Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика клинико-неврологических и электроэнцефалографических показателей после незавершенных суицидальных отравлений димедролом и феназепамом (по материалам токсикологического отделения)

На правах рукописи

Дрёмова Наталья Викторовна

ДИНАМИКА КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОСЛЕ НЕЗАВЕРШЁННЫХ СУИЦИДАЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ДИМЕДРОЛОМ И ФЕНАЗЕПАМОМ (по материалам токсикологического отделения)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссер1ации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003448960

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на базе отделений токсикологии и функциональной диагностики МУЗ ГКБ СМП г Курска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ласков Виталий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семёнович

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени ИМ Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 30 » октября 2008 г в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу г Москва, ул Вавилова, д 61, ГКБ № 64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6

Автореферат разослан «_»__2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Огурцов П.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Самоубийства рассматриваются как важная составляющая проблемы общественного здоровья во bcöm мире Г1о мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире за год происходит до 1 млн самоубийств, а число суицидальных попыток на фоне поливалентной социально-психологической дезадаптации достигает 10 млн случаев (Нечипоренко В В , Литвинцев С В, 1997, Бертолоте Ж, 2003)

Суицид выступает как социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта (Амбрумова А Г, 1988, Лопатин А А, 2001), причем в возрастной группе от 15 до 29 лет он занимает 2-е место в структуре причин смертности населения (Лапин И А, 2005) В России частота самоубийств (42 случая на 100 000 населения в год) двукратно превышает критический порог и приводит к 70 000 преждевременных смертей в год (Гладышев M В, 2006)

Высокая распространенность суицидального поведения, тенденция к его росту и «омоложению» отмечается как отечественными, так и зарубежными исследователями (Соколова И С, 2006, Martin В А, 2000) Подросткам свойственны определенные психобиологические особенности, повышающие уязвимость молодых людей к влиянию суици-догенных социально-психологических факторов (Гурьева В А, Семке В Я, 1994, Сухоре-ва Г Е, 1995, Ковалев В В, 1999)

В связи с широкой распространенностью суицидального поведения среди молодежи особенно остро встает проблема эффективного лечения, реабилитации и реадаптации лиц, переживших суицидальные попытки (Игумнов С А, 2005).

Анализ данных литературы и контингента пациентов токсикологического отделения Курской городской больницы скорой медицинской помощи показывает, что значительная часть суицидальных попыток совершается с помощью лекарственных препаратов, прежде всего димедрола и феназепама, и не ведет к летальному исходу (Помро К с соавт, 1995, Brun J, Foster С, 1999) Несмотря на исчерпывающий характер информации об особенностях клиники острого отравления этими лекарствами, последствия подобных попыток для функций нервной системы изучены недостаточно полно Это снижает эффективность восстановительной терапии лиц, совершивших попытку суицидального отравления, тенденция повторения отравлений в дальнейшем известна.

Практическое решение вопросов профилактики самоубийств в значительной степени зависит от своевременной диагностики суицидоопасных состояний и раннего оказания адекватной медицинской и социально-психологической помощи лицам, совершившим аутоаг-рессивную попытку Исследований в этом направлении недостаточно, что, в свою очередь, связано с трудностями сбора объективных сведений о парасуицидах (Бухтояров П В, 2007) Отсутствие исчерпывающих знаний о состоянии функций нервной системы, её вегетативного звена и высших психических функций после суицидальных попыток отравления с помощью димедрола и феназепама препятствует полноценной реабилитации и адаптации пострадавших, которые не получают должного внимания со стороны медицинских и социально-психологических служб после выписки из токсикологических отделений

Таким образом, аюуально изучение функционального состояния нервной системы и степени ее восстановления у лиц, совершивших незавершенные суицидальные попытки отравлений лекарственными препаратами

Изложенное определило цель нашего исследования и его задачи Цель работы изучить динамику клинико-неврологических и электроэнцефалографических показателей после незавершённых суицидальных отравлений димедролом и фе-назепамом и на этой основе разработать предложения по совершенствованию диагностики и лечения неврологической дисфункции

Задачи исследования.

1 Провести клинико-неврологическое и электроэнцефалографическое исследование 140 лиц молодого возраста с незавершенными суицидальными отравлениями димедролом и феназепамом при выписке из отделения токсикологии и через 1 месяц после отравления, а также 30 практически здоровых людей того же возраста.

2 Изучить память, внимание, ситуативную и личностную тревожность у тех же лиц при выписке из отделения токсикологии и к исходу первого месяца после отравления

3 Оценить степень вегетативной дисфункции у тех же лиц с помощью анкет Российского Центра вегетативной патологии при выписке из отделения токсикологии и через 1 месяц после отравления

4 Сопоставить результаты повторного клинико-неврологического и электроэнцефалографического исследований у обследуемых пациентов и у практически здоровых людей, а также в зависимости от вида использованного для отравления препарата и на этой основе уточнить механизмы адаптации суицидентов

5 Разработать предложения по совершенствованию диагностики и лечения неврологической дисфункции у лиц с незавершенными суицидальными попытками отравления димедролом и феназепамом

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 01 200 119587), а также Проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2002 г (№ 5 Обзора проблемно-тематического плана, 2002)

Научная новизна. Впервые получена комплексная клинико-неврологическая и электроэнцефалографическая характеристика состояния лиц с незавершенными суицидальными отравлениями димедролом и феназепамом Установлены клинико-неврологические и электроэнцефалографические особенности течения первого месяца после суицидальной попытки отравления димедролом и феназепамом

Впервые дана оценка степени вегетативной дисфункции, а также памяти, внимания и тревожности лиц, совершивших суицидальную попытку отравления, в динамике постсуицидального периода, и показано, что нерезко выраженная токсическая энцефалопатия может сохраняться и спустя месяц после их выписки из токсикологического отделения

Впервые охарактеризованы последствия отравлений димедролом и феназепамом в сравнительном аспекте

На основании клинико-неврологических и элекгроэнцефалографических данных обоснованы дополнительные мероприятия в диагностике и лечении неврологической дисфункции после незавершенных суицидальных попыток

Практическая значимость Определены клинико-неврологические и электроэнцефалографические характеристики лиц с незавершенными суицидальными попытками отравления в динамике постсуицидального периода

Полученная информация указывает на наличие у лиц с незавершенными суицидальными попытками отравления димедролом и феназепамом нерезко выраженной токсической энцефалопатии спустя месяц после выписки из токсикологического отделения, что необходимо учитывать при проведении восстановительного лечения

Диагностические мероприятия у пациентов в постсуицидальном периоде целесообразно дополнить анкетами Российского центра вегетативной патологии для выявления вегетативной дисфункции и электроэнцефалографией В связи с выраженностью психовегетативного синдрома, нарушений памяти и внимания, высокой тревожностью схемы лечения данного контингента целесообразно дополнить препаратами с вегетотропным, ней-

ротрофическим и антидепрессивным эффектами

Основные положения, выносимые на защиту

1 К основным проявлениям токсической энцефалопатии у лиц с незавершенными суицидальными отравлениями димедролом или феназепамом при выписке из токсикологического отделения относятся психовегетативный синдром, синдром рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики, весгибутоатаюический, пирамидный синдромы, а также парциальные когнитивные нарушения

2 Электроэнцефалографические особенности суицидентов обусловлены высокой частотой общемозговых нарушений, дисфункциеи срединных структур и эпилептиформ-ной активностью

3 Клинико-неврологические нарушения и электроэнцефалографические показатели у данного контингента характеризуются стойкостью и сохраняются более чем в половине случаев спустя месяц после выписки из токсикологического отделения

4 Эмоциональная сфера лиц, совершивших суицидальную попытку отравления димедролом или феназепамом, характеризуется выраженной реактивной и личностной тревожностью

5 Клинико-неврочогические и электроэнцефаюграфические особенности обследуемых пациентов создают основу для рекомендаций дальнейшего совершенствования алгоритмов диагностики и лечения у данного контингента, в частности, для применения анкет для выявления вегетативной дисфункции и использования вегетотропных препаратов

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятетыюсть кафедры неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета для повышения эффективности диагностики и профилактики неврологических расстройств после незавершенных суицидальных отравлений димедролом и феназепамом Разработаны рационализаторские предложения «Способ лечения лиц с суицидальными попытками» № 1808-08 и «Оценка когнитивной сферы лиц после суицидальных отравлений» № 1807(2008)

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета и ЦентральноЧерноземного отделения Российской академии медицинских наук (Курск, 2004, 2007), заседаниях Курского филиала Всероссийского общества неврологов (04 04 2006 г и 02 10 2007 г) Содержание работы нашло отражение в 9 публикациях

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Клинико-психологические и социальные аспекты здоровья» с участием сотрудников кафедр неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии и клинической психологии, кафедры психологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава 17 05 2008 г, а также на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии Российского университета дружбы народов 17 06 2008 г

Публикации. Материалы диссертации отражены в 9 печатных работах

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 226 источников (из них 161 отечественных и 65 иностранных авторов) Работа изложена на 131 странице машинописи, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные, полученные при комплексном клинико-неврологическом и электроэнцефалографическом исследовании 140 пациентов, пытав-

шихся покончить жизнь самоубийством путём приёма таблеток феназепама или димедрола (основная группа) и 30 практически здоровых лиц (контрольная группа) Возраст обследованных лиц - от 15 до 35 лет, в среднем - 22,3±0,4 года.

В основной группе были выделены 2 подгруппы 1-я - лица, перенесшие отравление феназепамом (78 чел, 55,7% от общего числа суицидентов), 2-я - лица, перенесшие отравление димедролом (62 чел, 44,3%) Возрастно-половые характеристики подгрупп суицидентов и контрольной группы достоверно не различались (табл 1)

Таблица 1

Распределение суицидентов и лиц контрольной группы в зависимости от возраста и пола

Основная группа

Подгруппа 1 (отравление феназепамом)

Подгруппа 2 (отравление димедролом)

Контрольная группа

Общее количество обследованных

78

62

30

Возраст (лет)

22,9±0,б

21,5±0,8

22,1±0,5

Пол

Мужчины

27(34,6%)

28 (45,2%)

10(33,3%)

Женщины

51 (65,4%)

34(54,8%)

20(66,7%)

Основная группа состояла из пациентов токсикологического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Больница скорой медицинской помощи» г Курска (МУЗ ГБ СМП) и была исследована дважды первоначально - на 4-5 день после суицидальной попытки при выписке из стационара, и повторно через 30 дней после неё (в количестве 30 чел)

Критерии включения в исследование: лица молодого возраста мужского и женского пола, совершившие суицидальную попытку путем приема таблеток феназепама или димедрола, не страдающие наркоманией, алкоголизмом, органической психической патологией, отсутствие соматических заболеваний

Критерии исключения: возраст менее 17 и старше 35 лет, наличие наркомании, соматических или органических психических заболеваний

В контрольную группу включались практически здоровые молодые люди, ранее не обращавшиеся за психоневрологической помощью

Работа проводилась на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета, а также отделений токсикологии и функциональной диагностики МУЗ ГБ СМП

Обоснование и характеристика методов исследования Для решения поставленных задач использован комплекс методик, позволявший доказательно оценить нарушения со стороны неврологической, вегетативной и когнитивной сфер

Клинико-неврологическое обследование включало сбор анамнеза и оценку неврологического статуса по общепринятой методике (Скоромец А А с соавт, 2007, Яхно Н Н с соавт, 2007)

Для объективизации наличия и степени вегетативной дисфункции использовались анкеты Российского Центра вегетативной патологии «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений»

При изучении высших психических функций применялась методика диагностики самооценки ЧД Спилбергера и ЮЛ Ханина (1976, 1978), таблицы Шульте, методика запоминания 10 слов, методика исследования логической (смысловой) памяти и счета

ЭЭГ регистрировали у всех представителей основной и контрольной групп с помощью специализированного медицинского комплекса для мониторирования, регистрации и компьютерного анализа биопотенциалов мозга «Ritm System ВРА-0020» (У краина)

Проведена статистическая обработка полученных данных, в том числе с помощью факторного анализа.

После первоначального обследования основной и контрольной групп при выписке из стационара проведено дополнительное обследование 30 пациентов спустя 1 месяц, что позволило оценить динамику клинико-неврологических и ЭЭГ-показателей РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ С помощью клинико-неврологического исследования, тестов оценки памяти, внимания, уровня тревожности, анкет РЦВП, ЭЭГ-исследования изучено состояние неврологической сферы, высших мозговых функций, вегетативного звена у 140 пациентов токсикологического отделения, совершивших суицидальную попытку отравления пугём приёма фендзеплмд или димедрола, и 30 пракшчсски .здоровых людей, составивших контрольную группу

На начальном этапе были получены и проанализированы данные неврологического обследования всех суициденгов в независимости от использованного ими с суицидальной цепью препарата.

Наиболее часто при выписке из стационара выявлялись следующие симптомы неустойчивость в позе Ромберга (98,6%), положительные пальце-носовая и пяточно-коленная пробы (89,3%), положительный рефлекс Гоффмана (72,9%), анизорефлексия (71,4%), нистагм (63,6%), асимметрия носогубных складок (62,1%), интенционный тремор (54,3%), рефлексы орального автоматизма (52,9%)

Частота встречаемости некоторых патологических проявлений неврологического статуса приведена в таблице 2

Таблица 2

Характер и долевое распределение основных неврологических симптомов

СУИЦИДННТЫ (п=140) КОНТРОЛЬ (п=30) Достоверность различий по t-Стыодента и Z-тесту

п % п %

Неустойчивость в позе Ромберга 138 98,6% 6 20,0% t= 10.7, Z=1<W p<0,001

Положительные координагорные пробы 125 89,3% J 10,0% t= 13,0, Z= 9,1 p<0,001

Рефлекс 1 оффмана 102 72,9% 6 20,0% t=6,4, z=SJ p<0,001

Анизорефлексия 100 71,4% 0 0,0%* t=i4,i, Z=6.9 "p<0,001

Нистагм 89 63,6% 0 0,0%* t= i41, Z=6,9 p<0,001

Асимметрия носогубных складок 87 62,1% 6 20,0% t= 5,0, Z=4,l p<0,001

Интенционный тремор 76 54,3% 3 10,0% 4* p<0,001

Рефлексы орального автоматизма 74 52,9% 0 0,0%* ЙЙ p<0,001

Нарушения поверхностной чувствительности 72 ■ 51,4% 1 3,3% t=9,l. Z=4,S p<0,001

Диплопия 68 48,6% 0 0,0% tf 8,8, t=4,& p<0,001

Девиация языка 68 48,6% 1 6,7% t=6.7. z=4,i p<0,001

Анализ данных, содержащихся в таблице 2, указывает на высокую частоту очаговой неврологической симптоматики у представителей основной группы. При этом для постсуицидального периода были характерны следующие синдромы: рассеянной неврологической микросимптоматики (в 76,4% случаев), вестибуло-атактический (73,6%) и пирамидный (66,4%) синдромы.

Клиническая выраженность перечисленных синдромов была невелика и по общепринятым неврологическим критериям соответствовала степени «нерезко выраженные», «субклинические». В 48,6% случаев - почти у половины суицидентов - данные синдромы сочетались, чего не наблюдалось в контрольной группе. Наглядно распространенность неврологических синдромов у больных из основной группы представлена на рис. 1.

75,0%-

50,0%-

25,0%-

Расс ОМС Пирамид., с-м

Вест-агакт с-м КСК

48,6%

76,4%

73,6%

66,4%

Рис. 1. Частота различных неврологических синдромов в основной группе

Об органическом характере изменений в центральной нервной системе, возникающих под влиянием интоксикации димедролом и феназепамом, свидетельствует достаточно высокая частота выявленных синдромов, сохраняющаяся спустя 30 дней после выписки пострадавших из стационара. Так, на этом сроке после отравления феназепамом синдром РОМС обнаруживался в 31,6% случаев, а при отравлении димедролом - в 45,5% случаев.

Анализ полученных данных показал, что при отравлении димедролом неврологические синдромы встречались чаще, а степень вегетативной дисфункции была выше, чем при отравлении феназепамом.

Снижение частоты пирамидного синдрома при повторном исследовании было достоверным как для подгруппы лиц с отравлением димедролом (90,9% при выписке, 45,5% -через месяц), так и для подгруппы лиц с огравлением феназепамом (73,7% при выписке, 47,4% - через месяц).

При повторном исследовании отмечено весьма резкое уменьшение частоты вести-булоаггакгического синдрома (с 78,9% до 10,5% при отравлении феназепамом и с 81,8% до 9,1% при отравлении димедролом).

Уровень тревожности оценивался по методике Спилбергера-Ханина. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, а зачастую и тонкой координации.

Уровень ситуативной и личностной тревожности у суицидентов, перенесших отравления димедролом или феназепамом, существенно превышал показатели, зарегистри-

рованные в контрольной группе Известно, что высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями (Райгородский Д Я, 2004) Уровни личностной тревожности в основной группе не зависели от вида препарата, использованного с суицидальной целью у применявших феназепам оценочный показатель составил 51,3 балла, а при отравлении димедролом - 51,1 балла.

Сравнительная характеристика уровней личностной и реактивной тревожности у суицидентов при их выписке из токсикологического отделения с учетом вида лекарственного средства, примененного при суицидальной попытке, приведена в таблице 3

Таблица 3

Характеристика уровня личностей и реактивной тревожности у суицидентов с учётом вида лекарственного средства, примененного при суицидальной попытке, при их выписке

из токсикологического отделения (по данным шкалы Спнлбергера-Хашша)

Показатель Подгруппа 1 (отравление феназепамом) (п=78) Подгруппа 2 (отравлением димедролом) (п=62) Контрольная группа <п=30)

1 2 3 4

Уровень личностной тревожности (М±т) 51,3±1,7 50,9±1,8 Р2 з>0,2 39,2±1,3 P2Jl<0,001 Р,^<0,001

Уровень реактивной тревожности (М±т) 53,7±1,6 54,3±1,8 Р2-з>0,2 41,0*0,9 Рм<0,001 Р, .,<0,001

При анализе данных таблицы 3 очевиден высокий уровень тревожности лиц, совершивших суицидальные попытки отравления как в период лечения в токсикологическом стационаре, так и в постсуицидальном периоде В связи с этим необходимо пристальное внимание врачей-неврологов, психиатров, а также психологов к подобному контингенту Генез высокого уровня тревожности у бывших суицидентов не может трактоваться однозначно лишь как следствие перенесенной интоксикации и стресса. Весьма вероятно, что высокая тревожность является одной из преморбидных личностных особенностей пострадавших.

Обычно склонность к избыточной тревожности сопровождается и повышенной степенью вегетативной дисфункции, что позволяет говорить о наличии особенностей психовегетативных взаимоотношений (Вейн АМ, 1998) Действительно, анализ жалоб суицидентов, а также результаты применения анкет РЦВП для оценки вегетативной дисфункции позволили установить наличие глубоких изменений вегетативной сферы у представителей основной группы

В группе лиц, перенесших отравления как димедролом, так и феназепамом отмечались выраженные превышения средних значений балльных оценок вегетативной дисфункции При этом отравления димедролом сопровождались более тяжелой степенью вегетативных нарушений - 35,9 и 45,8 баллов против 31,9 и 45,9 баллов при отравлении феназепамом соответственно Данные показатели двукратно превышали нормативные значения и средние величины показателей в контрольной группе (р<0,001)

Несмотря на проведенное лечение и 30-дневный срок, прошедший к моменту вторичного обследования, уровень вегетативной дисфункции у суицидентов оставался достаточно глубоким и значимо отличался от показателей контрольной группы Это указывало не только на грубые расстройства вегетативных функций, возникающие у суицидентов, но и на стойкость нарушений в постсуицидальном периоде

Результаты оценки вегетативной дисфункции по данным анкет РЦВП при повторном исследовании через 30 дней приведены в таблице 4

Таблица 4

Характеристика показателей анкет РЦВП у суицидентов в зависимости от вида

лекарственного средства, использоваппого для отравления, при повторном исследовании

Препарат, использованный при отравлении Тип анкет Средние значения и стандарт ошибки среднего Р

Феназепам Вопросник, первоначальное исследование 33,4±1,4

Вопросник, повторное исследование 23,7±1,3 <0,001

Схема, первоначальное исследование 44,8±2,5

Схема, повторное исследование 33,5±1,9 <0,001

Димедрол Вопросник, первоначальное исследование 33,5±1,7

Вопросник, повторное исследование 28,4±2,2 " 0,01

Схема, первоначальное исследование 52,0±2,6

Схема, повторное исследование I 45,0±2,У 0,03

Таким образом, анкеты РЦВП доя выявления вегетативной дисфункции являются эффективным объективным методом контроля вегетативных функций у лиц, совершивших суицидальные попытки отравления димедролом и феназепамом

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения вегетотроп-ных средств как в период дезинтоксикационного лечения суицидентов в стационаре, так и на этапе их амбулаторного наблюдения

Поскольку нейротоксическое действие феназепама и димедрола могло привести к нарушениям когнитивных функций, была предпринята оценка памяти и внимания после отравлений (табл 5)

Таблица 5

Результаты оценки памяти у суицидентов с учетом вида лекарственного средства,

Показатели Подгруппа с отравлением феназепамом Подгруппа с отравлением димедролом Контрольная группа

1 2 3 4

Оценка памяти методом счёта 6,7±0,2 6,6*0,2 и,б±д,2 Р2-4<б,01 р;1<о,о1

Оценка оперативной памяти 6,4±0,2 6,1 ±0,2 Р2ЗХ12 0,3±0.1 Р24<Й,01 РП<О:О1

Оценка логической памяти 7,6*0,2 7,5±02 Р2 з>$,2 0,3±0,1 рм<(101 Р«<0,01

Результаты статистического анализа показали, что при тестировании памяти в подгруппах суицидентов при их выписке из стационара количество ошибок значительно выше, чем в контрольной группе Количество ошибок при отравлении феназепамом в методике счета, оценке оперативной и логической памяти достигало соответственно 11,8 и 10, а при отравлениях димедролом - 10, 8 и 9 Статистические различия были высокодостоверны

Спустя 30 дней количество ошибок, допускаемых пациентами при выполнении тестовых заданий, по-прежнему превышало допустимые границы норматива и показатели контрольной группы

Результаты сравнительного исследования памяти в динамике (с использованием непараметрического теста Уилкоксона) свидетельствововали о значимых и высокодостоверных нарушениях памяти не только при выписке суицидентов из стационара, но и спустя 1 месяц после нее

Уровень внимания у обследованных нами пациентов был явно снижен как при вы-

писке из стационара, так и 1 месяц спустя. В группе суицидентов, перенесших отравления феназепамом, среднее значение времени работы с таблицами Шульте составило 69,4 сек, при отравлении димедролом - 70,5 сек (на момент выписки из стационара), что превышает нормативы. Аналогичный показатель в контрольной группе составил 55,3 сек.

Динамику средних значений показателей времени работы с таблицами Шульте при выписке из стационара и спустя 30 суток отражает диаграмма (рис. 2).

Внимание по таблице Шульте ч\э 30 дней

Рис, 2. Средние значения времени работы с таблицами Шульте в подгруппах суицидентов, в зависимости ог использованного препарата, при выписке из отделения и через 30 дней, в сравнении с контролем

Одним из основных методов объективизации церебральной дисфункции стала ЭЭГ с последующим факторным статистическим анализом ее результатов. ЭЭГ позволила обнаружить высокую частоту церебральной дисфункции и особенности функционального состояния головного мозга у лиц, совершивших попытки суицидальных отравлений как к моменту их выписки из стационара, так и через 30 дней.

Результаты сравнительного анализа показателей ЭЭГ в подгруппах суицидентов приведены в таблице 6.

Таблица 6

Частотная характеристика суммарных показателей электроэнцефалографического исследования у лиц, перенесших суицидальные отравления феназепамом

и димедролом, в сравнении с контрольной группой

Показатели Подгруппа с отравлением димедролом (п=62) Подгруппа с отравлением феназепамом (п=78) Контрольная группа (п=30)

Число еС4^ Значимость различий с контрольной группой Число ье- Значимость различий с контрольной группой Число

Эпилептиформ-ная активность 37 47,4 Т=4 7:2=3,6 окО,001 35 56,5 1=5,6; /=4,3 о<Й,001 3 10,0

Общемозговые нарушения 61 78,2 Т=6,!7; 7=5,6 о<0,001 51 82,3 1=7,1: /=5,8 6 20,0

Дисфункция срединных структур 41 52,6 , 1=4,0, 2=3,4 0<(ЗД)1 34 54,8 ИД; 2=3,5 а<б,(501 5 16,7

Возможно, выявленные ЭЭГ-особенности обусловлены нейротоксическими влияниями лекарственных средств, примененных с суицидальной целью, а также преморбид-ными характеристиками биоэлектрической активности головного мозга суицидентов. Наглядно различия патологических проявлений ЭЭГ по частоте иллюстрируются рис. 3.

ЁШ фвнажпам

-".и— I I----■............... < --------- ■-----1 ......

ЭЭГ Эпип активм ЭЭГ Общ мозг марушЗО

ЭЭГ Эпип активнЗО ЭЭГ Дисф сред структур

ЭЭГ Общ мозг наруш ЭЭГ Дисф сред структурЗО

Рис. 3. Долевое распределение (в %) основных электроэнцефалографических синдромов у суицидентов через 30 дней после выписки и у лиц контрольной группы.

Таким образом, клинико-неврологическое исследование суицидентов, совершивших незавершенные попытки отравления феназепамом и димедролом, позволило уточнить наличие и характер расстройств функций центральной нервной системы как на этапе токсикологаческого стационара, так и в раннем постсуицидальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Для лиц с незавершёнными суицидальными отравлениями димедролом или феназепамом в период выписки из токсикологического отделения характерны стойкие кли-нико-неврологические нарушения, которые представляют собой проявления нерезко выраженной токсической энцефалопатии. Основными проявлениями токсической энцефалопатии являются: 1) психовегетативный синдром (в 100% случаев); 2) синдром рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики (в 76,4% случаев), вестибулоатактический (в 73,6% случаев) и пирамидный (в 66,4% случаев) синдромы в различных сочетаниях; 3) парциальные когнитивные нарушения (в 97,9 % случаев).

2. Эмоциональная и когнитивная сферы лиц с токсической энцефалопатией, обусловленной незавершенной суицидальной попыткой отравления димедролом или феназепамом, характеризуются выраженной реактивной и личностной тревожностью, нарушениями памяти и внимания на момент выписки их из токсикологического отделения и в течение первого месяца после нее.

3. Для биоэлектрической активности головного мозга у лиц с незавершенными суицидальными отравлениями димедролом или феназепамом, по данным ЭЭГ, в период выписки из токсикологического отделения характерны проявления общемозговых нарушений и дисфункции срединных структур (в 73,7% случаев), а также эпилептиформная активность (в 26,3% случаев).

4. Несмотря на положительную динамику клинических показателей у лиц, перенесших суицидальные отравления димедролом или феназепамом, в течение первого месяца после выписки из токсикологического отделения не происходит нормализации неврологического статуса в 30% случаев, а электроэнцефалографических характеристик - в 80% случаев.

5. Диагностический алгоритм у пациентов с незавершенной суицидальной попыткой отравления, целесообразно дополнить применением анкет РЦВП для выявления вегетативной дисфункции, а также нейровизуализацией головного мозга

6 Результаты проведенного клинико-неврологического и электроэнцефалографического исследования обосновывают целесообразность изучения возможности дополнительного применения препаратов с нейропротективным, нейротрофическим, вегетотроп-ным действием и антидепрессшггов для повышения эффективности лечения суицидентов Практические рекомендации

1 В связи с тем, что у лиц, совершивших суицидальную попытку отравления димедролом или феназепамоч, имеются отчётливые признаки токсической энцефалопатии как на момент их выписки из стационара, так и через 1 месяц, данный контингент нуждается в диспансерном наблюдении неврологом, психологом и лечении, прежде всего, в течение первого месяца после отравления

2 В диагностические мероприятия целесообразно включить анкеты Российского центра вегетативной патологии для диагностики вегетативной дисфункции, а также электроэнцефалографию и методы нейровизуализации (компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию)

3 Необходима индивидуальная разъяснительная работа с суицидентами и их окружением на этапе лечения в токсикологическом отделении и после выписки в целях социально-медицинской реабилитации и вторичной профилактики суицида. В связи с этим была разработана Памятка для больных, перенесших отравления димедролом или феназе-памом, которая улучшит информированность пациентов о последствиях отравления и поможет предотвратить повторные попытки суицида.

3 Выраженность и стойкость вегетативной дисфункции, когнитивных нарушений и тревожности у суицидентов указывают на необходимость повышения эффективности их лечения и реабилитации путем дополнительного применения средств с вегетотропным, нейропротективным и антидепрессивным действием

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Дрёмова, Н В Неврологические последствия незавершённых суицидальных отравлений нейролептиками и снотворными / Н В Дрёмова, Е А Логачева // Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке сб тез докл науч - пракг конф (ноябрь 2001г) -Курск,2001 -С 90-91

2 Некоторые механизмы индивидуальной чувствительности к психотропным препаратам / Н В Дремова, Н Г Филиппенко, В Б Ласков, Е А Логачёва // III Междунар конф «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» тез докл (г Суздаль, 15-18 мая 2001г) - Суздаль, 2001 -С 149

3 Дрёмова, Н В Нейрофизиологические нарушения у лиц с незавершёнными суицидальными отравлениями димедролом и феназепамом и пути их коррекции / Н В Дрёмова, В Б Ласков, Е А Логачёва // Проблемы восстановительной медицины III Межрегион науч -практ конф (г Воронеж, декабрь 2002 г) - Воронеж ВГУ, 2002 - С 80-83

4 Дрёмова, Н В Пути оценки индивидуальных последствий незавершённых отравлений димедролом и феназепамом для функционального состояния нейровегетативной сферы / Н В Дрёмова, В Б Ласков, Е А Логачева // Актуальные проблемы образования и медицины сб науч лр - Курск МУИзд центр «ЮМЭКС», 2002 - С 19

5 Дремова, Н В Состояние неврологической сферы у лиц с незавершёнными суицидальными отравлениями при выписке из токсикологического отделения / Н В Дрёмова, Е А Логачева // Сб работ 68-й итог науч сес КГМУ и отд-ния медико-биолог наук Центр-Чернозем науч центра РАМН в 2-х ч -41 -Курск КГМУ, 2002 -С 14-15

6 Дрёмова, HB Необходимость внедрения длительной восстановительной терапии незавершённых суицидальных отравлений / Н В Дрёмова, Е А Логачева // Проблемы

восстановительной медицины VI межрегион науч -практ. конф (г. Воронеж, декабрь 2003г) - Воронеж,2003 -Вып 4 -С 77-80

7 Дрёмова, H В. Характеристика и коррекция ЭЭГ-показателей в норме и после незавершённых суицидальных отравлений димедролом и феназепамом / H В Дрёмова, ЕА Логачёва // Сб науч тр «Проблемы восстановительной медицины» - Воронеж, 2003 - С 76-77

8 Дрёмова H В Обоснование дополнительной оценки клинико-неврологических и электроэнцефалографических характеристик у пациентов с незавершенными суицидальными попытками отравления димедролом и феназепамом / H В Дрёмова, Е А Логачёва // Вестн новых мед технологий -Т 4, №4,2007 - С 123-125

9 Дрёмова, H В Анализ клинико-неврологического статуса и электроэнцефалографических данных у лиц, перенесших суицидальные отравления димедролом и феназепамом, при выписке из токсикологического отделения / H В Дрёмова, Е А Логачёва // Материалы III Междунар Пироговской студенческой науч мед конф // Вестн Рос гос мед ун-та. - 2007 - С 77

Дрёмова Наталья Викторовна (Россия) Динамика клинико-неврологических и электроэнцефалографических показателей

после незавершённых суицидальных отравлений димедролом и феназепамом (по материалам токсикологического отделения)

С целью изучения клинико-неврологического статуса и электроэнцефалографических показателей у лиц после лечения по поводу суицидальных отравлений димедролом и феназепамом обследованы 170 человек. Из них 140 пациентов с незавершенными суицидальными отравлениями феназепамом и димедролом (основная группа) и 30 здоровых людей 78 пациентов перенесли отравление феназепамом, 62 - димедролом Средний возраст в обеих группах -22 ±6 лет 30 пациентов основной группы исследованы дважды при выписке из стационара и через 30 дней после неё В период выписки из токсикологического отделения характерны стойкие клинико-неврологические нарушения в виде психовегетативного синдрома (в 100% случаев), синдрома рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики (76,4%), весгобулоагак-тического (73,6%) и пирамидного (66,4%) синдромов Несмотря на положительную динамику клинических показателей у пострадавших лиц в течение первого месяца после выписки из стационара, нормализации неврологического статуса не происходит в 30% случаев Показатели анкет для выявления вегетативной дисфункции двукратно превышали нормативные значения и средние величины показателей в контрольной группе (р< 0,001) Несмотря на проведённое лечение и 30-дневный срок после выписки, уровень вегетативной дисфункции у суицидентов оставался достаточно глубоким и значимо отличался от показателей контрольной группы Превышение в 1,5 раза выше норматива, а также в сравнении с контрольной группой, показателей теста Спилбергера-Ханина указывало на повышение тревожности как при выписке пациентов, так и через 1 месяц после неё При тестировании памяти в подгруппах суицидетпов количество ошибок в методике счйта, оценке оперативной и логической памяти достоверно превышало таковые у лиц котрольной группы Спустя 30 дней количество ошибок по-прежнему было больше допустимых границ норматива. Уровень внимания у пациентов был явно снижен при выписке и через 1 месяц. Доя биоэлектрической активности головного мозга у суицидентов, по данным ЭЭГ, характерны проявления общемозговых нарушений и дисфункции срединных структур (в 73,7% случаев), а также эпилептиформная активность (26,3%) При повторном обследовании через 1 месяц» нормализации эяекгроэнцефалографических характеристик не происходит в 80% случаев Таким образом, для лиц, перенесших суицидальные отравления, характерны расстройства в виде токсической энцефалопатии, нейрогоксического синдрома с дис-

циркулэторно-гитоксическими и медиагорными нарушениями, а также парциальные когнитивные нарушения, сохраняющиеся как при выписке из токсикологического отделения, так и через 1 месяц после нес

Natalia Viktorovna Dryomova, Russia Dynamics of Cliniconcurologic and Elcctroencephalographic Characteristics of Patients after Incomplete Suicidal Dimedrol and Phenazepamum Poisonings (based on toxicological ward data)

170 people were examined to study cliniconeurologic status and eledroencephalographic characteristics of patients after treatment 111 cases of suicidal Dimedrol and Phenazepamum poisonings Among them were 140 patients with incomplete suicidal Dimedrol and Phenazepamum poisonings (main group) and 30 healthy people 78 patients had suffered from Phenazepamum poisoning, 62 patents had suffered from Dimedrol poisoning Average age in both pool groups was 22±6 30 patients in the main group were examined twioe first upon disdiarge from the hospital, and then 30 days later During the penod of discharge from the toxicological ward, the monitoring revealed permanent cLniCoriCurolGgic abnormalities in tuc "way of psycliovcycuiuve ьунишше (ш 100% of cases), syndrome of disseminated focal cerebellar microsymptomalology (764%), vestibuloalactic syndrome (73 6%), and pyramidal syndrome (66 4%) In spite of clinical characteristics positive dynamics of patients during the first month after discharge from the toxicological ward, normalization of neurologic status did not take place in 30% of cases The questionnaires data related to vegetative dysfunction were two time higher compared to standard values and standard values m the control group (p<0,001) In spite of the treatment m hospital and the following 30-day penod after discharge, the vegetative dysfunction level of former patients remained high enough and significantly different from that of the pon-trol group The main group revealed that the Spielberg-Khanin Scale test values were 1 5 times higher than the values of the control group which indicated to increased anxiety both upon discharge from the hospital and 1 month after Memory test in the suicidal patients subgroups showed reliably more mistakes in the calculation method, operative and logical memory evaluation compared to control group 30 days later the number of mistakes still exceeded the standard values The patients' attention was obviously worse both upon discharge from the hospital and 1 month later As for the bioelectnc brain activity of the suicidal patients, electroencephalography revealed manifestations of general brain disorders and dysfunction of median structures (in 73 7% of cases) as well as epileptiform activity (26 3%) The second examination (which took 1 month later) revealed that normalization of electroencephalograph«; characteristics did not take place in 80% of cases Thus, people who suffered from suicidal poisonings showed typical disorders m the form of toxic encephalopathy, neurotoxic syndrom with discirculation, hypoxic and mediator abnormalities as well as partial cognitive disorders which remained both upon discharge from the toxicological ward and 1 month later

Список сокращений

В Ait - вестибулоатактический синдром

ВИС - вегетативная нервная система

KCK - комбинированный симптомокомплекс

лт - личностная тревожность

ПирС - пирамидный синдром

РОМС - рассеянная очаговая микросимптоматика

РТ - реактивная тревожность

РЦВП - российский центр вегетативной патологии

СП - суицидальная попытка

цне - центральная нервная система

ээг - электроэнцефалография

Лицензия J1P № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 18 09 2008 г Подписано в печать 22 09 2008 г Формат 30х421/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 43А Издательство Курского государственною медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Актуальность темы. Самоубийства рассматриваются как важная составляющая проблемы общественного здоровья во всём мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает общее число самоубийств в глобальном масштабе в пределах 1 млн. случаев в год (БоеваА. В., 2006), соответственно в год совершается до 10 млн. суицидальных попыток.

Масштабы этой проблемы слишком велики и определяются масштабами прямых и косвенных человеческих и экономических потерь, а также моральными и психологическими последствиями самоубийств для выживших.

Суицид выступает как социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта (Амбрумова А. Г., 1988). При этом в современном обществе отмечается множественность причин суицидогенной социально-психологической дезадаптации: снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам, особенности эмоционально-личностной и когнитивной сферы (максимализм, категоричность, незрелость суждений); неполноценность коммуникативных межличностных систем; неадекватно заниженная самооценка; слабость личностной психологической защиты, снижение или утрата жизненных ценностей (Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., 1997).

По данным ВОЗ (1997), самоубийства в возрастной группе от 15 до 29 лет занимают 2-е место в структуре причин смерти; частота самоубийств 20:100000 населения в год считается критической. Между тем относительный показатель распространённости самоубийств в России двукратно превышает этот порог и составляет 42 случая на 100000 населения, что приводит к 70000 преждевременных смертей в год.

Анализ данных литературы указывает на учащение случаев суицидального поведения у лиц молодого возраста. Так, А. Г. Амбрумова с соавт. (1989) подчеркивала, что значительное число суицидальных попыток — 62% совершается лицами в возрасте 16-25 лет. Подростковый период имеет биологические и психологические специфические особенности, что повышает уязвимость к воздействию социально-психологических факторов (Соколова И. С., 2006). Поэтому проблема коморбидности пограничной нервно-психической патологии и суицидального поведения в данном возрастном периоде находится на стыке психиатрии, психологии, педагогики и социологии, что определяет к ней особый интерес широкого круга специалистов.

Высокая распространенность суицидального поведения, тенденция к его росту и «омоложению» отмечается как отечественными, так и зарубежными исследователями (Соколова И.С., 2006, Martin В.А., 1999). Проблема суицида, сочетая в себе комплекс социальных, культурных, медико-психологических аспектов, отрицательно влияет на общественный порядок, внутрисемейные отношения, психическое и физическое здоровье подрастающего поколения и общества в целом.

Учитывая, что больным в постсуицидальном периоде оказывается помощь рядом медицинских служб (скорая помощь, психосоматические и психиатрические стационары, отделения общесоматического профиля), необходимо соблюдать основные принципы любой терапии: комплексность, длительность, непрерывность, преемственность.

Сложность проблемы обусловлена индивидуальностью каждого конкретного самоубийства и влиянием широкого комплекса факторов, которые способствуют суицидальному поведению.- Все элементы суицидального поведения и, в особенности, завершённые самоубийства и суицидальные попытки, сопряжены с социальной стигматизацией. Нездоровый характер освещения самоубийств в российской прессе, на телевидении и в микросоциальной среде создает большой негативный резонанс и оказывает деструктивное влияние на жизнь общества (Амбрумова А. Г., 1989, Нечипоренко В. В., 1997). При этом приобретённый суицидальный опыт становится «невольным постоянным спутником» оставшихся живыми суицидентов (Кутько И. Н., 1991).

Планомерный учёт суицидальных попыток — парасуицидов — не проводится нигде в мире, а учреждения здравоохранения, которые сталкиваются с оказанием помощи таким пациентам, не всегда регистрируют эти случаи. В то же время даже те случаи, которые фиксируются, обнаруживают широкую вариабельность критериев для классификации такого поведения, как парасуицид.

Как правило, значительная часть суицидальных попыток совершается с помощью лекарственных препаратов, прежде всего димедрола и феназепама, и не приводит к летальному исходу (Помро К. с соавт., 1995). По данным литературы, в последние годы транквилизаторы отодвинули на второй план препараты других групп в качестве способа суицида (Brun J., Foster С., 1999). Клинически особенности острых отравлений изучены достаточно полно, однако по-прежнему не в полной мере известны негативные влияния токсических дозировок препаратов на функциональное состояние нервной системы.

Учитывая широкое распространение патологических реакций на передозировку лекарственных средств, в современных условиях актуально проведение анализа особенностей клинико-невр о логического течения отравления, а также их последствий для нейровегетативной сферы.

Практическое решение вопросов профилактики самоубийств во многом зависит от своевременной диагностики суицидоопасных состояний и раннего оказания адекватной медицинской и социально-психологической помощи лицам, совершившим аутоагрессивную попытку. Исследований в этом направлении недостаточно, что, в свою очередь, связано с трудностями сбора объективных сведений о парасуицидах (Пермякова И. А., 1996).

Следует отметить, что до настоящего времени остаётся малоисследованным вопрос о состоянии функций нервной системы, её вегетативного звена, высших психических функций после попыток суицидальных отравлений с помощью лекарственных средств. Это препятствует полноценной реабилитации и адаптации лиц, совершивших незавершенные суицидальные отравления. Опыт показывает, что после выписки из токсикологических отделений выжившие суициденты не получают должного внимания со стороны медицинских и социально-психологических служб государства.

Таким образом, актуально изучение функционального состояния нервной системы и степени ее восстановления у лиц, совершивших незавершенные суицидальные попытки отравлений лекарственными препаратами.

Изложенное определило цель нашего исследования и его задачи.

Цель работы: изучить динамику клинико-неврологических и электроэнцефалографических показателей, выявить особенности функционального состояния нейровегетативной сферы, а также когнитивных расстройств после незавершённых суицидальных отравлений димедролом и феназепамом.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-неврологическое и электроэнцефалографическое исследование 140 лиц молодого возраста с незавершёнными суицидальными отравлениями димедролом и феназепамом при выписке из отделения токсикологии и через 1 месяц после отравления.

2. Изучить высшие мозговые функции (самооценка, методика Спилбергера Ч. Д. и ХанинаЮ. Л.; восприятие и внимание, таблицы Шульте; память логическая, тест запоминания 10 слов, оценка счёта) у тех же лиц при выписке из отделения токсикологии и к исходу первого месяца после отравления.

3. Изучить вегетативную сферу у тех же лиц с помощью анкет Российского Центра вегетативной патологии при выписке из отделения токсикологии и через 1 месяц после отравления.

4. Сопоставить результаты клинико-неврологического, нейровегетативного, электроэнцефалографического исследований, уточнить механизмы адаптации и обосновать целесообразность разработки патогенетически обоснованных методов реабилитации.

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 01.200.1 19587), а также Проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2002 г. (№5 Обзора проблемно-тематического плана, 2002).

Научная новизна: Уточнены клинико-неврологические и электроэнцефалографические показатели после незавершённых отравлений димедролом и феназепамом. Выявлены особенности функционального состояния нейровегетативной, эмоциональной и когнитивной сфер в динамике постсуицидального периода. Выделены основные неврологические синдромы и изучена их динамика у лиц, совершивших суицидальную попытку путём приёма феназепама или димедрола.

Практическая значимость: Полученная информация позволяет уточнить характер и выраженность последствий отравлений феназепамом и димедролом для функций нервной системы, её вегетативного звена, высших психических функций. Это позволяет на более совершенном уровне осуществлять диагностику состояния неврологической сферы у лиц с незавершёнными суицидальными отравлениями димедролом и феназепамом, обосновывает целесообразность разработки методов реабилитации с учётом патогенетических механизмов. Полученные данные могут служить основой в разработке соответствующего комплекса лечебных мероприятий с применением вегетотропных препаратов, средств для улучшения памяти и внимания, а также антидепрессантов. Наряду с этим, нами разработана «Памятка для больных, перенесших отравление димедролом или феназепамом, находящихся на лечении в токсикологическом отделении». Использование этой Памятки улучшает информированность больных о последствиях отравления и позволяет повысить их приверженность к лечению и реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. К основным проявлениям токсической энцефалопатии у лиц с незавершёнными суицидальными отравлениями димедролом или феназепамом в период выписки из токсикологического отделения относятся: психовегетативный синдром, синдром рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики, вестибулоатактический и пирамидный синдромы, а также парциальные когнитивные нарушения.

2. Электроэнцефалографические особенности лиц с незавершенными суицидальными отравлениями димедролом- или феназепамом обусловлены высокой частотой общемозговых нарушений, дисфункцией срединных структур и эпилептиформной активностью.

3. Клинико-неврологические нарушения и электроэнцефалографические особенности после незавершенной суицидальной попытки отравления димедролом или феназепамом характеризуются стойкостью и сохраняются более чем в половине случаев спустя месяц после выписки из токсикологического отделения.

4. Эмоциональная сфера лиц, совершивших суицидальную попытку отравления димедролом или феназепамом, характеризуется выраженной реактивной и личностной тревожностью.

5. Клинико-неврологические'и электроэнцефалографические особенности лиц, совершивших суицидальную попытку отравления димедролом или феназепамом, создают основу для рекомендаций дальнейшего совершенствования алгоритмов диагностики и лечения у данного контингента, в частности, для применения анкет для выявления вегетативной дисфункции и использования вегетотропных препаратов.

Внедрение результатов исследования в практику:

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность кафедры неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета для улучшения диагностики, а также профилактики неврологических расстройств незавершённых суицидальных отравлений димедролом и феназепамом. Разработаны рационализаторские предложения «Способ лечения лиц с суицидальными попытками» № 1808—08 и «Оценка когнитивной сферы лиц после- суицидальных отравлений» № 1807(2008).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета и ЦентральноЧерноземного отделения Российской академии медицинских наук (Курск, 2004; 2007), заседаниях Курского филиала Всероссийского общества неврологов (4 апреля 2006 г., 2 октября 2007 г.). Содержание работы нашло отражение в 9 публикациях, в том числе — методических рекомендациях.

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Клинико-психологические и социальные аспекты здоровья» с участием сотрудников кафедр неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии и клинической психологии и внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО КГМУ Росздрава 17.05.2008 г., а также на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии Российского университета дружбы народов 17.06.2008 г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материалов и методов исследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 226 источников (из них 161 отечественных и 65 иностранных авторов). Работа изложена на 131 странице машинописи, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Для лиц с незавершёнными суицидальными отравлениями димедролом или феназепамом в период выписки из токсикологического отделения характерны стойкие клинико-неврологические нарушения, которые представляют собой проявления нерезко выраженной токсической энцефалопатии. Основными проявлениями токсической энцефалопатии являются: 1) психовегетативный синдром (в 100% случаев); 2) синдром рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики (в 76,4% случаев), вестибулоатактический (в 73,6% случаев) и пирамидный (в 66,4% случаев) синдромы в различных сочетаниях; 3) парциальные когнитивные нарушения (в 97,9% случаев).

2. Эмоциональная и когнитивная сферы лиц с токсической энцефалопатией, обусловленной незавершенной суицидальной попыткой отравления димедролом или феназепамом, характеризуются выраженной реактивной и личностной тревожностью, нарушениями памяти и внимания на момент выписки их из токсикологического отделения и в течение первого месяца после нее.

3. Для биоэлектрической активности головного мозга у лиц с незавершенными суицидальными отравлениями димедролом или феназепамом, по данным электроэнцефалографии, в период выписки из токсикологического отделения характерны проявления общемозговых нарушений и дисфункции срединных структур (в 73,7% случаев), а также эпилептиформная активность (в 26,3% случаев).

4. Несмотря на положительную динамику клинических показателей и улучшение самочувствия у лиц после незавершенной суицидальной попытки отравления димедролом или феназепамом в течение первого месяца после выписки из токсикологического отделения, нормализации неврологического статуса не происходит в 30% случаев, электроэнцефалографических характеристик — в 80% случаев.

5. Диагностический алгоритм у пациентов с незавершенной суицидальной попыткой отравления димедролом или феназепамом целесообразно дополнить применением анкет Российского центра вегетативной патологии для выявления вегетативной дисфункции, а также нейровизуализацией головного мозга в связи с высокой распространенностью рассеянной очаговой неврологической микросимптоматики.

6. Результаты проведенного клинико-неврологического и электроэнцефалографического исследования обосновывают целесообразность изучения возможности дополнительного применения препаратов с нейропротективным, нейротрофическим и вегетотропным действием и антидепрессантов для повышения эффективности лечения лиц с незавершенными суицидальными попытками отравления димедролом или феназепамом.

Практические рекомендации

1. Лица, совершившие суицидальную попытку отравления димедролом или феназепамом, характеризуются наличием токсической энцефалопатии, которая в большинстве случаев имеет нерезкую степень выраженности к моменту их выписки из токсикологического отделения и более чем в половине случаев сохраняется и спустя месяц после выписки. В этой связи данный контингент нуждается в длительном диспансерном наблюдении неврологом и психологом и лечении, прежде всего в течение первого месяца после выписки из стационара.

2. В связи с выраженностью и высокой частотой психовегетативного синдрома с тревожными проявлениями и нарушением памяти и внимания у лиц, совершивших суицидальную попытку отравления димедролом или феназепамом, в диагностические мероприятия целесообразно включить анкеты Российского центра вегетативной патологии для диагностики вегетативной дисфункции, а также электроэнцефалографию и методы нейровизуализации (компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию).

3. Отсутствие приверженности к лечению у лиц с незавершенными суицидальными попытками отравления димедролом или феназепамом следует учитывать при организации их реабилитации и диспансерного наблюдения. Необходима индивидуальная разъяснительная работа с суицидентами и их микросоциальным окружением на этапе их лечения в токсикологическом отделении и после выписки в целях социально-медицинской реабилитации и вторичной профилактики суицидальной попытки. В связи с этим была разработана Памятка для больных, перенесших отравления димедролом или феназепамом, находящихся на лечении в токсикологическом отделении, использование которой улучшит информированность больных о последствиях отравления и позволит повысить их приверженность к лечению и реабилитации.

4. Выраженность и стойкость вегетативной дисфункции, нарушений памяти и внимания, личностной и ситуативной тревожности у суицидентов с незавершенными попытками отравления димедролом и феназепамом указывают на необходимость попыток повышения эффективности лечения и реабилитации этого контингента путем дополнительного использования медикаментозных средств с вегетотропным, нейропротективным, нейротрофическим и антидепрессивным действием.