Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Суицидальные тенденции у больных алкоголизмом, перенесших черепно-мозговую травму

По данным ВОЗ, 2001г., в исследовании «Глобальное бремя болезней», инициированном в 1992 году, указывается на значительные трудности общей оценки распространенности психических нарушений. Это связывается с различными подходами в определении психического здоровья в культурах различных стран, а также трудностях сбора и интерпретации данных о субъективно оцениваемом состоянии здоровья. Согласно проведенным Всемирным банком и ВОЗ расчетам на аффективные расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами, синдром тревоги и нарушения сна пришелся значительный процент общего бремени болезней и инвалидности. Ими же отмечается увеличение числа факторов риска, способствующих появлению психических расстройств, а также выраженная связь между самоубийствами и употреблением алкоголя и депрессивных расстройств. Запоздалая постановка диагноза и недостаточно активное лечение являются важным причинным фактором высокого показателя самоубийств. Отдельно выделенной задачей (№ 6.2) было обеспечение улучшения психосоциального состояния людей и наличие специализированных комплексных служб для уменьшения частоты самоубийств на одну треть к 2020 г. Что определяет своевременность и актуальность данного исследования.

В научной литературе постоянно находит отражение неуклонный рост суицидальных попыток и завершенных суицидов как в Российской Федерации (Белов А. В. с соавторами, 1985г.; Постовалова JI. И., 1989г.; Амбрумова JL Г., 1994г.; Жариков Н. М. с соавторами, 1997г.; Varnik А., 1997г.; Анискин Д. Б., 1997г.; Лопатин А. А., 2000г.; Положий Б. С., 2001г.; Александровский Ю. А., 2001г.), так и за рубежом (Allen В., 1987г.;

LauferM. et al., 1989r.; De Wilde E. J. et al., 1995r.; Diekstra P. F. W., 1996r.; Gulbinat W. H.,1996r.; Shneidman E. S.,1998r.) за последнее двадцатилетие.

ВОЗ установлен критический уровень самоубийств - более 20 на 100 тысяч населения страны. По данным некоторых авторов в Российской Федерации этот показатель по разным областям превышал 40 на 100 тысяч населения, что выводит самоубийства на одно из первых мест самых распространенных причин смертности в нашей стране (Постовалова Л.И., 1989г.; Иванова А.Е., 1994г.; Дмитриев В.И., Бруй Б.П., 1994г.; Анискин Д.Б., 1997г.) и по трудовым потерям превышает таковые от всего класса новообразований (Киселев А.С., Иванова А.Е., Ермаков С.П. с соавторами, 1997г.).

Наряду с социальным ущербом обществу необходимо отметить и морально-этические аспекты суицида (Тихоненко В.А., 1978, 1984).

По данным многих исследователей отмечается зависимость уровня насильственной смертности (в том числе и суициды) и приема алкоголя. Большинство из них сходятся во мнении, что алкоголизм входит в группу риска по высокой суицидальной активности (Красильников A.M., 1977г.; Федотов Д.Д., 1978г.; Амбрумова А.Г., 1979г.; Гольдштейн Р.И., 1985г.; Пелипас В.Е. с соавторами, 1995г.; Анискин Д.Б., 1997г.; Лопатин А.А., 2000г.; Шустов Д.И., 2000г.; Conner K.R., Duberstein P.R., Conwell Y., 2000г.; Dhossche D. M., 2000r.; Allan A., Roberts M.C., Allan M.M., Pienaar W.P., 2001 г.; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002г.; и другие).

В литературе имеются указания на высокий уровень коморбидности клинических проявлений алкогольной зависимости и травматического поражения головного мозга. Частота сочетания данных видов патологий колеблется от 14.4% (Портнов А.А., Пятницкая И.А., 1971г.) до 27.8% (Энтин Г.Н., 1975г.; Бекшикбаев А.Н., 1994г.) и более в зависимости от региона, возраста, стадии алкоголизма (Цудечкис Л.М., 1989г.; Агарков

А.П., 2000г.; Пивень Б.Н., 2000г.). А.П. Агарков указывает, что коморбидные расстройства у данного контингента больных встречались в 22.3% случаев до 30 лет, в 45.8% случаев - в возрасте 31-50 лет и в 63.11% случаев - старше 50 лет, при этом чаще всего в качестве коморбидной патологии у больных алкогольными психозами выявлялось травматическое поражение ЦНС (38.79% случаев).

В то же время, несмотря на неослабеваемый интерес к теме сочетанной патологии как фактора риска суицидального поведения, отсутствуют анализ особенностей их взаимовлияния и воздействия на личность с ее культуральными, социально-этическими и биологическими составляющими.

Не выделены также общепринятые критерии суицидальной опасности, а в качестве предикторов суицидального поведения часто рассматриваются социально-средовые явления, иногда только провоцирующие суицидальные тенденции (Shneidman Е., 1985г.). Нет единого понимания и в отношении динамики и специфических клинических проявлений как пресуицидального периода (Полищук Ю.И., 1993г., Asukai N., 1994г.) так и постсуицидального периода. А наличие и выраженность отдельных психопатологических феноменов у больных, страдающих коморбидной патологией (в частности - последствия перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и алкоголизм) представляется малоизученной проблемой.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования и определяет его цель и задачи.

Целью настоящего исследования являлось выявление психопатологических феноменов в клинике психических расстройств у больных алкоголизмом, перенесших ЧМТ, имевших суицидальные тенденции (мысли, намерения) или совершивших суицидальную попытку для разработки мероприятий по их медицинской профилактике. На этой основе обозначить предикторы суицидальной активности у указанной категории больных, определить маркеры для сохраняющейся суицидальной напряженности.

Для достижения указанной цели были выделены следующие основные задачи исследования:

1. Определение значимости биологических и социальных факторов в развитии суицидального поведения у лиц, страдающих вышеуказанной сочетанной патологией.

2. Изучение роли личностного компонента в формировании различных форм суицидальной активности.

3. Анализ взаимосвязи между последствиями травматического поражения головного мозга и суицидальными тенденциями у лиц с алкогольной зависимостью.

4. Выявление предикторов суицидальной опасности по степени их значимости у данного контингента пациентов.

5. Установление маркеров сохраняющейся суицидальной напряженности в раннем постсуицидальном периоде для снижения суицидального риска и профилактики повторных суицидальных попыток у больных, страдающих алкоголизмом, перенесших черепно-мозговую травму.

Научная новизна исследования:

• Впервые проанализировано соотношение и взаимосвязь биологических, социально-демографических и личностных факторов в развитии суицидальной активности у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, перенесших ЧМТ.

• Доказана значительная степень влияния этих факторов на формирование различных форм суицидальной активности у пациентов с травматическим поражением головного мозга, страдающих алкоголизмом.

• Также определены группы факторов риска суицидальной напряженности после суицидальных действий у этих больных.

• Исследование дало возможность уточнить границы в соотношении факторов риска суицидального поведения данной категории лиц, степени их выраженности на формирование той или иной формы суицидального поведения в зависимости от клинического течения травматического поражения головного мозга, алкогольной болезни, а также возраста начала алкоголизма, получения ЧМТ и ее тяжести и, таким образом, подойти к предложению профилактических мер суицидальной активности у этих групп больных.

Практическая значимость исследования состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности специалистов различных профилей, в поле медицинского наблюдения которых попадают лица, страдающие алкоголизмом и перенесшие черепно-мозговую травму для своевременного выявления у данной категории пациентов суицидальных тенденций с последующим предупреждением у них суицидальных действий.

На основании полученных данных предложен комплекс обоснованных лечебно-профилактических мероприятий у больных алкоголизмом с ЧМТ в анамнезе вследствие установления факторов риска и их роли в формировании суицидального поведения у данного контингента больных, уточнения особенностей проявления суицидальных тенденций и прогноза степени суицидальной напряженности в раннем постсуицидальном периоде. Разработанные рекомендации медико-коррекционных мероприятий позволяют повысить эффективность проведения превентивной медицинской работы с целью снижения суицидального риска у больных с вышеуказанной сочетанной патологией.

Апробация полученных данных и результатов исследования и внедрение в практику:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им И.М. Сеченова и является фрагментом комплексной темы «Совершенствование существующих и разработка новых эффективных терапевтических программ для лечения основных психических заболеваний", номер госрегистрации темы 01200110492. Основные положения диссертационной работы обсуждены на конференции клиники им. С.С. Корсакова и кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. Сеченова, проведенной 31 марта 2004 года, отражены в 4 публикациях.

Результаты проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова, а также используются в лечебно-диагностической работе психосоматических отделений НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Московской ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева. Объем и структура исследования:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературных источников и приложений. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста (106 страниц - основной текст, 21 страница - указатель литературы, 32 страницы приложений). Библиографический указатель включает 203 цитируемых в исследовании источника, из них 117 отечественных и 86 иностранных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суицидальное поведение у больных с сочетанной патологией (в данном исследовании алкоголизм и отдаленные последствия поражения головного мозга травматического генеза) представляет собой в настоящее время актуальную в плане практического приложения и активно изучаемую область психиатрии в связи с высоким уровнем распространенности как собственно суицидального поведения (Амбрумова Л. Г., 1994г.; Жариков Н. М. с соавторами, 1997г.; Varnik А., 1997г.; Анискин Д. Б., 1997г.; Лопатин А. А., 2000г.; Положий Б. С., 2001г.; Александровский Ю. А., 2001г., De Wilde Е. J. et al., 1995г.; Diekstra P. F. W., 1996r.; Gulbinat W. H.,1996r.; Shneidman E. S.,1998r.), так и коморбидных расстройств. Частота сочетания данных видов патологий колеблется от 14.4% (Портнов А.А., Пятницкая И.А., 1971г.) до 27.8% (Энтин Г.Н., 1975г.; Бекшикбаев А.Н., 1994г.), до 63.11% случаев - старше 50 лет (А.П. Агарков, 2001г.), при этом чаще всего в качестве коморбидной патологии у больных алкогольными психозами выявлялось травматическое поражение ЦНС (38.79% случаев).

ВОЗ, 2001г., указывает на значительные трудности общей оценки распространенности, отсутствие единых подходов в терминологии и к дефинициям психических нарушений при вышеуказанной патологии, а также особенностях сбора и интерпретации данных о субъективно оцениваемом состоянии здоровья.

В современных литературных источниках (см.гл.1) обнаруживается преимущественное рассмотрение суицидального поведения в рамках алкоголизма, или в рамках последствий травматического поражения головного мозга. Авторы отмечают высокий уровень проявления суицидальных тенденций и действий как при алкоголизме, так и при экзогенно-органическом заболевании травматического генеза. Однако, коморбидность последствий травмы головы и алкогольной зависимости выявляется в большом проценте случаев и является взаимоотягощающим фактором для обеих нозологий, что может приводить к более частому развитию суицидальной активности у данной категории пациентов, что влечет за собой высокие цифры трудовых потерь, и, наряду с социальным ущербом обществу, необходимо отметить и деструктивные морально-этические аспекты суицида (Тихоненко В.А, 1984).

При неослабеваемом интересе к теме сочетанной патологии как факторе риска суицидального поведения, отсутствуют анализ особенностей взаимовлияния алкоголизма и травмы головы, воздействия на личность, включая биологические, личностные, культуральные, социальные аспекты.

Нет единого мнения по выделению общепринятых критериев суицидальной опасности, которые могут рассматриваться в качестве клинических предикторов суицидального поведения.

Не определена единая специфическая клиническая картина и поступательная динамика как пресуицидального периода (Полищук Ю.И., 1993г., Asukai N., 1994г.) так и постсуицидального периодов. А наличие, выраженность и клиническая значимость отдельных психопатологических феноменов у пациентов, страдающих алкоголизмом и перенесших черепно-мозговую травму крайне ограниченно освещается в единичных работах.

Отсутствуют рекомендации по профилактике суицидального поведения у больных , страдающих алкогольной зависимостью и последствиями травматического поражения головного мозга.

Вышеуказанное определило актуальность настоящего исследования, целью которого являлась разработка мероприятий по медицинской профилактике суицидального поведения у больных алкоголизмом, перенесших ЧМТ, имевших суицидальные тенденции (мысли, намерения) или совершивших суицидальную попытку для оптимизации оказания психиатрической помощи в условиях ЛПУ различного профиля.

Для достижения указанной цели были выделены следующие основные задачи исследования:

• Определить значимость биологических и социальных факторов в развитии суицидального поведения у лиц, страдающих вышеуказанной сочетанной патологией.

• Изучить роль личностного компонента в формировании различных форм суицидальной активности.

• Проанализировать взаимосвязь между последствиями травматического поражения головного мозга и суицидальными тенденциями у лиц с алкогольной зависимостью.

• Выявить предикторы суицидальной опасности по степени их значимости у данного контингента пациентов.

• Установить маркеры сохраняющейся суицидальной напряженности в раннем постсуицидальном периоде для снижения суицидального риска и профилактики повторных суицидальных попыток у больных, страдающих алкоголизмом, перенесших черепно-мозговую травму.

Клинический материал составили 102 пациента с различными формами суицидального поведения, страдающие алкогольной зависимостью, перенесшие в анамнезе черепно-мозговую травму. Возраст больных находился в пределах от 20 до 65 лет. Мужчин было осмотрено 88 человек (86.3%), женщин - 14 (13.7%).

Основным критерием включения больных в исследование являлось наличие у них расстройств психической деятельности, приводящей к развитию суицидальных тенденций или совершению ими суицидальной попытки на фоне клинической симптоматики отдаленных последствий перенесенной черепно-мозговой травмы и алкоголизма в основных группах наблюдения, а также на фоне клинических проявлений только травматической болезни или только алкогольной зависимости в контрольных группах.

Из исследования исключались клинические наблюдения больных с эндогенными психическими заболеваниями, генуинной эпилепсией, осложненных употреблением алкоголя, сочетанным употреблением психоактивных веществ. В исследование не были включены случаи с тяжелой соматической (неалкогольного генеза, не относящиеся к последствиям суицидальных действий) и неврологической церебральной симптоматикой (неалкогольного и нетравматического генезов).

В соответствии с целью исследования, в ходе работы из общей выборки были сформированы 2 основные группы: первая включала в себя больных с наличием суицидальных мыслей и намерений (38 чел.), а вторая - объединяла лиц, совершивших суицидальные действия (64 чел.). При этом в состав второй группы для сравнительного внутригруппового анализа (2 группы контроля) были включены обследуемые, страдающие только алкоголизмом (29 чел.), а также лица, у которых выявлены только последствия перенесенной ЧМТ (12 чел.).

Первая основная группа (ЧМТ+Ал) включала в себя 38 больных, имеющих суицидальные мысли и намерения (суицидальные тенденции) без попытки их реализации в ходе обследования и лечения, страдающих алкоголизмом и перенесших черепно-мозговую травму. Обследуемые были разделены на 2 подгруппы: перенесшие черепно-мозговую травму до формирования алкогольной зависимости (ЧМТ+Ал 1) (21 человек -55.3%, ЧМТ - в детском и юношеском возрасте до 15 лет) и перенесшие ЧМТ после развития алкоголизма (Ал+ЧМТ 2) (17 человек - 44.7%, ЧМТ получена после 15 лет).

Вторая основная группа (группа сопоставления) была сформирована из лиц, совершивших суицидальную попытку. Данная группа была разбита на 3 подгруппы для выявления особенностей развития исследуемой патологии: больные, совершившие суицидальные действия (С): 1) страдающие алкоголизмом с ЧМТ в анамнезе (С+ЧМТ+Ал), в которой были выделены пациенты с травматическим поражением головного мозга, на фоне которого развился алкоголизм {С+ЧМТ+Ал 5) и - с алкоголизмом, предшествующим получению черепно-мозговой травме (С+Ал+ЧМТ 4); 2) у которых выявлены последствия перенесенной в прошлом ЧМТ (С+ЧМТ); 3) страдающие алкогольной зависимостью (С+Ал).

Для унификации понятийного аппарата в настоящем исследовании использовалась терминология, принятая в отечественной суицидологии, наркологии и психиатрии, а при необходимости стандартизации квалифицируемые категории сопоставлялись с рубриками Международной классификации психических и поведенческих расстройств (класс V МКБ - 10, F 00-99); Международной классификации травм, отравлений и других последствий внешних воздействий (класс XIX МКБ - 10, S 06.0-09.9); Умышленные самоповреждения (класс XX МКБ - 10, X 60-84).

Изучаемые факторы риска для развития суицидального поведения подразделялись на следующие группы: 1 .Биологические (эндогенные, экзогенные), 2.Социально-демографические, З.Морально-этические.

В качестве предикторов суицидального поведения рассматривались различные психопатологические феномены пресуицидального и раннего постсуицидального периодов. При анализе полученных данных возрастные показатели двух основных групп выявили тенденцию к достоверно высокому риску развития как суицидальных тенденций, так и суицидальных действий у больных с рассматриваемой коморбидной патологией до 40 лет, с максимальными показателями в интервале 20-30 лет (до 39.2%), то есть в наиболее трудоспособном возрасте. Это указывает на высокий процент трудовых потерь и подчеркивает еще раз актуальность настоящего исследования.

При сравнительном анализе лиц 1 и 2 групп, включенных в исследование, были проанализированы предиспозиционные личностные черты в контексте условий их формирования, влияющие на устойчивость инстинкта самосохранения.

Отягощенная психопатологически наследственность среди обследованного контингента встречалась в 65.7%. 57 пациентов имели близких родственников, страдающих хроническим алкоголизмом (преимущественно у отцов - 39.2%), во второй группе был достоверно выше уровень психопатологической отягощенности по алкоголизму, наблюдавшийся у обоих родителей (12.5%). Необходимо отметить, что для большинства случаев алкоголизма у родственников больных группы (С+ЧМТ+Ал) были характерны дисфории, импульсивность, склонность к агрессии.

Суицидальные попытки предпринимались родителями или сибсами представителей группы (ЧМТ+Ал) в течение жизни достоверно чаще в 2 раза. Однако носили преимущественно шантажный характер или характер протеста и совершались в состоянии алкогольного опьянения. Летальность попыток была низкой (1 случай).

Расстройства личности у родителей и сибсов обследованных больных наблюдались в 44.2% случаев, по степени выраженности личностные аномалии укладывались в критерии рубрик МКБ -10 F 60-69 («Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»), Z 73.0 («Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни»).

Условия воспитания большинства пациентов в подгруппах с получением черепно-мозговой травмы, предшествующей формированию алкоголизма (ЧМТ+Ал 1) и (С+ЧМТ+Ал 3), (С+ЧМТ) были более благоприятными. Чаще встречался полный состав семьи (в 2.3 раза чаще). Отношения в семье носили более эмоционально зависимый характер, по типу гиперпротекции, характеризовались гиперопекой ее членов, особенно ребенка, перенесшего ЧМТ, категорическим запретом на употребление алкоголя или, наоборот, всеразрешающим поведением родителей. В то время как в семьях обследуемых с первичным формированием алкоголизма (Ал+ЧМТ2) и (С+Ал+ЧМТ 4), (С+Ал) родители с трудом выражали свои чувства по отношению друг к другу и к детям, они с трудом находили компромиссы, воспитанием детей чаще занималась исключительно мать, не соблюдались ритуалы и традиции или их соблюдение только активно постулировалось при отсутствии невербального подтверждения, к употреблению алкоголя в семье относились без запрета, досуг организовывался на фоне застолий с приемом спиртных напитков.