациентов с преднамеренным самоотравлением противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркинсоническими и психотропными средствами, однако доля женщин была значимо ниже (41,1% против 65,6%, р=.0248). В тоже время, доля женщин с преднамеренным самоотравлением неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами была значимо выше (27,4% против 6,9%, />=.0283) Возможно, это связано с тем, что женщины чаще, чем мужчины используют средства, находящиеся в домашней аптечке, «под рукой». Случаев преднамеренного самоотравления неуточнениыми химическими и ядовитыми веществами у женщин не отмечалось, а у мужчин доля составила 6,9% (р=.0245).

Статистически значимые различия у мужчин и женщин отмечались между долями неработающих пенсионеров (10,3% против 35,7%, />=.0101), и долями лиц со случайным заработком (41,5% против 8,2%, ¿>=.0001).

В течение жизни пациенты достигали определенного профессионального уровня, который не всегда соответствует уровню занятости на момент обследования, среди мужчин наибольшей была доля лиц, занимавшихся квалифицированным физическим трудом (44,9%, р= .0000), а среди женщин -работников сферы обслуживания. Здесь отмечалась тенденция к статистической значимости (23,3% против 6,9%, />=.0631). Мужчин, занимавшимся неквалифицированным физическим трудом в исследуемой группе не было, а доля женщин составила 12,3% (/>=.0538). среди женщин выше доли лиц как состоящих в браке, так разведенных и вдов. Между мужчинами и женщинами выявлены статистически достоверные различия между долями пациентов, не вступавших в брак (55,3% против 24,7%, />=.0047). Среди неверующих доля мужчин статистически значимо выше доли женщин (41,4% против 15,1%, />=.0058), а среди лиц, относящих себя к православной конфессии, доля женщин преобладает над долей мужчин (80,8% против 51,7%,/>=.0038). Как у мужчин, так и у женщин в пресуицидалыюм периоде наиболее часто выявлялись проблемы, связанные с близкими людьми, включая семейные обстоятельства. Для мужчин оказались важными проблемы, касающиеся сексуальных взаимоотношений, поведения и ориентации (10,3%, />=.0064) и проблемы, связанные с угрозой потери социального статуса (6,9%,/>=.0245). У женщин таких проблем не выявлялось.

Межгрупповых статистически значимых различий между долями лиц с признаками, отражающими структуру семейных взаимоотношений, не выявлено. В большинстве случаев у мужчин и женщин выявлялись конфликтные семейные взаимоотношения. Такие признаки, как супружеские измены чаще отмечали мужчины (20,7% против 8,2%, р=.0683) а одиночество чаще встречалось у женщин (20,6% против 6,9%, р=.0928). При этом отмечается только тенденция к статистической значимости.

Большинство мужчин и женщин жили в отдельных приватизированных квартирах. Среди женщин лиц без определенного места жительства не было, а доля мужчин составила 6,9%, (/>=.0256).

Доли мужчин с психическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и с психическими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ по сравнению с долями женщин были значимо выше (соответственно 75,8% против 21,9%, />=.0000 и 20,7% против 4,1%, />=.0075). Напротив, у женщин превалировала доля пациенток с расстройством адаптации (60,3% против 20,7%).

Отсутствие критики к суицидальному поведению было более характерно для мужчин, чем для женщин. Различия статистически значимы (27,6% против 9,6%,/>=.0242).

Возрастные особенности пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления. Всего обследовано 53 пациента молодого возраста: 19 мужчин и 34 женщины, средний возраст 26,6+4,4, ДИ (95%) - 25,4 - 27,8 лет и 24 пациента пожилого возраста, 4 мужчины и 20 женщин, средний возраст -71,9+10,8, ДИ (95%) - 67,3-76,4 лет.

У молодых людей преобладают демонстративные суицидальные попытки без реальной угрозы для жизни и демонстративно-шантажные способы с непреднамеренной угрозой для жизни, у пожилых - суицидальные попытки с истинными намерениями уйти из жизни. Различия статистически незначимы. Обращает на себя внимание такой тип суицидального поведения у пожилых людей как автоэвтаназия. По Д. Хамфри (1992), к автоэвтаназии относятся суициды, осуществленные при наличии следующих причин:

1. Далеко зашедшее неизлечимое заболевание, вызывающее непереносимые страдания для индивида. Это наиболее обычная причина самоосвобождения через самоубийство.

2. Тяжелейшая физическая инвалидизация, столь сковывающая, что даже после адекватных размышлений и тренировки индивид не может переносить подобное ограничение существования. Случаев автоэвтаназии у молодых пациентов не было, у пожилых их доля составила 25,0% (/>=.0003).

Таблица 4

Корреляционные взаимосвязи между автоэвтаназией и другими переменными у пожилых пациентов

Переменные Коэффициент корреляции (У) г Р

одиночество .6800 2.5862 .0097*

тяжелое соматическое заболевание .5897 2,2906 .0219*

отношения с близкими людьми -1,0000 -3,4028 .0007*

постоянная трудно купируемая боль .6000 2,2172 .0266*

Как видно из таблицы 4, выявляется положительная статистически значимая корреляционная связь между автоэвтаназией и одиночеством, тяжелым соматическим заболеванием и постоянно трудно купируемой болью. Связь между аввтоэвтаназией и отношениями с близкими людьми отрицательная, т.е. чем эти отношения лучше, тем меньше вероятность суицидальной попытки.

Наиболее частыми у молодых людей являются проблемы несправедливого отношения со стороны родственников и окружающих (32,1%); ревность, супружеские измены, развод (32,1); а также неудовлетворенность поведением и личными качествами «значимых других» 8(30,2). Аналогично у пожилых пациентов также доминируют проблемы, связанные с несправедливым отношением со стороны родственников и окружающих (37,5%), однако специфическими для них являются проблемы одиночества (37,5%), отсутствие или недостаточный уход (12,5%), а также проблемы со здоровьем (заболевания сердечно-сосудистой системы - 62,5%, пролонгированные депрессивные реакции, обусловленными расстройством адаптации - 41,7% эндокринные, метаболические заболевания и расстройства питания - 37,5%.

Организация психиатрической помощи пациентам с суицидальными попытками отравления в многопрофильном стационаре. В многопрофильном стационаре НИИСП пациентам с СПО оказывалась консультативная психиатрическая помощь, которая сводилась к оценке психического состояния. В 2002г., после оказания токсикологической помощи в профильном отделении 43,0% пациентов переведено в психиатрический стационар. Остальным 57,0% рекомендовалось амбулаторное лечение в психоневрологическом диспансере по месту жительства. Однако, учитывая фактор стигматизации, в амбулаторную службу обращались лишь 4,3% суицидентов. В 2003г. в НИИСП было открыто соматопсихиатрическое отделение для лечения лиц с сочетанной патологией. Изначально в составе отделения было 12 коек, а в штате был один психиатр и один хирург. В дальнейшем в связи с увеличивающимся потоком больных количество коек увеличилось до 48,' расширились штаты. Осуществлялся круглосуточный мониторинг психического состояния пациентов, соответственно расширился объем оказания психиатрической помощи больным с СПО.

Анализ работы психиатрической службы НИИ СП помог разработать алгоритм оказания психиатрической помощи лицам, совершившим суицидальную попытку отравления (рисунок 4). Как следует из приведенного алгоритма, пациент с суицидальной попыткой отравления доставляется в стационар токсикологической бригадой скорой помощи, поступает в отделение экстренной медицинской помощи, где, в случае, если позволяет соматическое состояние, он осматривается психиатром. Им проводится оценка психического состояния. Далее в зависимости от тяжести соматического состояния, пациент госпитализируется в

отделение токсикологической реанимации, либо в токсикологическое отделение. В отделении токсикологической реанимации, как только позволяет состояние больного, он осматривается психиатром, где также оценивается его психическое состояние. Далее больной переводится либо в отделение токсикологии, либо в соматопсихиатрическое отделение. В токсикологическом отделении психиатр помимо оценки психического состояния проводит лечебные мероприятия по психиатрическим показаниям, далее больной может быть направлен в соматопсихиатрическое отделение, которое обладает достаточным ресурсом для оказания психиатрической, психотерапевтической помощи и психологического консультирования.

Основными показаниями для перевода в психиатрический стационар являются: стойкие суицидальные тенденции; актуальная психотическая симптоматика; депрессия и ажитация, интеллектуально-мнестические расстройства. При отсутствии психотической симптоматики, критике к суицидальной попытке и своему состоянию; наличии реальных планов на будущее пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение.

Рисунок 4. Алгоритм оказания психиатрической помощи лицам, совершившим суицидальную попытку отравления.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, СОВЕРШИВШИМ СУИЦИДАЛЬНУЮ ПОПЫТКУ ОТРАВЛЕНИЯ

«у«цмдз,ш*зя гюпыткэ отравления

позвонивший

ДИСПЕТЧЕР СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ _помощи_

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ &РИГДДА скорой медицинской помощи

МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР СКОРОЙ ПОМОЩИ

отдаление экстренной медицинской помощи

ПСИХИАТР

ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО

состояния

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ПСИХИАТР

ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ (СОМАТОПСИХИАТРИЧЕСКОЕ! _ОТДЕЛЕНИЕ_

ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЙ, НАБЛЮДЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ. НАБЛЮДЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ

Показатели эффективности использования предлагаемого алгоритма представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели эффективности организации психиатрической помощи в многопрофильном стационаре НИИСП

Показатели Годы Р

2002 2013

Количество больных, осмотренных психиатром из них: 2527 2640

Мужчины 1327(52,5)* 1392(52,7) 1.0000

Женщины 1200 (47.5) 1248(47.3) .4718

Количество суицидальных попыток, из них: 992(39,3) 1062(40,2) .4624

Мужчины 226(22.8) 321(30,2) .0003

Женщины 766(77,2) 741(69,8) .0003

Количество пациентов с суицидальным! попытками переведенных в соматопсихиатрическое отделение НИИСП 386(36,3)

Количество пациентов с суицидальны.\т попытками, переведенных в психиатрический стационар из НИИСП 427(43,0) 222(20,9) .0000

Прим.: * в скобках даны проценты; НИИСП - Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Как видно из таблицы 5, в результате внедрения в работу НИИСП новой системы организации, все пациенты с суицидальными попытками получают психиатрическую помощь. 36,3% пациентов получают ее в специализировнном отделении. Перевод пациентов в психиатрический стационар сократился в 2 раза, что существенно снижает расходы на обслуживание пациентов бригадами скорой психиатрической помощи и лечение в психиатрическом стационаре. Снизив количество переводов в психиатрический стационар, мы уменьшаем нагрузку на специализированные (психиатрические) бригады скорой медицинской помощи, сохраняем преемственность в оказании психиатрической помощи в условиях одного стационара, кроме того это позволяет избежать стигматизации.

Итак, разработанный алгоритм организации психиатрической помощи пациентам с суицидальными попытками отравления в многопрофильном стационаре скорой помощи, предусматривает оценку психического состояния в отделении экстренной медицинской помощи, оценку психического состояния в отделении токсикологической реанимации, оценку психического состояния,

наблюдение и лечение в токсикологическом отделении, оценку психического состояния, наблюдение, психиатрическое, психотерапевтическое лечение и психологическую коррекцию в соматопсихиатрическом отделении. Алгоритм позволяет организовать психиатрическую помощь в полном объеме и может быть экстраполирован на другие лечебно-профилактические учреждения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования было установлено, что у пациентов, поступивших в многопрофильный стационар с суицидальными попытками, чаще всего встречались суицидальные попытки отравления. На втором месте были лица с преднамеренными повреждениями острым предметом. В ходе изучения суицидального поведения было выделен ряд индивидуальных, семейных и социальных факторов, влияющих на его проявления. Однако ни один фактор, взятый сам по себе, не являлся надежным предиктором. Сравнения социально-демографических и клинических показателей в группах лиц с суицидальными попытками отравления и преднамеренными повреждениями острыми предметами позволило выявить различия по следующим переменным: пол, серьезность суицидальных намерений, образование, занятость на момент обследования, достигнутый профессиональный уровень, отношение к религии, суицидальные попытки, представляющие угрозу для жизни, злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, предшествующие суицидальные попытки, инвалидность. По другим переменным статистически значимых рахтичий выявлено не было. Во всех возрастных группах значимыми причинами для совершения суицидальных попыток были конфликтные семейные взаимоотношения, а для пожилых пациентов психотравмирующим фактором было наличие соматической болезни и одиночество. Используя полученные данные, нами был разработан алгоритм оказания психиатрической помощи лицам с суицидальными попытками отравления в многопрофильном стационаре.

Выводы:

1. Среди пациентов многопрофильного стационара скорой помощи наиболее частыми способами осуществления суицидальных попыток являются отравления лекарственными средствами и химическими веществами (87,1%), затем следуют преднамеренные повреждения острым предметом (5,8%).

2. Среди пациентов с суицидальными попытками отравления преобладают: женщины и лица в возрасте 18-27 лет. Показатели социально-демографического профиля пациентов с суицидальными попытками отравления оказывают влияние

на формирование суицидальных намерений, наиболее важными среди них являются социально-экономические проблемы и конфликтные семейные взаимоотношения.

3. У пациентов с суицидальными попытками отравления наиболее часто диагностируются расстройства адаптации (49,0%) и психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (37,2%). Значительно меньшую долю составляют больные страдающие параноидной шизофренией (7,8%) и аффективными расстройствами настроения депрессивного круга (5,9%). Вне нозологических рамок у большинства пациентов как в пресуицидальном, так и в раннем постсуицидальном периоде выявляется положительная корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между нарушением сна и тревогой, нарушениями сна и депрессией, тревогой и депрессией.

4. Среди пациентов с суицидальными попытками отравления, по сравнению с пациентами с преднамеренными повреждениями острыми предметами, выявлено достоверно значимое преобладание женщин, лиц, оценивающих свои действия как способ уйти из жизни, а также лиц, совершивших суицидальные попытки, представляющие угрозу для жизни.

5. Женщины чаще (р<0,05) совершали суицидальные попытки посредством приема ненаркотических анальгетиков, жаропонижающих и противоревматических средств. У женщин чаще, чем у мужчин (р<0,05) диагностировались расстройства адаптации и отмечалась более выраженная способность к критической оценке суицидального поведения. Как среди молодых, так и среди пожилых пациентов наиболее частыми причинами суицидальной попытки явились конфликтные отношения с родственниками и окружающими. У пожилых пациентов достоверно значимой была связь суицидальных попыток с сопутствующими соматическими заболеваниями, одиночеством и недостаточным уходом.

6. Аддшстивные расстройства имели место у 46% лиц, совершивших суицидальную попытку отравления, среди них с синдромом зависимости от алкоголя (69,1%), опиоидов (7,1%), седативных или снотворных веществ (2,4%), полисубстантная зависимость (21,4%). В группе лиц с синдромом зависимости по сравнению с интактными пациентами достоверно чаще встречались лица мужского пола, в возрастном диапазоне 31-50 лет, имеющие более низкий образовательный, живущие случайными заработками (р<0,05), указывающие на проблемы, связанные с семьей и обстоятельствами жилищного и экономического характера, как на причину суицидальной попытки.

7. Алгоритм организации психиатрической помощи пациентам с суицидальными попытками отравления в многопрофильном стационаре скорой помощи включает в себя диагностику и наблюдение в отделении экстренной

медицинской помощи, реанимации и интенсивной терапии, лечение (психофармакотерапию и психотерапию) в токсикологическом и психиатрическом отделениях. Решение о дальнейшем лечении в многопрофильном стационаре может быть принято на любом из этапов на основании оценки тяжести соматического и психического состояния и прогноза продолжительности психиатрического лечения.

Практические рекомендации

1. При оказании помощи лицам с суицидальными попытками отравления практически значимо провести верификацию суицидальной попытки отграничив ее от случайного/ошибочного приема, самолечения, приема с целью опьянения, для чего необходимо получить данные о характере отравления, обстоятельствах совершения аутоагрессивных действий, наличия предсмертной записки. Кроме того, следует обратить внимание на следующие данные: пол, возраст пациента, анамнестические данные, включающие наличие у больного психических расстройств, симптомов зависимости или злоупотребления алкоголя и других психоактивных веществ, отклоняющегося поведения. Источником этой информация может являться первичная медицинская документация (сопроводительный талон скорой медицинской помощи), беседа с родственниками и сопровождающими лицами, а также от самого больного, если его состояние позволяет вести опрос. При необходимости сведения могут быть получены путем быстрого запроса в психоневрологический диспансер по месту жительства. Полученные данные помогут дифференцировано подходить к организации наблюдения за пациентом.

2. Необходимо учитывать тот факт, что условия токсикологического отделения и реанимации не предполагают надзорных палат и психиатрического режима, поэтому следует уделить особое внимание подготовке медицинского персонала, участвующего в оказании помощи лицам, совершившим суицидальные попытки отравления для предупреждения внутрибольничного суицида.

3. Психиатрическое лечение лиц с суицидальными попытками отравления включает симптоматическую терапию, направленную на купирование агрессивных и аутоагрессивных тенденций, тревоги, ажатации, все мероприятия проводятся с учетом соматического состояния пациента.

4. Всем пациентам, совершившим суицидальную попытку отравления показано проведение краткосрочной рациональной психотерапии, направленной на дезактуализацию конфликта, критическое отношение к суицидальной попытке, формирование реальных планов на будущее, которая включает элементы семейной психотерапии, ставящей целью создание у родственников правильного

отношения к факту совершения суицидальной попытки и благоприятной атмосферы в семье.

5. При дальнейшей маршрутизации больных необходимо учитывать все аспекты состояния больного. В случае отсутствия актуальной психотической симптоматики, наличия достаточной критики к суицидальной попытке и реальных планов на будущее пациент выписывается из стационара с рекомендациями обращения в суицидологический кабинет по месту жительства. В тех же случаях, когда у пациента имеется психическое расстройство, но на момент госпитализации он находится в состоянии ремиссии, сведения о таком пациенте направляются в психоневрологический диспансер. Перевод в психиатрический стационар показан всем пациентам с сохраняющимися суицидальными тенденциями, находящимся в остром психотическом состоянии, пациентам с тревогой и депрессией, а также с интеллектуально-мнестическим снижением.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Перспективными представляются дальнейшие исследования пациентов с суицидальными попытками отравления с целью улучшения организации психиатрической помощи этому контингенту и профилактики повторных суицидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК

1. Прокопович Г.А. Принципы организации психиатрического лечения лицам с умышленным самоотравлением, поступившим по скорой помощи в многопрофильный стационар/ Г.А. Прокопович, В.Э. Пашковский, А.Г. Софронов // Скорая медицинская помощь. - 2013. - №1. - С.24-27.

2. Прокопович Г.А. Социально-демографические и клинические характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки отравления (по данным многопрофильного стационара скорой помощи) / Г.А. Прокопович, В.Э. Пашковский, А.Г. Софронов // Психическое здоровье. — 2013. -№3(82). - С.32-38.

3. Прокопович Г.А. Основные клинические показатели пациентов, поступивших в многопрофильный стационар с попытками самоубийства /Г.А. Прокопович, В.Э. Пашковский, А.Г. Софронов// Обозрение

психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2013. - №2. - С.50-54.

4. Прокопович Г.А. Социально-демографические и клинические оценки лиц, совершивших суицидальные попытки отравления на фоне употребления алкоголя и других психоактивных веществ (по данным многопрофильного стационара скорой помощи) / Г.А. Прокопович, А.Г. Софронов, В.Э. Пашковский // Наркология. - 2014. -№6(150). - С.50-56.

Другие публикации

1. Прокопович Г.А. Клинические оценки пациентов с умышленными самоотравлениями (по материалам многопрофильного стационара скорой помощи) / Г.А. Прокопович // Сборник трудов победителей и участников XI Всероссийской школы молодых психиатров. - Суздаль: Российское общество психиатров, 2013. - С.148-149.

2. Прокопович Г.А. Клинические и социально-демографические показатели пациентов с умышленным самоотравлением, поступивших по скорой помощи в многопрофильный стационар / Г.А. Прокопович, В.Э. Пашковский, А.Г. Софронов // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь». - СПб.: издательство СПбГМУ, 2013. - С.137.

3. Прокопович Г.А. Психопатологические и психосоциальные характеристики лиц, совершивших суицидальную попытку отравления и проходивших лечение в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период 2011-2012гг./ Г.А. Прокопович, В.Э. Пашковский, А.Г. Софронов // Материалы 2-го съезда врачей неотложной медицины. - М.: НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, 2013. - С.84.

4. Прокопович Г.А. Психосоциальные и психопатологические показатели пациентов, наблюдавшихся в НИИ СП имени И.И. Джанелидзе в период 2011-2012гг. после незавершенной суицидальной попытки/ Г.А. Прокопович, В.Э. Пашковский, А.Г. Софронов // Международный конгресс 16-18 октября 2013г. «Ментальное здоровье в России и Германии». - СПб., 2013.-С.41.

5. Prokopovich G.A. Intentional self-poisoing attempts jn persons with psychoactive drug misuse (accoding to the multidiscipline emergency hospital data)./ V.E. Pashkovsky, G.A. Prokopovich, A.G. Sofronov, A.Y. Egorov // Global addiction & Europad, Joint conference 2013. - Pisa, 2013. - P. 108.

6. Prokopovich G.A. Clinical characteristics of patients with suicide attempts in emergency hospital / V.E. Pashkovsky, G.A. Prokopovich, A.Y. Sofronov,.A.G.

Egorov //21 Europian congress of psychiatry EPA. 6-9 April 2013 - Nice, 2013. - P.282.

7. Prokopovich G.A., Factor of alcohol and substance use disorders in social-demographic and clinical characteristics of persons with self-poisoning suicide attempts/ V.E. Pashkovskiy, G.A.Prokopovich, A.Y.Egorov, A.G. Sofronov // 15th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. 27-30.08.2014. Abstract book. - Tallinn, 2014. - P. 254.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НИИСП - Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра МНИИП - Федеральное государственное бюджетное учреждение Московский научно-исследовательский институт психиатрии ПАВ — психоактивное вещество ПБ - психиатрическая больница

ОЭМП - отделение экстренной медицинской помощи

СМП -скорая медицинская помощь

СПО- суицидальная попытка отравления

С-85118 - Колумбийская шкала оценки тяжести суицида

Подписано в печать 25.02.2015г. Формат А5, Усл. печ. л. 1,0 цифровая печать. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ЦОП «Сенная площадь» Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, 40 тел./факс: 438 38 07 e-mail: sen@copy.spb.ru